Historia clnica

Escrito por Gustavo Del Fabbro

por Alberto J. Muniagurria
Se conoce como Historia Clnica al registro de la informacin obtenida, en la entrevista mdico-paciente, a
travs del interrogatorio, del examen fsico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clnico,
como de los de diagnstico por imgenes, y de las tcnicas especiales. En ella se recoge la informacin
necesaria para la atencin, en forma completa, de los pacientes. Durante una internacin significa, el
registro de la informacin obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones mdicas, la evolucin
diaria, las notas de enfermera y la Epicrisis o nota final.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin sanitario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la
atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como
documento legal. O sea es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es un historia
clnica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)
Es registrar el mtodo clnico (orden metodolgico de evaluacin de un paciente). La informacin contenida
sigue el orden del mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico.
La historia clnica o expediente clnico conforma un documento valido mdico legal, que contiene
informacin que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro bsico o base de datos que contiene la informacin del trabajo del medico.
Cumple con diversos propsitos. La recoleccin de datos, que al ser ordenados ayudan a la construccin
del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de los problemas, para razonar y
establecer una lnea de estudios y procedimientos diagnsticos y teraputicos. Es un instrumento
imprescindible para la intercomunicacin entre los integrantes del equipo de salud, para la comparacin y
comprobacin sucesiva con la informacin que se va incorporando, para obtener estudios estadsticos,
desarrollar investigacin y confrontacin necrpsica.
La historia clnica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad
en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital pblico o privado, Centro Asistencial o en un
consultorio mdico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de
los mtodos de registro de datos, no es difcil de imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la
informacin en una sola base de datos con acceso universal.
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en el sistema de informacin
hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro
completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia
como documento legal.
La Historia Clnica forma parte de la ciencia de la Semiologa clnica. Debe ser cierta, completa, entendible
y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje comn de los mdicos.
Con la experiencia se puede desarrollar una historia clnica ms concreta, pero nunca incompleta. No
pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarqua clnica. Se debe transcribir en orden lgico,
sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en la descripcin de los datos, sobre todo por ser
un instrumento con valor legal.
El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la
recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible es mayor. En
algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el
paciente antes de la consulta mdica. Esto le resta contacto humano necesario a la relacin medico-
paciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico) de internacin, que esta
orientada a construir una lista de problemas es
Informacin bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico, Diagnostico por imgenes, Estudios
especiales
Lista de Problemas
Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada uno de los problemas
Notas de evolucin
Indicaciones medicas
Notas de enfermera y grficos
Epicrisis o nota de externacion
INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confeccin de la historia clnica. Es una de las
habilidades ms importantes de que dispone el mdico, y con gran frecuencia puede aportar los datos
(subjetivos u objetivos, sntomas o signos) que definen el cuadro clnico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como familiar, vecino
o testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en reas
del cuerpo como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, en los aspectos
bio-psico-sociales, de su vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontneamente sus motivos de consulta, con
solo interrupciones para evitar disociaciones o la prdida del hilo del pensamiento. Es de extrema
importancia saber escuchar, permitindose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado
por el paciente.
La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para
orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la importancia de los sntomas. Al escuchar se aprende,
no solo sobre la enfermedad, sino tambin sobre el enfermo.
Mientras se va obteniendo la informacin se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la
capacidad expresiva etc., etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma prudente, para no
demostrar perdida de atencin. Se deben evitar actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir
preguntas ya efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone lmites a la ansiedad propia de la
consulta.
Despus de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara el interrogatorio dirigido,
que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la
problemtica que plantea el paciente y sus posibles causas (diagnsticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hiptesis diagnsticas, que luego
sern confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluacin
del paciente va a depender en gran medida de la informacin obtenida en el interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lgico de la narracin, tratando de agrupar los distintos
sntomas y signos como sndromes y problemas que luego se debern seguir y resolver.
El objetivo del mtodo clnico es el diagnostico etiolgico (yo conozco), pero el punto de partida es un dato
aislado. Estos datos aislados (sntomas y signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de
ellos, la mayor informacin posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparicin,
variaciones con fenmenos fisiolgicos (respiracin, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a
uno los datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al
diagnstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y
recibir la mxima atencin. Si se utiliza el sistema de orientacin de la historia clnica por problemas,
aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero.
El mdico aprende, a travs de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan, al hacer un
buen interrogatorio, y es aqu donde el conocimiento, la prctica, y la habilidad del profesional se
manifiestan con ms claridad. As mismo, la capacidad de sntesis, que se adquiere con el tiempo de
prctica, le da una ventaja a la experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la entrevista
mdica, y apertura de la historia clnica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la
relacin con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboracin del mismo.
Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de consulta agudos, que deben
ser resueltos con relativa rapidez, de los crnicos, que exigen un orden mas sosegado para su control y
seguimiento y de los controles de salud, que tienen su esquema organizado de intervencin medica, o sea
existe una intervencin medica diferente en cada caso.
Hay varios modelos de historia clnica:
La clsica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros ambulatorios. En la practica se
la puede dividir en de internacin y ambulatoria
La Historia Clnica orientada por problemas (HCOPP). Modelo de registro que se utiliza en servicios de
Atencin Primaria y de Medicina Familiar que esta orientada al abordarje del paciente en forma holstica,
integral y que, a pesar de valorizar el diagnstico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-psico-
sociales que no se llegan a definir etiolgicamente. Fue descripta por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e
incorporada por la Ctedra de Semiologa Clnica de Rosario desde el ao 1980.
La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas y
acotadas en unidades especializadas. Es de uso frecuente por los mdicos anestesistas.
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
En computacin a travs de programas diseados especialmente por variados programadores para las
instituciones o en oferta comercial. Es la denominada historia clnica electrnica, almacenada en
ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos, en general con un programa de utilizacin
ambulatoria y otro de internacion. La disponibilidad inmediata y oportuna de toda la informacin necesaria,
su transporte de un rea a otra, para la toma de decisiones diagnsticas y/o teraputicas, hacen de estos
sistemas un arma de gran utilidad.
El orden habitual seguido en la confeccin del interrogatorio es:
1.1 Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clnica. El nombre, direccin,
nmero de telfono, gnero, edad, ocupacin, raza, nacionalidad, religin, estado civil, numero de
documento y el nombre del mdico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y
sus costumbres culturales, aportan por si mismos informacin de utilidad medica. Las diferentes incidencias
de patologas y de agentes etiolgicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente
conocida. Valga como ejemplo la incidencia de los tumores de Ewing en la infancia, y de pulmn en el
adulto, de mama en la mujer. La incidencia de Neumococo como causa de meningitis en el nio, y del
Haemophilus Influenzae en el adulto, el cncer de endometrio en mujeres sin actividad sexual y de cuello
de tero en activas sexualmente. Se deben mencionar tambin la incidencia de anemias hemolticas en
poblaciones del Mediterrneo, el cncer de estomago en japoneses, o enfermedades ocupacionales o en
grupos con hbitos de vida y de alimentacin, a los cuales orientan las diversas religiones. A su vez, el
paciente necesitara durante su enfermedad el apoyo espiritual de su prroco, rabino o pastor predicador, y
por lo tanto el reconocer su religin permite manejar mejor la integralidad del ser humano.
Se debe dejar constancia de la fuente de informacin, que puede ser el paciente mismo, o quien lo
represente.
1-2 Motivos de Consulta
Es el motivo o razn (Sntoma, Signo, Sndrome, Diagnstico o Problema) que lleva al paciente a solicitar
la opinin del medico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional de la salud. Debe ser
anotado como el titular en la noticia periodstica y en general, con la terminologa utilizada por el paciente.
(chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc.,etc.)
1-3 Enfermedad actual
La enfermedad actual es la narracin del motivo de la consulta. En forma ordenada, lgica,
gramaticalmente correcta, se describir uno a uno los datos quemovilizaron a buscar la opinin del
facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados como con los que, por su ausencia, tienen
importancia y contribuyen a la comprensin de los diferentes problemas.
Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos de sntomas,
signos y problemas. Se debe anotar el momento de la aparicin de los datos, marcando la ltima
oportunidad en que el paciente se sinti bien.
Se toma nota de la informacin en orden cronolgico, sealando las fechas en que se van incorporando los
datos. En enfermedades de larga duracin es til dejar constancia de las edades del paciente en los
distintos momentos de la enfermedad.
Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada periodo cronolgico de la enfermedad actual,
sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la consulta...). Cada sntoma es descripto en lo
que hace a su comienzo, caractersticas de presentacin, evolucin y curso, sin dejarlo hasta que toda la
informacin referente al mismo haya sido recabada.
De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y signos, y la de las fechas en que
se van produciendo.
Anlisis del sntoma/signo
Cada sntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la mxima informacin posible. La
verdad puede hallarse escondida o confundida, simplemente, por no haberse profundizado en forma
suficiente en la bsqueda de informacin
Es valido recordar un orden sistemtico para seguir en las preguntas:
Caractersticas del sntoma/signo: se debe determinar la localizacin, la irradiacin (en el caso de dolor), el
carcter, o la calidad, la intensidad y severidad, factores que lo mejoran o agravan, el carcter temporal
(continuo o intermitente) y los sntomas y signos que lo acompaan.
Duracin completa del episodio
Forma de comienzo: indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es posible y la forma en que se inicio,
(gradual o sbita) y los factores precipitantes: emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgnicas, embarazo,
medio ambiente y factores fsicos como el calor y el fro, traumatismos, esfuerzos, infecciones, exposicin a
toxinas, alergias, respuestas a frmacos etc. etc.
Cursado desde el comienzo: describir su incidencia (ataque agudo, crnico o recurrente, crnico y
continuo, diario o peridico); su progresin (para mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados de los
tratamientos efectuados.
Es necesario tomar nota todas las medidas teraputicas utilizadas en el proceso, tanto medicamentosas
como no medicamentosas, y registrar el nombre de todos los medicamentos utilizados, cantidad, duracin
del tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios. Es fundamental describir todas las
internaciones vinculadas con el sntoma/signo.
1-4 Antecedentes personales
En esta seccin del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que afectaron la salud del paciente
desde su nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones previas, aunque sin repetir informacin que
ya fue incluida en Enfermedad actual.
Por cada internacin hay que registrar las fechas de admisin y alta y un resumen de los problemas
abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa circunsatancia, operaciones,
evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales.
Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos, como la leche y cereales, si ha
presentado episodios que aparenten fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero, as como
tomar nota, sobre todo en nios, adultos mayores y en pacientes que viajan a zonas especiales su estado
de vacunacin, fechas de aplicacin y reacciones a estas. Es importante indagar por enfermedades
infecciosas como neumopatas, pleuresas, tuberculosis, etc. y sobre las intervenciones quirrgicas previas,
lesiones por traumatismos u otras enfermedades de la infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas, militares etc., etc.
1-5 Hbitos personales
En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (viajes) y hbitos como el sueo, dieta
habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicacin, utilizacin de cinturn de
seguridad, profilcticos en sus vnculos y sus preferencias sexuales.
Preguntar siempre por la aspirina, que no esta considerada frmaco por la poblacin; es de inters indagar
sobre niveles de educacin e historia ocupacional, con sus factores de riesgos (asbestosis, plomo,
radiaciones, etc.)
Tiene importancia el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personal, el conocimiento de
la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe evaluar la reaccin psicolgica del paciente a la enfermedad, o
sea, a la comprensin de esta y su actitud.
1-6 Revisin de rganos y sistemas
Esta seccin de la Historia Clnica tiene por finalidad completar la informacin que pudiera haberse pasado
por alto en la Enfermedad actual. Los sntomas y signos ya evaluados no deben ser repetidos.
En la revisin de rganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas, para no perder
informacin. Se pregunta por sntomas y signos de piel, cabeza, ojos, odos, nariz, senos paranasales,
cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino,
extremidades, sistema nervioso central y perifrico y hematopoytico.
En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruacin y del desarrollo mamario, periodos menstruales,
con duracin, calidad, y sntomas asociados; embarazos, abortos y prdidas de embarazos no provocados;
climaterio y sntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc.
1-7 Antecedentes familiares
En esta seccin se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una vinculacin
hereditaria o gentica con el paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se
desarrollar con ms minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente, por ejemplo sobre sus parejas
sexuales. La informacin sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si
algn familiar falleci tomar nota de la edad y la causa.
Examen Fsico
El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe ser ejecutado
en forma completa. Ese orden es el siguiente:
Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin, Tacto Ginecolgico y Rectal, Oftalmoscopa y Otoscopa.
En la prctica, la inspeccin se inicia e ir aportando datos, desde el inicio de la consulta.
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores
de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el
signo hallado es la nica manifestacin de enfermedad, valga como ejemplo un ndulo de mama.
El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues
forma parte de una lnea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un
soplo es una habilidad, pero la comprensin de lo que significa, su definicin y encuadre clnico as como la
adecuacin al caso del paciente en cuestin, tipo de consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de
consulta definido o "no claro", exige una adaptacin a la circunstancia que supera los lmites de las
habilidades y exige informacin o conocimientos de anatoma y fisiopatologa.
Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser anotados o registrados
con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo peridicamente
tantas veces como sea necesario.
Con el transcurso de los aos el aumento en el nmero, disponibilidad y precisin de los exmenes
complementarios de laboratorio han llevado a confiar y apoyarse en ellos para la solucin y definicin de
los problemas clnicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de
deteccin para el diagnstico precoz de diversas enfermedades.
La mayora de estas pruebas no son perfectas, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o no detectar
una patologa. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluacin de los resultados obtenidos, tomar en
consideracin las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de
errores tcnicos, y de interpretacin, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada.
Los estudios por imgenes, como la radiologa convencional, ecografa, con istopos radioactivos,
endoscopias, la radiologa convencional, centellografa, Tomografa Axial Computada, Resonancia
Magntica Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografa Axial Multicorte, endoscopias virtuales, laparoscopias
diagnsticas etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante informacin para establecer
diagnstico, definir la anatoma de la lesin, as como seguir la evolucin.
Es importante recalcar que en estos estudios se deben aplicar las mismas reservas que para el laboratorio
clnico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el costo del procedimiento deben ser evaluados
en relacin con la informacin que aportan. Se debe tambin considerar los cambios en la conducta a
seguir, que aporta el efectuar el estudio, as como tener muy claro la razn de hacerlo. La utilizacin
masiva de anlisis no exime al mdico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y
reconocerlo y observarlo como un todo.
La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de utilidad en el reconocimiento del valor
diagnstico de los resultados o datos.
El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado
es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias para ese tipo de
estudio
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado
de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo de estudio.
Los clasificados como (c) son aquellos en los que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado, son derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo
de estudio o se basan en la opinin de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de opinin y
no comprobados con mtodo cientfico.
Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen fsico orientarn en cuanto a los estudios a solicitar. En
el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningn sntoma y sin signos en la
revisacin, el estudio debe ser repetido para descartar un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio
clnico indicar la conducta a seguir.
Evolucin:
En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas de evolucin diaria.
Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clnico,
y finalmente anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc.).
Indicaciones
Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la
calidad de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermera,
farmacia, auditora, quinesiologa, etc.)
El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnstico del paciente
Problema o diagnstico
Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
Dietas (general o especifica)
Interconsultas - Estudios solicitados- Preparacin del paciente para ciruga etc.
Control de signos vitales y horario
Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
Medicacin analgsica, para sedacin y/o para catarsis
Medicacin con dosis, va de administracin y horario
Listado de Problemas o Diagnsticos
Se enumeran los Problemas y Diagnsticos en orden, incluyendo
Sntomas y signos (fiebre, dolor etc.)
Sndromes (insuficiencia cardaca, hemorragia digestiva ,etc.)
Diagnsticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.)
Problemas psicolgicos y sociales (divorcio, depresin, pnico, etc.)
Factores de riesgo
Resultados de anlisis anormales
Alergias
Notas de Enfermera y Graficas
Enfermera debe contar con un espacio para anotar sus observaciones, controles, y horario de ejecucin de
los mismos, dada la importancia que tiene su participacin en el cuidado del paciente.
Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados al alta del
paciente.
La Historia Clnica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y nico del Hospital o Centro de
Salud para su correspondiente resguardo. Es responsabilidad de
La Institucin la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. Los sistemas
computarizados facilitan el archivo y el fcil acceso a las mismas,
Respecto a la propiedad de la historia clnica, en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es
reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del
Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la
historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al
personal autorizado

1. Llanio R et al. Propedutica Clnica y Fisiopatologa. Tomo I. Ed. Pueblo y Educacin, La

Habana,1992.

2. Ilizstigui Dupuy F. El expediente mdico orientado al problema y la familia.ISCM-H. La Habana,

1991.

3. Codman EA. A study in hospital efficiency. Thomas Tood Co., Printers, Boston, 1918.

4. White PD. Heart disease. The Macmillan Company, New York , 1931.
 5. Hurst W. El corazn. Tomo I. Ed. Revolucionaria, La Habana, 1983.

6. Feinstein AR. The problems of the Problem-Oriented Medical Record. Annals of Internal Medicina
78:751-62, 1973.

7. Ilizstigui Dupuy F. Nuevo formato de historia clnica para las instituciones hospitalarias del
MINSAP. La Habana, 1989.

8. Weed LL. Medical records, medical education, and patient care. The Problem-Oriented Record as a
basic Tool. Chicago Year Book Medical Publisher.

Referencias Guzmn F. Cambiar el ejercicio de la profesin mdica? Prensa Mdico-Quirrgica.

1994;1:3-8. Guzmn F. La responsabilidad civil del mdico. Rev Colomb Cir. 1994;9:207-14. Guzmn F,
Gonzlez N, Lpez C. La historia clnica. En: Guzmn F, Franco E, Roselli D, editores. De la
responsabilidad civil mdica. Biblioteca Jurdica Dike. Medelln: Ediciones Rosaristas; 1995. p. 182-91.
Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto m- dico. Revista Colombiana de Ciruga
Plstica. 1999;5:115-25

Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto m- dico. Heraldo Mdico. 1999;226:33-
52.

Bibliografa:

1. Colectivo de autores. Como registrar el Examen Fsico en el paciente

sano.Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas. Ciencias Bsica.2002.
2. Llanio Navarro, R. y et. Propedutica clnica y fisiopatologa. Editorial
Pueblo y Educacin. 1982. Tomo I y II.

3. Colectivo de Autores. Manual para el Medico y la Enfermera de

Familia. Herramientas de trabajo. Centro Habana. Ao.2000.

4. Marriner Tomey, A.; Raile Alugood,M. Modelos y teoras en

enfermera. Ediciones Harcourt. Madrid,