Manual Salamanca 2

Mara Dez Campelo
Enrique M. Ocio
Javier del Pino
(eds.)
MANUAL
TERAPUTICO
Ediciones Universidad
Salamanca
MANUALES UNIVERSITARIOS
81

Ediciones Universidad de Salamanca
y los autores
3 edicin: Octubre, 2008

I.S.B.N.: 978-84-7800-310-5
Dep. Legal: S. 1435-2008
Ediciones Universidad de Salamanca

Apartado 325
37080 Salamanca (Espaa)
Impreso en C.E. Printed in E.C.
Diseo, maquetacin e informatizacin:

Prodistele
mterapeutico@prodistele.com
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Ni la totalidad ni parte de este libro
pueden reproducirse ni transmitirse
sin permiso escrito de
Ediciones Universidad de Salamanca.
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MANUAL teraputico [Archivo de ordenador] /

Mara Dez Campelo, Enrique M. Ocio, Javier del Pino (ed.). 3a. ed.
Salamanca : Ediciones Universidad de Salamanca, 2008
1 disco compacto + 1 cuadernillo.(Manuales universitarios ; 81)
1. Teraputica. I. Dez Campelo, Mara
616-085
2 Ediciones Universidad de Salamanca

ADVERTENCIA
Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la co-
rreccin, exactitud, actualidad e idoneidad de las dosis terapu-
ticas recomendadas en este manual. Aunque en general refle-
jan pautas bien establecidas de alcance internacional vigentes
en el momento de la publicacin de la obra, las indicaciones y
posologa de ciertos frmacos, as como sus efectos secunda-
rios, contraindicaciones e interacciones, pueden cambiar segn
avanzan los conocimientos.
Adems, es posible que existan erratas no detectadas en la
transcripcin de las cantidades, unidades o intervalos. Por ello
advertimos a los lectores que no podemos hacernos responsa-
bles de las consecuencias que puedan derivarse de errores
inadvertidos en el texto de la obra.
Recordamos tambin que aquellos frmacos y situaciones
clnicas sobre los que se admiten diversas pautas o que son
actualmente objeto de polmica, las opiniones vertidas repre-
sentan exclusivamente las de los autores, sin que en absoluto
se niegue validez a otras que puedan diferir de las mismas.
Por ltimo, aconsejamos la consulta de textos especializa-
dos, publicaciones cientficas peridicas y obras ms extensas y
detalladas cuando se requiera ampliar la informacin, siendo
tambin preciso seguir las recomendaciones y actualizaciones
informativas que regularmente proporcionan las autoridades
sanitarias y los laboratorios fabricantes. Esto es especialmente
necesario en lo referente a denominaciones comerciales y dosis
de cada preparado, ya que aunque se ha intentado la mxima
actualizacin, pueden existir cambios significativos.
Manual Teraputico 3
A nuestros compaeros del Hospital
Universitario de Salamanca, con la
ilusin de que el presente trabajo les
sea til en su actividad cotidiana.
Al Profesor Jess F. San Miguel,

principal impulsor de esta obra por su
estmulo y ejemplo en el trabajo diario.
Manual Teraputico 5
PRESENTACIN DE
LA TERCERA EDICIN
En la presente edicin del Manual Teraputico hemos procurado mantener la filosofa

del libro, cuyas ediciones previas han tenido gran aceptacin. Se han actualizado conve-
nientemente los diferentes captulos, y como novedad, se ha incluido una versin
electrnica para aquellos usuarios que prefieran tener acceso directo al manual en todo
momento, via PDA. Esperamos que esta novedad y la actualizacin del texto ofrecido se-
an tan tiles para los residentes y adjuntos jvenes como lo han sido para nosotros.
Queremos finalmente agradecer una vez ms el esfuerzo de Ediciones Universidad de

Salamanca y a Schering-Plough por el soporte que nos vienen brindando en las diversas
ediciones de la obra.
Manual avalado por la Comisin de Docencia del

Hospital Universitario de Salamanca
Manual Teraputico 7
Presentacin
El presente MANUAL TERAPUTICO tiene como punto de partida y base la obra titu-
lada GUA TERAPUTICA editada tambin por Ediciones Universidad de Salamanca, res-
petando siempre que ha sido posible los distintos subapartados (definicin y criterios
clnicos, criterios de ingreso, cuidados de enfermera, teraputica general, teraputica es-
pecfica y efectos secundarios de la medicacin). Adems, se han actualizado los avances
teraputicos en las diferentes disciplinas, prescindiendo de datos acerca de la fisiopato-
loga y etiopatogenia, manteniendo solamente lo imprescindible para centrarse rpida-
mente en los aspectos teraputicos de cada cuadro clnico, para que stos puedan as ser
directamente aplicados sobre el enfermo.
Se han incorporado dos captulos importantes con respecto a la obra predecesora,
como son la teraputica en enfermos oncolgicos y la teraputica en el paciente con in-
feccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Ambos son bsicos en la prctica
diaria.
La presente obra es un libro escrito por y para los residentes, incorporando (con res-
pecto a la GUA TERAPUTICA) como autor y tutor, a un mdico adjunto joven en cada
disciplina, lo que supone una visin enriquecedora y complementaria. Toda la obra est
orientada a solventar aquellas dudas con las que ms frecuentemente nos encontramos
en nuestro quehacer clnico cotidiano.
Esperamos sinceramente que sea al menos tan til directamente desde el bolsillo
como lo fue para nosotros la GUA TERAPUTICA.
Manual Teraputico 9
AUTORES
ANESTESIOLOGA INTOXICACIONES
Y REANIMACIN Patricia Crecente Otero
Victor Javier Snchez Hernando Mercedes Gmez Munuera
Roco Lpez Iglesias Moncef Belhassen
Elisa Snchez Barrado
NEFROLOGA
CARDIOLOGA Jose Antonio Menacho Miguel
Jess M. Hernndez Hernndez Martn Arribas
Francisco Martn Herrero Guadalupe Tabernero Fernndez
DERMATOLOGA NEUMOLOGA
Alberto Romo Melgar Irene Bregn Garca
Carmen Meseguer Yebra Ana Esther Jimnez Massa
Manuela Yuste Chaves Jacinto Ramos Gonzlez
GASTROENTEROLOGA NEUROLOGA
Alejandra Fernndez Pordomingo Gonzalo Gmez-Leyva
Mara Tejedor Cerdea Jos Luis Aristin
Antonio Velasco Guardado Jos Carlos Gmez Snchez
TERAP. EN HEPATOLOGA ONCOLOGA

Mara Luisa Prez Garca Raquel Seijas Tamayo
Vanessa Prieto Vicente Rafael Lpez Castro
Alberto lvarez Delgado Lorena Bellido Hernndez
ENDOCRINOLOGA PSIQUIATRA
Rosana Iglesias Lpez J. Prez Rodrguez
Jose M. Palacio Mures R. Villa Dez
Ana Isabel Snchez Marcos B. Bote Bonaechea
ENFERMEDADES REUMATOLOGA
INFECCIOSAS Ana Cristina Antol Royo
H. Guillermo Ternavasio Mara Borao Cengotita-Bengoa
Miguel Marcos Martn Ruth Lpez Gonzlez
Sandra Ins Revuelta
UCI
INFECCIN POR VIH Flix Martn Gonzlez
Sheyla Martn Barba Javier Gonzlez Robledo
Carmen Soler Fernndez Marta Paz Prez
Alicia Iglesias Gmez
TCNICAS MANUALES
HEMATOLOGA Susana Grande Brez
Jennifer Alonso
Luca Lpez Corral RCP
Mara Dez Campelo M. Carmen Rivas Herrero
Enrique Ocio San Miguel Jorge Garca Criado
Manual Teraputico 11
NDICE
ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN ............................................................................. 17
Analgesia y sedacin .................................................................................................... 17
Teraputica del dolor ................................................................................................... 30
CARDIOLOGA ................................................................................................................ 35
Arritmias cardiacas ....................................................................................................... 35
Algoritmos .................................................................................................................. 48
Intoxicacin cigitlica ................................................................................................... 51
Dolor torcico ............................................................................................................. 52
Cardiopata isqumica: angina estable y sndromes coronarios agudos ........................... 57
Insuficiencia cardiaca .................................................................................................. 70
Tratamiento del edema agudo de pulmn .................................................................... 75
Miocarditis ................................................................................................................... 76
Pericarditis aguda ........................................................................................................ 77
Sncope ...................................................................................................................... 78
Diseccin artica ......................................................................................................... 81
DERMATOLOGA ............................................................................................................ 83
Infecciones cutneas bacterianas .................................................................................. 83
Micosis ....................................................................................................................... 89
Infecciones cutneas vricas ......................................................................................... 91
Parasitosis .................................................................................................................. 94
Prpura palpable (vasculitis por hipersensibilidad).......................................................... 98
Eccema ...................................................................................................................... 99
Eccema irritativo (EI) y miliarias.................................................................................... 101
Exantemas medicamentosos ......................................................................................... 103
Urticaria y angioedema................................................................................................. 105
Enfermedades ampollosas de base inmunolgica ........................................................... 107
Eritema exudativo multiforme ....................................................................................... 110
Paniculitis .................................................................................................................... 112
Pitiriasis rosada (De Gibert) .......................................................................................... 113
Prurito ........................................................................................................................ 114
Enfermedades de trasmisin sexual .............................................................................. 115
Eccema seborreico del adulto ...................................................................................... 121
Necrolisis epidrmica txica (NET) ................................................................................ 122
Eritrodermia ................................................................................................................ 123
Sndrome de Sweet ..................................................................................................... 124
GASTROENTEROLOGA .................................................................................................. 127
Diarrea aguda .............................................................................................................. 127
Hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa ................................................................. 129
Hemorragia digestiva baja ............................................................................................ 132
Hemorragia digestiva de origen oscuro .......................................................................... 134
Sndrome de obstruccin intestinal (SOI) ....................................................................... 135
Isquemia mesentrica aguda ........................................................................................ 138
Colitis isqumica .......................................................................................................... 140
Brote de enfermedad de Crohn (EC) ............................................................................. 140
Brote de colitis ulcerosa (CU) ........................................................................................ 144
Efectos secundarios de los frmacos usados EN EC y CU ................................................ 147
TERAPUTICA EN HEPATOLOGA ................................................................................. 149
Hemorragia digestiva alta por varices gastro-esofgicas ................................................. 149
Encefalopata heptica ................................................................................................. 151
Ascitis ......................................................................................................................... 153
Peritonitis bacteriana espontnea ................................................................................. 156
Clico biliar simple ....................................................................................................... 158
Colangitis ................................................................................................................... 160
Colecistitis .................................................................................................................. 162
Pancreatitis aguda ....................................................................................................... 163
Sndrome hepatorrenal ................................................................................................. 169
ENDOCRINOLOGA ........................................................................................................ 171
Hiperglucemia. pautas de insulina ................................................................................. 171
Cetoacidosis diabtica (CAD) ........................................................................................ 173
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC).......................................... 176
Hipoglucemia ............................................................................................................... 177
Crisis tirotxica ............................................................................................................ 179
Coma mixedematoso .................................................................................................... 182
Insuficiencia suprarrenal aguda ................................................................................... 183
ENFERMEDADES INFECCIOSAS ..................................................................................... 187
Tuberculosis ................................................................................................................ 187
Brucelosis ................................................................................................................... 192
Fiebre botonosa mediterrnea ..................................................................................... 192
Infecciones del tracto urinario....................................................................................... 193
Infeccin de catter intravenoso ................................................................................... 198
Infecciones del sistema nervioso central ........................................................................ 200
Abscesos intraabdominales ........................................................................................... 205
Infecciones de tejidos blandos ...................................................................................... 205
Infecciones osteoarticulares.......................................................................................... 207
Endocarditis infecciosa ................................................................................................. 212
Infecciones respiratorias............................................................................................... 216
INFECCIN POR EL VIH ................................................................................................ 227
Tipos de infeccin ........................................................................................................ 227
Tratamiento antirretroviral (TAR) .................................................................................. 231
Profilaxis post-exposicin de personal sanitario .............................................................. 236
HEMATOLOGA ............................................................................................................... 239
Anemia hemoltica........................................................................................................ 239
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)/sndrome hemoltico urmico (SHU) ............. 242
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) ..................................................................... 244
Coagulopatas adquiridas .............................................................................................. 245
Terapia anticoagulante ................................................................................................. 247
Hemofilia ..................................................................................................................... 251
Enfermedad de Von Willebrand ..................................................................................... 253
Transfusin sangunea ................................................................................................. 254
Infeccin en el paciente neutropnico ........................................................................... 259
Tratamiento de infeccin del catter ............................................................................. 261
INTOXICACIONES ........................................................................................................... 263
Intoxicaciones.............................................................................................................. 263
Teraputica general ..................................................................................................... 265
Teraputica especfica .................................................................................................. 267
NEFROLOGA ................................................................................................................... 277
Hiponatremia ............................................................................................................... 277
Hipernatremia .............................................................................................................. 278
Hipopotasemia ............................................................................................................. 279
Hiperpotasemia............................................................................................................ 281
Hipocalcemia ............................................................................................................... 283
Hipercalcemia .............................................................................................................. 284
Hipofosforemia ............................................................................................................ 285
Hiperfosforemia ........................................................................................................... 286
Hipomagnesemia ......................................................................................................... 286
Hipermagnesemia ........................................................................................................ 287
Acidosis metablica ...................................................................................................... 288
Alcalosis metablica ..................................................................................................... 289
Nefrolitiasis.................................................................................................................. 290
Insuficiencia renal aguda ............................................................................................. 291
Enfermedad renal crnica (insuficiencia renal crnica) .................................................... 293
Urgencias y emergencias hipertensivas ......................................................................... 295
Hipertensin arterial y embarazo................................................................................... 298
NEUMOLOGA .................................................................................................................. 301
Tromboembolismo pulmonar (TEP) .............................................................................. 301
Hemoptisis .................................................................................................................. 307
Neumotrax ............................................................................................................... 313
Asma. Agudizacin ....................................................................................................... 318
Insuficiencia respiratoria aguda ................................................................................... 326
Derrame pleural .......................................................................................................... 330
Epoc. Exacerbacin ..................................................................................................... 335
Disnea......................................................................................................................... 342

NEUROLOGA .................................................................................................................. 347
Ictus ........................................................................................................................... 347
Sndrome confusional agudo (Delirium) ......................................................................... 352
Hipertensin intracraneal (HTIC) ................................................................................... 354
Vrtigo ........................................................................................................................ 355
Patologa neurolgica y alcohol ..................................................................................... 356
Miastenia gravis .......................................................................................................... 358
Cefaleas ..................................................................................................................... 360
Epilepsia...................................................................................................................... 364
Estatus epilptico ........................................................................................................ 367
Sndrome de Guillain-Barr ........................................................................................... 367
ONCOLOGA ................................................................................................................... 371
Sndrome de compresin medular ................................................................................. 371
Sndrome de compresin de la vena cava superior (SVCS) .............................................. 373
Sndrome de lisis tumoral ............................................................................................. 375
Extravasacin de citostticos ........................................................................................ 377
Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia ............................................................. 379
Cistitis hemorrgica causada por citostticos ................................................................. 382
PSIQUIATRA .................................................................................................................. 385
Trastornos de ansiedad ................................................................................................ 385
Depresin .................................................................................................................... 386
Riesgo suicida .............................................................................................................. 386
Agitacin psicomotriz ................................................................................................... 387
Efectos indeseables de los psicofrmacos ...................................................................... 389
Cuadros de intoxicacin y abstinencia por psicotropos .................................................... 391
Otras situaciones ......................................................................................................... 392
Sndrome psictico ...................................................................................................... 392
REUMATOLOGA ............................................................................................................. 395
Criterios de ingreso y derivacin a CCEE ........................................................................ 395
Artritis ......................................................................................................................... 395
Monoartritis ................................................................................................................. 396
Poliartritis .................................................................................................................... 399
Lumbalgia ................................................................................................................... 400
Complicaciones de frmacos usados en reumatologa ..................................................... 402
UCI .................................................................................................................................. 405
Criterios de ingreso en la UCI ....................................................................................... 405
Coma ......................................................................................................................... 408
Estatus epilptico ........................................................................................................ 410
Muerte enceflica......................................................................................................... 412
Miastenia gravis ........................................................................................................... 415
Reagudizacin de EPOC................................................................................................ 416
Estatus asmtico .......................................................................................................... 418
Neumona extrahospitalaria grave ................................................................................. 420
Neumona intrahospitalaria grave .................................................................................. 424
Politraumatismo ........................................................................................................... 425
Shock .......................................................................................................................... 429
Medidas especficas de cada tipo de shock..................................................................... 431
Sndrome de Guillain - Barr ......................................................................................... 433
TCNICAS MANUALES .................................................................................................... 435
Artrocentesis ............................................................................................................... 435
Paracentesis ................................................................................................................ 436
Sonda nasogstrica ...................................................................................................... 438
Taponamiento esofgico (sonda de Sengstaken-Blakemore) ........................................... 439
Extraccin manual de un fecaloma ................................................................................ 440
Toracocentesis ............................................................................................................. 441
Colocacin tubo de trax .............................................................................................. 443
Vas venosas perifricas ............................................................................................... 446
Puncin lumbar ........................................................................................................... 449
Sondaje vesical ............................................................................................................ 451
RCP ................................................................................................................................. 455
Parada cardiorrespiratoria (PCR), muerte sbita (MS) ..................................................... 455
INSTALACIN Y REQUISITOS DEL PROGRAMA
Versin para PDA con sistema operativo Windows Mobile
Windows 2000/XP/NT (Pentium, 128MB RAM, lector CD-ROM)

Espacio mnimo requerido: 50 MB en su dispositivo movil (Se recomienda usar una tarjeta de ex-
pansin).
Inserte el disco en el lector de CD-ROM.

Compruebe que en su equipo tiene instalado Microsoft ActiveSync, en caso contrario, haga
clic sobre el archivo ActiveSync.exe que se encuentra en la carpeta PDA de su unidad de
CD-ROM y siga las instrucciones que aparecern en pantalla.
Para instalar el Manual Teraputico en su PDA:

Encienda su PDA y conctela a su equipo de sobremesa mediante el cableado correspondiente.
El programa ActiveSync se abrir automticamente.
Una vez abierto, vaya al men principal, opcin Herramientas, Explorar Pocket PC, y se
abrir una ventana con el contenido de su dispositivo.
Copiar la carpeta M Teraputico PDA que se encuentra en el CD-ROM a la ubicacin que
desee dentro de su dispositivo movil.
EJECUCIN DEL PROGRAMA

Abrir "Explorador de archivos" del men Inicio y ejecutar la aplicacin M Teraputico.exe que
se encuentra en la carpeta M Teraputico PDA copiada anteriormente.
Si al ejecutar la aplicacin, la PDA le pide que instale Microsoft .NET Compact framework 2.0,
haga clic sobre el archivo CompactFramework.msi que se encuentra en la carpeta carpeta
PDA de su unidad de CD-ROM y siga las instrucciones que aparecern en pantalla.
Para otras configuraciones y situaciones: www.nematica.com/manualterapeutico
Versin libro electrnico. Formato PDF

Windows 2000/XP/NT (Pentium, 128MB RAM, lector CD-ROM)
Para instalar el Acrobat Reader haga clic sobre el archivo SETUP.EXE que hay en la carpeta
WIN/XP-W2000-NT de su unidad CD-ROM.
Siga las instrucciones que aparecern en pantalla.
Windows Vista (Pentium III o equivalente, 128MB RAM, lector CD-ROM)

Para instalar el Acrobat Reader haga clic sobre el archivo SETUP.EXE que hay en la carpeta
WIN/VISTA de su unidad CD-ROM.
Apple Macintosh (PowerPC / Intel, 128 MB RAM. Sistema X)

Para instalar el Acrobat Reader versin para Intel, haga clic sobre el instalador que se encuen-
tra en la carpeta MAC/OSX/INTEL de su unidad CD-ROM.
Para instalar el Acrobat Reader para PowerPC, haga clic sobre el instalador en la carpeta
MAC/OSX/PPC de su unidad CD-ROM.
EJECUCIN DEL PROGRAMA

Todos los usuarios:
Doble clic en el archivo PDF que encontrar en su unidad de CD-ROM

ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN
Dr. Victor Javier Snchez Hernando

Dra. Roco Lpez iglesias
Dra. Elisa Snchez Barrado
ANALGESIA Y SEDACIN
Definicin: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesin tisular o que se des-
cribe con las manifestaciones propias de tal lesin. Esta definicin indica que el dolor es una
impresin subjetiva, que, como tal, implicar una gran dificultad en su valoracin, ya que no
existe ningn signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.
En un intento de superar todos estos inconvenientes, para que la valoracin del dolor sea in-
dividualizada y lo ms correcta posible, se han ido creando y validando una serie de escalas
de medida para este fin. De entre todas ellas, destacaremos:
La escala analgica visual (VAS): consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm
de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones no dolor y mxi-
mo dolor imaginable que corresponde a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente; el
paciente marcar aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor que padece.
La escala de expresin facial, muy usada en la edad peditrica, en la que se representan
una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegra, modificndose su-
cesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se le asigna un
nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo dolor imaginable.
Tipos de dolor y su tratamiento.

Existen mltiples formas de clasificar el dolor, segn su duracin (agudo y crnico), su locali-
zacin (visceral y somtico)... pero quizs la clasificacin ms importante sea la que sigue,
determinada por el mecanismo fisiopatolgico por el que se produce y mantiene la sensacin
dolorosa:
Dolor nociceptivo: aquel que aparece en todos los individuos normales como consecuencia
de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscera-
les. Es resultado de la activacin de un sistema neurofisiolgico sensorial especfico, en-
cargado de la transmisin de esa seal de lesin o dao. Habitualmente se controla bien
con frmacos analgsicos: analgsicos antipirticos (paracetamol, metamizol), AINEs,
analgsicos opioides.
Dolor neuroptico: sensaciones aberrantes o anormales de dolor, que son siempre resulta-
do de enfermedad o lesin del sistema nervioso central o perifrico. En estos casos, el sis-
tema neurofisiolgico nociceptivo se comporta de forma anormal, siendo la caracterstica
ms llamativa de este dolor la ausencia de relacin causal entre lesin tisular y dolor. Ge-
neralmente responden mal a frmacos analgsicos puros (salvo ciertos opioides, como
comentaremos ms tarde), precisando frmacos coadyuvantes (anticomiciales, antidepre-
sivos, baclofeno...) y/o tcnicas invasivas.
Vemos pues, que existen mltiples grupos farmacolgicos implicados en el mbito de la te-
raputica del dolor, siendo utilizados por diversas vas en diferentes contextos, lo que confie-
re al tema gran complejidad. Es por ello que en este captulo revisaremos bsicamente el uso
de frmacos opioides, por ser otros frmacos bien de uso ms comn y menos complejo;
bien de uso habitual con distinto fin en el campo de otras especialidades por lo que son tra-
tados en otros apartados de este manual. Al final del captulo incluimos una pequea gua de
tratamiento de distintas formas de dolor; recomendamos no obstante consultar bibliografas
especficas relativas al tema para ampliar la informacin.
ANALGESIA CON OPIOIDES

Definicin: Entendemos por opiceo, a toda sustancia derivada del opio, tenga o no tenga
actividad similar a la morfina. Por opioides consideramos a aquellas sustancias que, deriva-
das o no del opio, actan sobre los receptores opioides. Un ejemplo claro es la papaverina,
que es un opiceo (deriva del opio), pero no es un opioide, pues no posee actividad de tipo
morfnico. As pues, cuando nos referimos a este tipo de frmacos para el control del dolor,
utilizaremos el trmino OPIOIDE.
Los efectos antinociceptivos de estos frmacos estn mediados a travs de los receptores
opioides distribuidos por el sistema nervioso central y perifrico, encontrndose tambin en
el sistema inmune y en el tejido reproductor, donde sus funciones no han sido an esclareci-
das. Los receptores opioides ms conocidos son mu (), delta () y kappa (). La accin
analgsica de los opioides es debida a la interaccin con estos receptores. La estimulacin de
los receptores produce analgesia, euforia, bradicardia, estreimiento y depresin respirato-
ria. La de los receptores produce sedacin y miosis, y la de los receptores produce disfo-
ria, delrium y alucinaciones.
Farmacolgicamente, los frmacos opioides se clasifican en:
Agonistas puros. Actan sobre los receptores fundamentalmente, dependiendo la inten-
sidad de sus efectos de la dosis (techo antilgico muy elevado). Pueden actuar tambin
sobre e incluso sobre otros sistemas transmisores. Ej.: morfina, tramadol, fentanilo...
Agonistas parciales: lo son sobre el receptor . Menor techo antilgico por menor actividad
intrnseca. Representante fundamental: buprenorfina.
Agonistas/antagonistas mixtos: Accin preferente sobre receptor , comportndose como
antagonistas dbiles del receptor . Por ello presentan como ventajas sobre los agonistas
puros menores efectos secundarios como depresin respiratoria o estreimiento, y como
desventajas un menor techo antilgico y la disforia y efectos psicotomimticos que produ-
cen. Tambin por ello administrados en pacientes que reciben de forma crnica agonistas
puros pueden desencadenar un cuadro de deprivacin. Ej: pentazocina, nalbufina.
Antagonistas puros: alta afinidad por todos los receptores sin actividad intrnseca, compi-
tiendo por ellos con los agonistas, con lo que suprimen o evitan sus efectos. Ej.: naloxona,
naltrexona.
PROPIEDADES FARMACOLGICAS.
1. Sobre el SNC
Producen analgesia sin alteracin de otros sistemas sensoriales como el odo, tacto o
visin.
Causan alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia.
Provocan naseas y vmitos por estimulacin directa de la zona gatillo del suelo del
cuarto ventrculo.
Pueden ocasionar nistagmus o movimientos oculares inespecficos a la flexin de una
extremidad.
Alteracin de la temperatura corporal con disminucin de la misma por afectacin
hipotalmica. Producen tambin diaforesis.
Actividad antitusgena.

Miosis, por su accin sobre el ncleo de Edinger-Westphal. El nico opioide que produ-
ce midriasis intrnsecamente es la meperidina.
Respecto a la circulacin cerebral causan vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC.
2. Sobre el sistema respiratorio

Depresin respiratoria en relacin con la dosis y el nivel plasmtico.
Rigidez de la pared torcica por accin sobre los ncleos mesenceflicos.
3. Sobre el sistema cardiovascular

Hipotensin, por liberacin de histamina, disminucin del tono simptico, bradicardia
de origen vagal, vasodilatacin venosa y arterial, y secuestro de sangre en el lecho
esplcnico.
Bradicardia por estimulacin del vago y disminucin de la actividad simptica. La me-
peridina es la nica que produce taquicardia por su efecto anticolinrgico.
4. Sobre el tracto gastrointestinal

Retraso del trnsito intestinal con aparicin de estreimiento.
Retraso del vaciamiento gstrico.
Aumentan la presin en la va biliar y el tono del esfnter de Oddi (excepto el fentanilo
y la meperidina).
5. Sobre la piel
Rubor y prurito por liberacin de histamina.
6. Sobre el sistema genitourinario

Retencin urinaria por aumento del tono del esfnter de la vejiga.
Clsicamente, el dolor ha sido infratratado incluso en el medio hospitalario, existiendo estu-
dios en que se ha publicado que ms de un 50% de los pacientes tienen un control insufi-
ciente de su dolor. Alguna de las causas que originan este tratamiento inadecuado del dolor
son: comunicacin inadecuada entre los profesionales de la salud y los pacientes, formacin
inadecuada de dichos profesionales acerca del dolor, ausencia de tratamientos individualiza-
dos y empleo de medicacin insuficiente, por posologa inadecuada y por uso de frmacos
inadecuados, habitualmente por el exagerado temor a los opiceos. Existen actualmente evi-
dencias relativas al hecho de que el tratamiento correcto del dolor mejora la supervivencia,
disminuye la agitacin y acorta la estancia hospitalaria. Las bases para el manejo del dolor se
sustentan en 3 pilares:
1. Es necesario prevenir y tratar el dolor.
2. El nivel del dolor de los pacientes debe monitorizarse por mtodos objetivos y/o subjetivos.
3. Deber optimizarse la tcnica analgsica ms adecuada para el tipo de dolor, el frmaco
analgsico y la va de administracin ms apropiados para las diferentes situaciones.
Ante todo lo expuesto anteriormente, es importante saber en relacin con el uso de opioides:
El uso racional de opiceos en pacientes hospitalizados no crea adiccin. As mismo es
difcil que aparezca en el paciente con dolor crnico y uso prolongado, aunque s pudiera
aparecer dependencia fsica, y, ante la misma, cuadros de deprivacin por retirada brusca
del frmaco.
Dicho empleo racional tambin disminuir la frecuencia de otros efectos secundarios (na-
seas y vmitos, estreimiento, cuadros confusionales, depresin respiratoria...), los cuales
disponen de tratamientos especficos que se han de conocer.
La dosis eficaz de un analgsico opiceo la determina la respuesta del paciente, no cierta
creencia sobre cul debe ser dicha dosis. Considerar as mismo la existencia de enferme-
dades concomitantes o frmacos que pudieran interaccionar a la hora de definir la dosis.
La va de administracin idnea depende del tipo de dolor. As, en el dolor crnico son de
eleccin las vas oral y transdrmica. El tipo e intensidad del dolor tambin determinarn
el frmaco a utilizar, as como los coadyuvantes precisos.
La ausencia de eficacia de un determinado opioide, o la aparicin de efectos secundarios
intolerables, puede solventarse sustituyndolo por otro (rotacin de opioides).
MORFINA
Definicin: Es el ms usado en el tratamiento del dolor agudo y crnico.
Caractersticas generales:
1- Baja biodisponibilidad por va oral (30%), por tanto el paso de una dosis de morfina
oral a intravenosa se har dividiendo por tres el total de la dosis diaria. Dosis
oral/dosis parenteral = 3/1. De va oral a subcutnea 2:1.
2- Muy hidrosoluble.
3- Potencialmente, es capaz de liberar histamina.
4- Duracin analgsica oral/parenteral: 4 horas. Duracin analgsica oral de liberacin
controlada: 8-12 h.
5-Dosis de comienzo parenteral: 5-10 mg (S.C., I.M., E.V.). Dosis de comienzo oral con
liberacin controlada: 10-30 mg/8-12 horas.
6- Hay comercializada una forma oral de liberacin rpida, en forma de comprimidos de 10
y 20 mg, y otra de liberacin retardada con dosis de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.
7- Techo analgsico ilimitado, lo que permite dosis muy altas sin perder eficacia analgsica.
Nombre comercial y presentacin:

Morfina iny Braun 0,1% (1 mg/1 ml); 2% (400 mg/20 ml); 4% (400 mg/10 ml).
Cloruro mrfico Braun 1% (10 mg/1 ml).
Morfina CLH 1% y 2% (20 mg/1 ml).
Oramorph sol. oral 2 y 20 mg/ml. Viales unidosis 2 y 6 mg/ml.
Dolq comp. Efervescente 20 mg.
Sevredol comp. 10 y 20 mg.
MST Continus comp. retard 5, 10, 15, 30, 60, 100, y 200 mg.
Skenn cps. retard 10, 30, 60, 100, y 200 mg.
Morfina lannacher com. recub. retard 10, 30, 60, 100 y 200 mg.
FENTANILO
Definicin:
1- Opioide 100 veces ms potente que la morfina.
2- Muy liposoluble, por lo que atraviesa la barrera hematoenceflica fcilmente y permite
su administracin transdrmica.
3- Escasa biodisponibilidad oral.
4- Vas de administracin: S.C., I.M., I.V., epidural, transdrmica y transmucoso oral.
5- Se recomienda uso de la va parenteral para control del dolor intraoperatorio, va epi-
dural para dolor postoperatorio, frmula transmucosa oral para control del dolor inci-
dental y el fentanilo transdrmico indicado en dolor crnico.
Fentanilo transdrmico:
Son parches de liberacin controlada. Hay dos tipos: uno con sistema reservorio y otro
ms novedoso con sistema matricial en el que toda la superficie del parche que con-
tacta con la piel est impregnada de fentanilo. Slo la presentacin matricial permite
cortar o dividir el parche. El sistema reservorio no.
Inicio de accin despus de las 8-12 horas.
Duracin analgsica y recambio cada 60-72 horas.
Duracin de la analgesia tras la retirada del parche: 12-24 horas.

Dosis de comienzo: 25 g/hora (12 g/h en ancianos).
Equipotencia analgsica aproximada: 25 g de fentanilo transdrmico = 60 mg morfi-
na oral.
Precauciones:
i Reducir dosis en paciente febril, deshidratado.
ii No aplicarlo en zonas irradiadas, al reducirse la absorcin del opioide.
iii Reajustar dosis en insuficiencia renal. Aquellos que precisen dilisis se recomienda
recambiar inmediatamente tras dilisis (habitualmente a las 48 horas).
iv No retirar de forma brusca. Sndrome de abstinencia.
Fentanilo transmucosa oral:

Indicado ante dolor irruptivo: exacerbaciones transitorias de dolor en pacientes que ya
tienen tratamiento opioide de base.
Comienzo de accin en 5-15 min, y duracin de unos 30-40 min.
Usar mnima dosis eficaz. Si no hay alivio en 15 min ante la dosis prescrita, repetir do-
sis. No utilizar ms de 2 unidades de la misma dosis por episodio, y ante siguiente
exacerbacin, aumentar dosis unitaria.
No pasar de 4 dosis (1-2 unidades)/da. Si > 4 episodios irruptivos por da, valorar
ajuste de dosis del tratamiento de base.
Nombre comercial y presentacin.

Fentanest amp. 0,15 mg/3 ml.
Durogsic Matrix . Parches 12, 25, 50, 75 y 100 g/h.
Matrifen . Parches 12, 25, 50, 75 y 100 g/h.
Quidorfen . Parches 12, 25, 50, 75 y 100 g/h.
Fentanilo TTS EFG: distintos laboratorios.
Actiq comp. chupar 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 g.
REMIFENTANILO
Definicin:
1- Derivado del fentanilo con el que comparte la misma potencia.
2- Agonista selectivo de receptores opiceos de accin ultracorta.
3- Posee una unin de tipo metil-ster que lo hace susceptible al metabolismo por este-
rasas de la sangre y otros tejidos que le confiere su peculiar perfil farmacocintico y
farmacodinmico.
Independientemente de las dosis/duracin de infusin o insuf. heptica/renal:
~ Efecto pico: 90 segundos.
~ Vida media sensible al contexto: 3 minutos.
~ Vida media de eliminacin: <10 minutos.
4- Se suministra en polvo liofilizado que se diluye para la administracin intravenosa y es
estable 24 h a temperatura ambiente (puede administrarse en soluciones glucosado
5% y en RL y S.F.).
5- Indicado su uso para procedimientos de corta duracin, cura de quemados, heridas o
procedimientos quirrgicos que precisan estabilidad hemodinmica o hipotensin indu-
cida.
6- Contiene glicina que por su neurotoxicidad contraidica su uso para anestesia neuro-
axial.
7- Dosis:
~ Induccin: 0,5-1 mcg/kg/min (3 minutos).
~ Mantenimiento: 0,05-1 mcg/kg/min.
~ Sedacin: 0,025-0,2 mcg/kg/min.
Sus efectos secundarios son similares al del resto de opioides:
Depresor respiratorio (vigilancia estrecha cuando se usa en sedacin-analgesia en
pacientes no ventilados o intubados).
Sus efectos desaparecen en 3-10 minutos (entre ellos el efecto sedante y analgsi-
co). Fundamental anteponerse a esta situacin administrando previamente otros
frmacos analgsicos (morfina, fentanilo, AINES) para que cuando cese la accin
del remifentanilo stos ya estn ejerciendo sus propiedades analgsicas.
Rigidez de trax que dificulta ventilacin e intubacin orotraqueal (asociada con la
velocidad de infusin por lo que no se recomienda administracin de bolos en pa-
cientes sin control de va area).

Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusin.
MEPERIDINA
Definicin:
1- Tambin conocida como petidina.
2- Escasa absorcin oral. Uso exclusivo por va parenteral.
3- Equipotencia analgsica: 100 mg meperidina = 10 mg cloruro mrfico parenteral.
4- Duracin analgsica parenteral muy corta: 2-4 horas.
5- Dosis: 1 mg/kg/dosis cada 3-4 h.
6- Se caracteriza por cierta actividad anticolinrgica, mayor repercusin cardiovascular:
aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial.
7- Irritante local por va S.C.

Dolantina 100 mg ampollas de 2 ml.
OXICODONA
Definicin:
1- Biodisponibilidad oral superior a la morfina (60-80%).
2- Dosis de comienzo oral con liberacin controlada: 10-20 mg/12 horas.
3- Techo analgsico elevado.
4- Menor liberacin de histamina que la morfina.
5- Comprimidos de liberacin controlada, pero con un inicio de accin inferior a los 60
minutos. Actualmente existen tambin cpsulas y una solucin oral de liberacin rpi-
da para tratamiento de rescate del dolor irruptivo.
6- La equipotencia analgsica de la oxicodona oral frente a la morfina en dolor crnico es 2/1.
7- Est demostrada su eficacia en dolor neuroptico (estudiado en neuralgia postherpti-
ca y neuropata diabtica).

Oxycontin comprimidos 5, 10, 20, 40 y 80 mg.
Oxynorm cps. 5, 10 y 20 mg. Sol. oral 1 y 10 mg/ml.
METADONA
Definicin:
1- Antagonista de los receptores NMDA. Por ello presenta eficacia en dolores neuropti-
cos y es una buena opcin a la hora de rotar opioides, sustituyendo a la morfina oral.
2- Buena biodisponibilidad oral (> 80%).

3- Equipotencia analgsica: 10 mg Metadona = 10 mg cloruro mrfico parenteral.
4- Duracin analgsica oral: 6-8 horas.
5- Elevada vida plasmtica (> 24 horas).
6- Vas de administracin: oral, S.C., I.M., I.V., rectal.
7- Dosis: 0,1 mg/ kg / dosis. Se recomienda administrarla cada 8-12 horas.
8- Eliminacin renal muy lenta, con posibilidad de acumulacin del frmaco en tejidos.
9- Indicacin clnica principal en el dolor oncolgico sobre todo si es de carcter neurop-
tico. Dosis inicial: 10 mg/8 horas V.O.

Metasedn comprimidos de 5, 30 y 40 mg; iny. 10 mg/ml.
BUPRENORFINA
Definicin:
1- Escasa biodisponibilidad oral, pero buena sublingual o parenteral va S.C., I.M., I.V.,
para ser usada en dolor agudo.
2- Por su lipofilia presenta buena biodisponibilidad transdrmica (> 50%) en forma de
parches para su uso en dolor crnico.
3- Duracin analgsica oral/parenteral: 8 horas; transdrmica: 60-72 horas.
4- Dosis de comienzo por va transdrmica: parche de menor dosis es de 35 g/h, pero
es habitual comenzar con (8,75 g/h) o (17,5 g/h).
5- Por ser agonista parcial, en teora presenta bajo techo analgsico, por lo que por en-
cima de una dosis no se consiguira ms analgesia pero s ms efectos secundarios;
pero esto ha sido difcil de demostrar en la prctica.
6- Gran fijacin a los receptores opioides. Esto ocasiona un problema a la hora de utilizar
algn opioide de rescate (agonista puro) en pacientes tratados con estos parches,
pues para desplazar a la buprenorfina de los receptores precisaramos altas dosis para
lograr algn efecto analgsico.
7- Precauciones similares que en el caso de los parches de fentanilo.

Buprex 0,2 comprimidos sublinguales, sol. iny. 0,3 mg/ml.
Suboxone comp. 2 mg y 8 mg.
Transtec 35, 52,5 y 70 g/h parches.
Triquisic 35, 52,5 y 70 g/h parches.
Subutex comp. 8 mg, comp. sublinguales 2 mg.
CODENA
Definicin:
1- Derivado de la morfina de poca potencia analgsica (10-15 veces menos potente que
la morfina).
2- Accin antitusgena importante (forma parte de varias formulaciones antigripales). De
hecho es su principal uso, generalmente en forma de jarabes.
3- Efecto secundario relevante, el estreimiento.
4- Hay comprimidos de liberacin controlada de 60 y 100 mg.
5- Se potencia su accin analgsica asocindola con AINES (existen preparados comercia-
les de combinacin con otros analgsicos menores).
6- Dosis: 30-40 mg cada 4-6 horas. Duracin de accin de unas 4 horas.

Codeisan 30 mg, jarabe 6,33 mg/5 ml.
Contugesic 60 y 100 mg.
TRAMADOL
Definicin:
1- Doble mecanismo de accin analgsica. Mecanismo opioide y otro como dbil inhibidor
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. As pues, el uso conjunto con anti-
emticos antagonistas del receptor de la serotonina 5-HT3 (ondasentrn, tropi-
setrn...) puede restar eficacia analgsica por mecanismo competitivo. Esta 2 va
analgsica le confiere cierta eficacia en dolor neuroptico.
2- Biodisponibilidad oral del 70%.
3- Utilizacin por va oral, rectal y parenteral (I.V., I.M., S.C.).
4- Est indicado en dolores de intensidad moderada a severa, tanto agudos como crni-
cos. De etiologa oncolgica y no oncolgica.
5- Para mejorar la tolerancia al frmaco se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
bajas (25 mg cada 6-8 horas) e ir aumentando segn tolerancia y necesidad cada 3-7
das. Una vez titulada la dosis eficaz pasar a frmulas retard cada 12 24 horas. Pre-
ver y tratar los posibles efectos secundarios.
6- En pacientes tratados con tramadol retard, es posible usar tramadol normal de rescate
7- Dosis mxima: 400 mg/24 horas.
Nombre comercial y presentacin.

Adolonta cps. 50 mg; retard comps. 50, 100, 150 y 200 mg; gts. 100 mg/ml,
(30 ml); amp. 100 mg/2 ml; sup. 100 mg.
Dolodol (retard) 100, 150, 200 mg; Dolodol Flas bucodispersable 50 mg.
Dolpar (retard) 100, 200 y 300 mg.
Gelotradol (retard) 50, 100, 150 y 200 mg.
Tradonal (retard) 50, 100, 150 y 200 mg.
Tioner (retard) 100, 150 y 200 mg, sol. oral 100 mg/ml; cps. 50 mg.
Sofrodol gts. 100 mg/ml.
Ceparidin cps. 50 mg.
Nobligan (retard) 50 mg.
Tramadol EFG varios laboratorios y formulaciones.
SEDACIN
Definicin: La sedacin es el procedimiento para establecer un estado de relajacin o bien-
estar, cuyo objetivo es conseguir confort en el paciente, abolir las respuestas fisiolgicas al
estrs, facilitar la adaptacin a la ventilacin mecnica, tolerar tcnicas necesarias para el
diagnstico y tratamiento as como los cuidados de enfermera; y coadyuvar en el tratamien-
to del dolor. Los frmacos ms usados para este fin son la benzodiacepinas, analgsicos
opioides y algunos hipnticos como el propofol.
Es imprescindible disponer de una adecuada monitorizacin bsica del enfermo, con especial
hincapi en la pulxiosimetra.
Con el fin de evitar la sobre- e infrasedacin del paciente con los consecuentes efectos de-
letreos de ambas sobre el mismo, se han desarrollado en los ltimos aos una serie de re-
comendaciones sobre cmo llevar a cabo la sedacin ampliamente aceptadas por la comuni-
dad cientfica:
Iniciar la sedacin slo tras haber valorado y descartado posibles causas tratables de agi-
tacin (dolor, delirio...), y haber instaurado el tratamiento oportuno a las mismas. Estable-
cer antes de iniciar la sedacin una adecuada analgesia.
Determinar previamente el nivel deseado de sedacin de forma individual para cada pa-
ciente, y ajustar el grado de sedacin a dicho nivel mediante el uso de escalas validadas
(ver ms adelante); realizando reevaluaciones peridicas del grado de sedacin.

Realizar algoritmos o protocolos de sedacin vlidos en el contexto de cada unidad, en
consenso con el equipo de enfermera, que permitan con el uso de las citadas escalas rea-
lizar un ajuste de la dosis de frmacos sedantes ms dinmico y precoz.
Considerar la utilizacin de estrategias como la interrupcin diaria de la sedacin para va-
loracin neurolgica, la sedacin secuencial (sustitucin de unos frmacos por otros de
ms rpida eliminacin en el proceso de retirada), o la sedacin dinmica (variar el grado
de sedacin del paciente en funcin de los distintas circunstancias que le rodean a lo largo
del da cuidados de enfermera, pruebas diagnsticas...); en aquellos pacientes en que
no estn contraindicadas.
Sistemas de valoracin de la sedacin.

Debe ser un componente fundamental en un protocolo de sedacin, para prevenir las compli-
caciones de la sedacin mal controlada. Debe definirse claramente la profundidad de la seda-
cin deseada y ajustar con exactitud la infusin del sedante a este criterio clnico. Existen va-
rios sistemas validados para este fin. Entre ellos destacamos:
Escala de sedacin de Ramsay: escala ms usada. Descrita por Ramsay en

1974.
1- Ansioso, agitado, inquieto.
2- Despierto, cooperador y tranquilo.
3- Sedado pero atiende a rdenes.
4- Dormido, respuesta rpida al ruido o pequeo estmulo tctil.
5- Dormido con respuesta lenta al ruido o pequeo estmulo tctil.
6- Dormido sin respuesta a rdenes verbales ni tctiles.
Escala de sedacin: Sedation-agitation scale: creada para valorar la eficacia

del uso del haloperidol en 1994.
1- Excesivamente sedado, sin respuesta a estmulos intensos.
2- Muy sedado, despierta ante estmulos fsicos, no responde a instrucciones verbales.
3- Sedado, despierta al estmulo auditivo intenso.
4- Tranquilo y colaborador.
5- Agitado, se calma con instrucciones verbales.
6- Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujecin mecnica.
7- Agitacin peligrosa, peligro de retirada de catteres, tubos, etc.
Richmond agitation sedation scale: (2002): validada en pacientes adultos de

unidades de cuidados crticos.
4 Combativo. Ansioso, violento.
3 Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc.
2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.
1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.
0 Alerta y tranquilo.
-1 Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos ms de 10 segundos.
-2 Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 segundos.
-3 Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada.
-4 Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica.
-5 Sedacin muy profunda. No hay respuesta a la estimulacin fsica.
BENZODIACEPINAS
Definicin: Son frmacos muy adecuados por sus propiedades amnsicas (amnesia anter-
grada) y su empleo seguro. Las ms usadas clnicamente con este fin son: diacepam, lorace-
pam y midazolam, pues son las que pueden ser administradas por va I.V.
Mecanismo de accin
Ejercen accin sobre los receptores GABA, poseen por s mismas una buena accin
hipntica, producen amnesia antergrada y cierto grado de relajacin muscular sin llegar
a producir parlisis. Carecen de capacidad analgsica y antiemtica.
Caractersticas clnicas y farmacolgicas.

1- Todas son liposolubles.
2- Se metabolizan en hgado y se excretan por la orina.
3- Sus efectos sedantes son ms pronunciados en los ancianos y ante determinada pato-
loga concomitante (estados de debilidad general, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
heptica...), casos en que puede producirse depresin respiratoria y ante los que debe
extremarse la vigilancia porque puede variar la intensidad y duracin de su efecto.
4- Una de sus grandes ventajas es la disposicin de un antdoto: flumazenilo; el cual
antagoniza todos los efectos conocidos de las benzodiacepinas sobre el SNC de una
manera dosis dependiente. No se recomienda pese a todo su empleo rutinario en
pacientes crticos bajo sedacin prolongada. Vigilar la reaparicin de los efectos de
las benzodiacepinas tras su administracin, por presentar flumacenilo vida ms cor-
ta que ellas.
~ Anexate Dosis inicial 0,2 mg I.V. en 15 segundos. Pudiendo repetir dosis de
0,1 mg adicionales.
Precauciones.
Principal toxicidad: sedacin excesiva, con disminucin del nivel de conciencia.
Sndrome de abstinencia ante el cese brusco de la administracin crnica de benzodia-
cepinas, que se caracteriza por agitacin extrema, desorientacin, ideas delirantes pa-
ranoides y alucinaciones.
Ante su uso prolongado puede aparecer tolerancia que lleva a incrementar las dosis,
aumentando por tanto el riesgo de sobresedacin.
Interacciones medicamentosas:
~ Frmacos que aumentan la eficacia de las BZD: eritromicina, cimetidina, isoniacida,
ketoconazol, metoprolol, propanolol, valproato.
~ La teofilina antagoniza la sedacin benzodiacepnica. La rifampicina disminuyen su
eficacia.
MIDAZOLAM
Definicin:
1- Es la benzodiacepina de eleccin para una sedacin a corto plazo.
2- Es la ms liposoluble, por lo que atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica,
con lo que presenta el inicio de accin ms rpido (1-2 min). Tambin tiene la dura-
cin ms breve en administracin nica.
3- Dosis de carga: 0,025-0,1 mg/kg.
4- Vida media de eliminacin de 1-2 horas, por lo que para mantenimiento suele adminis-
trarse en perfusin continua a dosis entre 0,03-0,25 mg/kg/h. Utilizar la menor dosis
eficaz.
5- Se acumula con frecuencia en tejidos grasos, por lo que puede producir sedacin ex-
cesiva despus de perodos prolongados de perfusin (> 48h). Esta acumulacin es
especialmente notoria en pacientes obesos, por lo que en ellos debemos usar dosis
basadas en el peso corporal ideal; as como en pacientes con hipoalbuminemia o con
insuficiencia renal, en los que trataremos de buscar alternativas o reducir las dosis,
segn los casos.

Dormicum ampollas de 5 mg/5 ml y de 15 mg/3 ml. Comp. 7,5 mg.

DIACEPAM
Definicin:
1- Es la menos idnea por su tendencia a producir una excesiva sedacin tras administra-
cin repetida, por acumulacin excesiva del frmaco y de su metabolito activo.
2- Dosis I.V.: 0,1-0,2 mg/kg (dosis habitual de 10 mg I.V. ante crisis de angustia, depri-
vaciones alcohlicas, abstinencia de opioides...). Inicio de accin en 1-3 min. Si se
precisa, se puede repetir dosis en 4 horas.
3- Efecto sedante, dura de 10-12 horas.
4- Es muy irritante al administrarlo I.V. El ritmo de inyeccin no debe superar los
5 mg/min. Evitar si es posible la va I.M., por presentar absorcin impredecible.

Diacepam prodes comp. 5 y 10 mg; gts. 2 mg/ml, (15 ml).
Valium amp. 10 mg/2 ml.
Stesolid microenema 5 y 10 mg.
LORACEPAM
Definicin:
1- Tiene el comienzo ms lento y la accin ms prolongada de todas las benzodiacepinas
I.V.
2- Frmaco ms utilizado en EUA para sedacin prolongada en pacientes crticos; no as
en Espaa por no estar disponible la formulacin endovenosa.
3- Dosis I.V.: 0,04 mg/kg. Inicio de accin a los 5-15 min.
4- Efecto sedante dura de 10-20 horas. Mantenimiento mediante bolos endovenosos de
1-2 mg c./2-4 h segn nivel de agitacin del paciente; puede aumentarse dosis a
4 mg/6 h. Si no se alcanza sedacin deseada puede pasarse a perfusin continua co-
menzando a 2 mg/h.
5- Mismas precauciones para su administracin que con el diacepam.

Loracepam Normon EFG comp. 1 mg.
Idalprem comp. 5 mg.
PROPOFOL
Definicin:
Es un hipntico inductor anestsico de inicio de accin rpido y poca duracin una vez
cesa su infusin, por lo que lo convierte en un agente ideal para la sedacin en Quirfa-
no, Unidades de Reanimacin y de Cuidados intensivos. No se recomienda su uso fuera
de estas unidades por sus potenciales efectos adversos.
Es un agente liposoluble. Mecanismo de accin desconocido, aunque parece en rela-
cin con el sistema GABA.
Inicio de accin rpido y vida media corta. En principio no plantea problemas de acu-
mulacin, pero se ha observado que el tiempo de despertar desde la suspensin del
frmaco est relacionado con el tiempo de sedacin. Esta tendencia a acumularse es
mayor en pacientes obesos (dosis basada en el peso corporal ideal).
Metabolismo heptico, y por alguna otra va desconocida (aclaramiento > flujo hepti-
co). La insuficiencia renal no altera su farmacocintica.
Carece de propiedades analgsicas, pero acta como antiemtico.
Los efectos sedantes pueden ir acompaados de una depresin respiratoria signi-
ficativa y vasodilatacin con cada importante de la presin arterial, ms notoria
tras administracin en bolo rpido, en pacientes hipovolmicos o previamente inesta-
bles hemodinmicamente (en los cuales debe evitarse su uso).
En infusiones prolongadas puede provocar incremento de lpidos (fundamentalmente
triglicridos) por lo que debe monitorizarse el metabolismo lipdico. Puede aparecer
tambin el sndrome de infusin de propofol (acidosis metablica, hiperpotasemia,
rabdomilisis, shock cardiognico, arritmias e insuficiencia renal. Elevada mortalidad),
por lo que se recomiendan dosis de perfusin menor a 4,5 mg/kg/h en sedaciones >
48 h; y no utilizar para sedaciones prolongadas.
Dosis de ataque: 0,5-2 mg/kg (inicio de accin <1 min).
Perfusin de mantenimiento (0,5- 4,5 mg/kg/h).
Tiempo en despertar: 8-10 min.
Nombre comercial y formas de presentacin:

Propofol 1% Fresenius EFG amp. 200 mg/20 ml; vial 500 mg/50 ml; vial 1 g/100 ml.
Diprivn jeringa 500 mg/50 ml.
Propofol 2% Fresenius EFG vial 1 g/50 ml.
KETAMINA
Definicin:
Hipntico derivado de la fenciclidina, nico con propiedades analgsicas, que lo convier-
ten en un agente ideal para sedaciones de curas en pacientes quemados, heridas de gue-
rra o catstrofes. Tambin indicado para el control del dolor del miembro fantasma.
1- Produce anestesia disociativa (paciente con ojos abiertos, reflejos de tronco conserva-
dos y estado completo de amnesia y analgesia).
2- Su efecto analgsico se consigue con una dosis inferior que la necesaria para conse-
guir sedacin e hipnosis.
3- Metabolismo heptico con metabolitos activos (norketamina), de forma que sus efec-
tos pueden prolongarse cuando se administra en infusin continua o en pacientes con
insuficiencia heptica. No se recomienda su uso rutinario en perfusin continua para
sedaciones prolongadas.
4- Dosis de induccin I.V. entre 1-2 mg/kg (hipnosis en 30-60 segundos).
5- Dosis intramuscular (5-10 mg/kg). Hipnosis en 3-4 minutos.
6- En nios: 0,5 mg/kg por va intravenosa, 2-3 mg/kg I.M. y 7-10 mg/kg por va rectal.
La ketamina oral en dosis de 3-10 mg/kg tarda 20-45 minutos en producir sedacin y
tiene un importante primer paso heptico.
7- Premedicar con 5 mg/kg intranasales es seguro y efectivo sin interferir en la recupera-
cin anestsica.
8- Si se utiliza por va epidural debe utilizarse la ketamina sin su conservante (clorobuta-
nol) porque puede producir lesiones medulares.
Precauciones.
Efectos en SNC: Provoca vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo cerebral y de
la PIC lo que limita su uso en neuroanestesia y pacientes neurocrticos.
A nivel cardiovascular es un frmaco inotrpico directo negativo pero domina sus propie-
dades de estimulacin simptica provocando incrementos de TA, FC, GC, PAP, RVS, RVP
y del consumo de oxgeno en miocardio por lo que no est indicado en pacientes con
cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca derecha. Es importante considerar que el
efecto depresor miocrdico puede prevalecer cuando el sistema simptico no est con-
servado, como en los pacientes spticos (por agotamiento), durante la anestesia con
halotano o anestesia epidural, o ante bloqueo simptico farmacolgico previo.
A nivel respiratorio no produce depresin respiratoria, aunque puede ocasionalmente
llegar a producir apnea a dosis altas administradas en bolo rpido.
Produce adems broncodilatacin por simpaticomimesis y por efecto propio sobre las
vas areas, aunque tambin da lugar a un aumento de las secreciones (premedicar
con atropina).

Sus efectos secundarios ms importantes son los trastornos psquicos que provoca como
ilusiones visuales o auditivas, sensacin de flotacin, experiencias disociativas, alteracin
del estado de nimo que se reducen premedicando con midazolam y/o propofol.

Ketolar: vial de 50 mg/ml en 10 ml.
BARBITRICOS
Definicin: Numeroso grupo farmacolgico constituido por compuestos que tienen en
comn el ser depresores del sistema nervioso central y el poseer una estructura qumica
bsica, el cido barbitrico. Tradicionalmente se han dividido en tres grandes grupos segn la
duracin de sus efectos clnicos:
1. Barbitricos de accin prolongada cuyo prototipo es el fenobarbital, utilizados princi-
palmente como anticonvulsivantes.
2. Barbitricos de accin intermedia como el pentobarbital indicados como sedantes e
hipnticos.
3. Barbitricos de accin ultracorta como el tiopental que es el utilizado en anestesia co-
mo inductor de la anestesia general.
TIOPENTAL
Definicin:
1- Se presenta como un polvo higroscpico amarillo y de olor azufrado soluble en agua
o en solucin salina fisiolgica. No es estable en soluciones alcalinas como Ringer
lactato.
2- Presenta incompatibilidad galnica con muchos frmacos, siendo especialmente llama-
tiva la precipitacin de la mezcla con relajantes musculares.
Precauciones.
Muy liposoluble.
Hipntico de rpido inicio de accin (10-15 segundos) con recuperacin de la concien-
cia en 10-15 minutos.
Carece de propiedades analgsicas y a dosis bajas puede producir fenmenos de exci-
tabilidad en presencia de dolor (efecto antianalgsico o hiperalgsico).
Metabolismo heptico.
Sus efectos sobre el sistema nervioso central dependen de la dosis:
~ Pequeas dosis: 1-2 mg/kg tiene efectos sedantes y anticonvulsivantes.
~ Mayores dosis: 4-7 mg/kg tiene efectos hipnticos y anestsicos.
Potente efecto depresor cardiovascular, con disminucin de la contractilidad y de las
RVS. Tambin produce depresin respiratoria llevando a disminucin del volumen mi-
nuto o incluso a apnea en funcin de la dosis. No deprime por completo los reflejos de
vas areas.
Es reconocida su accin protectora frente a la isquemia cerebral y otras lesiones por su
capacidad de disminuir el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral de manera
proporcional con descenso de la PIC y tambin por sus propiedades antioxidantes,
prevencin del inicio y accin de los radicales libres y a la inhibicin de la activacin de
los receptores glutaminrgicos.
La inyeccin extravenosa es muy irritante provocando inflamacin local o necrosis. Su
inyeccin inadvertida arterial compromete la permeabilidad de la misma y con ello la
irrigacin del miembro afectado.
En sedacin se ha usado el pentobarbital por va rectal en pediatra. Tambin se ha utili-

zado en tiopental (50-100 mg en bolos I.V.) para sedacin intraoperatoria, aunque se pro-
ponen otras opciones (propofol, midazolam, remifentanilo) como ms adecuadas. En se-
dacin prolongada da lugar adems a predisposicin a la infeccin y al leo, por lo que su
empleo se ve restringido en el paciente crtico al estatus epilptico (no como primera op-
cin) y a hipertensin intracraneal refractaria a otras medidas.

Pentothal Sdico (Abbott): vial de 0,5 y 1 gramo.
Tiobarbital Braun: vial 0,5 g/10 ml
vial 1 g/20 ml
ETOMIDATO
Definicin: Hipntico de inicio de accin rpido y corta duracin, de eleccin en pacientes
inestables hemodinmicamente o con disfuncin ventricular al ser el nico que reduce de
manera proporcional y gradual el flujo sanguneo coronario y el consumo de oxgeno miocr-
dico con menor repercusin hemodinmica.
Metabolismo heptico y por esterasas plasmticas.
Carece de propiedades analgsicas.
Provoca mioclonias y convulsiones que se atenan premedicando con midazolam o
propofol.
Dosis de induccin: 0,3 mg/kg (hipnosis a los 30 segundos con duracin de 5-10 minu-
tos). No se recomienda su uso en infusin continua por su efecto inhibitorio reversible
dosis dependiente de la enzima 11 beta hidroxilasa provocando aumento de los pre-
cursores del cortisol y de la ACTH con disminucin del cortisol.
Se ha descrito la aparicin de cuadros de psicosis.
Provoca dolor a la inyeccin provocando en ocasiones tromboflebitis.
Es el hipntico con mayor incidencia de nuseas y vmitos.
No libera histamina.

Hypnomidate (Janssen-Cilag): ampollas de 20 mg/10 ml.
TERAPUTICA DEL DOLOR
DOLOR POSTOPERATORIO
1- Tratamiento del dolor leve-moderado:
Paracetamol (Perfalgan amp. 1 g) 1 g cada 4-6 horas en perfusin I.V., asociando:
~ Metamizol (Nolotil amp. 2 g) 2 g cada 6-8 horas en perfusin I.V.
~ Desketoprofeno (Enantyum amp. 50 mg, perf. I.V./I.M.) 50 mg I.V. cada 8 horas.
En dolor traumatolgico:
~ Ketorolaco (Droal amp. 30 mg, perf. I.V./I.M.) 60 mg + 100 cc de S.F. a pasar en
20 minutos seguido de Ketorolaco 90 mg + 500 cc S.F. en perfusin para 24 h. Va-
lorar profilaxis de gastropata por AINEs segn factores de riesgo: Pantoprazol
(Pantocarm amp. 40 mg) 40 mg I.V. cada 24 h.
Medicacin de rescate: Tramadol (Adolonta 100 mg, perf. I.V./S.C./I.M.) 1-1,5 mg/kg
cada 6-8 horas, administrar lentamente. Profilaxis nauseas-vmitos: Tropisetrn (Navo-
ban amp. 5 mg) 5 mg/24 h I.V., dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg) 8 mg
I.V. cada 24 h.

2- Tratamiento dolor intenso:
Cloruro mrfico (Cloruro mrfico Braun 1% amp. 10 mg, perf. I.V./S.C./I.M.) 0,1-
0,15 mg/kg S.C./I.M. cada 4 6 horas.
Cloruro mrfico 2 mg I.V. directos cada 10 minutos segn respuesta hasta un mximo
de 10 mg. Asociar morfina 10 mg + 100 cc S.F. en perf. I.V. a una velocidad de 1-
2 mg/h. Puede producir depresin respiratoria: precisa control estricto de la funcin
respiratoria y capacidad para asistir la ventilacin. Asociar profilaxis nuseas- vmitos.
Meperidina (Dolantina amp. 100 mg, perf. I.V./I.M./S.C.) 1-1,5 mg/kg cada 4 horas
I.M., como reserva ante reacciones adversas a la morfina.
DOLOR NEUROPTICO
Si dolor continuo, quemante:
~ Amitriptilina (Triptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg V.O.) comenzar con 10-25 mg
cada 12-24 horas, incrementando 25 mg cada 3-4 das, dosis mxima de 150 mg.
Podra sustituirse por imipramina (Tofranil comp. 10, 25 y 50 mg V.O.)
25 mg/24 h, dosis mxima 100 mg en nica dosis nocturna. Riesgo de efectos se-
cundarios cardiacos, destacando arritmias.
~ Para mejorar el perfil de seguridad y evitar efectos secundarios se podran emplear
segn los casos ISRS como fluoxetina o paroxetina, o nuevos antidepresivos como
duloxetina (Cymbalta , Xeristar , 30-60 mg/ da).
Si dolor paroxstico, lancinante:
~ Gabapentina (Neurontn comp. 300, 400 mg V.O.) comenzar con 300 mg/da,
aumentando 300 mg cada 24 h hasta dosis de 300mg /8 h en el tercer da. Aumen-
tar posteriormente segn respuesta hasta dosis mxima de 3.600 mg/24 h reparti-
dos en tres tomas.
~ Pregabalina (Lyrica cps. 25, 75, 150 y 300 mg V.O.) comenzar con 25 mg/12 h
75 mg/24 h segn paciente y aumentar progresivamente hasta 150 mg/12 h, con
dosis mxima (en muchos pacientes es necesario llegar a ella para observar efica-
cia) de 300 mg/12 h. Mejor perfil de seguridad que gabapentina.
~ Lamotrigina (Lammictal comp. 50 mg, 100 mg, perf. V.O.) comenzar 50 mg/24 h
durante dos semanas, aumentar a 50 mg/12 h durante otras dos semanas e ir au-
mentando la dosis hasta mantenimiento de 100-200 mg en dos tomas diarias.
~ Topiramato (Topamax comp. 50, 100, 200 mg, V.O.) comenzar dosis de
50 mg/24 h e ir aumentando 50-100 mg cada semana hasta dosis mxima de
800 mg/24 h.
~ Carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg V.O.) 100 mg/24 h aumentando
progresivamente hasta un mximo 600 mg/12 h. Riesgo toxicidad hematolgica,
requiere controles peridicos.
~ Oxcarbacepina (Trileptal comp. 300 y 600 mg, susp. 300 mg/5 ml). Iniciar a dosis
de 300 mg/12 h. Incrementar a razn de 600 mg /da hasta respuesta. Dosis
mxima 2.400 mg/da. Menores efectos secundarios que carbamacepina, no requi-
riendo controles hematolgicos.
Si resistencia:
~ Asociar los frmacos anteriores.
~ Clonacepan (Rivotril comp. 0,5-2 mg, V.O.) 0,5-2 mg/8 h V.O.
Si aparecen disestesias:
~ Capsaicina (Capsidol crema 0,025% 30 g, tpico) 3-4 aplicaciones tpicas en la
zona afectada con piel ntegra cada 24 h, manteniendo el tratamiento al menos 8
semanas.
DOLOR ONCOLGICO
Criterios de ingreso
Descompensacin aguda o crnica que no responde al tratamiento ambulatorio, des-
cartando antes patologa aadida.
Cuando se precisa cambio en la va de administracin.
Teraputica general
Corticoides: indicados en compresiones nerviosas y medulares, dolor seo y linfede-
mas.
~ Dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg I.M./I.V./perf. I.V.) en procesos
menores 2-4 mg/24 h I.V., 16-24 mg I.V. en procesos mayores.
~ Deflazacot (Zamene comp. 6-30 mg, V.O.) 6-30 mg/24 h V.O.
Antidepresivos triciclitos:
~ Amitriptilina (Tryptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg V.O.) 25-50 mg/12-24 h.
Frmacos antiepilpticos:
~ Gabapentina 900-3.600 mg/24 h en tres tomas.
~ Carbamacepina 100 mg/12 h.
Neurolpticos:
~ Haloperidol (Haloperidol prodes comp. 10 mg, gotas 2 mg/ml 15 ml; V.O.) 5-
10 mg/24 h V.O. repartidos en dos-tres tomas. Dosis mxima de 50 mg/24 h.
Ansiolticos:
~ Clorazepato dipotsico (Tranxilium comp. 5, 10, 15 y 50 mg V.O.) 0,2-
2 mg/kg/da en 2-3 tomas.
Teraputica complementaria
Corticoides: indicados en compresiones nerviosas y medulares, dolor seo y linfede-
mas.
~ Dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg I.M/I.V/perf. I.V.) en procesos
menores 2-4 mg/24 h I.V., 16-24 mg I.V. en procesos mayores.
~ Deflazacot (Zamene comp. 6-30 mg, V.O.) 6-30 mg/24 h V.O.
Antidepresivos triciclitos:
~ Amitriptilina (Tryptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg, V.O.) 25-50 mg/12-24 h.
Frmacos antiepilpticos:
~ Gabapentina 900-3600 mg/24 h en tres tomas.
~ Carbamacepina 100 mg/12 h.
~ Pregabalina 300-600 mg/da en dos tomas.
Neurolpticos:
~ Haloperidol (Haloperidol prodes comp. 10 mg, gotas 2 mg/ml 15 ml; V.O.) 5-
10 mg/24 h V.O. repartidos en dos-tres tomas. Dosis mxima de 50 mg/24.h.
Ansiolticos:
~ Clorazepato dipotsico (Tranxilium comp. 5, 10, 15 y 50 mg V.O.) 0,2-
2 mg/kg/da en 2-3 tomas.
Teraputica especfica
Dolor leve:
~ Aplicacin AINE s +/- coadyuvante
~ Paracetamol (Xumadol comp. 1 g V.O.) 1 g/4-6 h.
~ Metamizol (Nolotil comp. 575 mg, V.O.) 1.500-4.000 mg/24 h en cuatro tomas.
~ En dolor de origen seo: acetil-salicilato de lisina (Inyesprin forte sob. 1,8 g,
V.O.) 2.000-7.200mg cada 24 h en 4-6 tomas.
Dolor moderado:
~ Opiodes menores +/- AINEs +/- coadyuvantes.
~ Codena (Codeisan comp. 28,7g, V.O.) 30-120 mg/4 h.

~ Dehidrocodena (Contugesic comp. 60, 90 y 120 mg V.O.) 60-120 mg/12 h.
Dolor intenso
~ Opioides mayores +/- AINEs +/- coadyuvantes.
~ Tramadol (Adolonta comp. 50 mg V.O., solucin 100 mg/ml V.O., amp. 100 mg
I.V./I.M./S.C.) 200-400 mg/24 h en cuatro tomas. Si se administra en solucin co-
menzar con 2 pulsaciones/h al da e ir aumentando 2 pulsaciones cada semana
hasta dosis de 4 pulsaciones/24 h. Tramadol Retard (Zytram BID comp.
75 mg)150-400 mg/24 h en dos tomas. Tramadol de liberacin prolongada (Zy-
tram comp. 150 mg V.O.) 150-400 mg/24 h en toma nica.
~ Fentanilo transdrmico (Durogesic TTS, parches transdrmicos de 25, 50 y 100
g/h) comenzar con un parche de 25 g/h cada tres das. Aumentar de 25 en 25
g/h segn respuesta y tolerancia.
~ Buprenorfina (Transtec parches transdrmicos de 35 g/h, 52,2 , 70 g/h).
~ Morfina de liberacin rpida (Sevredol comp. 10-20 mg V.O.) 10-30 mg cada 4
horas aumentando progresivamente hasta pasar a morfina de liberacin lenta
(MST-continus comp. retard 10, 15, 30, 60 y 100 mg, V.O.) dividiendo en dos
tomas la dosis para 24 h.
~ La morfina de liberacin rpida tambin est indicada como tratamiento de rescate
cuando se usa fentanilo transdrmico hasta alcanzar niveles adecuados.
~ Si dolor incidental: fentanilo en comprimidos para chupar (Actiq comp. para chu-
par 200 g, 400 g, 800 g V.O.) 200-400 g cada 4h.
~ Cambiar a va subcutnea si existe intolerancia oral.
~ Si hay agudizacin del dolor pasar a cloruro mrfico (Cloruro mrfico 0,1% amp.
1 mg, I.V./I.M./S.C.) I.V. en perfusin a 0,5mg/kg peso en 250 ml SG 5%, comen-
zando con 10 ml/h y aumentar progresivamente hasta conseguir control del dolor.
~ Recurrir a la morfina por va espinal cuando el paciente presenta resistencia o efec-
tos secundarios importantes por va oral.
CARDIOLOGA
Dr. Jess M. Hernndez Hernndez

Dr. Francisco Martn Herrero
ARRITMIAS CARDIACAS
Definicin: Se define arritmia como cualquier alteracin del ritmo cardiaco normal, es decir,
cualquier ritmo diferente al ritmo sinusal. El ritmo sinusal comienza en el nodo sinusal, pro-
ducindose la despolarizacin de la aurcula (onda P del ECG, que es positiva de II, III y aVF
y negativa en aVR). El impulso alcanza el nodo AV, donde experimenta un retraso en su con-
duccin (intervalo PR). Una vez que alcanza el Haz de Hiss, se distribuye rpidamente a los
ventrculos, dando lugar al QRS, que es estrecho. Posteriormente aparece la repolarizacin
ventricular, que se representa en el ECG con la onda T, teniendo la misma polaridad que la
onda P. La frecuencia normal de descarga del nodo sinusal es de 60-100 lpm.
Las arritmias se dividen en dos grupos: taquiarritmias, si la frecuencia cardiaca supera los
100 lpm y bradiarritmias, si la frecuencia es menor de 60 lpm.
DIAGNSTICO CLNICO DE LAS ARRITMIAS

Ante toda arritmia cardiaca, la primera valoracin por parte del mdico de urgencias debe ir en-
focada a la valoracin de la tolerancia clnica de la arritmia, atendiendo a su repercusin
hemodinmica (estado de conciencia, sntomas acompaantes, cifras de tensin arterial, satu-
racin de O2 y signos de mala perfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad distal).
Debe tratarse inmediatamente una arritmia que:
Produzca deterioro hemodinmico.
Suponga un peligro para la vida del paciente.
Agrave una enfermedad previa del paciente.
Si la arritmia es bien tolerada, se deber comenzar con una anamnesis, exploracin fsica y
estudios complementarios. El correcto diagnstico y la eleccin del tratamiento adecuado de
las arritmias cardiacas exigen no slo la interpretacin del ECG sino tambin de la informa-
cin clnica. Investigar sobre la frecuencia, duracin, modo de inicio y de finalizacin, res-
puesta a maniobras vagales y presencia o ausencia de sintomatologa (dolor torcico, estado
prximo al sncope o sncope).
En la exploracin fsica atencin a la frecuencia y regularidad del pulso, la PA, los signos de
cardiopata orgnica o los signos de enfermedades generales importantes. Ser importante
determinar los electrlitos sricos, el hemograma, pruebas de funcin tiroidea y las sustan-
cias txicas.
DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Identificacin de la actividad auricular y su relacin con la actividad ventricular durante la
arritmia. ECG de 12 derivaciones y tira continua del ritmo. Una vez finalizada la arritmia, vol-
ver a realizar ECC de 12 derivaciones.
BRADIARRITMIAS
Definicin: Ritmo con frecuencia ventricular menor de 60 lat/min
BRADICARDIA SINUSAL: ritmo sinusal pero con una frecuencia lenta (<60 lat/min).
Pacientes habitualmente asintomticos y no necesitan tratamiento. Si aparecen sntomas
(mareo, hipotensin arterial, presncope o sncope) se administra sulfato de atropina
0,5-1,0 mg por va I.V. o S.C. (ATROPINA BRAUN, amp. 1 mg/1 ml), en caso necesario
repetir nueva dosis a los 3-5 minutos, y si no hay respuesta iniciar estimulacin cardiaca
(ver algoritmo 1).
PAUSA SINUSAL: Pausa en el ritmo sinusal desproporcionada a la arritmia sinusal, con

un intervalo P-P durante la pausa que no es mltiplo del ciclo anterior. En ECG se observa
una onda P seguida de un complejo QRS, siendo la onda P de morfologa y eje normal,
con pausa mayor a 2 s.
BLOQUEO SINOAURICULAR: Pausa debida a la ausencia de una onda P esperada, y se dife-

rencia de la pausa sinusal porque el intervalo P-P durante la misma es mltiplo del basal.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (AV): El impulso auricular se conduce con re-

traso o no llega al ventrculo en un momento en el que el ndulo AV (NAV) no est en pe-
riodo refractario.
BLOQUEO AV de primer grado: Generalmente por retraso de la conduccin en el
NAV. El ECG muestra un intervalo PR > 200 ms (ajustar segn FC). Suelen estar
asintomticos y no precisar tratamiento (ver Algoritmo 1).

BLOQUEO AV de segundo grado: Alguno de los impulsos auriculares no se condu-
cen hacia el ventrculo, estando el nodo AV fuera del periodo refractario. Dos tipos con
distinta implicacin pronstica.
~ Mobitz de tipo I (Bloqueo de Wenckebach); retraso progresivo de la conduc-

cin AV antes del bloqueo, que suele estar en el NAV. Es benigno, sobre todo
cuando el complejo QRS es normal, no predisponiendo al bloqueo cardiaco comple-
to. ECG: prolongacin progresiva del PR antes de que una onda P no se siga de
complejo QRS. Suele ser asintomtico. Tratamiento (ver Algoritmo 1).
~ Mobitz de tipo II; bloqueo de la conduccin AV sin retraso previo. El bloqueo

suele localizarse en el sistema His Purkinje. Sobre todo cuando existe un bloqueo
de rama, suele preceder al bloqueo cardiaco completo. ECG: no hay variacin en el
intervalo PR previo a la onda P no conducida. Tratamiento (ver Algoritmo 1).
BLOQUEO AV de tercer grado: Ausencia de conduccin de impulsos desde la aurcula

hasta los ventrculos. La sintomatologa depende del ritmo de escape. La frecuencia auri-
cular suele ser mayor que la ventricular y no existe una relacin fija entre la activi-
dad auricular (ondas P) y ventricular (QRS) (Disociacin AV), la frecuencia ven-
tricular debe ser regular, dado que es un ritmo de escape. Tratamiento (ver Algo-
ritmo 1).
EXTRASSTOLES
Definicin: Se trata de complejos prematuros, originados en los ventrculos en la mayora
de las ocasiones, y con menos frecuencia en las aurculas y ndulo AV.
EXTRASSTOLES AURICULARES: Despolarizaciones auriculares que anteceden a la si-

guiente despolarizacin del ndulo sinusal, la onda P del extrasstole difiere en morfologa
de la P de origen sinusal. El tratamiento ir dirigido a la anomala de base. Si son muy
molestos pueden utilizarse betabloqueantes (ver Tabla 1).
EXTRASSTOLES VENTRICULARES: Se trata de despolarizaciones prematuras origina-
das en los ventrculos. No suelen implicar patologa orgnica. En el ECG aparece un com-
plejo QRS prematuro, de morfologa irregular y ancha (duracin casi siempre superior a
120 ms) con polaridad de la onda T contraria a la del complejo QRS. No requieren en
general tratamiento, el uso de antiarrtmicos especficos los suprime, si bien sus efectos
txicos (proarrtmicos o muerte) exceden el beneficio teraputico en la mayora de las
ocasiones. Valorar dependiendo del nmero y frecuencia de los extrasstoles, enviar a la
consulta de Cardiologa para descartar cardiopata estructural asociada.
TAQUICARDIAS
Definicin: Ritmo cardiaco con frecuencia superior a 100 lat/min. Se diferencia segn sea
supraventricular (TSV) o ventricular (TV) dependiendo del mecanismo y lugar de origen. De
manera general las dividimos segn la duracin del complejo QRS, en taquicardias de
complejo QRS estrecho (duracin del QRS < 120 ms) o ancho (duracin del complejo
QRS > 120 ms).
TAQUICARDIAS CON UN COMPLEJO QRS ESTRECHO
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia superior a 100 lat/min.
ECG: ondas P de morfologa normal con frecuencia entre 100 y 160 pm, intervalo PR
normal o acortado y patrn de QRS habitualmente normal (como el basal), aunque
puede ser ancho (aberrancia en la conduccin ventricular bloqueo funcional de una
rama del haz de His, bloqueo de rama previo o WPW). El tratamiento debe orien-
tarse a tratar la anomala de base. En determinados casos, sobre todo en la isquemia
miocrdica y en el hipertiroidismo, pueden utilizarse los betabloqueantes (ver Tabla 1).
Taquicardia auricular: origen

auricular, pero distinto al nodo sinu-
sal, y con frecuencia superior a 100
lat/min. ECG: frecuencia auricular
entre 100 y 200 pm, con ondas P de
morfologa distinta a la sinusal, y
QRS de morfologa normal (salvo
aberrancia, bloqueo de rama previo
o WPW). Las dividimos en Taqui-
cardias Unifocales (en las que la
onda P tiene una morfologa constante), y que se producen por aumento del automa-
tismo (neumopatas, intoxicacin digitlica a menudo asociadas a BAV 2:1 o ms

avanzado o jvenes sin cardiopata) o por microrreentrada (se interrumpen con ma-
niobras vagales, o ATP/verapamilo) y por otro lado Taquicardias Multifocales (pre-
sencia de ondas P de al menos 3 morfologas diferentes a la sinusal, con intervalos P-P
irregulares y, por tanto, QRS arrtmicos), que se producen en general en enfermos
graves, reagudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipoxia, altera-
ciones hidroelectrolticas, etc. El tratamiento debe ir encaminado a corregir la causa
subyacente y controlar la frecuencia ventricular (dado que tienen mala respuesta a los
frmacos antiarrtmicos), pudiendo administrar salvo si hay signos de ICC o hipoten-
sin, verapamilo de 5 a 10 mg en bolo I.V. en 1-2 minutos, pudindose repetir a los
15-30 minutos en caso necesario (MANIDN amp. 5 mg/2 ml). Los pacientes con ta-
quicardias auriculares unifocales se deben remitir a consulta especializada de arritmias
para estudio y valoracin de necesidad de ablacin mediante radiofrecuencia del foco
de la taquicardia, actualmente, tratamiento de primera lnea en casos sintomticos. La
cardioversin elctrica debe evitarse a menos que sea imprescindible y como ltima
medida.
Taquicardia de la unin AV:
Taquicardia auricular con BAV 2:1 (caracterstica de la intoxicacin digitlica)
Frecuencias entre 60 y 130 lat/min. ECG: pueden aparecer ondas P invertidas durante
o inmediatamente tras el complejo QRS que es de morfologa normal (salvo aberran-
cia, bloqueo de rama previo o WPW). Tratamiento: suspender los frmacos nocivos
(digoxina, agentes betaadrenrgicos, etc.) y correccin de la anomala de base.
Taquicardia de la unin AV (se aprecian ondas P negativas precediendo el complejo QRS)
Taquicardia por reentrada en el ndulo AV (TRNAV): es la taquicardia supraven-

tricular paroxstica ms frecuente. Suele asociarse a corazn normal. Se origina por
una reentrada en el ndulo AV. ECG: frecuencia ventricular entre 150 y 250 lat/min
con QRS normal (salvo aberrancia, bloqueo de rama previo o WPW), y la onda P pue-
de quedar enmascarada en el complejo QRS o aparecer retrgradamente sobre la on-
da T. Tratamiento (ver Algoritmo 3):
~ Maniobras vagales(1) (masaje del seno carotdeo). En el caso de no ser efecti-
vas
~ Adenosina 6 mg en bolo intravenoso rpido, seguido de 10 ml de suero fisiolgico.
Si no se obtiene respuesta en 1-2 minutos, administrar 12 mg en bolo I.V., dosis que
puede repetirse una vez en caso necesario (ADENOCOR viales de 6 mg/2 ml).
~ Si no remiti con adenosina y la PA es normal o alta se puede administrar
verapamilo de 5 a 10 mg en bolo I.V. en 1-2 minutos, pudindose repetir a los 15-
30 minutos en caso necesario (MANIDN amp. 5 mg/2 ml).
(1)
La compresin del seno carotdeo est contraindicada en pacientes con soplos carot-
deos. Evitar la inmersin en agua helada en pacientes con cardiopata isqumica.
El tratamiento definitivo en caso de episodios frecuentes y sintomticos es la ablacin

con radiofrecuencia de la va lenta del nodo AV. Por esta razn es conveniente enviar
a los pacientes tras tratamiento de la crisis de taquicardia a la consulta de arritmias.
En algunos pacientes puede ser til la asociacin de frenadores del nodo AV, como be-
tabloqueantes (bisoprolol, metoprolol, atenolol ver tabla 1) o antagonistas del calcio
(verapamilo o diltiazem ver tabla 1), que, aunque con menor efectividad, disminu-
yen el riesgo de recurrencia y limitan la ansiedad asociada frecuentemente al cuadro.
Taquicardia AV ortodrmica con conduccin recproca a travs de una va

accesoria oculta nicamente retrgrada.
Se asocian con frecuencias entre 150 y 250
lat/min y la onda P suele apreciarse retr-
gradamente al final del complejo QRS o en la
parte inicial del segmento ST.
El manejo teraputico es similar al anterior.

El tratamiento definitivo sera la ablacin
mediante radiofrecuencia de la va accesoria.
Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW):

Se caracteriza por preexcitacin (PR corto y
onda delta que produce una melladura en la
parte ascendente del complejo QRS) y
TPSV. Puede manifestarse como taquicardia
ortodrmica con QRS normal (sin preexcita-
cin) o antridrmica con conduccin anter-
grada por la va accesoria (QRS ancho de
preexcitacin) y retrgrada por el ndulo AV
hasta las aurculas. La fibrilacin auricular
es una arritmia muy peligrosa pues la
conduccin por la va accesoria facilita una
respuesta ventricular muy rpida (sobre todo
si se administran frmacos frenadores del ndulo AV digoxina, BB o verapamilo) que
puede iniciar una fibrilacin ventricular. El tratamiento agudo de la taquicardia de
complejo QRS estrecho es el de la TRNAV (apartado 4), en la taquicardia de QRS an-

cho, con inestabilidad hemodinmica cardioversin elctrica sincronizada (iniciando
con 100 julios), y en pacientes estables hemodinmicamente el frmaco de eleccin
sera procainamida I.V. (si estamos totalmente seguros de que se trata de una taqui-
cardia antidrmica podemos usar verapamil o BB). El tratamiento definitivo consis-
te en la ablacin mediante radiofrecuencia de la va accesoria.
WPW. PR corto, onda Delta y QRS ancho (latido de fusin), repolarizacin 2
Fibrilacin auricular (FA): arritmia sostenida ms frecuente (afecta hasta el 10%

de los >75 aos). Es la causa ms frecuente de complicaciones tromboembli-
cas de origen cardiaco. En el ECG se aprecia una oscilacin de la lnea isoelctrica
(ondas f), sin apreciarse ondas P y la respuesta ventricular suele ser superior a 100
lat/min (en ausencia de tratamiento) con QRS estrechos (salvo aberrancia, bloqueo de
rama previo o WPW) e irregulares. El tratamiento adecuado depender de la estabi-
lidad hemodinmica y el tiempo de evolucin de la arritmia (ver Algoritmo 2). Existen
tres pilares fundamentales en el manejo de la FA: 1 control de la respuesta ventricu-
lar media, 2 reversin a ritmo sinusal (farmacolgica o elctrica) y 3 tratamiento an-
ticoagulante en los casos necesarios.
Los pacientes jvenes (menores de 65 aos), con mltiples episodios de fibrilacin au-
ricular paroxstica, son susceptibles de tratamiento mediante ablacin con radiofre-
cuencia, por lo que debern ser remitidos a la consulta de arritmias, tras el tratamien-
to de la crisis.
Flutter o aleteo auricular:

El ECG del flutter tipo I (ms frecuen-
te) muestra una ondulacin regular
(en dientes de sierra) de la lnea de
base (ondas F), sobre todo en deriva-
ciones del plano inferior (DII, DIII y
aVF) y en V1, con una frecuencia en
torno a 300 pm (en el flutter tipo II la
frecuencia auricular puede ser de has-
ta 420 pm). El BAV suele ser 2:1 por
lo que los QRS tiene una frecuencia
de 150 pm (si el BAV es 3:1 o 4:1 la frecuencia es de 100 o 75 pm).
El tratamiento es similar al de la fibrilacin auricular (ver Algoritmo 2), siendo

en general de eleccin restablecer el ritmo sinusal. La sobreestimulacin auricular
puede cesar la taquiarritmia. En cuanto a la anticoagulacin oral, hoy en da, se tiende
a aceptar las mismas pautas utilizadas en la FA. La cardioversin farmacolgica es
menos efectiva que en la FA, sin embargo, para la CVE requiere menor energa (50 J).
Dada la alta eficacia de la ablacin del istmo cavo-tricuspdeo para mantener al
paciente en RS hoy se considera de primera eleccin, por lo que se remitir a estos
pacientes a la consulta de cardiologa.
TAQUICARDIAS CON UN COMPLEJO QRS ANCHO

Definicin: (pueden ser supraventriculares con aberrancia, bloqueo de rama previo o
WPW o ventriculares), la identificacin correcta de la taquicardia es determinante para ele-
gir el tratamiento correcto.
Algunas consideraciones importantes en cuanto al diagnstico clnico de una taquicardia
de QRS ancho:
La buena tolerancia hemodinmica de una taquicardia no excluye, en ningn caso, el
diagnstico de taquicardia ventricular.
Toda taquicardia que se presente en un paciente con antecedentes de infarto de mio-
cardio es de origen ventricular y debe tratarse como tal, hasta que se demuestre lo
contrario.
La administracin de verapamilo I.V. est formalmente contraindicada en las taquicar-
dias de QRS ancho, independientemente de la tolerancia hemodinmica. Si se sospe-
cha taquicardia supraventricular con aberrancia en la conduccin, el tratamiento de
eleccin es la adenosina I.V.
Diagnstico electrocardiogrfico: si en trazado electrocardiogrfico observamos fusio-

nes o capturas podemos hacer el diagnostico de taquicardia ventricular (TV). Si no
estn presenten pasaramos a aplicar los criterios de Brugada (la presencia de alguno
de los siguientes implica el diagnstico positivo de TV con una sensibilidad y especificidad su-
periores al 95%):
Ausencia de complejos de tipo RS en derivaciones precordiales.
Duracin del RS (desde el inicio de la R hasta el punto ms profundo de la S) ma-
yor de 100 ms.
Presencia de disociacin aurculoventricular.
Criterios morfolgicos de los complejos QRS en V1 y V6 (deben estar presentes en
ambas derivaciones).

Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante
Por anomala de la conduccin dependiente de la frecuencia BRD o BRI o por un de-
fecto anatmico en la conduccin intraventricular. En el WPW, pueden aparecer 3 ti-
pos de taquicardia con QRS ancho: TSV ortodrmica con conduccin aberrante,
TSV antidrmica y FA con preexcitacin. Esta ltima merece una mencin espe-
cial, por la posibilidad de progresar a fibrilacin ventricular (FV), en el ECG se aprecian
complejos QRS anchos, abigarrados e irregulares a 180-300 lat/min. Estn contraindi-
cados los frmacos que bloquean el NAV (digoxina, BB, calcioantagonistas), la amioda-
rona intravenosa (porque puede producir hipotensin arterial y aumentar la velocidad
de conduccin por la va) y digoxina y lidocana (disminuyen el umbral de excitacin
de la va). En caso de inestabilidad clnica o hemodinmica se tratar mediante cardio-
versin elctrica sincronizada inmediata. Si existe buena tolerancia clnico-
hemodinmica puede hacerse un ensayo farmacolgico con procainamida o flecainida
(ver Tabla 1), si bien la cardioversin elctrica sincronizada realizada de forma electiva
es un tratamiento de mayor eficacia y seguridad.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

El ECG muestra QRS anchos a 60-110 lat/min. Es un ritmo transitorio y casi siempre
asintomtico. El inicio de la arritmia es frecuentemente gradual y es frecuente encontrar
fusiones y capturas. Se suprime cuando la frecuencia auricular excede la ventricular por
eso en caso de hacerse sintomtico el tratamiento consiste en acelerar la frecuencia
sinusal con la administracin de sulfato de atropina 0,5-1,0 mg por va I.V. o S.C.
(ATROPINA BRAUN, amp. 1 mg/1 ml), en caso necesario repetir nueva dosis a los 3-
5 minutos, isoproterrenol (ver Tabla 1) o mediante la sobreestimulacin auricular.
Taquicardia ventricular (TV)

Se define como tres o ms complejos ventriculares con una frecuencia superior a 100
lat/min. La TV es no sostenida o sostenida cuando dura ms de 30 s o se asocia a
repercusin hemodinmica que precisa tratamiento urgente. Puede ser monomorfa
cuando la morfologa del QRS es nica o polimorfa cuando no lo es. El infarto de
miocardio es la lesin anatmica que ms veces se asocia a TV. Hay casos de TV en
sujetos sanos sin cardiopata orgnica. Clnicamente puede cursar de forma asintom-
tica (sobre todo con frecuencias relativamente lentas) o sintomtica (palpitaciones,
disnea, mareo, angina y sncope). El diagnstico diferencial con la TSV con conduccin
aberrante debe realizarse en funcin del anlisis del ECG basal de 12 derivaciones
segn los criterios de Brugada. El tratamiento (ver Algoritmo 3 de taquicardia).
A) En caso de inestabilidad hemodinmica (IC grave, isquemia miocrdica, hipo-

tensin, disminucin del nivel de conciencia o shock) ser la cardioversin elc-
trica sincronizada (energa inicial de 100 J bifsica o equivalente).
B) Si el paciente se encuentra clnicamente estable puede optarse por la cardioversin
farmacolgica (ver dosis y preparacin en Tabla 1), con la siguiente secuencia:
~ Procainamida 20-30 mg/min, aunque puede tambin utilizarse bolos de 100
mg en push cada 5 min, la dosis total mxima es 17 mg/kg (1g).
~ Amiodarona 300 mg (2 ampollas) a pasar en 20 minutos (es una opcin en TV
recurrente con procainamida, o refractaria a CVE...).
~ Lidocana (si se sospecha en el contexto de un infarto agudo) 1-1,5 mg/kg (100
mg), en bolo I.V., pudindose repetir cada 5-10 minutos dosis de 0,5-0,75
mg/kg (50 mg) en bolo I.V., siendo la dosis total mxima de 3 mg/kg (200 mg).
~ Si los frmacos no resultan eficaces puede optarse por la cardioversin elc-
trica sincronizada bajo sedoanalgesia.
TV. Se aprecia disociacin AV y un latido de fusin (5)
Fibrilacin ventricular (FV):

Conlleva una contraccin mecnica desorganizada, colapso hemodinmico y muerte sbi-
ta. El ECG muestra oscilaciones irregulares y rpidas (250-400 lat/min) de amplitud varia-
ble, sin complejos QRS ni ondas T reconocibles. Tratamiento (ver Algoritmo 5 de FV).
Torsade de pointes (taquicardia helicoidal):

Se caracteriza porque los complejos QRS varan su amplitud y morfologa de manera
progresiva, simulando la torsin de un eje de despolarizacin. Etiologa asociada a
QT largo: congnito (sndrome de Romano-Ward y sndrome de Jervell y Lange-
Nielsen), medicamentos (antiarrtmicos grupos Ia y III, los antidepresivos tricclicos,
etc.), alteraciones electrolticas (sobre todo la hipopotasemia y la hipomagnesemia),
miocardiopatas terminales. Clnicamente suele manifestarse como episodios de ines-
tabilidad hemodinmica (mareo o sncope) pasajeros, pero recurrentes; con menos
frecuencia se hace persistente y produce colapso hemodinmico completo. En el ECG
se puede apreciar prolongacin del intervalo QT antes de la arritmia. El tratamiento
en caso de la arritmia sostenida es la cardioversin elctrica inmediata. Se deben sus-
pender todos los medicamentos que alarguen el QT (amiodarona, procainamida, qui-
nidina, sotalol, eritromicina, haloperidol, imipramina, ketoconazol, etc.). El sulfato de
magnesio 1-2 g en embolada, hasta 4-6 g (SULMETN simple amp. 2 y 10 ml con 1
y 5 g) es de eleccin tanto en el tratamiento como en la prevencin, ya que es muy
frecuente que la arritmia recidive despus de la cardioversin. Otras opciones medi-
camentosas son la infusin de isoproterrenol entre 1 y 4 g/min (ALEUDRINA amp.
0,2 mg/1 ml, diluir 5 ampollas en 250 cc de glucosado al 5% o 2 ampollas en 100 cc
de glucosado al 5%, e iniciar a 15 ml/h 1 g/min aumentando hasta 60 ml/h 4
g/min) o la implantacin de un marcapasos transitorio, con el objetivo de incre-
mentar la frecuencia cardiaca hasta 90-120 lat/min y acortar el QT. Los antiarrtmi-
cos del grupo Ia y III estn contraindicados. Cuando el QT largo es de origen
congnito el tratamiento farmacolgico de eleccin son los betabloqueantes.

Tabla 1. Frmacos Antiarrtmicos de uso ms comn
NOMBRE POSOLOGA
FRMACO POSOLOGA I.V.
COMERCIAL ORAL
Ia
Procainamida Byocoril 250-500 mg/8 h Carga: 17 mg/kg/min, a
(ampolla 10 ml con un ritmo de 20-30
1.000 mg comp. 250 mg/min (no > 50
mg) mg/min)
Mantenimiento: 2-6
mg/min
Ib
Lidocaina Lincaina Carga: 1 mg/kg; se pue-
(amp. 10 ml al 2% con de repetir una dosis de
200 mg de 10 ml al 0,5 mg/kg cada 8-10 min
5% con 500 mg y hasta un total de 3
frasco de 500 ml al mg/kg
0,4% con 2 g)
Mantenimiento: 1-4
mg/min (entre 15 y 60
ml/hora del frasco de 500
ml al 0,4%)
Fenitoina Fenitoina Rubio 50-100 mg en 3 min,

(amp. de 250 mg/5 pudindose repetir la
ml) dosis cada 5-10 min (do-
sis total mxima aproxi-
mada 1.000 mg)
Ic
Flecainida Apocard 100-200 mg/12 h 1-2 mg/kg durante 15-30
(amp. 150 mg/15 ml min
comp. 100 mg)
Propafenona Rhytmonorm 150-300 mg/8 h 1-2 mg/kg durante 5-10

(amp. 70 mg/20 ml min
comp. 150 y 300 mg)
II
Propranolol Sumial (amp. de 5 10 a 80 mg/8 h Dosis mxima de 0,1-
ml con 5 mg, comp. de 0,15 mg/kg, a repartir en
10, 40 mg y Retard bolos de 1 mg (1 ml)
160 mg) cada 5 minutos (no so-
brepasar los 7 mg)
Metoprolol Lopresor (comp. 50-100 mg/12 h 5 mg I.V. lento, en inter-

100 mg, amp. 5 ml/5 valos de 5 min, dosis
mg) total 15 mg
Atenolol Atenolol Normon 50-100 mg/24 h 5 mg I.V. lentos (5 min),

(comp. 50 y 100 mg, que pueden repetirse 10
amp. 5 ml/5 mg) min ms tarde
Esmolol Brevibloc (vial 100 0,5 mg/kg en 1 min,

mg/10 ml) seguido de infusin con-
tinua a 0,05 mg/kg/min
NOMBRE POSOLOGA
COMERCIAL ORAL
Bisoprolol Emconcor (comp. 2,5 a 10 mg/24 h

2,5, 5 y 10 mg)
Labetalol Trandate (amp. 100 Carga: 50 mg en 1 min

mg/20 ml, comp. 100 a 400 mg/12 h (repetir en 5 min)
100,200 mg ) Mantenimiento: 2-10
mg/min (400 mg en 100
cc entre 30-150 ml/h)
Carvedilol Coropres (com. 6,25 3,125 a 50 mg/12 h

y 25 mg)
III
Amiodarona Trangorex (amp. 1 comp./8 h (1 sem.) Bolo de 150-300 mg en
150 mg, comp. 200 1 comp./12 h (2 10 min
mg) sem.) Perfusin I.V. a dosis
Mantenimiento: 1-2 de 300 mg/8-12 h (2
comp./24 h (5 das a amp. en 250 cc de gluc.
la semana) al 5%)
Sotalol Sotapor (comp. 80 y 80-240 mg cada 12 h

160 mg)
IV
Verapamilo Manidon (amp. de 5 80 mg/8h Dosis inicial: 5-10 mg
mg en 2 ml, comp. 80, 120 mg R/12-24 h en 2-3 min, dosis que
180 mg y retard. 120, puede repetirse cada 15-
240 mg) 30 minutos
Diltiazem Masdil (comp. 60 60 mg/8 h Dosis inicial: 0,25

mg, retard. de 120 y 120 mg retard./12 h mg/kg (15-20 mg) en 2
300 mg, amp. de 25 300 mg retard./24 h min, repitiendo una dosis
mg en 4 ml) de 0,35 mg/kg en 2 min
si fuese necesario.
Perfusin 5-15 mg/h
Adenosina Adenocor Dosis inicial: 6 mg en

(vial 6 mg/2 ml) bolo, puede repetirse en
1-2 min un bolo de 12
mg e incluso un 2 bolo
de 12 mg.
Digoxina Digoxina Mantemiento: con Carga: 0,5 mg en una

(comp. 0,25 mg, 0,125-0,25 mg / da sola dosis I.V. y comple-
amp. 0,25 mg/1 ml) (ajustar en IR). tar la impregnacin una
vez se hayan administra-
do 1-1,5 mg, repartidos
en varias dosis en 24
horas aprox.

NOMBRE POSOLOGA
COMERCIAL ORAL
Isoproterrenol Aleudrina Perfusin habitual entre

(amp. 1 ml/0,2 mg) 1-4 g/min (diluir 5 amp.
en 250 cc de gluc. 5%,
dosis entre 15-60 ml/h)
Atropina sulfato Atropina Braun 0,5-1,0 mg I.V. en bolo

(amp. 1 mg/1 ml) (1/2 1 ampolla), pue-
den repetirse dosis suce-
sivas cada 3-5 min (dosis
total mxima 0,04 mg/kg
3 mg-)
Adrenalina Adrenalina Level PARO CARDACO:

(jeringa 1 mg/1 ml) Primera dosis: 1 mg
I.V. en bolo; se puede
repetir cada 3-5 min.
Va endotraqueal:
2,0-2,5 mg diluidos en 10
ml de suero fisiolgico.
BRADICARDIA
PROFUNDA:
Infusin 2-10 g/min
(agregar 1 mg solucin
fisiolgica 1:1.000 a 500
ml; infundir a 1-5 ml/min)
ALGORITMOS
ALGORITMO 1: BRADICARDIA
(El paciente no est en parada cardiaca)
Evaluar ABC Evaluar los signos vitales

Va area permeable Examinar los antecedentes
Administrar oxgeno Realizar el examen fsico
Obtener acceso I.V. Practicar ECG de 12 derivaciones
Monitor, pulsioxmetro y tensimetro Rx porttil de trax
Bradicardia absoluta
(< 60 lpm) o relativa
Signos o sntomas graves?1,2
NO S
BAV de segundo grado tipo Secuencia de la intervencin:

Mobitz II o BAV de Atropina 0,5-1 mg3
tercer grado? Marcapasos transcutneo (I)
Dopamina 5-20 g/kg/min (IIb)
Epinefrina 2-10 g/min (IIb)
NO S Isoproterenol4
Observar Preparar para marcapasos transvenoso

Utilizar marcapasos transcutneo como dispositivo puente5
1
Los signos y sntomas graves se deben relacionar con la frecuencia lenta: sntomas (dolor torcico, disnea,
disminucin del estado de la consciencia), signos (hipotensin, shock, congestin pulmonar, ICC, IAM).
2
Si el paciente tiene sntomas, no retrasar la colocacin del marcapasos transcutneo.
3
La atropina se administra en dosis repetidas cada 3-5 min hasta un total de 0,03-0,04 mg/kg (3 mg). El
intervalo ms corto entre dos dosis es de 3 minutos. Utilizar con precaucin en el BAV de tipo Mobitz II y
BAV de tercer grado con QRS anchos (clase IIb)
4
Utilizarlo con precaucin, a dosis bajas es clase IIb (posiblemente til); a dosis ms altas clase III.
5
En pacientes con buena tolerancia a la bradicardia no sera necesario activar el marcapasos transcutneo. Si
lo precisa se deber verificar la tolerancia del paciente y la captura mecnica. Emplear analgesia y sedacin
segn necesidad.

ALGORITMO 2: FIBRILACIN AURICULAR
COMPROMISO HEMODINMICO HEMODINMICAMENTE

(hipotensin, shock, IC,) ESTABLE
Control de la FVM1
Cardioversin elctrica (CVE2) Programar CVE3
>48 h de evolucin o comien-

<48 h de evolucin zo incierto
Control de FMV5
Intentar CVF4 Programar CV2 (precisa ACO
3-4 semanas antes y despus
para INR de 2-3)
RS NO RS
RS NO RS
Tratamiento Intentar
preventivo6 CVE Control FVM1
Tratamiento
Considerar
preventivo6 ACO7
RS NO RS
Ablacin de venas pulmonares
1
con RF
Tratamiento Control FVM Pacientes jvenes sintomticos que
preventivo7 Considerar ACO8 no desean tomar medicacin.
Recurrencias frecuentes despus
de probar ms de 1 antiarrtmico.
1
FVM (Frecuencia Ventricular Media), para su control, los frmacos clsicamente utilizados son: digoxina,
betabloqueantes (sobre todo en el hipertiroidismo y estados de hiperactividad adrenrgica), Calcioantago-
nistas tipo verapamilo y diltiazem, y amiodarona (ver tabla 1).
2
CVE (Cardioversin Elctrica), las energas inicialmente utilizadas son de 100 a 150 julios sincronizados (bifsico).
3
La cardioversin ser elctrica porque cuando ya han pasado 3-4 semanas la reversin farmacolgica es
improbable. Las situaciones en las que es improbable la reversin a ritmo sinusal (RS): FA de ms de 1 ao y
AI dilatada (> 4.5 cm).
4
CVF (Cardioversin farmacolgica), sin enfermedad coronaria grupo Ic (flecainida y propafenona) (ver ta-
bla 1), con enfermedad coronaria de base amiodarona (ver tabla 1). Se puede esperar 6 horas antes de in-
tentarla, pues el 50% de las FA revierten espontneamente.
5
Si no se consigue control de la respuesta ventricular, una alternativa sera comprobar la ausencia de trombos
en la orejuela de AI mediante ecocardiograma transesofgico y posteriormente realizar CVE (IIa).
6
Tras reversin a RS, es necesario realizar un tto. preventivo con frmacos del mismo tipo que se utilizan para la
CVF en el caso de ms de un episodio o mala tolerancia hemodinmica. Tras un segundo episodio documentado
de FA paroxstica, se debe realizar tratamiento preventivo con ACO igual que en la FA persistente.
7
Considerar la ACO (anticoagulacin oral) crnica, con acenocumarol (SINTROM, comp. 1 y 4 mg). Se
aconseja anticoagular siempre que el paciente cumpla 1 de los factores de alto riesgo (ACV-AIT o embo-
lismo previo, Estenosis mitral, vlvula protsica ) o 2 o ms de los factores de riesgo moderado (edad
75, HTA, DM, ICC, FE del VI < 35% ). Ante la presencia de 1 de los factores de riesgo moderado podramos an-
ticoagular o antiagregar. En el resto de pacientes sin factores de riesgo debemos antiagregar con AAS
100 mg/da.
ALGORITMO 3: TAQUICARDIA
Evaluar ABC Evaluar los signos vitales

Va area permeable Examinar los antecedentes
Administrar oxgeno Realizar el examen fsico
Obtener acceso I.V. Practicar ECG de 12 derivaciones
Monitor, pulsioxmetro y tensimetro Rx porttil de trax
Si el ritmo ventricular es > 150 lpm:

Preparar cardioversin inmediata
S Se puede probar con frmacos segn
Inestable con signos y sntomas graves)1 arritmias
Si la frecuencia es < 150 lpm: pocas
NO veces es necesario la cardioversin
inmediata
Fibrilacin- TPSV Taquicardia de QRS Taquicardia

flutter auricular ancho, tipo incierto Ventricular (TV)
Considerar: Maniobras Adenosina

Digoxina vagales2 6 mg I.V. en bolo
-bloqueantes
Ic o amiodarona
Anticoagulacin Adenosina
Complejo 12 mg I.V. en bolo,
QRS? puede repetirse
en 1-2 min.
ESTRECHO ANCHO
Presin
arterial? Procainamida
Normal o Alta Baja o Inestable De 20 a 30 mg/min;
Dosis total mxima
17 mg/kg
Verapamilo4
De 2,5 a 5,0 mg I.V.
15-20 min. CARDIVERSIN ELCTRICA
SINCRONIZADA6
Verapamilo
De 5 a 10 mg I.V.
Considerar
Digoxina
-bloqueantes5
Diltiazem
1
La condicin inestable (dolor torcico, disnea, hipotensin, congestin pulmonar, ICC, IAM) debe estar rela-
cionada con la taquicardia.
2
La compresin del seno carotdeo est contraindicada en pacientes con soplos carotdeos.
3
En el contexto de sospecha de infarto agudo de miocardio, segn la experiencia del centro.
4
Si se sabe con certeza que la taquicardia de QRS ancho es una TPSV y la PA es normal o alta la secuencia
puede incluir verapamilo.
5
Los -bloqueantes I.V. combinados con verapamilo I.V. pueden causar hipotensin severa.
6
La energa utilizada inicialmente sern 100 J, para incrementar si es necesario a 200 J, 300 J y 360 J. TPSV y
flutter auricular suelen responder con niveles de energa ms bajo (comenzar con 50 J).

INTOXICACIN DIGITLICA
Definicin: Intoxicacin resultado del uso teraputico en las patologas cardiacas o con fines
autolticos. Se diferencian por tanto dos tipos: intoxicacin crnica y aguda.
Manifestaciones clnicas: Clnica gastrointestinal

(nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, etc, cons- Favorecen la
tituyendo el sntoma ms frecuente), clnica neuropsi- intoxicacin digitlica:
quitrica (cefalea, delrium, confusin, alucinaciones,
Hipopotasemia
visin borrosa y alteraciones en la percepcin del color)
Hipomagnesemia
y manifestaciones cardiacas (extrasstoles ventriculares, Insuficiencia renal
bigeminismo, taquicardia auricular junto con bloqueo Hipotiroidismo
AV, taquicardia supraventricular, bloqueo sinoauricular, Hipoxemia
ritmo nodal, taquicardia ventricular). Hipercalcemia, hipernatremia
Verapamilo, diltiazem
La intoxicacin digitlica puede producir casi cualquier Quinidina, propafenona
ritmo pero tres de stos son considerados relativa- Ciclosporina, macrlidos
mente especficos: taquicardia auricular con blo- Inhib. recaptacin serotonina
queo AV variable, ritmo de la unin acelerado y
TV bidireccional.
Diagnstico: Se realiza ante la sospecha clnica y tras solicitar los niveles plasmticos del
frmaco (0,8-1,6 ng/dl), que normalmente se utilizan para monitorizacin de la dosis del me-
dicamento, y no como control de su toxicidad, debido a que diversos factores pueden predis-
poner a toxicidad por debajo de estos rangos. La existencia de cubeta digitlica en ECG
es un signo de impregnacin digitlica pero no de toxicidad.
Teraputica general:
Lavado gstrico en los casos de intoxicacin aguda, en las primeras dos horas tras
la ingestin y suspensin del frmaco en las intoxicaciones crnicas. En el caso que
haya transcurrido ms tiempo (entre 6-8 h) desde la ingestin, utilizaremos carbn
activado.
Corregiremos los trastornos hidroelectrolticos asociados (correccin agresiva de
hipopotasemia e hipomagnesemia, la hiperpotasemia se trata del modo habitual de-
biendo excluir del tratamiento las sales calcicas) y tratamiento de las arritmias
asociadas.
Las bradiarritmias se tratarn de manera convencional, usando sulfato de atropina
0,5-1,0 mg por va I.V. o S.C. (ATROPINA BRAUN, amp. 1 mg/1 ml), o marcapasos
transitorio transcutneo o transvenoso si la respuesta a la atropina no es adecuada.
Evitar el uso de frmacos simpaticomimticos (Isoproterenol), por su elevado riesgo
de precipitar arritmias severas. Como ya se ha comentado la taquicardia auricular
paroxstica (TAP), sobre todo cuando se asocia con distinto grado de bloqueo AV,
sugiere intoxicacin digitlica y en caso de hacerse persistente o producir sintomato-
loga adversa, se debe considerar la utilizacin de fenitona 50-100 mg en 3 min, dosis
que puede repetirse cada 5-10 min, dosis mxima 1.000 mg (FENITONA RUBIO
amp. 250 mg/5 ml).
Evitar, siempre que sea posible, la cardioversin elctrica, por la posibilidad de inducir
arritmias ventriculares malignas.
Los fragmentos de anticuerpo Fab especfi-
cos de la digoxina revierten rpidamente la in- Indicaciones
Ac Fab antidigoxina:
toxicacin digitlica y su uso se reserva para ca-
sos en los que la intoxicacin digitlica compro- Inestabilidad hemodinmica (1)
mete la vida del paciente y han fracasado el resto Arritmias peligrosas (1)
de medidas teraputicas. Bradicardia severa incluso
aunque responda con atropina
Intoxicacin aguda con K > 5
mEq/l
Digoxinemia > 10 ng/ml
Ingestin > 10 mg (adultos) o 4
N viales Fab anti-digoxina = mg (nios)
digoxinemia (ng/ml) * Peso (kg) / 100
(1) Secundarias al efecto de la
digital
Viales (Digitalis-Antidot BM con 80 mg de Fab AC
DOLOR TORCICO
Definicin: Constituye una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Ur-
gencias. Existen mltiples etiologas (tabla 2), que van desde las potencialmente letales, que
exigen un diagnstico y manejo rpido, hasta las menos importantes, cuyo tratamiento no
requiere el ingreso. Diferenciar las etiologas de mayor gravedad se convierte en un reto pa-
ra los mdicos del Servicio de Urgencias.

Tabla 2. Perfiles del dolor torcico
LOCALIZACIN/ SNTOMAS
PERFIL AGRAVANTES ATENUANTES OTROS
IRRADIACIN ASOCIADOS
Retroesternal. Angina: IAM:

Angina: Sudoracin fra
Precordial Reposo Alteraciones del ST
Ejercicio, tras Nuseas
// Toma de VDSL y de la onda T.
Isqumico ingesta pe- Vmitos
ESI y/o ESD. IAM: Elevacin de CK,
sada, discu- Mareo
Mandbula, Cloruro mrfico CK-MB y troponina.
sin.
base del cuello.
AC: roce pericrdi-
Retroesternal Respiracin co.
Respiracin,
Precordial Sedestacin, superficial. ECG: elevacin
inspiracin
Pericrdico // inclinacin Fiebre o cuadro difusa del ST
profunda,
Cuello, trape- hacia delante infeccioso Rx Trax: Cardio-
decbito
cios, mandbula previo. megalia
Ecocardiograma
- Neumotrax:
Rx Trax:Lnea de
Neumotrax: neumotrax
Costal Respiracin Disnea AP:Hipoventilacin
Pleurtico // Respiracin superficial. Neumona: - Neumona:
Cuello Inmovilizacin Fiebre, tos con Rx trax: Infiltrado
expectoracin pulmonar.
Lb: Leucocitosis
AP: Crepitantes
Subesternal,
Epigstrico Anticidos.
ECG: alteraciones
// Espasmo Pirosis
Esofgico Decbito inespecficas de la
Espalda. esofgico con Disfagia
repolarizacin
Cuello. Mand- VDSL.
bula
Asimetra de pul-
Sncope.
sos.
Anterior trax. No se modifi- Dficit neurol-
Diseccin Rx Trax:
// ca con la gico.
Artica Ensanchamiento
Interescapular respiracin Insuficiencia
mediastnico.
artica.
TAC
ECG: S1 Q3 T3,
sobrecarga dcha
Agudo
Disnea. Lb: pCO2 , pO2
// Tos.
TEP Tos. D-dim
Cuello. Respiracin
Hemoptisis TAC: defect. replc
Hombros
Gammagrafa V/Q
Ecocardiograma
Tos, palpa-
RX Trax:
Osteomuscular Zona concreta cin. Analgsicos Contusiones
Fracturas costales
Movilizacin
pex
Hiperventilacin GAB: pCO2 con
Psicgeno //
con parestesias PO2 normal
Brazo izquierdo
La evaluacin del dolor torcico en urgencias se basa fundamentalmente en 3 puntos clave:

la clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma (ECG), que se deben hacer en
los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente.
En la historia clnica habr que hacer especial hincapi en los factores de riesgo cardiovas-
cular [fundamentalmente hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia,
edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia, hbitos txicos (tabaquismo, ingesta de alco-
hol y otras drogas), arteriopata perifrica, sedentarismo, etc., los antecedentes familiares de
cardiopata isqumica en edades tempranas (menores de 50 aos) y las caractersticas del
dolor (comienzo, duracin, irradiacin, intensidad, desencadenantes, circunstancias que lo
calman y sntomas asociados). Estas caractersticas del dolor permiten encuadrar diferentes
perfiles clnicos del dolor, que orientan hacia una determinada patologa (ver Tabla 2).
En la exploracin fsica, atenderemos a su estado general, valorando su tensin arterial
(TA), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Exploraremos la existencia
de signos de insuficiencia cardiaca derecha o taponamiento cardiaco, midiendo la presin ve-
nosa yugular; auscultacin cardiaca (objetivando posibles soplos, existencia de 3er y 4 rui-
do, roce pericrdico); palpacin torcica (objetivando si se reproduce el dolor a la palpa-
cin); inspeccin torcica (en busca de deformidades, existencia de alteraciones cutne-
as); auscultacin pulmonar (en busca de roncus o signos de insuficiencia cardiaca); explo-
racin abdominal (encaminada a descartar dolores de etiologa abdominal) y exploracin de
miembros (atendiendo a la presencia de edema, signos de trombosis venosa profunda, asi-
metra de pulsos perifricos, signos de bajo gasto, etc.).
Con respecto a las pruebas complementarias, la ms importante es el ECG. Se debe realizar
ECG de 12 derivaciones al ingreso del paciente en urgencias y seriados durante su estancia
para objetivar cambios respecto al primero. Sin embargo, la existencia de un ECG normal no
excluye un proceso grave, ni siquiera la existencia de un Sndrome Coronario Agudo (SCA).
Asimismo se debe solicitar sistemtico de sangre (bioqumica y hemograma), coagulacin
sangunea, enzimas de dao miocrdico y de inflamacin (CK, fraccin MB de la CK, troponi-
na I) y gasometra, junto con radiografa posteroanterior y lateral de trax.
ACTITUD CLNICA ANTE EL DOLOR TORCICO:
Ante un paciente con dolor torcico, lo primero que tenemos que hacer es filiar el perfil del
dolor torcico y la PROBABILIDAD del paciente de sufrir cardiopata isqumica (ver
tabla 3). Consideraremos dolor tpico para angina de esfuerzo cuando tiene las caractersti-
cas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se
considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o vi-
ceversa (los factores desencadenantes y no las caractersticas).
El dolor torcico no coronario no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenan-
tes tpicos de la angina de esfuerzo. Hacen poco probable que el dolor torcico sea isqumi-
co: el dolor pleurtico, dolor abdominal, dolor a punta de dedo, dolor constante que dura
das, dolor de pocos segundos de duracin y dolor irradiado a extremidades inferiores o por
encima de la mandbula.
Si el paciente tiene media o alta probabilidad de enfermedad coronaria, deberemos en-
cuadrar a ste en una de las siguientes entidades: angina estable o sndrome coronario agu-
do, con o sin elevacin de ST. De estas entidades hablaremos en el captulo siguiente.

Tabla 3. Probabilidad de sufrir cardiopata isqumica
PROBABILIDAD
ALTA PROBABILIDAD BAJA PROBABILIDAD
INTERMEDIA
Dolor torcico o en brazo Dolor o malestar torcico o en Posibles sntomas isqumicos

izquierdo como sntoma prin- brazo izquierdo como sntoma en ausencia de caractersticas
cipal tras angor previo con- principal de probabilidad intermedia
firmado
AP de muerte sbita recupe- Edad > 70 aos, sexo masculi- Malestar torcico reproducido
rada, historia de enfermedad no, diabetes mellitus mediante palpacin
coronaria conocida
Insuficiencia mitral transito- Enfermedad vascular extracar- T negativa < 1 mm o aplana-

ria, hipotensin, diaforesis, diaca da en derivaciones con R
edema agudo pulmn o cre- dominante (hipertrofia VI)
pitantes
Desviacin transitoria recien- Ondas Q fijas ECG normal

te o presumiblemente recien- Segmento ST u onda T anor-
te del ST ( 0,5 mm) o inver- mal
sin de onda T ( 0,2 mV)
con sntomas
Elevacin de Troponina
o CK-MB
Si el paciente tiene baja probabilidad de enfermedad coronaria, la actitud depender del

cuadro sospechado, pero en ningn caso esto excluye gravedad en pronstico del enfermo.
Si el paciente impresiona de gravedad, con dolor torcico desgarrante, irradiado a la zona in-
terescapular, maneja cifras de TA elevadas y tiene ensanchamiento mediastnico en la RX de
trax habr que solicitar un TAC torcico y/o ETE para descartar la existencia de patologa
artica aguda (ver captulo: diseccin artica).
Ante la sospecha de TEP, habr que pautar tratamiento, con oxigenoterapia, anticoagulacin
y solicitar la realizacin de TAC helicoidal o gammagrafa de ventilacin-perfusin. Si sospe-
chamos patologa pericrdica deberemos descartar signos de insuficiencia cardiaca derecha y
solicitar ecocardiografa si procede, para descartar derrame pericrdico.
Por ltimo, si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, pero el dolor pudiera ser co-
ronario, por alguna de sus caractersticas y una vez descartados diagnsticos alternativos, se
proceder a la observacin del paciente durante 12 horas, con ECG seriados y realizacin de
curva enzimtica a las 0 h, 6 h y 12 h, valorando la actitud a seguir segn los resultados.
Si el paciente se ha mantenido asintomtico durante este perodo de observacin, se reco-
mienda realizar ergometra diagnstica (ver Algoritmo).
Dolor torcico NO traumtico
10 min Anamnesis, Exploracin fsica, ECG,
Va venosa y analtica (con TnI, CK-MB)
ECG patolgico ECG normal / ND
ST ST DT tpico/ atpi- DT no coronario

BRIHH T negativa co
Ingreso Repetir Valorar otros

ECG diagnsticos
30 min Troponina/CK-MB
Rx
Ingreso (-) (+)
6-9 h 2 deter. Tn I, CK-MB
ECG
Alteraciones ECG
Normal
Enzimas +
Ergometra Ingreso

CARDIOPATA ISQUMICA: ANGINA ESTABLE Y SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS
Definicin: La cardiopata isqumica se puede clasificar en dos grandes bloques:
Angina estable o de esfuerzo.
Sndromes coronarios agudos (SCA): que a su vez de clasifican en SCA con eleva-
cin del segmento ST en el ECG (SCACEST), o SCA sin elevacin del segmento ST en el
ECG (SCASEST).
Esta clasificacin no es meramente semntica, sino que separa tipos de enfermos con mane-
jo absolutamente diferente desde su llegada al Servicio de Urgencias. La angina estable no
representa una situacin de urgencia. El SCACEST representa una emergencia mdica, pues-
to que la mayora de los pacientes sin tratamiento evolucionan a un infarto agudo de mio-
cardio transmural o con onda Q. El SCASEST puede evolucionar, segn presente elevacin
de los marcadores de dao miocrdico, a angina inestable (enzimas negativas) o a infarto
no transmural o sin onda Q (elevacin de troponina) y excepcionalmente a infarto trans-
mural o con onda Q. Por otro lado, existen ocasiones en las que puede existir angina, e inclu-
so dao miocrdico asociado, cuya etiologa no sea una arteriopata coronaria, sino debido a
un aumento de la demanda, y que tendremos que tener en cuenta a la hora de realizar el
diagnstico, como son la estenosis artica, la arritmia supraventricular rpida, la miocardio-
pata hipertrfica, etc. Tambin puede darse que sea un menor aporte de oxgeno como en el
caso de la anemia el causante de la crisis de angor. Obviamente estos factores se pueden
combinar en el mismo paciente.
Como se ha comentado anteriormente, el diagnstico de estas entidades es fundamental-

mente clnico y electrocardiogrfico, y los biomarcadores de dao miocrdico son utilizados
fundamentalmente para estratificar el riesgo de eventos a corto plazo, y no hay que esperar
a su determinacin para empezar a tratar al enfermo. Cuando el paciente llega al Servicio de
Urgencias, como se ha indicado en el captulo anterior, se debe realizar una anamnesis dirigi-
da (factores de riesgo cardiovascular y caractersticas del dolor), exploracin fsica y ECG en
los primeros 10 minutos desde su llegada.
ANGINA ESTABLE
Definicin: Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de presenta-
cin en el ltimo mes. Ciertos cambios en el umbral anginoso incluso algn episodio de dolor
espordico y breve en reposo, pueden ser achacables a variaciones en el tono vascular y no
deben modificar el concepto de estabilidad.
Clasificacin: Se utiliza habitualmente la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society
(CCS) que reconoce cuatro grados:
Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce angina, sta es consecuencia de
ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar o
subir escaleras rpidamente, subir cuestas o con ejercicio despus de las comidas, a
temperaturas fras, con estrs emocional o slo durante las primeras horas despus de
despertarse (angor de primoesfuerzo)
Grado III: Limitaciones manifiestas en la actividad ordinaria. La angina se presenta al
caminar 1 2 manzanas en llano o un tramo de escaleras a velocidad normal y en
condiciones normales.
Grado IV: Aparece angina ante cualquier tipo de actividad fsica. De forma ocasional
puede aparecer en reposo.
Diagnstico: La presencia de dolor tpico en un grupo de alta probabilidad de enfermedad

coronaria establece el diagnstico. Las pruebas de diagnstico complementario, que se reali-
zarn ambulatoriamente, tendrn la finalidad de valorar la extensin y severidad de la is-
quemia miocrdica, establecer un pronstico, y determinar la actitud a seguir. En otras oca-
siones las pruebas complementarias se indican para sentar el diagnstico cuando los snto-
mas no son lo suficientemente tpicos o precisos. La estrategia diagnstica y pronstica de la
angina estable ms utilizada en la prctica clnica habitual es la siguiente.
Historia clnica
Exploracin fsica
ECG
Bioqumica y Hemograma
Ergometra Situaciones especiales*

Ecocardiografa Imposibilidad fsica para hacer ergometra
Alteraciones ECG basal.
Patologas asociadas
Discordancia clnica y ergomtrica
Criterios de mal pronstico en la
ergometra** o en la prueba de
esfuerzo con istopos
Gammagrafa de perfusin miocrdica
Dudas diagnsticas
Ecocardiografa estrs.
Coronariografa
Criterios de mal pronstico de la Ergometra:
Incapacidad por sntomas para completar el estadio II (6 minutos de ejercicio) del

protocolo de Bruce o capacidad 6,5 METS en otros protocolos.
FC mxima al presentar los sntomas limitantes < 120 lpm en pacientes sin tratamiento
betabloqueante
Infradesnivelacin del segmento ST horizontal o descendente de 0,1 mV (1 mm) con
FC < 120 lpm o capacidad funcional 6,5 METS (6 min de ejercicio del protocolo de
Bruce).
Descenso del segmento ST 2 mm
Elevacin ST inducida en esfuerzo (distintas de aVR)
Duracin de la depresin 6 min tras el ejercicio
Descenso difuso del ST (ms de 5 derivaciones)
Descenso de la TA de 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar el ejercicio o
con respuesta plana ( 130 mmHg de presin sistlica)
Taquicardia ventricular durante el esfuerzo
Inversin de la onda U inducida por el ejercicio

Situaciones Especiales:
Mujeres: Mayor nmero de falsos positivos (FP), por su menor prevalencia de EC,
mayor tasa de ECG anormal en reposo, prolapso mitral, enfermedad microvascular y
espasmo coronario.
Pacientes con HTA: Por presencia de HVI en ECG, con alteraciones en el ECG basal,
e incremento excesivo de la TA durante el test que obliga a interrumpir el mismo antes
de un nivel adecuado de esfuerzo.
Ancianos y diabticos: tanto la clnica atpica como la limitacin funcional hacen en
ocasiones difcil la realizacin de la prueba de esfuerzo convencional.
Bloqueo de rama izquierda (BRI): impide valorar adecuadamente las alteraciones
del ECG durante el ejercicio.
Pronstico: Mortalidad anual de la angina estable se sita actualmente entre el 0,89 y el

1,4%, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal entre el 0,5 y el 2,6%.
Tratamiento:
A. Medidas generales
Control de factores de riesgo cardiovascular y otras patologas que puedan agravar los
sntomas (anemia, HTA mal controlada, patologa tiroidea). Se recomendar dieta rica
en frutas, hortalizas, pescado y aves.
Tratamiento de la hipercolesterolemia, siendo el objetivo cifras de colesterol LDL
< 100 mg/dl (siendo aconsejable LDLc < 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo). Sim-
vastatina 40 mg/24 horas (Zocor 40mg, comprimidos) o Pravastatina 40 mg/24
horas (Liplat 40 mg. comprimidos), Atorvastatina 10 mg/24 h (Prevencor, Cardyl
comp. 10 mg)
Consumo de alcohol limitado a 1-2 vasos de vino al da.
Ejercicio fsico dinmico (caminar, nadar, montar en bicicleta) mantenido de forma regular.
Actividad sexual: La mayora de los pacientes con angina estable pueden mantener
una actividad sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, re-
sultando eficaz la utilizacin previa de nitroglicerina sublingual. En cuanto a la utiliza-
cin de sildenafilo (Viagra) en pacientes coronarios con disfuncin erctil, no se re-
comienda tratamiento con nitratos las 24 horas siguientes a la administracin de Sil-
denafilo o cualquier otro frmaco donador de xido ntrico; tambin est contraindica-
da en hipotensin < 90/50 mmHg espontnea o inducida por tratamiento.
Aspirina 75-100 mg/24 horas oral si no contraindicacin (Adiro 100 comprimidos).
En caso de alergia o intolerancia a la aspirina, dar clopidogrel 75 mg/24 horas (Pla-
vix Iscover, comprimidos 75 mg).
B. Tratamiento sintomtico
Betabloqueantes: bloquean los receptores beta-1 (reducen frecuencia cardiaca y
contractilidad). No deben ser utilizados en pacientes asmticos. De forma prctica un
paciente est bien betabloqueado si la FC en reposo est entre 40-60 lpm. Iniciar con
dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma progresiva con el objeto de mejorar la
tolerancia del paciente:
~ Atenolol 50-100 mg/24 horas oral (Tenormin 50, 100 mg, comprimidos).
~ Metoprolol 50-100 mg/12 horas oral (Lopresor 100 mg, comprimidos).
~ Bisoprolol 2,5-10 mg/24 horas oral (Emconcor 2,5, 5, 10 mg, comprimidos).
Nitratos: venodilatacin, reduccin de la precarga y dilatacin coronaria. El efecto
adverso ms frecuente es la cefalea (comenzar con dosis bajas, previo a dar analgsi-
co es bastante eficaz tomar dos vasos de agua). Evitar tolerancia retirndolos durante
la noche. Los comprimidos sublinguales o spray no producen tolerancia:
~ Parche de nitroglicerina 5-10-15 mg (Nitrodur, Nitroderm Matrix, Minitran).
~ Mononitrato de isosorbide oral 20-40 mg 2 veces al da con intervalo mnimo
entre administracin de 8 horas (Coronur, Uniket, 20, 40 mg, retard comp.).
Calcio Antagonistas: vasodilatacin coronaria y perifrica. Efecto inotrpico negativo
(sobre todo diltiazem y verapamil). Cuando se usen dihidropiridinas no combinadas
con betabloqueantes no se debern usar las de accin rpida.
~ Amlodipino (dihidropiridina) 5-10 mg/24 horas oral (Astudal, Norvas 5,10 mg,
comp) se puede asociar a betabloqueantes siendo sus efectos aditivos.
~ Diltiazem 60 mg/8 horas oral (Masdil 60 mg, comprimidos) o 120 mg/8-12 horas
(Masdil Retard) no asociar a betabloqueantes (BB) al tener efecto sobre la con-
duccin AV.
~ Verapamilo 80 mg/8 h o 180 mg/12 (Manidon 80, 120, 180 mg). No asociar a BB.
~ IECA (Ramipril y perindopril) indicados en pacientes con angina estable e HTA, di-
abetes, insuficiencia cardiaca, disfuncin VI asintomtica y despus del infarto de
miocardio.
Otras alternativas:
~ Ivabradina (Procoralan, Corlentor, 5, 7,5 mg comp.) 5 -7,5 mg/12 h. Frmaco
inhibidor del nodo sinusal que acta como cronotropo negativo tanto en esfuerzo
como en reposo con actividad antianginosa probada. Lo podramos utilizar en caso
de contraindicacin para los betabloqueantes.
~ Trimetazidina / 8 horas oral (Idaptan, comprimidos) agente metablico, til en
combinacin con cualquier antianginoso y en angina refractaria.
Eleccin del frmaco antianginoso. Dentro de los frmacos que podemos utilizar en el
tratamiento de la angina estable los dividiremos en 3 grupos los que producen alivio sin-
tomtico inmediato, el tratamiento dirigido a mejorar el pronstico del paciente
(frmacos que aumentan la supervivencia y disminuyen los eventos isqumicos agudos) y el
ltimo grupo que seran los frmacos dirigidos a aliviar los sntomas de la enfermedad (es-
tos frmacos no interfieren en el pronstico de la enfermedad).
Se considerar que un frmaco no controla los sntomas cuando se est utilizando a la do-
sis ptima. Si los sntomas no son controlados con 2 frmacos tras optimizar la dosis se
deber considerar la revascularizacin del paciente (quirrgica o percutnea segn las ca-
ractersticas).

En el siguiente algoritmo, se simplifica el manejo del paciente con angina de esfuerzo estable:
Alivio inme-
diato snto- NTG sl. (Vernies)
mas
AAS 75-150 mg/da Contraindicado Clopidogrel

AAS 75 mg /da
Mejora del IECA en enfermedad coronaria
pronostico
Estatina
Beta-bloqueante tras IAM
Beta-bloqueante sin IAM previo Intolerancia / Contraindicacin
No control sintomtico Calcioantagonista o nitrato ac-

cin prolongada o Ivabradina
Alivio sin- Agregar Calcioantagonista dihi-

tomtico dropiridnico Nitrato accin No control sintomtico
prolongada
No control sintomtico Combinar 2 de los anteriores
Considerar revascularizacin No control sintomtico
SDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST:

ANGINA INESTABLE E INFARTO SIN ONDA Q
Definicin: Se define como el dolor tpico de angina, que cumple una de las tres caracters-
ticas siguientes: 1/ aparece en reposo y dura en general ms de 20 min (si no es interrumpi-
da con NTG); 2/ es intensa y el paciente la describe como un dolor manifiesto de aparicin
reciente (< 1 mes); 3/ muestra un patrn de aumento progresivo de intensidad. Con o sin
elevacin de los marcadores de dao miocrdico, y que no presenta elevacin persistente del
segmento ST en el ECG.
En el ECG pueden existir alteraciones distintas a la elevacin del segmento ST, como son el
descenso del segmento ST, que se correspondera con la onda de lesin subendocrdica, o
alteraciones de la onda T, del tipo onda T acuminada (isquemia subendocrdica tpica de la
fase hiperaguda del IAM- ) e inversin de la onda T (isquemia subepicrdica).
La clasificacin ms aceptada para la angina inestable es la Clasificacin de Braunwald
GRAVEDAD Aparece en presencia de Aparece en ausencia Aparece en las dos

factores extracardiacos de factores semanas siguientes a
que incrementan la extracardiacos un infarto agudo de
isquemia miocrdica (angina primaria) miocardio (angina
(angina secundaria) postinfarto)
A B C
Angina de esfuerzo de
reciente comienzo o
angina progresiva.
No dolor en reposo
I IA IB IC
Angina en reposo duran-

te el ltimo mes pero no
en las 48 horas previas
II IIA IIB IIC
Angina en reposo en las

48 horas previas
III IIIA IIIB IIIC
Manejo del paciente con SCASEST a su llegada al Servicio de Urgencias: Todos los
pacientes deben ser sometidos como se ha explicado en los captulos anteriores a una histo-
ria clnica orientada (factores de riesgo cardiovascular y caractersticas del dolor), junto con
una exploracin fsica orientada a valorar su situacin hemodinmica (medicin de la
TA: en la mitad de los pacientes podr estar elevada por hiperestimulacin simptica, y podr
estar disminuida en los pacientes con IAM de localizacin inferior o extensin al ventrculo
derecho; medicin de la FC: podr aparecer taquicardia aunque en los IAM inferiores puede
aparecer bradicardia, y distintos grados de bloqueo A-V), auscultacin cardiaca (valorando
soplos, extratonos) y auscultacin pulmonar (atendiendo a signos que nos orienten hacia la
existencia de insuficiencia cardiaca). De manera general, el tratamiento de los pacientes se
basa en: reposo, antiagregacin, anticoagulacin, tratamiento betabloqueante y estratifica-
cin del riesgo de desarrollar nuevos eventos a corto plazo. Aunque existen diferentes esca-
las, actualmente la estratificacin de riesgo de los pacientes con SCASEST se realiza utili-
zando la escala del grupo TIMI, en la que se utilizan 7 variables clnicas, concediendo un
punto a cada una de ellas. El total de puntos del paciente se relaciona con su pronstico a
corto plazo de sufrir eventos cardiovasculares.
ESCALA DE RIESGO TIMI % de riesgo de eventos

cardiacos
Edad 65 aos 1 punto a 14 das (estudio TIMI 11B)
Al menos 3 FR cardiovascular clsicos 1 punto Muerte o IM

Puntuacin Muerte
(HTA, hipercolesterolemia, diabetes, taba- o revasc.
TIMI o IM
quismo actual o historia familiar) urgente
Estenosis coronaria conocida 50% 1 punto 0/1 3% 5%
Desviacin del ST 0.5mm 1 punto 2 3% 8%
2 episodios anginosos en las 24 horas 1 punto 3 5% 13%

previas al ingreso
4 7% 20%
Utilizacin de aspirina en los ltimos 7 das 1 punto
5 12% 26%
Elevacin de la CK-MB o troponina 1 punto
6/7 19% 41%

Una vez identificado el SCASEST y segn el riesgo de eventos cardiovasculares segn la esca-
la TIMI el manejo de los pacientes se resume en el siguiente algoritmo:
SCASEST
Ingreso y monitorizacin
Oxigeno + AAS + Enoxaparina / Fondaparinux + Betabloqueantes + Cl. Morfico + NTG
Riesgo BAJO Riesgo MODERADO Riesgo ALTO
Clopidogrel Clopidogrel
Clopidogrel
Inhibidores GP IIb/IIIa Inhibidores GP IIb/IIIa
Precoz
Recurrencia Urgente
Asintomtico < 72 h
de angina
Test Isquemia Alto riesgo CORONARIOGRAFA ACTP
Tratamiento
Bajo Riesgo
Mdico
* Riesgo ALTO: angina persistente con/sin cambios en ECG resistente al tratamiento, Sntomas clnicos
de ICC que progresan a inestabilidad hemodinmica, Arritmias que ponen en peligro la vida (TV/FV).
* Riesgo MODERADO: Elevacin troponina, Cambios dinmicos en ECG (ST u onda T), DM, FEVI <
40%, ACTP 6 meses previos, Ciruga de revascularizacin previa, angor postIAM precoz, riesgo inter-
medio alto en escalas GRACE y TIMI
* Riesgo BAJO: sin recurrencia de dolor torcico, sin ICC, sin cambios en ECG ni marcadores cardiacos.
Se debe por tanto ingresar al paciente, hacer seguimiento electrocardiogrfico y analtico du-
rante 24-48 horas y administrar heparina (subcutnea o I.V.), aspirina, betabloqueantes y ni-
tratos o nitroglicerina I.V., en todos los pacientes excepto que existan contraindicaciones. Si
el paciente es refractario al tratamiento mdico, tiene una puntuacin TIMI > 3 (o igual a 3
pero con elevacin de troponina), es diabtico o tiene enfermedad multivaso conocida, admi-
nistrar inhibidores IIb/IIIa y plantear realizar coronariografa en las siguientes 24-48 horas.
Tratamiento mdico:
Tratamiento en Urgencias:
~ Ubicar al enfermo en mdulo de monitorizacin y material de reanimacin.
~ Oxigenoterapia a 2-3 l/min.
~ Colocacin de va venosa.
~ Administracin de aspirina 300-500 mg; oral masticada (Adiro 300 mg, comprimi-
dos), o intravenosa (Inyesprim vial I.V. 500 mg)
~ Analgsico: cloruro de morfina I.V. 2-4 mg, meperidina (Dolantina) si hipotensin
o bradicardia.
Considerar ingreso en Unidad Coronaria si es una angina de alto riesgo; en reposo pro-
longada, cursa con hipotensin, arritmias graves, insuficiencia cardiaca o con cambios
electrocardiogrficos.
Reposo en cama durante las primeras 12-24 horas.
CPK, CPK-MB, troponina I seriadas cada 6 horas durante al menos las primeras 24 h, para
filiar si el cuadro asocia dao miocrdico (SCASEST tipo IAM sin onda Q) o no (angina in-
estable).
En caso de angina: hacer ECG, toma de TA, administracin de nitroglicerina sublingual y
repetir ECG cuando ceda el dolor.
Nitrato oral o transdrmico a las dosis previamente recomendadas. Si recurre la angina,
existe HTA y/o IC administrar nitroglicerina I.V. 20-200 mcg/minuto, (Nitroglicerina 50
mg viales, disolver un vial en un frasco de cristal de suero fisiolgico de 250 cc, desperdi-
ciando previamente 50 cc monitorizando la TA, comenzar a 4-5 ml/hora).
Clopidogrel (Plavix, Iscover): administraremos una dosis de carga de 300 a 600 mg y
posteriormente la dosis de mantenimiento ser de 75 mg al da.
En paciente con SCASEST de alto riesgo o persistencia de angina valorar administrar in-
hibidores de la glicoprotena IIb-IIIa, tirofibn (Agrastat), o abciximax (Reo-
pro) en caso de coronariografa inmediata (dosis ajustada por peso y funcin renal), jun-
to a HBPM, AAS y Clopidogrel. El mayor beneficio del uso de inh. de GP IIb/IIIa se ha de-
mostrado en pacientes de alto riesgo (enzimas positivas, cambios ECG, diabticos), que
van a una estrategia invasiva.
Anticoagulacin: para lo cual podemos utilizar Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/12
horas subcutneo (0,75 mg/kg/12 h en los pacientes mayores de 75 aos) o Fondapari-
nux (Arixtra) 2,5 mg/24 h (de eleccin en los pacientes con mayor riesgo de sangrado).
En los casos de insuficiencia renal franca o que se plantee ciruga cardiaca urgente, se uti-
lizar Heparina sdica I.V.: bolo de 60 U/Kg (mx. de 4.000 U), e infusin 12 U/Kg
(mx. de 1.000 U/hora), primer control TTPa a las 6 horas (45-60 s).
Betabloqueante ser iniciado en las primeras 24 h en pacientes que no presenten signos
de ICC, bajo gasto, con alto riesgo de shock, u otras contraindicaciones relativas (bloqueo
AV, asma...)
IECA en las primeras 24 h en pacientes con signos de ICC o FE < 40%, y PAS > 100
mmHg
En pacientes de bajo riesgo y si se controla la angina suspender heparina de bajo peso al
3-5 da y hacer ergometra al 3-5 da. Manejo posterior como angina estable.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Definicin: Se define como la existencia de do-
lor coronario tpico, que generalmente aparece
en reposo o con menor nivel de esfuerzo al habi-
tual, que no calma con el reposo ni con los
VDSL, que dura ms de 30 minutos y que pre-
senta en el ECG elevacin del segmento ST de al
menos 1 mm en dos o ms derivaciones de
miembros contiguas o de 2 mm en precordiales
o con un BRIHH no presente previamente.
La evolucin electrocardiogrfica tpica del

SCACEST en su evolucin al IAM transmural o

IAM Q se muestra en la imagen. Primero se produce una elevacin de la onda T (isquemia
subendocrdica), elevndose posteriormente el segmento ST (onda de lesin subepicrdica),
con distintas morfologas dependiendo del rea y la extensin del IAM. Posteriormente co-
mienza a aparecer la onda q (primera onda negativa del complejo QRS) y disminuye el volta-
je de la onda R, a la vez que la onda T empieza a invertirse. La onda q y la onda T invertida
generalmente se mantienen en el ECG durante la fase crnica del IAM. De esta manera, co-
nociendo la evolucin electrocardiogrfica del IAM, podemos conocer la fase del IAM (Hiper-
aguda: primera hora; Aguda: primeras 6-12 horas o Crnica: ms de 12 horas de evolucin).
Un SCACEST (es decir, infarto de miocardio en fase aguda), es una emergencia mdica, y
el pronstico del paciente depende de la rapidez de nuestra actuacin. La fisiopato-
loga del SCASEST se basa en la existencia de un trombo oclusivo en una arteria coronaria. El
tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado, siempre que sea posible, a la reper-
fusin de la arteria responsable del cuadro, bien con tratamiento fibrinoltico o mediante an-
gioplastia primaria (ACTP-1).
Manejo del paciente con SCACEST a su llegada al Servicio de Urgencias. La diferen-

cia fundamental con respecto a los pacientes con SCASEST es que el tratamiento debe ir en-
caminado a la reperfusin miocrdica y, por tanto, debe ser realizado lo antes posible.
Tratamiento extrahospitalario y en urgencias.
Monitorizacin ECG.
Oxigenoterapia nasal 2-3 l/min.
Colocacin de cnula venosa.
Administracin de aspirina 300-500 mg; oral masticada (Adiro 300 mg, comprimi-
dos), o intravenosa (Inyesprim vial I.V. de 900 mg equivalente a 500 mg de AAS)
Analgsico: cloruro de morfina I.V. 2-4 mg, meperidina (Dolantina) si hipotensin
o bradicardia.
Nitroglicerina (NTG) I.V. si TAS >140 mmHg o ICC/edema agudo de pulmn.
Considerar fibrinolisis extrahospitalaria si la diferencia entre la aplicacin de sta con
la angioplastia primaria va a ser mayor de 60 min.
Traslado inmediato a la Unidad Coronaria con el enfermo monitorizado, portando desfi-
brilador, material para RCP y medicacin preparada (adrenalina, lidocana, atropina).
Tratamiento fibrinoltico
Tenecteplase (Metalyse): bolo en 15 s < 60 kg: 6.000 U, 60-70 Kg: 7.000 U, 70-80 Kg:
8000 U, 80-90 Kg: 9.000 U, > 90 Kg: 10.000 Unidades.
Alteplasa (t-PA): 15 mg en bolo I.V. y 0,75 mg/kg en 30 minutos seguido de 0,50 mg/kg
en 60 minutos, dosis mxima 100 mg (Actylise dos viales de 50 mg cada uno).
Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero durante 30-60 minu-
tos (Estreptocinasa).
(Estreptocinasa y APSAC presentan antigenicidad y deben evitarse en pacientes que hayan sido sometidos a cualquiera
de estos fibrinolticos previamente).
Contraindicaciones de la fibrinolisis
ABSOLUTAS
Hemorragia activa.
Sospecha de rotura cardiaca.
Diseccin artica.
Antecedentes de ictus hemorrgico.
Ciruga o traumatismo craneal < 3 meses.
Neoplasia intracraneal, anomala vascular cerebral.
Ictus no hemorrgico < 3 meses.
Traumatismo importante < 14 das.
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.
RELATIVAS
Embarazo.
HTA no controlada (>180/110).
Enfermedades sistmicas graves.
Ciruga mayor < 3 semanas.
Ictus no hemorrgico > 3 meses, demencia, otra patologa intracraneal.
Alteracin de la coagulacin que implique riesgo hemorrgico.
Pericarditis.
Tratamiento retiniano reciente con lser.
Uso de anticoagulantes.
RCP > 10 min, ciruga mayor < 3 sem.
lcera peptica activa.
Tratamiento en la Unidad Coronaria:

Aspirina si no se ha administrado previamente. Si contraindicacin para la aspirina
dar clopidogrel (Plavix).
Trombolisis intravenosa si dolor tpico durante ms de 30 minutos, con elevacin
del segmento ST superior a 0,1 mV, dos o ms derivaciones consecutivas y dentro de
las primeras 12 horas de evolucin o dolor tpico con bloqueo de rama izquierda del
Haz de His (de reciente aparicin o no conocido previamente) y dentro de las primeras
12 horas, siempre que no haya contraindicacin para tratamiento fibrinoltico.
Se realizar angioplastia primaria en caso de que esta tcnica est disponible y la dife-
rencia entre el tiempo puerta-baln (angioplastia) y puerta-aguja (fibrinolisis) sea menor
de 60 minutos, en pacientes con menos de 12 h desde el inicio de los sntomas. En gene-
ral se prefiere esta tcnica a la fibrinolisis siempre que no suponga una demora en la aper-
tura de la arteria. Son indicaciones absolutas de realizar angioplastia primaria que el pa-
ciente presente contraindicacin para fibrinolisis o shock cardiognico. El objetivo que se
persigue sera abrir el vaso culpable antes de 90 min desde la llegada del paciente.
Enoxaparina: en caso de que administremos fibrinoltico utilizaremos 30 mg I.V. de
enoxaparina (Clexane) y posteriormente 1 mg/ Kg cada 12 horas subcutneo (>75
aos 0,75 mg/kg/12 h sin bolo I.V.) hasta el alta o durante 7 das. No utilizar heparina
con Estreptoquinasa.
Inhibidores de GP IIb/IIIa: utilizaremos abciximab (Reopro) tan pronto como sea
posible en pacientes que van a angioplastia primaria (salvo alto riesgo de sangrado).
Betabloqueante administrado oralmente en pacientes que no tengan contraindica-
ciones para su uso, ni tengan alto riesgo de evolucionar con insuficiencia cardiaca o
shock cardiognico.
IECA comenzando en las primeras 24 horas en pacientes con IAM anterior, insuficien-
cia cardiaca o con FE < 40% en ausencia de hipotensin o contraindicaciones para su

uso. En pacientes con intolerancia a IECAs podremos utilizar Valsartan (Kalpres,
Vals) o Candesartn (Parapres).
Nitroglicerina intravenosa a las dosis previamente recomendadas si insuficiencia
cardiaca, hipertensin, dolor o isquemia persistente.
El manejo del SCACEST quedara resumido en el siguiente algoritmo:
SCACEST
AAS 300 mg
Oxigeno
NTG + analgesia
< 12 horas Fibrinolisis > 12 horas
Angioplastia primaria
Heparina I.V. Enoxaparina
Tiempo puerta/baln - /Enoxaparina Clopidogrel *
puerta/aguja < 60 min Clopidogrel * Betabloqueante
Shock Betabloqueante IECA
Fibrinolisis contraindi- IECA Estatina
cada Estatina
Angioplastia si:
Clopidogrel Angioplastia de Sntomas de isquemia
Abciximab Rescate persistentes
Betabloqueante (persiste el dolor des- ICC severa
IECA censo ST < 50%) Inestabilidad elctrica
Estatina
hemodinmica
* Clopidogrel 75 mg/da en pacientes tratados con fibrinolisis o en los que no se utiliza ninguna estrategia de
reperfusin durante al menos 14 das (Indicacin clase I). Ser indicacin clase IIa el administrar 300 mg de
Clopidogrel seguido por 75 mg al da en pacientes menores de 75 aos tratados con fibrinolisis o sin estrate-
gia de reperfusin.
Manejo del paciente con infarto de miocardio fuera de la fase aguda
1- Infarto de miocardio no complicado

Reposo en cama durante las primeras 12-24 horas y monitorizacin electrocar-
diogrfica.
CPK, CPK-MB, troponina I seriadas cada 6 horas durante los dos primeros das.
ECG seriados (cada 24 horas).
Movilizacin del paciente a partir del 3 da, realizando valoracin ecocardiogrfica y
ergomtrica entre los 5-7 das.
2- Infarto de miocardio complicado
Tratamiento de las bradiarritmias:
~ Tratarlas si cursan con hipotensin sintomtica o angina.
~ Atropina I.V. 0,5-1 mg, repetir a los dos minutos si precisa. Evitar el uso de
isoproterrenol.
~ Ante bradiarritmia sintomtica que no responde a frmacos se implantar mar-
capasos transitorio.
Tratamiento arritmias supraventriculares:
~ FA o flutter auricular: cardioversin elctrica si es sintomtica (ICC, hipotensin,
angor). Ante la ausencia de sntomas control de la frecuencia con betabloquean-
te, digoxina y amiodarona.
~ Taqu. supraventricular por reentrada AV: masaje seno, adenosina, betabloque-
ante...
Tratamiento de las arritmias ventriculares:
~ No administrar lidocana ni otros antiarrtmicos de forma profilctica.
~ Tratar la taquicardia ventricular sostenida o la taquicardia ventricular no sostenida
sintomtica (ante una TV sintomtica se realizar cardioversin elctrica, si es una
forma no sintomtica podemos utilizar amiodarona, procainamida o lidocana).
~ Si fibrilacin ventricular (protocolo para la fibrilacin ventricular).
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La clasificacin de Killip y Kimbal es un
clasificacin pronstica segn los signos de insuficiencia cardiaca al ingreso en los
pacientes con SCACEST. Ver tabla adjunta.
KILLIP Caractersticas Frecuencia Mortalidad

er
I Ausencia de crepitantes y 3 ruido 35% 8%
II Crepitantes hasta < 50% de cam- 40% 30%
pos pulmonares y 3 er ruido
III Crepitantes > 50% o edema agudo 15% 44%
de pulmn
IV Shock 5-10% 80-100%
~ Detectar si existe arritmia desencadenante en cuyo caso tratarla.

~ Utilizar la escala de tratamiento de la insuficiencia cardiaca (ver siguiente captulo).
Hipotensin sintomtica o shock: ante la presencia de insuficiencia cardiaca o hipo-
tensin se realizar ecocardiograma para medir FE y descartar complicaciones
mecnicas. Administrar volumen en pacientes sin sobrecarga, vasopresores-
inotrpicos (dobutamina, dopamina, noradrenalina), baln de contrapulsacin (en
ausencia de respuesta al tratamiento), aplicar estrategia de reperfusin si an no
se ha realizado.
Pericarditis epistenocrdica: AAS 500 mg/4-6 h. Suspender anticoagulantes si apa-
rece derrame pericrdico. Si no se consigue control sintomtico con AAS asociar
paracetamol o colchicina 0,6 mg/12 h.
Tratamiento de las complicaciones mecnicas:
~ Comunicacin interventricular. Entre el 1-5 da tras el infarto, sobre todo de loca-
lizacin anterior (66%). Aparicin de nuevo soplo pansistlico en BEI rudo y
frmito. Diagnstico definitivo por ecocardiografa doppler o demostrando salto
oximtrico en VD. El tratamiento de eleccin es la ciruga urgente, como puente
baln de contrapulsacin, nitroprusiato si la TA lo permite (reduce el shunt).
~ Rotura pared libre. Tambin entre el 1-5 da postinfarto. Infarto anterior (50%).
De evolucin habitualmente fatal (90%). Tratamiento quirrgico si es posible.

~ Rotura msculo papilar. Entre el 1-5 da postinfarto. Infarto anterior (25%). Dia-
gnstico ecocardiogrfico. Mortalidad sin tratamiento quirrgico del 90% y 40-
90% con ste. Baln de contrapulsacin y nitroprusiato como puente.
IAM con elevacin ST
Ecocardiografa
FE < 40% FE > 40%
Criterios alto riesgo * SIN Criterios alto riesgo
Test de Isquemia
CATETERISMO +/- Isquemia SIN isqumica

REVASCULARIZACIN elctrica / clnica
Tratamiento
MEDICO
* presentar sntomas de isquemia postIAM, ICC, complicaciones mecnicas
ANGINA VARIANTE. ANGINA DE PRINZMETAL

Definicin: Se considera una variante del SCASEST. Se trata de pacientes con dolor de ca-
ractersticas anginosas que se acompaa de elevacin transitoria del ST. El dolor suele apare-
cer en reposo aunque lo pueden precipitar el fro, la hiperventilacin o el ejercicio. Es ms
frecuente de madrugada y se agrupa en episodios separados por prolongados periodos asin-
tomticos. Los pacientes suelen ser ms jvenes y con menos factores de riesgo que en otros
tipos de SCA. Se debe a un espasmo focal de las arterias coronarias en cuya etiologa se le
supone un importante papel a la disfuncin endotelial. En ocasiones se asocia a otras enfer-
medades vasoespsticas (Raynaud, migraa...).
Un vasoespasmo prolongado puede provocar un IAM, alto grado de bloqueo AV, sncope,
arritmias ventriculares, muerte sbita.
La clave para el diagnstico es documentar la elevacin del ST durante el episodio de dolor.
La coronariografa suele formar parte del diagnstico de estos pacientes y puede orientar el tra-
tamiento. En la angiografa podemos encontrar coronarias normales pero no es infrecuente en-
contrar placas ateroesclertica producindose los espasmos en las zonas adyacentes (es fre-
cuente observar los espasmos durante el cateterismo no siendo stos un criterio diagnstico).
La monitorizacin continua del ECG 12 derivaciones o la prueba de esfuerzo pueden ser de
utilidad en el diagnstico.
Los test de provocacin (ergonovina, acetilcolina, metacolina) pueden ser realizados du-
rante el cateterismo o en la unidad coronaria cuando conocemos la anatoma coronaria.
La nitroglicerina es muy eficaz a la hora de controlar el dolor en pacientes con angina
variante.
El uso de betabloqueantes est contraindicado al poder incrementar el nmero y dura-
cin de los episodios vasospsticos. Tampoco se recomienda el uso de AAS.
As a la nitroglicerina se deben asociar calcio antagonistas a dosis elevadas, por orden
de preferencia asociar:
~ Nifedipino 80 mg/24 horas (Adalat Retard comprimidos 20 mg, 1-2 comprimidos
cada 8-12 horas).
~ Diltiazem 360 mg/24 horas (Masdil Retard comprimidos 120 mg, 1 cada 8 horas).
~ Verapamilo 480 mg/24 horas (Manidon Retard comprimidos 120 mg, 1 cada 8
horas, 2 cada 12).
~ Amlodipino 20 mg/24 horas (Astudal comprimidos 10 mg, 1 cada 12 horas)
En los pacientes sintomticos a pesar de la asociacin de nitroglicerina y nifedipino,
asociar nifedipino con diltiazem o verapamil.
En los pacientes que no responden a las combinaciones anteriores se podra asociar un
alfa bloqueante.
En casos refractarios a tratamiento con enfermedad coronaria significativa se podra in-
tentar la revascularizacin aunque los resultados son controvertidos y poco predeci-
bles.
El pronstico es muy bueno en pacientes sin lesiones coronarias (ms del 95% de supervi-
vencia a 5 aos).
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin: Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome clnico derivado de la inca-
pacidad del corazn para cubrir las necesidades del organismo.
ACTITUD ANTE UN ENFERMO CON INSUFICIENCIA CARDACA

La primera aproximacin ante la sospecha de IC en el Servicio de Urgencias debe ser la to-
ma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), realizacin de ECG y
realizacin de analtica bsica, junto con gasometra arterial basal (preferentemente) y
si precisa comenzar con oxigenoterapia. Una vez estabilizado el enfermo, se realiza
anamnesis y exploracin fsica detenida, a fin de llegar a un diagnstico preciso de la
etiologa del cuadro, sus factores desencadenantes, la clase funcional del paciente, etc.
La evaluacin inicial del paciente con sospecha de IC tiene por objeto confirmar:
1- Diagnstico Sindrmico. Definido por la existencia de al menos dos criterios mayores y
un criterio menor de Framinghan.
2- Diagnstico Fisiopatolgico. Debe distinguirse si la IC es sistlica o diastlica, iz-
quierda, derecha o global.
3- Diagnstico Etiolgico o diferencial.
4- Deben determinarse aquellos factores desencadenantes que pudiesen agravar la sin-
tomatologa.
5- Valorar la clase funcional del paciente, que se realiza segn la Clasificacin funcional de
la NYHA (ver tabla adjunta).

Criterios de Framinghan Etiloga de la IC
Mayores Menores Hipertensin arterial

Disnea paroxstica noc- Edemas maleolares Enfermedad coronaria
turna Tos nocturna Miocardiopatas dilatada, hiper-
Ingurgitacin yugular Disnea de esfuerzo trfica, restrictiva
Estertores pulmonares Hepatomegalia Valvulopatas y lesiones congnitas
Arritmias (bradi o taquiarritmias)
Cardiomegalia Derrame pleural
Estados hipercinticos
Edema agudo de pulmn Taquicardia > 120
Tumores (mixoma)
Galope por tercer ruido lpm
Prdida > 4,5 kg de peso
con tratamiento
PVC > 16 cm H2O Factores desencadenantes
Reflujo hepatoyugular
Infecciones
Embolia pulmonar
Anemia
NYHA I Asintomtico: Sin limitacin en la
Consumo de alcohol
actividad fsica, a pesar de la pre-
Abandono de dieta sin sal
sencia de IC Incumplimiento del tratamiento
farmacolgico
NYHA II Leve: Disnea que se desencadena
HTA no controlada
con esfuerzos moderados. La cali- Miocarditis aguda
dad de vida de estos pacientes es Isquemia
prcticamente normal. Insuficiencia renal
Hipertiroidismo
NYHA III Moderada: Disnea a pequeos Sobrepeso
esfuerzos. La calidad de vida est Estrs emocional
muy limitada. Administracin de BB, calcioanta-
gonistas, antiarrtmicos, inhibido-
NYHA IV Grave: Disnea en reposo. El pares de las prostaglandinas (indo-
ciente no puede, prcticamente, metacina, AINES, etc.)
salir de casa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analtica (hemograma, ionograma, urea, creatinina, enzimas hepticas, glucemia,
funcin tiroidea).
Electrocardiograma (crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias). Ante un ECG
completamente normal hay pocas posibilidades de IC.
Rx Trax (cardiomegalia, hipertensin venocapilar, edema intersticial, edema alveolar).
Ecocardiograma. Disfuncin sistlica (FE < 50%), disfuncin diastlica (alteracin en
el patrn de flujo transmitral en presencia de FE normal y evidencia de cardiopata ca-
paz de comprometer la distole).
Sospecha de IC en base a sntomas y signos
Evaluar presencia en enf. cardiaca (ECG, Rx, NORMAL

pptidos natriurticos) Insuficiencia cardiaca o disfuncin VI
poco probables
ECOCARDIOGRAMA
Pruebas diagnsticas adicionales

Evaluar etiologa, grado de severidad, factores
cuando sea necesario
de precipitacin y tipo de disfuncin cardiaca
(angiografa coronaria)
TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas podrn venir derivados de la existencia de congestin pulmonar, conges-
tin sistmica o bajo gasto cardiaco, y se expresan en el siguiente cuadro:
CLNICA DE LA IC
Congestin pulmonar Disnea
(IC izquierda) Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna (DPN)
Tos
Hemoptisis
Congestin sistmica Dolor abdominal
(IC derecha) Distensin abdominal
Edema en MMII.
Bajo gasto A nivel muscular: astenia, fatiga
SNC: ansiedad, depresin, des-
orientacin, prdida de memoria
Renal: oliguria
EXPLORACIN FSICA:
La exploracin fsica mostrar tanto signos de insuficiencia cardiaca derecha como izquierda.
Aspecto general: nivel de hidratacin, perfusin y nutricin. En la IC avanzada el nivel
de desnutricin puede llegar a ser importante, por la dificultad en la absorcin alimenticia
secundaria al edema intestinal.
Coloracin de piel y mucosas: podr ir desde la cianosis en la IC izquierda a la ictericia
en la IC derecha o la palidez por la anemia.
Cabeza y cuello: especial atencin a la existencia de ingurgitacin yugular a 45 y reflujo
hepatoyugular, como signos de IC derecha. La existencia de pulso heptico es caractersti-
ca de la insuficiencia tricuspdea importante.
Auscultacin cardiaca: objetivando el ritmo cardiaco (regular o irregular) y la existencia
de soplos, as como ritmo de galope por tercer o cuarto ruido.

Auscultacin pulmonar: patolgica fundamentalmente en la IC izquierda, objetivndose
estertores hmedos, de predominio en bases, generalmente simtricos, que no varan con
la tos. Podrn existir tambin sibilancias, de predominio espiratorio, por edema peribron-
quial.
Abdomen: se podr palpar hepatomegalia, e incluso esplenomegalia y ascitis en casos
avanzados de IC derecha.
Extremidades: atendiendo fundamentalmente a la presencia de edema, caracterstica-
mente con fvea, simtrico y en zonas declives.
TERAPUTICA GENERAL
1- Tratamiento de los factores precipitantes

Arritmia supraventricular rpida: controlar la frecuencia es lo ms importante, incluso
con cardioversin elctrica si precisa.
Control de las cifras de HTA.
Insuficiencia renal asociada: valorar necesidad de hemodilisis, evitar diurticos tiazdi-
cos y ahorradores de potasio (incluido espironolactona) y precaucin con IECAs y/o
ARAII.
2) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: (por orden de importancia)

Control diettico: dieta hiposdica (1,5-3 g de sal/da) control del peso, se animar
a los pacientes estables a la realizacin de ejercicio aerbico, abandono de hbitos
txicos.
Se deben evitar (o utilizar con precaucin): AINEs, Antiarrtmicos clase I, calcio-
antagonistas (verapamilo, diltiazem, dihidropiridinas de corta duracin), corticoides, li-
tio y antidepresivos tricclicos.
Inhibidores de la ECA: Todo paciente con disfuncin sistlica del ventrculo izquier-
do, sintomtico o no, debe ser tratado con inhibidores de la ECA, siempre y cuando no
estn contraindicados y a dosis adecuadas. Llegar siempre a dosis mxima tolerada.
Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal.
Frmaco Inicio (mg) Mantenimiento (mg) Frecuencia

Captopril (Capoten ) 6,25 25-50 c/8 h

Enalapril (Renitec ) 2,5 10 c/12 h

Ramipril (Acovil ) 1,25-2,5 2,5-5 c/12 h

Perindopril (Coversyl ) 2 4 c/24 h

Lisinopril (Prinivil ) 2,5 5-20 c/24 h
Trandolapril (Gopten) 1 2-4 c/24 h
Antagonistas de receptores de angiotensina II: los utilizaremos como alternativa

a IECA en pacientes que no toleran stos. Podemos utilizar: candersartan (Parapres)
4-32 mg/24 h, valsartan (Kalpres) 80-320 mg/da, irbesartan (Aprovel) 150-300
mg/24 h, losartan (Cozaar) 50-100 mg/da.
Diurtico: se recomienda en el tratamiento inicial de los pacientes en IC, asociados a
los IECA cuando aparecen signos de sobrecarga de lquido (edema perifrico o con-
gestin pulmonar). Los diurticos son nicamente un tratamiento sintomtico (con la
excepcin de los antagonistas de aldosterona) por lo que se utilizar la menor dosis
necesaria para el control de los sntomas. Entre los ms utilizados: furosemida
1 mg/kg repartido en 2-3 dosis (Seguril 40 mg, comprimidos), torasemida 5-
20 mg/da (Sutril), hidroclorotiazida 50 mg/24 h (Hidrosaluretil, Ameride 50 mg,
comprimidos). En caso de pobre respuesta combinar diurtico de asa y una tiazida,
y/o valorar furosemida I.V. 20-40 mg/8-12 horas (Seguril 20 mg viales) o torase-
mida I.V. 10-40 mg repartidos en 2-3 dosis (5 y 10 mg viales)
Antagonistas de receptores de aldosterona: espironolactona 25-100 mg /24 h
(Aldactone A, 100 mg), Epleronona 25-50 mg/da (Elecor, Inspra) los aadiremos
al tratamiento con IECAs y betabloqueadores en pacientes con IC avanzada (NYHA III-
IV) con disfuncin sistlica para mejorar la supervivencia. Tambin estara indicado
utilizar antialdorternicos en pacientes tras un IAM con disfuncin VI y signos de IC o
diabetes.
Betabloqueantes. deben asociarse como tratamiento complementario de los IECA en
pacientes con IC estable en clase II-IV de la NYHA con funcin sistlica reducida. De-
beremos comenzar el tratamiento a dosis muy bajas y aumentarlas hasta alcanzar la
dosis tolerada. Los betabloqueantes que podemos utilizar en la IC son: carvedilol
3,25 mg-25 mg/12 horas (Coropres 6,25 y 25 mg, comprimidos), bisoprolol 1,25-10
mg/da (Emconcor 2.5, 5, 10 mg), succinato de metoprolol 12,5-100 mg/12 h
(Lopresor 100 mg), nebivolol 1,25-10 mg/da (Lobivon, Silostar).
Digoxina. est particularmente indicado si a la IC se aade fibrilacin auricular. Debe
aadirse a los diurticos BB e IECA para reforzar la eficacia del tratamiento cuando la
respuesta al tratamiento de la IC es subptima y persisten los sntomas, siempre que
no existan contraindicaciones. Su utilizacin no mejora la supervivencia pero disminu-
ye el nmero de ingresos. Es preferible utilizarla a menor dosis sin descanso (Digoxi-
na 0,125-0,25 mg/da).
Hidralazina-dinitrato de isosorbida: en caso de intolerancia a los IECA y ARA-II
con objetivo de reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida.
Inotrpicos, dobutamina (3-10 g/kg/min) (Si inestabilidad hemodinmica y/o sin-
tomatologa invalidante a pesar de tratamiento ptimo, se administra durante 24 a 72
horas, producen tolerancia).
Anticoagulantes (Sintrom 1, 4 mg, comprimidos) indicados en
~ Pacientes con historia de embolia pulmonar o sistmica.
~ Fibrilacin auricular paroxstica o permanente.
~ Evidencia ecocardiogrfica de trombo mural.
Esquema simplificado del tratamiento de la IC crnica:
Mejora supervivencia/morbilidad Mejora los sntomas

IECA o ARA-II
En post-IAM: betabloqueantes y
antialdosternicos
IECA o ARA II Diurticos (dependiendo de la re-
Betabloqueante tencin de lquidos)
Post-IAM: antialdosternico
IECA y/o ARA-II Diurticos
Betabloqueante Digoxina
Antagonista de aldosterona
IECA y/o ARA-II Diurticos
Betabloqueante Digoxina
Antagonista de aldosterona Considerar apoyo inotrpico

El esquema de tratamiento y las opciones farmacolgicas a las que nos hemos referido
con anterioridad son los recomendados en la IC con disfuncin ventricular izquierda.
En la actualidad cada vez est ms de actualidad la insuficiencia cardiaca con fun-
cin sistlica conservada. Se trata de pacientes con clnica de IC pero sin altera-
cin en la funcin ventricular sistlica, encontrndose en algunos de ellos alteracin en
la funcin diastlica.
En este grupo de pacientes no hay evidencia de que se beneficien de ningn trata-
miento concreto y las recomendaciones son en gran medida especulativas. Pueden ser
beneficiosos en estos pacientes: IECAs, diurticos (durante episodios de retencin de
lquidos), betabloqueantes, ARA-II, calcioantagonistas (verapamilo).
TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN

Definicin: El edema agudo de pulmn (EAP) es una situacin grave que exige tratamiento
inmediato del paciente. Se trata de un paciente con antecedentes generalmente de cardio-
pata estructural conocida, que comienza con disnea de inicio sbito, acompaada de ortop-
nea, y que a la exploracin se encuentra francamente taquipneico, sudoroso, ciantico y con
estertores hmedos y sibilancias marcadas a la auscultacin. El manejo difiere segn las ci-
fras de TAS que tenga:
1- Medidas generales:
Sentar al enfermo.
O2 con CPAF.
Furosemida 40 mg por va intravenosa (Seguril 20 mg ampollas).
Morfina I.V. (3 mg y nueva dosis de 2 mg a los 5 minutos si no hay riesgo de hipo-
tensin).
Tratamiento de las arritmias asociadas si existen.
2- En pacientes sin hipotensin arterial (> 100 mmHg)

Nitroglicerina sublingual, 0,4-0,6 mg. Esta dosis puede repetirse 3-4 veces con un
intervalo de 5-10 minutos.
NTG I.V. o nitroprusiato si HTA.
3- En pacientes con hipotensin arterial (<100 mmHg)

Dopamina I.V., si la frecuencia cardiaca inferior a 120 lat/min (5-20 mg/kg/min).
Dobutamina I.V. si la frecuencia cardiaca es > 120 lat/min y PAS > 70 mmHg.
Si pobre respuesta noradrenalina (0,5-30 mcg/min).
A continuacin presentamos un esquema de actuacin en los pacientes con IC aguda:
SIGNOS: ICC, EDEMA AGUDO DE PULMN, SHOCK, HIPOPERFUSIN
EAP Hipovolemia Shock Arritmias

cardiognico-bajo gasto
Furosemida: Fluidos Tratamiento

0,5-1 mg/ kg I.V. Transfusin especfico
Morfina: Intervenciones
2-4 mg I.V. especficas
O2 CPAF/ Valorar
Intubacin si pre- Inotrpicos
cisa
Nitroglicerina:
SL y post I.V. si
PAS > 100 mmHg
Dopamina: 5-15
mcg/kg/m si PAS
70-100 mmHg y
PAS > 100 mmHg PAS 70-100 mmHg PAS 70-100 mmHg PAS < 70 mmHg
presenta signos o
SIN signos /sint. CON signos /sint.
sntomas de shock
de shock de shock
Dobutamina: 2-
20 mcg/kg/m si
PAS 70-100 mmHg
SIN signos ni Nitroglicerina Dobutamina Dopamina Noradrenalina
sntomas de shock I.V.
10-200 mcg/min 2-20 mcg/kg/min 5-15 mcg/kg/min 0,5-30 mcg/min
PAS > 100 mmHg

y no menos de 30 CONSIDERAR EN CASO DE SHOCK NO HIPOVOLMICO
mmHg de la basal Diagnostico Teraputico
Catter de Swanz Ganz Baln de contrapulsacin
Ecocardiograma Revascularizacin
IECA Angiografa (isqumico)
De corta accin Tcnicas adicionales
(Captopril: 6,25
mg/8 h)
MIOCARDITIS
Definicin: Las miocarditis son enfermedades inflamatorias del miocardio cuyo diagnstico
definitivo exige la demostracin de un infiltrado inflamatorio en la biopsia.
Las formas de presentacin aguda se sospechan en pacientes < 40 aos, con alteraciones
miocrdicas de aparicin reciente (< 6 meses) (insuficiencia cardiaca aguda o shock inexpli-
cable, dilatacin ventricular, arritmias que pueden poner en peligro la vida del enfermo o
trastornos en la conduccin u ondas T anormales, y dolor precordial), que suelen ir precedi-
das de un cuadro febril.
Hoy en da es bien sabido que la miocarditis aguda puede simular perfectamente un infarto
de miocardio, si la necrosis es extensa y se acompaa de alteraciones de la onda Q y del

segmento ST, elevaciones enzimtica y alteraciones segmentarias de la motilidad cardiaca.
Debe descartarse en individuos jvenes, ante el diagnstico de infarto agudo de miocardio.
La miocarditis crnica es una miocardiopata dilatada progresiva, secundaria probablemen-
te a una infeccin viral previa seguida de una inflamacin crnica mantenida por mecanismos
inmunolgicos.
Infeccin causal: Coxsackie B (la causa ms frecuente), Echo B, citomegalovirus, Borrelia
burgdorferi (enfermedad de Lyme), etc.
El diagnstico inicial de miocarditis infecciosa se sospecha por la aparicin de dilatacin
ventricular, IC, shock o arritmias o alteraciones de la repolarizacin en el ECG, en presencia
de una infeccin demostrada mediante los hallazgos clnicos y de laboratorio adecuados.
Ante la sospecha de miocarditis, el ingreso es obligatorio, debiendo realizarse determina-
ciones enzimticas cada 6 horas durante las primeras horas (la elevacin de biomarcadores
no ocurre en todos los casos de miocarditis) y monitorizacin del paciente. A todo paciente
con sospecha de miocarditis se le realizar un ecocardiograma para evaluar el grado de afec-
tacin ventricular.
El diagnstico definitivo requerira la realizacin de una biopsia de endocardio, si bien es
poco sensible (< 50%) y no suele efectuarse pues no modifica la actitud teraputica. Actual-
mente la RMN es capaz de detectar focos inflamatorios en el miocardio.
El tratamiento es sintomtico, se debe mantener el paciente en reposo, bajo monitoriza-
cin, y tratar las complicaciones de la enfermedad como puede ser el fallo cardiaco. El trata-
miento inmunosupresor no ha demostrado mejora.
PERICARDITIS AGUDA
Definicin: Se trata de un sndrome clnico debido a la inflamacin del pericardio caracteri-
zado por: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas evolutivas.
El dolor torcico es la principal manifestacin, suele localizarse a nivel retroesternal y
precordial, irradindose hacia el cuello y trapecio izquierdo de manera caracterstica. Pue-
de simular un abdomen agudo o un sndrome coronario agudo. Es caracterstico que el do-
lor aumente con la posicin supina, con la tos, la inspiracin profunda o la deglucin, y
mejora sentado.
El roce pericrdico es un hallazgo prcticamente patognomnico. Puede tener hasta
tres componentes. Es caracterstica su evanescencia y los cambios en sus caractersticas
de una exploracin a otra.
Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico (el
patrn evolutivo es variable y en ocasiones no se detecta ninguna alteracin electrocar-
diogrfica). Pueden aparecer a las pocas horas del inicio del dolor torcico. Se describen 4
estadios, que slo se detectan en la mitad de los pacientes:
1. Elevacin del segmento ST de tipo cncavo y difuso (excepto en aVR y V1).
Puede haber depresin del segmento PR (por lesin auricular).
2. Varios das despus, vuelve el ST hacia la lnea de base, y la onda T se aplana an-
tes de hacerse negativa (a diferencia con el IM).
3. Inversin de la onda T, difusa, sin prdida de onda R o aparicin de onda Q.
4. Reversin de las ondas T hacia su patrn normal, semanas o meses ms tarde.
Diagnstico: Se establece el diagnstico de pericarditis aguda cuando existen al menos

dos de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evolutivos
de la repolarizacin ventricular en el ECG), aunque la auscultacin de un roce pericrdico
permite, por s misma, establecer el diagnstico.
Teraputica general
Reposo en cama o silln mientras persistan dolor y fiebre.
De eleccin los antiinflamatorios no esteroideos tipo ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h
(NEOBRUFN gg de 400 mg, comp. de 600 mg) o Salicilatos: dosis de 500 mg/6 h de
AAS (ASPIRINA comp. de 500 mg, INYEXPRIN sobres de 900 mg y 1.800 mg de
acetilsalicilato de lisina, equivalente a 500 y 1.000 mg de AAS, y viales de 900 mg con
500 mg de AAS), indometacina 25-50 mg/6-8 horas (INACID cps. 25 mg, sup. de 50-
100 mg), durante un mnimo de dos semanas, se mantendrn mientras persistan do-
lor y fiebre y su retirada ser gradual.
En caso de mala respuesta del dolor se puede asociar al antiinflamatorio paracetamol 500
mg/6 horas (GELOCATIL comp. 650 mg, PERFELGN viales de 1 g de paracetamol).
En casos de pericarditis recurrente asociaremos al tratamiento colchicina 0,5-1 mg/da.
Los corticoides no son frmacos de primera eleccin. Debe evitarse su utilizacin y se
considerar su administracin si persiste el dolor intenso o fiebre alta de ms de 7 das de evo-
lucin, a pesar de la administracin de los frmacos anteriores y considerndose descartada la
tuberculosis. La dosis inicial son 40-60 mg de prednisona o equivalente (DACORTN comp.
de 5 y 30 mg y PREDNISONA ALONGA comp. de 10 y 50 mg), se mantendr mientras
persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma progresiva.
No se debe administrar tratamiento especfico a ciegas.
Debe plantearse la retirada o modificacin del tratamiento anticoagulante en aquellos ca-
sos que lo estuvieran recibiendo.
La pericardiocentesis se realizar en dos situaciones:
1. Taponamiento cardiaco (hipotensin arterial, IY, pulso paradjico).
2. Cuadro sugerente de pericarditis purulenta: presencia de infeccin aguda grave
(neumona, empiema, absceso subfrnico, sepsis, peritonitis) asociados a evidencia de
derrame pericrdico.
Si el taponamiento persiste tras la pericardiocentesis se realizar un drenaje quirrgico con
biopsia. La pericardiectoma se reservar para aquellos casos, infrecuentes, de persistencia
o recidiva del taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico correcto.
SNCOPE
Definicin: Prdida transitoria y breve de la conciencia atribuible a dficit de perfusin cere-
bral, con prdida de tono muscular. De inicio sbito, con recuperacin espontnea, completa
y relativamente rpida.
IMPORTANCIA: se trata de un sntoma de alarma que a veces es el nico antes de una
muerte sbita.
Sugiere un episodio no sincopal:
Estado confusional > 5 minutos tras el episodio de prdida de conciencia (crisis epilpticas).
Movimientos tnico-clnicos prolongados (> 15 seg), que comienzan al inicio del episodio
(crisis epilpticas).
Episodios frecuentes con manifestaciones somticas y sin cardiopata estructural (psicogenos).
Asociado a vrtigo, disartria, diplopia (accidente isqumico transitorio).
Etiologa:
Cardiognico: arrtmico (disfuncin sinusal, bloqueos AV, taquicardias SV y V, sndromes
hereditarios Brugada, QT largo..., inducidas por frmacos y dispositivos implantables),
obstructivo (izquierdo EAo, MHO, mixoma, derecho EP, TEP, HAP, TC), isqumico, di-
seccin artica.
Neuromediado: vasovagal, sncope del seno carotdeo, situacional (miccional, pospran-
dial, tos...), neuralgia del glosofarngeo.

Hipotensin ortosttica: fallo autonmico sndromes autonmicos primarios (Parkin-
son), secundarios (diabetes), frmacos y alcohol (alfabloqueanes, calcioantagonistas...),
depleccin de volumen.
Cerebrovascular: sndromes de robo vascular.
Desconocido (36%).
Diagnstico
La historia clnica junto con la exploracin fsica son las principales armas diagnsticas.
Exploracin fsica: hipotensin ortosttica, TA en ambos brazos, masaje del seno carot-
deo, auscultacin de soplos cardiacos o carotdeos, exploracin neurolgica.
ECG: QT, trastornos de conduccin (BAV, bloqueos de rama, preexcitacin).
Rx trax: cardiomegalia, signos de congestin pulmonar, etc.
Analtica: ionograma, glucosa, hemoglobina, etc.
CRITERIOS DIAGNSTICOS CRITERIOS DIAGNSTICOS

DE CERTEZA: DE PRESUNCIN:
Tras la evaluacin inicial y anamnesis, con Elementos que sugieren una etio-
EF y ECG: loga cardiaca:
Sncope vasovagal: En presencia de Sncope en decbito.
factores desencadenantes como miedo, Sncope que ocurre durante el esfuerzo.
dolor, instrumentacin, descarga emo- Sncope precedido de palpitaciones.
cional u ortostatismo prolongado, aso- En presencia de cardiopata estructural
ciado a sntomas prodrmicos tpicos. significativa.
Sncope situacional: Cuando se pre- Anomalas del ECG del tipo:
senta durante o inmediatamente despus - Complejo QRS ancho (> 0,12 seg)
de la miccin, defecacin, tos o deglucin. - Alteraciones de la conduccin AV
Sncope ortosttico: Cuando se docu- - Bradicardia (menor de 50 lpm) o pau-
menta hipotensin ortosttica (cada de sas sinusales
la TAS de 20 mmHg o hasta valores ab- - Intervalo QT largo
solutos < 90 mmHg) asociada a sncope - T en precordiales derechas y onda
o presncope. epsilon
Sncope debido a isqumica mio- - Morfologa Brugada
crdica: Cuando los sntomas aparecen - Peexcitacin
asociados con cambios del ECG sugesti-
vos de isquemia aguda, con o sin eleva- Elementos que sugieren una etio-
cin de marcadores cardiacos. loga neuro-mediada:
Sincope arrtmico: En presencia de Tras un estmulo visual, auditivo u olfa-
los siguientes hallazgos en el ECG: tivo desagradable, repentino e inespe-
- Bradicardia sinusal < 40 lat/min, blo- rado.
queo sinoauricular o pausas sinusa- Ortostatismo prolongado, o en lugares
les > 3 seg. calurosos y atestados.
- Bloqueo auriculoventricular de 2 gra- Nuseas o vmitos asociados con el
do tipo Mobizt II o bloqueo auri- sncope.
culoventricular de 3 grado. En el plazo de una hora desde una
- Bloqueo alternante de rama derecha e comida.
izquierda. Tras la finalizacin de ejercicio.
- Taquicardia paroxistica supraventricu- Relacin temporal con el inicio de una
lar rpida o taquicardia ventricular. medicacin o los cambios de dosis.
Disfuncin de marcapasos
Alteraciones no sincopales
CON prdida de conciencia parcial o completa:
~ Metablicos (hiperventilacin, hipoglucemia).
~ Isquemia transitoria vertebrobasilar.
~ Intoxicaciones, epilepsia.
SIN prdida de conciencia:
~ Drop attacks, cataplejia.
~ AIT carotdeo.
~ Psicgeno, cadas.
Teraputica general
Estar dirigido hacia la anomala de base. Los criterios de hospitalizacin de un paciente con
sncope son:
En presencia de datos que sugieran una etiologa cardiaca.
Episodios sincopales que cursen con traumatismo.
Episodios sincopales recidivantes.
SNCOPE
Historia clnica, exploracin fsica, TA en decbito y ortostatismo y ECG
Diagnstico cierto Sncope

o altamente NO inexplicado
probable
Ausencia de
Cardiopata Cardiopata
estructural o estructural y ECG
ECG anormal normal
Evaluacin
cardiaca

Confirmacin del
diagnstico
Frecuente o clni- nico/
camente severo espordico
+ Evaluacin No ms
neuro-mediada exploraciones
Tratamiento Reevaluacin

DISECCIN ARTICA
Definicin: La diseccin artica consiste en la formacin de una luz falsa en la capa media,
como consecuencia de un desgarro de la ntima o rotura de los vasa vasorum (hematoma in-
tramural).
El desagarro de la ntima se produce en la aorta ascendente en un 65% de los casos, la des-
cendente en el 20%, y en el cayado artico en el 10%; es raro que se produzca en la aorta
abdominal. La ruptura artica es encontrada entre el 0-9% de los casos de muerte sbita. La
diseccin artica se ha clasificado segn la zona afectada. Las dos clasificaciones ms utiliza-
das son:
Clasificacin de Stanford:
Tipo A: diseccin aorta ascendente

+/- descendente
Tipo B: diseccin aorta descendente
Clasificacin de Bakey:
Tipo 1: diseccin aorta ascendente

y descendente
Tipo 2: diseccin aorta ascendente
Tipo 3: diseccin aorta descendente
Etiologa
Ateroesclerosis: es la principal causa de formacin de aneurismas articos y de la forma-
cin, ulceracin y ruptura de placas orticas.
Hipertensin arterial: es una complicacin clsica de las hipertensiones no controladas (la
encontramos en el 85% de los casos).
Enfermedades del colgeno: sndrome de Marfan o formas afines, sndrome de Ehnler
Danlos y la ectasia anulortica.
Posterior a ciruga artica o valvular, post resucitacin cardiopulmonar. Tambin puede ser
producida durante el cateterismo cardiaco.
Coartacin de aorta.
Aorta bivalva o estenosis con dilatacin postestentica.
Procesos inflamatorios que provocan inflamacin de la arteria: procesos infecciosos (sfilis,
aortitis fngica o bacteriana), enfermedades autoinmunes (arteritis de Takayasu, de
clulas gigantes, artritis reumatoide ).
La mitad de las disecciones en mujeres < 40 aos se produce durante el embarazo.
Toxica: cocana y anfetaminas
Manifestaciones clnicas: el paciente tipo es un varn de unos 60 aos con historia de

HTA que refiere dolor torcico intenso, sbito y constante que el paciente describe como
desgarrador o perforante; que alcanza la mxima intensidad desde el inicio, muy resistente
al tratamiento y que suele ser migratorio. La localizacin del dolor generalmente se corres-
ponde con el segmento artico afectado: retroesternal, en cuello y cara si afecta a la aorta
ascendente; interescapular o en cualquier punto de la espalda, en abdomen o en extremida-
des si afecta a la aorta descendente.
Otras manifestaciones menos frecuentes son: insuficiencia cardiaca congestiva por diseccin
proximal que afecta a la vlvula, sncope, dficit neurolgico por afectacin de los troncos
braquioceflicos, infarto de miocardio, renal, mesentrico o de extremidades inferiores;
muerte sbita.
El sncope en la diseccin artica puede tener diversas etiologas como el propio dolor, tapo-
namiento cardiaco, obstruccin de arterias cerebrales o activacin de los barorreceptores.
Diagnstico:
Exploracin fsica: al explorar a un paciente con diseccin de aorta es frecuente encon-
trarle hipertenso, aunque hay que tener en cuenta que en caso de hipovolemia el paciente
estar hipotenso. No es infrecuente el dficit de uno o ms pulsos, que puede ser transito-
rio. Tambin podemos encontrar un soplo diastlico artico y una mayor amplitud del pul-
so por insuficiencia artica asociada. Puede aparecer derrame pericrdico y taponamiento
cardiaco, signos de derrame pleural, dficit neurolgico, masas pulmonares en el cuello;
sndrome de Horner y ronquera.
Electrocardiograma: es normal habitualmente, aunque si existe afectacin coronaria
pueden aparecer cambios caractersticos de isquemia miocrdica, en otras ocasiones alte-
raciones propias de pericarditis aguda. Es frecuente encontrar signos de crecimiento del
ventrculo izquierdo.
Radiografa de trax: la alteracin ms frecuente es el aumento del tamao de la aorta.
Puede aparecer ensanchamiento mediastnico (40-50% de los casos). Si existe derrame
pericrdico puede verse un aumento de la silueta cardiaca. Un signo sugestivo es la sepa-
racin superior a 1 cm entre la calcificacin de la ntima a nivel del anillo artico y la pared
externa de la arteria.
D-dimeros: si los D-dmeros son normales (< 0,1) descarta casi con total seguridad el
diagnstico de diseccin artica.
El diagnstico final se basa en la demostracin de la doble luz y la visualizacin del colgajo
ondulante de la ntima (flap), mediante el ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO y/o
TRANSESOFGICO y la TAC (la angiografa y la RMN son pruebas diagnsticas secundarias
cuando las tcnicas anteriores son insuficientes). La prueba de eleccin debera ser siempre
que el paciente est hemodinmicamente estable la TAC dado que es la que mejor nos va a
dar la extensin y la localizacin de la puerta de entrada.
Teraputica general: Ante un paciente en el que tenemos alta sospecha de diseccin la

prioridad debe ser confirmar cuanto antes el diagnstico. Mientras que confirmamos
el diagnstico mediante una de las tcnicas de imagen previamente referidas los pasos que
debemos seguir son:
Monitorizacin de las constantes vitales.
Alivio del dolor (cloruro mrfico).
Monitorizacin invasiva de la presin arterial.
Reduccin de PAS (objetivo PAS entre 100-120 mmHg) usando betabloqueantes (la-
betalol carga de 50 mg en 1 min, perfusin de 2-10 mg/min, esmolol carga de 0,5
mg/kg en 2-5 min continuando con una infusin 0,1-0,2 mg/kg/min, propranolol 0,05-
0,15 mg/kg/4-6 h, metoprolol, atenolol). En pacientes con contraindicacin para el uso de
betabloqueantes se podra valorar el uso de calcioantagonistas si lo precisa.
Traslado a una unidad de cuidados intensivos.
Ante la persistencia de hipertensin a pesar de betabloqueantes utilizaremos nitroprusia-
to (dosis inicial 0,25 mcg/kg/min).
En la diseccin artica de tipo A el tratamiento es la ciruga reparadora urgente.
En la diseccin de tipo B el tratamiento ser mdico salvo que el paciente presente dolor
torcico persistente o recurrente, expansin de la zona de lesin, hematoma periartico o
hematoma mediastnico en cuyo caso la opcin ser quirrgica.

DERMATOLOGA
Dr. Alberto Romo Melgar

Dra. Carmen Meseguer Yebra
Dra. Manuela Yuste Chaves
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
IMPTIGO
Definicin: Infeccin superficial no folicular.
Etiologa: Causada por estreptococos -hemolticos del grupo A y Staphylococcus aureus.
Frecuencia creciente de S. aureus resistente a meticilina (MRSA). El imptigo ampolloso se
debe a una exotoxina de S. aureus (la misma que produce el sndrome de la piel escaldada).
Pruebas complementarias: Cultivo del exudado.
Manifestaciones clnicas:
Anamnesis:
Prurito o hiperestesia.
Posible fiebre, diarrea y afectacin del estado general en imptigo ampolloso.
Los imptigos estreptoccicos pueden complicarse con glomerulonefritis, no prevenible
por el tratamiento antibitico correcto.
El sndrome de la piel escaldada estafiloccico es la expresin mxima del imptigo
ampolloso, con formacin de ampollas intraepidrmicas y despegamiento extenso de
la piel, dejando reas denudadas, con gran afectacin del estado general.
Exploracin fsica:
Imptigo contagioso: mcula eritematosa, que evoluciona a una vescula o pstula.
Esta vescula o pstula se rompe liberando un exudado que se deseca formando
costras amarillentas (melicricas). Las lesiones se extienden a reas contiguas
por rascado.
Imptigo ampolloso: ampollas superficiales frgiles, que suelen romperse rpido, por
lo que lo ms frecuente es verlas rotas o nicamente las reas denudadas que dejan.
Imptigo simple: infeccin superficial de una herida preexistente.
~ Las lesiones suelen distribuirse alrededor de boca y nariz o en lugares de trauma-
tismos. Son frecuentes las lesiones satlites.
~ Posibles adenopatas regionales, ms frecuentes en el imptigo contagioso.
Teraputica complementaria: Fluidoterapia si afectacin de superficie corporal extensa

Teraputica especfica:
1. Limpieza suave de las lesiones, intentando eliminar las costras.
2. Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil, 15 minutos dos veces al da, tras descostrado.
3. Antibiticos tpicos: lesiones poco extensas; aplicar tras descostrado y fomentos; el
uso de pomadas facilita el descostrado posterior al ablandar las costras.
Mupirocina, de eleccin, 2-3 veces al da 5-7 das (Bactroban*, Plasimine)
cido fusdico pomada 2-3 veces al da 5-7 das (Fucidine pomada)
Retapamulina pomada 2 veces al da 5 das (Altargo)
4. Antibiticos sistmicos: lesiones extensas, imptigo ampolloso.
Amoxicilina clavulnico*, cloxacilina*, macrlidos* o clindamicina*
Prevencin: Lavado de manos para evitar contagio. No escolarizar mientras existan lesiones.
CELULITIS, ERISIPELA Y LINFANGITIS

Definicin: Infeccin aguda de tejido celular subcutneo y dermis profunda.
Etiologa: Causadas por S. aureus, estreptococos -hemolticos del grupo A. En pacientes
con factores predisponentes (inmunodepresin), son posibles las infecciones por gramnegati-
vos y hongos. La erisipela se debe a estreptococos. Existen factores de riesgo para des-
arrollar una celulitis grave:
Diabetes.
Obesidad.
Inmunodefiencias y enfermedades debilitantes.
Alteraciones de la circulacin arterial o venosa perifricas.
reas de linfedema crnico.
Pruebas complementarias: No necesarias en casos limitados con poco dolor y sin afecta-
cin del estado general. En casos graves, hemograma, bioqumica general con PCR. Hemo-
cultivos y cultivos de pus. El cultivo de un aspirado de una placa de celulitis es poco rentable.
La ecografa puede ayudar a descartar colecciones en caso de duda (aunque no debe demo-
rarse la valoracin quirrgica si existen signos de gravedad).
Puerta de entrada (ciruga, herida traumtica, erosiones y fisuras en la piel, etc.).
Eritema, tumefaccin, empastamiento, calor local y dolor espontneo y a la presin del
rea afecta. Los bordes de una placa de celulitis no son palpables.
La presencia de fluctuacin es indicativa de una coleccin purulenta; puede confirmar-

se mediante puncin y aspiracin con un catter intravenoso de grueso calibre.
La crepitacin indica presencia de gas en los tejidos, signo de gangrena gaseosa.

Frecuentes fiebre, distermia, escalofros y afectacin del estado general.
La erisipela es una celulitis superficial afectando a dermis y parte ms superficial del
tejido celular subcutneo, dando lugar a placas eritematosas de bordes palpables bien
definidos.
La linfangitis es un eritema describiendo un trayecto linftico, que suele acompaar a

una erisipela o celulitis, disponindose de forma proximal a ellas.
Signos de infeccin grave de partes blandas (fascitis necrotizante, gangrena gaseosa):
dolor desproporcionado a los hallazgos clnicos, ampollas de contenido violceo, hemo-
rragia cutnea, despegamiento de la piel, anestesia, progresin rpida, presencia de
gas en el tejido, reas necrticas.
Fascitis necrotizante
Criterios de ingreso: Ingreso en casos extensos, graves o con factores de riesgo.
Teraputica general
Elevacin de la parte del cuerpo afecta, hielo.
Tratamiento de la infeccin de la puerta de entrada.
Analgesia, antipirticos.
Tratamiento de la sepsis si precisa.
Antibiticos por va general:
Primera eleccin: amoxicilina clavulnico*, cloxacilina*.
Alrgicos a penicilina: eritromicina* (resistencias frecuentes), clindamicina*, vancomi-
cina*, linezolid*.
MRSA: vancomicina*, linezolid*.
Ciruga: Consulta con ciruga si colecciones o sospecha de fascitis o gangrena (urgencia

quirrgica)
FOLICULITIS BACTERIANAS
Definicin: Inflamacin del folculo pilosebceo con presencia de clulas inflamatorias de-
ntro del folculo pilosebceo, pudiendo ser de causa infecciosa o no.
Etiologa: Nos centraremos en las provocadas por bacterias, que se deben a S. aureus, es-
treptococos, Pseudomonas aeruginosa (baos calientes). Las foliculitis por gramnegativos son
frecuentes en pacientes que hayan recibido antibioterapia.
Pruebas complementarias: Cultivo del contenido de una pstula (romper con aguja estril
o bistur)
Ppulas y pstulas sobre base eritematosa centradas por pelos (pueden no ser visi-
bles).
Prurito o dolor leve.
Puede afectar a cualquier rea con pelo, pero son ms frecuentes en cara, cuero cabe-
lludo, axilas, muslos e ingles.
Puede haber foliculitis agrupadas con distribucin artefacta en reas que han sido
ocluidas o afeitadas.
Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil 15 minutos dos veces al da.
Antibiticos tpicos en casos con afectacin limitada: mupirocina (Bactroban*, Plasi-
mine; slo disponible en pomada), cido fusdico (Fucidine; disponible tambin en
crema, til para reas ms extensas), retapamulina (Altargo; slo pomada), sulfadia-
zina argntica (Flammazine* crema, Silvederma crema o solucin, mejor para reas
extensas o pilosas), clindamicina (Dalacin emulsin o solucin, Clinwas emulsin o
solucin), eritromicina (Deripil solucin).
Antibiticos orales si afectacin extensa o inmunodeprimidos: cloxacilina* o amoxicili-
na clavulnico* como primera eleccin. Clindamicina* o eritromicina* si alergia a peni-
cilina. Ciprofloxacino* si se sospecha P. aeruginosa.

FORNCULO Y NTRAX
Definicin: Un fornculo es una inflamacin de un folculo pilosebceo y los tejidos que lo
rodean que aparece como complicacin de una foliculitis previa o de forma primaria. El
ntrax es el resultado de la confluencia de varios fornculos.
Etiologa: La causa ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
Pruebas complementarias: Cultivo de pus.
Manifestaciones clnicas
Fornculo: ndulo subcutneo doloroso duro, que en superficie est cubierto con una
piel eritematosa con una pstula, centrada por un pelo, por la que puede drenar pus.
Estas lesiones suelen abscesificarse, volvindose fluctuantes, a lo largo de varios das.
Asientan en reas pilosas, con predileccin por regin occipital, axilas, nalgas, pudien-
do aparecer varios al mismo tiempo.
ntrax: confluencia de varios fornculos dando lugar a una placa inflamatoria con va-
rios orificio de drenaje. En pocos das sufre necrosis en su parte central, dejando un
crter que cerrar por segunda intencin dejando cicatriz. Se acompaa de fiebre y
mal estado general.
Criterios de ingreso: En fornculos con importante afectacin del estado general y siempre
en el caso del ntrax, por el riesgo de septicemia.
Enfermera:
Curas locales de la herida con antispticos.
Canalizar va venosa. Control de TA y temperatura.
Teraputica general: Pueden aplicarse fomentos calientes para facilitar el drenaje.

Teraputica complementaria: Analgsicos, antitrmicos.
Teraputica especfica: Antibiticos por va general y tpica que cubran S. aureus (ver ce-
lulitis e imptigo, respectivamente).
Ciruga: Incisin y drenaje de colecciones purulentas (suspender fomentos despus del dre-
naje para evitar la maceracin de la piel suprayacente, que facilitara la extensin de la infec-
cin; curar la herida y piel circundante con antibitico tpico en pomada para protegerlas y
cubrirlas con un apsito).
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Definicin: Inflamacin crnica y recidivante de las glndulas sudorparas apocrinas.
Etiologa La etiologa no est clara y probablemente sea multifactorial, coincidiendo una
oclusin del folculo pilosebceo (al que drena la glndula apocrina) y factores infecciosos
(estafilococos, estreptococos, E. coli, anaerobios y muchas otras que forman parte de la flora
cutnea habitual), inmunitarios, hormonales y mecnicos.
Pruebas complementarias: Cultivo de pus.
Manifestaciones clnicas: Suele iniciarse tras la pubertad. Afecta a reas que contengan
glndulas sudorparas apocrinas (axila, pubis, perin, regin perianal, nalgas, escroto, regin
submamaria). Las lesiones iniciales son ndulos solitarios pruriginosos o dolorosos que per-
sisten durante semanas o meses sin cambios. Estos ndulos evolucionan a abscesos, que en
superficie se manifiestan como pstulas y drenan pus, curando finalmente con fibrosis. Las
recidivas son la norma, apareciendo nuevas lesiones alrededor de la inicial, llevando a una in-
flamacin crnica con la formacin de trayectos fistulosos que drenan pus de forma intermi-
tente, y a induracin permanente de las zonas afectadas.
Teraputica general:
Curas:
~ Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil 15 minutos 2 veces al da.
~ Alternativamente, lavado con jabn de clorhexidina (Hibiscrub*) o povidona yo-
dada (Betadine Scrub*) 2 veces al da.
~ Posteriormente antibiticos tpicos en pomada (ver imptigo).
Antibiticos: Debe hacerse un ciclo de al menos 2 semanas. Es til combinar dos anti-
biticos. De forma ideal deberan ajustarse al antibiograma. Empricamente pueden
usarse amoxicilina clavulnico*, ciprofloxacino*, minociclina, clindamicina*, metroni-
dazol* y otros.
Infiltracin con acetnido de triamcinolona depot (Trigon Depot*) de los ndulos in-
cipientes.
Corticoides orales si inflamacin extensa.
Retinoides orales.
Infliximab*.
Otros.
Prevencin: Higiene, jabones antispticos, perder peso, evitar ropas ajustadas.
Ciruga:
Incisin y drenaje de colecciones.
Puesta a plano de fstulas.
La ciruga curativa consiste en la extirpacin de toda la piel afectada cerrando por dis-
tintos procedimientos.

MICOSIS
CANDIDIASIS CUTNEO-MUCOSAS
Definicin: Infeccin por hongos del gnero Candida (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis).
Etiologa: Los hongos del gnero Candida estn presentes como comensales en piel daada,
y en mucosas genitourinarias y digestivas.
Facilitadas por antibiticos de amplio espectro, diabetes mellitus, obesidad, inmunodepresin,
etc. La candidiasis oral se relaciona con el uso de prtesis dentarias e inhalacin de corticoi-
des, aparte del resto de factores.
Pruebas complementarias: Cultivo, visin directa del contenido de una pstula con potasa.
Manifestaciones clnicas: Distintas entidades:
Intertrigo: Afecta cualquier parte del cuerpo en la que haya dos superficies cutneas
en contacto estrecho, lo ms frecuente en pliegues. Se debe a que de esa manera se
produce un ambiente clido y hmedo que favorece el crecimiento de Candida. Se
manifiesta por una erupcin que se inicia en forma de vesculas y pstulas de conteni-
do blanquecino, que se rompen fcilmente dejando reas maceradas y fisuracin
en el fondo del pliegue. El borde del rea afectada consiste en un collarete epidrmico
irregular formado por epidermis necrtica. Son frecuentes las lesiones satlites.
Candidiasis oral: Cursa con sensacin de ardor, dolor y/o prurito en la boca. Distin-
tas formas de manifestarse. La ms frecuente es el muguet (candidiasis oral pseudo-
membranosa aguda), en la que hay unas formaciones blanquecinas (con aspecto
de yogur) adheridas a la mucosa, que se desprenden fcilmente dejando base erite-
matosa erosiva. Existen tambin formas atrficas en que hay una prdida de las papi-
las linguales y un aspecto brillante eritematoso de toda la mucosa. Otra forma es la
queilitis angular (boqueras), que suele relacionarse con la presencia de otra forma
de candidiasis en el interior de la boca.
Balanopostitis candidisica: Prurito en glande y prepucio, que muestran un aspec-
to macerado, eritematoso, con posibles lesiones similares a las de intertrigo (macera-
cin y descamacin) o acmulos blanquecinos de detritus similares al muguet. Se ad-
quiere por relaciones sexuales con una pareja con vulvovaginitis candidisica.
Vulvovaginitis candidisica: Prurito vulvar, disuria y dispareunia. Eritema y edema
de vulva y mucosa vaginal, con leucorrea blanquecina grumosa. Puede ser idioptica,
aunque los factores de riesgo referidos a las candidiasis en general la facilitan.
Intertrigo: Mantener la zona afectada seca. Lavado con gel de ketoconazol
(Fungarest gel*) 1 vez al da, aclarando bien para evitar dermatitis de contacto. Pos-
teriormente al lavado, aplicacin de nistatina en pasta al agua* (frmula magistral:
nistatina 200.000 unidades para 100 g de pasta al agua). Tambin pueden usarse
cremas de clotrimazol, 2 aplicaciones al da (Canesten crema*, clotrimazol crema
EFG) u otros azoles, 2 a 4 semanas. Una vez resuelto el cuadro, puede usarse pasta al
agua (sin nistatina) una vez al da para prevenir recidivas, de forma indefinida o hasta
correcin de los factores precipitantes.
Candidiasis oral: Solucin de nistatina, enjuagar y tragar (descontaminacin de re-
servorio intestinal de Candida), con 5 cc de solucin cada 6-8 horas (Mycostatin jara-
be*). Si no responde, o en inmunodeprimidos, fluconazol* 50-100 mg al da durante
7-14 das (Diflucan, fluconazol EFG); o itraconazol* 100-200 mg al da 15 das (Ca-
nadiol, itraconazol EFG). El uso de formas en solucin (no disponibles EFG) permite
hacer enjuagues que mejoran el efecto local; siempre debe tragarse despus el jara-
be. La queilitis angular puede tratarse con nistatina en pomada tras las comidas (My-
costatin pomada*), asociada al tratamiento de la probable candidiasis oral asociada.
Balanopostitis candidisica: Antimicticos tpicos tipo azol 2 veces al da 2 a 4
semanas (clotrimazol*). El lavado de la zona con un producto adecuado puede ser til
(Betadine vaginal*). Puede usarse el fluconazol* 150 mg monodosis.
Vulvovaginitis candidisica: Clotrimazol comprimidos vaginales (vulos) de 500
mg (Gine-Canesten*, clotrimazol EFG). Puede usarse el fluconazol* 150 mg monodo-
sis, con igual eficacia clnica y microbiolgica.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Definicin: Infeccin superficial benigna de la capa crnea de la piel, causada por hongos
de la especie Malassezia furfur.
Etiologa: Malassezia furfur. Forma parte de la flora cutnea habitual. Produce enfermedad
cuando se dan circunstancias facilitadoras (calor, humedad, inmunodepresin, malnutricin),
aunque la mayora de las pitiriasis versicolor aparecen en pacientes normales sin factores de
riesgo.
Pruebas complementarias:
Examen con luz Wood (fluorescencia amarillenta).
Examen del raspado con KOH, que revela hifas y agregados de esporas (espaguetis y
albndigas).
Suele ser asintomtica. El paciente se queja de manchas. Prurito leve ocasional.
Mculas ovaladas bien delimitadas hiperpigmentadas que se descaman al rasparlas
(signo de la uada), que pueden confluir para formar grandes reas. Suelen distribuir-
se por tronco y raz de miembros, aunque existen formas con distribucin atpica, ms
frecuentes en inmunodeprimidos.

Las mculas pueden ser hipopigmentadas en vez de hiperpigmentadas.
Tpico: debe combinar:
1. Lavado diario con gel antifngico (ketoconazol, Fungarest gel*), dejando la es-
puma actuar unos minutos y aclarando bien para evitar dermatitis. Debe lavarse
todo el cuerpo, incluyendo cuero cabelludo.
2. Aplicacin de antifngico en solucin por todo el tronco, dejndolo secar (clotrima-
zol, Canesten Spray).
3. Aplicacin de crema antifngica en lesiones dos veces al da (clotrimazol, Canes-
ten crema)*, 2-4 semanas.
Oral: casos extensos, asociar siempre al tpico si es posible. Itraconazol* 200 mg al
da 7 das.
INFECCIONES CUTNEAS VRICAS
HERPES SIMPLE
Definicin: Incluye las infecciones provocadas por los virus herpes tipo 1 y 2. Son muy simi-
lares, pero difieren en su epidemiologa, ya que el tipo 1 se transmite por la saliva, mientras
que el tipo 2 es de transmisin sexual o de la madre al neonato durante el parto.
Etiologa: Virus herpes tipo 1 y 2.
Pruebas complementarias: No necesarias de rutina. Puede hacerse un diagnstico de
confirmacin mediante citologa (frotis de Tzank), biopsia, deteccin de DNA del virus me-
diante PCR en exudados y aislamiento del virus en cultivos celulares. En las primoinfecciones
hay seroconversin frente a los virus herpes, no siendo posible distinguir entre tipos 1 y 2 a
no ser que se disponga de tcnicas especiales.
Manifestaciones clnicas: Producen distintas entidades cutneas, aparte de las enferme-
dades a otros niveles. Las ms frecuentes son las siguientes:
Gingivoestomatitis herptica aguda: Manifestacin de primoinfeccin. Incubacin
3 a 6 das. Suele ocurrir en nios de 6 meses a 5 aos. Inicio abrupto con dolor, fiebre
y anorexia. A la exploracin encas edematosas, eritematosas, sangrantes al roce.
Aparicin de vesculas en mucosa oral, lengua y labios, que se rompen dejando lceras
dolorosas. Es posible la afectacin perioral a partir de saliva contaminada. Adenopatas
regionales dolorosas.
Herpes labial: Vesculas agrupadas sobre ppula eritemato-edematosa, que se rom-
pen dejando lceras costrosas. Se acompaa de dolor, parestesias y/o prurito, que
suelen preceder a la aparicin de las lesiones cutneas.
Herpes genital primario: Manifestacin de primoinfeccin. Incubacin 3 a 7 das.
Dolor, prurito, disuria, exudado uretral y vaginal, acompandose de adenopatas re-
gionales dolorosas. Adems, sntomas constitucionales, que incluyen fiebre, cefalea,
malestar general y mialgias. Los sntomas suelen ser ms intensos en mujeres. A la
exploracin vesculas agrupadas que se rompen dejando lceras dolorosas de bordes
bien definidos. En mujeres aparecen en vulva e introito vaginal, pudiendo asociar una
uretritis. La mucosa vaginal aparece eritemato-edematosa. Puede haber afectacin del
crvix. En varones las lesiones asientan en glande, prepucio y tallo del pene, pudiendo
a veces afectar escroto, muslos y nalgas. La uretritis tambin es frecuente en varones.
Recurrencia de herpes genital: Ms frecuente en infecciones por VHS-2, y en pa-
cientes en los que la primoinfeccin tuvo unas manifestaciones clnicas muy intensas.
Aparecen vesculas agrupadas en genitales externos y/o perin, acompaadas de dolor
que suele preceder a su aparicin. Las lesiones suelen curar en 7 a 10 das. La clnica
es ms intensa en mujeres, igual que ocurre en la primoinfeccin.
Panadizo herptico: Eritema, tumefaccin y aparicin de vesculas en zonas distales
de dedos, acompaado de intenso dolor, prurito y/o parestesias.
Criterios de ingreso: En gingivoestomatitis muy floridas que dificulten la alimentacin oral,

en pacientes inmunodeprimidos con infecciones graves, erupcin variceliforme de Kaposi y
herpes neonatal.
Teraputica general: Adems del tratamiento especfico antiviral deben instaurarse medi-
das generales:
Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil 15 minutos cada 12 horas.
Pomada de mupirocina (u otro antibitico tpico en pomada) para descostrar y evitar
la sobreinfeccin bacteriana (Bactroban*), tras fomentos.
Analgesia.
Teraputica especfica: El tratamiento antiviral puede hacerse con aciclovir*, valaciclovir*

(Valtrex) o famciclovir (Famvir), a diferentes dosis segn el proceso que se est tratando.
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, a ser posible en fase prodrmica.
Primoinfecciones: aciclovir* 200 mg cada 4 h (5 veces al da, dejando 8 h libres para
permitir el sueo) 5 das; valaciclovir* 1 g cada 12 h x 10 das; famciclovir 250 mg/8 h
x 5-10 das.
Recurrencias: (valorar indicacin en herpes labiales, restringir a casos extensos, muy
dolorosos, con complicaciones o muy recidivantes): aciclovir* 200 mg cada 4 h (5 ve-
ces al da, dejando 8 h libres para permitir el sueo) 5 das; valaciclovir* 500 mg cada
12 h x 5 das; famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 das.
Puede emplearse el aciclovir tpico* 5 veces al da en herpes simple labial, aunque su
eficacia es controvertida.

Puede emplearse aciclovir I.V.* a dosis de 5 mg/kg/8 h
Prevencin: Terapia de supresin de la reactivacin de las infecciones por virus herpes:

1. Aciclovir*: 400 mg cada 12 horas o 200 mg 3 a 5 veces al da, durante 6-12 meses.
2. Valaciclovir (Valtrex*): 500 mg a 1 g al da, 6-12 meses.
3. Famciclovir (Famvir): 250 mg cada 12 horas, 6-12 meses; en infectados por VIH, ad-
ministrar 500 mg cada 12 h.
HERPES ZOSTER
Definicin: Es el sndrome resultante de la reactivacin del virus varicela zoster (VVZ).
Pruebas complementarias: El diagnstico es casi siempre clnico. Se confirma mediante la
tcnica de citodiagnstico de Tzanck, el cultivo del virus o la biopsia.
Valoracin oftalmolgica en el caso de herpes zoster oftlmico.
Manifestaciones clnicas: Lesiones vesiculosas arracimadas sobre base eritematosa, distri-
buidas siguiendo un metmero.
Se acompaa de dolor, prurito y/o parestesias, que suelen preceder a las lesiones cutneas.
Las lesiones evolucionan a costras en 7 a 10 das. Pueden quedar hiper o hipopigmentacin
residuales y cicatrices. Asimismo, el dolor puede persistir (neuralgia postherptica). Puede
haber clnica general asociada al cuadro agudo, pero no es frecuente. Si se afecta la rama
oftlmica del nervio trigmino, puede haber afectacin ocular con conjuntivitis y lceras cor-
neales.
Teraputica general: Ver "Herpes simple".
Teraputica especfica: El tratamiento antiviral acorta la duracin de la clnica, reduce el
dolor y el riesgo de neuralgia postherptica. El tratamiento debe iniciarse antes de que hayan
transcurrido 72 horas desde el inicio de las lesiones cutneas, salvo en inmunodeprimidos, en
que debe instaurarse siempre aunque lleve ms de 72 horas. Existen 4 agentes autorizados
como tratamiento antiviral: aciclovir* (de eleccin en inmunodeprimidos por va I.V.); valaci-
clovir (Valtrex*; de eleccin en inmunodeprimidos si se va a usar la va oral segn algunas
guas); famciclovir (Famvir) y brivudina (Nervinex).
Aciclovir* 800 mg cada 4 h, 5 tomas al da, 7 das; por va I.V., 10 mg/kg/8 h.
Valaciclovir* 1 g cada 8 h, 7 das.
Famciclovir 750 mg cada 24 h, 7 das; o 250 mg cada 8 horas.
Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 das.
PARASITOSIS
ESCABIOSIS
Definicin: Sarna. Infeccin por Sarcoptes scabiei var. hominis.
Etiologa: Sarcoptes scabiei var. hominis. Es un caro parsito humano estricto. La transmi-
sin es por contacto directo o por fmites. Existen sarnas propias de animales que pueden
transmitirse al hombre, pero constituyen enfermedades diferentes (se har referencia a la
sarna canina en el apartado de "Manifestaciones clnicas")
Pruebas complementarias
Visin directa.
~ Raspado con bistur de uno o varios surcos, poniendo previamente sobre ellos acei-
te de inclusin.
~ Colocar en un portaobjetos el material obtenido.
~ Mirar al microscopio buscando caros, huevos o heces.
Biopsia.
Elevacin de IgE y eosinofilia en sangre perifrica.
Serologa de VIH en pacientes con sarna noruega.
1. Prurito
Severo y persistente.
Habitualmente de evolucin reciente.
Suele ser ms intenso por la noche.
Inicio gradual y aumento en 2-3 semanas, obligando a buscar asistencia.
Puede persistir durante semanas a pesar de un tratamiento correcto.
2. Datos epidemiolgicos
En los pases desarrollados los brotes de sarna son ms frecuentes en otoo e in-
vierno.
Afectacin de convivientes.
Aparicin de los casos en brotes epidmicos.
3. Surco
Patognomnico.
Trayecto elevado serpiginoso, de 2-3 mm de largo, de la anchura de un pelo
humano, color grisceo, de aspecto descamativo.
El caro puede ser visible a simple vista como un punto blanco.

Mltiples surcos acarinos en una paciente inmunodeprimida
4. Vesculas
Puede haber una vescula en el extremo del surco; tambin puede haber vesculas
independientemente de los surcos.
Puede haber ampollas (ms en nios).
5. Sarna nodular
Ndulos eritematosos de 5 o ms mm.
Representa una reaccin de hipersensibilidad frente al caro.
Pueden persistir a pesar del tratamiento correcto.
6. Sarna costrosa o noruega
Lesiones hiperqueratsicas de predominio en codos, rodillas, palmas y plantas.
Puede haber afectacin ungueal simulando una psoriasis o una onicomicosis.
Propia de inmunodeprimidos, ancianos, disminuidos psquicos y otras personas con
enfermedades debilitantes.
Puede no tener prurito
7. Distribucin de las lesiones
Los surcos suelen localizarse en espacios interdigitales. Superficie flexora de mue-
cas, fosa antecubital, regin umbilical, nalgas y pies.
En mujeres adems en areolas.
En hombres en pene y escroto puede haber ppulas y ndulos eritematosos.
La sarna en nios es ms diseminada que en adultos y puede haber afectacin de
la cara, palmas y plantas.
En ancianos tiene especial predisposicin por la espalda, y las lesiones suelen ser
poco expresivas.
La sarna nodular se da en partes cubiertas del cuerpo (escroto, pene, nalgas, pu-
bis, axilas, parte superior de la espalda).
8. Sarna canina
No tiene surcos.
Erupcin de ppulas y vesculas en brazos, muslos, trax y abdomen.
Suele iniciarse 24 horas tras el contacto con un animal infectado, de forma ms
brusca e intensa que la sarna humana.
9. Lesiones secundarias
Excoriaciones por rascado y ppulas excoriadas costrosas tipo prrigo
Impetiginizacin.
Eczematizacin.
Teraputica complementaria:
Tratamiento del prurito con antihistamnicos por va general.
Tratar o evitar la infeccin secundaria de las lesiones cutneas.
1. Principios generales
Tratar a todos los convivientes aunque no tengan clnica.
Lavar ropa (incluyendo ropa de cama) en lavadora en ciclo de agua caliente.
La ropa no lavable puede introducirse en bolsas de plstico bien cerradas durante 3
o ms das.
Aplicar escabicidas desde mentn y raz de implantacin de cuero cabelludo a plan-
tas, incluyendo espacios subungueales, ombligo, areolas y genitales. Evitar contac-
to con mucosas.
Una vez pasadas las horas de contacto con el escabicida, lavar a conciencia; evitar
bao caliente previo a la aplicacin (aumenta la absorcin percutnea del escabici-
da, que pude causar efectos secundarios).
El prurito no desaparece inmediatamente tras aplicar el escabicida, sin que eso sig-
nifique fracaso teraputico.
2. Escabicidas
Permetrina 5% (Sarcop* crema)
~ Aplicar y mantener durante 10-12 horas.
~ Repetir una semana despus.
~ Escasos efectos secundarios salvo irritacin post-tratamiento.
Ivermectina*
~ Tratamiento por va oral para sarna resistente o noruega.
~ Dosis de 200 g/kg en una sola toma, repetible en una semana.
PEDICULOSIS
Definicin: Infestacin por piojos.
Etiologa: Existen tres tipos de piojos que afectan al hombre: Pediculus humanos var. capitis
(pediculosis capitis), Pediculus humanus var. corporis (pediculosis corporis) y Pthirus pubis
(pediculosis pubis, ladillas)
Pruebas complementarias: Serologa de ETS en pacientes con pediculosis pubis
a) Pediculosis capitis
Prurito.
Liendres (formaciones blanquecinas adheridas a tallo piloso).
No siempre se ven los piojos.
Afectan cuero cabelludo, con predominio en regiones retroauriculares y occipital.
Ppulas eritematosas en los lugares de mordedura del piojo.
Excoriacin e impetiginizacin con adenopatas cervicales posibles.

b) Pediculosis corporis
Propia de pacientes de bajo nivel socioeconmico.
El piojo vive en la ropa.
Prurito en trax, abdomen, pubis y axilas de predominio nocturno, cuando los pio-
jos migran al cuerpo desde la ropa para alimentarse.
Ppulas eritematosas por mordeduras de predominio en las zonas referidas.
Mculas cerleas: pigmentacin gris azulada debida a alteracin de la hemoglobina
por la saliva del piojo en los lugares de picadura.
c) Pediculosis pubis
Afecta pubis, axilas, pestaas y cejas.
En adultos es ETS; la infestacin en nios no suele serlo y afecta pestaas y cejas
(suelen infectarse a partir de los padres).
Mculas cerleas.
Liendres y ladillas (ms frecuente verlas debido a su menor movilidad con respecto
a otros piojos).
Teraputica general
Lavar la ropa puede ser suficiente tratamiento, aunque puede ser til usar un champ
o locin pediculicida en casos extensos.
Eliminacin mecnica afeitando el pelo (socialmente poco aceptable) o con un peine
de pa fina (liendrera), peinando con el pelo hmedo.
Lavar ropa, almohadas y peluches; los objetos no lavables se pueden meter en bolsas
de plstico bien cerradas durante al menos 2 semanas (muerte de los piojos por inani-
cin).
Eliminacin mecnica afeitando el pelo (socialmente poco aceptable) o con un peine
de pa fina (liendrera), peinando con el pelo hmedo.
Lavar ropa, almohadas y peluches; los objetos no lavables se pueden meter en bolsas
de plstico bien cerradas durante al menos 2 semanas (muerte de los piojos por inani-
cin).
Lavar la ropa puede ser suficiente tratamiento para una pediculosis corporis, aunque
puede ser til usar un champ o locin pediculicida en casos extensos.
Pediculicidas
Las lociones y cremas suelen ser ms eficaces que los champs.
Permetrina 1-1,5% (Nix 1%, Permecure 1,5%), aplicar 10-20 minutos con pelo
seco y lavar despus; repetir en 7-10 das (no eficaz frente a liendres).
Lindano 1% (Kife antiparasitario*), aplicar 5-10 minutos sobre pelo seco y lavar
La afectacin de pestaas debe tratarse con vaselina 2 veces al da 7-10 das, para
asfixiar las ladillas.
PRPURA PALPABLE (VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD)

Definicin: Dermatosis de inicio brusco que cursa en brotes de lesiones purpricas.
PRPURA: lesiones de color eritematoso-violceo que al presionar sobre ellas no modifican su
morfologa ni su color, tatuajes. Con el tiempo adquieren coloracin parduzca.
Etiologa: Se debe a una relacin de hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos, stos
se depositan en la microvascularizacin induciendo una reaccin inflamatoria que daa los
vasos y produce extravasacin hemtica. Etiologa: idioptica (50%), frmaco (lo ms fre-
cuente en pacientes ancianos u hospitalizados), infecciones, neoplasias o conectivopatas.
1. Diagnstico clnico.
2. Confirmacin HISTOLGICA (vasculitis leucocitoclstica).
3. Analtica: Su importancia radica en determinar la presencia de dao extra-
cutneo. Hemograma, bioqumica general con pruebas renales y hepticas, sistemti-
co y sedimento de orina. Adems, para orientar el diagnstico etiolgico deben
solicitarse proteinograma, inmunoglobulinas, crioglobulinas, estudio de autoinmunidad
(ANA, ANCA, factor reumatoide), ASLO, complemento.
4. Cultivo de frotis faringoamigdalar.
5. Serologa de VHB, VHC y VIH.
6. Radiografa de trax.
Manifestaciones clnicas: Puede afectar nicamente a la piel o asociarse con dao vascul-
tico en otras localizaciones (renal, tubo digestivo). Su prototipo es la prpura de Schnlein-
Henoch (asociada a IgA), tpica en poblacin peditrica.
Aparicin brusca de lesiones purpricas (+/- prurito* o dolor).
Inicio en reas declives y de presin, progresin en sentido ascendente.
Antecedente de infeccin vas respiratorias altas o toma de medicamentos.
Manifestaciones extracutneas:
Artritis aguda.
Dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
Hematuria micro/macroscpica.
Fiebre, malestar general, elevacin VSG.

Teraputica general: Etiolgico (suspender medicamento sospechoso, erradicar infec-
cin) y sintomtico (reposo en cama, elevacin piernas, fro y AINEs).
Si brotes muy intensos, artralgias, afectacin renal o malestar general: corticosteroides V.O.
a dosis de 0,5-1mg/kg/d.
* Ver PRURITO.
ECCEMA
Definicin: Respuesta inflamatoria de la piel, debida a causas exgenas (dermatitis de con-
tacto irritativa o alrgica, Ver ECCEMA IRRITATIVO), o endgenas (e. atpico, e. seborreico).
Pruebas complementarias: Diagnstico clnico. Si duda, biopsia.
Manifestaciones clnicas: Puede presentarse como una inflamacin aguda, subaguda o
crnica. Es fundamental la anamnesis.
FASE CLNICA TRATAMIENTO ESPECFICO

Fomentos o baos con lquidos antispticos y as-
tringentes (sulfato de Zn o Cu al 1/1.000), se
aplicarn sobre las lesiones exudativas 10-15 min
Lesiones eritemato-
2 v/da hasta formacin de costras.
edematosas con ves-
+ corticoides de potencia intermedia en crema o
Aguda culas que exudan un
locin. (Batmen* crema, Lexxema* emulsin).
material seroso. Cos-
Para la cara y rea genital son preferibles los corti-
tras.
coides menos potentes (Ceneo*crema o Hidrocor-
tisona al 1%).
P + Tto. del prurito.
R
U
R Menor eritema. Tratamiento tpico intermedio entre las dos opcio-
Subaguda I Costras, con la consi- nes extremas.
T guiente descamacin. + Tto. del prurito.
O
*
Baos emolientes con parafina lquida (Oila-
tum*).
Sequedad cutnea y
+ corticoides de potencia intermedia (Batmen*)
liquenificacin (engro-
o alta (Clovate* crema Decloban* pomada), en
Crnica samiento exagerado
pomada o ungento durante 14 das. Si hay mu-
de la piel con hiper-
cho componente hiperqueratsico se puede usar
pigmentacin).
Elocom Plus* que asocia c. saliclico al 5%.
+ Tto. del prurito.
Eccema agudo

Eccema crnico
NOTA CORTICOIDES DE USO TPICO: Generalmente se indican 2 aplicaciones/da du-

rante una semana, reduciendo las aplicaciones de forma progresiva.
Los vehculos idneos para palmas, plantas y para las lesiones menos exudativas son los ms
grasos: pomadas o ungentos. Ocurre lo contrario en reas pilosas, de piel fina, en pliegues
o en lesiones exudativas donde debern usarse: lociones, emulsiones o cremas.
Criterios de ingreso: Afectacin de grandes superficies cutneas y la sobreinfeccin secun-
daria.
Enfermera: Control de constantes.
Teraputica general: (ver tabla)
Retirar los posibles desencadenantes (cemento, nquel, esparadrapo), si no hay sos-
pecha de ellos recomendar medidas de proteccin frente a los agentes: guantes, mas-
carillas, gafas...
En caso de impetiginizacin de las lesiones se pueden usar preparados tpicos de cor-
ticoides+antibiticos: c. fusdico + betametasona (Fucibet*), gentamicina + beta-
metasona (Celestoderm-Gentamicina*).
Ingreso: afectacin de grandes superficies cutneas y la sobreinfeccin secundaria.
Teraputica especfica: (ver tabla)
ECCEMA IRRITATIVO (EI) Y MILIARIAS

NOTA: No se trata de la misma patologa, se muestran juntas por compartir simi-
lares factores desencadenantes.
El EI es una dermatosis consecuencia de factores exgenos, los ms frecuentes son el jabn,
el calor y el sudor (maceracin cutnea). Es un motivo de consulta frecuente en pacientes no
hospitalizados (amas de casa) y en hospitalizados (obesos, encamados, portadores de paal
y en diabticos). Miliaria: se debe a obstruccin de las glndulas sudorparas ecrinas, en piel
ocluida tras sudoracin intensa.

Diagnstico clnico. Evaluar sobreinfeccin por Candida.
Diagnstico diferencial con eczema alrgico:
Eccema irritativo Eccema alrgico

Irritante qumico
Desencadenante Alergeno (esparadrapo, ltex...)
(extravasacin)
Reaccin Txica directa Hipersensibilidad tipo IV
Sensibilizacin previa No requiere Necesaria
Distribucin Localizada a zona expuesta Puede diseminarse
Eccema irritativo causado por un apsito adhesivo impregnado en agua oxigenada
EI: en pacientes hospitalizados, lesin eccematiforme en muchas ocasiones en forma
de intertrigo (afectacin del pliegue en espejo) o en superficies de apoyo.
Miliaria: reas de lesiones eritematosas micropapulosas o pequeas vesculas claras
muy superficiales sin base eritematosa.
Miliaria cristalina

Teraputica general:
EI: ver ECCEMA
~ Si intertrigo: Pasta Lassar (Anticongestiva Cus*) 2 v/da hasta resolucin.
~ Si candidiasis asociada (ver INTERTRIGO CANDIDISICO).
En EI y miliaria: cambios posturales. HIGIENE, SECADO MINUCIOSO Y AIREACIN.
En miliaria: evitar productos de uso tpico (que proporcionan mayor oclusin) a ex-
cepcin de corticoides tpicos. Tratamiento del prurito*.
*Ver PRURITO.
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
Definicin: Erupcin cutnea o cutaneomucosa que acontece como efecto adverso del uso
de frmacos en sus dosis habituales. Ms frecuentes en pacientes ancianos (farmacocintica)
y en polimedicados. Los mecanismos son altamente variables y no siempre inmunolgicos.
Cualquier frmaco puede producirlos, los ms frecuentes: antibiticos (penicilinas, cefalos-
porinas y sulfonamidas), anticonvulsivantes y el alopurinol.
1- Diagnstico clnico, antecedente de introduccin de medicamentos en los ltimos
meses (sobre todo en el ltimo mes).
2- Importante analtica con hemograma (la eosinofilia apunta a etiologa medicamentosa de
un exantema; tambin es posible la neutrofilia en algunos casos), funcin renal y heptica,
estas ltimas se alteran en toxicodermias graves.
3- Biopsia.
Generalmente se trata de un rash maculopapular rojo intenso inespecfico. En el cuadro si-
guiente se detallan algunas caractersticas que pueden ayudar a su diagnstico diferencial, en
muchas ocasiones imposible de realizar, con los exantemas infecciosos.
MEDICAMENTOSO INFECCIOSO
Distribucin Troncular Simtrico. Centrfugo.
Clnica asociada Buen estado general. Prurito Fiebre, malestar, foco infeccioso
Prurito Frecuente No frecuente
Afectacin de mucosas Infrecuente (grave) Enantema en ocasiones
P. complementarias
Analtica Eosinofilia Leucocitosis, Linfocitosis
Biopsia Similar a vrica + Eosinfilos Inespecfica
Suspender medicamento Sintomtico. Antibiticos segn
Tratamiento
+ Tto. sintomtico foco (emprico/antibiograma).

Exantema medicamentoso
En otras ocasiones la clnica puede remedar otras patologas dermatolgicas: erupcin

urticariforme, prpura (ver PRPURA PALPABLE), liquenoide, acneiforme, pustulosa (pustulo-
sis exantemtica generalizada aguda), de distribucin en reas fotoexpuestas, lupus medica-
mentoso, eritema multiforme, ampollosas (pnfigo IgA lineal).
Pueden precisar ingreso en caso de:
a. Afectacin renal, heptica, gran afectacin de estado general y fiebre.
b. El exantema compromete a ms del 90% de la superficie corporal y por lo tanto se
trata de una eritrodermia (ver ERITRODERMIA).
Teraputica general
1. RETIRADA DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO.
2. Tratamiento sintomtico del prurito*.
3. Corticoides tpicos para acelerar su resolucin (Lexxema* emulsin 2v/d 5-10 d,
segn evolucin).
4. Corticoides orales 0,5-1 mg/kg/da en casos severos.
* Ver PRURITO.
Teraputica complementaria: Medidas de soporte si precisa.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Definicin: Reaccin cutnea frente a diferentes procesos. La lesin elemental es el habn
o roncha que se caracteriza por su evolucin fugaz (menos de 24 horas cada lesin por se-
parado).
Etiologa: En el 60% de los casos no existe desencadenante claro.
No siempre estn mediados por mecanismo alrgico. Los cambios de temperatura o distintos
estmulos mecnicos (vibracin) la pueden desencadenar.
Pruebas complementarias: slo en las formas crnicas (> 6 sem de evolucin), no ante
un episodio nico de urticaria.
Analtica completa con IgE, autoinmunidad, complemento, inhibidor C1 esterasa.
Serologas (Equinococcus, Fasciola, H. pylori).
Parsitos en heces.
Consulta especializada en consultas de Alergologa si se sospecha alrgeno.
Manifestaciones clnicas: Tanto la urticaria como el angioedema son consecuencia del

edema en la dermis, ms profundo en el caso del angioedema. Generalmente coexisten en el
mismo paciente, pero pueden aparecer por separado.
URTICARIA
Brote de lesiones habonosas, distribuidas al azar, nmero y tamao de las lesiones muy va-
riable. Confluyen en placas edematosas de bordes policclicos. Calientes al tacto. Cambian de
forma y lugar (es til pintar sus lmites y comprobar que han cambiado en 24 h). EVANES-
CENTES (duran menos de 24 horas). Palidecen (edema).
PRURITO MUY INTENSO.
Las lesiones (individualmente) duran menos de 24 h y desaparecen sin secuelas.

ANGIOEDEMA
Placas edematosas, infiltradas y mal delimitadas, de color sonrosado. Se localizan prefe-
rentemente en prpados, genitales y labios. TIRANTEZ.
Pueden acompaarse de epigastralgia, naseas, vmitos, retortijones, diarrea, sntomas res-

piratorios como disnea y asfixia, sntomas debidos a edema de laringe como disfona y snto-
mas cardiovasculares como taquicardia e hipotensin por vasodilatacin generalizada. Al pa-
ciente se le debe de interrogar acerca de esta sintomatologa que obliga a adoptar una acti-
tud ms agresiva.
Teraputica general:
1. Eliminar el agente etiolgico si se ha identificado.
2. Tratamiento de la enfermedad de base.
3. Evitar sustancias que faciliten la degranulacin de mastocitos como; Alcohol, AAS, ca-
fena, opiceos, penicilinas, contrastes yodados...
4. ANTIHISTAMNICOS: La base del tratamiento:
Antihistamnicos H1. Pueden utilizarse los clsicos como dexclorfeniramina (Pola-
ramine Repetabs*, comprimidos de 6 mg, 1 cada 8-12 horas) o hidroxicina (Ata-
rax*, comprimidos de 25 mg, 1 a 4 comprimidos cada 6-8 horas). Los antihis-
tamnicos modernos como la cetirizina (Cetirizina EFG* comp. de 10 mg) o, (no
incluidos en gua farmacoteraputica): la levocetirizina (Xazal comp. 5 mg), la
loratadina (Clarityne comp. de 10 mg), la desloratadina (Aerius comp. 5 mg),
o la ebastina (Ebastel comp. 10 20 mg) no atraviesan la BHE y son mejor tole-
rados, requiriendo un solo comprimido al da. Sin embargo, son menos apropiados

para el tratamiento de los brotes de urticaria aguda dado que al carecer de accin
sedante controlan peor el prurito y la ansiedad que suelen acompaarlos.
En ocasiones se asocian antihistamnicos H2 como la ranitidina* (Zantac)
150 mg/12 horas, pues potencian la accin de los anti H1.
5. CORTICOIDES: Deben reservarse para urticarias en que los antihistamnicos no contro-
lan la sintomatologa o exista angioedema. Puede utilizarse prednisona (Dacortn*),
en pauta descendente comenzando con 0,5 mg/da en dosis nica matutina, junto con
un protector gstrico.
6. ADRENALINA:
Si edema de laringe acompaado o no de choque anafilctico debe administrarse
adrenalina a dosis de 0,3-0,5 ml al 1/1.000 por va subcutnea o I.M.
Monitorizacin de constantes y ECG.
Si no existe mejora se puede repetir la dosis en 20 minutos hasta un mximo de
tres dosis.
Deben asociarse adems corticoides por va I.V., metilprednisolona (Urbason*)
a dosis de 250 mg en bolo, continuando con 40 mg/ 8 horas I.V., antihistamnicos
como la dexclorfeniramina (Polaramine*) de 5 mg I.V. cada 8 horas y raniti-
dina* (Zantac) 50 mg/6 horas I.V.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS DE BASE INMUNOLGICA

Definicin: Son enfermedades adquiridas que se caracterizan porque la lesin clnica e his-
tolgica ms llamativa es la ampolla, y porque en su etiopatogenia intervienen fenmenos de
autoinmunidad. Agregacin familiar en el pnfigo. Patologa MORTAL antes de la introduccin
de los corticoides.
Pruebas complementarias: Diagnstico clnico. Biopsia cutnea con inmunofluorescencia
directa (imprescindible).
PNFIGO PENFIGOIDE
Poblacin Jvenes-adultos Ancianos
INTRAepidrmicas SUBepidrmicas
Ampollas
Flcidas. Nikolsky +. Tensas. Nikolsky -.
Localizacin Dispersas Ms en EEII

Mucosas Forma de inicio en el 50% Afectadas en 10-30%
Prurito Frecuente Severo (lesiones urticariales)
Estado general Malo-regular Bueno
Tratamiento Corticoides orales dosis altas Corticoides orales
Signo de Nikolsky: despegamiento de la epidermis en zonas aparentemente sanas al pre-

sionar lateralmente sobre ellas con la yema del dedo.

Pnfigo: Erosiones debidas a ampollas rotas
Pnfigo: Erosiones en mucosa oral

Penfigoide ampolloso
Criterios de ingreso: Para estudio y tratamiento.

Enfermera
Constantes habituales.
Canalizar va venosa.
Teraputica general
a) Tpico:
Bao con soluciones antispticas como clorhexidina (Hibiscrub*).
Fomentos astringentes de sulfato de Zn o Cu al 1/1.000 para desecar las superfi-
cies erosivas, dos veces al da.
Despus de los fomentos, cremas que asocien corticoides y antibiticos como va-
lerato de betametasona + cido fusdico (Fucibet*) o valerato de betame-
tasona + sulfato de gentamicina (Celestoderm-Gentamicina*), 2 veces al da.
b) Sistmico:
Pnfigo: Suelen necesitarse 1,5-2 mg/kg peso/da de prednisona (Dacortn*
comprimidos de 5 y 30 mg, Prednisona Alonga* de 10 y 50 mg) que se man-
tendr hasta 1-2 semanas despus de que finalice la aparicin de nuevas lesiones.
Reduccin de la dosis a lo largo de aos. Asociar inmunosupresores y profilaxis de
osteoporosis.
Penfigoide: Igual que en el pnfigo, si bien las dosis de prednisona necesarias
son ms bajas, en torno a 0,5-1 mg/kg/da. En pacientes con contraindicaciones,
edad muy avanzada o pocas lesiones puede ser suficiente tratamiento tpico anti-
sptico y con corticoide de alta potencia: clobetasol (Clovate* crema 2 v/da).

ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME
Definicin: Reaccin cutnea de curso agudo y autolimitado, con sintomatologa cutneo-
mucosa con gran polimorfismo lesional (eritema, ppula, vescula, ampolla) y localizacin
simtrica. Tambin denominado eritema polimorfo.
Etiologa: Los brotes pueden ser precipitados por varios factores, la mayor parte de origen
infeccioso (muy frecuente el herpes labial en la forma minor), tambin medicamentoso y en
50% casos es idioptica.
1. Diagnstico clnico: anamnesis y exploracin fsica.
2. Hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal. ASLO Serologa de herpes virus
y Mycoplasma.
3. Rx de trax.
4. Biopsia cutnea.
Lesiones cutneas Mucosas Estado general

Lesiones polimorfas que se inician
como mculas que evolucionan a
Forma minor ppulas y ms tarde vescu-
(tendencia a recidi- las/ampollas. EN DIANA. Simtri- Escasa Bueno
var, herpes virus) cas y fundamentalmente en
extremidades (distal) afectando a
palmas y plantas.
Presenta mayor nmero de
Forma major
lesiones que son de caractersticas
(etiologa medica- Fiebre y
ms ampollosas y presentan Moderada
mentosa con postracin
tendencia a la confluencia.
frecuencia)
Nikolsky +.
Forma mayor
Lesiones que comprometen menos Mal estado
(sndrome de Ste- Importante
del 10% de la superficie corporal general
vens-Johnson)

Lesiones en diana
Signo de Nikolsky: despegamiento de la epidermis en zonas aparentemente sanas al pre-

Criterios de ingreso: Si existe afectacin mucosa importante (dificultad para la ingestin,
etc.).
Teraputica general
1. Prurito*
2. Especfico:
Forma minor: Tpico: corticoides de potencia baja como la hidrocortisona
(Ceneo* crema), o intermedia como el aceponato de metilprednisolona
(Lexxema crema), o el prednicarbato (Batmen*) con 2 aplicaciones al da.
Forma major:
Tpico:
Bao antisptico con clorhexidina (Hibiscrub*).
Cura tpica con corticoides de potencia intermedia como el prednicarbato
(Batmen* crema), o alta como el clobetasol al 0,05% (Clovate*), 1-2 aplica-
ciones/da.
Debe tenerse cuidado con las mucosas, especialmente las oculares para evitar
secuelas.
~ Mucosa oral, enjuagues con lidocana viscosa* al 2% 15-20 minutos antes
de las comidas.
~ Antispticos como la clorhexidina (Oraldine) o povidona yodada (Beta-
dine gargarismos) tras las mismas.
Sistmico: prednisona (Dacortin* comp. de 5 y 30 mg o Prednisona Alonga*
de 10 y 50 mg) a dosis de 40-60 mg/da en dosis nica matutina, en pauta des-
cendente asociada a un protector gstrico.
* Ver PRURITO.

1. Identificar la causa y tratarla si es infecciosa o suprimirla si es medicamentosa.
2. Si existe prurito pueden utilizarse antihistamnicos clsicos como la clorfeniramina (Po-
laramine Repetabs) de 6 mg, 1 comp./8-12 horas, o los de nueva generacin, cetiri-
zina (Zyrtec) 1 comp./da.
Prevencin: En caso de eritema multiforme recidivante asociado a reactivaciones de infec-

cin por virus herpes asociado a brotes de eritema polimorfo, terapia de supresin con vala-
ciclovir (ver "Herpes simple").
PANICULITIS
Definicin: Reaccin inflamatoria-inmunolgica aguda del panculo o tejido celular subcutneo.
Tipos: septal, lobulillar o mixta. Etiologa mltiple, idiopticas en gran porcentaje.
Etiologa
1. Infecciones (TBC).
2. Frmacos (sulfamidas, anticonceptivos, yoduros).
3. Neoplasias principalmente hematolgicas (LH, LNH, leucemia).
4. Otras (sarcoidosis, EII, Behet). Lobulillar: traumtico, pancreatitis o neoplasia pan-
cretica, dficit de 1-antitripsina.
Pruebas complementarias: Biopsia profunda, que debe incluir tejido celular subcutneo.
Generalmente: ndulos subcutneos mal delimitados que se palpan ms que se
ven, de aspecto contusiforme, calientes y dolorosos al tacto.
Parte distal de ambas extremidades inferiores.
Fiebre.
Artralgias (50%).
Diagnstico diferencial entre eritema nodoso y vasculitis nodular
VASCULITIS NODULAR
ERITEMA NODOSO
(eritema indurado de Bazin)
Localizacin Pretibial Cara posterior EEII
No (evoluciona como
Ulceracin Puede existir
hematoma)
Histologa Paniculitis septal Paniculitis lobulillar
Vasculitis Ausente Presente
a
Asociaciones Ver previo Clsicamente TBC

Eritema nodoso
Diagnstico: Diagnstico: Clnico + ANATOMOPATOLGICO (indispensable).
Teraputica general: Etiolgico y sintomtico (reposo en cama, elevacin piernas, fro y
AINEs). Responden rpidamente a corticoides V.O., descartar infeccin previamente.
PITIRIASIS ROSADA (DE GIBERT)

Definicin: Erupcin cutnea benigna y autolimitada, frecuente, adolescentes y adultos
jvenes en meses de invierno y primavera.
Etiologa: Posible relacin con VHS-6 y VHS-7 (no establecido).
1. Diagnstico: Clnico. Habitualmente no son necesarias pruebas complementarias.
2. Diferenciar de les secundaria mediante serologa en caso necesario.
Jvenes en meses de invierno primavera.
Prdromos: infeccin vrica VRA.
Aparicin de una mcula nica en tronco, redondeada u oval, eritematodescamativa, de 1-4
cm (placa heraldo). 48 h ms tarde, aparicin de lesiones similares de color asalmonado
y de menor tamao en tronco y raz de extremidades. No afectacin de cara, palmas, plantas
ni mucosas. No afectacin de estado general.
Prurito en 25% de pacientes.

Lesiones ovaladas de borde descamativo
Teraputica general: no precisa salvo prurito*. Autolimitada, duracin de 6-8 semanas.

* Ver PRURITO.
PRURITO
Definicin: El prurito es el sntoma ms frecuente en dermatologa y puede condicionar in-
tensamente la calidad de vida del paciente. En ocasiones lo nico que se observa son las le-
siones consecuencia del rascado (erosiones lineales en zonas accesibles), lo que denomina-
mos prurito sine materia.
Etiologa
Dermatosis (en las que suelen observarse lesiones aadidas a las de rascado).
Prurito sine materia: prurito senil (50% de los pacientes mayores de 70 aos), pru-
rito urmico, colestasis, alteraciones hematolgicas (policitemia vera, linfoma), neo-
plasias slidas, psicgeno, ferropenia y otros.
1- Diagnstico clnico: es crucial realizar una anamnesis completa. Prurito sine materia
es un diagnstico por exclusin.
2- No justificadas tcnicas diagnsticas invasivas salvo que la anamnesis oriente hacia
una neoplasia.
1- El de la patologa subyacente.
2- Evitar agravantes del prurito: piel seca, calor, sudoracin, rascado, opioides
3- Antihistamnicos. Susceptibilidad individual a los mismos (ir probando). La histamina
no es el nico mediador del prurito por lo que puede no responder:
~ Una pauta habitual consiste en asociar un antihistamnico no sedante por la maa-
na, como cetirizina (Cetirizina* comp. de 10 mg), a uno clsico como la dexclor-

feniramina (Polaramine Repetabs* de 6 mg), o hidroxicina (Atarax*comp. de
25 mg) por la noche.
~ Nios:
i. > 2 aos: dexclorfeniramina (Polaramine* jarabe) 0,04 mg/kg/6 h.
ii. Menores de dos aos: hidroxicina (Atarax* jarabe), 0,5 mg/kg/6 h (no en
gua farmacoteraputica).
~ Embarazadas: (FDA B) dexclorfeniramina (Polaramine* 2 mg o 6 mg repetabs)
a la mnima dosis eficaz, si es posible, evitar primer trimestre. Lactancia: el de
eleccin loratadina a la mnima dosis eficaz (no en gua farmacoteraputica).
4- Hidratacin: Diprobase* 1-2veces al da.
5- Antipruriginosos: Sartol* locin 1 aplicacin cada 8-12 h.
ENFERMEDADES DE TRASMISIN SEXUAL
URETRITIS
Definicin: Inflamacin de la uretra causada habitualmente por una infeccin.
Etiologa: Las causas ms habituales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vagi-
nalis. De forma general se distingue entre uretritis gonoccica (UG, las causadas por N. go-
norrhoeae) y uretritis no gonoccica (UNG).
Cultivo de exudado.
Gram de exudado (si se aprecian diplococos intracelulares gramnegativos dentro de
leucocitos es diagnstico de UG).
Deteccin de Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia.
Serologa de otras ETS.
Frecuente la infeccin asintomtica.
Historia clnica de relaciones sexuales de riesgo.
Periodo de incubacin variable, ms largo en las UNG.
Disuria.
Prurito uretral entre micciones.
Exudado uretral purulento y abundante (en la UG) o mucoso y escaso (UNG).
En caso de dolor testicular, descartar orquidoepididimitis asociada.
Escasa frecuencia de clnica general (fiebre, escalofros, distermia, nuseas). En caso
de que los hubiera, descartar afectacin a otros niveles.
Una uretritis que no mejora a pesar de tratamiento antibitico correcto y con cultivos
bacterianos negativos debe llevar a sospechar infeccin por Trichomonas vaginalis.

Uretritis gonoccica
Teraputica general: Normas generales:

Tratar parejas sexuales si es posible.
Evitar relaciones sexuales hasta que todos los miembros de la pareja sean tratados.
El tratamiento ideal debera ser monodosis y administrado en consulta o en Urgencias,
y debe incluir antibiticos que cubran UG y UNG (es til consultar online las guas de
tratamiento de ETS del CDC dada la rapidez con que cambian las pautas (STD treat-
ment guidelines en www.cdc.gov).
Primera eleccin
Ceftriaxona* 125 mg I.M. o cefixima 400 mg V.O.
Ms
Azitromicina* 1 g V.O. o doxiciclina* 100 mg cada 12 h 7 das.
Alternativamente se puede usar

Espectinomicina 2 g I.M.
En caso de no mejora o recurrencia:

1- Repetir tratamiento si sospecha de tratamiento incorrecto o reinfeccin.
2- Descartar Trichomonas vaginalis mediante toma endouretral o cultivo de la primera
orina de la maana.
3- Si se ha descartado tratamiento incorrecto y reinfeccin, se indicar:
~ Metronidazol* 2 g V.O. o tinidazol 2 g V.O.
Ms
~ Azitromicina 1 g V.O.
(si no se puso al principio, para cubrir cepas de U. urealyticum resistentes a te-
traciclinas).

SFILIS
Definicin: Infeccin por Treponema pallidum.
Etiologa: Treponema pallidum.
La mayor parte de los casos son debidos a transmisin sexual, pero tambin es posible la
transmisin vertical y por transfusiones.
Examen directo de lesiones ulceradas (chancro, goma) con microscopio de
campo oscuro.
Biopsia con tincin de plata o inmunofluorescencia
Serologa:
Dos tipos de pruebas
a) Treponmicas: FTA-ABS* y MHA-TP
b) No treponmicas o reagnicas: RPR* y VDRL: no especficas.
Distintos patrones serolgicos segn la fase de la enfermedad:
a) Primaria: FTA-ABS y RPR inicialmente negativos; la positivizacin del FTA-ABS es
ms precoz.
b) Secundaria: FTA-ABS y RPR positivos.
c) Latente: FTA-ABS y RPR positivos, pudiendo negativizarse el RPR en la sfilis latente
tarda.
d) Terciaria: FTA-ABS positivo; el RPR puede ser negativo.
e) Post-tratamiento: FTA-ABS positivo; el ttulo de RPR debe bajar al menos 4 veces
en 6 meses.
Analtica general
Serologa de otras ETS (incluyendo VIH).
Puncin lumbar (neurosfilis y pacientes VIH+ con serologa positiva).
Examen con lmpara de hendidura si se sospecha afectacin oftlmica.
Manifestaciones clnicas: Se describen varias fases en la sfilis

1- Sfilis primaria
Periodo de incubacin de 10 a 90 das.
Chancro: iniciado como una mcula eritematoparduzca que evoluciona a una ppu-
la que se ulcera en su centro, dando una lcera de fondo limpio y bordes bien defi-
nidos, elevados y duros al tacto; habitualmente indoloro, aunque s puede ser do-
loroso al explorarlo.
Sin tratamiento cura por s mismo sin cicatriz en 1-6 semanas; con el tratamiento
se resuelve en 1-2 semanas.
Son posibles los chancros mltiples.
Adenopata regional no dolorosa.
2- Sfilis secundaria
Se inicia 3 a 12 semanas tras la aparicin del chancro, pudiendo coincidir con l
Se resuelve por s misma en 4 a 12 semanas.
Posible clnica general asociada: febrcula, malestar general, anorexia, cefalea,
mialgias, artralgias, adenopatas.
Mltiples formas de presentarse (la gran simuladora):

Roseola sifiltica: Exantema maculoso eritematoso no descamativo generalizado.
Asintomtico.
Lesiones papulosas eritematosas.

Placas y ppulas eritematosas descamativas (caracterstica la afectacin de
palmas y plantas, aunque no es imprescindible).

Condilomas planos: Lesiones elevadas en meseta, exudativas, de superficie lisa o
con vegetaciones. En genitales y, menos frecuentemente, en zonas intertriginosas.
Muchos otros tipos de lesiones

3. Sfilis latente
Periodo sin clnica que sigue a la sfilis secundaria.
Puede estar interrumpido por un nuevo brote de sfilis secundaria o por el progreso
a fase terciaria.
Sfilis latente precoz: menos de 1 ao tras el contagio.
Sfilis latente tarda: ms de 1 ao tras el contagio.
4. Sfilis terciaria
Aos despus de la sfilis secundaria.
Distintas manifestaciones:
~ Cutneas: gomas, ndulos granulomatosos, placas granulomatosas psoriasi-
formes.
~ Sfilis cardiovascular.
~ Neurosfilis: la afectacin del SNC puede aparecer en cualquier fase de la sfi-
lis, no slo en la fase terciaria, especialmente en VIH+.
~ Afectacin oftlmica.
~ Otras.
5. Sfilis congnita
La mayora de los pacientes con sfilis congnita son asintomticos clnica y serol-
gicamente al nacer y desarrollan las alteraciones aos despus.
Mltiples manifestaciones, pudiendo aparecer de forma temprana (antes de los 2
aos de vida) o tarda (despus de los 2 aos):
a) Precoces
~ Muerte intratero.
~ La mayora de los neonatos con sfilis congnita son asintomticos.
~ Posibles manifestaciones inespecficas al nacimiento: bajo peso, hepatomegalia,
anemia, ictericia, trombopenia, distrs respiratorio.

~ El signo ms precoz es la rinitis, que aparece a las 2-3 semanas, con rinorrea
acuosa, purulenta o hemtica.
~ Erupcin similar a una sfilis secundaria.
~ Nariz en silla de montar.
~ Piel seca y arrugada.
- Ampollas, de predominio en palmas y plantas.
b) Tardas
~ Alteraciones en la denticin (dientes de Hutchinson, Mulberry).
~ Queratitis intersticial.
~ Retraso mental.
~ Facies caracterstica.
~ Otros.
1- Sfilis primaria, secundaria y latente precoz en inmunocompetentes
Penicilina G benzatina (Benzetacil, Cepacilina*) 2,4 millones de unidades I.M.
monodosis.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 2 semanas.
Los regmenes de tratamiento sin penicilina no son tan seguros, por lo que el pa-
ciente debe seguirse estrechamente; si no fuera posible, o si se tuvieran dudas so-
bre el cumplimiento teraputico, el paciente debe ser desensibilizado y tratado con
penicilina.
En embarazadas alrgicas a penicilina, siempre desensibilizacin y tratamiento con
penicilina.
2- Sfilis latente tarda
tres dosis, separadas por 1 semana.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 28 das.
penicilina.
penicilina.
3- Sfilis terciaria excepto neurosfilis
tres dosis, separadas por 1 semana.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 28 das.
penicilina.
penicilina.
4- Neurosfilis y afectacin oftlmica
Penicilina G sdica* 18-24 millones de unidades al da, administradas en dosis
de 3-4 millones cada 4 h o en infusin continua, durante 10-14 das.
Alrgicos a penicilina: desensibilizacin y tratamiento con penicilina.

ECCEMA SEBORREICO DEL ADULTO
Definicin: Eccema crnico que se desarrolla en reas seborreicas y pliegues. Afecta al 2-
5% de la poblacin.
Etiologa: Etiologa desconocida: se implican factores genticos, estrs, infeccin por Mala-
sezzia spp, etc.
Pruebas complementarias: Diagnstico clnico
Placas eritematoamarillentas bien delimitadas, descamacin untuosa. Localizadas en re-
as seborreicas (cara, c. cabelludo, pecho y parte alta de espalda) y en pliegues. Afectacin
frecuente de pabellones auriculares y pliegues retroauriculares.
Prurito intenso: La pitiriasis capitis (caspa) es una manifestacin menor.

* Ver PRURITO.
C. cabelludo: Lavados con ketoconazol gel 2% (Fungarest* gel) 2 v/sem, 4 sema-
nas. Si mucho prurito*: Lexxema* solucin, dejar actuar por las noches al inicio dia-
rio. Si mucha descamacin o hiperqueratosis asociar con c. saliclico: Diprosalic* so-
lucin (noches).
Cara: Lavados con gel de ketoconazol al 2% (Fungarest* gel) diario al inicio luego
de mantenimiento 1-2 v/sem + corticoides de baja potencia (Lactisona 1%) 1-2
v/da, poca cantidad y evitando mucosas, en ciclos cortos de menos de 7 das. Otras
localizaciones: igual a anterior, pueden usarse corticoides ms potentes como Ce-
neo* crema o Lexxema* emulsin 2 v/d en ciclos cortos de menos de 10-15 das,
reduciendo progresivamente las aplicaciones.
NOTA: Si no hay buena respuesta al tratamiento valorar despistaje VIH.

NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (NET)
Definicin: Reaccin cutnea de baja incidencia pero alta mortalidad, debida a diversas
causas, caracterizada clnicamente por un aspecto similar al de la escaldadura.
Espectro de menor a mayor gravedad: Eritema multiforme (minor y major) < sndrome de
Stevens-Johnson (afectacin de menos de 10% de la superficie corporal) < afectacin 10-
30% < NET (afectacin del 30%).
Etiologa: En su etiopatogenia se involucran principalmente frmacos (ms frecuentes: AI-
NEs, anticonvulsivantes, sulfamidas, ampicilina y alopurinol) tomados desde horas, hasta 1
mes antes.
Diagnstico clnico: Fundamental la anamnesis.
Analtica completa: Cultivos. Biopsia cutnea.
~ Fiebre + sintomatologa gripal prodrmica.
~ Exantema morbiliforme generalizado + sensibilidad-dolor a la palpacin de la piel.
~ La epidermis necrtica se arruga (ampollas flcidas). Dejan superficie denudada.
~ Nikolsky +.
~ Pueden desprenderse las uas y las pestaas.
~ 90% Afectacin de mucosas: Miccin dolorosa, Odinofagia, Molestias oculares-
fotofobia
Signo de Nikolsky: Despegamiento de la epidermis en zonas aparentemente sanas al pre-
Diagnstico: Plantea diagnstico diferencial con el sndrome de la escaldadura estafilocci-

ca, siendo caractersticas de sta el inicio de la denudacin en cara y flexuras, la ausencia de
reas de piel respetada, la menor afectacin de mucosas, y la edad de aparicin, general-
mente en nios.
Criterios de ingreso: Siempre.
Teraputica general
Ingreso: Siempre, en unidades de grandes quemados o de vigilancia intensiva.
Suspensin de todos los frmacos iniciados antes de la erupcin, o si son necesarios
sustituirlos por los de otros grupos.

Soporte: equilibrios hidroelectroltico, trmico
Corticoides:
~ Controvertido.
~ Se aconseja su uso en la fase eritrodrmica de la enfermedad, a dosis de 60
mg/da de prednisona descendiendo rpidamente.
Tambin se han usado inmunoglobulinas I.V.
Puede llegar a ser necesaria una terapia ms agresiva con plasmafresis e inmuno-
supresores (ciclosporina A, ciclofosfamida, metotrexato).
Profilaxis antibitica desde el principio.
Limpieza de toda la superficie cutnea con soluciones antimicrobianas.
En la piel pueden aplicarse apsitos hidrocoloides (Varihesive).
Cuidados de la mucosa conjuntival y oral similares al eritema multiforme en su forma
major.
ERITRODERMIA
Definicin: Reaccin cutnea grave, que se caracteriza por enrojecimiento uniforme y
generalizado que afecta a ms del 90% de la superficie corporal. La mitad de estos pacientes
padecen alguna patologa cutnea conocida previamente.
Etiologa: Causas por orden de frecuencia:
1. Psoriasis.
2. Dermatitis atpica.
3. Exantema medicamentoso: alopurinol, anticonvulsivantes, Li, Au, Ca++ antagonistas,
y otros.
4. Linfoma.
5. Dermatitis alrgica de contacto.
6. Pitiriasis rubra pilaris.
En el 10-20%: idioptica.
1. Diagnstico clnico: anamnesis (enfermedades cutneas previas, toma de medicamen-
tos).
2. Biopsia cutnea.
Eritema generalizado.
Descamacin.
Engrosamiento de la piel.
Mal estado general.
Fiebre.
Linfadenopatas generalizadas.
Oniclisis (despegamiento de uas) y alopecia.
Intensa prdida transcutnea de calor.
Insuficiencia cardiaca de alto gasto, hipoalbuminemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.

Teraputica general
1. Hospitalizacin con aislamiento.
2. Tratamiento de soporte (cardiaco, hidroelectroltico, dieta hiperproteica).
3. Suspender medicamento si sospecha.
4. Tratamiento dermatolgico: Baos emolientes (Avena bao coloidal*, Oilatum*,
diarios), hidratacin cutnea (Diprobase* 2-3 v/d) y el de la patologa cutnea de base
(pueden ser necesarios corticoides V.O. en fase aguda para inducir remisin).
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca de alto gasto, hipoalbuminemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
SNDROME DE SWEET
Definicin: Dermatosis neutroflica aguda y febril, que consiste en ppulas inflamatorias do-
lorosas. Ms frecuente en mujeres. Recidivante.
Etiologa
Etiologa desconocida.
Se asocia a:
Tumores slidos y hematolgicos (Leucemia).
Enfermedades inmunolgicas (AR, EII).
Infecciones (Yersinia).
Medicamentos (G-CSF, TMP-SMT, hidralazina, anticonceptivos, minociclina, Li, furo-
semida).
>50% son idiopticos.

Biopsia cutnea.
Analtica con hemograma (leucocitosis con neutrofilia; la presencia de anemia y trom-
bopenia orienta a neoplasia subyacente), VSG, PCR, pruebas hepticas, sistemtico y
sedimento de orina.
Radiografa de trax.
Ppulas lisas dolorosas a la palpacin que evolucionan a placas que pueden regre-
sar en el centro. Pseudovesiculacin.
Cara > Cuello > Extremidades superiores.

Fiebre.
Leucocitosis con neutrofilia.
Artralgias.
Diagnstico: Clnico+ ANATOMOPATOLGICO (se precisa siempre).
Teraputica general
De eleccin, corticosteroides sistmicos 0,5-1 mg/Kg/d.
Dapsona, yoduro potsico.
Sintomtico.
Nota:
Los medicamentos marcados con asterisco estn disponibles para su uso en el Hospital Uni-
versitario de Salamanca.

GASTROENTEROLOGA
Dra. Alejandra Fernndez Pordomingo

Dra. Mara Tejedor Cerdea
Dr. Antonio Velasco Guardado
DIARREA AGUDA
Definicin: DIARREA: Emisin de heces de consistencia disminuida, con aumento en la fre-
cuencia y el volumen (>200 g/da).
DIARREA AGUDA: < 14 das de evolucin. Persistente de 14 a 30 das. Suele ser autolimitada
y de origen infeccioso. Se asocia con otros sntomas como nuseas, vmitos, dolor abdomi-
nal, fiebre, sangre en las deposiciones, tenesmo rectal y/o urgencia defecatoria.
Etiologa: Puede ser infecciosa: Vrica (Norwalk, rotavirus), bacteriana (por toxinas: E. Coli
enterotoxignico, S. aureus... o invasiva: Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocoltica,
C. difficile), parsitos (giardia, entamoeba) o hongos (cndida, histoplasma). Tambin por
frmacos (antibiticos, laxantes, digoxina, diurticos, anticidos), por txicos (arsnico, plo-
mo), por alergia alimentaria, diarrea crnica (EII, celaca...), impactacin fecal (pseudodia-
rrea), diverticulitis...
Pruebas complementarias: La mayora son autolimitadas y no suele ser necesaria la reali-
zacin de pruebas complementarias (incluido el cultivo). Solamente estn indicadas si:
Diarrea acuosa importante con signos de hipovolemia.
Presencia de productos patolgicos (moco o sangre).
Dolor abdominal importante.
Edad > de 70 aos o pacientes inmunodeprimidos.
Diarrea de >3 das de evolucin o >6 deposiciones diarias.
Temperatura > 38,5 C.
Uso reciente de antibiticos o pacientes hospitalizados.
Se solicitarn las siguientes exploraciones:

Hemograma y bioqumica con perfil heptico y PCR.
Gasometra arterial: si criterios clnicos de shock o insuficiencia renal.
Si insuficiencia renal: sistemtico de orina.
Radiografa simple de abdomen y en bipedestacin si dudas con abdomen agudo (en-
teritis puede presentar algunos niveles hidroareos).
Coprocultivos (bacterias y parsitos), hemocultivos x2.
Descartar Clostridium difficile (toxina) en pacientes hospitalizados y que toman antibi-
ticos.
En inmunodeprimidos, sospecha de colitis isqumica o clostridium, sospecha de EII,
realizar sigmoidoscopia (obtencin de biopsias).
Diagnstico
Evaluacin clnica y diagnstica:
LEVE: no altera las actividades diarias, MODERADA: altera las actividades diarias,
GRAVE: imposibilita las actividades diarias y precisa encamamiento.

DIARREA ACUOSA
DIARREA INFLAMATORIA
NO INFLAMATORIA
Acuosas (a veces > 1 l/da) Frecuentes, de pequeo volumen
Deposiciones
Sin productos patolgicos Con productos patolgicos
Importante, asociado a tenesmo
Dolor abdominal No importante
rectal
Fiebre No frecuente Frecuente
E. coli enterotoxignico, V. E. coli enteroinvasivo, E. coli ente-
Agentes infecciosos cholerae, S. aureus, C. Perfrin- rohemorrgico, Salmonella, Shige-
implicados gens, Norwalk, rotavirus, lla, Yersinia, Campylobacter, C.
Cryptosporidium, Giardia difficile, Entamoeba histolytica.
Deshidratacin grave, intolerancia oral, dolor abdominal incapacitante, rectorragia importan-
te, sndrome sptico, pacientes con enfermedades asociadas (DM, insuficiencia renal crni-
ca...), en lactantes y ancianos se puede valorar para iniciar rehidratacin bajo control clnico
y diarrea con riesgo vital (botulismo, clera).
TRATAMIENTO SINDRMICO
Medidas generales
Si tolera alimentacin oral: no recomendar ayuno total. Excluir alimentos que aumen-
tan la motilidad intestinal y la secrecin (alcohol, cafena). Ser cautos con la ingestin
de leche y derivados porque puede existir un dficit transitorio de lactasa.
La eficacia de la dieta astringente (arroz, zanahorias, patatas...) es controvertida.
Rehidratacin: Fundamental. No modifica la duracin del cuadro. Imprescindible
cuando hay signos de deshidratacin. Soluciones orales si deshidratacin leve o mode-
rada y no vmitos. Rehidratacin por va parenteral si intolerancia oral, deshidratacin
grave (prdida de > 10% del peso corporal) o alteracin del nivel de conciencia.
Reposicin de iones (potasio) y glucosa (evita cetosis, que puede perpetuar nuseas y
vmitos e impedir rehidratacin oral).
Frmacos antidiarreicos: Uso controvertido.

Antibiticos: En la mayora de las diarreas agudas su uso no est justificado. Sin
embargo, si se han realizado investigaciones microbiolgicas y resultan positivas, de-
ben administrarse los antibiticos especficos. La antibioterapia puede indicarse de
forma emprica en las siguientes situaciones:
Diarrea del viajero moderada o grave (fiebre, >4 deposiciones diarias y presencia en
heces de sangre, moco o pus).
>8 deposiciones diarias, deshidratacin, inmunodeprimidos, sintomatologa persistente
durante ms de 1 semana.
Ancianos.
Se puede considerar en pacientes con leucocitos y sangre oculta en heces positiva o si
signos y sntomas de infeccin bacteriana como fiebre o diarrea sanguinolenta (salvo
sospecha de E. Coli enterohemorrgico o C. difficile).
En estos casos se emplea ciprofloxacino (Baycip 500 mg/12 h V.O. durante 3-5
das. En caso de sospecha de resistencia a quinolonas: azitromicina 500 mg/24 h
V.O. 3 das, eritromicina 500 mg/12 h V.O. 5 das (Eritromicina Estedi 250 mg
2 comp./12 h).
~ Rifaximina 200 mg/12 h V.O. 5 das (Zaxime 200mg).

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) NO VARICOSA
Definicin: Toda hemorragia con origen por encima del ngulo de Treitz. Se puede manifes-
tar en forma de hematemesis o en poso de caf, melenas, ambas o como hematoquecia o
rectorragia. No siempre existen manifestaciones externas de sangrado y los sntomas de
hipovolemia (mareo, palidez, hipotensin ortosttica, etc.) son la forma de presentacin. Su
causa ms frecuente es la lcera pptica.
Hemograma (la Hb puede ser normal en las primeras 24 h del sangrado agudo, niveles
ms bajos de Hto a las 48-72 h), coagulacin (descartar coagulopata y corregirla),
grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
Bioqumica con glucemia, urea, creatinina (ndice urea/ creatinina > 90 sugestivo de
HDA), ionograma, pruebas de funcin heptica, gasometra, equilibrio cido-bsico.
Rx trax y abdomen.
ECG.
Diagnstico:
Evaluacin clnica del paciente con HDA.
Monitorizar las constantes hemodinmicas del paciente (1 TA y FC).
Paciente hemodinmicamente inestable (PAS < 100 y/o FC > 100lpm con
signos de hipoperfusin mmHg perifrica): Iniciar estabilizacin hemodinmica
(debe anteponerse a cualquier maniobra diagnstica).
Paciente hemodinmicamente estable:
~ Conocer los antecedentes y forma de presentacin:
Hematemesis de sangre fresca, melenas con halo rojizo: hemorragia activa.
Vmito en 'poso de caf': orienta a hemorragia de bajo dbito o inactiva. Pue-
den ser vmitos biliosos o de retencin. H2O2 no til.
Antecedentes: alcohol, AINE o anticoagulantes, historia de ulcus o hepatopata
crnica. Alimentos o frmacos que pueden inducir confusin (hierro).
~ Exploracin fsica: Palidez, frialdad, estado de conciencia, estigmas de hepatopata
crnica, ictericia o de ascitis.
~ Confirmar la hemorragia digestiva y evaluar su actividad:
Tacto rectal: Confirmar si presenta melenas o sangre en las deposiciones; si
hemorragia masiva o trnsito acelerado pueden presentar un halo rojizo.
Sonda nasogstrica: no imprescindible, slo si existen dudas de la presencia de
sangre (aspirado negativo no excluye HDA) y en paciente inestable o con riesgo
de broncoaspiracin.
Si varices esofgicas, colocarla slo en caso de encefalopata heptica. Contraindi-
cada en el sndrome de Mallory-Weiss.
Gravedad de la HDA:
Hemorragia leve si TAs > 100 mmHg y FC < 100 lpm, grave si TAs < 100,
FC > 100 y signos de hipoperfusin.
Signos de hipoperfusin: palidez intensa, frialdad, oliguria, agitacin, estupor, sig-
nos posturales (TA y FC en decbito supino y sentado: cuando al sentar al pacien-
te se produce un aumento de la FC > 20 lpm y la TAs desciende > 10 mmHg).
Estabilizacin hemodinmica del paciente:

Mantenimiento de vas respiratorias permeables.
~ Pacientes inconscientes con hematemesis: decbito lateral en posicin de Trende-
lenburg, administracin de oxgeno.
Canalizacin de accesos venosos:
~ En HDA leve: 1 va perifrica gruesa (catter de 16 18).

~ En HDA grave: 2 vas perifricas gruesas o en su defecto va central (drum poco til).
Reserva de 2-4 concentrados de hemates.
Reposicin de volemia (con cristaloides): objetivo inmediato y prioritario en toda
hemorragia.
~ Sueroterapia: pauta estndar 3.000 cc/24 h. Esta pauta se modificar en pacientes
cardipatas o con insuficiencia renal. En hepatpatas evitar la solucin salina. Pro-
curar no aumentar la TAS > 120 mmHg (aumentaramos riesgo de resangrado).
En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, va central, sonda vesical, intubacin
traqueal o necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Transfusin (decisin individualizada):
~ Urgente: sin cruzar, en shock hipovolmico o hipoxia.
~ No urgente, tras pruebas cruzadas: estables hemodinmicamente, si Hto <25%.
~ Si Hto 25-30%: transfundir segn edad, cardiopata isqumica, ICC, posibilidad de
resangrado.
~ Si estable, paciente joven, Hto > 30%: no requiere transfusin.
~ Concentrado de plaquetas si trombopenia (< 50.000/mm3) y hemorragia activa.
Alimentacin: Aconsejable ayuno o dieta lquida durante las primeras 24 horas.

Si no se consigue reanimacin del enfermo: ciruga urgente.
Criterios de ingreso: Todo paciente con HDA debe ingresar, salvo < 55 aos, sin enferme-
dades graves asociadas, hemodinmicamente estables, con mnima prdida hemtica y sin
sangrado activo o signos de hemostasia reciente en la endoscopia. Todas las HDA graves o
con alto riesgo de recidiva deben ingresar en la unidad de crticos o la unidad de sangrantes.
Enfermera
Reposo en cama hasta 24-48 h despus del cese de la hemorragia activa.
Constantes cada 4-6 horas. Aviso al mdico si: TAs < 90mmHg, FC > 120 lpm, diuresis
escasa, episodio de hematemesis o melenas.
O2 slo si anemia aguda grave hasta su correccin.
Endoscopia digestiva alta
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable: endoscopia electiva precoz
(12 h).
Si hemorragia activa e inestable: estabilizar al paciente y endoscopia urgente. Valorar
ciruga urgente con endoscopia preoperatoria si no se consigue estabilizacin. Valorar
el riesgo que supone la endoscopia en pacientes con IAM reciente, insuficiencia respi-
ratoria grave, ciruga reciente, sndrome de deprivacin alcohlica.
En los pacientes en los que sea probable que el estmago est lleno de sangre y en
hemorragias graves, es aconsejable administrar Eritromicina 250 mg I.V. 20-30 minu-
tos antes de la endoscopia, porque mejora la visibilidad, acorta el tiempo de endosco-
pia y disminuye la necesidad de una segunda gastroscopia.
En un 5-10% de HDA no se establecer una causa, bien por la existencia de restos
hemticos que dificultan la visualizacin o bien por ausencia de lesiones (no visualiza-
das o situadas en tramos inferiores). Hoy da se acepta repetir una segunda gastros-
copia ante el fracaso de la primera (second look). Si sigue siendo negativa y no hay
restos hemticos que indiquen lesin alta no localizada, se realizar una colonoscopia
(tras preparacin adecuada).
Tratamiento de HDA por ulcus pptico

Endoscpico (esclerosis, clips hemostticos...).
Mdico: En pacientes con riesgo elevado de recidiva (hemorragia activa Forrest I,
shock hipovolmico, lcera localizada en cara posterior de bulbo duodenal o parte alta

de curvatura menor gstrica, lcera de tamao > de 2 cm): deberemos conseguir un
aumento rpido y mantenido del pH gstrico a valores por encima de 6: bolo inicial
I.V. de 80 mg de pantoprazol (Pantocarm vial 40 mg) seguido de infusin continua
I.V. de 8 mg/h (2 ampollas de 40 mg en 250 cc de suero fisiolgico/12 h) durante 3
das. En el resto de pacientes: pantoprazol 40 mg/24 h I.V. y tan pronto sea posible
pasar a omeprazol 20 mg/24 h V.O. (Omeprazol Normon EFG cps. 20 mg).
Inicio de tratamiento erradicador si lcera pptica asociada a H. Pylori: omeprazol
20 mg/12 h V.O., claritromicina 500 mg/12 h V.O. (Klacid comp. 500 mg) y
amoxicilina 1 g/12 h V.O. (Clavumox comp. 500 mg). Si alergia a penicilina, susti-
tuir por metronidazol 500 mg/8 h V.O. (Flagyl comp. 250 mg).
Ferroterapia: en general puede aportarse hierro por va oral (Fero gradumet, Tardy-
feron) una vez que han cesado las deposiciones melnicas.
Clasificacin de Forrest (lcera sangrante)

~ I: SAGRADO ACTIVO (a: EN JET, b: BABEANTE).
~ II: HEMOSTASIA RECIENTE (a: Vaso visible no sangrante, b: Cogulo, c: Hema-
tina).
~ III: SIN SIGNOS DE SANGRADO; fibrina.
Valora el riesgo de resangrado.
Tratamiento de la persistencia o de la recidiva de la hemorragia

Presencia de nuevo episodio de hematemesis o melena fresca acompaado de signos
de actividad hemorrgica (aspirado gstrico hemtico y/o melenas) asociados a signos
de hipovolemia (TAs < 100 mmHg, FC > 100 lpm, descenso de la presin venosa cen-
tral superior mayor de 5 mmHg) y/o anemizacin (descenso de la hemoglobina > 2
g/l) en un periodo inferior a 12-24 horas (perodo variable, segn autores).
Durante las primeras 4-6 horas desde el inicio del sangrado, el hematocrito no se mo-
difica. Posteriormente desciende en las siguientes 24-72 horas; adems esta hemodi-
lucin puede incrementarse por la administracin de lquidos intravenosos. No inter-
pretar este descenso del hematocrito, en un paciente en el que han cesado los signos
de sangrado activo y se encuentra hemodinmicamente estable, con una recurrencia
del sangrado.
El tratamiento endoscpico ser de primera eleccin en el paciente que presenta reci-
diva de la hemorragia. No se recomienda hacer ms de dos tratamientos endoscpi-
cos en el mismo episodio de hemorragia.
Valorar arteriografa.
La ciruga urgente como tratamiento de la recidiva estar indicada en las siguientes si-
tuaciones:
~ Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500 cc de
sangre en 24 h.
~ Hemorragia persistente (>60 h en HDA leve , >12 h en moderada).
~ Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tt correcto.
~ Existencia de perforacin u obstruccin.
~ Recidiva + hipovolemia grave mantenida a pesar de reposicin de volemia.
~ Valorar si la lcera tiene factores predictivos de fracaso del tratamiento endoscpico.
~ Recidiva despus de un segundo tratamiento endoscpico.
Fstulas aortoentricas
Sospechar en paciente operado de bypass aortofemoral. Suele ser aortoduodenal
(excepcionalmente se trata de fstula primaria creada a partir de un aneurisma aor-
toabdominal).
Con frecuencia cede de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva.
La endoscopia muchas veces no es diagnstica y precisa un TC abdominal o RMN.
La ciruga urgente es obligatoria.

Hemobilia
Salida de sangre a travs de la ampolla de Vater.
Poco frecuente, ocasionada por biopsia heptica o ciruga.
Tratamiento: arteriografa + embolizacin selectiva.
Hemorragia pospapilotoma
Poco frecuente.
Autolimitadas, pero si persiste realizar endoscopia teraputica. Raramente precisa
ciruga.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Definicin: Toda hemorragia con origen por debajo del ligamento de Treitz puede manifes-
tarse como rectorragia, hematoquezia o melenas. Las causas de HDB ms frecuentes son: di-
vertculos, malformaciones vasculares, colitis (isqumica, inflamatoria, rdica), neoplasias o
plipos, patologa anorrectal. Mortalidad < 5%.
Historia clnica (caractersticas, antecedentes de ciruga, polipectoma, AINE...).
Valoracin del estado hemodinmico y de la gravedad: hemorragia leve: PA sistlica y
FC normales; moderada: PA sistlica >100 mmHg, FC < 100 lpm y ligera frialdad de
manos y pies; grave si PA sistlica < 100 mmHg, FC > 100 lpm, shock (vasoconstric-
cin, sudoracin,oliguria); masiva: TAS < 60 mmHg, FC >120 lpm, estupor, palidez
extrema, anuria.
Comprobacin del origen del sangrado: segn presentacin (melenas, hematoquecia o rec-
torragia). Sonda nasogstrica (SNG) (si contenido bilioso muy poco probable origen alto).
Excluir hemorragia anorrectal: inspeccin anal y tacto rectal.
Laboratorio:
~ Hemograma (hemoglobina no buen indicador de gravedad en fases iniciales) y
coagulacin.
~ Bioqumica con urea (suele ser normal a diferencia de la HDA), creatinina, iones,
glucemia, pruebas de funcin heptica.
~ Grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
Rx trax y Rx abdomen (slo til si se sospecha isquemia, obstruccin intestinal,
vlvulo colnico).
Colonoscopia:
~ Exploracin con mejor relacin coste/efectividad. En el 70% de las colonoscopias
urgentes se localiza la causa del sangrado. Complicaciones 0-3%.
~ HDB aguda leve y autolimitada: realizar colonoscopia diferida previa preparacin
adecuada.
- HDB aguda moderada-grave o persistente: se realizar colonoscopia precoz (6-24 h)
tras adecuada preparacin (solucin de polietilenglicol V.O. o por SNG durante 4-6 h
una vez estabilizado o enemas de limpieza), dependiendo del estado del paciente.
- HDB aguda masiva: si no se consigue estabilizar al paciente estar indicada la ci-
ruga urgente. Si conseguimos estabilizar al paciente se realizar una arteriografa o
colonoscopia sin preparacin, segn disponibilidad para localizar y tratar si es posi-
ble el punto del sangrado.
Endoscopia digestiva alta: El 2-11% de los casos de HDB grave tienen su origen en
lesiones localizadas a su alcance. Realizar en HDB aparentemente, con afeccin
hemodinmica.
Tomografa computerizada con contraste (TC): til en pacientes con HDB y dolor
abdominal o signos de irritacin peritoneal, tambin si se sospecha fstula aortoentrica.

Angiografa: Junto con la endoscopia permite conocer con seguridad el origen del
sangrado. Se reserva para las hemorragias masivas en las que no se puede realizar
colonoscopia y las hemorragias persistentes o recurrentes con colonoscopia y gastros-
copia negativas. Requiere dbito mnimo de 0,5 ml/min. Complicaciones 2-4% (dia-
gnstica).
Gammagrafa con hemates marcados con 99mTc: Ms sensible que la arterio-
grafa (detecta sangrados de menos de 0,1 ml/min) pero menos especfica que sta
para localizar el punto de sangrado y no permite maniobras teraputicas.
Enteroscopia y cpsula endoscpica: El 3-5% de las HDB tienen su origen en in-
testino delgado. Estas tcnicas son tiles en el estudio de la hemorragia de origen in-
cierto, no en HDB aguda grave.
Trnsito intestinal: No indicado en hemorragias activas. Rendimiento muy bajo.
Criterios de ingreso: HDB que produce inestabilidad hemodinmica, anemia (cada de ms

de 2 g de hemoglobina respecto a la determinacin basal) o necesidad de transfusin (tener
en cuenta distancia de domicilio a centro hospitalario).
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES:
Reposicin de la volemia (pautas de fluidoterapia): Si inestabilidad al ingreso puede
iniciarse con 500 ml de solucin coloide en 30-60 min (Voluvn 6%, bolsa 500 ml,
perf. I.V.) seguida de solucin salina o Ringer lactato. Si se requieren ms de 2.000 ml
asociar soluciones coloides (500 ml por cada 2.500 ml de cristaloides) y transfusin de
concentrados de hemates tras pruebas cruzadas. Control hemodinmico (PVC entre 5-
12 ml, diuresis > 0,5 ml/kg/h).
Transfusin sangunea: Si hemoglobina <7 g/dl en paciente previamente sano. Si
Hb < 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada y dificultad de adaptacin a la
anemia (diabetes, >65 aos, enfermedad vascular y respiratoria). Si Hb < 9 g/dl si an-
tecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria.
Tratamiento endoscpico: en lesiones localizadas.
~ Si hemorragia activa, vaso visible no sangrante o cogulos adheridos a la lesin.
~ Tcnicas de inyeccin con adrenalina o esclerosantes, electrocoagulacin bipolar,
clips metlicos o fotocoagulacin con Argn-Been.
Tratamiento angiogrfico:
~ Si hemorragia activa: embolizacin supraselectiva para evitar infarto intestinal.
~ Debido al riesgo de complicaciones es aconsejable reservarla para los casos de
hemorragia masiva o persistente en pacientes de edad avanzada y enfermedades
asociadas con alto riesgo quirrgico.
Tratamiento mdico:
~ En la hemorragia por angiodisplasias, que suelen ser difusas y no responder a tra-
tamiento quirrgico o endoscpico, no existen tratamientos mdicos especficos efi-
caces (estrgenos, octretide). Se recomienda seguimiento, tratamiento con Fe
oral o I.V., eritropoyetina y transfusin sangunea.
Tratamiento quirrgico si:
~ Hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con
otras tcnicas. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia
determinada por la persistencia de la hemorragia, la repercusin hemodinmica y/o
los elevados requerimientos de transfusin sangunea, es el factor principal para
establecer la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia.
~ Si no se conoce el origen del sangrado realizar colonoscopia intraoperatoria para
evitar reseccin a ciegas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
Definicin: Sangrado del tracto digestivo de etiologa desconocida que persiste o recurre
tras estudio endoscpico (gastroscopia y colonoscopia) y radiolgico.
Se clasifica en sangrado OCULTO (SHO o anemia ferropnica) y EVIDENTE (hematemesis,
melenas, hematoquecia).
Las lesiones ms frecuentes son:
>50 aos: Malformaciones vasculares.
<50 aos: Tumores intestinales.
Otras:
~ Fstula aorto-entrica.
~ lceras en yeyuno.
~ AINEs.
~ Radiacin, isquemia, divertculos.
Diagnstico
SHO+ sin anemia asociada.
~ Es suficiente con realizar colonoscopia.
~ Considerar asociar gastroscopia si existen sntomas del tracto superior.
SHO+ con anemia sangrado evidente
~ Realizar gastroscopia y colonoscopia.
~ Si el estudio endoscpico es negativo, repetirlo.
~ La cpsula endoscpica debe ser el tercer estudio a realizar, si el segundo estudio
endoscpico hubiera sido negativo.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
"Second look"
DE ORIGEN OSCURO
Sangrado masivo
Oculta Visible
Negativo
CPSULA ENDOSCPICA Angiografa
Negativo Positivo
Necesarias ms exploraciones?
NO S MANEJO ESPECFICO
Oservacin Repetir Mdico
Tto. mdico Enteroscopia
Angiografa
Laparscopia/EIO
S Positivo
Recurrencia
NO Negativo
STOP Seguimiento Tto.

Especfico

Teraputica general
Medidas bsicas similar a HDA si es necesario.
Considerar transfusiones de sangre y suplementos de hierro oral.
Evitar AAS y anticoagulantes.
La enteroscopia y la ciruga son los tratamientos de eleccin, con buenos resultados a
largo plazo.
Considerar angiografa en sangrados con dbito superior a 0,5 ml/min (prdida de
unas 3 unidades de sangre al da).
Tratamiento farmacolgico cuando fracasan el resto de medidas teraputicas. Se ha
probado tratamiento con hormonas (etinilestradiol, noretisterona), somatostatina, oc-
tretido y EPO, todo ello con escasos resultados.
SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL (SOI)

Definicin: Interrupcin brusca del trnsito intestinal.
Alteracin parcial (suboclusin) o completa de la progresin distal del contenido in-
testinal por una causa orgnica o anatmica:
~ leo mecnico simple: sin compromiso de la vascularizacin del intestino. Causa
intraluminal (fecaloma, leo biliar), causa parietal (cncer de colon, enfermedad in-
flamatoria intestinal, diverticulitis...) y causas extrnsecas (adherencias, bridas, car-
cinomatosis...).
~ leo mecnico complicado: asocia isquemia por estrangulacin o una situacin
de asa cerrada, perforacin o peritonitis.
Alteracin motora intestinal en ausencia de obstruccin mecnica (leo funcional):
~ Paresia difusa o leo adinmico: afecta al intestino delgado y es secundario a
ciruga abdominal, trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia, hiponatremia),
frmacos (opiceos, colinrgicos), perforacin, diverticulitis, hemorragia retroperi-
toneal (rotura de aneurisma abdominal), pancreatitis aguda, pielonefritis, isquemia
intestinal, IAM, sepsis...
~ Paresia segmentaria: pseudoobstruccin, generalmente colnica (sndrome de
Ogilvie). Existen otras causas: neuropticas (enfermedad de Parkinson, ACV), me-
tablicas (DM, hipertiroidismo), miopticas (distrofias musculares, amiloidosis),
farmacolgicas (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos)...
Diagnstico Sindrmico y diferencial del SOI
leo mecnico leo mecnico leo

simple complicado adinmico
Sntomas generales Predomina clnica del
o cardinales proceso etiolgico
Continuo con exacer-
Dolor abdominal Clico/ intermitente, baciones. Intenso Continuo, sordo, difu-
intensidad progresiva so, poco intenso
desde inicio
Gran volumen. Bi- Poco volumen. Tardos, intermitentes
Vmitos liogstricos al inicio, Muy tempranos tipo (tipo rebosamiento),
despus fecaloideos reflejo y frecuentes. fecaloideos
Distensin abdominal Difusa Localizada Difusa, progresiva
Ausencia de heces y S; a veces emisiones S; si diarrea con san-

diarreicas (obstruccin gre: estrangulacin o No
gases incompleta) isquemia en las asas

Exploracin general
Estado gral, hidrata-
Afectacin a los 2-3
cin, pulso, das Afectacin rpida Afectacin tarda
TA y T
Inspeccin abdominal Difusa Discreta, localizada, Difusa e importante
(distensin) asimtrica
Muy dolorosa localiza-
da. Si afectacin peri-
Palpacin abdominal Dolorosa localizada toneal: dolor con des- No dolorosa
compresin; defen-
sa/contractura
Timpanismo difuso y
Percusin abdominal Timpanismo localizado Timpanismo localizado
alternante
Ruidos aumentados
Auscultacin (metlicos o borborig- Ausencia de ruidos Ausencia de ruidos
abdominal desde el inicio
mos)
Tacto rectal Presencia o ausencia de causa obstructiva rectal (tumor, fecaloma...)

Fondo de saco de Douglas doloroso por afectacin peritoneal
Laboratorio:
~ Hemograma (hemoconcentracin y leucocitosis: signo de leo complicado).
~ Bioqumica con ionograma y gasometra (hipocloremia, hiponatremia, hipokaliemia,
alcalosis o acidosis metablica, elevacin de la creatinina y de la urea: sugieren
prdida de lquidos significativa). Amilasa si sospecha de leo paraltico.
~ Pruebas cruzadas.
~ Coagulacin (alteraciones en sepsis...) y ECG (preoperatorios).
Radiografa simple de abdomen en decbito supino: Debe realizarse siempre.
Diagnstica cuando la obstruccin es completa. Asas de intestino dilatadas proxima-
les a la obstruccin con ausencia total o parcial de aire distalmente a la obstruccin,
edema de las paredes intestinales. Si se realiza en bipedestacin se observarn ni-
veles hidroareos. Si no es posible, decbito lateral con rayo horizontal. Determinar
dimetro del ciego (riesgo de perforacin si > de 10 cm) o del colon transverso
(8 cm). Tener en cuenta que 20-30% de las obstrucciones presentan radiografas
normales o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones
proximales o de asas cerradas.
~ leo mecnico simple: Asas distendidas con niveles hidroareos. No gas en colon-
recto. Colon con dilatacin variable.
~ leo mecnico complicado: asa nica dilatada.
~ leo paraltico: dilatacin y niveles difusos de delgado, colon e incluso estmago.
En obstrucciones de delgado se observan asas dilatadas y niveles hidroareos,
producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruccin. Las
asas generalmente adoptan una posicin central y la imagen de las vlvulas conniven-
tes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen "en pila de monedas".
En obstrucciones de colon se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de
la obstruccin; y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el asa.
Hay situaciones que cursan con imgenes Rx caractersticas; por ejemplo, en los
vlvulos se produce "imagen en grano de caf"; la trada del ileo biliar consiste en ae-
robilia con obstruccin de delgado y la imagen del clculo emigrado generalmente en
fosa ilaca derecha.

Radiografa de trax: Debe realizarse siempre para descartar patologa torcica
causante de leo paraltico (neumona inferior, IAM) y presencia de neumoperitoneo
(preoperatorio).
TAC: Zona de transicin entre un asa dilatada proximal seguida de un asa distal de ca-
ractersticas normales sugiere la existencia de oclusin. til si complicaciones.
Estudios baritados: Alternativa al TAC. Contraindicado si existen signos de perito-
nismo o de obstruccin completa y de poca utilidad si gran dilatacin de delgado.
Diagnstico: Diagnstico Sindrmico y diferencial del SOI.

Criterios de ingreso: Requieren ingreso hospitalario todos los pacientes con sospecha de
obstruccin intestinal, independientemente de que sea mecnica o funcional y de la posible
etiologa de la misma.
Teraputica general
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, esta-
do de hidratacin y/o cardioplumonar (shock, sepsis, fallo orgnico...).
Tratamiento conservador:
Sonda nasogstrica aspirativa (descompresin de estmago e intestino, disminuyendo
las posibilidades de complicaciones y el riesgo de broncoaspiracin).
Sonda vesical (descartar retencin, medicin de diuresis).
Canalizacin de acceso venoso y reposicin de volemia, hidroelectroltica guiada por
ionograma y del equilibrio cido-base.
Dieta absoluta (reposo digestivo) y soporte nutricional.
Analgesia (evitar analgsicos opiceos).
Antibioterapia emprica, si signos de toxicidad sistmica:
~ Infeccin comunitaria leve o moderada en un paciente inmunocompetente que no
ha recibido antibiticos: monoterapia con amoxicilina + clavulnico 1-2 g/8 h I.V.
(Augementine vial 1 g, vial 2 g) o cefalosporina de 3 generacin y metronidazol
1.500 mg/24 h I.V. (Flagyl sol I.V. 5 mg/ml bolsa 300 ml). Si factores de riesgo
(edad > 65 aos, desnutricin, peritonitis de ms de 24 h de evolucin existencia
de comorbilidad como insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis heptica, insuficien-
cia renal crnica): ertapenem (Ivanz 1 g/24 h); piperacilina-tazobactan (Tazocel
vial 4 g/8 h); cefepima (Maxipime 1-2 g/8-12 h); metronidazol 1.500 mg/24 h I.V.
(Flagyl sol. I.V. 5 mg/ml bolsa 300 ml)y ampicilina (Britapen 0,5-2 g/4-6 h).
~ Infeccin comunitaria grave, infeccin nosocomial, en el paciente inmunodeprimido
o que ha recibido tratamiento con antibitico: piperacilina-tazobactan (Tazocel vial
4 g/8 h); cefepima (Maxipime 1-2 g/8-12 h), metronidazol 1.500 mg/24 h I.V.
(Flagyl sol. I.V. 5 mg/ml bolsa 300 ml) y ampicilina (Britapen 0,5-2 g/4-6 h);
imipenem (0,5-1 g/6 h) (0,5-1 g/8 h) o meropenem (0,5-1 g/8 h).
~ Peritonitis terciaria: aadir al tratamiento anterior glicopptido (vancomicina
1 g/12 h) no linezolid (Zyvoxid 600 mg/12 h) con fluconazol (400 mg/24 h I.V.).
Procinticos (eritromicina, cisapride, neostigmina o metoclopramida) y octretido: No
evidencia cientfica.
LEO FUNCIONAL
Adinmico
~ Tratamiento conservador.
~ Revisin quirrgica: Slo en caso de complicaciones (absceso, hematoma, fallo
anastomtico, isquemia intestinal, hemorragia retroperitoneal). Valorar en caso de
deterioro clnico progresivo que no responde a tratamiento conservador > 5 das
(leo mixto: adinmico y mecnico).

Pseudoobstruccin aguda colnica (Ogilvie)
~ En pacientes con alto riesgo de perforacin que no responden a tratamiento con-
servador: neostigmina 2 mg I.V. (monitorizacin cardiovascular), no repetir dosis
hasta pasadas 24 horas.
~ Descompresin colonoscpica: Si no se resuelve con neostigmina o hay contra-
indicaciones para su uso.
~ Ciruga si: no resolucin con medidas anteriores, complicacin peritontica o recurrencia.
LEO MECNICO
La mortalidad est relacionada directamente con el retraso en la indicacin de la ciruga.
leo mecnico simple
~ En caso de obstruccin completa o incompleta que no se resuelve con tratamiento
conservador en 24-48 horas: ciruga urgente o tratamiento quirrgico especfico
(lavado peritoneal, liberacin de adherencias, bridas o hernias, ostomas...).
leo mecnico complicado
Todas las medidas anteriores conllevan un carcter de urgencia mxima para evitar la
complicacin isqumica y peritontica.
Ciruga de urgencia inmediata Ciruga de urgencia diferida

Hernia estrangulada o incarcerada Obstruccin progresiva
Peritonitis/ neumoperitoneo Obstruccin sin respuesta al tratamiento
Estrangulacin intestinal y sospecha conservador (24-48 h)
Vlvulos no sigmoideos Obstruccin postoperatoria temprana
Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peri- con complicaciones tcnicas
tonitis
Obstruccin completa
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

Definicin: Dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior
(AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho. Mortalidad del
60-70%. La isquemia mesentrica aguda (IMA) resulta de:
Embolia: La embolia de la arteria mesentrica superior representa el 50% de los ca-
sos de IMA. Cuadro de dolor abdominal brusco. Factores predisponentes (FP): arrit-
mias, prtesis valvular, infarto...
Trombosis arterial: 15-25%. FP: aterosclerosis difusa, vasculitis, enfermedades
trombognicas, aneurisma de aorta, DM, HTA...Historia de angina intestinal en las se-
manas o meses previos.
Trombosis venosa: 15-30%. FP: hipercoagulabilidad, hiperviscosidad, procesos infla-
matorios (pancreatitis, diverticulitis...), taponamiento cardiaco, hipertensin portal
Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO): 20-30%. FP: shock cardiognico,
sptico, ciruga abdominal o cardiaca, IAM, insuficiencia renal, frmacos vasoconstric-
tores, ICC, edema pulmonar, dilisis.
Isquemia focal segmentaria: En la de origen arterial, un corto segmento de intes-
tino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis,
traumatismos o lesiones por radiacin. La de origen venoso aparece en la oclusin in-
testinal con estrangulacin.
Historia clnica completa. Dolor abdominal sbito, nuseas, vmitos, diarrea.

Estado hemodinmico y signos de peritonitis.
Laboratorio: Hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra, perfil heptico. Las al-
teraciones analticas (leucocitosis con desviacin izquierda, hiperamilasemia, elevacin
LDH, CK y FA, acidosis, hemoconcentracin) son poco especficas.
Rx simple de abdomen: Normal en el 25% (buen pronstico). Puede aparecer leo
adinmico, asas engrosadas, signo de la huella, neumatosis intestinal, gas en porta
(mal pronstico).
Tomografa computerizada (TC): De primera eleccin en pacientes con sospecha
de IMA y factores de riesgo para la trombosis venosa, puesto que es muy sensible pa-
ra diagnosticarla y poco sensible para la oclusin arterial y la isquemia no oclusiva.
Angiografa: Es el mtodo fundamental para diagnosticar la IMA y aparte de dia-
gnstica puede ser teraputica y permitir la planificacin de la reseccin quirrgica.
Eco-Doppler: Su utilizacin para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limita-
da por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la AMS (300-600 ml/min) y
por su incapacidad para detectar estenosis ms all de los segmentos proximales de la
AMS y tronco celaco.
Angiorresonancia Magntica: til para detectar estenosis u oclusin de la AMS o
del tronco celaco, as como para la identificacin de una TVM. La principal ventaja
respecto al TC es que evita la toxicidad renal al no emplear contrastes yodados.
Ciruga: Laparoscopia o laparotoma diagnstica est indicada en los pacientes con
inestabilidad hemodinmica y sospecha de infarto intestinal o de obstruccin, estran-
gulacin de intestino delgado, tanto como diagnstico como tratamiento quirrgico de-
finitivo. Precedida en lo posible por alguna tcnica de imagen.
Ante la sospecha de IMA y tras haber realizado pruebas de laboratorio y Rx abdomen
se recomienda realizacin de TC o angiografa (segn disponibilidad del centro), avi-
sando posteriormente a Ciruga.
Criterios de ingreso: Ante la sospecha est indicado el ingreso hospitalario.

Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Reposo intestinal.
Perfusin de fluidos de forma intensiva.
Monitorizacin y control de parmetros hemodinmicos (presin venosa central, pre-
sin arterial, diuresis, saturacin de oxgeno).
Correccin de alteraciones electrolticas y de la acidosis.
SNG con aspiracin continua.
Antibiticos de amplio espectro intravenosos (traslocacin bacteriana y sepsis).
Tratamiento de la embolia mesentrica:
~ Embolia pequea: sin signos de irritacin peritoneal: perfusin continua de papave-
rina. Si hay signos de peritonismo: igual ms reseccin quirrgica.
~ Embolismo importante: sin signos de irritacin peritoneal: fibrinolsis y en casos selec-
cionados perfusin continua de papaverina. Si hay signos de peritonismo: embolec-
toma y/o reseccin quirrgica con papaverina antes y despus de la intervencin.
Tratamiento de la trombosis arterial aguda:
~ Revascularizacin quirrgica.
Tratamiento de la IMNO:
~ Signos de peritonitis y angiografa diagnstica: ciruga e infusin intraarterial de
papaverina antes, durante y despus de la intervencin.
~ Sin signos de peritonitis pero en la angiografa se observa ausencia de colaterales o
llenado pobre o ausente del vaso ciruga. Pero si se evidencian colaterales y hay
buen relleno observacin.
Tratamiento de la trombosis venosa aguda:
~ Signos de peritonitis: ciruga.

~ No peritonitis: Heparina sdica 7-10 das, bolo 5.000 U I.V. y perfusin I.V. 1.000 U/h
(Heparina sdica Rovi vial 1% 5ml (1.000 UI/ml), vial 5% 5ml (5.000 UI/ml), I.V./perf.
I.V./S.C.) control con TTPA 2-2,5 veces superior al control. Valorar trombolisis.
COLITIS ISQUMICA
Definicin: Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70 %) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica
(punto de Griffith) y la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), son ms vulnerables. Afecta
principalmente a personas de edad madura y avanzada.
Historia clnica: 75% dolor clico abdominal bajo, vmitos y diarrea sanguinolenta varias
horas o das despus de un episodio de inestabilidad hemodinmica. Puede presentarse
como un cuadro leve autolimitado, grave con peritonitis o un cuadro crnico con estenosis.
Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica con perfil heptico, coagulacin y ga-
sometra.
Rx simple de abdomen: Puede aparecer dilatacin, engrosamiento de la pared y
prdida de haustracin. <25% signo de la huella de pulgar.
Sigmoidoscopia/colonoscopia: Mtodo diagnstico de eleccin. Riesgo de perfora-
cin. Si est contraindicada la ecografa y el TC pueden ser tiles para demostrar el
engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado.
Arteriografa: No suele utilizarse. Slo si existen dudas entre colitis isqumica aislada
e isquemia mesentrica aguda.
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Reposo intestinal.
Fluidos intravenosos, control estado hemodinmico, evitando las sustancias vasocons-
trictoras y las situaciones de hipovolemia.
Antibiticos de amplio espectro intravenosos (evidencia experimental).
Los casos autolimitados no precisan tratamiento especfico.
Si signos de peritonitis, o persistencia fiebre o leucocitosis laparotoma y reseccin.
Si estenosis sintomtica reseccin programada.
Es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona
a colitis persistente o se complica con una estenosis.
BROTE DE ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica y recidivante que afecta a cualquier tramo del
tubo digestivo de forma discontinua y transmural. Presenta de forma caracterstica granulo-
mas no caseificantes.
Laboratorio:
~ Hemograma (Hb y plaquetas relacin con actividad clnica, leucocitos varan segn
tratamiento e infeccin).

~ Bioqumica con perfil heptico y albmina (hipopotasemia e hipoalbuminemia por
prdidas intestinales y relacin con actividad).
~ Reactantes de fase aguda: PCR, VSG, alfa-1-glicoprotena cida u orosomucoide,
fibringeno, calprotectina fecal (pueden ser normales).
~ ASCA/p-ANCA: Puede diferenciar entre EC y CU (respectivamente).
~ Coprocultivos, parsitos en heces, serologa Yersinia, toxina C. difficile (exclusin
infeccin, realizar siempre en cada brote).
Mantoux y Rx Trax, serologa VHB y VHC (por si precisa tratamiento con Inflixi-
mab).
Rx abdomen: Descarta megacolon txico, perforacin u oclusin. Repetir cada 48-
72 h en brotes graves.
Ileocolonoscopia: Fundamental para diagnstico y extensin. Evitar en brote modera-
do y contraindicada en grave por riesgo de megacolon txico, sobre todo en EC de colon.
Trnsito intestinal: Gran valor diagnstico junto a ileocolonoscopia. Contraindicado
ante sospecha de perforacin o estenosis colnica. Evitar en fase aguda.
Ecografa abdominal: til en diagnstico de complicaciones (abscesos, fstulas), va-
loracin actividad y recurrencia.
TAC abdominal: De eleccin en abscesos abdominales.
Gammagrafa abdominal con leucocitos marcados: til para estudio extensin,
actividad y complicaciones (abscesos), se puede realizar en fase aguda. Diferencia es-
tenosis inflamatoria y fibrosa.
RMN plvica y Exploracin Bajo Anestesia: tiles en la enfermedad perianal activa.
Diagnstico
Criterios diagnsticos: Criterios de Lennard-Jones que incluyen criterios clnicos (dolor
abdominal, diarrea...), radiolgicos (imagen en empedrado, signo de la cuerda...), en-
doscpicos (aftas, estenosis...) y anatomopatolgicos (granulomas, transmural...). Se re-
quieren al menos 2, siendo el histolgico el definitivo.
Valoracin: Es importante establecer la existencia de actividad inflamatoria, la gravedad
del brote, conocer el patrn clnico (inflamatorio, estenosante o fistulizante), localizacin
y valorar la repercusin local (absceso) y a distancia (desnutricin). Para evaluar la gra-
vedad existen diferentes ndices clnicos de actividad como el CDAI (Crohns Disease
Activity Index), pero no deben sustituir a la valoracin global (clnica, parmetros biolgi-
cos, tcnicas de imagen y endoscopia).

ndice de Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)
X =
Suma
Factor Subtotal
1. Nmero de heces (lquidas o
muy blandas) ...... X2 = ......
2. Dolor abdominal (0:no; 1:leve;
2:moderado; 3:grave) ...... X5 = ......
3. Estado general
(0:bueno; 1:aceptable; 2:malo;
3:muy malo; 4:terrible) ...... X7 = ......
4. Otros sntomas asociados

Artritis/Artralgia (1 pto.)
Iritis/Uvetis (1 pto.)
Eritema nodoso (1 pto.)
Pioderma gangrenoso (1 pto.)
Aftas bucales (1 pto.)
Fisura anal (1 pto.)
Fstula o absceso anal (1 pto.)
Otras fstulas (1 pto.)
T >38 ltima semana (1 pto.) ...... X 20 = ......
5. Tomando antidiarreicos (0:No;1:Si) ...... X 30 = ......

6. Masa abdominal (0:No; 2:dudosa;
5:s) ...... X 10 = ......
7. Hematocrito
Hombre: 47% - valor actual
Mujer: 42% - valor actual X6
(sumar o restar segn signo)
8. Peso.
(1-peso actual/peso estndar) x 100 ...... X1 = ......
La puntuacin en los 3 primeros apartados supone la suma a lo largo de la semana

precedente.
NDICE DE ACTIVIDAD (suma)= ......
Menos de 150 No activo
150 220 Leve
> 220 Moderada
> 450 Grave
Para valorar la actividad inflamatoria usaremos parmetros bioqumicos, clnicos, en-
doscpicos y tcnicas de imagen.
Historia clnica (antecedentes familiares, manifestaciones extraintestinales...) y explo-
racin fsica (cutnea, perianal...).
Brote moderado-grave, oclusin, absceso, desnutricin, megacolon txico, perforacin,
hemorragia, algunas manifestaciones extraintestinales...
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Anticoagulacin profilctica: HBPM desde el inicio en brotes graves y en leves-
moderados asociados a otros factores de riesgo. No si hemorragia digestiva impor-
tante.

Antibioterapia: Ciprofloxacino 500 mg/12 h V.O. o 400 mg/12 h I.V. (Ciprofloxacino
Normon EFG comp. 250 mg, 500 mg, 750 mg, Rigorn vial 200 mg, vial 400 mg,
perf. I.V.) o cefalosporina de 3 generacin asociados a metronidazol 20 mg/kg/da
dividido en tres tomas I.V. o V.O. (Flagyl viafl 500 mg, 1,5g, perf. I.V.) o clindami-
cina ante todo paciente en brote con fiebre y hemograma sptico sin foco extraintesti-
nal. Usar en masa inflamatoria, absceso, fstulas y enfermedad perianal.
Minerales y oligoelementos:
~ Potasio: Hipopotasemia con afectacin clica extensa.
~ Magnesio: Controlar magnesemia en todo paciente que vaya a recibir ciclosporina,
su dficit aumenta el riesgo de crisis comicial.
~ Folatos: Suplementar en caso de tratamiento a largo plazo con salazopirina o meto-
trexato.
~ Calcio y Vitamina D: Administrar en todo paciente que deba seguir tratamiento con
corticoides sistmicos un mnimo de 3 meses. Calcio 1.500 mg/da (Mastical comp.
1,25 g V.O., Calcium Sandoz 10% amp. 1.375 mg/10 ml, I.M./I.V./perf. I.V.) y Vi-
tamina D 800 UI/da (Rocaltrol cps. 0,25-0,5 g V.O., Calcijex amp, 1 g/1ml,
amp. 2 g/ml, I.V.).
~ Cobalamina: Ante resecciones ileales amplias.
~ Hierro: si Hb > 10,5 g/dl sulfato ferroso 50-200 mg/da V.O. (Fero gradumet
comp. retard. 525 mg (105 mg Fe), V.O.). Si intolerancia a hierro oral, falta de res-
puesta al mismo o Hb < 10,5 g/dl hierro 200 mg 2 veces por semana I.V. (Veno-
fer amp. 5ml (100 mg Fe), I.V./perf. I.V.). Si Hb < 10,5 y transferrina > 3 g/l
aadir eritropoyetina 150 U/kg 3 veces por semana (Eprex jeringa 1.000
UI/0,5ml, 3.000 UI/0,3ml, 4.000 UI/0,4ml, 5.000/0,5ml, I.V./S.C.).
Nutricin: Todo paciente debe recibir algn soporte nutricional desde el da del ingreso.
~ Oral: Contraindicada si intolerancia (vmitos), dolor abdominal importante, obstruc-
cin, perforacin, hemorragia masiva, megacolon o fstulas entricas proximales.
Brote leve-moderado sin malnutricin dieta oral convencional.
Brote leve-moderado-grave con malnutricin leve o brote grave sin malnutricin
Suplementos orales.
Brote leve-moderado-grave con malnutricin moderada o grave Nutricin enteral
total (NET), mejor con SNG de alimentacin y perfusin continua (Ensure HN, Modu-
len IBD, Novasource GI control).
~ Parenteral: Si nutricin enteral contraindicada.
Brote leve:
~ Aminosalicilatos (Mesalazina) 3-4 g/da (Claversal comp. 500 mg, V.O.).
~ Budesonida 9 mg/da (Entocord cps. retard 3 mg, V.O.), de 1 eleccin si locali-
zacin ileal o ileocecal.
~ Si en 4 semanas no hay remisin se considera brote moderado.
Brote moderado:
~ Prednisona 1 mg/kg/da V.O. (Prednisona Alonga comp. 10 mg, 50 mg, V.O.) o
dosis equivalentes de 6-metilprednisolona 0,8mg/kg/da (Urbasn comp. 4 mg,
16 mg, 40 mg, V.O.).
~ Budesonida 9 mg/da es una alternativa si localizacin ileal o ileocecal.
~ La NET es otra alternativa al tratamiento esteroideo.
~ Si en 2 semanas no hay remisin se considera brote grave.
~ Si hay remisin, retirada progresiva de esteroides y pasar a tratamiento habitual de
mantenimiento.
Brote grave:
~ Prednisona 1 mg/kg/da I.V. o dosis equivalentes de 6-metilprednisolona (Urbasn
soluble amp 8 mg, 20 mg, 40 mg, I.M./I.V./perf. I.V.).
~ Asociar NET.
~ Si en 2 semanas no hay remisin se considera brote grave corticorrefractario.

Corticodependencia:
~ Recidiva del brote al reducir o retirar los corticoesteroides o necesidad de trata-
miento con corticoesteroides sistmicos en dos ocasiones durante un periodo de
6 m o en 3 ocasiones en 1 ao.
~ Descartar ante recidiva estreimiento derecho, malabsorcin de sales biliares, so-
brecrecimiento bacteriano y colon irritable.
~ Azatioprina 2,5 mg/Kg/da V.O. (Imurel comp. 50 mg, V.O.) o 6-mercaptopurina
1,5 mg/kg/da V.O. (Mercaptopurina Wellcome comp. 50 mg, V.O.) son el trata-
miento de eleccin. Tarda 2-3 m en hacer efecto, mantener 6 m antes de conside-
rar que han fracasado. Determinar actividad tiopurin-metiltransferasa (TPMT) para
usar dosis plenas, si no es posible iniciar con 50 mg/da y aumentar 50 mg/semana
con control de perfil heptico y hemograma.
~ Alternativas si intolerancia o fracaso: 2 lnea Infliximab 5 mg/kg I.V. cada 8 sema-
nas (Remicade vial 100 mg, perf. I.V.). 3 lnea Micofenolato mofetilo o Meto-
trexate 25 mg/I.M./semana 12 semanas y luego 15 mg/I.M./semana (Metotrexate
Almirall vial 50 mg/2 ml, I.M./I.V./perf. I.V./I.T.). Como alternativa a Infliximab en
casos de intolerancia se puede utilizar Adalimumab (Humira jeringas precargadas
de 40 mg S.C.) 80 mg S.C. inicialmente seguido de 40 mg cada 15 das.
Corticorrefractariedad:
~ No respuesta tras 14 das de dosis plenas de esteroides I.V.
~ Brote moderado-leve: Azatioprina 2,5 mg/kg/da.
~ Brote grave: Infliximab 5 mg/kg I.V. infusin a las 0, 2 y 6 semanas. Iniciar azatio-
prina si remisin. Otra opcin es Adalimumab.
Enfermedad perianal:
~ 1 lnea: Ciprofloxacino + Metronidazol. Azatioprina de inicio si fstulas complejas.
Sedales en fstulas y drenaje de abscesos.
~ 2 lnea: Infliximab 5 mg/kg I.V. a las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas
hasta 1 ao (drenaje previo de colecciones). Otra opcin es Adalimumab.
Tratamiento quirrgico:
~ Falta de respuesta al tratamiento mdico (persistencia de los sntomas, depen-
dencia, efectos secundarios de la medicacin, diarreas incoercibles y anemia resistente).
~ Complicaciones: obstruccin (dos brotes suboclusivos en el mismo ao, depen-
dencia corticoidea), sepsis y abscesos, fstulas, perforacin, cncer, hemorragia
masiva, uropata obstructiva y retraso de crecimiento en nios.
BROTE DE COLITIS ULCEROSA (CU)

Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica y recidivante que slo afecta al colon, afecta-
cin difusa de la mucosa y continua desde el recto. Alternancia de periodos de actividad (bro-
tes) con periodos de inactividad (remisin).
Laboratorio:
~ Ver en captulo de EC.
~ PCR: Muy til para valorar actividad, respuesta a tratamiento y recidiva.
Rx abdomen: til para conocer extensin (prdida de haustracin) y descartar me-
gacolon txico, perforacin u oclusin. Repetir cada 48-72 h en brote grave.
Colonoscopia: Fundamental para diagnstico y extensin. Evitar en brote moderado
y contraindicada en grave por riesgo de megacolon txico. La rectoscopia es asequible
en diagnstico y seguimiento, valora actividad y descarta sobreinfeccin por CMV. No
es necesaria para valorar la respuesta al tratamiento.

Enema opaco: En desuso. Estudio extensin. Contraindicada en brote grave.
Ecografa abdominal: Valoracin extensin, actividad y recurrencia.
TAC: Estudio manifestaciones extraintestinales.
Gammagrafa abdominal con leucocitos marcados: til para estudio extensin
(alternativa a la colonoscopia), actividad y manifestaciones extraintestinales, se puede
realizar en brote.
Diagnstico
Criterios diagnsticos: Criterios de Lennard-Jones que incluyen criterios clnicos (rec-
torragia, diarrea...), radiolgicos (mucosa granular, prdida de haustracin...), endosc-
picos (granularidad, ulceraciones, pseudoplipos...) y anatomopatolgicos (slo mucosa,
distorsin de las criptas...). Se requieren al menos 2, siendo el histolgico el definitivo.
Valoracin: Es importante establecer la existencia de actividad inflamatoria, la gravedad
del brote y conocer la extensin. Para evaluar la gravedad existen diferentes ndices clni-
cos de actividad como el ndice de Truelove-Witts modificado, pero no deben sustituir a
la valoracin global.
ndice de Truelove-Witts modificado

LEVE MODERADO GRAVE
VARIABLES PUNTOS
1 punto 2 puntos 3 puntos
N de deposiciones <4/da 4-5 >6/da
Rectorragia - + +++
Temperatura <37 37-38 >38
Pulso <80 80-100 >100
Hb (g/dl)
Hombres >14 10-14 <10
Mujeres >12 10-12 >10
VSG Normal 15-30 >30
Albmina (g/dl) >3,2 3,2-3,0 <3,0
Leucocitos <10.000 10.000-13.000 >13.000
Potasio Normal 3,0-3,8 <3,0
Endoscopia
lcera No <5mm >5mm
Sangrado No Al tacto Espontneo
Quiescente: <11; Leve:11-15; Moderado: 16-21; Grave: 22-27.

Si aade endoscopia: Quiescente: <13; Leve: 14-18; Moderado: 19-25; Grave: 26-33.
Para valorar la actividad inflamatoria usaremos parmetros bioqumicos, clnicos, en-
doscpicos y tcnicas de imagen.
Historia clnica (antecedentes familiares...) y exploracin fsica.
Criterios de ingreso: Brote moderado-grave, oclusin, desnutricin, megacolon txico, per-

foracin, hemorragia, algunas manifestaciones extraintestinales...
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Ver captulo de EC.

Brote leve-moderado:
Colitis distal:
~ Aminosalicilatos tpicos (mesalazina) 2 g/da (Claversal espuma rectal enema
1 g/dosis, rectal) son superiores a corticoesteroides tpicos o aminosalicilatos
orales, stos se usan si intolerancia. Supositorio en proctitis y espuma y enemas
en proctosigmoiditis y colitis izquierda.
~ Si intolerancia a administracin tpica, aminosalicilatos orales 3-4 g/da (Claver-
sal comp. 500 mg, V.O.).
Colitis extensa (supera ngulo esplnico):
~ Aminosalicilatos orales 3-4 g/da, suficiente con 2 g/da si se aaden aminosalici-
latos tpicos 2 g/da.
Si no hay respuesta en dos semanas iniciar corticoides sistmicos, V.O. si brote
moderado, I.V. si grave (Prednisona 1 mg/kg/da o dosis equivalente de 6-
metilprednisolona 0,8 mg/kg/da).
Otra opcin terapetica en brote leve-moderado tanto para colitis distal o extensa y
siempre asociado a aminosalicilatos es la beclometasona dipropionato (clipper
comp. 5 mg) un comprimido diario durante 2-3 semanas. No precisa pauta descen-
dente.
Brote grave:
Prednisona 1 mg/kg/da I.V. o dosis equivalentes de 6-metilprednisolona (Urbasn
soluble amp. 8 mg, 20 mg, 40 mg, I.M./I.V./perf. I.V.).
Asociar NET.
Asociar aminosalicilatos tpicos si sntomas distales importantes.
Si respuesta tras 5-10 das, pasar a V.O. y reducir 10 mg/semana hasta 20 mg,
luego reducir 5 mg/semana hasta suspender. Al pasar a va oral iniciar aminosalici-
latos orales 3-4 g/da.
Si en 7-10 das no hay remisin se considera brote grave corticorrefractario.
Corticodependencia:
Ver EC.
Descartar ante recidiva estreimiento derecho, AINE, malabsorcin de sales bilia-
res, sobrecrecimiento bacteriano, incumplimiento, sobreinfeccin por CMV y colon
irritable.
Azatioprina 2,5 mg/Kg/da V.O. o 6-mercaptopurina 1,5 mg/kg/da V.O. son trata-
miento de eleccin. Ver captulo EC.
Alternativas si intolerancia o fracaso: Micofenolato mofetilo.
Corticorrefractariedad:
No respuesta tras 7-10 das de dosis plenas de esteroides I.V. En las formas dis-
tales falta de respuesta a mesalazina oral + tpica + prednisona 1 mg/kg/da oral
durante 4 semanas.
Descartar sobreinfeccin por CMV con biopsias rectales en el 5-7 da, si es + man-
tener corticoides y aadir ganciclovir 10 mg/kg/da 2-3 semanas (Cymevene vial
500 mg, perf. I.V.).
Ciclosporina I.V. 2-4 mg/kg/da (Sandimmn amp. 50 mg/1 ml, 250 mg/5 ml,
perf. I.V.). Mantener 7-14 das junto a corticoides. Control de magnesio y coleste-
rol, T.A., funcin renal y niveles plasmticos cada 2-3 das. Tambin se puede usar
Infliximab 5 mg/kg I.V. infusin a las 0, 2 y 6 semanas.
En las formas distales se puede usar azatioprina o 6-mercaptopurina.
Tratamiento de mantenimiento:
Mesalazina 1,5-2 g/da oral o 1 g/da tpica.
Si corticodependencia azatioprina o 6-mercaptopurina.
Si corticorrefractariedad en remisin con ciclosporina usar azatioprina ms ciclospo-
rina oral 5 mg/kg/da (Sandimmn neoral cps. 25 mg, 50 mg,100 mg, V.O.), re-

partido en dos tomas (asociar trimetoprim-sulfometoxazol (Septrin comp.
400 mg/da) mientras coincidan azatioprina, esteroides y ciclosporina para prevenir
P. carinii) o bien si la remisin se ha conseguido con Infliximab se puede adminis-
trar 0,5 mg/Kg cada 8 semanas.
Falta de respuesta al tratamiento mdico (corticorrefractariedad, persistencia
de los sntomas, dependencia, efectos secundarios de la medicacin, enfermedad
fulminante).
Complicaciones: Megacolon txico, perforacin, cncer, hemorragia masiva, ma-
nifestaciones extraintestinales y retraso de crecimiento en nios.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FRMACOS USADOS EN EC Y CU

Aminosalicilatos:
Alteraciones hematolgicas tardas (leucopenia, pancitopenia y anemia aplsica).
Nefritis intersticial y toxicidad heptica en cualquier momento de la evolucin.
Formas tpicas muy seguras, efectos secundarios similar a placebo.
En embarazo no exceder 2 g/da de mesalazina por riesgo nefrotoxicidad fetal.
Monitorizacin: hemograma, funcin renal y perfil heptico al inicio del tratamiento. En
el seguimiento control de funcin renal cada 6 meses y despus anual.
Corticoides:
Agudos y crnicos: Comentados en otros captulos.
Monitorizacin: El nico que precisa es el desarrollo de osteoporosis.
Antibiticos:
Ciprofloxacino: Gastrointestinales, colitis pseudomembranosa, neurolgicos, hematol-
gicos, drmicos, anafilcticos y toxicidad heptica.
Metronidazol: Sabor metlico de boca, intolerancia digestiva, efecto antabs; a largo pla-
zo con dosis altas (20 mg/kg/da) neuropata perifrica sensitiva, vrtigo, convulsiones.
No existe monitorizacin especfica.
Inmunomoduladores:
Azatioprina y 6-mercaptopurina:
~ Mielosupresin (depende de la actividad TPMT).
~ A corto plazo: pancreatitis, hepatitis aguda, reaccin alrgica.
~ A largo plazo: infecciones vricas (CMV, hepatitis) y bacterianas (neumona, absce-
sos hepticos) y mielotoxicidad no relacionada con TPMT.
~ No retirar durante el embarazo, s en la lactancia. Interaccin con alopurinol.
~ Si leucocitos <3.000 o plaquetas <120.000 disminuir dosis o suspender. Si amila-
semia por encima 50% del valor normal suspender.
~ Monitorizacin: Actividad TPMT. Anlisis 15 d hasta alcanzar dosis adecuada con
hemograma, bioqumica con amilasa y perfil heptico. Anlisis 3 m de hemograma
y bioqumica durante todo el tratamiento.
Metotrexate:
~ Toxicidad heptica (fibrosis y cirrosis), aplasia medular, neumonitis, osteopata,
toxicidad neurolgica.
~ Monitorizacin: Perfil heptico y hemograma cada 3 meses y mensual si aparece al-
teracin. Biopsia heptica si elevacin progresiva de transaminasas en tres contro-
les sucesivos o dosis acumulativa de 1,5g o tratamiento mantenido durante 2 aos.
Ciclosporina:
~ Frecuentes: Nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, hiperplasia gingival.

~ Menos frecuentes: Toxicidad heptica, convulsiones (hipomagnesemia e hipocoles-
terolemia), alteraciones hematolgicas y anafilaxia.
~ Interacciones: Fenitona, carbamazepina, cotrimoxazol, fluoroquinolonas, imipe-
nem, corticoides, metoclopramida, AINE, calcioantagonistas,...
~ Monitorizacin: Niveles sanguneos cada 48 h hasta alcanzar 300-400 ng/ml, des-
pus reducir hasta dosis mnima ( 100). T.A. diaria (nifedipino si HTA > 150/90).
Analtica diaria con hemograma, creatinina, funcin heptica, magnesio, colesterol,
albmina, electrolitos y VSG (si colesterol < 120 administrar lpidos I.V., si magne-
sio < 1,5 administrar magnesio I.V.). Ambulatoriamente control semanal el primer
mes, quincenal el segundo y posteriormente mensual.
Anticuerpos monoclonales anti-TNF:

Infliximab:
~ Reaccin alrgica durante la infusin (rash, urticaria, broncoespasmo, aconsejable
antihistamnicos e hidrocortisona como premedicacin), formacin de anticuerpos
anti-DNA, formacin de anticuerpos humanos anti-infliximab (administracin con-
comitante de inmunosupresores e hidrocortisona 200 mg I.V. disminuye la forma-
cin), infecciones (reactivacin TBC, hepatitis B fulminante...).
~ Contraindicado si infecciones virales o bacterianas activas, estenosis intestinales sin
componente inflamatorio, abscesos, VIH, neoplasia en los 5 aos previos, sndro-
mes linfoproliferativos, alergia a protenas de origen murino, enfermedades auto-
inmunes (Lupus eritematoso sistmico, ANA, antiDNA), embarazo, lactancia, insufi-
ciencia cardiaca congestiva.
~ Monitorizacin: Frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura antes de la in-
fusin y cada 30 minutos hasta 2 h de acabada la administracin.
Adalimumab
~ Similares a Infliximab aunque se tiene menos experiencia en su uso.

TERAPUTICA EN HEPATOLOGA
Dra. Mara Luisa Prez Garca

Dra. Vanessa Prieto Vicente
Dr. Alberto lvarez Delgado
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES GASTRO-ESOFGICAS

Definicin: (Ver captulo de HDA no varicosa, pruebas, cuidados y medidas generales).
Prdida de sangre por rotura de varices esofgicas y/o gstricas.
Siempre que se confirme un sangrado por varices. En pacientes con shock hipovolmico por
HDA secundaria a varices manejo en unidades de sangrantes o en unidades con cuidados in-
tensivos para correcta monitorizacin de constantes.
Medidas especficas:
Estabilizacin: (Ver captulo de HDA no varicosa). Fluidoterapia: Mejor el uso de co-
loides o transfusin de sangre que sueros fisiolgicos ricos en sodio, ya que incremen-
tan la ascitis.
~ Transfusin de concentrados de hemates: para mantener cifras de hemoglobina
entre 8-9 gr/dl, ya que cifras superiores aumentan la presin portal.
Tratamiento especfico farmacolgico: Si el paciente tiene antecedentes de HDA
por varices, hepatopata conocida, antecedentes de ingesta enlica importante (ms
de 80 g de alcohol/da en los ltimos 10-20 aos) y/o presenta datos en la exploracin
fsica de hepatopata, se puede sospechar HDA por varices e iniciar tratamiento espec-
fico antes de confirmar el diagnstico. Tenemos dos opciones:
~ Terlipresina (Glypresina) bolo inicial de 2mg, continuar con 2 mg/4 horas, si tras
24 horas libre de hemorragia pasar a 1-2 mg segn peso del paciente (<50 kg-
1 mg; >50 y <70-1,5 mg y >70-2 mg) en bolo I.V. cada 4 horas. Mas cmodo para
el paciente, no es necesaria bomba de perfusin (se mantiene durante 5 das).
~ Somatostatina (Somiaton) ampolla de 250 mcg en bolo directo I.V. posterior-
mente perfusin de somatostatina ampolla de 3 mg diluida en 250 cc de SF a pasar
en 12 horas en bomba de perfusin, durante 5 das. Si recidiva hemorrgica se
puede aumentar dosis en somatostatina a 6 mg/12 horas en perfusin I.V.
No colocacin de sonda nasogstrica salvo en pacientes en coma por el riesgo
de aspiracin.
Valorar: Transfusin de plaquetas si cifras < de 50.000 y sangrado activo y si
tiempo de protrombina es bajo y persiste HDA, complejo protrombnico (Proth-
romplex inmuno TIM 4 vial 600 UI) a dosis de 35 U/kg peso I.V.
Tratamiento endoscpico: Tras estabilizacin de constantes, en las primeras 12
horas. Colocacin de bandas de ligadura y reservar la esclerosis de varices cuando la
ligadura no sea tcnicamente posible.
Definicin de recidiva de HDA por varices: Cualquier episodio de hematemesis
y/o melenas clnicamente significativo (con repercusin hemodinmica y requerimiento
de 2 unidades de hemates), tras haber mantenido el control inicial del sangrado du-
rante 24 horas.

Si la recidiva es leve o en pacientes con Child B-C, puede intentarse aumentar la dosis
del frmaco al doble o repetir la sesin endoscpica. Si es grave y existe buena funcin
heptica, colocacin de DPPI o TIPS (derivacin percutnea portosistmica in-
traheptica).
Si recidiva incontrolable colocacin de sonda de Sengstaken-Blakemore (si vrices
esofgicas) o Lintn (varices gstricas), no ms de 24-36 horas, como tratamiento
puente a otras opciones teraputicas: TIPS, trasplante heptico.
Medidas generales asociadas:

Profilaxis de PBE:
Profilaxis antibitica: Norfloxacino 400 mg/12 horas V.O. o por SNG. Alternativas
por va parenteral: ciprofloxacino 400 mg/12 horas va I.V. o cefotaxima (Prima-
fen) 2 g/I.V./12 horas durante un mnimo de 5 das.
Profilaxis de encefalopata:
Lactulosa (Duphalac) 1-2 sobres va oral (o por sonda nasogstrica), sobres 15 ml,
para realizar dos deposiciones da, vigilar glucemias. Si no se puede va oral (valorar
SNG) enemas 1-2/da, (100 ml en 300 ml de agua).
Profilaxis de neumona por aspiracin:
Pacientes con encefalopata grado III o IV, vigilar va area: colocacin de SNG o intu-
bacin orotraqueal.
Prevencin
Prevencin de recidiva hemorrgica (Profilaxis secundaria):
Tratamiento farmacolgico: Debe iniciarse tras 24 horas libre de sangrado. Se rea-
liza con betabloqueantes + nitratos:
~ Betabloqueante no selectivos: Propanolol (Sumial, comp. de 10 y 40 mg)
dosis inicial 10 mg/12 horas oral e ir aumentando cada 2 das 10 mg, nadolol
(Corgard, comp. de 80 mg) iniciar con 40-80 mg/da (una sola dosis diaria); ir
aumentando dosis semanalmente. Objetivo de los betabloqueantes es conseguir
reduccin de la frecuencia cardiaca 25% respecto al basal, sin bajar 55 lat/min y
manteniendo cifras de tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg (dosis
mxima de propanolol 320 mg/da, nadolol 240 mg/da). Estudios hemodinmicas
portales mejor tcnica para valoracin de eficacia de los BB.
Contraindicaciones de betabloqueantes: Bloqueo auriculo-ventricular, bradicardia
sinusal (realizar ECG previo al inicio de los BB), asma, EPOC con componente bron-
coespstico, diabetes mellitus insulinodependiente con mal control (con episodios
de hipoglucemias), vasculopata obstructiva perifrica, estenosis artica, determi-
nadas insuficiencias cardiacas y psicosis.
Efectos secundarios: leves, como fatiga, decaimiento o sensacin de disnea con el
ejercicio, trastornos del sueo e impotencia. Efectos secundarios graves, broncoes-
pasmo o insuficiencia cardiaca.
~ Nitratos: Monotritato de isosorbida (Coronur, comp. 20 mg) dosis inicial
10 mg al acostarse, posteriormente 10 mg/12 horas y se prosigue con aumento
10 mg cada 2-3 das, hasta una dosis mxima de 40 mg/12 horas, evitando dismi-
nuir la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg. Efecto secundario ms
frecuente cefalea. Si estn contraindicados los betabloqueantes no deben usarse
solos.
Tratamiento endoscpico: La ligadura con bandas es el mtodo endoscpico de
eleccin. La eficacia es similar al tratamiento con frmacos. Sesiones cada 3 semanas
hasta conseguir erradicacin de las varices, despus cada 3-6 meses. Se recomienda
uso de IBPs tras tratamiento con bandas. Superioridad del tratamiento combina-
do con frmacos y endoscpico. Ambos tratamientos los debemos mantener
de por vida.

Figura 1. Tratamiento recidiva hemorrgica
Paciente con tratamiento previo?
S NO
Asociar BB+ligadura BB+IsMn o ligadura
xito Fallo Fallo xito
TIPS
Tto. mantenimiento Tto. mantenimiento
ENCEFALOPATA HEPTICA
Definicin: Conjunto de manifestaciones neuropsiquitricas reversibles (trastornos de per-
sonalidad, comportamiento, rendimiento intelectual, estado de conciencia y actividad neuro-
muscular), en pacientes con disfuncin heptica o en presencia de comunicaciones porto-
sistmicas, una vez descartadas otras causas. Origen principal el incremento de concentra-
cin de amonio implicado en la inhibicin de la neurotransmisin mediada por los receptores
acido gamma aminobutirico (GABA) en el SNC y cambios en los neurotrasmisores del SNC y
los aminocidos circulantes.
Escala de gradacin clnica
Grado 0: sin datos de encefalopata y sin alteracin neuromuscular.

Grado I: inversin del ritmo del sueo, bradipsiquia e incoordinacin.
Grado II: falta de atencin, desorientacin en el tiempo y asterixis.
Grado III: somnolencia, desorientacin en el espacio e hiperreflexia.
Grado IV: coma y ausencia de reflejos.
Los datos de laboratorio sern tiles para descartar otras causas de encefalopata e identifi-
car y corregir los factores precipitantes:
Pruebas bsicas: Glucemia, funcin renal, ionograma, bilirrubina, funcin heptica,
albmina, hemograma, estudio de coagulacin, gasometra, orina y sedimento.
Pruebas opcionales: In amonio (slo si no existe hepatopata previa conocida),
txicos en sangre y orina (sospecha de intoxicacin aguda etlica o por frmacos), EEG
(si existen dudas diagnsticas), TC y puncin lumbar si existen datos clnicos atpicos;
etilismo previo, traumatismo, focalidad en la exploracin neurolgica o evolucin des-
favorable en las primeras horas. Test psicomtricos y potenciales evocados para dia-
gnstico de encefalopata mnima o subclnica (grado 0), en cirrticos aparentemente
normales.

Diagnstico Diferencial de hiperamoninemia: Sndrome de reye, sangrado gas-
trointestinal, enfermedad renal, infeccin urinaria por grmenes productores ureasa,
ureterosigmoidostoma, shock, elevacin de enzimas musculares por ejercicio o rotura
muscular, fumadores, transitoria en recin nacidos, nutricin parenteral, post-
quimioterapia, drogas (ac valproico, barbitricos, narcticos, diurticos, alcohol), in-
toxicacin por salicilatos.
Criterios de ingreso: Deben ingresar todas las encefalopatas clnicamente manifiestas

(grado II a IV). Si estn en el contexto de una insuficiencia heptica fulminante debera ser
tratado en UCI.
Enfermera
Control de constantes.
Balance hidroelectroltico.
Sonda nasogstrica en los pacientes con encefalopata grado III y IV (prevenir aspira-
ciones y administrar medicacin).
Sonda urinaria segn los casos.
Teraputica general
Medidas generales:
Control de TA, frecuencia cardiaca y saturacin de oxigeno. Evitar cadas y si existe
agitacin adoptar medidas de sujecin mecnica y/o benzodiazepinas de vida media-
corta.
Detectar el factor precipitante y tratarlo:
~ Hipovolemia por vmitos, diarrea, hemorragia o paracentesis con extraccin exce-
siva de volumen: corregir volemia y aporte de albmina si precisa.
~ Hemorragia digestiva: valorar examen del contenido gstrico o rectal, si existen
dudas realizar endoscopia y tratar segn resultados.
~ Insuficiencia renal, hipopotasemia o alcalosis metablica: corregir hipovolemia y/o
alteraciones electrolticas, suspender o ajustar tratamiento diurtico, ecografa re-
nal y evitar nefrotxicos.
~ Dieta hiperproteica o estreimiento: restringir protenas en la dieta y enemas de
limpieza.
~ Uso de psicofrmacos e hipoxia: antdoto como flumazenil (Anexate amp. de 5 y
10 ml), dosis inicial de 0,3 mg (3 ml) en bolo intravenoso y si existe respuesta a los
poco minutos de administracin, se continuar con una perfusin. No uso rutinario.
~ Alcohol: persistencia o recada del hbito enlico.
~ Infecciones (urinaria, PBE, neumona, etc): realizar cultivos (sangre, orina, liquido
asctico) y ante alta sospecha clnica tratamiento antibitico emprico.
~ Lesin heptica sobreaadida (historia clnica, enzimas hepticos y ecografa para
las bsquedas de LOEs hepticas).
~ Oclusin vascular (vena heptica o ms frecuente trombosis portal).
~ Insuficiencia heptica fulminante: valorar trasplante heptico.
~ Tras derivacin porto-sistmica por DPPI o TIPS (valorar cierre del stent o colocar
otro de menor dimetro).
Medidas especficas.
Reduccin de la carga nitrogenada:
~ Administracin oral: Dieta absoluta en encefalopata grados III y IV, adminis-
trando suero glucosado y/o nutricin parenteral con soluciones de aminocidos
modificados (alto contenido de aminocido cadena ramificada y pobre contenido en
aromticos) aminosteril. Posteriormente restriccin de aporte de protenas con

dieta de 40 g inicialmente, aumentado progresivamente hasta 70-80 g/da para evi-
tar desnutricin.
~ Inhibicin de la absorcin o produccin intestinal:
Disacridos no absorbibles, mediante la disminucin del pH colnico, modifi-
cacin de la flora, efectos catrticos por hiperosmolaridad de la solucin y re-
duccin de formacin de cido de cadena corta potencialmente txico (evidencia
limitada, mejora respecto a placebo, pero no beneficio significativo sobre mor-
talidad):
- Lactulosa (Duphalac sobres de 10 g por cada 15 ml): oral (o por sonda
nasogstrica) dosis inicial de 30-50 ml/1-2 h y disminuir a 15-30/6-8 h una
vez iniciada la catarsis (45-90 g/da). Efecto secundario: nuseas, vmitos,
meteorismo, diarrea.
- Lactitol (Emportal u Oponaf sobres de 10 g): 2/8 h V.O. ajustando la do-
sis para conseguir 2-3 deposiciones blandas diarias. Menos efectos secunda-
rios que la lactulosa pero menos efectivo con sabor ms agradable.
ASOCIAR A LOS LAXANTES:
- Enemas de limpieza con lactulosa (duphalac solucin de 200 ml y 800 ml
(150 ml en 350 ml de agua cada 8 horas).
Antibiticos: en pacientes que no toleren o existan resistencias a los disacri-
dos no absorbibles. Paramomicina (Humatn): 4-6 g/da va oral o por sonda
(medio frasco/6 h), rifamixina (Spiraxin 1 comp./8 horas V.O.) y actualmente
menos usado neomicina (neomicina comp. 500 mg) a dosis de 1-2 g/d (oto y
nefrotoxicidad), metronidazol y vancomicina. Es controvertida la asociacin
de disacridos no absorbibles y antibiticos, se pueden asociar si no existe me-
jora con los disacridos.
Modificacin de la flora intestinal con prebiticos. Uso de acarbosa en pacien-
tes diabticos (inhibe el enzima alfa-glucosidasa, disminuyendo la transforma-
cin de carbohidratos en monosacridos), mejora encefalopata grado I y II.
Psicofrmacos: Evitar frmacos depresores del SNC. En el tratamiento de la agita-
cin psicomotriz por deprivacin alcohlica se recomienda uso de tiaprida (Tiaprizal,
ampollas y comprimidos de 100 mg) 2 amp./24 h I.V. (pudiendo incrementar la dosis
hasta 8 amp./24 h si fuera necesario), 2-6 comp./8 h V.O., En caso de agitacin no
controlable se realizar sujecin mecnica y solo excepcionalmente se utilizar clome-
tiazol (Distraneurine cpsulas 192 mg), dosificando segn las necesidades, 1-2 por
la noche, 1-2 c/8 h. Efecto secundario: cefalea, hipotensin y taquicardia moderada.
ASCITIS
Definicin: Lquido libre en la cavidad peritoneal. Distensin abdominal con matidez en flan-
cos y signo de la oleada. Complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica.
Grado 1: ascitis mnima, diagnstico ecogrfico y no precisa tratamiento (slo restric-
cin de sodio)
Grado 2: ascitis moderada, produce malestar abdominal (no repercusin en la vida diaria)
Grado 3: ascitis grave o a tensin, produce malestar, distensin abdominal y en oca-
siones disnea.
Cualquiera de los tres grados puede ir acompaado de edemas en extremidades infe-
riores.
Ascitis refractaria: Resistente a tratamiento diurtico (no se consigue eliminar la as-
citis o reaparece antes de 4 semanas, a pesar de dieta hiposdica y tratamiento diur-
tico a dosis mxima: 400 mg de Aldactone y 160 mg de furosemida durante al me-
nos 1 semana) o ascitis intratable (no pueden recibir la dosis necesaria de diurti-

cos por complicaciones como encefalopata, insuficiencia renal > 2 mg/dl, hiponatre-
mia < 125 mEq/l, hiperpotasemia > 6 mEq/l). Interrogar sobre incumplimiento del tra-
tamiento o toma de antiinflamatorios.
Ascitis recidivante: Ascitis a tensin al menos en 3 ocasiones en menos de un ao.
Pruebas bsicas:
~ Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica con funcin renal, ionograma, fun-
cin heptica, protenas totales, albmina, estudio de coagulacin (TP). Anlisis de
orina con sedimento, sodio y proteinuria.
Estos datos son necesarios para cuantificar la gravedad de la insuficiencia
heptica.
Clasificacin de Child-Pugh
1 punto 2 puntos 3 puntos

Encefalopata heptica NO I-II III-IV
Ascitis (respuesta al tto.) NO Buena Nula
Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albmina (g/l) >3,5 3,5-2,8 <2,8
Actividad protrombina >50% 50-30% <30%
Child A: 5-6 puntos; Child B: 7-9 puntos; Child C: 10-15 puntos.
~ Rx de trax y abdomen.
~ Paracentesis diagnstica: (todo paciente que al ingreso presente ascitis es sub-
sidiario de una paracentesis) esencial para excluir otras causas y descartar peritoni-
tis bacteriana espontnea. Parmetros a determinar en el lquido asctico (LA): glu-
cosa, LDH, protenas totales, albmina, recuento celular (tubo de bioqumica, verde
sin gelosa), citologa (frasco estril, tubo marrn) y cultivos (frascos de hemoculti-
vo, 10 ml para aerobios y 10 ml para anaerobios). No contraindicada en alteracio-
nes de la coagulacin (si trombopenia severa < 50.000 plaquetas administrar pool
de plaquetas). Contraindicada en caso de CID .
Caractersticas bioqumicas de la Ascitis
Recuento Celular > 250 pmn/l diagnstico de peritonitis bacteriana

(PMN) espontnea(en ausencia de pancreatitis o hemoperitoneo)
Protenas Totales < 2,5 g/dl ( en pacientes cirrticos)
Gradiente: albmina srica albmina en LA > 1,1 g/dl
Albmina
(ascitis secundaria a hipertensin portal)
Glucosa < 50 mg/dl sugerente de peritonitis secundaria
LDH Valores mayores que en suero, peritonitis secundaria
Amilasa Ascitis de origen pancretico
Cultivos Identificar grmenes en peritonitis
Citologa Clulas malignas en carcinomatosis peritoneal
~ Ecografa abdominal: Confirmar ascitis, cuantificar, informar sobre el patrn del

hgado, detectar lesiones focales, trombosis portal o neoplasias en otras localizaciones.

Causas de ascitis segn el Gradiente de Albmina
GA > o igual 1,1 g/dl Cirrosis, Budd-Chiari, fallo cardiaco, hepatitis OH.
GA < 1,1 g/dl Malignidad, pancreatitis, sndrome nefrtico, TBC.
Se deben ingresar todas las descompensaciones hidrpicas de hepatopatas crnicas si:
Primer episodio.
Ascitis complicada con peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
Ascitis refractaria (falta de respuesta a tratamiento diurtico o efectos secundarios al
mismo).
Ascitis a tensin.
Enfermera
Balance estricto y peso diario.
Teraputica general
Tratamiento de la ascitis moderada:

Reposo en cama.
Restriccin de sodio en dieta (2 g/da; 90 mmol/da), mayor restriccin puede causar
incumplimiento.
Restriccin de lquidos: 1 litro/da si hiponatremia dilucional de 125 mmol/l, con euvo-
lemia, sin diurticos y creatinina normal.
Diurticos: Pacientes sintomticos que no responden slo a la restriccin de sodio y
lquidos.
~ Antagonistas de la aldosterona: Espirolactona (Aldactone comps. de 25 y
100 mg; Soludactone amp. de 100 mg), frmaco de eleccin para cirrticos con
ascitis. Aumenta natriuresis y reabsorbe portasio. Dosis inicial de 100-200 mg/d.
Dosis mxima 400 mg/d. Efecto mximo a las 24-48 h. Su absorcin es favorecida
por la presencia de comida.
~ Diurtico de asa: Furosemida (Seguril amp. de 20 y 250 mg, comps. de 40 mg).
Dosis de inicio 20-40 mg/d V.O. o I.V. Dosis mxima de 160 mg/d. Inicio de accin
a los 30 minutos de administracin y efectos mximos a 1-2 h. No debe utilizar-
se como frmaco nico.
- Se debe aadir la furosemida cuando la espironolactona no sea suficiente, ad-
ministrndose ambos frmacos en casos de edemas marcados.
- La prdida de peso mxima durante el tratamiento diurtico para evitar insufi-
ciencia renal no debe exceder los 300-500 g/d en pacientes sin edemas y 800-
1.000 mg/d con edemas.
Tratamiento de la ascitis a tensin:

Paracentesis teraputica es el mtodo de eleccin.
~ Paracentesis < de 5 l no requiere albmina, pero pueden utilizarse expansores
plasmticos sintticos como dextrano 70 (macrodex glucosado sol. 6% 5% fras-
cos de 100, 250 y 500ml) o la poligelina.
~ Paracentesis > de 5 l expandir solo con albmina (8 g de albmina por cada 1,5 l
de lquido asctico evacuado (1 frasco de albmina 50 ml al 20% por cada 1,5l de
ascitis evacuada), la mitad del total inmediatamente tras la evacuacin y la
otra mitad 6 horas despus.
Diurticos a dosis progresivas (mximo 400 mg/dl de espironolactona y
160 mg/dl de furosemida) hasta conseguir balance negativo de sodio.

Con independencia del tratamiento inicial utilizado, debe administrarse un tra-
tamiento diurtico de mantenimiento para evitar la reacumulacin.
Tratamiento de ascitis refractaria:

Paracentesis teraputica repetida asociada a administracin de albmina I.V.
Tratamiento diurtico slo en pacientes con excrecin urinaria de sodio > 30 mEq/d
con tratamiento diurtico.
DPPI o TIPS en pacientes candidatos a trasplante heptico (vigilar encefalopata hep-
tica) probablemente el tratamiento de eleccin.
Tratamiento definitivo es el trasplante heptico.
Derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI o TIPS).
Tratamiento segn etiologa de la cirrosis:

En pacientes con hepatopata enlica, la abstinencia de bebidas alcohlicas puede
mejorar la histologa heptica con descenso de la presin portal y desaparicin de la
ascitis.
Cirrosis autoinmuine y ascitis puede mejorar con terapia corticoidea asociada o no
a inmunosupresores (Imurel).
Cirrosis por infeccin crnica VHB y ascitis se puede beneficiar con tratamiento
antiviral (lamivudina, adefovir, entecavir, etc.).
Efectos secundarios
Efectos secundarios de los frmacos:

Cualquier diurtico puede originar alteraciones hidroelectrolticas y facilitar cuadro de
encefalopata heptica si no se manejan correctamente, de igual manera pueden pro-
vocar insuficiencia renal por lo que la monitorizacin de las cifras de creatinina e iones
es necesaria con el uso de estos frmacos.
Espironolactona puede provocar ginecomastia dolorosa y calambres musculares. Tam-
bin provoca hiperpotasemia que puede mejorar con el uso de furosemida asociada.
EVITAR USO DE AINES.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Definicin: Infeccin monobacteriana del lquido asctico en ausencia de foco identificable.
Clnica (50% asintomticos): ascitis con fiebre (signo + frecuente) + dolor abdominal o cirro-
sis descompensada sin causa aparente.

Situaciones en las que hay que descartar o confirmar PBE:
Todos los pacientes con sospecha de PBE.
Presencia de ascitis con:
~ Dolor abdominal, vmitos o alteraciones del ritmo intestinal (diarrea o leo).
~ Datos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis o shock sptico).
~ Encefalopata o deterioro de la funcin renal.
~ Hemorragia digestiva antes de iniciar profilaxis antibitica.
Las comentadas para la ascitis
Resultados de paracentesis
PMN > 250/l. Cultivo + PBE
PMN > 250/l. Gluc < 50 mg/dl, Peritonitis secundaria
LDH LA > LDH suero. Cultivo+
PMN > 250/l con cultivo - Ascitis Neutroctica o PBE con cultivo negativo
PMN < 250/l con cultivo + BACTERIOASCITIS, Paracentesis de control.
Si PMN > 250/l , transformacin a PBE.
Tratamiento
Si PMN < 250/l con cultivo +. Tratamiento
PMN < 250/l con cultivo. Resuelta.
PMN < 250/l con cultivo - Ascitis no complicada
En ascitis hemorrgica (>10.000 hemates/l) se debe sustraer 1 PMN por cada 250
hemates.
Sacar hemocultivos si hay datos de infeccin sistmica (ayuda a confirmar germen).
Diagnstico
Las causas de peritonitis secundarias ms frecuentes son: perforacin, inflamacin de
vscera intrabdominal, proceso quirrgico previo o infeccin de pared abdominal. Im-
portante diagnosticar la peritonitis secundaria porque la mayor parte de ellas precisan
ciruga.
Criterios clnicos: PMN muy elevados, LDH en lquido mayor a los valores plasmti-
cos, glucosa < 50 mg/dl, prot >1 g/l, cultivo polimicrobiano, aislamiento de hongos o
ausencia de respuesta a tratamiento antibitico inicial.
Cultivo polimicrobiano, en ausencia de datos de inflamacin peritoneal y recuento PMN
< 250 puede ser una puncin de asa intestinal accidental.
Criterios de ingreso: Todo paciente con diagnstico de PBE debe ser ingresado.
Enfermera
Canalizar va venosa y fluidoterapia.
Control de diuresis y balances.
Teraputica general
Medidas generales:
Las medidas especficas de las complicaciones que presente el paciente al ingreso, es-
pecificadas en otros apartados (tratamiento de ascitis, hemorragia digestiva, encefalo-
pata, etc.).
Tratamiento sintomtico, antitrmicos y analgsicos teniendo en cuenta la precaucin
de evitar el uso de AINE y metamizol magnsico (Nolotil) cps. en pacientes cirr-

ticos por sus efectos secundarios renales) de eleccin: paracetamol (Gelocatil
comp. 650 mg V.O. o proefferalgan 1 g I.V.).
Tras paracentesis diagnstica administrar albmina a dosis de 1,5 g/kg en el momen-
to del diagnstico de la PBE y 1 g/kg/48 horas despus, para prevenir deterioro
hemodinmica y desarrollo de sndrome hepatorrenal (contraindicada en caso de ede-
ma de pulmn).
Aconsejable evitar nefrotxicos, diurticos y la realizacin de paracentesis evacuadora
hasta la curacin de la infeccin. En ascitis a tensin se pueden realizar paracentesis
aliviadoras (< 4 l) asociadas a expansores.
Cefotaxima (Primafen), 2 g/12 h I.V. ajustando la dosis segn la funcin renal. Co-
mo alternativas ms econmicas y de ms fcil administracin la ceftriaxona (Roce-
falin) 1-2 g/24 h I.V., amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1 g/8 h I.V., nor-
floxacino (Noroxin 400 mg/12 h V.O.) en enfermos sin complicaciones. Se man-
tendr durante 5-10 das.
En pacientes que no reciban profilaxis con quinolonas o exista hipersensibilidad a beta-
lactmicos el ciprofloxacino (Rigoran IV, 400 mg/12 h o Baycip 500 mg/12 h V.O.
etc.) es la alternativa.
Evaluacin de tratamiento emprico: Paracentesis de control a las 48 h de tratamiento
(recuento de PMN y Cultivo de LA).
PREVENCIN
Profilaxis:
Todo cirrtico con PBE tiene una mortalidad del 70% tras 2 aos del episodio, por lo que de-
be ser considerado para transplante heptico.
La recurrencia de la PBE en el primer ao es superior al 70% por lo que es preciso realizar
profilaxis, siendo el antibitico de eleccin el norfloxacino (Noroxn), 400 mg/24 h.
Primaria:
~ Todo paciente cirrtico que ingresa por hemorragia digestiva (durante 7 das).
~ Pacientes cirrticos con alto riesgo de desarrollar PBE y sndrome hepatorrenal, ante la
presencia de protenas bajas en lquido asctico (< 1,5 g/dl) y:
Child-Pugh > 9 puntos, con Bilirrubina total > 3 mg/dl o
Creatinina > 1,2 mg/dl, BUN > 25 mg/dl o Na > 130 mEq/l.
Secundaria:
~ Tras un episodio de PBE, profilaxis continua salvo si permanece un largo periodo sin as-
citis que puede suspenderse.
CLICO BILIAR SIMPLE

Definicin: Dolor brusco e intenso en hipocondrio derecho y/o epigastrio de intensidad cre-
ciente, de 1-3 horas de duracin, que puede irradiarse a hombro derecho, sobreviene fre-
cuentemente durante la noche o tras ingesta copiosa, acompaado con frecuencia de nuse-
as y vmitos biliosos. El clico biliar constituye el sntoma principal de la litiasis, aunque la
mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica. Es secundario a la obstruccin
transitoria por una litiasis del nacimiento del cstico o del coldoco distal y cede espontnea-
mente o con analgsicos, sin secuelas, en menos de 6 horas.

Etiologa
Tipos:
Simple o tpico: La obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto de
los analgsicos, sin dejar secuelas. Su evolucin es corta (<6 h). Los anlisis de san-
gre suelen ser normales.
Complicado: La obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones
vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcial y transitoriamente a los analg-
sicos, y recidiva de manera precoz.
Atpico: Por su forma de presentacin presenta dudas de diagnstico diferencial con
otras causas de dolor abdominal alto.
Anamnesis y exploracin fsica: Antecedentes, localizacin del dolor, episodios an-
teriores, etc.
Basicas:
~ Analtica: Hemograma, bioqumica bsica, pruebas de funcin heptica y renal,
amilasa e iones, estudio de coagulacin, sistemtico y sedimento de orina. Suelen
ser normales, tiles para excluir complicaciones y realizar diagnstico diferencial.
~ Rx. simple de trax y abdomen.
~ ECG (descartar cardiopata isqumica).
Opcionales:
~ Ecografa abdominal (prueba de mayor sensibilidad y de eleccin): Slo indicada
de urgencia si el dolor no cede con el tratamiento habitual, en clicos biliares de
repeticin frecuentes o existen dudas diagnsticas. Si no se visualiza litiasis ni se
demuestra otra enfermedad un dimetro mayor de 6 mm del coldoco es un dato
indirecto (> 8 en pacientes colecistectomizados o de edad avanzada). Si presenta
sntomas tpicos y la ecografa inicial fue normal se debera realizar otra.
~ Ecoendoscopia o ColangioRMN: Indicada en pacientes con sntomas tpicos de
clico biliar y ecografa repetida normal.
Diagnstico
Otros procesos de abdomen superior: brote ulceroso agudo/perforacin encubierta;
pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor heptico (stasis, hepatitis, tumo-
res, quiste hidatdico); hemobilia; colnicos (colon irritable, cncer de colon derecho).
Procesos torcicos: hernia de hiato; espasmo esofgico; coronariopatas; neumona de
LID; derrame pleural; infarto pulmonar.
Lesiones de raquis dorsal.
Dispepsia funcional.
Criterios de ingreso: Clico biliar simple no requiere ingreso slo el complicado.

Teraputica general
Analgesia y espasmolticos: N-butilbromuro de hioscina (Buscapina amp.
20 mg/5 ml), 1 ampolla en 100 cc de SF I.V. lento (puede repetirse en 1 hora) o me-
tamizol magnsico (Nolotil amp. 2 g/5 ml), 1 amp. I.V. diluida en 100 cc SF o I.M.
Si no cede: tramadol (Adolonta 100 mg/5 ml) o 1 ampolla I.V./6 horas diluida en
100 cc SF o meperidina (Dolantina 100 mg) o 1 ampolla, I.M. o S.C. AINES: por
su efecto analgsico, antinflamatorio y espasmoltico: dexketoprofeno (Enantyum
25 mg/8 horas va oral) o diclofenaco (Voltaren 50 mg/ 8 horas va oral).
Antiemticos: Metoclopramida (Primpern amp. 10 mg) 1 amp. I.V./8 horas.
~ Si no cede con tratamiento mdico o recidiva de manera precoz descartar clico
complicado: realizar ecografa y/o valoracin para ingreso.
~ Si cede alta con: dieta pobre en grasas. Buscapina (comp. 10 mg) o Nolotil
(cps. 575 mg) V.O. 1 comprimido/8 h o AINEs, mientras persistan las molestias y
seguimiento ambulatorio.

Tratamiento definitivo: Colecistectoma laparoscpica electiva. Si se sospecha coledo-
colitiasis se deber realizar CPRE 48-72 horas antes de la ciruga.
Pacientes con elevado riesgo quirrgico o rechazan la colecistectomia pue-
den considerarse otras posibilidades teraputicas. El tratamiento disolutivo con cidos
biliares (cido ursodexosiclico-Ursochol comp. 150 mg, 13-15 mg/kg) estara in-
dicado en estos enfermos, y en algunos casos oligosintomticos, cuando el tamao de
los clculos es inferior a los 10 mm. La litotricia extracorprea combinada con el
tratamiento oral con cidos biliares es una alternativa a considerar en estos pacientes.
COLANGITIS
Definicin: Infeccin de los conductos biliares secundaria a la obstruccin del flujo biliar
provocando un aumento en la presin intraductal y favoreciendo el paso de grmenes a la
circulacin portal o linftica. La causa ms frecuente es la coledocolitiasis (70%), otras cau-
sas pueden ser parasitosis, estenosis, quistes de coldoco, enf. de Caroli, colangitis esclero-
sante, tumores o por actuaciones directas o indirectas, diagnsticas o teraputicas, sobre el
hgado o la va biliar (colangitis secundarias).
Los grmenes ms frecuentemente involucrados son los Gram negativos (sobre todo Es-
cherichia-coli y Klebsiella), tras maniobras instrumentales endoscpicas sobre la va biliar
sospechar Pseudomonas aeruginosa), de las bacterias Gram positivas el Enterococo; en in-
fecciones de repeticin y ciruga de la va, pensar en anaerobios (Bacteroides y Clostridium:
infraestimado por limitacin en tcnicas de cultivo), frecuente en infecciones mixtas.
Analtica: Hemograma (leucocitosis), estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa,
funcin renal, iones, perfil heptico (bilirrubina > 2 mg/dl en el 80%), amilasa (des-
cartar pancreatitis asociada), sistemtico y sedimento de orina (valorar infecciones
orina).
Rx. simple de trax y abdomen.
Hemocultivos: Mayor rentabilidad durante los picos febriles y previos al inicio de los
antibiticos.
Ecografa abdominal: (tcnica de eleccin) Valora la morfologa de la va biliar o
la presencia de litiasis y permite el diagnstico de complicaciones (abscesos, lquido li-
bre). Si no se visualiza litiasis ni se demuestra otra enfermedad un dimetro mayor de
6 mm del coldoco es un dato indirecto (> 8 mm en pacientes colecistectomizados o
de edad avanzada).
Pruebas opcionales:
TAC abdominal: Su principal uso no radica en el diagnstico de una coledocolitiasis
sino ms bien en la deteccin de complicaciones de la litiasis biliar tales como el lqui-
do pericolecstico en pacientes con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la
vescula en pacientes con una colecistitis enfisematosa, gas intraportal, la perforacin
de la vescula y la formacin de abscesos; igualmente discrimina ms que la ecografa
en la patologa del coldoco distal.
ColangioRM: En pacientes con alto riesgo para CPRE, post-colecistectoma, sospecha
de anormalidades de va biliar o duda diagnstica.
Ecoendoscopia: En pacientes con alto riesgo para CPRE, post-colecistectoma, sos-
pecha de anormalidades de va biliar o duda diagnstica. Similar eficacia que la CRMN
en manos experimentadas para valoracin de patologa de la va biliar. Ventajas: se
puede hacer en un mismo acto la CPRE. Desventajas: prueba invasiva. La decisin de
una u otra se decidir segn la infraestructura de cada hospital.

Trada de Charcot (dolor en hipocondrio derecho, ictericia, fiebre alta junto con escalofros).
Si se aade confusin mental y shock: pentada de Reynolds indicativo de colangitis supurada
grave. En pacientes mayores puede existir shock o confusin mental sin fiebre o el nico dato
que presenten ser leucocitosis con desviacin izquierda. Hipotensin puede ser el nico
sntoma en pacientes inmunodeprimidos o sepsis grave con fallo multiorgnico.
Diagnstico diferencial
Abscesos hepticos, hepatitis, colecistitis, Sndrome de Mirizzi o neumona/empiema del lbu-
lo inferior derecho pulmonar.
Toda colangitis aguda debe ser ingresada. Pacientes con shock valorar su ingreso en UVI.
Enfermera
Constantes: Nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, satura-
cin de oxgeno, tensin arterial, temperatura, diuresis. Vigilar cada 6-8 horas.
Canalizar va venosa, si existe shock va central (subclavia o yugular), medicin de PVC
y sondaje urinario con control de diuresis horaria.
Sonda nasogstrica a gravedad si existe leo, distensin abdominal, vmitos o disminu-
cin del nivel de conciencia.
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES:
Reposo digestivo, hidratacin I.V. y corregir alteraciones electrolticas.
Analgesia potente: Metamizol magnsico (Nolotil), 1 ampolla I.V. lenta/8 h o tra-
madol (Adolonta 100 mg/5 ml) o 1 ampolla I.V./6 horas diluida en 100 cc SF. Si
no es suficiente: meperidina (Dolantina, amp. 100 mg), o 1 amp. S.C./6 h.
Tratamiento antibitico (durante 7-10 das, modificndolo segn antibiograma):
~ De eleccin: Piperazilina-tazobactam (Tazocel), 4 g/6-8 h I.V.).
~ Alternativas: Cefalosporina de 3 generacin (Cefotaxima, Primafen, 1-2 g.
I.V./ 8h o Ceftriaxona, Rocefalin, 2 g/24 h) o quinolonas (Ciprofloxacino, Bay-
cip, I.V. 400 mg/12 h) o amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1 g/8 h I.V.
~ Si alergia a penicilina o cefalosporina: (Ciprofloxacino, Baycip, I.V. 400 mg/12 h).
~ Si se sospecha infeccin por anaerobios (tras ciruga biliar complicada o enfermos con
colangitis grave) asociar metronidazol (Flagyl), 1.500 mg/24 h I.V. en una sola dosis.
~ Tras realizacin de CPRE sospechar infeccin por pseudomonas, Imipenem (Tienam),
0,5-1 g/6 horas I.V. + aminoglucsido (Gentamicina 5-7 mg/kg/da I.V., en 1-2 dosis
o Amikacina 15-20 mg/kg/da I.V. en 1-2 dosis), ojo con su efecto nefrotxico.
Correccin de coagulopatas, fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas, etc.
Si el cuadro se resuelve con tratamiento mdico (85%) se proceder a tratamiento de-
finitivo diferido, va endoscpica (CPRE) o quirrgica (en funcin del proceso causan-
te), pudiendo aadir profilaxis antibitica hasta su realizacin (ver profilaxis).
Si existen datos de sepsis o el cuadro no se resuelve con tratamiento mdico, persis-
tiendo la fiebre y otros signos de infeccin ms de 24-48 horas est indicado el dre-
naje biliar endoscpico precoz (en menos de 24 horas), mediante CPRE con esfin-
terotoma biliar y extraccin de coledocolitiasis si es sta la causa o colocacin de en-
doprotsis para drenar la va biliar si fuera otra la causa. Si no es posible realizar el
drenaje endoscpico, se puede realizar drenaje percutneo de la va biliar o me-
diante ecoendoscopia (Rendez-Vous) y si esta opcin tampoco es posible drenaje
quirrgico urgente.
Prevencin
Si existe compromiso anatmico o funcional de la va biliar se pueden producir colangitis re-
currentes, por lo que se recomienda realizar profilaxis antibitica durante 1 semana al mes.

De eleccin: Trimetropin-sulfametoxazol (Septrim comps. con 80 mg de TMP y
400 mg de SMX), 2 comps./12 horas o ciprofloxacino (Baycip comps. 500 mg), 1 comp/12
horas o amoxicilina clavulnico (Augmentine comps. 500 mg), 1 comp./8 horas.
COLECISTITIS
Definicin: Inflamacin aguda de la pared vesicular producida, en el 95% de los casos, por
obstruccin del conducto cstico por un clculo, con infeccin bacteriana secundaria (Colecis-
titis Aguda Litisica). En ausencia de clculos (Colecistitis Aguda Alitisica), por mal drenaje
de la vescula; pacientes graves, asociada a politraumatismos, ciruga mayor, quemaduras,
insuficiencia cardiaca y renal, sepsis o por xtasis biliar por nutricin parenteral e inanicin.
En pacientes ancianos y diabticos se dan colecistitis graves con mayor frecuencia.
Pruebas complementarias: (Similares a las de la colangitis).
Bioqumica: La bilirrubina mayor de 4 mg/dl no suele ser por colecistitis.
Ecografa abdominal (tcnica eleccin): Permite confirmar o descartar la presen-
cia de litiasis y la existencia de complicaciones. Criterios mayores para su diagnstico:
~ Clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer).
~ Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por
la presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecognica (es ms espec-
fico si aparece en la cara anterior).
~ Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.
~ Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy ecogrfico).
Otros criterios: 1) Presencia de clculos en la vescula. 2) Engrosamiento de la
pared vesicular (> 4 mm). 3) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis. 4) Ecos
intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida. 5) Dilatacin
vesicular (> 5 cm). 6) Forma esfrica.
TAC abdominal: Ms til para el diagnstico de complicaciones y valorar la necesidad
de ciruga urgente.
Dolor abdominal asociado a nuseas y vmitos, sensibilidad aumentada en hipocondrio dere-
cho, fiebre alta y leucocitosis. La palpacin en el hipocondrio derecho durante la inspiracin
profunda produce dolor y paro respiratorio (signo de Murphy).
Toda colecistitis aguda debe ser ingresada. Pacientes spticos ingreso en UVI.
Enfermera
Similar a los realizados en la colangitis (importante el control de constantes y diuresis).
Teraputica general
Similar a las realizadas en la colangitis (dieta absoluta, fluidoterapia I.V., SNG, analgesia).
Tratamiento antibitico (se aconseja desde el primer momento, antes de la confirma-
cin diagnstica, pues disminuye la frecuencia de complicaciones):
~ En pacientes estables:
Cefalosporina de 3 generacin, Ceftriaxona Rocefalin 2 g I.V./12 h.
Amoxicilina-clavulnico, Augmentine 1-2 g I.V./8 h.
Si alergia a penicilina: (Ciprofloxacino, Baycip, I.V. 400 mg/12 h).
~ En pacientes spticos:
Piperacilina-tazobactam (Tazocel) 4 g/6 h I.V. + metronidazol (Flagyl)
1.500 mg/24 h I.V. + aminoglucsido (Gentamicina 5-7 mg/kg/da I.V., en 1-2
dosis o amikacina 15-20 mg/kg/da I.V. en 1-2 dosis).

Imipenem (Tienam), 0,5-1 g/6 horas I.V. + aminoglucsido.
~ Colecistectoma Urgente segn criterios clnicos, analticos y ecogrficos y tan
pronto como la situacin hemodinmica del paciente lo permita. En complicaciones:
Empiema; Gangrena; Colecistitis; Perforacin. Si existe elevado riesgo quirrgico valo-
rar la posibilidad de realizar una colecistostoma abierta o percutnea bajo anestesia
local o un drenaje transparietoheptico de la vescula, dirigido por ECO/TAC.
~ Colecistectoma antes de las 72 h: en ausencia de riesgo quirrgico es la estrate-
gia ms recomendable. Si es posible por va laparoscpica. La colecistectoma realiza-
da en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas.
~ Colecistectoma Diferida (a las 6-8 semanas):
Si existe alguna otra enfermedad sistmica, en general cardiorrespiratoria, cuya es-
tabilizacin disminuya el riesgo de la ciruga, sta puede postponerse.
Si transcurren ms de 72 h hasta que se llega al diagnstico, se debe proseguir con
tratamiento mdico y esperar la inactivacin del proceso.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin: Inflamacin aguda del pncreas por la accin de enzimas pancreticas activas
en respuesta a diversos desencadenantes (los ms frecuentes litiasis biliares y alcohol), con
afectacin variable de tejidos adyacentes o a distancia. Cursa con dolor abdominal brusco,
constante y de intensidad creciente en epigstrico irradiado en cinturn, ms intenso en de-
cbito supino y que se alivia con la flexin del tronco, en la exploracin fsica no presenta
signos de irritacin peritoneal. Se acompaa de nuseas, vmitos y ocasionalmente disten-
sin abdominal por leo paraltico. A veces febrcula, hipotensin arterial, taquicardia y ta-
quipnea (pancreatitis graves) y en ocasiones hipoxemia. El cuadro suele estar relacionado
con ingesta previa abundante de alimentos o alcohol, aunque tambin existen otros desenca-
denantes como frmacos, traumatismos, iatrognicas (CPRE).
Bsicas:
~ Pruebas de laboratorio: Hemograma, bioqumica con ionograma, glucemia, cal-
cio, magnesio, protenas totales, PCR (til para valorar gravedad, > 120 mg/l pre-
dice gravedad), funcin heptica (AST y ALT elevadas > 200 sospechar origen bi-
liar de la PA) y renal.
~ Amilasa: Puede ser normal en presencia de una pancreatitis. Poco especfica aun-
que su elevacin 2-4 veces superior a la normalidad es el nivel de corte especfico
para el diagnstico de pancreatitis. La magnitud de sus niveles sricos no se corre-
lacionan con la severidad del cuadro. Niveles sricos disminuyen rpidamente. Nos
podemos encontrar con cifras normales en pacientes con hipelipidmicos, PA de
larga evolucin o reagudizacin de pancreatitis crnicas.
~ Lipasa (mayor especificidad y permanece ms tiempo elevada). Valores superiores
a 3 veces la normalidad son muy especficos de origen pancretico.
~ Amilasuria y el aclaramiento de amilasa/creatinina: Slo tiles en sueros
hiperlipmicos o diagnstico diferencial de macroamilasemia.
Amilasa (orina) x creatinina (suero)
RAAC= x 100
Amilasa (suero) x creatinina (orina)
Valor normal: 4-5 %
Valores < 2% macroamilasemia (si funcin renal normal)
Valores > 5% pueden ocurrir en PA.

~ Gasometra arterial basal (realizar si hipoxemia: Sat. 02 < de 92-93%).
~ Rx simple de trax y abdomen (permite excluir otras causas de dolor abdominal).
~ Ecografa abdominal: til para el diagnstico etiolgico (litiasis biliar) y diferen-
cial con otras patologas. Realizar en las primeras 12-24 horas. Un examen negati-
vo no excluye el diagnstico.
Opcionales:
~ TAC abdominal: Solicitar en aquellos pacientes con mala evolucin clnica (fraca-
so orgnico persistente o desarrollo de un nuevo fallo orgnico, signos de sepsis,
dolor persistente...), criterios de mal pronstico o gravedad (APACHE, PCR, RAM-
SON...), o en caso de dudas respecto al diagnstico diferencial o etiolgico. Tam-
bin para valoracin de complicaciones (pseudoquistes, abscesos, etc.). Preferible-
mente entre el 3er-10 da de ingreso. Determina el grado de necrosis del
pncreas y por tanto determina gravedad.
~ CPRE: Indicada en pacientes con pancreatitis litisica y/o colangitis asociada, con
enfermedad grave y evolucin desfavorable en las primeras 24 h. En pacientes co-
lecistectomizados o con alta sospecha de coledocolitiasis sin enfermedad grave se
puede realizar de forma diferida (durante el ingreso).
~ ECOENDOSCOPIA: til para el diagnstico precoz de las PA litisicas que se puedan
beneficiar de una CPRE. Indicado en las PA idiopticas para establecer el origen (me-
jor tcnica disponible). Valoracin de colecciones pancreticas y para drenaje o PAAF.
~ CRMN: Valoracin de PA idiopticas (alteraciones anatmicas, litisicas, etc.).
Toda pancreatitis aguda debe ser hospitalizada.
PA grave aquella que cumple alguno de estos criterios en las primeras 48 horas.
~ Fracaso orgnico (1 o ms de los siguientes): TAS < 90 mmHg durante ms de 15
minutos a pesar de hidratacin, insuficiencia respiratoria (paO2 < 60 mmHg) e in-
suficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl u oliguria de 20 ml/h durante ms de 4
horas despus de rehidratacin correcta) estos pacientes requieren ingreso en UVI.
~ Complicaciones locales (absceso, pseudoquiste, pero sobre todo necrosis).
~ 3 o ms criterios de Ranson.
~ APACHE II 8.
~ PCR 150 mg/l es un indicador de gravedad.
Criterios de Gravedad de Ranson
Al ingreso PA de origen biliar PA no biliar

Edad (aos) > 70 > 55
Leucocitos (/mm3 ) > 18.000 > 16.000
Glucemia (mg/dl) > 220 > 200
LDH (UI/l) > 400 > 350
AST (UI/l) > 250 > 250
En las primeras 48h
Descenso Hcto (%) > 10 > 10
Aumento BUN (mg/dl) >5 >2
Pa O2 (mmHg) < 60 < 60
Calcio (mg/dl) <8 <8
Dficit de bases (mEq/l) >5 >4
Secuestro de lquidos (l) >4 >6
0-2 criterios: enfermedad leve, 3 o >3 criterios enfermedad grave.

Enfermera
Reposo en cama, dieta absoluta.
Canalizar va venosa (si gravedad, va venosa central y mediciones de PVC).
Sonda nasogstrica de aspiracin: slo si leo, distensin abdominal o vmitos.
Sonda nasogstrica o nasoyeyunal si PA grave.
Considerar sondaje urinario para control de diuresis.
Toma de constantes cada 6-8 horas u horario dependiendo de la gravedad (tempera-
tura, frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de O2,
diuresis, control estricto de balance, nivel de conciencia).
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES:
Realizar una hidratacin intravenosa adecuada, sobre todo en las primeras 24-48
horas. Se recomiendan unos 3-6 litros/24 h de fluidos intravenosos, menos en cardi-
patas o ancianos. Balance de lquidos con vigilancia estricta de la diuresis, si no se
consigue un control correcto ser necesaria una va central con medicin de la presin
venosa central.
Oxgeno para mantener Sat. O2 > 95%.
Control del dolor: Analgesia potente (esencial en las primeras horas, pautar la anal-
gesia durante las primeras 48-72 horas, si se controla el dolor dar a demanda): me-
tamizol magnsico, (Nolotil) 2 g en 100 cc de suero fisiolgico I.V. lento/6-8 h,
tramadol (Adolonta 100 mg/5 ml) o 1 ampolla I.V./6 horas diluida en 100 cc SF o
meperidina (Dolantina), -1 amp. (50 mg)/6 h I.V. o S.C. En ocasiones opioides
I.V. o analgesia epidural si no controlamos el dolor.
Alteraciones metablicas. La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de forma
temporal, sobre todo si se instaura nutricin parenteral. La hipocalcemia suele ser se-
cundaria a la hipoalbuminemia y slo debe corregirse si hay signos de tetania. La pan-
creatitis aguda hipertrigliceridmica puede tratarse con plasmafresis si es persistente
y con niveles de triglicridos > 1.000 mg/dL.
Prevencin del tromboembolismo pulmonar. La administracin de heparina de
bajo peso molecular debe instaurarse precozmente. Heparina BPM 20-40 mg/S.C.
cada 24 horas.
Antiemticos en caso de nuseas o vmitos, metoclopramida, (Primperan, amp.
de 10 mg) 1 amp. I.V./6-8 h.
Inhibicin de la secrecin gstrica (prevenir lceras de stress): IBP (pantoprazol,
omeprazol, exomeprazol, amp. 40 mg), 1 amp./12 h I.V.
NUTRICIN:
Pancreatitis leves: Ayuno hasta normalizacin de enzimas y desaparicin del dolor. Ini-
cio de dieta con lquidos acalricos 400-1.200 ml/da. Si tolerancia normal aumentar
lquidos calricos, para pasar posteriormente a dieta slida (> 50% del aporte total
con hidratos de carbono y bajo % de lpidos).
En los casos de PA grave o en los que se prevea un ayuno > 5 das, debe establecerse
nutricin artificial, preferentemente enteral (menos riesgos de infecciones, complica-
ciones, cirugas y menor estancia hospitalaria) con sonda yeyunal o nasogstrica. Aun-
que se recomienda clsicamente una dieta elemental, hay indicios suficientes para
pensar que una nutricin enteral estndar es igualmente eficaz e inocua. Si persiste el
dolor o el leo abdominal iniciar tratamiento con Nutricin Parenteral con dietas con al-
to contenido proteico y con bajo contenido en grasas.

TRATAMIENTO ESPECFICO:
Recomendamos profilaxis antibitica en aquellos pacientes con criterios de gravedad y
que en la TC presenten una necrosis mayor o igual al 30%. Usaremos imipenem
(Tienam) o meropenem 500 mg cada 8 horas I.V., y como alternativa valorar ci-
profloxacino (Baycip), 400 mg I.V./12 h ms metronidazol (Flagyl) 1.500 mg/24
horas I.V.). Se recomienda no mantenerla ms de 14 das si no existen signos de in-
feccin o sta no se demuestra tras PAAF. Si persiste fiebre a la semana asociar flu-
conazol 400 mg/da I.V.
El diagnstico de infeccin del tejido pancretico se establece demostrando por pun-
cin (PAAF) la contaminacin del tejido pancretico necrtico o por la presencia de
burbujas areas en la TC. En los pacientes con sntomas persistentes durante ms de
7 das y con necrosis pancretica mayor del 30%, y en aquellos con pequeas reas
de necrosis y signos de sepsis (fiebre, leucocitosis...) se realizar PAAF para obtener
material para cultivo y descartar infeccin entre los das 7-14 despus del inicio de los
sntomas.
En casos de colangitis asociada o ictericia obstructiva inicio de tratamiento antibitico
de amplio espectro (ver colangitis) y realizacin de CPRE urgente con esfinterotoma
precoz (primeras 24-48 h), indicada en PA de origen biliar y mala evolucin clnica y
en PA graves con sospecha de origen biliar.
En el caso de recuperacin del episodio de pancreatitis de origen biliar leve, realizar
colecistectoma durante el mismo ingreso para prevencin de nuevas pancreati-
tis, con CPRE asociada si se sospecha coledocolitiasis. En pancreatitis biliares graves
se realizar colecistectoma tras resolucin de las complicaciones. Si riesgo quirrgico
solamente realizar CPRE y esfinterotoma en las PA biliares.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES SISTMICAS:

Insuficiencia respiratoria: Oxigenoterapia y toracocentesis evacuadora (si derrame
pleural). A veces precisan ventilacin mecnica.
Insuficiencia renal: Reposicin de volemia, hidratacin parenteral. Bicarbonato I.V.
si acidosis metablica con pH < 7,1 HCO3 < 10 meq/l (ver Nefrologa). Se puede
precisar hemodilisis.
Hipotensin mantenida: Drogas vasoactivas (dopamina). Control con PVC o si es
necesario con catter Swan-Ganz.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES:

Absceso: Drenaje endoscpico guiado por ecoendoscopia o percutneo guiado por
TC/ECO junto con antibiticos de amplio espectro (ver tratamiento antibitico en PA),
si no es efectivo se har drenaje quirrgico.
Necrosis infectada, es indicacin de tratamiento quirrgico si el paciente presenta
signos de sepsis. Sin embargo, si la situacin clnica es estable, puede mantenerse una
actitud conservadora, ajustando el tratamiento antibitico a la sensibilidad del germen
obtenido en el cultivo. La tcnica a emplear, tanto en la necrosis pancretica infectada
como en la estril depende de las disponibilidades de cada centro. Las tcnicas mni-
mamente invasivas de drenaje endoscpico o percutneo se han desarrollado progre-
sivamente.
Fstula pancretica, control del dbito, nutricin adecuada (enteral o parenteral),
octretida (Sandostatin amp. de 0,1mg) 0,1 mg/8 h S.C. hasta que se cierre. Si no
responde tratamiento quirrgico.
Pseudoquiste o colecciones lquidas:

Figura 2. Colecciones lquidas
Colecciones
lquidas
< 4 semanas > 4 semanas
Asintomtica Sintomtica Sintomtica Asintomtica

< 6 cm
Actitud Drenaje
expectante percutneo Actitud
expectante
Con restos Sin restos

necrticos necrticos
Ciruga Comunicacin
con Wirsung
Drenaje Drenaje
endoscpico percutneo o
endoscpico
Con restos
necrticos
Ciruga

Figura 3. Algoritmo de actuacin de la PA al ingreso (Urgencias)
Sospecha clnica de
Pancreatitis Aguda (PA)
(dolor abdominal agudo, en
hemiabdomen superior, vmitos...)
Historia clnica + exploracin fsica

Analtica: hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones (in-
cluyendo calcio), perfil heptico (bilirrubina total, ALT), LDH,
PCR, CPK, albmina, lipasa, coagulacin, gasometra venosa
(Si Sat O2 < 92-93% gasometra arterial), sistemtico y se-
dimento de orina.
Rx de trax, abdomen y electrocardiograma.
S Amilasa y/o NO
lipasa > 2 veces
el valor normal
Valorar otros diagnsticos

(colecistitis, colangitis,
isquemia, intestinal,
perforacin, salpingitis,
insuficiencia renal...)
DIAGNSTICO DE PANCREATITIS AGUDA Ecografa abdominal

y/o TAC
Ecografa abdominal Dieta absoluta. Valoracin de la gravedad

en las primeras 12-24 h: Iniciar reposicin lquidos en Pancreatitis aguda grave si:
Diagnstico diferencial Urgencias (3.000-4.000 ml/24 h, Disfuncin orgnica
y confirmacin dia- ojo ancianos y cardipatas), con- TAS<90mmHg, insuficiencia
gnstica. trol diuresis, Sat. O2 (si < 95% respiratoria
Si es posible realizar oxigenoterapia), TA. (paO2<60mmHg), insuficien-
en Urgencias. Ingreso en Digestivo. Analgesia cia renal (creatinina>2mm/dl
Diagnstico etiolgico. suficiente, SNG si ileo paraltico, u oliguria de 20ml/h durante
omeprazol, heparina bpm profilc- ms de 4h despus de re-
tica (salvo hemorragia). hidratacin correcta).
Pedir analtica completa con Nivel Ranson 3, APACHE II 8
1, lipasa y amilasa, proteinograma, (valorar IMC).
inmunoglobulinas, perfil tiroideo, PCR 150mg/l.
gasometra venosa (si Sat.
O2<92-93% gasometra arterial) y
PCR para la maana siguiente.
PA grave de origen biliar + Si disfuncin

icterica o colangitis aguda: orgnica avisar
Valorar CPRE urgente y avisar a UVI
endoscopias (ese da o a la ma-
ana siguiente)
Antibitico (Piperacilina-
Tazobactam, Imipenem, Cefo-
taxima, Amoxicilina-Clavulnico,
Ciprofloxacino)

SINDROME HEPATORRENAL
Definicin: Insuficiencia renal de carcter funcional (potencialmente reversible) que consti-
tuye una grave complicacin en cirrticos con ascitis aunque puede desarrollarse tambin
en casos de insuficiencia heptica aguda o hepatitis alcohlica, fundamentalmente tras infec-
ciones (PBE).
El SHR no presenta caractersticas especficas, su diagnstico se basa en la exclusin de otras
causas de insuficiencia renal.
Anamnesis (ingesta de alcohol, frmacos hepatotxicos, dolor abdominal, aumento del
permetro abdominal, fiebre, oliguria).
Exploracin fsica (estigmas de hepatopata crnica, ascitis, TA, T).
Hemograma, bioqumica, ionograma, pruebas de funcin heptica, coagulacin.
Orina: sistemtico (iones, creatinina, urea) y sedimento.
Si ascitis, Paracentesis: Bioqumica (glucemia, LDH, amilasa, protenas totales y alb-
mina), recuento celular (descartar PBE), citologa y cultivos.
Ecografa abdominal/renal: evaluar ascitis. La ecografa renal ha de ser normal.
Rx torax y abdomen.
SHR tipo 1: (a) Cirrosis con ascitis. (b) Creatinina srica > 1,5 mg/dl. (c) El nivel de
creatinina srica no disminuye despus de 2 das de haber suspendido el diurtico y de
realizar expansin de volumen con albmina. La dosis de albmina recomendadas es de
1 g/kg de peso corporal hasta un mximo de 100 g/da. (d) Ausencia de shock. (e) Sin
tratamiento actual o reciente con frmacos nefrotxicos. (f) Ausencia de nefropata pa-
renquimatosa, indicada por proteinuria > 500 g/da, microhematuria (> 50 eritrocitos por
campo) y/o ecografa renal anormal.
SHR tipo 2: Insuficiencia renal moderada. Creatinemia 1,5 a 2,5 mg/dl. Curso estable
o lentamente progresivo. Se asocia a ascitis refractaria.
Criterios de ingreso: Todo paciente cirrtico con deterioro brusco de su funcin renal debe
ser ingresado, en especial si presenta descompensacin hidrpica y fiebre.
Enfermera
Balance estricto y peso diario.
Trasplante heptico: Tratamiento de eleccin para ambos tipos de SHR. Permite la
curacin de la enfermedad heptica y de la insuficiencia renal asociada.
Vasoconstrictores + albmina: Terlipresina: 0,5-1 mg c/4-6 h (bolos) + albmina:
1 g/kg 1er da y 20-40 g/da a partir del tercer da (no si edema pulmonar).
Si no descenso de Cr > 25% tras 2 das: aumentar dosis de terlipresina a 2 mg/4-6 h.
Suspender tratamiento si creatinina no desciende un 50% tras 7 das o si no se reduce
tras 3 das. Duracin mxima del tratamiento: 14 das
TIPS (DPPI): Indicado en caso de falta de respuesta a los vasoconstrictores. Contra-
indicados en casos de bilirrubinemia > 5 mg/dl, Child-Pug > 12 puntos, encefalopata
grave o recurrente, infeccin bacteriana grave, disfuncin cardiaca o pulmonar grave.
Dilisis con albmina extracorprea (MARS): En caso de fracaso del tratamiento
con vasoconstrictores ms albmina y contraindicacin del TIPS.

Prevencin
Profilaxis:
En pacientes cirrticos con PBE la administracin de albmina a dosis de 1,5 g/kg el
primer da y posteriormente 1 g/kg/da, previene el desarrollo de SHR en estos pacien-
tes, aumentando la supervivencia.
En los pacientes cirrticos con alto riesgo de desarrollar PBE y SHR, determinado por
la presencia de protenas bajas en lquido asctico (<1,5 g/dl) o en pacientes con dete-
rioro severo de la funcin heptica (Child-Pugh > 9 puntos o con bilirrubina >
3 mg/dl) la administracin profilctica de norfloxacino 400 mg/da (Noroxn) va oral,
consigue disminuir el riesgo de desarrollo de estas dos complicaciones y aumentar las
supervivencia del paciente.

ENDOCRINOLOGA
Dra. Rosana Iglesias Lpez

Dr. Jose M Palacio Mures
Dra. Ana Isabel Snchez Marcos
HIPERGLUCEMIA. PAUTAS DE INSULINA

Definicin:
Indicaciones
~ Ciruga.
~ Ayuno.
~ Situaciones de estrs muy agudo.
~ Clculo dosis de insulina.
Modelos de pauta.
~ Ajustada:
Insulina rpida (UI) (S.C.)

Glucemia (mg/dl)
(Humulina regular o Actrapid)
<70 0
70-120 2
121-160 4
161-200 8
201-240 12
241-280 16
281-320 20
321-400 24
~ Permisiva
Glucemia (mg/dl) Insulina (UI) (S.C.)

<120 0
121-150 2
151-200 4
201-250 8
251-300 12
301-350 16
351-400 20
Con cualquiera de las pautas anteriores:

~ Si Glucemia > 400 mg/dl: Administrar bolos I.V. de 10 UI de insulina regular. Repetir
glucemia cada 45 minutos:

~ Si Glucemia > 400mg/dl, seguir aplicando bolos I.V. de 10 UI, s Glucemia < 400, apli-
car la insulina subcutnea segn la pauta.
Si el paciente est comiendo, se aplicar la pauta segn las glucemias preprandiales.
Si el paciente est a dieta absoluta, con suero glucosado (asegurar un mnimo de 75-100 g
de glucosa), se pondr insulina en el suero (1 UI de regular por cada 3-5 g de glucosa,
p.ej. en 500 cc de suero glucosado aadir 8 UI de insulina) y ClK (20 mEq por litro), y se
aplicar la pauta de insulina S.C. segn la glucemia realizada cada 6 horas.
~ Si Glucemia < 50 mg/dl o menor de 70 con sntomas:
Si el paciente est comiendo: Actuar segn captulo de hipoglucemia.
Si est con sueroterapia: pasar suero glucosado 10% hasta que la glucemia sea
> 120 y luego volver a los sueros previos pero con la mitad de insulina intravenosa.
En caso de hiperglucemias puntuales, administrar insulina Lispro (Humalog) o insu-
lina Aspart (NovoRapid) segn pauta siguiente: 8 U S.C. si 300-350; 10 U S.C. si 351-
400, manteniendo el tratamiento de base del paciente. En caso de > 400 actuar segn
apartado C.
Recordar que la nica insulina que se puede administrar va endovenosa es la insulina
humana (Humulina regular o Actrapid). En caso de insuficiencia renal importante, re-
cordar que la eliminacin de la insulina se ve prolongada por lo que existe riesgo de ac-
mulo de dosis y por tanto de hipoglucemia.
Ciruga
Protocolo de ciruga:
En ciruga mayor:
~ Suspender antidiabticos orales (ADOs) el da de la intervencin (en caso de
metformina dos das antes) y aplicar la pauta de insulina rpida segn las gluce-
mias preprandiales. En caso de estar tratado previamente con insulina mantener
su pauta habitual hasta la maana de la intervencin.
~ Dieta absoluta el da de la intervencin.
~ Antes de la ciruga haber confirmado cifras de potasio normales y glucemia controlada.
~ Durante la ciruga y primeras horas del posoperatorio el control de glucemia debe
ser horario, y despus cada 2-4 horas hasta su estabilizacin.
~ Desde primera hora de la maana, administrar de forma simultnea (en Y) una so-
lucin de 500 ml de SSF 0,9% con 50 UI de insulina regular (actrapid) y 500 ml
SG 5% (si cardipata o riesgo de sobrecarga de volumen SG 10%), con bomba de
infusin segn la siguiente pauta:
GLUCEMIA (mg/dl) SS+Insulina (ml/h) SG 5% (ml/h) SG 10% (ml/h)

<70 5 150 75
71-100 10 125 75
101-150 15 100 75
151-200 20 100 75
202-250 30 100 75
251-300 40 75 75
>300 60 50 50
~ Mantener esta pauta hasta que el paciente tolere alimentos. Reintroducir entonces
ADO o insulina S.C. habitual. No suspender la infusin de insulina I.V. hasta
2 h despus de la 1 dosis de insulina S.C.
En caso de ciruga menor:
~ Realizar glucemia antes de la intervencin cada 2-4 h.

~ Suspender antidiabticos orales (ADOs) el da de la intervencin (en caso de
metformina dos das antes) y segn las glucemias administrar insulina regular
segn la siguiente pauta:
Si glucemia 200-250: 4 U.
Si glucemia 251-300: 6 U.
En caso de > 300 esperar hasta control adecuado o cambiar a pauta I.V.
~ En caso de estar en tratamiento insulnico, administrar la mitad de su dosis de insu-
lina intermedia (NPH). Si estuviese con glargina o detemir, administrar la dosis
completa la noche anterior (si habitualmente se la pone por la maana usar 2/3 de
la dosis). Instaurar una perfusin de SG 5% a pasar en 5 h realizando control de
glucemia capilar cada 2 h:
Si glucemia < 80mg/dl: cambiar a SG 10%.
Si glucemia > 250mg/dl: aadir 6 UI de insulina rpida al suero.
~ Tras ciruga cuando tolere alimentacin va oral, reinstaurar tratamiento previo.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Definicin:
Glucosa > 250 mg/dl.
pH < 7,30.
CO3H - < 15 mEq/l.
Anin gap alto (> 16) (ver Nefrologa, acidosis).
Cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina (hidroxibutirato beta plasmtico
> 4 mmol/l).
Bioqumica: Glucemia, ionograma, creatinina, urea, cuerpos cetnicos (tiras reactivas
Optium).
Hemograma.
Equilibrio cido-base.
Sistemtico de orina y cetonuria.
Hemocultivos y urinocultivos (si sospecha de infeccin).
ECG y Rx de trax.
Todo paciente con CAD debe ser ingresado. Ingreso en UCI si pH < 7,20; HCO3
< 10 mEq/l; K > 6 mEq/l; hipoTa refractaria; insuf. renal/anuria; Disfuncin SNC; Insuf.
cardiaca; enfermedad grave asociada.
Enfermera
Realizar test rpido de glucemia capilar, cuerpos cetnicos en sangre y orina.
Canalizar va venosa perifrica. Valorar va central y medicin de PVC si compromiso
hemodinmico.
Colocar SNG (s coma, vmitos persistentes, dilatacin gstrica).
Colocar sonda vesical (s coma, incontinencia, anuria de >=4 h de ingreso).
Monitorizacin (y tabla de registro):
~ Entradas y salidas de lquidos: cada 1-2 horas.
~ TA, FC, FR, PVC y nivel de conciencia: cada 1-2 horas.
~ T: cada 6 horas.
~ Analtica con glucemia (capilar/plasmtica) cada 1-2 horas; K: cada 2-4 horas y Na,
Cl, CO3H, anin GAP, cetonuria y cetonemia: cada 4 horas.

Antibiticos: De amplio espectro ante sospecha clnica de infeccin (dato ms fiable:
fiebre, la leucocitosis no es especfica de proceso infeccioso en el contexto de CAD).
Oxgeno: Cuando PO2 < 80 mmHg.
Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis profilcticas si hay factores de riesgo de
trombosis (ver Hematologa).
Fsforo: Rara vez se observan las consecuencias clnicas de hipofosfatemia y la reposi-
cin sistemtica de fosfato no ha demostrado ventajas. Administrarlo cuando P < 1
mEq/l y/o sospecha clnica (hipoxia, debilidad muscular, depresin cardiorrespiratoria,
anemia hemoltica), Fosfato potsico (amp. I.V. 10 mmol = 10 ml = 309 mg de P ele-
mento): a dosis de 0,08-0,16 mmol/kg peso disueltos en 500 cc de salino 0,45% en 6
horas, sin superar 3-4 mmol/hora. Monitorizar calcio por riesgo de hipocalcemia.
Magnesio: Si hipomagnesemia (sospechar ante arritmias cardiacas con K normal)
12 mEq de Mg (Sulmetin) disueltos en 25 ml en 30-60 minutos.
Dieta cero.
Lquidos: Objetivos:
~ Restablecer volumen circulante.
~ Proteger de la hipoperfusin tisular.
~ Reemplazar prdidas (agua y electrolitos) corporales.
~ Tipo:
Suero salino 0,9% (si Na* < 150 o hipotensin).
Suero salino 0,45% (si Na* > 150).
Suero glucosalino (5% de glucosa) (cuando glucemia < 250 mg/dl).
Expansores plasmticos si shock hipovolmico.
(Na*: Na corregido, por cada 100 mg/dl de glucemia por encima de 100 mg/dl
aadir 1,6 mEq/l al Na medido por encima de 400 mg/dl aadir 2,4 mEq/l).
~ Ritmo de perfusin: 1 litro en la 1 hora. 500 ml/h durante las 4 horas siguientes.
250-500 ml/h durante las siguientes 4 horas.
~ Monitorizacin: estado de hidratacin, TA, FC, PVC, diuresis.
Insulina:
~ Demorar infusin de insulina si K < 3.3 mEq/l!. Administrar 40-60 mEq/h y retras-
ar infusin de insulina hasta K > 3,3 mEq/l (esperar aprox. 30 minutos).
~ Objetivos: Descenso de glucemia y frenar cetognesis (normalizar pH).
~ Tipo: Insulina rpida o regular por va I.V. La va S.C./I.M. es posible pero no si hay
deshidratacin importante, hipotensin o shock.
~ Ritmo de perfusin: Bolo inicial de 0,15 UI/kg I.V. (no es imprescindible).
0,1 UI/kg/hora o bien aplicar perfusin de insulina por bomba segn glucemias
horarias. Poner 100 unidades de insulina rpida en 100 ml de suero fisiolgico y
perfundir segn la siguiente pauta:
Perfusin de insulina rpida
Glucemia ml/h
<70 0
71-100 1
101-150 2
151-200 3
201-250 4
251-300 5
>301 6

Si no hay respuesta [descenso de la glucemia (debe descender en torno a 50-75
mg/dl/hora), correccin de anin gap o correccin de acidosis] en 1-2 horas doblar
la dosis (0,2 UI/kg/hora). Evitar descensos muy bruscos (> 150 mg/dl/hora) para
evitar edema cerebral.
Cuando se corrija la acidosis (pH > 7,3, HCO3 > 18 mEq/l, GAP < 15) y la glucemia
sea menor a 250 mg/dl reducir a 1-2 UI/hora. Aportar 5-7,5 g de glucosa/hora
(100-150 ml/h de glucosado o glucosalino al 5%) para mantener glucemias entre
150-250 mg/dl. No utilizar cetonuria como marcador de respuesta.
~ Cuando haya normalizacin de parmetros bioqumicos y tan pronto como el pa-
ciente pueda mantener una ingesta oral fiable: pasar a insulina regular va S.C.
segn glucemias preprandiales. No detener perfusin de insulina I.V. hasta 2
horas despus de inyectada insulina va S.C.!
Potasio:
~ Objetivo:
Restablecer prdidas.
Evitar complicaciones de hipopotasemia.
Mantener K > 3,3 mEq/l.
Tipo: ClK va I.V.
~ Ritmo de perfusin:
si K > 5 mEq/l: 5-10 mEq/hora.
si K 4-5 mEq/l: 20 mEq/hora.
si K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/hora.
si K <3 mEq/l: 40-60 mEq/hora.
~ Contraindicado: Anuria documentada.
K > 5,5 mEq/l. Verificar a las 2 horas.
Bicarbonato:
~ No recomendada su administracin sistemtica. Puede producir acidosis paradjica
del SNC y exacerbar una hipopotasemia.
~ Indicaciones:
PH < 7 o/y bicarbonato < 5 mEq/l.
K > 7 mEq/l.
Depresin respiratoria.
Insuficiencia cardiaca izquierda grave.
Hipotensin que no responde a fluidoterapia.
~ Ritmo de perfusin: 50 mEq si pH: 6,9-7,0 y 100 mEq si pH < 6,9 en 250-1.000 ml
(de salino 0,45%) en 30-60 minutos. 1 amp. 50 ml=44 mEq. Tambin se puede in-
fundir 250 ml de bicarbonato 1/6 M. Aadir 20 mEq de ClK.
~ Monitorizacin: Determinar pH a la hora de terminar la infusin cada 50-100 mEq
pasados y detener cuando el pH > 7,1. Vigilar potasio por riesgo de hipopotasemia.
Prevencin: Ante una enfermedad intercurrente, sobre todo los pacientes con diabetes tipo
1, deben vigilar con ms frecuencia la glucemia capilar y la presencia de cetonemia o cetonu-
ria (sobre todo si glucemia > 200-250 mg/dl). Aumentarn la ingesta de lquidos para evitar
la deshidratacin y asegurarn un aporte adecuado de hidratos de carbono. Si no se tolera la
ingesta normal se intentar una dieta lquida-blanda a base de caldos, zumos, bebidas azuca-
radas o isotnicas (150-200 g/da de hidratos de carbono). DEBE SEGUIR ADMINISTRN-
DOSE INSULINA, requirindose incluso aportes adicionales. En caso de empeoramiento,
vmitos o cetonuria moderada-intensa deben acudir rpidamente a su mdico.
Son criterios de ingreso:
Glucemia > 500 mg/dl.
Glucemia > 250 mg/dl junto con cetonuria moderada-intensa.
Vmitos e intolerancia oral.
Deterioro del nivel de conciencia.
Propios del proceso intercurrente.

Tabla 1: Tratamiento y seguimiento de la CAD
Diag 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
ENTRADAS
500- 250- 250- 250- 250-
Lquidos 1.000 1.000 500 500 500 500 500 500
(real) x x x x x x x x
Insulina bolo x x x x x x x x
ClK x x x x x x x x
SALIDAS
Diuresis x x x x x x x x
CONSTANTES
Peso (diario) x
T x x
TA x x x x x
FC x x x x x
PVC x x x x x
ANALTICA
Glu. capilar x x x x x x x x x
Glu. plasmtica x x x x x
K x x x x x
Na x x x
pH x x x
HCO3 x x x
GAP x x x
Cetonuria lab tira
SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO (SHHNC)

Definicin: Tambin conocido como coma hiperosmolar. La hipernatremia y la hiperosmola-
lidad plasmtica son los principales marcadores siendo ms indicadores de gravedad y predic-
tores de mortalidad que la propia hiperglucemia.
Se caracteriza por:
Glucemia > 600 mg/dl.
Osmolalidad efectiva > 320 mOsm/L.
Intensa deshidratacin.
Ausencia de acidosis significativa (pH > 7,3, Bicarbonato > 15 mEq/l). En caso de
haberla sospechar acidosis lctica o uremia asociadas).
Pruebas complementarias: Las mismas que las solicitadas en CAD.

Criterios de ingreso: Todo paciente con SHH debe ser ingresado.
Enfermera: Los mismos que en la CAD.
Igual que en la CAD. En el SHH, es ms importante la fluidoterapia que la insulinote-
rapia. La prdida de agua corporal es mayor que en la CAD. Clculo de las necesida-
des de suero (litros) = 0,6 x peso en kg x [(Na actual/Na deseado)-1]
Reponer la mitad de las prdidas en las primeras 8 h y el resto hasta las 24-48 h. Con-
siderar en el ritmo de infusin de lquidos la edad y estado cardiovascular del paciente
evitando sobrecargas de volumen. En general se puede comenzar con SSF 0,9% a un
ritmo inicial de 1 litro en los primeros 30-60 min (cuidado en compromiso cardiaco),
seguido de SS hipotnico 0,45% si sodio corregido es > 150 mmol/l (500 ml/h en 3-
4 h).En caso de hiponatremia continuar con SSF. Si glucemia < 250 mg/dl cambiar a
SG 5% (o asociar en Y con SSF si el estado de deshidratacin lo requiere).
Insulina: bolo inicial de 0,15 UI/kg y seguido infusin continua a 0,1 UI/kg/h.
Reposicin de potasio como en CAD. Bicarbonato en caso de acidosis lctica asociada.
En cuanto al tratamiento complementario y a la monitorizacin seguir los mis-
mos principios que en la CAD. Especialmente importante la Heparina Bajo peso mole-
cular.
En el SHH la deshidratacin y la hipotensin pueden enmascarar la existencia de fiebre
(signo ms fiable de la presencia de infeccin) por lo que tras recoger muestras para
cultivo se puede iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro. Alre-
dedor de un 40 % presentan un proceso infeccioso.
HIPOGLUCEMIA
Definicin
Sntomas y/o signos de hipoglucemia: adrenrgicos (taquicardia, sudoracin, temblor,
nerviosismo, hambre) y/o neuroglucopnicos (disfuncin cognitiva, obnubilacin, co-
ma, convulsiones).
Glucemia plasmtica < 50 mg/dl.
Recuperacin clnico-bioqumica tras la administracin de glucosa.
Etiologa
Tipo 1: Retraso u omisin de comida, dosis insulina o absorcin, ejercicio intenso,
consumo de alcohol o drogas psicoactivas
Tipo 2: Edad avanzada, nutricin insuficiente, insuficiencia renal, interaccin medica-
mentosa de SU (AAS, anticoagulantes orales, alcohol)
Realizar en hipoglucemias graves y en pacientes sin antecedentes de diabetes.
Bioqumica, funcin renal y heptica, hemograma, equilibrio cido-base (gasometra ve-
nosa). Sistemtico (cuerpos cetnicos) y sedimento de orina.
Hipoglucemia grave: Deterioro neurolgico que requiere atencin por otra persona
(excepto en diabticos, si la causa fue disminucin de ingesta, aumento de actividad
fsica o exceso de insulina de accin rpida o intermedia).
Hipoglucemia de ayuno (estudio etiolgico).
Hipoglucemia secundaria a frmacos hipoglucemiantes de accin prolongada (sulfoni-
lureas, insulina de accin lenta).

Enfermera
Realizar glucemia capilar con tira reactiva al ingreso y cada hora en las primeras 4
horas; en el seguimiento cada 4-6 horas.
Canalizar va venosa perifrica.
Paciente en coma: Medidas generales en situacin de coma (ver Neurologa).
Si existe sospecha de alcoholismo crnico o desnutricin: Tiamina (Benerva amp.): 1
amp. I.M.
Paciente consciente:
~ Administrar glucosa (15-20 g) por va oral (zumo, azcar, caramelos). Posterior-
mente debe proporcionarse un suplemento de hidratos de carbono de accin lenta
(20 g) para evitar recurrencia (leche, pan, fruta, galletas).
~ Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas (ms prolongada, con posibilidad
de recurrencia): Suero glucosado 10%: Ritmo de perfusin para glucemia nor-
mal. Mantener durante 24-48 h.
~ Si el paciente recibe inhibidores de las alfa-glucosidasas usar monosacridos, no
sacarosa ni otros azcares complejos.
Paciente con descenso de nivel conciencia:
~ S. Glucosado 50% (Glucosmon): 20 ml en bolo; repetir si en 10 minutos no hay
respuesta.
~ A continuacin S. Glucosado 10%: 500 ml/4 h variando el ritmo de perfusin
segn las glucemias capilares para mantener normoglucemia.
~ Si hay dificultad para canalizar una va venosa (paciente agitado, falta de equi-
pos...): Glucagn: 1 mg va I.M.; cuando recupere la consciencia alimentar por va
oral o canalizar va venosa. No es til en hipoglucemias prolongadas, por ejemplo
las causadas por sulfonilureas.
El tratamiento etiolgico depender de la causa subyacente.
Complicaciones del tratamiento:

S. Glucosado 50%: Alteraciones hidroelectrolticas: Descenso de K, P y Mg.
Si extravasacin: dolor local, tromboflebitis.
Glucagn: Nuseas y vmitos, descenso de K, reaccin de hipersensibilidad.

Tabla 2: Insulinas
Nombre comercial Caractersticas

ULTRARRPIDAS
Humalog Pen (y vial) Comienzo: 15 min
Pico: 0,5-1,2 h
Duracin: 4 h
ASPART Novorapid Flexpen (y vial) Comienzo: 10-20 min
Pico: 1-3 h
Duracin: 3-5 h
GLULISINA Apidra Optiset, OptiClik, SoloStar (y vial) Comienzo: 5 min
Pico:
Duracin:
RPIDAS Actrapid Innolet (y vial) Comienzo: 30 min
Humulina regular vial Pico: 1-3 h
Duracin: 6-8 h
INTERMEDIAS O NPH Insulatard Flexpen (y vial) Comienzo: 90 min
Humulina NPH Pen (y vial) Pico: 4-12 h
Duracin: 18-24 h
ANLOGOS LENTOS
GLARGINA Lantus Optiset, OptiClik, SoloStar (y vial) Comienzo: 3-4 h
Pico: -
Duracin: 24 h
DETEMIR Levemir Flexpen Comienzo: 3-4 h
Pico: 6-8 h
Duracin: 24 h
MEZCLAS HUMANAS Mixtard 30 Innolet (y vial)
Humulina 30/70 Pen (y vial)
MEZCLAS CON Novomix 30 Flexpen
ANLOGOS Humalog Mix 25 Pen
Humalog Mix 50 Pen
CRISIS TIROTXICA
Definicin:
Exacerbacin aguda de un estado de hipertiroidismo que constituye una situacin de
emergencia vital. Suele coincidir una tirotoxicosis no tratada o tratada de forma insufi-
ciente, con un proceso intercurrente grave.
Factores desencadenantes: infeccin o sepsis, ciruga, administracin de yodo (amio-
darona, contrastes radiolgicos), traumatismos, ingesta de hormona tiroidea, enfer-
medad grave asociada a historia previa de tiroidopata.

Criterios diagnsticos
Parmetros diagnsticos Puntuacin
Disfuncin termorreguladora
Temperatura (C)
37,2-37,7 5
37,8-38,2 10
38,3-38,8 15
38,9-39,3 20
39,4-39,9 25
40 30
Efectos sobre el SNC
Ausentes 0
Leves (agitacin) 10
Moderados (delrium, psicosis, letargia) 20
Severos (convulsiones, coma) 30
Disfuncin cardiovascular
Frecuencia cardiaca (lpm)
90-109 5
110-119 10
120-129 15
130 25
Fallo cardiaco congestivo
Ausente 0
Leve (edemas pedios) 5
Moderado (crepitantes bibasales) 10
Severo (edema pulmonar) 15
Fibrilacin auricular
Presente 0
Ausente 10
Disfuncin gastrointestinal-heptica
Ausente
0
Moderada (diarrea, nuseas/vmitos, dolor ab-
10
dominal)
20
Severa (ictericia inexplicada)
Evento precipitante
Ausente 0
Presente 10
Puntuacin:
45: Altamente sugestivo de tormenta tiroidea
25-44: Alto riesgo de tormenta tiroidea inminente
< 25: Diagnstico de tormenta tiroidea improbable
NO esperar confirmacin de laboratorio porque NO existen datos tpicos y los niveles
hormonales son indistinguibles de otras situaciones de hipertiroidismo.
Realizar Rx de Trax.
Temperatura de 38 grados o superior (hipertermia desproporcionada).
Taquicardia importante. Fallo cardiaco.
Signos acentuados de tirotoxicosis.

Datos de disfuncin de uno o ms de los sistemas: Neurolgico (agitacin, psicosis,
coma), Cardiovascular, Digestivo (nuseas, vmitos, diarrea).
Atencin a la clnica! Un cuadro clnico compatible en un paciente con historia de
hipertiroidismo previo o bien con bocio o exoftalmos es suficiente para el diagnstico.
Ante sospecha siempre. Situacin grave. Valoracin de ingreso en UVI.
Enfermera
Canalizar va venosa central.
Extracciones para glucemia, iones, EAB, funcin renal y hormonas tiroideas.
Monitorizacin ECG, PVC, TA e iones.
Medidas fsicas para disminuir la temperatura: manta fra, hielo axilar e inguinal.
SNG: si nivel de consciencia no permite va oral o hay intolerancia.
Obtener cultivos de sangre, orina y esputos.
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio si precisa.
Antitrmicos: No usar aspirina (aumenta T4 libre). Paracetamol (Termalgin, Geloca-
til, Perfalgan) SNG, V.O., I.V.
Bloqueo de centros termorreguladores (evita escalofros): Clorpromazina 25-
50 mg/6 h I.V. (Largactil amp.).
Sedacin: Si es precisa, con barbitricos (UVI). El fenobarbital disminuye la T4.
Fluidoterapia: Suero glucosalino: 500 ml/4-6 horas segn diuresis.
Valorar administracin emprica de antibiticos.
Vitaminas del complejo B (hipovitaminosis):
~ Tiamina (B1): 100 mg/24 h im. (Benerva amp.).
~ Piridoxina (B6): 300 mg/24 h im. (Benadon amp.).
Debe asociar:
ANTITIROIDEOS: Bloqueo de sntesis hormonal.
~ Metimazol (Tirodril comp. 5 mg): Dosis inicial 60-100 mg, continuar con 20-40
mg/4-6 horas oral o SNG.
~ PTU (Propicil comp. 50 mg): Dosis inicial de 600-1.000 mg, continuando con 200-
400 mg/4-6 horas oral o SNG.
Tambin por va rectal o I.V. si se precisa.
YODO (0,2-2 g/24 h): Bloqueo de liberacin hormonal.
Administrar al menos 2 horas tras antitiroideos.
~ Solucin saturada de yoduro potsico (SSKI): 5-10 gotas/6-12 h V.O.
~ Yoduro sdico: 0, 5-1 g/12 h I.V. lento.
~ Lugol: 8 gotas/6 h oral. (Lugol 0,5% expresado en Yodo, fr. 10 ml).
~ Contrastes yodados (Inhiben la conversin perifrica de T3 a T4): Ipodato
sdico (Orografin) 1-2 mg V.O./24 h. Bloquea de forma prolongada, no podra
administrarse radioyodo hasta pasados 3-6 meses. cido iopanoico (Colegraf)
1 g/8 h durante 24h y despus 500 mg/12 h.
~ Si existe alergia al yodo, utilizar carbonato de litio (Plenur comp. 400 mg V.O.):
dosis inicial de 300 mg cada 6 horas y luego ajustar segn niveles. Niveles terapu-
ticos entre 0,6-1 mEq/l.
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS: bloqueo perifrico de accin hormonal.
~ Propanolol (Sumial) de eleccin: 40-80 mg/6 h V.O. o 1 mg/5 min I.V. (mximo 10
mg) hasta control de frecuencia bajo monitorizacin ECG y despus 2-3 mg I.V./2-4 h.
~ Si no es posible V.O. Esmolol (accin ultracorta): dosis de carga de 250-500 g/kg
seguido de infusin continua de 50-100 g/kg/min (Brevibloc vial 100 mg/10ml).

~ Si existe contraindicacin para beta bloqueantes: Diltiazem 120 mg/8 h (Masdil
retard comp. 120 mg).
CORTICOIDES: corrigen el estado de insuficiencia suprarrenal relativa, disminuyen
conversin perifrica de T4 a T3:
~ Hidrocortisona (Actocortina): Dosis inicial de 300 mg I.V. seguido de 100 mg/6-
8 h I.V.
~ Dexametasona (Fortecortin): 2 mg/6 h V.O.
Si existe importante deterioro clnico o no hay mejora con tratamiento previo: Plas-
mafresis o dilisis peritoneal para extraer hormona.
Efectos secundarios
Efectos secundarios de la medicacin

Betabloqueantes: Precaucin en pacientes en insuficiencia cardiaca y asmticos.
Algunos pacientes necesitan aumentar su dosis habitual de Digoxina. Vigilar niveles.
La T3 se normaliza en 24-48 horas; tras la mejora inicial disminuir progresivamente el

tratamiento con corticoides y modificar el tratamiento de soporte segn la evolucin.
Mantener el yodo y los antitiroideos hasta conseguir el eutiroidismo y la normalizacin
clnica. Plantear tratamiento definitivo (I131, IQ).
COMA MIXEDEMATOSO
Definicin: Alteraciones del SNC y aparato cardiovascular por la descompensacin de un
hipotiroidismo de larga evolucin. Situacin de riesgo vital.
Siempre debe existir sospecha clnica.
Pruebas especficas (confirman a posteriori, nunca esperar para tratar):
~ TSH generalmente elevada (hipotiroidismo primario) pero puede estar normal o ba-
ja (hipotiroidismo secundario).
~ T4 libre disminuidas.
~ T3 libre normal o baja.
Pruebas inespecficas:
~ Hemograma: anemia.
~ Electrolitos: hiponatremia (presente casi siempre), hipercalcemia.
~ Bioqumica: hipoglucemia, elevacin de CK, GOT, LDH y colesterol.
~ Pruebas de imagen: derrame pleural, pericrdico, ascitis.
~ ECG: bradicardia, bajo voltaje, prolongacin del QT.
~ Gasometra: hipoxemia, hipercapnia.
Sntomas de hipotiroidismo en su grado ms grave.
Valorar en pacientes con deterioro del estado mental (somnolencia, letargia, coma) de
causa no explicada, sobre todo si se acompaan de hipotermia (< 34,5 C en ms del
88% de los casos) o ausencia de fiebre.
Ante sospecha clnica ingreso siempre. Situacin grave. Manejo en UVI si es posible
Enfermera
Dieta cero.

Vigilar la funcin respiratoria y el nivel de consciencia.
Calentamiento pasivo con mantas o suero fisiolgico por SNG, NO activo (posibilidad
de shock). Mantener el entorno del paciente a 20-25 C.
Extracciones para EAB, glucemia, funcin renal, funcin heptica, metabolismo lipdico,
T3L, T4L, T3, T4, TSH y cortisol. (Antes de iniciar tratamiento especfico).
Cultivos de sangre, orina y esputos.
Monitorizacin ECG. Constantes vitales horarias.
Estabilizar y mantener situacin cardiopulmonar (se necesitan 24-48 horas hasta que
es efectivo tratamiento hormonal).
Oxigenoterapia. Si pCO2 > 55-60 valorar ventilacin mecnica y UCI.
Fluidoterapia (Manejo de la hiponatremia y TA):
~ Suero glucosalino 500 ml/4-6 horas segn FC, TA, diuresis y PVC, con precaucin
(existe retencin acuosa, disminucin de respiracin y la administracin de LT4
movilizar el lquido intersticial).
~ Si presenta hiponatremia: restriccin de fluidos. Suero glucosalino 1.000 ml/24 h.
~ S hiponatremia severa (Na < 110 mEq/l): suero salino hipertnico.
~ Si no hay respuesta adecuada: expansores de plasma. La hipotensin es un signo
de muy mal pronstico. (Precaucin con agentes adrenrgicos, por existir relativa
insensibilidad y posibilidad de arritmias).
Valorar transfusin de hemates.
Tratamiento antibitico de amplio espectro, el paciente hipotiroideo no tiene ni fiebre
ni leucocitosis.
Hormona tiroidea: Levotiroxina T4. (Levothroid comp. 50 g y 100 g V.O., vial
500 g I.V. o Eutirox comp. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y 200 g V.O.) Dosis ini-
cial: 300-500 g I.V. infundidos en 30 minutos seguidos 50-100 g I.V. cada 24 horas
hasta tolerancia oral (menor dosis si coronariopata o ancianos). Hasta alcanzar niveles
adecuados de T4, se puede asociar inicialmente Liotironina T3 (no disponible en Espa-
a) a dosis de 10 g/8-12 horas.
Glucocorticoides: Hidrocortisona (Actocortina vial 100 mg, vial 500 mg, vial
1.000 mg I.M./I.V./perf. I.V.): (la administracin de hormona tiroidea aumenta las ne-
cesidades de corticoides del organismo, adems puede existir insuficiencia suprarrenal
asociada). Dosis inicial: 100 mg, seguido de 50 mg/6 horas I.V. y seguir con dosis
descendentes hasta suspender en 3- 7 das.
Efectos secundarios
Efectos secundarios de la medicacin:
No administrar levotiroxina antes que hidrocortisona.
Administrar hormonas tiroideas con precaucin en ancianos, hipertensos o en cardio-
pata isqumica, por posibilidad de inducir arritmias, ICC o crisis coronaria.
Evitar sobredosificacin (hipertiroidismo: arritmias, insomnio...).
No suspender hidrocortisona hasta no excluir con seguridad insuficiencia suprarrenal.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Definicin: Dficit marcado en la secrecin de hormonas de la corteza suprarrenal (gluco-
corticoides y/o mineralocorticoides). Constituye una situacin de urgencia vital. Se da en pa-
cientes no diagnosticados o en aquellos que no han incrementado la dosis sustitutiva ante

una situacin de estrs intercurrente pudindose precipitar esta situacin en cualquiera de
las formas de insuficiencia suprarrenal crnica.
Primaria o enfermedad de Addison: Destruccin de suprarrenales.
Secundaria: Secrecin deficiente hipofisaria de ACTH.
Tratar sin esperar resultados.
Test de ACTH rpido: Administracin de ACTH acuosa (Synacthen): 1 g I.V. y de-
terminaciones de cortisol a los 0, 30 y 60 minutos.
Si cortisol a los 60 min es > de 20 mg/dl (550 nmol/l): Respuesta normal.
Si es inferior existe dficit glucocorticoideo (una respuesta normal no excluye la IS se-
cundaria).
Debe ser sospechado en pacientes con anorexia importante e historia reciente de prdida de
peso, nuseas y vmitos, deshidratacin, hipotensin e incluso shock, hiperpigmentacin (en
primaria por ACTH), debilidad, dolor abdominal, deterioro del nivel de consciencia y coma
junto con hiponatremia, hiperkalemia e insuficiencia renal.
Siempre ingreso.
El pronstico vara en funcin de la rapidez de instauracin del tratamiento.
Enfermera
Dieta cero.
Extracciones para hemograma, urea, creatinina, iones, EAB, cortisol y ACTH.
Monitorizacin ECG. Constantes horarias.
Monitorizar glucemia cada 1-4 horas.
Fluidoterapia: Suero glucosalino: 1.000 ml en 30-60 minutos, seguido de 500 ml/2-3
horas, dependiendo de diuresis, TA, FC y PVC. El ritmo de infusin de lquidos viene
determinado por la monitorizacin hemodinmica y analtica. En general, 3-4 l/24 h.
Si existe hiponatremia grave: Administrar la mitad del dficit de sodio a lo largo de las
primeras 18 a 24 horas, para evitar complicaciones neurolgicas (ver Nefrologa).
Tratamiento de la causa desencadenante: Antibiticos, etc.
Hidrocortisona (Actocortina vial 100 mg, vial 500 mg, vial 1.000 mg I.M./I.V./perf. I.V.):
~ Dosis: 100 mg disueltos en 100 ml/6-8 horas o en infusin continua (10 mg/h apor-
tado en los sueros) durante las primeras 24 horas o ms si el paciente permanece
en situacin grave.
~ Cuando el paciente permanezca estable, ir disminuyendo dosis en 5-6 das hasta
llegar a dosis de mantenimiento:
1 da: 50 mg/6 h I.V.
2 da: 60 mg maana y 40 mg noche va oral.
3 da: 40 mg maana y 20 mg noche va oral.
4 da: igual que el 3.
5 da: 10 mg/8 h: dosis de mantenimiento, o 10 mg por la maana, 5 mg tarde
y 5 mg noche, o 20 mg por la maana y 10 mg por la tarde-noche.
~ Si reaparece estrs, se debe volver a la dosis inicial de 100 mg/8 h.
~ Si realizamos test de ACTH rpido sustituir hidrocortisona por dexametasona (De-
cadran, Fortecortin amp. 4 mg I.V.) como tratamiento a dosis de 4 mg/12-24
horas, para no interferir resultados del test.

Fludrocortisona (Astonn comp. 0,1 mg V.O.):
~ En caso de insuficiencia suprarrenal primaria (como sustituto de aldosterona).
~ Aadir si persiste hiperpotasemia o hipotensin.
~ Dosis nica matutina de 0,05-0,2 mg.
~ No es preciso si la dosis de hidrocortisona es mayor de 100 mg/da por sus propie-
dades mineralocorticoides.
Medidas preventivas:
~ Aumentar dosis de glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal
crnica ante situaciones de estrs, incluyendo todos los enfermos tratados crni-
camente con glucocorticoides por distintas causas.
~ Se considera que existe supresin si el enfermo ha sido tratado con dosis de pred-
nisona de 15 mg/da durante ms de 2 semanas (o dosis equivalente de otros glu-
cocorticoides). La supresin del eje hipotlamo hipofiso-suprarrenal puede persistir
durante incluso 8-16 meses.
~ Si estrs leve: doblar dosis de mantenimiento: 20 mg 8 h oral.
~ Si estrs importante (ciruga): 100 mg/I.V. antes de la anestesia y cada 8 horas.
Ante procedimientos menos invasivos (enema baritado, endoscopia, arteriografa)
slo se precisa la administracin de 100 mg I.V. antes de los mismos.
~ El paciente debe portar placa identificativa como insuficiente suprarrenal.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Dr. H. Guillermo Ternavasio

Dr. Miguel Marcos Martn
Dra. Sandra Ins Revuelta
TUBERCULOSIS
Definicin:
Las manifestaciones clnicas son muy diversas y su presentacin puede ir desde
formas insidiosas hasta formas febriles agudas, por lo que debe sospecharse ante
todo paciente con: clnica respiratoria (tos, expectoracin hemoptoica o mucopuru-
lenta), sndrome constitucional, fiebre de origen desconocido o sudacin nocturna
(tuberculosis miliar), adenopatas y fstulas (forma ganglionar), hematuria asintom-
tica y piuria estril (forma genitourinaria), alteraciones en la radiografa de trax,
eritema nodoso, etc.
En personas jvenes con tuberculosis (TBC) investigar infeccin VIH.
Diagnstico de Infeccin tuberculosa:
~ Prueba de la tuberculina o Mantoux: La inyeccin intradrmica de 0,1 ml (5 uni-
dades) de derivado proteico purificado de antgeno tuberculnico (PPD) pone de mani-
fiesto un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a esa sustancia.
La lectura se realiza a las 48 y 72 horas y es positiva cuando la induracin (NO el

eritema) es > 5 mm en no vacunados y > 15 mm en vacunados con BCG. Si la
prueba es negativa, en personas vacunadas con BCG o > 65 aos se debe repetir a
los 7-10 das (efecto booster) y se ser el resultado que se acepte.
En pacientes con infeccin crnica por VIH, un Mantoux < 5 mm no excluye el

diagnstico de infeccin tuberculosa, debido a la situacin de anergia por el
compromiso inmunitario. Existen otras situaciones que podran alterar la inter-
pretacin de la prueba (Tabla 1). Indicaciones de la prueba (ver Tabla 2).

Tabla 1. Situaciones que pueden alterar la prueba de la tuberculina
Falsos positivos de la prueba de la tuberculina
Vacunados con BCG
Infeccin por MAO (micobacterias ambientales oportunistas)
Individuos no sensibilizados a M. tuberculosis que reciben transfusin de sensibiliza-
dos
Tcnica inadecuada (hematoma o infeccin)
Falsos negativos de la prueba de la tuberculina
Relacionados con el individuo
~ Infecciones vricas: VIH, VVZ, sarampin, parotiditis
~ Infecciones bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, lepra, tosferina, TBC pleural
y diseminada
~ Infecciones fngicas: blastomicosis
~ Alteraciones metablicas: insuficiencia renal crnica, desnutricin proteica grave,
afibrinogenemia
~ Enfermedades de rganos linfoides: linfomas, LLC, sarcoidosis
~ Corticoides y otros inmunosupresores
~ Recin nacidos y ancianos
~ Situaciones de estrs: ciruga, quemados, enfermedad mental
Relacionados con la tuberculina
~ Almacenamiento inadecuado (luz y calor)
~ Contaminacin
~ Diluciones inapropiadas
Relacionados con el mtodo de admn.
~ Inyeccin de cantidad insuficiente
~ Inyeccin subcutnea o superficial
~ Administracin tarda tras extraccin del vial
Relacionados con el lector
~ Inexperiencia del lector
~ Lectura inadecuada
Tabla 2. Indicaciones de la prueba de la tuberculina

1. Individuos con sospecha clnica o radiolgica de enfermedad tuberculosa.
2. Convivientes y contactos ntimos con enfermos tuberculosos.
3. Individuos con alto riesgo de progresin de infeccin a enfermedad tuberculosa:
infeccin por VIH, ADVP, tto. inmunosupresor, silicosis, diabetes mellitus, enf.
hematolgicas (leucemias, linformas) y otras neoplasias, insuficiencia renal crnica,
alcoholismo, desnutricin, gastrectoma.
4. Individuos con riesgo social si desarrollan tuberculosis: personal sanitario, trabaja-
dores de prisiones, guarderas, residencias de ancianos, centros de desintoxicacin.
Nuevas tcnicas de diagnstico in vitro. Existen dos tcnicas: el quantiFERON-TB-

gamma Gold 3 y el T-SPOT.TB. Se denominan genricamente en la literatura anglo-
sajona con el acrnimo de IGRA (interferon release assays), ya que se basan en la
cuantificacin de la respuesta inmune celular (detectan la liberacin de interfern )
en respuesta a antgenos micobacterianos. Se incuba 1 ml de sangre perifrica con
antgenos tuberculosos. Los antgenos que se utilizan estn ausentes en todas las ce-
pas que contiene la vacuna de la BCG y en la mayora de micobacterias no tuberculo-
sas, lo que supone, a priori, una clara ventaja respecto al PPD en la interpretacin de
un test positivo en individuos vacunados. La incorporacin de estos tests puede mejo-
rar la eficiencia en el estudio de los contactos ya que, adems de resolver las deficien-
cias operativas del Mantoux (subjetividad de la interpretacin, visita de lectura),

pueden discriminar una infeccin reciente, con la consiguiente reduccin de las qui-
mioprofilaxis inadecuadas. Adems, los resultados estn disponibles en 24 horas y tie-
nen alto valor predictivo negativo en inmunodeprimidos. Inconvenientes: coste eleva-
do, variabilidad inter e intralaboratorio. Cuestiones sin resolver: incapacidad para dis-
criminar infeccin de enfermedad tuberculosa o para monitorizar la respuesta al tra-
tamiento. Los CDC (mayo 2005) aprobaron la utilizacin del quantiFERON-TB- Gold 3
como ayuda en el diagnstico de la infeccin tuberculosa en lugar de (no adems de)
el PPD, en las mismas circunstancias en que est indicado ste.
Diagnstico
Anamnesis, estudio epidemiolgico y factores de riesgo. Exploracin fsica cuidadosa.
Analtica completa con pruebas de funcin heptica (datos de colestasis).
Estudios de imagen: Radiografa de trax. Cualquier imagen radiolgica puede ser
TBC; muy sugerentes: patrn miliar, cavitacin en lbulos superiores Slo realizar al
inicio y al final del tratamiento (si no hay complicaciones), la regresin de las lesiones
puede tardar meses. Puede ser til la TC.
Estudios microbiolgicos: Tres muestras de esputo en das consecutivos (espont-
neo, inducido con aerosoles con suero fisiolgico hipertnico). Si el paciente no expec-
tora puede obtenerse aspirado gstrico en ayunas o secreciones bronquiales con bron-
coscopia (BAL, BAS). Otras muestras: orina, heces, lquido pleural, LCR y biopsias tisu-
lares (puncin transtorcica, mediastinoscopia, ganglios linfticos).
Tincin (baciloscopia): Observacin directa de bacilos cido alcohol resistente (BA-
AR) por la tcnica de Ziehl Neelsen o con fluorocromos (auramina-rodamina). Esta
ltima es ms sensible y rpida, pero requiere un microscopio de fluorescencia.
Cultivo: nico diagnstico de certeza. Medio de Lowenstein-Jensen. Crecimiento a las
2-4 semanas. Es ms sensible que la tincin e indica la especie de Mycobacterium y
antibiograma.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Detecta micobacterias y las identifi-
ca como miembros del complejo M. tuberculosis. Rpida y con sensibilidad intermedia
entre la tincin y el cultivo. No distingue microorganismos viables de muertos, por lo
que no sirve para valorar repuesta al tratamiento.
Estudio histolgico: Granulomas caseificantes en biopsias (pulmonar, ganglionar,
mdula sea, heptica, peritoneal). Especialmente til en la TBC extrapulmonar con
estudios microbiolgicos negativos. Se deben confirmar mediante tinciones para iden-
tificar BAAR y cultivo de las muestras.
Otras tcnicas: Interfern (en lquido pleural tiene valor para diagnstico de TBC
pleural), lisozima y adenosn deaminasa (ADA). Slo orientan el diagnstico.
Criterios de ingreso: Presencia de formas graves de la enfermedad, comorbilidad impor-

tante y circunstancias sociales que no permitan que el tratamiento sea adecuado.
Siempre que la situacin del paciente lo permita, se realizar el tratamiento de manera am-
bulatoria, asegurndose del cumplimiento teraputico y de las medidas de aislamiento duran-
te dos semanas o hasta que la baciloscopia sea negativa.
Teraputica general: Ante la sospecha de enfermedad TBC iniciaremos el tratamiento en es-

pera de la confirmacin por cultivo. Si la tincin es negativa y la sospecha elevada se puede ini-
ciar el tratamiento con reevaluacin a los tres meses, o intentar confirmar el diagnstico.
Frmacos:
Isoniacida (H): 5 mg/kg/da, mximo 300 mg/da. Asociacin con vitamina B6 Cemidon
B6 50 (50 + 15 mg vit. B6), 150 (150 + 25 mg vit. B6), 300 (300 + 50 mg vit. B6).
Rifampicina (R): 10 mg/kg/da, mximo 600 mg/da.(Rifaldin, grageas 600 mg,
comp. 300 mg, suspensin 2 g en 100 ml).
Pirazinamida (Z): 15-30 mg/kg/da, en 1-4 tomas, mximo 2 g/da. Slo en asociacin.
Etambutol (E): 15-25 mg/kg/da, mximo 1.500 mg/da.(Myambutol 400mg).

Estreptomicina (S): 10-15 mg/kg/da, mximo 1 g/da.
Otros: Rifabutina, Quinolonas, PAS, Etionamida.
Regmenes:
Clsico: H+R+Z 2 meses y H+R 4 meses ms (duracin total 6 meses). El trata-
miento con H+R debe mantenerse durante 7 meses (duracin total 9 meses) en estos
casos: pacientes con SIDA o TBC pulmonar cavitada y cultivo de esputo positivo al 2
mes de tratamiento, meningitis tuberculosa y respuesta lenta al tratamiento.
Sospecha de resistencia (VIH, inmigrantes de frica, Amrica Latina o zonas de
Asia, multitratados, resistencia primaria a isoniazida > 5%): H+R+Z+E 2 meses y
H+R 4 meses ms.
Combinaciones:
Rifater: R (120 mg) + H (50 mg) + Z (300 mg); >65 kg, 6 grageas; 50-65 kg, 5
grageas; 40-50 kg, 4 grageas; <40 kg, 3 grageas. 30 minutos antes o 2 h despus
de las comidas.
Rimcure: R (150 mg) + H (75 mg) + Z (400 mg).
Rifinah: (R+H; 300/150 mg).
Rimactazid: (R+H; 150/75 mg).
Situaciones especiales:
Embarazo: Puede emplearse el mismo tratamiento recomendado como pauta de
eleccin. Alternativa: H+R+E 2 meses y H+R 7 meses ms (Grado 2C).
Recada (positivizacin de los cultivos o reaparicin de los sntomas o de la radio-
loga una vez finalizado el tratamiento) y fracaso teraputico (cultivos positivos a
los 4 meses de tratamiento): H+R+Z+E+S 3 meses y H+R+E 5 meses ms. En
general, en ambos casos, se han de aadir al menos 2 (mejor 3) frmacos a los
que la micobacteria sea sensible.
VIH: En nuestro medio pauta y duracin clsicas. Si se sospecha resistencia asociar
un cuarto frmaco (E). Si recibe tratamiento antiretrovrico vigilar interacciones.
Extrapulmonar: Pauta clsica H+R+Z 2 meses y H+R 4 meses ms, con excep-
cin de meningitis tuberculosa H+R+Z 2 meses y H+R 7 meses ms (duracin total
9 meses). Si afectacin grave del estado general, diseminacin miliar con disnea,
pericarditis, pleuritis y, especialmente en la meningitis, puede administrarse un cur-
so breve (2-3 semanas) de tratamiento con corticoides.
Manejo de la toxicidad:
Gastrointestinal: Cambiar la hora de administracin, asociacin con alimentos.
Exantema: Si es en cara y tronco, se debe ms frecuentemente a Z y es autolimita-
do. Si es un eritema pruriginoso se debe ms frecuentemente a R y cede con antihis-
tamnicos. Si es petequial y existe trombopenia, retirar definitivamente R o bien retirar
todos los frmacos e introducirlos de uno en uno cada 2-3 das.
Heptica:
~ AST/ALT < 3x control y paciente asintomtico: Vigilancia clnica y analtica.
~ AST/ALT > 3x y sntomas: Suspensin de tratamiento.
~ AST/ALT > 5x sin sntomas: Suspensin. Reanudar de nuevo cuando AST/ALT
prximo a la normalidad. Introducir uno a uno separados 1 semana con control en-
zimtico, primero R, despus H y finalmente Z. En hepatitis grave (AST/ALT > 10)
sustituir Z por E (rgimen 9 meses).
Otras medidas teraputicas:

Aislamiento respiratorio a todo paciente con diagnstico o sospecha de tuberculosis
pulmonar o larngea.
Recoger muestras para cultivo. Tres esputos en das consecutivos.

Seguimiento:
Antes de iniciar el tratamiento antituberculoso instruir al paciente sobre la posible toxici-
dad farmacolgica y la necesidad del cumplimiento correcto. Practicar un hemograma y
una determinacin de enzimas hepticas, bilirrubina y funcin renal. Conviene realizar se-
rologa frente a VIH. Mensualmente se realizar un control clnico de los posibles efectos
secundarios. Si la analtica inicial est alterada, aparecen sntomas de toxicidad o edad >
35 aos, se realizarn controles mensuales de la funcin heptica; en el resto de casos el
control analtico peridico probablemente no sea necesario. Si el esputo es positivo al ini-
cio, realizar antibiograma y posteriormente controles mensuales (tincin y cultivo) hasta
que 2 muestras consecutivas sean negativas. Si cultivo de esputo es negativo, el control
peridico ser clnico y radiolgico (mejora radiolgica a los 3 meses de tratamiento).
Profilaxis:
Vacuna: Al nacimiento en zonas endmicas. Personas con PPD (), expuesto al con-
tagio y que no puede ser controlado o vive en una zona con alta prevalencia de TBC
producida por microorganismos resistentes. Si embarazo: postponer vacunacin hasta
despus del parto, si es posible.
Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente:

Descartar enfermedad activa antes de iniciar profilaxis (radiografa de trax) y comprobar
que el paciente no haya recibido con anterioridad profilaxis o tratamiento correctos.
Contraindicacin absoluta: Enfermedad heptica activa. En embarazadas retrasar
la profilaxis hasta despus del parto.
Indicaciones:
~ PPD < 5 mm:
Nios y adolescentes que han estado en contacto prximo con un paciente con
TBC bacilfera en los 3 ltimos meses son candidatos a profilaxis hasta que se
repita un Mantoux a los 3 meses del contacto. Si pasado este tiempo el Mantoux
persiste negativo, se retirar la profilaxis, si se positiviza, se mantendr hasta
completar 9 meses.
En pacientes con SIDA si la prevalencia de infeccin en la comunidad es muy al-
ta o contacto con pacientes con TBC activa.
~ PPD > 5 mm si:
Infeccin por VIH.
Personas con lesiones radiolgicas antiguas de TBC no tratadas.
Personas en contacto con pacientes con enfermedad tuberculosa pulmonar o
larngea bacilfera o conversores recientes (ltimos 2 aos).
Necesidad de tratamiento con un anti-TNF (infliximab).
~ PPD > 10 mm si:
Personas con otros factores de riesgo para TBC como diabetes mellitus, silicosis,
tratamiento prolongado con corticoides (ms de 15 mg de prednisona o equiva-
lente, durante ms de 2-3 semanas) u otras terapias inmunosupresoras, insufi-
ciencia renal avanzada, tumores slidos o hematolgicos, receptores de trans-
plante, gastrectoma, ciruga baritrica, ADVP o malnutricin.
Alta prevalencia de TBC en el entorno: personal sanitario, residencias geritricas,
prisiones, comunidades de deshabituacin de toxicmanos, centros de atencin
a minusvlidos profundos, vagabundos, persona procedente de un pas con altas
tasas de TBC.
~ PPD > 15 mm.
Pauta: Isoniacida (H) 5 mg/kg/da (300 mg/da). Cemidon (150 + 25mg vit. B6), al
menos 6 meses. Prolongar a 9 meses en: conversores, convivientes y nios, y 9-12
meses si infeccin por VIH o lesiones radiolgicas antiguas.

Efectos secundarios
Isoniacida: Hepatotoxicidad (hepatitis), polineuropatia perifrica (prevenir con vi-
tamina B6).
Rifampicina: Ictericia colostsica transitoria, hepatitis, erupcin cutnea, fiebre,
nauseas, vmitos. Tie de color anaranjado todas las secreciones.
Pirazinamida: Hepatotoxicidad, hiperuricemia, alteraciones gastrointestinales.
BRUCELOSIS
Definicin: Sospecha ante cuadro febril prolongado con sudacin profusa, artralgias, hepa-
toesplenomegalia o infeccin localizada (orquitis, espondilitis, sacroiletis, prtesis articulares,
meningitis, endocarditis) en ambiente epidemiolgico caracterstico. El diagnstico se realiza
mediante determinaciones serolgicas o, preferentemente, mediante cultivo del germen.
Analtica: Hemograma, bioqumica, VSG, PCR.
Estudios microbiolgicos:
Hemocultivos: Prueba diagnstica de eleccin (medios de Ruiz Castaeda o BCB
slide con fase slida) manteniendo los cultivos en observacin 4-6 semanas.
Cultivo de mdula sea.
Serologas: Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo, test de Coombs anti-Brucella (se
han descrito reacciones cruzadas con F. tularensis, Y. enterocoltica o V. cholerae).
Radiografa de trax, estudio radiolgico de articulaciones afectas, gammagrafa
con tecnecio y galio.
Ecocardiografa trastorcica/trasesofgica si sospecha de endocarditis.
Criterios de ingreso: Habitualmente no precisa, depende de la afectacin del estado general.

Tratamiento antimicrobiano:
Eleccin: Doxiciclina 100 mg/12 horas V.O. (mnimo 6 semanas) con estrep-
tomicina 1 g I.M./da (2 semanas) o gentamicina 5 mg/kg/da (7 das). Algunos
autores recomiendan seguir con rifampicina 15 mg/kg/d (6 semanas) asociada a
doxicilclina, despus de retirar el aminoglucsido, hasta completar 6 semanas.
Localizacin osteoarticular: doxiciclina 100 mg/12 horas (6-8 semanas) con
rifampicina 15 mg/kg/d, 6-8 semanas y estreptomicina 1 g I.M./da las 2-3
primeras semanas.
Endocarditis y neurobrucelosis: Doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol
5-10 mg/kg/da 6 meses. En la endocarditis puede aadirse un aminoglucsido (o
administrarlo en lugar del cotrimoxazol) el primer mes. Con frecuencia requiere re-
cambio valvular.
Embarazo: Rifampicina 15 mg/kg/d + cotrimoxazol (2 o 3 trimestre) 6 se-
manas +/- gentamicina la primera semana.
Nios: Rifampicina 15 mg/kg/d + cotrimoxazol 10 mg/kg/da 6 semanas.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA

Etiologa
Etiologa: Rickettsia connorii.

Vector: Garrapata. Si se observa la garrapata adherida a la piel es importante retirarla
tratndola previamente con alcohol o ter. No se transmite de persona a persona.
Pruebas complementarias: Serologa.

Ambiente epidemiolgico + mancha negra + exantema mculo-papuloso + fiebre.
Eleccin: Doxiciclina 100 mg/12 horas V.O. 2 dosis.
Alternativa: Doxiciclina 100 mg/12 horas V.O. 3-5 das o Ciprofloxacino
500 mg/12 h V.O., 2 das.
Criterios de gravedad
Exantema purprico, edema, tratamiento tardo (>7 das del inicio fiebre), hiponatremia,
hipoalbuminemia, coagulopata.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Definicin:
Infecciones del tracto urinario inferior: cistitis y uretritis.
Infecciones del tracto urinario superior: prostatitis, pielonefritis aguda y abscesos
renales.
Infecciones urinarias no complicadas: las que afectan a individuos que tienen un
tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Incluye las cistitis y las pielonefri-
tis en mujeres jvenes con buen estado general sin otras alteraciones.
Infecciones urinarias complicadas: las que ocurren en individuos con factores que
favorecen la persistencia o recurrencia de la infeccin (inmunodepresin, ingreso hos-
pitalario previo, alteraciones anatmicas o funcionales, etc.). Las infecciones urinarias
en nios, varones y embarazadas se consideran, por lo general, complicadas.
CISTITIS AGUDA
Definicin: La clnica de la cistitis se caracteriza por la presencia de sntomas irritativos de la
va urinaria (frecuencia, urgencia, disuria o tenesmo) y en ocasiones dolor suprapbico o in-
continencia. El germen ms frecuente es E. coli, siendo tambin frecuente en mujeres jve-
nes S. saprophyticus. La cistitis se define como complicada cuando existe riesgo de presencia
de grmenes distintos de E. coli o de colonizacin asintomtica del rin (pielonefritis sub-
clnica): embarazo, sexo masculino, edad menor de 5 aos o ancianos, infeccin en el ltimo
mes, tratamiento antibitico previo, clnica de una semana de duracin, inmunodepresin, in-
feccin nosocomial o uso previo de antibiticos, diabetes mellitus, insuficiencia renal o ano-
malas del tracto urinario incluyendo la presencia de sondaje vesical o manipulacin urolgica
reciente.
Sistemtico de orina y sedimento: Orientan a infeccin la presencia de piuria (>5
leucocitos en el sedimento de orina centrifugada) o la deteccin de esterasas leucoci-
tarias, as como la bacteriuria (presencia de ms de 20 bacterias/campo en orina cen-
trifugada) y la presencia de nitritos. Ciertos grmenes como S. saprophyticus, Entero-
coccus, Pseudomona, Acinetobacter o Candida no reducen los nitratos en nitritos. Si el

pH es mayor de 8, sospechar infeccin por Proteus. Puede aparecer tambin hematu-
ria. La muestra puede contaminarse por grmenes del rea perineal o del surco bala-
noprepucial durante la recogida, sobre todo si no se procesa rpidamente, con el ries-
go de falsos positivos.
Estudios microbiolgicos: Realizar urocultivo en caso de infeccin recurrente o
complicada. El aislamiento de dos grmenes suele indicar contaminacin.
Pruebas de imagen: Ecografa o urografa en caso de infecciones recurrentes para
evaluar el tracto urinario.
Cistitis no complicada: Tratamiento va oral durante 3 das con una quinolona
(levofloxacino 500 mg/da; ciprofloxacino 250-500 mg/12 h) o durante 5-7 das con
una cefalosporina de 2 o 3 generacin (cefuroxima 250 mg/12 h, cefixima 400
mg/da, ceftibuteno 400 mg/da). Otras alternativas son fosfomicina 3 gramos en
dosis nica, amoxicilina/clavulnico 500/125 mg/12 horas durante 5-7 das o cotri-
moxazol 160-800 mg/12 h 3 das.
Cistitis complicada: Tratamiento va oral con una cefalosporina (cefuroxima
250 mg/12 h, cefixima o ceftibuteno 400 mg/da) o una quinolona (ciprofloxacino
500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da) durante 7 das, ajustando el tratamiento
segn el urocultivo. Se discute la utilidad de realizar urocultivo de control a las 2-4
semanas.

No se ha demostrado que el aumento en la ingesta hdrica acorte la duracin de los
sntomas.
PIELONEFRITIS AGUDA
Definicin: Infeccin renal caracterizada por dolor lumbar espontneo y/o a la palpacin,
habitualmente con fiebre, y a menudo asociado con sntomas de cistitis. La etiologa ms fre-
cuente es E. coli. Existe riesgo de infeccin por grmenes multirresistentes o diferentes de E.
coli en pacientes con infeccin nosocomial, inmunodeprimidos, tratamiento antibitico previo,
manipulacin urolgica reciente o sonda vesical permanente.
Sistemtico de orina y sedimento: Piuria, esterasas, bacteriuria y nitritos (ver cisti-
tis). La piuria puede estar ausente en casos de obstruccin renal o en abscesos rena-
les. La presencia de cilindros leucocitarios es especfica de inflamacin del parnquima
renal. Valorar realizar tincin de Gram para guiar tratamiento emprico.
Estudios microbiolgicos: Realizar urocultivo y hemocultivo previos al tratamiento.
Repetir urocultivo a las 72 h en caso de persistir fiebre o insuficiencia renal avanzada.
Urocultivo de control a las 2 semanas.
Analtica general: Valorar recuento leucocitario, VSG, glucosa, funcin renal, iones
y PCR.
Estudios de imagen: La radiografa simple de abdomen permite detectar litiasis, gas
secundario a pielonefritis enfisematosa y alteraciones de la silueta renal. La ecografa
permite descartar hidronefrosis o abscesos y se debe realizar de urgencia ante la pre-
sencia de shock sptico, insuficiencia renal, dolor clico, hematuria o masa renal, y
tambin ante la persistencia de fiebre a las 72 horas de haber comenzado el trata-
miento antibitico. La TAC permite detectar abscesos renales de pequeo tamao as
como reas de nefritis focal. Estudio de imagen del tracto urinario (urografa I.V.) a las
2-4 semanas (1 infeccin en el varn e infecciones recurrentes en mujer).

Pielonefritis sin criterios de ingreso hospitalario: Como regla general, deben in-
gresar todos los pacientes excepto las mujeres jvenes no embarazada sin patologa
de base ni afectacin del estado general, que pueden tratarse ambulatoriamente con:
~ Cefalosporinas: cefixima 400-800 mg/da V.O. repartidos en 1-2 dosis, ceftibuteno
400 mg/24 h V.O., cefonicid 1 g/da I.M. o ceftriaxona 1 g/da I.M.
~ Gentamicina 5 mg/kg/da I.M.
~ Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg/12 h V.O. o levofloxacino 500 mg/24 h V.O. (con estre-
cha vigilancia dado que la tasa de resistencia de E. coli a quinolonas es de hasta el 20%).
Duracin del tratamiento de 7-10 das excepto con cefalosporinas (14 das).
Pielonefritis aguda con criterios de ingreso hospitalario:
~ Pacientes estables y sin factores de riesgo para grmenes multirresistentes: cefa-
losporina de tercera generacin (ceftriaxona 1-2 g/da I.V. o cefotaxima 1-2 g/8 h
I.V.), aztreonam 1-2 g/8 h I.V. o aminoglucsido en dosis nica diaria (amikacina
15 mg/kg/dia I.V. o gentamicina 5 mg/kg/da I.V.). No se recomienda monoterapia
con quinolonas dada la alta tasa de resistencias de E. coli.
~ Pacientes hemodinmicamente inestables y/o con factores de riesgo para grme-
nes multirresistentes o diferentes de E. coli: piperacilina/tazobactam 4-0,5 g/6 h
I.V., imipenem 0,5-1g /6 h I.V. o meropenem 0,5-1 g/8 h I.V. En alrgicos a penici-
lina aztreonam 1-2 g/8 h I.V. ms vancomicina 1 g/12 h I.V. Asociar un amino-
glucsido en dosis nica diaria si existe shock sptico.
Duracin del tratamiento: Si existe mejora clnica secuenciar a tratamiento va
oral, preferentemente segn el antibiograma, y completar tratamiento 10-14 das. Si
persiste fiebre a las 72 horas o el paciente empeora sospechar fracaso del tratamien-
to emprico por resistencias, desarrollo de abscesos, necrosis papilar o pielonefritis
enfisematosa.
Otras medidas teraputicas: Control de TA y diuresis especialmente las primeras 24
horas, analgesia e hidratacin. Si existe pionefrosis realizar drenaje mediante catete-
rismo. En caso de pielonefritis enfisematosa focal puede intentarse drenaje percutneo
y si est extendida y la infeccin no responde valorar nefrectoma.
PROSTATITIS AGUDA
Definicin: La prostatitis puede presentarse con sntomas irritativos (tenesmo, disuria, ur-
gencia, frecuencia) junto con fiebre elevada y dolor plvico o perineal, siendo tambin posi-
bles los sntomas obstructivos por la inflamacin prosttica. En el varn es muy rara la pre-
sencia de cistitis aislada y por ello es obligada la realizacin de un tacto rectal (evitando el
masaje prosttico) en todo varn con sntomas de infeccin urinaria baja. La combinacin de
la clnica anterior junto con una prstata muy dolorosa a la palpacin sugiere fuertemente el
diagnstico de prostatitis. La etiologa habitual son enterobacterias (E. coli y Proteus), aun-
que en pacientes sondados es obligado pensar en Pseudomonas y cocos grampositivos.
Analtica general: Recuento leucocitario, funcin renal, PCR y VSG para valorar gravedad y
evolucin. La elevacin del PSA sugiere prostatitis aguda y puede ayudar en el diagnstico.
Sistemtico de orina y sedimento (ver cistitis).
Estudios microbiolgicos: Realizar hemocultivo si fiebre y urocultivo (la contraindi-
cacion del masaje prosttico en la fase aguda por el riesgo de bacteremia impide reali-
zar cultivo del lquido seminal).
Estudios de imagen: Indicadas si se sospecha la presencia de absceso prosttico
(TAC o ecografa).

Paciente sin sonda vesical: Cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 1-2 g/da o
cefotaxima 1-2 g/8 h I.M. o I.V.), una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h V.O. o
levofloxacino 500 mg/24 h V.O.) o un aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg/da o gen-
tamicina 5 mg/kg/da I.V. o I.M.). La decisin o no de ingresar al paciente se basar
en la gravedad del cuadro, afectacin del estado general y la patologa de base del
paciente, dado el riesgo de desarrollar un shock sptico.
Paciente portador de sonda vesical: Monoterapia con piperacilina/tazobactam 4-
0,5 g/6 h I.V., imipenem 0,5-1g /6 h I.V. o meropenem 0,5-1 g/8 h I.V. o la combina-
cin de un betalactmico antipseudomnico (ceftazidima o cefepima) con ampicilina.
Tras iniciar cualquiera de estas pautas, si el paciente evoluciona favorablemente es posi-

ble secuenciar el tratamiento a va oral en funcin del antibiograma (teniendo en cuenta
que el cotrimoxazol y las quinolonas difunden bien al tejido prosttico) y completando un
mes de tratamiento. Si la evolucin es desfavorable debe descartarse la presencia de
abscesos prostticos.

Reposo en cama. Laxantes y analgsicos. La presencia de retencin urinaria requiere
drenaje suprapbico (evitar sondaje vesical). Los abscesos prostticos pueden requerir
drenaje mediante puncin guiada por ecografa.
URETRITIS AGUDA
Definicin: La uretritis se caracteriza por la presencia de disuria y de exudado uretral o flujo
vaginal, aunque estos sntomas pueden estar ausentes o ser mnimos. Se clasifican en go-
noccicas (se asla Neisseria gonorrhoeae, habitualmente con exudado purulento) o no go-
noccicas (sobre todo causadas por Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum).
Estudio microbiolgico del exudado uretral: La diagnstico de uretritis gonocci-
ca prcticamente se establece ante la presencia de diplococos gram-negativos intrace-
lulares en la tincin de Gram y se confirma con la deteccin de antgenos o ADN go-
noccico o el cultivo positivo en medio de Thayer-Martin. La presencia de C. trachoma-
tis se puede confirmar mediante mtodos de deteccin de antgenos o de ADN.
Serologa de otras enfermedades de transmisin sexual: Sfilis y VIH.
La uretritis gonoccica se trata con una dosis nica de ceftriaxona 250 mg I.M., especti-
nomicina 2 g I.M., cefixima 400 mg o cefuroxima axetilo 1 g V.O. Dada la elevada preva-
lencia de uretritis no gonoccica asociada el tratamiento se combina con doxiciclina
100 mg/12 h una semana o azitromicina 1 g V.O. dosis nica.

En caso de obstruccin vesical es preciso drenar la vejiga con catter suprapbico. Deben
tratarse de igual modo los compaeros sexuales de los ltimos dos meses y no mantener
relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento.

EPIDIDIMITIS AGUDA
Definicin: Se caracteriza por dolor testicular unilateral (en ocasiones el nico sntoma),
junto con sntomas irritativos (disuria, frecuencia, urgencia), fiebre y escalofros. La etiologa
ms frecuente en pacientes jvenes (18-35 aos) es Chlamydia trachomatis y Neisseria go-
norrhoeae. E. coli, otras enterobacterias y cocos grampositivos son los grmenes principales
en el resto de grupos de edad.
Analtica general: Recuento leucocitario, PCR, VSG.
Sistemtico y sedimento de orina: Ver cistitis.
Estudios microbiolgicos: Urocultivo y hemocultivo si fiebre. Estudio del exudado
uretral (ver uretritis).
Estudios de imagen: La ecografa tiene valor tanto para el diagnstico (descartando
mediante doppler torsin testicular) como en la valoracin de complicaciones (absceso
o piocele) o guiando una PAAF diagnstico/teraputica.
Sospecha de infeccin de transmisin sexual: La sospecha se establece en pa-
cientes jvenes con alguno de los siguientes criterios: a) antecedentes de contacto
sexual de riesgo, b) infeccin diagnosticada en la pareja, c) coexistencia de uretritis
clnica o d) diagnstico de uretritis gonoccica o por C. trachomatis. En estos casos se
inicia tratamiento antibitico con ceftriaxona 1 g I.M. o I.V. junto con doxiciclina
100 mg/12 h V.O. Si la evolucin es favorable se sustituye la ceftriaxona por cefixima
400 mg/24 h. Como alternativa existe la monoterapia con levofloxacino 500 mg/da
V.O. aunque la tasa de resistencias del gonococo a quinolonas est aumentando. Du-
racin del tratamiento en ambos casos: 10 das.
Infeccin bacteriana inespecfica: En pacientes que no cumplen ninguno de los
criterios anteriores el tratamiento se realiza con cefotaxima 1 g/8 h o ceftriaxona
1 g/da I.V. asociando ampicilina 1 g/4 h I.V. en pacientes ancianos o con sonda vesi-
cal. El tratamiento se mantiene un total de 4 semanas dada la frecuente asociacin
con prostatitis secuenciando a va oral en funcin del antibiograma.
Alivio del dolor mediante reposo en cama, suspensorio y analgesia. Drenaje de eventua-
les abscesos o pioceles.
INFECCIN URINARIA ASOCIADA A CATTER

Definicin: En los pacientes portadores de sonda vesical, los sntomas irritativos son menos
valorables y debe sospecharse ante la aparicin de fiebre, alteraciones en la orina o empeo-
ramiento clnico (p. ej., cambios en el nivel de conciencia o hipotensin).
El valor del sistemtico de orina y del sedimento es menor en estos pacientes por la propia
presencia de la sonda, as que el diagnstico se basa en la sospecha clnica y en el resultado
de los hemocultivos y urocultivos.
De forma emprica, iniciar tratamiento con ciprofloxacino (500 mg/12 h V.O. o
400 mg/12 h I.V.) o cefotaxima 1 g/8 h I.V. hasta obtener el resultado de los cultivos,
salvo que exista sospecha etiolgica.

Retirada de la sonda urinaria si es posible, o recambio de la misma en su defecto.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Definicin: Se define como la presencia de ms de 105 UFC/ml en dos urocultivos obtenidos
por miccin espontnea en la mujer y uno en el varn sin la presencia de ningn sntoma
atribuible a infeccin. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica durante 3 a 7 das est in-
dicado en mujeres embarazadas y antes de realizar reseccin transuretral u otros procedi-
mientos urolgicos que impliquen sangrado de la mucosa. No est indicado en otros grupos
de pacientes (incluyendo diabticos, ancianos o portadores de sonda vesical).
INFECCIN DE CATTER INTRAVENOSO

Definicin:
Catter colonizado: Crecimiento de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o
semicuantitativo de la punta del catter en ausencia de sntomas de infeccin local o
sistmica.
Flebitis de vena perifrica: Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de
entrada y/o en el trayecto del catter.
Infeccin de la puerta de entrada (punto de insercin): Signos locales de infec-
cin y/o cultivo positivo de la puerta de entrada, sin datos de infeccin sistmica.
Infeccin asociada a catter:
~ Sntomas de infeccin sistmica en ausencia de otro foco aparente de infeccin +
aislamiento del mismo microorganismo (igual especie y antibiograma) en un hemo-
cultivo extrado de sangre perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo
de la punta del catter.
~ Sntomas de infeccin sistmica en ausencia de otro foco aparente de infeccin +
aislamiento del mismo microorganismo (igual especie y antibiograma) en hemocul-
tivos cuantitativos simultneos con hallazgo de un recuento de microorganismos en
la muestra extrada a travs del catter 5 veces superior al de la muestra obtenida
por puncin venosa directa. Si el hemocultivo sacado de catter se positiviza > 2 h
antes tambin sugiere infeccin asociada a catter.
Etiologa: 70% Staphylococcus (epidermidis, aureus).

Analtica: Inicialmente hemograma y bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina,
sodio, cloro, potasio). En funcin de la gravedad, valorar pruebas de funcin heptica,
LDH y estudio de coagulacin.
Estudios microbiolgicos:
~ Hemocultivo de sangre perifrica y de muestra obtenida a travs del catter extra-
das simultneamente.
~ Tincin de Gram y cultivo de exudado obtenido del punto de insercin del catter.
~ Cultivo de la punta del catter.
Estudio de imagen: Radiografa de trax (bsqueda de embolismos spticos).
Otros estudios: ECG. Si sospecha de tromboflebitis sptica valorar eco-Doppler, TC
con contraste, angiorresonancia o flebografa.
Criterios de ingreso: Valorarlo siempre.

Flebitis moderada de vena perifrica que aparece en los tres primeros das
de colocacin del catter: Suele ser por irritacin qumica o mecnica de la pared
del vaso. No precisa antibitico incialmente. Utilizar analgsicos y/o antiinflamatorios.
No se cultiva el catter rutinariamente.
Resto de los casos: Iniciar antibioterapia emprica tras obtener muestras adecuadas
para estudio microbiolgico: Vancomicina 1 g/12 h I.V. o teicoplanina (tres dosis de
600 mg/12 h I.V. y luego continuar con 600 mg/24 h I.V.) amikacina 15 mg/kg/24 h
I.V. o aztreonam 1 g/8 h I.V. Posteriormente, actuar segn el germen aislado.
Duracin del tratamiento:
~ Si el catter se retira (la mayora de los casos) y todos los cultivos son negativos, el
tratamiento antibitico puede retirarse al 3 da de la defervescencia o tras mejora
clnica local.
~ Si hay infeccin por estafilococo coagulasa negativo o por bacilo gramnegativo el
tratamiento puede retirarse al 3-5 da de la defervescencia (si no hay evidencia
de metstasis sptica o neutropenia).
~ Si se asla en hemocultivos S.aureus el tratamiento debe mantenerse un mnimo de
15 das.
~ Si se asla Candida spp. se debe tratar al menos 15 das desde el ltimo cultivo positivo.

Cundo y cmo retirar el catter? Valorar en funcin del tipo de catter y caractersti-
cas clnicas del enfermo la retirada, recambio o sellado del catter:
~ En general, los catteres perifricos tipo abocath se deben retirar ante la presencia
de signos sugerentes de infeccin.
~ Indicaciones de retirada inmediata del catter central de corta duracin,
por acceso central o perifrico (Drum):
Infeccin supurada de la puerta de entrada (flebitis o celulitis en el trayecto sub-
cutneo, excepto en la infeccin circunscrita al punto de insercin extensin <2
cm de un catter tunelizado).
Criterios de sepsis grave o shock sptico.
Complicaciones infecciosas: trombosis sptica (tromboflebitis supurada), mets-
tasis spticas (embolismos spticos pulmonares, retinianos, seos, epidurales,
etc.) o endocarditis.
Existencia de factores de riesgo de colonizacin endovascular (valvulopata o
material protsico endovascular).
~ Indicaciones de retirada diferida (esperar a crecimiento cultivos, 48-72 h):
Persistencia de sepsis o de la bacteriemia despus de 48 h de tratamiento anti-
bitico apropiado (incluyendo los casos en que hay sellado del catter).
Cultivos positivos para microorganismos asociados a una tasa elevada de com-
plicaciones metastsicas (S. aureus o Candida spp.) o sepsis grave (P. aerugino-
sa) o frente a los que puede no disponerse de un rgimen de tratamiento antibi-
tico apropiado para sellar el catter.
Si el catter no se retira porque se considera imprescindible o su sustitucin compleja,
se debe considerar el sellado antibitico con antibitico o la sustitucin por otro cat-
ter a travs de gua (tcnica de Seldinger):
~ Sustitucin de catter sobre gua: Conlleva riesgo de contaminacin del nuevo
catter por lo que se debe administrar un glucopptido antes y despus de la ma-
niobra. Contraindicado ante signos locales de infeccin. Si se confirma la infeccin
del catter antiguo, retirar el nuevo y colocar otro en sitio diferente.

~ Sellado: Junto con el sellado se debe realizar tratamiento antibitico sistmico
emprico hasta obtencin resultados de cultivos. Valorar si aparecen indicaciones de
retirada de catter (ver arriba).
~ Preparacin de diluciones antibiticas para sellado de catteres: (mante-
ner en nevera) 250 ml suero salino 0,9% o glucosado 5% + antibitico a utilizar
(500 mg vancomicina, 500 mg amikacina, 400 mg ciprofloxacino, 15 mg anfoterici-
na B) + 5 cc heparina Na (1 cc heparina = 1.000 UI).
~ Equivalencias: Concentracin antibitico: 2 mg/ml, concentracin heparina:
20 UI/ml.
~ Sellar catter tras utilizacin: Catter Hickman: 2 ml, Catter Port-a-cath: 5 ml.
~ Duracin sellado: Mnimo 12 horas diarias (si nutricin parenteral, concentrar en
12 horas), mnimo 14 das.
~ Administrar antibioterapia sistmica al menos hasta resolucin de cuadro sptico.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MENINGITIS AGUDA
Definicin:
Respuesta inflamatoria a la infeccin de la aracnoides y el LCR del espacio subaracnoideo.
Clnicamente se define por la instauracin de sntomas menngeos (cefalea, rigidez de nuca,
fotofobia) en el curso de algunas horas hasta varios das. La ausencia de signos menngeos
no excluye el diagnstico. Puede afectarse el parnquima cerebral (alteraciones del nivel de
conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica) denominndose meningoencefalitis.
Analtica: Hemograma, bioqumica, coagulacin y orina. PCR (si > 10 mg/dl, sugiere
meningitis bacteriana). Glucemia simultnea a puncin lumbar.
Radiografa de trax.
Fondo de ojo: Descartar signos de hipertensin endocraneal (HTEC).
TC craneal: Indicada antes de puncin lumbar si edema de papila, disminucin del
nivel de consciencia, dficit neurolgico focal, bradicardia, parlisis del I.V. par. La TC
no permite descartar HTEC si sta es de instauracin aguda. Tambin para descartar
lesin ocupante de espacio o infeccin paramenngea.
Puncin lumbar (PL): Contraindicada si hipertensin endocraneal (HTEC) con signos
de herniacin progresiva. Si trombopenia < 50.000/ml, transfundir plaquetas antes de
la puncin.
~ Estudios de LCR:
Presin de salida (normal < 18 cm de H2O en decbito lateral).
Estudios bioqumicos: Glucosa, protenas, LDH, lactato, ADA, recuento celular y
diferencial.
Estudios microbiolgicos: Tincin de Gram (positiva en el 60-80% de casos; in-
dica presencia de al menos 105 UFC/ml de LCR). Cultivo. Deteccin de antgenos
capsulares de H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis (pueden ser positi-
vos en pacientes que han recibido tratamiento antibitico y tienen cultivo de LCR
negativo). Ocasionalmente pueden estar indicadas: prueba de ltex para Crypto-
coccus, rosa de Bengala, serologa de virus neurotropos, VIH (carga vrica si
procede), les, rickettsia. PCR de M. tuberculosis, VHS y enterovirus. Tincin de
Ziehl-Neelsen y cultivo en medios para micobacterias y hongos.
Citologa.

~ Caracterstica del lquido:
ETIOLOGA BACTERIANA: Considerar si pleocitosis (>2.000/ml) con predominio
de neutrfilos (>50%), tincin de Gram o pruebas de deteccin de antgenos
capsulares positivas, hipoglucorraquia (<30 mg/dl, glucorraquia/glucemia < 0,4)
e hiperproteinorraquia (>200 mg/dl), lactato > 4 mmol/l.
ETIOLOGA VRICA: Considerar si pleocitosis con predominio de linfocitos e
hiperproteinorraquia con glucosa normal. Si glucosa baja: TBC, hongos, Listeria,
Brucilla spp., Cryptococcus, les.
~ Dos hemocultivos.
~ Cultivos de focos spticos paramenngeos.
~ Determinacin de antgeno neumoccico en orina.
~ Serologas en sangre para virus y bacterias (rickettsia, les).
~ Si sospecha de infeccin rea ORL: exploracin ORL, Rx simple de crneo, TC.
Criterios de ingreso:
Siempre. En UCI si shock, CID, HTEC, trastornos hidroelectrolticos importantes, alteracin
del nivel de consciencia, alteraciones de la ventilacin o convulsiones.
Enfermera
Constantes: Nivel de conciencia, FR, FC, TA, T y balance hdrico.
Reposo absoluto en cama.
Aislamiento:
~ Respiratorio en todos los casos de meningitis bacteriana hasta diagnstico etiolgi-
co. Mantener aislamiento en caso de:
N. meningitidis y H. influenzae: respiratorio las primeras 24 horas del tratamiento.
Meningitis tuberculosa: respiratorio durante 2-3 semanas, hasta negativizarse los
cultivos de esputo.
Meningitis vrica: entrico 1 semana.
Bacteriana: Tratamiento emprico: iniciar en los primeros 30 minutos sin esperar re-
sultados ni realizacin de PL en caso de que hubiese que hacer TC primero. En caso
de duda entre etiologa bacteriana o vrica es aconsejable iniciar tratamiento antibiti-
co hasta obtener resultados microbiolgicos. Una vez obtenidos los resultados micro-
biolgicos el tratamiento debe adecuarse a la sensibilidad del microorganismo aislado.
~ Paciente de cualquier edad sin inmunodepresin (con o sin fstula de
LCR): (< 3 meses: S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes; > 28 das tambin H.
influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae; 3 meses - 60 aos: S. pneumoniae, N.
meningitidis; < 6 aos tambin H. influenzae; adultos > 60 aos: S. pneumoniae,
N. meningitidis, L. monocytogenes y BGN aerobios; fstula de LCR, fractura base
crneo: S. pneumoniae):
Cefotaxima 300 mg/kg/da en 4-6 dosis I.V. (nios: 50 mg/kg/6 h I.V.); o Cef-
triaxona 4 g/da I.V. en una o dos dosis (nios: 50 mg/kg/12 h I.V.).
Aadir Ampicilina 2 g/4h I.V. (nios: 50-100 mg/kg/6 h) en: nio <3 meses,
mayores de 60 aos, embarazada y sospecha clnica de infeccin por L. monocy-
togenes (rombencefalitis, bacilos Gram + en tincin de LCR, pleocitosis linfocita-
ria (en 25% de listeriosis).
En reas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistentes a la cefotaxima (CMI
2 mg/l) aadir Vancomicina 1 g/8 h I.V., y/o Rifampicina 15 mg/kg/da I.V. o
300 mg/12 h V.O. Si se asla neumococo con CMI 1 mg/l retirar vancomicina.
Si alergia a penicilina: vancomicina 1 g/8-12 h I.V. con rifampicina 15 mg/kg/da
con o sin aztreonam 100-150 mg/kg/da en 3 dosis (aadir en nios no vacuna-
dos frente a H. influenzae y si no puede descartarse la infeccin meningoccica).

Paciente inmunodeprimido: (S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytoge-
nes, P. aeruginosa):
Meropenem 2 g/8 h I.V. (nios: 40 mg/kg/8 h) asociado con ampicilina 2 g/4 h
I.V. y vancomicina 1 g/8-12 h I.V. (nios: 15 mg/kg/6 h).
En alrgicos a penicilina: Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. con cotrimoxazol 15-
20 mg/kg/24 h en 4 dosis I.V. y linezolid 600 mg/12 h I.V.
TCE abierto, postneurociruga, derivacin de LCR (S. epidermidis, S. aureus y
BGN aerobios): Meropenem 2 g/8 h I.V. con vancomicina 1 g/8-12 h I.V. o line-
zolid 600 mg/12 h I.V.
Meningitis con LCR claro y glucorraquia baja (M.tuberculosis, Listeria, Lep-
tospira, Brucilla spp., Candida spp., Cryptococcus): Ampicilina 2 g/4 h I.V. asocia-
da o no a tratamiento tuberculosttico con o sin aciclovir. Vrica: no tratamiento
especfico salvo para meningoencefalitis herptica (sospechar si focalidad fronto-
temporal): Aciclovir 10 mg/kg/8 h I.V., 10 das.
Duracin del tratamiento: 7 das en caso de Haemophillus o meningococo, 10-14
das en caso de neumococo, 14-21 das en el caso de L. monocytogenes, S.aureus, es-
treptococo grupo B o bacilo gram negativo.
Dieta si no hay disminucin del nivel de conciencia.
Aporte hidroelectroltico parenteral segn la dieta (hidratacin en el lmite inferior de los
requerimientos [1.500-2.000 cc s. glucosalino/da para un adulto] y pobre en sodio,
siempre y cuando no haya hipotensin, para combatir la excesiva secrecin de ADH).
Tratamiento sintomtico de fiebre, cefalea y vmitos.
Profilaxis y tratamiento del edema cerebral:
Dexametasona: 4-10 mg/6 h I.V. durante 2-4 das (0,15 mg/kg/6 h: nios). Antes o
simultneamente a la primera dosis de antibitico (los corticoides pueden disminuir la
permeabilidad de la meninge a los antibiticos hidrosolubles). No se recomiendan en
la meningitis del paciente inmunodeprimido ni en la asociada a neurociruga.
En lactantes y nios con meningitis causada por H. influenzae tipo b o a cualquier
edad, sea cual sea la etiologa, en caso de deterioro grave del sensorio, edema ce-
rebral o incremento importante de la presin intracraneal.
Tratamiento de la HTEC: Cabecera de la cama elevada 30. Si existe clnica consi-
derar implantacin de un transductor de presin intracraneal. Se puede utilizar manitol
al 20%: 1-1,5 mg/kg I.V. en 15-30 minutos, se puede repetir hasta 2 veces (dosis de
mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/4 h). Contraindicada la administracin de manitol si
existe inestabilidad hemodinmica, shock sptico o signos de insuficiencia cardiaca
congestiva. Considerar epoprostenol (0,5 mg/kg/min en perfusin 3 das); es un an-
logo de la prostaciclina que mejora la microcirculacin y reduce la permeabilidad capi-
lar. Si la presin intracraneal persiste > 20 mmHg, valorar perfusin de tiopental y, fi-
nalmente, ventriculostoma para drenaje intermitente del LCR.
Tratamiento especfico de otras complicaciones: CID, shock sptico, SIADH...
Profilaxis anticovulsivante: Se recomienda en todos los adultos con meningitis
neumoccica, as como en los pacientes que presenten antecedentes convulsivos o le-
siones cerebrales previas de origen traumtico o vascular, o en quienes las convulsio-
nes podran aumentar mucho la morbilidad. Se realiza con fenitona sdica I.V., a do-
sis inicial de 18 mg/kg, que se contina, 24 horas ms tarde, con dosis de manteni-
miento: 2 mg/kg/8 horas I.V. u oral, 2-4 das. Determinar niveles a las 48 h.
Quimioprofilaxis:
Indicaciones:
~ El propio paciente tras el tratamiento de la infeccin aguda, antes de ser dado de
alta (salvo en caso de meningitis meningoccica tratada con ceftriaxona que ya
elimina el estado de portador).

~ Contacto estrecho con el enfermo, familia, guardera, compaeros de habitacin.
Se excluyen los contactos transitorios no ntimos (no expuestos a secreciones respi-
ratorias) como el acto mdico salvo que se haya realizado: maniobras de reanima-
cin, boca a boca, intubacin orotraqueal o aspiracin de secreciones de vas respi-
ratorias.
H. influenzae (<6 aos no vacunados): Rifampicina 20 mg/kg/d V.O. en dosis
nica diaria 4 das.
N. meningitidis: Rifampicina 600 mg/12 h, 2 das en adultos; nios >1 mes:
10 mg/kg/12 h, 2 das; nios <1 mes: 5 mg/kg/12 h, 2 das. Alternativas: Cipro-
floxacino o levofloxacino 500 mg en dosis nica; ceftriaxona 250 mg dosis ni-
ca I.M. (<15 aos: 125 mg) en embarazadas, lactancia o <18 aos.
ENCEFALOMIELITIS
Definicin: Cuadros febriles con mayor o menor participacin menngea y con alteracin del
nivel de conciencia, signos neurolgicos focales y/o crisis comiciales.
Etiologa
Paciente inmunocompetente: VHS y otros virus del grupo herpes, enterovirus,
adenovirus, arbovirus (zonas endmicas), primoinfeccin VIH. Menos frecuentes Ric-
kettsia, Coxiella, Listeria (rombencefalitis: ataxia, nistagmo, afectacin de pares cra-
neales), Espiroquetas, M. tuberculosis, Brucella spp., Salmonella typhi 12
Paciente inmunodeprimido: CMV, Listeria, Toxoplasma, M. tuberculosis, Cryptococ-
cus, Aspergillus, Candida
VHS: El ms frecuente en nuestro medio. Insidioso, latencia de 4-10 das. Fiebre, irri-
tabilidad, sd lbulo temporal y/o frontal, cambios en la personalidad, crisis comicia-
les... Evolucin rpidamente progresiva con mortalidad natural 70-80% y secuelas im-
portantes.
Estudio del LCR: Bioqumica: Pleiocitosis moderada (<300clulas/ml), de predominio
mononuclear, proteinorraquia en torno a 1 g/l y glucorraquia normal. Lquido
hemorrgico en caso de VHS. Xantocroma sugiere etiologa tuberculosa. Microbiolog-
a: Cultivo de virus, serologas en LCR y suero, PCR para VHS, CMV y VVZ.
Estudios de imagen: Si existen dficits focales, disminucin del nivel de conciencia
y/o signos de (HTEC). VHS: lesiones hipodensas hemorrgicas con efecto masa en
lbulos temporales (5-7 das en TC, 48-72 horas en RMN).
Otros: EEG: Enlentecimiento difuso. Biopsia: Plantear si no hay respuesta al trata-
miento con aciclovir.
En las vricas: Tratamiento sintomtico.
Si hay etiologa definida: Tratamiento especfico.
Encefalitis herptica: Iniciar tratamiento especfico inmediatamente ya que el prons-
tico est en relacin con la precocidad en el inicio de ste. En caso de duda iniciar el tra-
tamiento emprico con aciclovir y retirarlo posteriormente si no se confirma. Aciclovir
10 mg/kg/8 h I.V., 14 das (21 das si se trata de un paciente inmunodeprimido).
Infeccin bacteriana: si existen dudas en cuanto a etiologa bacteriana, iniciar tra-
tamiento emprico con ampicilina 2 g/4 h I.V. o ceftriaxona 1-2 g/12 h I.V. asociados a
doxiciclina 100 mg/12 h I.V.
CMV: Ganciclovir 5 mg/kg/12 h I.V., 14-30 das segn respuesta. VIH profilaxis secundaria.
Si edema importante asociar dexametasona 10 mg en bolo y despus 4-6 mg/6-8 h I.V.

ABSCESO CEREBRAL
Definicin: Lesin supurativa local en el parnquima cerebral. Se presenta con datos de le-
sin ocupante de espacio: cuadro subagudo con cefalea, disminucin del nivel de conciencia,
signos neurolgicos focales o convulsiones. Fiebre en el 50% de casos. Se desarrolla por di-
seminacin por contigidad de infecciones locales: odo y senos paranasales (estreptococo vi-
ridans, bacterias anaerobias, S. aureus, enterobacterias), infecciones dentarias (igual que fo-
co sinusal y/o Actinomyces), pulmn (abscesos mltiples; igual que foco sinusal y Nocardia,
Cryptococcus, Actinomyces), o por lesiones penetrantes: antecedentes de ciruga craneal o
TCE abierto (S. aureus, estafilococo coagulasa negativos, estreptococos, enterobacterias, P.
aeruginosa).
Analtica: Hemograma (puede no existir leucocitosis), bioqumica general, PCR.
No realizar puncin lumbar. Poco rentable y peligrosa (enclavamiento). Valorar pun-
cin percutnea esterotxica guiada por TC: tincin de gram, Ziehl, cultivo en medios
aerobio, anaerobio, Lawenstein y Sabouraud del material obtenido.
Buscar el foco infeccioso: Hemocultivos, radiografa de trax y crneo, ecocardio-
grama, biopsia de abscesos de otros rganos, serologa VIH
Estudios de imagen: TC con contraste (confirmar, localizar y ver estadio evolutivo):
craneal, senos paranasales, odo medio y mastoides. RM: mejor en cerebritis precoz,
lesiones <1,5 cm y abscesos en fosa posterior.
Emprico: 6-8 semanas. Realizar controles peridicos mediante TC.
~ rigen tico, sinusal, dental, pulmonar o desconocido: Metronidazol 30 mg/kg/d
I.V. o V.O. en 2-3 dosis + cefotaxima 200 mg/kg/da en 4-6 dosis I.V.
~ Absceso en relacin con neurociruga o TCE: Meropenem 2 g/8 h I.V. o ceftazi-
dima 2 g/6 h I.V. con cloxacilina 12 g/da en 6 dosis o linezolid 600 mg/12 h I.V.
~ Absceso en paciente con SIDA: Si serologa de Toxoplasma es positiva, iniciar tra-
tamiento con sulfadiacina 4-6 g/da oral en 4 dosis, con pirimetamina 25-75 mg/da
oral y cido folnico 15-50 mg/da.
Especfico: Si se obtienen muestras de tejido.

Ciruga: Indicada si absceso > 3 cm o < 3 cm pero contiene gas, situado en fosa pos-
terior (riesgo de compresin del tronco) o adyacente a un ventrculo (riesgo de rotu-
ra), no mejora con tratamiento mdico u origina HTEC y/o enclavamiento. Tcnicas:
ciruga (mejor en caso de absceso multiloculado) o puncin percutnea estereotxica.
Sintomtico:
~ Edema cerebral importante o signos de enclavamiento: Dexametasona. Los
corticoides pueden reducir el paso de los antibiticos al interior del absceso y en-
lentecer la formacin de la cpsula (riesgo de rotura a ventrculos). Slo indicados
si hay efecto masa importante, con disminucin del nivel de conciencia.
~ Convulsiones (en un 25-45% de casos): uso profilctico de fenitona o carbama-
zepina.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Definicin
Los abscesos intraabdominales incluyen los abscesos viscerales (heptico, esplnico, pan-
cretico, renal y prosttico), los abscesos de los espacios intraperitoneales (espacios subfr-
nicos, subhepticos o plvicos, gotieras paraclicas o entre asas intestinales), los abscesos
retroperitoneales y del psoas y los abscesos perirrectales.
Etiologa
Aparte de la fiebre y de los sntomas generales, los abscesos pueden presentarse con dolor y/o
sntomas focales en funcin de su localizacin (obstruccin biliar en abscesos hepticos, disuria
en abscesos prostticos, etc.). La etiologa es tambin muy variable en funcin de la localizacin
y del origen, siendo habitual la presencia de una flora mixta aerobia (enterobacterias, estrepto-
cocos o enterococos) y anaerobia (Bacteroides, Peptostreptococcus y Clostridium).
Analtica general: Incluyendo recuento leucocitario, VSG, PCR, ionograma y funcin
renal as como, segn la localizacin, pruebas de funcin heptica, amilasa y lipasa.
Estudios microbiolgicos: Hemocultivos (la rentabilidad para anaerobios suele ser
baja) y estudio del material obtenido por drenaje percutneo o quirrgico.
Serologas: Para Entamoeba histolytica y Echinococcus granulosus.
Estudios de imagen: Radiografa de trax y abdomen. La TC es ms sensible que la
ecografa, sobre todo en la deteccin de pequeos abscesos.
Abscesos heptico, esplnico, pancretico, de los espacios intraperitoneales
y retroperitoneales o perirrectales: Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima
2 g/8 h I.V. o ceftriaxona 2 g/da I.V.) asociado a metronidazol 500 mg/8 h I.V. o mo-
noterapia con piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6 h I.V.) o un carbapenem (imipenem
1 g/6 h I.V. o meropenem 1 g/8 h I.V.).
Abscesos renales o prostticos: Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima
2 g/8 h I.V. o ceftriaxona 2 g/da I.V.) asociada a cloxacilina 1-2 g/4 h I.V. (vancomi-
cina si sospecha de SAMR). Como alternativa y en alrgicos a betalactmicos iniciar
tratamiento con una quinolona (levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino
500 mg/12 h V.O. o 400 mg/12 h I.V.) asociada a un aminoglucsido (amikacina
15 mg/kg/dia I.V. o gentamicina 5 mg/kg/da I.V.).

Drenaje del absceso (quirrgico o mediante puncin) en caso de tamao mayor de 5 cm,
localizacin perirrectal, presencia de signos de sepsis grave o shock sptico, necrosis
pancretica infectada o en caso de empeoramiento clnico o falta de respuesta a los 3-5
das de tratamiento.
INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Definicin
Las infecciones de piel y partes blandas se caracterizan por dolor o hiperestesia en tejidos
blandos, con o sin lesiones cutneas asociadas. El imptigo es una infeccin epidrmica ca-
racterizada por lesiones lcero-costrosas supuradas. La dermis est infectada en la erisipela
(afecta a dermis superficial y linfticos) y en la celulitis (dermis profunda y celular subcut-

neo), caracterizndose ambas por eritema, edema y aumento de la temperatura, habitual-
mente con linfangitis y linfadenitis y presentando como rasgo diferencial la mejor definicin
de las placas cutneas en la erisipela. La fascitis y la miositis, as como algunos tipos de celu-
litis, son habitualmente necrotizantes, lo que debe sospecharse si existe dolor desproporcio-
nado para la lesin cutnea, edema e induracin ms all del rea del eritema, ampollas, flic-
tenas, equimosis o crepitacin, as como la presencia de sntomas generales (hipotensin,
fiebre). La infeccin en las lceras por decbito suele manifestarse tanto por los signos clsi-
cos (calor, eritema, supuracin y mal olor) como por el retraso en la curacin, siendo raros
los sntomas sistmicos.
Analtica general: Recuento leucocitario, funcin renal e ionograma y determinacin
de CPK y LDH (valorar afectacin muscular).
Estudios microbiolgicos: Hemocultivos si existe fiebre y cultivo y tincin de Gram
del exudado o del material obtenido por puncin de la lesin.
Estudios de imagen: Radiologa simple para descartar la existencia de fracturas, gas
o cuerpos extraos. La ecografa y la TAC permiten detectar colecciones en partes
blandas, siendo la prueba ms rentable la RMN.
El ingreso hospitalario y la necesidad de tratamiento antibitico parenteral estar deter-
minado por la presencia de infeccin necrotizante o por la afectacin del estado general
y/o patologas de base.
Imptigo: Cloxacilina 500 mg/6 h V.O., clindamicina 300 mg/8 h V.O. o mupirocina al
2%/8 h tpica.
Erisipela: Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h V.O. o cefalosporina de 3 genera-
cin (cefotaxima 1 g/8 h I.V. o ceftriaxona 1 g/da I.V.).
Celulitis: En pacientes sin patologa de base, tratamiento con amoxicilina-clavulnico
(500-125 mg/8 h V.O. o 2-0,2g/8 h I.V.) o clindamicina (300 mg/8 h V.O. o
600 mg/8 h I.V.). En pacientes con inmunodepresin o edema crnico en extremida-
des inferiores, tratamiento con cefotaxima 1 g/8 h I.V. o ceftriaxona 1 g/da I.V. en
combinacin con cloxacilina 1 g/4 h I.V.
Fascitis, celulitis o miositis necrosante: Una cefalosporina de 3 o 4 generacin
(cefotaxima 2 g/8 h I.V., ceftriaxona 2 g/da I.V. o cefepima 2 g/8 h I.V.) asociada con
clindamicina 600 mg/6 h I.V. o metronidazol 500 mg/8 h I.V. (de preferencia en infec-
cin de abdomen o extremidades inferiores).
Como alternativa, monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/6 h I.V. o un carbape-
nem (imipenem o meropenem 1 g/6 h I.V.). Aadir vancomicina ante la presencia de
shock sptico o tasa elevada de SAMR en la comunidad.
lceras por decbito: La antibioticoterapia sistmica slo debe emplearse si hay in-
flamacin importante de los tejidos adyacentes o repercusin sptica, siendo suficiente
con el tratamiento tpico en la infeccin superficial.

Resulta fundamental el desbridamiento y drenaje quirrgico en caso de infecciones supu-
radas o necrosantes (de forma inmediata para evitar la progresin de la infeccin). Repo-
so y elevacin de la extremidad afecta y curas locales si se precisa. Si el foco es una
herida por mordedura considerar profilaxis.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
OSTEOMIELITIS (OM)
Definicin: La osteomielitis (OM) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y mdula
del hueso. En el adulto se localiza con mayor frecuencia en las vrtebras (lumbares, dorsales
y cervicales), la snfisis del pubis y en articulacin sacroiliaca y esternoclaviculares.
Etiologa
Clasificacin:
Segn el origen: Por siembra hematgena (20% de las OM del adulto), por contigi-
dad a partir de infecciones de tejidos blandos, y por inoculacin directa traumtica
(45% de las OM del adulto) o quirrgica (contaminacin de material protsico o de os-
teosntesis).
Segn el tiempo de evolucin: Aguda (<2 semanas, no dan lugar a la formacin
de secuestros), subaguda (2-4 semanas), crnica (>4 semanas-aos, con formacin
de secuestros, involucrum y fstulas de drenaje).
Etiopatogenia:
El 95% de las OM hematgena son monomicrobianas (S. aureus). Las OM por contigi-
dad (foco traumtico, o isqumico por ejemplo en diabticos) con frecuencia son polimi-
crobianas (S. aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios). En las OM posquirrgicas sue-
len ser monomicrobianas (S. epidermidis y S. aureus los ms frecuentes).
Analtica: Bioqumica general, PCR, VSG.
Estudios microbiolgicos: Hemocultivos; tincin de Gram y cultivo de muestra fia-
ble de material seo por aspiracin mediante puncin o por biopsia abierta durante ci-
ruga; cultivo de lquido articular y de interfase hueso cemento; cultivo de exudado de
fstula; Rosa de Bengala (en espondilodiscitis).
Estudios de imagen:
Radiografa del hueso afecto y del contralateral.
RM: Detecta edema, destruccin de hueso medular, reaccin del periostio, destruc-
cin cortical, afectacin medular, compromiso de tejidos blandos y neurolgico. De
eleccin en afectacin vertebral.
TC: Para identificacin de secuestros y fstulas.
Estudios de medicina nuclear: Gammagrafa sea con 99Tc (detecta incrementos
de actividad osteoblstica, puede ser positiva en 2 da de evolucin clnica); si es
negativa pero la sospecha es alta, gammagrafa con galio; gammagrafa con leuco-
citos marcados con 111In o 99Tc, combinada con gammagrafa de mdula sea
con colide sulfuroso marcado con 99Tc (juntas son tiles en OM vertebral y en OM
asociadas a prtesis articulares).
Otros estudios: Mantoux y cultivo para micobacterias segn sospecha clnica.
Criterios de ingreso: Siempre en osteomielitis agudas.

Si fiebre o dolor: Paracetamol (Termalgin, Gelocatil, Perfelgan) (500-650 mg /4-
8 h) o metamizol magnsico (Nolotil) (0,575 g/6-8 h). Si dolor intenso: codena (co-
deisn) (30-60 mg/ 4-6 h).
Valorar profilaxis antitrombticas con HBPM segn los factores de riesgo (ver Hemato-
loga).

Tratamiento antimicrobiano (ver Tabla 1):
En caso de OM aguda, se debe iniciar el tratamiento antibitico emprico dentro de las
primeras 72 horas de evolucin clnica, siempre tras recoger muestras adecuadas para
cultivos. En la OM crnica se debe esperar a los resultados del cultivo y antibiograma.
La duracin del tratamiento debe ser superior a las 4 semanas, las 2 primeras por va
parenteral. En el caso de la OM crnica debe prolongarse hasta 4-6 meses. En caso de
OM vertebral puede prolongarse el tratamiento hasta 12 semanas en caso de gran
destruccin sea o de formacin de abscesos paravertebrales.
Tabla 1. Tratamiento antibitico emprico de la osteomielitis
Situacin clnica Antibitico Dosis

OM hematgena en un pa- Cloxacilina 2 g/4 h I.V.
ciente de cualquier edad, con +
o sin inmunodepresin y OM Cefotaxima o 2 g/8 h I.V.
secundaria a una fractura Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.
abierta
OM en usuarios de drogas por Cloxacilina 2 g/4 h I.V.
va parenteral +
Cefepima o 2 g/12 h I.V.
Ceftazidima 2 g/8-12 h I.V.
Infeccin de una prtesis o de Vancomicina o 1 g/12 h I.V.
material de osteosntesis Teicoplanina o 600 mg/24 h I.V.
Linezolid 600 mg/12 h I.V.
+
Cefepima o 2 g/12 h I.V.
Ceftazidima 2 g/8-12 h I.V.
OM secundaria a una lcera Monoterapia:
(de decbito o isqumica) o a Amoxicilina-clavulnico o 2 g-200 mg/6-8 h I.V.
una herida por mordedura Piperacilina-tazobactam o 4 g-500 mg/6-8 h I.V.
Imipenem o 1 g/6 h I.V.
Ertapenem 1 g/24 h I.V.
Asociacin:
Zefotaxima o 2 g/8 h I.V.
Ceftriaxona o 2 g/24 h I.V.
Levofloxacino 500 mg/24 h I.V. o V.O.
+
Clindamicina o 600 mg/8 h I.V.
Metronidazol 500 mg/8-12 h I.V. o V.O.
OM secundaria a una herida Meropenem o 1 g/8 h I.V.
punzante en la planta del pie Cefepima o 2 g/12 h I.V.
Ciprofloxacino 750 mg/12 h V.O.
+
Tobramicina 5 mg/kg/24 h I.V. o I.M.
Secuencia antibitica En todos los casos, si la evolucin es favorable, el tra-
tamiento puede pasarse a va oral a partir de la segun-
da semana segn el resultado del antibiograma.
Levofloxacino 500 mg/24 h V.O.
+
Rifampicina 600 mg/24 h V.O.

Otras medidas teraputicas
Reposo. En espondilitis puede ser conveniente inmovilizar la columna con una ortesis
toracolumbosacra.
Si fiebre o dolor: Paracetamol 500-650 mg/4-8 h o metamizol magnsico 575 mg/6-
8 h. Si dolor intenso: codena 30-60 mg/4-6 h.
Valorar profilaxis antitrombticas con HBPM segn los factores de riesgo (ver Hemato-
loga).
Indicaciones de tratamiento quirrgico:

~ OM aguda:
Duda diagnstica.
Ausencia de diagnstico etiolgico tras hemocultivos y aspiracin o biopsia per-
cutnea.
Obtencin de pus en aspiracin o biopsia percutnea.
Ausencia de respuesta al tratamiento en 4 das.
Artritis sptica asociada.
Asociada a implante metlico.
~ OM crnica: siempre.
~ OM vertebral:
Destruccin del cuerpo vertebral > 50%.
Persistencia de inestabilidad de la columna vertebral.
Abscesos paravertebrales amplios.
Con carcter urgente si absceso epidural coexistente.
~ OM sobre prtesis articular:
Agudas: desbridamiento + antibioticoterapia de 4 a 6 semanas.
Crnicas: suele requerir la extraccin de la prtesis. Utilizacin de cemento im-
pregnado en antibitico + antibitico sistmico.
ARTRITIS INFECCIOSA
Definicin: Reaccin inflamatoria en el espacio articular producida por bacterias de carcter
pigeno que son capaces de originar una rpida destruccin articular. Toda monoartritis agu-
da es una urgencia mdica en la que hay que diferenciar si es infecciosa o no (microcristali-
nas, traumtica, enfermedad reumtica sistmica). Los criterios para sospechar una artritis
sptica se basan en la clnica (antecedentes, fiebre, tumefaccin, dolor, calor, impotencia
funcional...) y en el anlisis lquido articular (leucocitos > 50.000/mm3, >85% PMN).
Etiologa
Las artritis infecciosas se clasifican segn su etiologa en:
Gonoccicas: N. gonorrhoeae.
No gonoccica: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
pneumoniae, Estreptococos beta-hemolticos del grupo A y B, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Pseudomonas, etc.
Segn el tiempo de evolucin se clasifican en agudas (<6 semanas) y crnicas (>6
semanas).
Analtica: Hemograma, bioqumica sistemtica con cido rico y pruebas de funcin
heptica. VSG, PCR, HLA B27. Orina con sedimento.
Estudio de lquido articular (obtenido por artrocentesis o en acto quirrgi-
co): Debe realizarse siempre y analizar recuento celular y frmula, glucosa (glucemia
simultnea), protenas, LDH, lactato e identificacin de cristales (ver tabla 2); micro-
biologa: tincin de Gram, Ziehl Nielsen, etc. y cultivos en frascos de hemocultivo.

Tabla 2. Caractersticas de los derrames sinoviales
Examen general Normal No inflamatoria Inflamatoria Sptico
Viscosidad Elevada Elevada Disminuida Variable
Color Incoloro Moteado o amarillo Amarillo Variable
Claridad Transpante Transparente Translcido Variable
Leucocitos < 200 50 - 1.000 1.000 - 75.000 > 50.000 - 100.000
PMN < 25% < 25% > 50% > 85%
Cultivo Negativo Negativo Negativo A menudo positivo
Otros estudios microbiolgicos: Hemocultivos y cultivo de cualquier posible foco

de infeccin. Si hay sospecha de infeccin gonoccica diseminada hay que realizar una
triple toma de exudado farngeo, uretral/crvix y rectal. Serologa para Brucella spp.,
Borrelia, T. pallidum, Parvovirus B19, VIH, virus de hepatitis B y C, virus de Epstein
Barr y virus de la rubeola en artritis crnicas o poliarticulares. Cultivo de muestra de
biopsia sinovial (cuando se sospecha infeccin fngica o por micobacterias). En artritis
postinfecciosa: coprocultivo, determinacin de ARN de C. trachomatis en frotis uretral,
serologa de Yersinia.
Estudios de imagen: Radiografa de articulacin afecta y contralateral. Es til para
establecer el diagnstico diferencial con otras entidades, pero los cambios radiolgicos
slo se ven a partir del 4-6 da de evolucin (pinzamiento del espacio articular, os-
teopenia, erosiones). TC y RM son tiles en articulaciones difciles de valorar (sacroi-
liaca, hombro, esternoclavicular, coxofemoral). Gammagrafa con Ga, 99Tc o leucoci-
tos marcados (si diagnstico dudoso o se sospecha compromiso de partes blandas u
osteomielitis). Ecografa, til para confirmar derrame y guiar artrocentesis.
Otras pruebas: PPD. Si poliartritis: ASLO, ANA, ENA y anti-DNA, factor reumatoide,
HLA-B27 y complemento.
Criterios de ingreso: Todas las artritis infecciosas agudas.

Se efecta de acuerdo con el resultado de la tincin de Gram, y en su defecto segn el
foco probable de la infeccin, edad del paciente o grupo de riesgo al que pertenece el
paciente (ver tabla 3). El tratamiento debe prolongarse 1 semana en caso de de infeccin
por N. gonorrhoeae, 2 semanas en caso de infeccin por H. influenzae y estreptococos, y
4 semanas si es un bacilo gramanegativo o S. aureus.

Tabla 3. Tratamiento emprico de las artritis infecciosas
Tincin de Gram Antibitico Dosis, va
Negativa o Sin foco infeccioso aparente
imposibilidad Cloxacilina 2 g/4 h I.V.
de efectuar +
artrocentesis Cefotaxima o 1 g/8 h I.V.
Ceftriaxona 1 g/24 h I.V. o I.M.
Riesgo o sospecha de infeccin gonoccica
Ceftriaxona 1-2 g/24 h I.V. o I.M.
Si alergia a betalactmicos
Vancomicina o 1 g/12 h I.V.
Teicoplanina o 600 mg/24 h I.V.
Linezolid 600 mg/12 h I.V. o V.O.
+
Amikacina o 15 mg/kg/24 h I.M. o I.V. (3-5 das)
Ciprofloxacino o 400 mg/12 h I.V. o 750 mg/12 h
V.O.
Cocos Inicial
gramnegativos Cefotaxima o 1 g/8 h I.V.
Ceftriaxona 1 g/24 h I.V. o I.M.
Secuencia antibitica tras mejora
Ciprofloxacino o 750 mg/12 h V.O.
Levofloxacino 500 mg/24 h V.O.
Cocos Inicial
grampositivos Cloxacilina o 2 g/4 h I.V.
Cefazolina 2 g/8 h I.V.

Gentamicina 3-5 mg/kg/24 h I.V. o I.M. (3-5 das)
Si sospecha de SAMR o alergia a beta-
lactmicos
Linezolid 600 mg/12 h I.V. o V.O.

Gentamicina 3-5 mg/kg/24 h I.V. o I.M. (3-5 das)
Secuencia antibitica tras mejora

Cloxacilina o 1 g/4-6 h V.O.
Linezolid (si alergia a betalactmicos) 600 mg/12 h V.O.
Bacilos Inicial
gramnegativos Cefotaxima o 1-2 g/8 h I.V.
Ceftriaxona 1-2 g/24 h I.V. o I.M.

Amikacina 15 mg/kg/24 h I.M. o I.V. (3-5 das)
UDVP, ATB en los ltimos 3 meses, o in-
munodepresin, cubrir Pseudomonas 4 g-500 mg/6-8 h I.V.
Piperacilina-tazobactam o 1 g/6 h I.V.
Meropenem o
+ 15 mg/kg/24 h I.M. o I.V. (3-5 das)
Amikacina
Si alergia a betalactmicos
Ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. o 750 mg/12 h
V.O.
Amikacina
15 mg/kg/24 h I.M. o I.V. (3-5 das)
Secuencia antibitica tras mejora 750 mg/12 h V.O.
Ciprofloxacino

Reposo: Al principio, reposo absoluto de la articulacin con inmovilizacin en posicin
funcional hasta la desaparicin del dolor y signos inflamatorios. Durante la inmoviliza-
cin realizar ejercicios musculares isomtricos para evitar atrofia. Posteriormente mo-
vilizacin pasiva y tras sta rehabilitacin activa.
Analgesia: Codena 30-60 mg/4-6 h. Hasta tener un diagnstico no se debe modificar
el cuadro inflamatorio con el uso de AINE.
En artritis reactiva: AINE, sulfasalazina, corticoides. En casos refractarios considerar
metotrexato, etanercept o infliximab.
Valorar profilaxis antitrombtica con HBPM segn los factores de riesgo.
Artrocentesis evacuadora de la mayor cantidad posible de lquido 1-2 veces diarias durante
la primera semana (si el lquido es muy espeso, hacer lavados con suero fisiolgico).
Drenaje quirrgico si:
~ Ausencia de mejora y cultivos persistentemente positivos tras 5 das de tratamiento.
~ Articulaciones difciles de drenar.
~ Coxartritis en nios o ancianos.
~ Adherencias o compartimentalizacin del lquido sinovial.
~ Coexistencia de osteomielitis.
~ Larga duracin de la enfermedad.
~ Presencia de bacilos gramnegativos.
~ Inmunodepresin.
~ prtesis articular.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Etiologa
(ver Tabla 1):
Vlvula nativa o infeccin Infeccin precoz (< 1ao)

tarda (>1 ao) de vlvula UDVP de vlvula protsica o de
protsica cable de marcapasos)
Estreptococos grupo viridans S. aureus Precoz (< 60 d): Estafilococos
S. aureus coagulasa-negativa
Tarda (>60 d): Streptococ-
cus spp.
Enterococo, Streptococcus Estreptococos del grupo viri- S. aureus.
bovis, Estafilococos coagula- dans y betahemolticos, P.
sa-negativa, HACEK. aeruginosa. Estreptococos del grupo viri-
dans, Corynebacterium, ente-
Brucella spp., Coxiella burnet- Enterococo, gramnegativos, robacterias, hongos
ti, hongos, espiroquetas hongos,
Mitral Tricspide Cualquier prtesis
Lesin cardiaca Rara cardiopata

predisponente valvular previa
Analtica: Hemograma (anemia normo-normo), VSG, bioqumica bsica (elevacin de
creatinina), sistemtico y sedimento de orina (proteinuria, hematuria microscpica).

Determinacin de parmetros inmunolgicos (inmunocomplejos circulantes, fracciones
del complemento, factor reumatoide, ANA, crioaglutininas).
Estudios microbiolgicos: Hemocultivos x 3 (no es preciso que se extraigan duran-
te la fase febril, pues se trata de una bacteriemia continua). Repetir los hemocultivos
cada 48 horas hasta su negativizacin. Conservar cultivos durante 3-4 semanas para
microorganismos de crecimiento lento (Brucella spp., grupo HACEK, Bartonella, Abio-
trophia). Gram y cultivo de metstasis sptica, de un mbolo o de una vegetacin (ob-
tenido durante ciruga). Si hemocultivos negativos, hacer serologa para Brucella spp.,
Coxiella, Chlamydia, Legionella y Mycoplasma y PCR para T. whippeli.
Estudios de imagen: Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Ecocardiograma
trastorcico (ETT) o trasesofgico (ETE; indicado si la ETT es negativa especialmente
en vlvula protsica, sospecha de extensin perivalvular o de endocarditis mural en re-
lacin con maracapasos intracavitario).
Otras pruebas: ECG, TC, RM, angiografa (sospecha de infarto esplnico, aneurismas
micticos).
Diagnstico
Criterios diagnsticos de Duke modificados (2001): Son una gua para establecer
el diagnstico de EI, pero no debe sustituir al juicio clnico para decidir el inicio de trata-
miento antibitico emprico (ver Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de Duke modificados

Mayores Menores
Hemocultivos + (un mnimo de 2 UDVP/ cardiopata predisponente
para microorganismos habitua- Fiebre 38 C
les) Fenmenos vasculares (embolia arterial, infarto
Ecocardiograma +: vegetacin pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorragia
oscilante, absceso, dehiscencia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas
de Janeway)
parcial en una vlvula protsica o
regurgitacin de nueva aparicin
Fenmenos inmunolgicos (ndulos de Osler,
glomerulonefritis, manchas de Roth, factor reuma-
Serologa de fiebre Q (IFI). IgG toideo)
frente a Ag en fase 1/800 Hemocultivos + sin criterios mayores (se excluyen
los casos de 1 HC + por microorganismo potencial-
mente contaminante como estafilococo coagulasa
negativa o microorganismos que habitualmente no
producen EI), o evidencia serolgica de infeccin
activa por microorganismo asociado a EI (Brucella
spp., Chlamydia, Legionella, Bartonella) o PCR para
T. whippeli
Diagnstico clnico definitivo: 2 criterios mayores; 1 criterio mayor + 3 menores; 5

criterios menores.
Diagnstico clnico posible: 1 criterio mayor + 1 menor; 3 menores.

Tratamiento antimicrobiano emprico (ver Tabla 3):
Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano emprico en la EI

Situacin clnica Antibitico / dosis
Aguda
Ampicilina 2 g/4 h I.V.
+
Cloxacilina 2 g/4 h I.V.
+
EI sobre vlvula nativa o sobre vlvula Gentamicina 1,5 mg/kg/12 h I.V.
protsica tarda (>1 ao)
Subaguda o lenta
Amoxicilina-clavulnico 12 g/da I.V. o
Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.
+
Gentamicina 1 mg/kg/8 h I.V. en 3 dosis
Cloxacilina 2 g/4 h I.V.
+
EI en UDVP Gentamicina 1,5 mg/kg/12 h I.V.

Vancomicina 15 mg/kg/12 h I.V.
Vancomicina 15 mg/kg/12 h I.V.
+
Gentamicina 1 mg/kg/8 h I.V. en 3 dosis
EI sobre vlvula protsica precoz (<1 ao) +
Cefepima 2 g/8 h I.V.
+
Rifampicina 300 mg/8 h V.O. o I.V.
Alrgicos a betalactmicos Sustituir por Vancomicina
La pauta de tratamiento definitivo y su duracin dependen del microorganismo aislado,

su antibiograma, la vlvula afectada y la situacin basal del paciente.
Duracin del tratamiento: 4-6 semanas. Incluir aminoglucsidos (preferiblemente
gentamicina) durante 3-5 das en EI sobre vlvula nativa y 2 semanas en EI sobre
vlvula protsica.

Tratamiento quirrgico: En caso de insuficiencia cardiaca refractaria, complicacio-
nes locales supurativas (abscesos perivalvulares y los abscesos miocrdicos), infeccin
no controlada, embolias sistmicas mltiples, terapia antimicrobiana ineficaz (grmens
resistentes y destructivos: Aspergillus spp., Candida spp., Brucella spp., S. aureus,
S. agalactiae, Coxiella burnetti), endocarditis sobre vlvula protsica (sobre todo si re-
cambio < 1 ao).
Anticoagulacin/antiagregacin: En pacientes anticoagulados sustituir acenocu-
marina por heparina sdica en perfusin continua. Suspender AAS.
Prevencin
Profilaxis: Para que un paciente tenga criterios de recibir profilaxis de EI debe tener
una patologa cardiaca de riesgo para EI y debe estar por ser sometido a un procedimien-
to diagnstico o teraputico capaz de producir una bacteriemia significativa.

Valoracin (ver Tabla 4):
Tabla 4. Valoracin de realizacin de profilaxis de EI
Situacin Profilaxis
Cardiopata de riesgo elevado Recomendada
Prtesis valvular Cardiopata ciantica compleja
Endocarditis previas Derivacin o conducto sistmico pul-
monar quirrgico
Cardiopata y otras situaciones de riesgo moderado Recomendada
Otras malformaciones congnitas Transplante cardiaco

Cardiomiopata hipertrfica Injerto vascular (no de la coronaria)
Valvulopata adquirida (reumtica) durante los 6 meses siguientes a su
Prolapso de la mitral con insuficiencia colocacin
Engrosamiento valvular (degenera-
cin mixomatosa)
Cardiopata y otras situaciones con riesgo similar a la poblacin sana No
recomendada
Comunicacin interauricular tipo os- Soplo fisiolgico o funcional
tium secundum Portador de marcapasos o desfibrilador
Prolapso de la mitral sin insuficiencia
Ciruga de revascularizacin coronaria
Situaciones con riesgo elevado de aparicin de bacteriemia Recomendada
Procedimientos dentales Ciruga que implique lesin de la muco-
Amigdalectoma sa intestinal
Adenoidectoma Ciruga prosttica
Broncoscopia con tubo rgido Cistoscopia
Dilatacin de estenosis esofgica Dilatacin uretral
Esclerosis de varices esofgicas Drenaje de absceso
CPRE (si existe obstruccin biliar) Manipulacin de DIU si existe EPI
Ciruga de la va biliar Parto vaginal en presencia de infeccin
Situaciones con riesgo moderado de aparicin de bacteriemia por uno Opcional en
de los microorganismos habituales de EI cardiopata de
alto riesgo y
Broncoscopia (flexible) Endoscopia digestiva no recomen-
Ecocardiografa transesofgica Parto o histerectoma por va vaginal dada en
las de bajo
riesgo
Situaciones con riesgo bajo de aparicin de bacteriemia No
recomendada
Intubacin traqueal Aborto teraputico
Insercin de tubos de timpanostoma Manipulacin de DIU si no existe EPI
Procedimientos dentales sin sangrado Dilatacin y legrado uterinos
Colocacin de marcapasos Circuncisin
Cateterismo cardiaco Cateterizacin uretral transitoria si no
Cesrea existe bacteriuria

Indicaciones (ver Tabla 5):
Tabla 5. Indicacin de profilaxis de EI segn tipo de cardiopata riesgo de bacteriemia
Cardiopata Riesgo de bacteriemia Profilaxis
De riesgo alto o moderado Alto Indicada
De riesgo alto o moderado Moderado Opcional
Colocacin de injerto vascular en los 6 m previos Alto Indicada
De bajo riesgo Bajo, moderado, alto No indicada
Pauta antibitica (ver Tabla 6):
Tabla 6. Pautas antibiticas en profilaxis de EI de acuerdo al foco de probable bacteriemia
Actuacin sobre mucosa Antibitico

orofarngea o respirato-
ria, incluyendo mucosa Va oral (1 hora antes del procedimiento):
esofgica (cubrir estrep- Amoxiclina 2 g o
tococos del grupo viri- Clindamicina 600 mg o
dans) Claritromicina 500 mg o
Azitromicina 500 mg
Va intravenosa (30 minutos antes del procedimiento):
Amoxicilina 2 g o
Clindamicina 600 mg o
Cefazolina 1 g o
Vancomicina 1 g I.V. 1-2 h (antes del procedimiento)
Actuacin sobre mucosa Cardiopata de riesgo elevado:
genitourinaria o gas- Ampicilina 2 g I.M. o I.V. 30 minutos antes del procedimiento
trointestinal (cubrir +
enterococo) Gentamicina 1,5 mg/kg I.M. o I.V. 30 minutos antes del procedi-
miento
+
Ampicilina 1 g I.M. o I.V. 6 h despus del procedimiento o
Amoxicilina 1 g V.O. 6 h despus del procedimiento
En caso de alergia a penicilina reemplazar ampicilina por:
Vancomicina 1 g I.V. 1-2 h (antes del procedimiento)
Cardiopatia de riesgo moderado:
Ampicilina 2 g I.M. o I.V. 30 minutos antes del procedimiento (o
vancomicina 1 g I.V. 1-2 h antes del procedimiento si alergia)
En caso de incisin o drenaje de un absceso o cualquier otro procedimiento sobre un tejido
infectado, la profilaxis antibitica debe dirigirse al microorganismo que con mayor probabilidad
causa la infeccin.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Definicin: Proceso infeccioso del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.

Estudios microbiolgicos (slo en pacientes que ingresen): las muestras para
los cultivos se deben obtener preferentemente previas a la instauracin de tratamiento
antibitico.
~ Hemocultivos (extraer en urgencias sistemticamente 2 muestras seriadas).
~ Tincin de Gram y cultivo de esputo. Si existe sospecha clnica o radiogrfica: tin-
cin y cultivo para micobacterias.
~ Cultivo de lquido pleural y de otros focos primarios o metastsicos.
~ Si sospecha de:
Legionella (pacientes graves sin diagnstico alternativo sobre todo si son >40
aos, inmunodeprimidos o no existe respuesta al tratamiento con betalactmicos
si las caracterstica clnicas son sugestivas o en caso de epidemia): determina-
cin de antgeno de Legionella en orina, IFD en esputo y cultivo en agar-BCYE.
P. jirovecii: IFD en esputo para P. jirovecii.
Opcional: serologas (segn caractersticas clnicas, enfermedad subyacente o da-
tos epidemiolgicos) frente a M. pneumoniae, C. burnetti, C. pneumoniae, C. psi-
tacii, L. pneumophila y virus respiratorios al diagnstico y al cabo de 4-8 sema-
nas para valorar seroconversin.
~ TAC torcico (puede ser til para diagnstico diferencial).
~ Si derrame pleural (>1 cm de espesor en la radiografa de trax en decbito late-
ral): toracocentesis diagnstica (estudios que hay que solicitar del lquido pleural:
tincin y cultivo para bacterias y BK; pH; recuento celular y diferencial; glucosa;
protenas; LDH; cido hialurnico y ADA; citologa).
~ Mantoux (si sospecha de tuberculosis).
~ Tcnicas invasivas (indicadas en NAC grave, NAC fulminante, NAC que no responde a
tratamiento antibitico emprico): aspirado bronquial en pacientes intubados, aspirado
de traqueostoma y nasotraqueal; broncoscopia con cepillado con catter telescopado
y lavado broncoalveolar (BAL) (especialmente indicado en pacientes inmunodeprimi-
dos y sospecha de neumona por P. jirovecii o CMV; tambin en pacientes graves con
neumona progresiva); biopsia pulmonar percutnea, transbronquial, por toracoscopia
o a cielo abierto (pacientes inmunodeprimidos o muy graves en los que con las tcni-
cas anteriores no se ha llegado a un diagnstico); aspiracin transtraqueal (ha sido
desplazada por las anteriores por la alta frecuencia de complicaciones).
Diagnstico: Asociacin de clnica de infeccin aguda, sntomas respiratorios y nuevos infil-

trados en radiografa de trax no atribuibles a otra causa.
Teraputica general
Manejo de la NAC:
Est basado ms en la gravedad del proceso que en la sospecha etiolgica.
Inicialmente, en todo paciente con sospecha de NAC se debe:
Determinar: FC, FR, TA, T, nivel de conciencia.
Interrogar acerca de comorbilidades (neoplasia, insuficiencia cardiaca, enfermedad ce-
rebrovascular, insuficiencia renal, hepatopata, diabetes mellitus, etc.).
Solicitar analtica: Hemograma; VSG; PCR; bioqumica sistemtica con perfil hepti-
co; gasometra arterial basal; coagulacin.
Solicitar radiografa de trax (PA y lateral). Si derrame pleural: radiografa de
trax en decbito lateral con rayo horizontal del lado afecto.
Estratificacin del riesgo y decisin teraputica:

En la planificacin del tratamiento se debe conocer el pronstico y decidir dnde va a ser
tratado el paciente. Se siguen tres pasos:
Evaluar si existe alguna condicin que dificulte la atencin domiciliaria (insuficiencia
respiratoria, problemas sociales o psiquitricos, abuso de drogas, descompensacin
grave de comorbilidad, imposibilidad de tratamiento oral).

Calcular el ndice de gravedad de la neumona (IGN) y estratificar el riesgo del pacien-
te de acuerdo a la escala de Fine (ver Figura 1).
Individualizar la decisin sobre dnde tratar al paciente (ver Figura 2).
Tiene el paciente ms de 50 aos?
Tiene el paciente alguna de las siguientes

enfermedades?
Neoplasia activa
Insuficiencia cardaca
Enfermedad cerebrovascular
No Insuficiencia renal crnica S
Hepatopata crnica
Clase I Clase II a V
Tiene el paciente alguna de las siguientes

alteraciones de la exploracin fsica?
Alteracin del nivel de conciencia
Frecuencia cardaca >124 pm
Frecuencia respiratoria >29 pm
Tensin arterial sistlica <90 mmHg
Temperatura <35 o >40 C
Figura 1. ndice de gravedad de la neumona (Escala de Fine)

Evaluar factores de riesgo y asignar puntuacin
Factores de riesgo Puntos
Factores demogrficos Edad en aos

Edad para varones Edad en aos -10
Edad para mujeres + 10
Procede de residencia
Enfermedades coexistentes
Neoplasia activa +30
Hepatopata crnica +20
Insuficiencia cardaca +10
Enfermedad vascular cerebral +10
Insuficiencia renal crnica +10
Datos de exploracin fsica
Alteraciones del nivel de conciencia +20
Frecuencia respiratoria >29 pm +20
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg +20
Temperatura <35 C o >40 C +15
Frecuencia cardaca > 124 pm +10
Datos de laboratorio y radiolgicos
pH arterial < 7,35 +30
Nitrgeno urtico 30 mg/dl +20
Sodio < 130 mmol/l +20
Glucosa > 249 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
pO2 arterial < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Clase Puntos Mortalidad a 30 das (%)
Clase I 0,1
Clase II 70 0,6
Clase III 71 - 90 0,9 - 2,8
Clase IV 91 - 130 8,2 - 9,3
Clase V >130 27 -29,2

Figura 2. Algoritmo de manejo de la NAC
Neumona
adquirida en la
comunidad
Estudios diagnsticos Indicaciones de ingreso

Bioqumica y independientes del IGN
hemograma Problema social
Hemocultivos Inmunodepresin
Exmen de esputo ndice de gravedad Insuficiencia respiratoria
Antgenos en orina de la neumona aguda
(IGN) o escala Enfermedad asociada
de Fine descompensada
Inestabilidad hemo-
dinmica
Sospecha de aspiracin
Deterioro tras 72 horas
de tratamiento
Derrame pleural signifi-
cativo
Clases I y II Clases III Clases IV y V
Domicilio UCE/UHD Hospitalizacion
Tratamiento oral Tratamiento oral/I.V. Tratamiento I.V.

Telitrocmicina Fluoroquinolona Levofloxacino
Fluoroquinolona Telitromicina o Ceftriaxona o Cefo-
Amoxicilina + Amoxicilina + taxima + Macrlido
Macrlido Macrlido
Indicaciones de ingreso en Cuidados Intensivos (no se aplica IGN)

Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico
Presentar 2 de los siguientes criterios:
Presin arterial sistlica <90 mmHg
Afectacin multilobar
PaO2 / FiO2 <250

Paciente con tratamiento ambulatorio. Ver tabla:
Tabla 1. Tratamiento ambulatorio de la NAC

Antibitico Dosis, va de administracin Duracin
De eleccin, monoterapia
Levofloxacino o 500 mg/24 h V.O. 7 das
Moxifloxacino o 400 mg/24 h V.O. 7 das
Telitromicina 800 mg/24 h V.O. 7 das
Alternativa, asociacin
Amoxicilina-Clavulnico 875-125 mg/8 h V.O. 7 das
+
Claritromicina o 500 mg/12 h V.O. 7 das
Azitromicina 500 mg/24 h V.O. 3-5 das
Paciente con indicacin de ingreso en planta. Ver tabla:
Tabla 2. Tratamiento en planta de NAC

Antibitico
Antibitico inicial Dosis, va Dosis, va
secuencial*
Monoterapia
Levofloxacino 500 mg/24 h I.V. Levofloxacino 500 mg/24 h V.O.
Asociacin
Cefotaxima sdica o 2 g/8 h I.V.
Ceftriaxona o 2 g/24 h I.V. Amoxicilina-Clavulnico o 875-125 mg/8 h V.O.
Amoxicilina-Clavulnico 2 g-200 mg/8 h I.V. Cefuroxima axetilo 500 mg/8 h o
+ 1.000 mg/12 h V.O.
Claritromicina o 500 mg/12 h V.O. o +
Azitromicina I.V. Claritromicina o 500 mg/12 h V.O.
500 mg/24 h V.O. o Azitromicina 500 mg/24 h V.O.
I.V.
*A partir de la defervescencia del cuadro el paciente clnicamente estable puede seguir tratamiento
por V.O. (ausencia de fiebre, mejora o resolucin de signos y sntomas de NAC, estabilidad hemo-
dinmica, capacidad de ingesta oral, ausencia de confusin mental o comorbilidades inestables,
metstasis spticas u otras infecciones activas).
El tratamiento debe extenderse al menos 7-10 das (azitromicina 3-5 das).
Si existe alta sospecha de Legionella (sobre todo si neumona grave o inmunodeprimido) asociar
rifampicina 600 mg/12 h V.O. o I.V.
Paciente con criterios de gravedad inmediata (valorar ingreso en UCI). Ver tabla:
Tabla 3. Tratamiento de NAC en pacientes graves con criterios ingreso en UCI

Antibitico inicial Dosis, va
Cefotaxima sdica o 2 g/8 h I.V.

Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.
+
Levofloxacino o 500 mg/12-24 h I.V.
Claritromicina 500 mg/12 h I.V.

Situaciones que justifican la introduccin de modificaciones en las pautas
recomendadas. Ver tabla:
Tabla 4. Situaciones que justifican modificaciones en el tratamiento emprico de

la NAC
Situacin Antibitico Dosis, va
Infeccin adquirida Ver captulo correspondiente
en el hospital
Sospecha de infeccin Asociacin2
por P. aeruginosa1 Cefepima o 2 g/8-12 h I.V.
Meropenem o 1 g/8 h I.V.
Piperacilina- 4 g-500 mg/6-8 h I.V.
tazobactam
+
Los primeros 3-5 das:
Ciprofloxacino3 400 mg/8-12 h I.V. o 750 mg/12 h V.O.
Levofloxacino o 500 mg/24 h I.V. o V.O.
Moxifloxacino o 400 mg/24 h V.O.
Tobramicina4 o 5-6 mg/kg/24 h I.V. (monodosis)
4
Amikacina 15 mg/kg/24 h I.V. (monodosis)
Absceso de pulmn y Ver captulo correspondiente
neumona necrosante
Alergia a Levofloxacino o 500 mg/12-24 h
betalactmicos Moxifloxacino 400 mg/24 h V.O.
+/-
Clindamicina 600-900 mg/8 h I.V. (150-450 mg/8 h V.O.)
+/-
Aztreonam 1 g/8 h - 2 g/6 h I.V.
Infeccin subaguda o Considerar instaurar tratamiento tuberculosttico.
crnica, de segmen- Ver captulo correspondiente
tos posterior o axilar
del lbulo superior
Si el paciente ha Asociacin de eleccin
recibido (o est reci- Imipenem o 1 g/6 h I.V.
biendo) tratamiento Meropenem o 1 g/8 h I.V.
antibitico (cubrir Piperacilina 4 g-500 mg/6-8 h I.V.
anaerobios, S. aureus tazobactam
y P. aeruginosa) +
Alternativa
Clindamicina 600-900 mg/8 h I.V.
+
Aztreonam o 1 g/8 h - 2 g/6 h I.V.
Ciprofloxacino o 400 mg/12 h I.V.
1
EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica, SIDA (con CD4 < 100), neutropenia (<1.000/ml), u otra causa
de inmunodepresin grave, que se hallen bajo tratamiento con corticoides (>10 mg/da de prednisona) o
hayan recibido antibiticoterapia I.V. durante ms de 72 horas en el curso del mes previo o ms de 4
tandas de antibiticos en el ltimo ao. 2No se aconseja el uso de Ceftazidima por su escasa actividad
frente a cepas de neumococo resistentes a la penicilina. 3Preferido por ser ms activo frente a P. aerugi-
nosa. 4Si no se confirma P. aeruginosa el aminoglucsido debe retirarse.

Otras medidas teraputicas
Dieta: De acuerdo a patologa concomitante. Abundantes lquidos va oral. Si disminu-
cin del nivel de conciencia o sospecha de neumona por aspiracin: comenzar cuanto
antes con dieta por sonda nasogstrica o enteral.
Sueroterapia si con va oral no se asegura hidratacin necesaria y para correccin de
alteraciones inicas.
Dolor o fiebre: Paracetamol 650 mg/4-6h V.O. o 1 g I.V. o metamizol magnsi-
co (Nolotil) (575 mg/6-8 h o 2 g/8-12 h I.V. Tratar la fiebre slo cuando es muy alta
o si a consecuencia de la taquicardia se compromete la funcin cardiaca (dado que la
fiebre es el mejor ndice de respuesta al tratamiento).
Tos intensa y no productiva: Codena 30 mg/6h V.O.
Si es una neumona no complicada la prescripcin de mucolticos, la fisioterapia y el
drenaje postural son de valor discutible.
Broncodilatadores si broncospasmo o EPOC.
Oxgeno si insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis evacuadora si derrame pleural importante; catter pleural si derrame
pleural complicado (pH < 7,0, glucosa < 40 mg/dl, LDH >1.000 U/dl, pus franco o
existencia de grmenes en gram o cultivo).
Valorar tratamiento quirrgico en: Empiema pleural organizado, fstula bronco-
pleural con hidroneumotrax, absceso pulmonar con fracaso de tratamiento mdico
correcto basado en bacteriologa segura durante al menos 8 semanas.
NAC de mala evolucin:

Concepto:
Retraso o ausencia de respuesta o empeoramiento de la situacin clnica que se produce
tras 48-72 horas de tratamiento antibitico emprico (10-25% de las NAC). Se debe reeva-
luar completamente al paciente mediante estudios microbiolgicos, tcnicas invasivas (lava-
do broncoalveolar) y de imagen (TAC, TACAR) y valorar modificacin de antibioterapia
emprica (cefalosporina antipseudomonas + levofloxacino, si no estaban siendo usadas).
NEUMONA NOSOCOMIAL (NN) O INTRAHOSPITALARIA

Definicin: Se consideran dentro de esta definicin las siguientes:
Neumona adquirida en el hospital en paciente no ventilado: aquella que se desarrolla
a partir de las 48-72 horas de hospitalizacin, o antes de los 8-15 primeros das tras el
alta hospitalaria, excluyendo aquellas que estuvieran presentes o en periodo de incu-
bacin en el momento del ingreso.
Neumona asociada a ventilacin mecnica: aparece a partir de 48-72 horas de intuba-
cin endotraqueal.
Neumona adquirida en el entorno mdico: incluye a cualquier paciente con neumona si:
~ Ha sido hospitalizado durante ms de 2 das en los 90 das previos.
~ Est ingresado en una residencia tanto asistida como general.
~ Ha sido sometido en los 30 das previos a tratamiento antibitico por va intraveno-
sa, quimioterapia o curacin de alguna herida.
~ Est siendo tratado en alguna unidad de hemodilisis.

Factores de riesgo de NN
Se debe investigar la existencia de factores de riesgo para grmenes multirresistentes.
Ver tabla:
Tabla 5. Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes en NN

Tratamiento antibitico en los 90 das previos
Duracin de la hospitalizacin actual 5 das
Altas tasas locales de resistencia a antibiticos
Presencia de factores de riesgo para neumona asociada a cuidados mdicos
Hospitalizacin 2 das en los 90 das previos
Institucionalizacin general o asistida
Tratamiento intravenoso en domicilio
Dilisis en los ltimos 30 das
Cuidado de heridas en domicilio
Familiares con patgenos multirresistentes
Inmunodepresin por enfermedad o tratamiento
Diagnstico
El proceso diagnstico no difiere del de la NAC. Raramente son necesarias pruebas inva-
sivas en el paciente con NN no ventilado y debe utilizarse solamente en aquellos pacien-
tes que no responden al tratamiento antibitico instaurado. La muestra respiratoria obte-
nida mediante broncoscopia con catter telescopado de doble luz, el lavado broncoalveo-
lar y aspirado traqueal, pueden aportar un diagnstico de alta probabilidad si los recuen-
tos de bacterias son >103 UFC/ml, >104 UFC/ml y >105 UFC/ml, respectivamente.
Teraputica antimicrobiana:
El tratamiento antibitico inicial es emprico y est basado en el tiempo de aparicin de la
NN, en la existencia o no de factores de riesgo para la presencia de microorganismo mul-
tirresistentes y en la gravedad de la neumona. La duracin debe individualizarse, aunque
se recomienda entre 7-10 das (ver tabla 6).

Tabla 6. Algoritmo para el manejo inicial de la neumona nosocomial
Neumona
nosocomial
Inicio tardo ( 5 das)

NO o
Factores de riesgo para S
patgenos multirresistentes
Patgenos ms probables Patgenos a considerar

S. pneumoniae Todos los anteriores y
H. influenzae Microorganismos multirresistentes
S. aureus meticilina sensible P. aeruginosa
Enterobacterias sensibles (E. coli, K. K. pneumoniae (productor de be-
pneumoniae, Enterobacter spp., talactamasa de espectro extendi-
Proteus spp., Serratia marcescens) do, BLEE)
Acinetobacter spp.
S. aureus meticilina resistente
Legionella pneumophila
NN grave Aspergillus spp.
Necesidad de ingreso en UCI
Necesidad de ventilacin mecnica
o FiO2 < 35% para mantener satu-
racin >90% (PaO2/FiO2 <250)
Progresin radiolgica o neumona
multilobar Cefepima 2 g/12 h I.V. o
Sepsis grave o disfuncin orgnica Ceftazidima 2 g/8-12 h I.V. o
Imipenem 1 g/6 h I.V. o

NO S Meropenem 1 g/8 h I.V. o
Piperacilina-tazobactam 4 g-
500 mg/6- h I.V.
Cefotaxima 2 g/8 h I.V. o +
Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. o Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h I.V. o
Ceftazidima 2 g/8-12 h I.V. o 750 mg/12 h V.O. o
Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h I.V. Levofloxacino 500 mg/12 h 48-72 h
o 750 mg/12 h V.O. o I.V., luego 500 mg/24 h I.V. o V.O. o
Levofloxacino 500 mg/12 h 48-72 h Amikacina 15 mg/kg/24 h I.V. (mo-
I.V., luego 500 mg/24 h I.V. o V.O. o nodosis) o
Amoxicilina-Clavulnico 2 g- Gentamicina 5-6 mg/kg/24 h I.V.
200 mg/8 h I.V. o (monodosis) o
Ertapenem 1 g/24 h I.V. Tobramicina 5-6 mg/kg/24 h I.V.
(monodosis)
En cualquiera de las situaciones anteriores:

Si hay riesgo de anaerobios Clindamicina 600-900 mg/8 h I.V. o 150-450 mg/8 h V.O. o
Metronidazol 500 mg/8 h I.V. o V.O. o
Piperacilinatazobactam 4 g-500 mg/6- h I.V. o
Imipenem 1 g/6 h I.V.
Si hay riesgo de Vancomicina 1 g/12 h I.V. o
S. aures meticilin resistente Linezolid 600 mg/12 h I.V.
Si hay riesgo de Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. o V.O.
Legionella pneumphila
Si alergia a betalactmicos Clindamicina 600-900 mg/8 h I.V. (150-450 mg/8 h V.O.)
+
Aztreonam 1 g/8 h - 2 g/6 h I.V. o
Levofloxacino 500 mg/12-24 h o
Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h I.V. o 750 mg/12 h V.O.
Si la evolucin ha sido buena se recomiendan pautas de tratamiento de 7 das, salvo en caso de
S. aureus, Pseudomonas o Acinetobacter en que se debe tratar por 14-21 das.

Si en cultivos no se aslan grmenes resistentes y la evolucin clnica es buena, debera simplificarse el
tratamiento con monoterapia.
No difieren de las comentadas en NAC.
NEUMONA NECROSANTE Y ABSCESO DE PULMN

Definicin: La neumona necrosante es una infeccin del parnquima pulmonar que cursa
con necrosis tisular y formacin de mltiples cavidades pequeas. Una cavidad de ms de 1
cm se denomina absceso pulmonar. A menudo son distintos estadios evolutivos de una mis-
ma entidad. Cursa habitualmente de modo indolente con sntomas pulmonares y sndrome
constitucional (causado por microaspiracin de anaerobios de la flora orofarngea), y menos
frecuentemente de forma ms aguda y agresiva (microorganismos aerobios, S. aureus y
H. influenzae).
Diagnstico: Cuadro clnico con imagen radiolgica de condensacin con reas translcidas
(neumona necrosante) o cavitacin nica o mltiple (absceso).
Analtica: general bsica.
Estudios microbiolgicos: hemocultivos, tincin (Gram y Ziehl) y cultivo de esputo
(medio aerobio, micobacterias, Sabouraud y agar BCYE). IFD para Legionella.
Estudios de imgenes: Radiografa de trax PA y lateral. TC trax.
Otras pruebas: Broncoscopia. Mantoux.
Tratamiento antimicrobiano (ver Tabla 7):
Tratar hasta que desaparezca la imagen radiolgica o hasta obtener una cicatriz residual
estable (normalmente 4-8 semanas).

Fisioterapia y cambios posturales.
Si hemoptisis importante o recurrente, neoplasia obstructiva o evolucin desfavorable
(persistencia de la fiebre tras 10-15 das con tratamiento o cavidad radiolgica > 2 cm
sin modificaciones y con manifestaciones clnicas persistentes al cabo de 4 semanas)
considerar neumectoma o lobectoma.
Otra opcin en el caso del absceso es el drenaje percutneo guiado por TAC, pero da-
do que existe un cierto riesgo de pioneumotrax o fstula broncopleural se debe reser-
var para casos evolucionados en los que sea muy probable la existencia de adheren-
cias entre ambas pleuras o en casos de alto riesgo quirrgico.

Tabla 7. Tratamiento antibitico emprico de la neumona necrotizante y absceso
pulmonar
Situacin Antibitico Dosis, va
Absceso nico (etio- Eleccin, monoterapia
loga ms frecuente Clindamicina o 600-900 mg/8 h I.V.
anaerobios) Amoxicilina-Clavulnico o 2 g-200 mg/6 h I.V.
Ertapenem 1 g/24 h I.V.
Alternativa, asociacin
Penicilina G sdica 2 mill UI/4 h I.V.
+
Metronidazol 500 mg/8 h I.V.
Tras defervescencia (10 das, habitualmente)
Clindamicina o 150-450 mg/8 h
Amoxicilina-Clavulnico 875-125 mg/8 h o 1.000-62,5 mg/12 h
Abscesos mltiples Eleccin
(etiologa ms frecuen- Cloxacilina 1-2 g/4-6 h I.V.
te S. aureus) +
Amikacina o 15 mg/kg/24 h I.V.
Gentamicina o 5-6 mg/kg/24 h I.V.
Tobramicina 5-6 mg/kg/24 h I.V.
Si infeccin intrahospitalaria en centros con endemia de SAMR o en
alrgico a betalactmicos, sustituir cloxacilina por alguno de los siguien-
tes asociado al aminoglucsido
Linezolid 600 mg/12 h hasta 3 dosis, despus
400 mg/24 h I.V. o V.O.
Neumona necrosante Cefotaxima o 2 g/8 h I.V.
(etiologa ms frecuen- Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.
te anaerobios) +
Clindamicina 600-900 mg/8 h I.V.

Vancomicina (si tasa de infec- 1 g/12 h I.V.
cin comunitaria por SAMR es
alta)
Neumona necrosante Cefepima o 2 g/12 h I.V.
en paciente que ha Imipenem o 1 g/6 h I.V.
recibido (o est reci- Meropenem o 1 g/8 h I.V.
biendo) tratamiento Piperacilinatazobactam 4 g-500 mg/6- h I.V.
antibitico (Cubrir + 15 mg/kg/24 h I.V.
Pseudomonas, Amikacina o 5-6 mg/kg/24 h I.V.
S. aureus, anaerobios) Tobramicina 1 g/12 h I.V.

Vancomicina
NEUMONA EN EL PACIENTE CON INMUNODEPRESIN GRAVE Y PROLONGADA

(dficit de la inmunidad celular, humoral o neutropenia): Ver fiebre en neutropenia
(Hematologa).

INFECCIN POR EL VIH
Dra. Sheyla Martn Barba

Dra. Carmen Soler Fernndez
Dra. Alicia Iglesias Gmez
TIPOS DE INFECCIN
Infecciones comunes a la poblacin general.
Infecciones asociadas al VIH: Actuacin ante los principales sndromes clnicos.
~ Fiebre sin focalidad:
Valorar el estado inmunolgico del paciente (cifra de CD4).
- Si CD4 > 200/mm3: Considerar el caso como fiebre en la comunidad.
- Si CD4 < 200/mm3: La tuberculosis es la causa ms comn de fiebre sin foco
aparente en infectados por VIH. Considerar adems neumona por P. jiroveci,
VHS diseminado, Toxoplasmosis, Criptococosis, Histoplasmosis o Coccidiomicosis
diseminadas (caso de inmigrantes) y linfomas.
- Si CD4 < 50/mm3: CMV diseminado, infeccin por MAI.
El algoritmo diagnstico incluir:
- Analtica bsica.
- Poblaciones linfocitarias.
- Serologas: Salmonella, Brucella, Leishmania, Les, Toxoplasma.
- Ag de Criptococo en suero.
- PCR de CMV.
- Hemocultivos (al menos dos).
- Tincin y cultivo de esputo (al menos tres, si es preciso con induccin): bacterio-
loga, micobacterias, P. jiroveci.
- Mantoux.
- Urinocultivo y tincin para BK en orina.
Otras pruebas complementarias indicadas segn las circunstancias.
- PAAF ganglionar y/o de mdula sea.
- Ecocardiograma.
- Ecografa abdominal.
- Puncin lumbar: Bioqumica, ADA, Ag de Cryptococo, BK, serologas, PCR de
VHS, CMV.
- TC craneal, traco-abdominal.
- Broncoscopia y lavado bronco-alveolar.
Actitud a seguir:
- Si el resultado de las pruebas anteriores es negativo y el paciente no est spti-
co, tratamiento sintomtico y nueva batera de pruebas a los 7-15 das.
- Si el paciente presenta criterios de gravedad, ingresar e iniciar tratamiento emprico:
- Sin neutropenia ni tratamiento antibitico previo: Cefotaxima (Primafn
viales de 1 y 2 g) 1-2 g/8 h I.V., Ceftriaxona (Rocefaln viales de 1 y 2 g)
1-2 g/24 h I.V. o I.M. o una fluorquinolona: Levofloxacino 500 mg/24 h I.V.
o V.O. (Tavanic 500 mg) o Moxifloxacino 400 mg/24 h V.O. (Actira
400 mg).

- Con neutropenia o tratamiento antibitico previo: Piperacilina-Tazobactam
4 g/6-8 h I.V. o un carbapenem: Imipenen o meropenen 1 g/6 h I.V. En
caso de sepsis grave aadir amikacina 1g/24 h o una fluorquinolona + un
glucopptido (vancomicina o teicoplanina).
- Si hay sospecha de enfermedad por M. tuberculosis (Rx y/o clnica compatible y
Mantoux +), se debe iniciar tratamiento especfico tras obtener muestras.
~ Afectacin respiratoria:
Hacer analtica bsica y Rx de trax:
Si Rx normal o patrn intersticial:
- Buen estado general y CD4 > 350/mm3: recoger esputos y hemocultivos. Trata-
miento emprico domiciliario con azitromicina o cefalosporina de 2 genera-
cin. Revisin en Consulta en una semana.
- Insuficiencia respiratoria (PaO2 basal < 70 mmHg) y CD4 < 200/mm3 o linfos to-
tales < 1.000, LDH alta, muguet oral o fiebre prolongada: Sospechar Neumona
por P. jiroveci: Ingreso, recoger esputos (x3) espontneos o inducidos con nebu-
lizaciones de suero salino hipertnico. Enviar muestra a Bacteriologa, BK, IFD
para Pneumocystis. Solicitar tambin serologas de neumonas atpicas.
Iniciar tratamiento con oxigenoterapia trimetropin-sulfametoxazol (Septrim
Forte 2 cp./ 8 h V.O., Soltrim 2 viales/8 h I.V.), asociando corticoides: metil-
prednisolona (Urbasn 40 mg/8 h I.V.) en caso de insuficiencia respiratoria gra-
ve. Aadir marcrlido o fluorquinolona para cubrir neumonas atpicas hasta te-
ner resultado de pruebas solicitadas.
Si en Rx hay infiltrado alveolar:
- Si hay infiltrado focal: sospecha de Neumona por grmenes no oportunistas
(Neumococo, Haemophilus...): Ingreso, recoger esputos, hemocultivos, Ag de
Legionella y Neumococo en orina. Iniciar tratamiento emprico con Cefalosporina
de 3 generacin: ceftriaxona 2 g/24 h I.V. o I.M. o cefotaxima (Primafn
viales de 1 y 2 g) 1-2 g/8 h I.V. En caso de que el paciente presente criterios de
gravedad asociarlo a macrlido (azitromicina 500 mg/24 h) o fluorquinolona
(levofloxacino 500 mg/24 h o Moxifloxacino 400 mg/24 h).
Si en Rx infiltrados pulmonares mltiples, sospechar mbolos spticos de foco en-
docrdico o intravascular (frecuente en UDVP activos): cloxacilina 2 g/4 h I.V. +
gentamicina 5 mg/kg/da hasta recibir los hemocultivos.
Si en Rx adenopatas hiliares y/o lesin cavitada, sospechar TBC pulmonar.
Si derrame pleural significativo, realizar toracocentesis.
Si neumotrax, tratar como neumocistosis.

~ Afectacin neurolgica:
Exploracin neurolgica y
TC craneal con contraste.
Normal LOES
Puncin Lumbar (BQ, ADA,

citologa, recuento celular, Ag de
Hipodensas, sin efecto Con efecto masa y
criptococo, serologa de les y
masa y sin captacin captacin de contraste
toxoplasma en suero y LCR, cul-
de contraste en anillo
tivo de bacterias, BK, hongos y
virus, CV VIH)
RMN con Gadolinio con lesio-
nes desmielinizantes: Si compatibles con
~ Otras lesiones focales en sus- Tratar como toxo-
lesiones isqumicas:
tancia blanca y clnica compa- plasmosis y TC
vasculitis
tible: sospechar encefalomieli- de control en 2-3
txicos
tis por VIH semanas
embolismos
~ Si CD4 < 50 mm3 sospechar
Leucoencefalopata Multifocal
Progresiva (LMP): Solicitar PCR
de papovavirus en LCR
Mejora Sin Mejora
Completar 6-8 RMN:

semanas Linfoma
y profilaxis 2 tuberculoma
Biopsia
estereotxica
Siempre que exista lesin ocupante de espacio, comenzar tratamiento emprico an-
ti-toxoplasma, hasta el resultado de las pruebas solicitadas: pirimetamina (Dara-
prim comprimidos de 25 mg) 200 mg/24 h los dos primeros das, posteriormente
75 mg/24 h V.O. + sulfadiacina 1-1,5g/6 h V.O. (Sulfadiacina comprimidos
500 mg) + cido folnico 10 mg/24 h V.O., durante 6-8 semanas.
En caso de existir edema importante aadir dexametasona (Fortecortin ampollas de
4 mg o comprimidos de 1 mg) 4 mg/6 h.

~ Afectacin digestiva:
DISFAGIA
ODINOFAGIA
Candidosis (la causa ms frecuente)

Otras: Esofagitis herptica,
CMV, Sarcoma de Kaposi,
linfma-neoplsico o lcera idioptica
Tto. emprico con Fluconazol

Mejora (100-200 mg/da) 7-10 das Sin Mejora
Esfago-gastroscopia
Frotis esofgico
a travs de SNG
Afectacin:
Aguda o crnica I. Delgado: n,volumen
(</> 1 mes) DIARREA I. Grueso: n, rectorra-
gia tenesmo
Etiologa ms frec.: Cryptosporidium

Estudios complementarios:
Coproductivo (bacterias, BK y solicitar especficamente
bsqueda de quistes de Cryptosporidium y microsporidios):
x3 muestras.
PCR de CMV en sangre
Toxina de Clostridium difficile
Hemocultivos
Gastroscopia y biopsia duodenal si hay sospecha de microspo-
ridios o Cryptosporidium y la coprologa es negativa
Colonoscopia si sospecha de Colitis por CMV, V Herpes o MAI.
Principios inmediatos en heces
Si estudio etiolgico negativo, tratamiento

emprico con Metronidazol.
Si no cede, probar con antidiarreicos convencionales
~ Afectacin bilio-pancretica
Citolisis predominante: hepatitis txico-medicamentosa, hepatitis vricas, peliosis
heptica.
Colostasis predominante: colangitis (suele asociarse a diarrea: CMV, microsporidios
y Cryptosporidium, MAI), colecistitis alitisica (CMV, Cryptosporidium sp.), granu-
lomas, neoplasia primaria o metastsica, estenosis papilar.
Pruebas complementarias: Serologa de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, CMV),

ECO/TAC abdominal, CPRE, biopsia heptica.
Actitud: ingreso hospitalario, retirada de frmacos hepatotxicos, tratamiento sintomtico.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TAR)
Objetivos del TAR:
~ VIROLGICO: Control completo de la replicacin viral (carga viral [CV] indetectable).
~ INMUNOLGICO: Aumentar linfocitos CD4+ y recuperacin de respuesta inmune es-
pecfica.
~ CLNICO: Reducir al mximo la morbimortalidad asociada al VIH.
~ EPIDEMIOLGICO: Reducir la transmisin del VIH.
Evaluacin previa al inicio de TAR:
Solicitar:
~ Hemograma y bioqumica completos con lipidograma.
~ Recuento de linfocitos CD4+.
~ Carga viral plasmtica del VIH.
~ Test basal de resistencias (genotipo).
~ Serologa sfilis, toxoplasma, virus hepatotropos.
~ Mantoux.
~ Rx de trax.
~ Examen ginecolgico con citologa.
~ Examen oftalmolgico si CD4 < 100/mm3.
Parmetros para guiar las decisiones terapeticas:
~ Recuento de linfocitos CD4+: Es el mejor indicador de funcin inmune, el mejor
predictor de progresin de la enfermedad y el parmetro ms importante a la hora de
iniciar TAR.
~ Nivel de carga viral (CV): Fundamental en la monitorizacin de la respuesta al TAR.
~ Test de resistencias (genotipo): Recomendado para todos los pacientes que inician
seguimiento y para todas las mujeres embarazadas.
~ Otros tests frmaco-especficos:
Test HLA-B57*01: Valor predictivo negativo del 100% para la reaccin de hipersen-
sibilidad al abacavir (ABC).
Test de tropismo vrico: En pacientes en tratamiento con antagonistas de los corre-
ceptores CCR5 o en pacientes con fracaso de 1 rgimen que incluye un antagonista
de los correceptores CCR5.
Indicaciones de TAR:
~ TODOS los pacientes con:
Historia de enfermedades definitorias de SIDA.
Sintomatologa relacionada con el VIH o con infecciones oportunistas.
Recuento de CD4+ < 200/mm3.
- Evidencia definitiva de disminucin de mortalidad y morbilidad.
~ TODOS los pacientes con:
Recuento CD4+ entre 200-350/mm3.
- Los datos actuales sugieren que el riesgo de eventos definitorios de SIDA y no
relacionados con SIDA es mayor en este rango que con CD4+ > 350. Adems la
recuperacin inmunitaria con el TAR est en relacin con el nadir de CD4.
~ TODOS los pacientes con cualquier nivel de CD4 que presenten:
Embarazo.
Nefropata asociada a VIH.
Coinfeccin VHB si requiere tratamiento.
~ VALORAR independientemente del nivel de linfocitos CD4+ si:
CV > 100.000 copias/ml.
Disminucin de CD4+ > 100/mm3 al ao.

CLNICA CIFRA DE CD4 CV ACTITUD
Asintomtico < 200/mm3 Recomendar
siempre
200-350/mm3 Recomendar
si estables y <2 0.000 copias/ml Diferir

> 350/mm3 Diferir
SI (B y C de los CDC) Iniciar
Hay indicacin absoluta de TAR en todos los pacientes sintomticos y/o con CD4+
< 200/mm3. Aunque no explcito en las guas teraputicas, la tendencia actual es tratar a
la mayora de los pacientes con CD4+ < 350 mm3.
Pautas de inicio de tratamiento (pacientes naive):
Abreviaturas:
~ AUC: rea bajo la curva.
~ BID: dos veces al da.
~ IP: inhibidor de la proteasa.
~ ITIAN: inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nucles/t/ido.
~ ITINAN: inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nclesido.
~ NRAD: no requiere ajuste de dosis.
~ QD: una vez al da.
~ TID: tres veces al da.
2 ITIAN + 1 ITINAN
2 ITIAN + IP
3 ITIAN
Se define:
~ Respuesta virolgica: CV indetectable a las 16-24 semanas del inicio/cambio del TAR.
~ Fracaso virolgico: CV detectable a las 24 semanas o rebrote tras alcanzar la carga
indetectable.
En los pacientes que reciben TAR se recomienda como norma general control clni-
co y biolgico (CD4 y CV) cada 3-4 meses.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ITIAN, ITINAN E IP

Clase Ventajas Desventajas
ITIAN Parte de cualquier rgimen de Acidosis lctica. Esteatosis heptica
combinacin (d4T>ddI>AZT>TDF=ABC=3TC=FTC)
ITINAN Preservan IP Baja barrera gentica
Vida media larga Resistencia cruzada
Menor toxicidad metablica Exantema
Interacciones CIP450
Mayor transmisin de cepas resistentes
IP Preservan ITINAN Toxicidad metablica
Mayor barrera gentica Toxicidad GI
Menor desarrollo de resistencias en Toxicidad heptica (VHB, VHC)
el fracaso (IP potenciados) Interacciones medicamentosas
Incremento del intervalo PR
COMBINACIONES NO RECOMENDADAS:
~ AZT+3TC+ABC (Trizivir): Menor eficacia virolgica, lipodistrofia, mayor seleccin de
resistencias.
~ D4T+ddI: Combinacin con mayor potencial de toxicidad mitocondrial.

~ TDF+ddI: el TDF aumenta los niveles de ddI por lo que se incrementa el riesgo de
toxicidad. Adems hay alta tasa de fracaso virolgico precoz en combinacin con INN-
TI. Rpida seleccin de resistencias y toxicidad inmunolgica.
Frmacos antirretrovirales ms utilizados: (Ver Anexo 1)
Principales efectos secundarios:
~ Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucles/t/idos:
Prevalencia 20-40%.
Toxicidad mitocondrial (d4T>ddI>AZT>TDF=ABC=3TC=FTC). Clnica: Neuropata pe-
rifrica, miopata, cardiomiopata, pancreatitis, hepatomegalia, esteatosis heptica,
hepatitis, acidosis lctica, mielotoxicidad, lipoatrofia.
Abacavir: Reaccin de hipersensibilidad.
Tenofovir: Neuropata.
~ Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucles/t/idos:
Prevalencia 15-30%.
Toxicidad por hipersensibilidad.
Clnica: Exantema, afectacin multiorgnica, fiebre. (Efavirenz de forma singular, toxi-
cidad neuropsquica).Hepatitis fulminante (sobre todo Nevirapina).
~ Inhibidores de la proteasa:
Prevalencia 25-50%
Sndrome metablico.
Clnica: Hipertriglicerinemia, hipercolesterolemia, resistencia a insulina, diabetes melli-
tus, lipoacumulacin intraabdominal.
Indinavir: Nefrolitiasis e insuficiencia renal.
~ Inhibidores de la fusin:
Reacciones locales de leves a moderadas en el punto de inyeccin, cefalea, fiebre.
Tratamiento de los efectos secundarios ms graves
~ Acidosis lctica
Se solicitar determinacin de lactatemia y equilibrio cido base si hay:
Sntomas sugestivos de acidosis lctica.
Sntomas generales inespecficos y persistentes sin causa evidenciable.
Infecciones u otras descompensaciones agudas que requieran ingreso hospitalario.
Tratamiento: Suspensin del TAR, soporte hidroelectroltico y respiratorio segn
necesidades, cofactores como tiamina y riboflavina.
~ Exantema y/o hipersensibilidad.
Exantema leve sin clnica de hipersensibilidad: realizar vigilancia estrecha y mante-
ner el tratamiento.
Exantema grave o clnica de hipersensibilidad, interrupcin permanente del frma-
co, despus tratamiento con antihistamnicos y/o corticoides, soporte hemodinmi-
co o respiratorio si lo precisa.
Si el frmaco implicado es el abacavir y la clnica no est clara mantener el tratamien-
to durante 24 hr con vigilancia estrecha para realizar diagnstico diferencial. No debe
iniciarse TAR que incluya abacavir sin determinar previamente HLA B 57*01.
NO REINTRODUCIR NUNCA UN FRMACO RETIRADO POR HIPERSENSIBILIDAD.
~ Hepatitis
Transaminasas > 5 veces el limite superior, vigilancia estrecha
Transaminasas > 10 veces el limite superior, manifestaciones clnicas de hipersen-
sibilidad asociadas (fiebre o exantema) o de fallo heptico (ictericia, encefalopata o
hemorragia) o acidosis lctica. Suspender el tratamiento.

FRMACOS ANTIRRETROVIRALES (Anexo 1)
DOSIS PRESENTACION RESTRICCIN

NOMBRE METADONA
RECOMENDADA COMERCIAL DIETTICA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGOS

DE LOS NUCLESIDOS Y NUCLETIDOS (ITIAN)
Zidovudina, AZT 250-300 mg BID Comp. 100, 250 y 300 No Puede Cp AZT
Retrovir mg
Sol. V.O. o I.V. vial 10
mg/ml
Didadosina, ddI <60 kg 250 mg QD Comp. 25, 50, 100, 150 Administrar en 41% AUC ddI
Videx o 125 mg BID y 200 mg ayunas (dosis ddI en
>60 kg 400 mg QD Cps. entricas 125, comprimidos
o 200 mg BID 200, 250 y 400 mg tamponados o
Sol. oral 5 y 10 mg/ml usar cpsulas
entricas)
Estavudina, d4T < 60Kg 30 mg BID Cps. 15, 20, 30 y 40 mg No 27% AUC d4T
Zerit > 60Kg 40 mg BID Sol. oral 1 mg/ml NRAD
Lamivudina, 3TC 150 mg BID Comp. 150 mg No Interaccion poco
Epivir 300 mg QD Comp. 300 mg probable
Sol. oral 10 mg/ml
Emtricitabina, 200 mg QD Cps. 200 mg No Interaccin poco
FTC Sol. oral 10 mg/ml probable
Emtriva (Distinta biodisponibili-
dad, 200 mg
Cps.=240 mg solucin)
Abacavir, ABC 300 mg BID Comp. 300 mg No Puede requerir
Ziagen Sol. oral 20 mg/ml un ligero aumen-
to de metadona.
Tenofovir diso- 300 mg QD Comp. 300 mg Administrar con NRAD
proxil fumarato alimentos
(TDF)
Viread
COMBINACIONES (COMBOS) DE ITIAN:
AZT+3TC, Combivir 300/150 BID

AZT+3TC+ABC, Trizivir 300/150/300 BID

ABC+3TC, Kivexa 300/150 QD

TDF+FTC, Truvada 245/200 QD
Las combinaciones con ITIAN simplifican dosificacin y mejoran el cumplimiento.

DOSIS PRESENTACIN RESTRICCIN
NOMBRE METADONA
RECOMENDADA COMERCIAL DIETTICA
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEOSIDOS (ITINAN)
(OJO: No activos frente a VIH-2)
Posible sndrome de
abstinencia
200 mg QD x
Nevirapina Puede requerir
14das seguidas Comp. 200 mg No
Viramune duero
de 200 mg BID
aumento de dosis del
8 al 10 da
Sndrome de
abstinencia
Efavirenz Cps. 50, 100,
600 mg QD No Puede requerir
Sustiva 200 mg y 600 mg
aumento de dosis del
8 al 10 da
COMBOS MIXTOS (2 ITIAN+1 ITINAN)

-TDF+FTC+EFV (Truvada+Sustiva), Atripla: Dosificacin como QD.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA NO POTENCIADOS CON RITONAVIR:
Comp. 250 mg
Nelfinavir 750 mg TID o Tomar con comida Requiere pequeos
Polvo (1 cuch. 1 g =
Viracept 1.250 mg BID grasa aumentos de dosis.
50 mg de NFV)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA POTENCIADOS CON RITONAVIR:

Saquinavir/rtv Tomar con comida
1.000/100 mg BID Cps. 500 mg NRAD
Invirase 500 grasa
Lopina- Comp. 200/50

Precaucin en IR
vir/Ritonavir, 400/100 mg BID Sol. oral 80/20 Tomar con comida
grave.
Kaletra mg/ml
Cpsulas 700 mg
Fosamprena- Tomar con o sin
700/100 mg BID Susp. oral NRAD
vir/rtv, Telzir comidas
50 mg/ml
Atazanavir/rtv, Cpsulas 100,150

300/100 mg QD Tomar con comida NRAD
Reyataz y 200
INHIBIDORES DE LA FUSION
T-20, Enfuvirtide
90 mg/12 h S.C. Vial 90 mg No presenta No datos
Fuzeon
Nuevos frmacos usados fundamentalmente en el RESCATE, tras fracaso virolgico con el

TAR habitual:
Etravirina (ITINAN)
Tipranavir, Aptivus (IP potenciado)
Darunavir, Prezista (IP potenciados)
Raltegravir, Isentress (Inhibidor de la integrasa)
Maraviroc, Celsentri (Inhibidor de los correceptores)
Actualizaciones peridicas sobre TAR:

www.gesidaseimc.com
www.hivatis.org

PROFILAXIS POST-EXPOSICIN DE PERSONAL SANITARIO
Protocolo de actuacin ante accidentes con material biolgico en personal sanitario aprobado
en la Comisin Hospitalaria VIH-SIDA del Hospital Universitario de Salamanca, basado en
MMWR 2205; 54.
Material de riesgo biolgico:

Fundamentalmente sangre.
Fluidos o tejidos corporales: secreciones vaginales, semen, LCR, lquido sinovial, pleu-
ral, peritoneal, pericrdico y amnitico.
Muestras de laboratorio que contienen virus.
Fluidos considerados no infecciosos (salvo que contengan sangre visible): orina, saliva,
esputo, sudor, lgrimas, heces, secreciones nasales, vmito.
Ante un accidente biolgico:

Lavar la zona de exposicin.
~ Exposicin parenteral (con grandes volmenes de sangre, pinchazo profundo o aguja
hueca): Lavado con agua y jabn o povidona yodada.
~ Exposicin muco-cutnea (conjuntiva, mucosas o solucin de continuidad en la piel):
Lavado con agua o solucin salina.
Evaluar el tipo de exposicin: El material contaminante es de riesgo biolgico?
~ No - no precisa PPE.
~ S - valorar tipo de exposicin.
Sobre piel ntegra: no precisa PPE.
Sobre membrana mucosa o piel con integridad comprometida: se debe valorar el
volumen.
- Volumen pequeo (pocas gotas; corta duracin).
- Volumen grande (chorro de sangre; mayor duracin, minutos).
Exposicin percutnea:
- Menos importante: por ejemplo pinchazo con aguja slida o lesin superficial.
- Ms importante: pinchazo con aguja con cnula grande, herida profunda, sangre
visible en el dispositivo, aguja utilizada en puncin venosa o arterial.
Estado serolgico de paciente-fuente.
Interrogar al paciente, consultar la historia clnica. Si no se dispone de historia clnica, se
le debe solicitar el consentimiento (verbal o escrito) de extraccin sangunea para deter-
minaciones serolgicas (VIH, VHB, VHC).
Serologa Enfermo
Actitud a tomar segn la situacin del accidentado
Fuente
Seguimiento serolgico del accidentado en el Servicio de
Ac AntiHIV (+) Prevencin y valoracin de profilaxis post-exposicin.
Consentimiento informado
Seguimiento serolgico del accidentado en el Servicio de
Desconocido Prevencin y valoracin de profilaxis post-exposicin.
Consentimiento informado
Ac AntiHIV (-) Nada. Seguimiento ordinario del accidente.
Actitud ante el trabajador accidentado: en momento del accidente se realizar una analti-
ca basal (hemograma, bioqumica con perfil heptico) y primera determinacin de serolog-
a frente a VIH, VHB, VHC. Tambin se debe preguntar a mujeres de edad frtil la posibili-
dad de embarazo, y, si es preciso, realizar prueba de embarazo.

Cundo indicar la PPE: el material contaminante debe ser de riesgo biolgico, y el pacien-
te-fuente VIH positivo o de serologa desconocida con prctica de riesgo.
Volumen pequeo Considerar

Mucosa o piel no ntegra
Volumen importante Recomendar
Menos importante Considerar
Percutnea
Ms importante Recomendar
~ La PPE se debe indicar en aquellos casos de exposicin de alto riesgo de contagio, so-
bre 1) mucosa o piel no ntegra de volumen importante o 2) percutnea con aguja hue-
ca, sangre visible sobre el instrumento.
~ Se debe considerar la indicacin de la PPE en exposiciones sobre 1) membrana mu-
cosa o piel con integridad comprometida de volumen pequeo, y 2) exposicin per-
cutnea de carcter menos importante, si existe demanda por parte del accidentado.
Se debe informar de las posibles complicaciones de la PPE, y as llegar a un acuerdo
entre mdico y accidentado sobre la actitud a seguir.
~ Si existe indicacin, debe iniciarse lo ms pronto posible, mejor en las primeras 6 horas
despus del accidente y siempre antes de 72 horas tras el accidente (con consentimien-
to informado).
Pauta de PPE: Truvada (1 comp./24 h) + Kaletra (2 comp./12 horas). El tratamiento se
debe mantener 28 das.
~ Si se conoce tratamiento llevado a cabo por el paciente-fuente y las resistencias a trata-
miento, tenerlo en cuenta ante la pauta de PPE administrada. Si no se conoce, el inicio de
PPE no se debe retrasar, ya que es posible modificar el rgimen una vez iniciado.
~ Efectos secundarios: es recomendable avisar al paciente de los siguientes efectos se-
cundarios
Truvada: Cefalea, mareo, vmito, diarrea, dolor abdominal y muscular.
Kaletra: Diarrea, insomnio, cefalea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, astenia.
~ Interacciones/Forma de administracin del frmaco:
El uso de Kaletra est contraindicado junto con amiodarona, astemizol, derivados
de ergotamina, fluticasona, lovastatina, midazolam, pimozida, rifampicina, simvas-
tatina, terfenadina, triazolam, vardenafilo y la Hierba de San Juan (Hiprico). Debe
ser administrado con precaucin en pacientes que estn en tratamiento con clari-
tromicina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, loratadina, propafenona, sildenafi-
lo, taladafilo y drogas de diseo. Disminuye la efectividad de los anticonceptivos
orales y de la metadona.
El uso de Truvada debe acompaarse siempre de la ingesta de alimentos, es de-
cir, en el periodo comprendido entre 1 hora antes y 2 horas despus de alguna
comida.
Trabajadora embarazada: zidovudina 250 mg/12 horas + Epivir 150 mg/12 horas + Kale-
tra 2 comp./12 h.
Seguimiento: El accidentado debe acudir al Servicio de Prevencin el primer da laborable tras
el accidente para declararlo y establecer las medidas preventivas necesarias, y seguimiento.
Adems tener en cuenta:
~ Dosis de recuerdo de vacuna antitetnica.
~ Si fuente VHB + y trabajador no vacunado: gammaglobulina anti-VHB en 72 horas e
iniciar vacunacin.
Protocolo de actuacin en personal no sanitario

La PPE en personal no sanitario slo se debe aplicar en caso de exposicin espordica al VIH.
En aquellas personas que realizan frecuentemente prcticas de riesgo para la exposicin al
VIH (ms de una vez al mes) que necesitaran medicacin antirretroviral de forma secuencial
no est indicado la PPE.

Riesgo de exposicin Riesgo de exposicin
elevado (1) bajo (2)
Menos de 72 h tras Ms de 72 h tras

exposicin exposicin
Fuente VIH+ Fuente con

conocido estado VIH
desconocido
PPE no
recomendado
PPE Considerar PPE
recomendado segn caso
(1) Exposicin de vagina, recto, ojo, boca, otra mucosa, piel no intacta, o contacto percut-
neo con sangre, semen, secrecin vaginal o rectal, leche materna o cualquier fluido cor-
poral que est visiblemente contaminado con sangre, cuando el paciente-fuente es
VIH+conocido.
(2) Exposicin de vagina, recto, ojo, boca, otra mucosa, piel no intacta, o contacto percut-
neo con orina, secrecin nasal, saliva, sudor o lgrimas si no estn contaminadas con
sangre de forma visible, independientemente del estado serolgico del paciente-fuente.
Requisitos para instaurar tratamiento:

La exposicin de riesgo es espordica y excepcional, acude antes de 72 horas tras la
exposicin, y existe capacidad de seguimiento y valoracin.
Est indicado siempre en el abuso sexual, no est indicado en el contexto de prostitu-
cin.
El pinchazo accidental en la calle con agujas abandonadas no tiene alto potencial de
contagio. Se recomienda tranquilizar al paciente y realizar serologas seriadas a los 0-
3-6-12 meses.
Pauta de profilaxis, con consentimiento del afectado: Truvada (1 comp./24 h) + Kaletra

(2 comp./12 horas). El tratamiento se debe mantener 28 das.

HEMATOLOGA
Dra. Jennifer Alonso

Dra. Luca Lpez Corral
Dra. Mara Dez Campelo
Dr. Enrique Ocio San Miguel
ANEMIA HEMOLTICA
La hemlisis es la disminucin de la supervivencia eritrocitaria como consecuencia de la des-
truccin de los hemates por diversas causas. La intensidad de la hemlisis determina la gra-
vedad del cuadro clnico (sndrome hemoltico). Si la hemlisis es leve, su efecto sobre la
concentracin de la hemoglobina es contrarrestado por un aumento de la produccin de eri-
trocitos (hemlisis compensada). Por el contrario, si la hemlisis es intensa, siempre se
acompaa de anemia (anemia hemoltica).
Etiologa
Pueden ser de origen:
Congnito.
Adquirido (AHA).
Segn la alteracin que motiva la destruccin del hemate se clasifican en:
Extracorpusculares (la causa que motiva la hemlisis est fuera de los hemates).
~ Hiperesplenismo.
~ Anticuerpos (hemlisis inmunes).
~ Mecnicas (microangiopatas).
~ Efecto txico directo (paludismo, clostridios).
Intracorpusculares (debida a una alteracin del propio hemate).
~ Alteraciones de la Membrana.
~ Enzimopatas.
~ Hemoglobinopatas.

Hallazgos de laboratorio anemia hemoltica:
Grado de hemlisis Moderada Intensa
(vida media del hemate) (20-40 das) (5-20 das)
Policromatofilia, esquistocitos
Exmen de frotis Policromatofilia (anemia hemoltica
microangiopticas), esferocitos
(hemlisis inmune)
Recuento de reticulocitos Aumentado Aumentado
Exmen de mdula osea Hiperplasia eritroide Hiperplasia eritroide
Bilirrubina K no conjugada K no conjugada
Haptoglobina L, ausente ausente
Hemopexina normal, L L, ausente
Hemoglobina libre K KK
Niveles de LDH K KK
Methemalbmina 0 ++++
Bilirrubinuria 0 0
Urobilingeno variable variable
Hemosiderinuria 0,+ +
Hemoglobinuria 0 ++++
Anemias hemolticas inmunes (AHI):

Se producen por la accin de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antgenos (Ag)
eritrocitarios. La presencia de un COOMBS DIRECTO positivo es el principal mtodo dia-
gnstico de estos procesos.
Segn el Ag contra el que vayan dirigidos los Ac las AHI se dividen en:
Autoinmunes: el Ac va dirigido contra Ag presentes en los hemates del propio paciente.
Aloinmunes: Ac desarrollados por transfusiones sanguneas o embarazos y dirigidos
contra Ag presentes en los hemates transfundidos.

Anemia hemoltica autoinmune (AHAI):
Segn el tipo de Ac responsable de la hemlisis se distinguen:
AHAI por Ac calientes Ac fros (crioaglutininas) Ac fros (HPF)

Tipo de Ac IgG, IgA IgM IgG
Incidencia 70-80% 20-30% <1%
Etiologa Idioptica (50-60%) Idioptica (>ancianos) Sfilis, viriasis
Secundaria (SLP, EH, MM, Secundaria (M.
colagenopatas, frmacos, Pneumoniae,
neoplasias) mononucleosis, sfilis,
SLP)
Coombs IgG Complemento (C3d) IgG
Directo
T de 37 0-4 0-4 aglutinacin
actividad 37 hemlisis
Manifestacion Hemlisis extravascular Normalmente asintomtica; Hemlisis
es clnicas (intensidad variable, con si hemlisis, siempre intravascular brusca
frecuencia grave) intravascular. En ancianos, y transitoria,
anemia leve y acrocianosis generalmente leve.
Tratamiento De la enfermedad de base Slo en pacientes Evitar la exposi-
Si idioptica: sintomticos: cin al fro.
1 lnea: Prednisona De la enfermedad de base
1 mg/kg da. Si no Si idioptica: evitar expo- Soporte trans-
respuesta 2 mg/kg/da. sicin al fro. fusional.
2 lnea: Esplenectoma. Rituximab,
3 lnea: rituximab, inmunosupresores y re-
tratamientos cambios plasmticos.
inmunosupresores. TRANSFUSIN SLO SI
TRANSFUSIN SLO SI ANEMIA GRAVE Y
ANEMIA GRAVE SIEMPRE CON
CALENTADOR
Anemia hemoltica por frmacos:

Hapteno (adsorcin) Inmunocomplejos Autoinmune
Mecanismo
(espectador inocente)
Penicilina, cefalosporinas, Cefalosporinas, Alfametildopa,
eritromicina, tolbutamida. estreptomicina, isoniacida, Ldopa, IFN,
Frmacos quinina, rifampicina, fludarabina,
sulfamidas, tetraciclina, indometacina.
triamterene.
Coombs D IgG/C3d C3d IgG
Reacciona con el frmaco. Reacciona con la Acta como un
Eluido slo activo contra la combinacin de frmaco y autoanticuerpo.
Anticuerpo
combinacin de frmaco y hemates. Eluido inactivo. Eluido activo contra
hemates. los hemates.
Hemlisis extravascular de Hemlisis intravascular Hemlisis
Clnica intensidad variable. brusca. Fallo renal y CID. extravascular leve-
moderada.
Retirar el frmaco. Otras Retirar el frmaco. Manejo Retirar el frmaco y
Tratamiento medidas rara vez del fallo renal y de la CID. el propio de una
requeridas. AHAI.

Anemia hemoltica aloinmune:
Enfermedad Hemoltica del Recin
Postransfusional
Nacido (EHRN)
Incompatibilidad ABO, Rh, Ac Ac maternos dirigidos contra Ag
Etiologa contra otros Ag eritrocitarios (Kell, eritrocitarios fetales (ABO, Rh, otros)
Duffy, Kidd)
Anticuerpo IgM (ABO), IgG (Rh, otros) IgG
ABO: hemlisis intravascular Intratero: eritroblastosis fetal e hidrops
inmediata con riesgo de fracaso fetalis.
renal y CID. Posparto: Ictericia (a las 24-36 h) y anemia
Clnica
Rh, otros: hemlisis extravascular de intensidad variables. La
retardada de intensidad variable, o hiperbilirrubinemia puede ocasionar
bajo rendimiento transfusional. kerncterus y dao cerebral permanente.
ABO: hidratacin, diurticos, Intratero: transfusin intraperitoneal o
hemodilisis por vena umbilical
Tratamiento
Rh, otros: sintomtico Posparto: fototerapia y/o
exanguinotransfusin.
Administrar gammaglobulina antiD a
madres Rh negativas no sensibilizadas en
Profilaxis
la 28 s de gestacin y tras el parto (24-
48 h) si hijo Rh positivo.
PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT)/SNDROME HEMOL-

TICO URMICO (SHU)
La PTT y el sndrome hemoltico urmico (SHU) son microangiopatas trombticas caracteri-
zadas por el depsito de agregados plaquetares que obstruyen la microcirculacin. Su inci-
dencia se sita en 3-4 casos por cada 106 habitantes. Se caracteriza clnicamente por hemoli-
sis intravascular, trombopenia perifrica, afectacin renal y neurolgica.
Incidencia Caractersticas
Sntomas 52-92 % Cefaleas, cambios de comportamiento, pares-
Neurolgicos1 tesias, convulsiones (focales o generales),
alteraciones visuales, afasia, ataxia, disminu-
cin del nivel de conciencia y coma
Renales2 76-88 % Hematuria, proteinuria, insuficiencia renal
aguda (11 %)
Abdominales Variable Nuseas, vmitos, diarrea, dolor
3
Fiebre 24-98 %
Astenia Variable Suele reflejar una anemia de instauracin brusca
Hemorragias Variable Petequias y equimosis las ms frecuentes;
ocasionalmente epistaxis, metrorragias, san-
grado digestivo o en otras localizaciones4
1
Pueden aparecer horas o das tras el diagnstico; si hay signos focales sospechar hemorragia o trom-
bosis intracraneal. 2Si hay predominio de la afeccin renal pensar en SHU. 3Si es alta descartar proceso
infeccioso. 4El SHU suele ir precedido de diarrea hemorrgica.

Etiologa
En la mayora de los casos idioptica.
Otras causas: asociada a frmacos (inmunosupresores), embarazo, infecciones, asociada a
trasplante de mdula sea, neoplasias
Hallazgos de hematologa:
Hallazgo Incidencia Caractersticas

Anemia 100% Hemoltica, microangioptica, con Hb < 6 g/dl en
1/3 de los casos; reticulocitosis y esquistocitos y
eritroblastos abundantes en el frotis
Trombopenia1 100% Con frecuencia grave (<20 x 109/l)
Leucocitosis Variable Habitualmente discreta
LDH elevada 2 100%
Hemostasia Tiempos plasmticos y niveles de fibringeno
generalmente normales
1
En algunas series la cifra de plaquetas se ha relacionado con la mortalidad. 2Sus niveles reflejan no
slo la intensidad de la hemolisis, sino tambin el grado de isquemia tisular.
Frotis de sangre perifrica (deteccin de esquistocitos).

Test de Coombs (negativo).
Criterios diagnsticos:
Criterios diagnsticos primarios1 Otros criterios diagnsticos2

- Trombocitopenia - Alteracin de la funcin renal
- Anemia hemoltica microangioptica - Alteraciones neurolgicas
- Ausencia de causa que justifique esos - Debilidad
hallazgos - Sntomas abdominales
- Fiebre
1
La presencia de los criterios diagnsticos es suficiente para establecer el diagnstico. 2Estos hallaz-
gos apoyan pero pueden estar ausentes. Todos los sntomas estn presentes en el 40-70% de los
pacientes.
Plasmafresis con plasma fresco congelado cuarentenado, plasma fresco congelado
inactivado, sobrenadante de crioprecipitado. Cantidades mayores de 50 mg/kg al da
hasta recuperacin de los signos hematolgicos y neurolgicos. Una vez obtenida la
remisin, los recambios se suspendern de forma paulatina. Si no hay respuesta inicial
se pueden realizar recambios cada 12 horas.
Prednisona a dosis de 1-2 mg/kg durante la duracin de la plasmafresis.
En ausencia de respuesta o empeoramiento tras 7-10 recambios plasmticos se aade
a la plasmafresis vincristina 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) de 2 a 4 dosis cada 7 das.
Otros no confirmados: antiagregantes, esplenectoma en casos de PTT recurrente,
hemodilisis en caso de fracaso renal agudo.
No se aconseja la transfusin profilctica de plaquetas por el riesgo de empeoramiento
del cuadro.
Recadas del 19-37%.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)
Se define por exclusin como una trombocitopenia perifrica aislada con nmero normal o
aumentado de megacariocitos en la mdula sea, no atribuible a otra causa. La etiologa es
autoinmune. En adultos se presenta generalmente entre los 18-40 aos aunque afecta a to-
dos los grupos de edad. Clnicamente se manifiesta con ditesis hemorrgica (petequias, gin-
givorragia, epistaxis, menorragia...).
Hemograma: trombopenia.
Medulograma: aumento de la serie megacarioctica.
Anticuerpos antiplaqueta: no es un test patognomnico.
IPF (ndice de plaquetas inmaduras): aumentado, generalmente > 7.
Ecografa abdominal: descartar esplenomegalia.
Teraputica general
Los criterios para iniciar tratamiento son:
~ Recuento plaquetario <20-30 x 109/l.
~ Presencia de sangrado activo.
~ Situaciones especiales como ciruga o comorbilidad asociada.
Tratamiento de soporte:
~ Control de constantes y vigilancia de la piel (petequias, equmosis) y zonas de po-
sible sangrado.
~ Reposo relativo.
~ Requerirn ingreso los casos con trombopenia severa (20-30 x 109/l).
~ Antifibrinolticos como el cido tranexmico 0,5-1 g/6 h V.O. o I.V. (Amchafibrn
comp. 500 mg V.O., amp. 500 mg V.O. /I.M./I.V.).
1 lnea:
CORTICOIDES: Prednisona 1-2 mg/kg/da V.O. (o esteroides I.V.: metilprednisolona o
dexametasona en dosis equivalentes) durante 3 semanas. A la tercera semana se inicia la
pauta descendente de corticoides (la administracin prolongada de corticoides se asocia
a alta tasa de complicaciones). Ante un segundo brote puede repetirse el tratamiento. En
caso de tercer brote plantear la esplenectoma.
INMUNOGLOBULINAS POLIVALENTES: 1 g/kg/da x 2 das o 0,4 g/kg/da x 5 das
(flebogamma I.V. vial 2,5 g/50 ml, vial 5 g/100 ml, vial 10 g/200 ml, perfusin I.V.).
Provocan incremento brusco, aunque transitorio (3-4 semanas) de la cifra de plaquetas
en el 80% de los casos. Se puede utilizar junto con los corticoides en caso de sangrado
grave o si va a realizarse una intervencin o proceso invasivo.
INMUNOGLOBULINAS ANTI-D: En pacientes Rh positivos, como alternativa a las Igs
polivalentes. Dosis: 250 UI (50 g/kg/da) en dosis nica I.V. (WinRho SD vial 600 UI
(120 g) I.V., vial 1.500 UI (300 g) I.V.). Si se precisan ms dosis, administrar una o
varias dosis de 125 UI /kg/da (25 g) I.V. en das diferentes.
ESPLENECTOMA: Se considera el tratamiento ms efectivo. Un 85% de los enfermos
responden de forma inmediata, siendo el 65% la tasa de respuestas mantenidas.
Indicaciones: ausencia de respuesta tras tratamiento corticoideo (plaquetas<30-
50 x 109/l tras 4-6 semanas de tratamiento mdico) o repeticin de los brotes en un pla-
zo inferior a 6 meses tras 2 remisiones. Se recomienda no realizar en los primeros seis
meses tras el diagnstico.

Es fundamental vacunacin antineumococo y antihaemophilus influenzae preciruga (al
menos 4 semanas antes de la ciruga).
ERRADICACIN DE HELYCOBACTER PYLORI: en paciente con PTI se recomienda
realizar test del aliento, y si es positivo para H. Pylori, proceder a su erradicacin, dado
que los anticuerpos frente a H. Pylori pueden tener reactividad cruzada contra antigenos
plaquetarios y ser la causa de la PTI.
2 lnea (tratamiento en PTI refractaria)

Concepto de PTI refractaria: persistencia de trombocitopenia despus del tratamiento
inicial, incluyendo esplenectoma, que necesita un tratamiento activo para mantener pla-
quetas >20 x 109/l. Ocurre en <10% de los pacientes diagnosticados. El objetivo en es-
tos casos es alcanzar 30-50 x 109/l para minimizar el riesgo de sangrado.
Tratamiento: no hay ningn algoritmo de tratamiento basado en la evidencia. Opciones:

Rituximab (antiCD20): obtiene un 40% de respuestas que duran aproximadamente
10 meses. Ms efectivo en pacientes con diagnstico de PTI < 10 aos.
Indicaciones: PTI refractaria a esplenectoma o pacientes con alto riesgo quirrgico.
Inmunosupresores: azatioprina (50-150 mg/24 h V.O.), ciclofosfamida (50-
150 mg/24 h V.O.), danazol, dapsona, micofenolato, ciclosporina, interfern...Todos
estos agentes tienen pobres resultados y deben reservarse para PTI graves y refracta-
rias a otros tratamientos.
7-8 ciclos de induccin con Ig I.V. (1 g/kg) + metilprednisolona I.V. (30 mg/kg) +
vincristina (0,03 mg/kg) y/o AntiD (50-70 g/kg/da) y posterior mantenimiento con
azatioprina y danazol.
Agonistas de receptores de la trombopoyetina (ensayos fase I-III): actan incremen-
tando la produccin de plaquetas.
Otros agentes en fase de investigacin: etanercept, daclizumab, IL-11, AntiCD40, An-
tiCD154.
RESUMEN
Tratamiento de primera lnea
Prednisona 1-2 mg/kg.
Igs endovenosas (si <20 x 109/l + ditesis severa).
Alternativa: AntiD.
Esplenectoma (si < 20-30 x 109/l tras 6 m de diagnstico).
Deteccin y erradicacin de H. Pylori.
Tratamiento en PTI refractaria

Rituximab.
Agentes citotxicos.
Nuevos agonistas de R de la trompopoyetina.
Descartar existencia de bazo accesorio.
COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Paciente con factores de riesgo (accidente obsttrico, neoplasia, proceso infeccioso, trauma-
tismo grave, quemaduras extensas, hemlisis intravascular) que comienza con clnica de san-

grado, signos de trombosis microvasculares (neurolgicos, isquemia cutnea local, fracaso
renal...) y/o anemia hemoltica microangioptica.
Trombopenia <100 x 109/l (generalmente <20 x 109/l).
Descenso del tiempo de protrombina (<60%).
Incremento del tiempo de tromboplastina parcial (>40 s).
Descenso de los niveles de fibringeno (<100 mg/dl).
Incremento de los D-dmeros (>0,7 g/ml, lisis de la fibrina).
Descenso de antitrombina III (<80%; normal 80-120%) y protena C
(<60%: normal :60-120%, este ltimo especialmente en sepsis).
Tratamiento etiolgico (es prioritario en una CID).
Tratamiento sustitutivo (ha de utilizarse en funcin de las deficiencias especficas por
consumo tras control analtico y teniendo en cuenta la situacin clnica):
~ Fibringeno (Haemocomplettan-P, vial 1 g): se administra cuando el cuadro es
hemorrgico o fibrinoltico (elevacin de PDF). Inicialmente bolo de 1-2 g I.V. y
despus segn niveles de fibringeno, para mantener niveles superiores a
100 mg/dl.
~ Antitrombina III (Kybernin P vial 500 UI, vial 1.000 UI): deber aportarse si
AT-III <70%. Inicialmente se administra un bolo I.V. de 1.000UI y despus
1.000UI/4-6-8 h , para mantener cifras superiores al 130%.
~ Crioprecipitados: Contienen fibronectina, FXIII, FVIII, FV, fibringeno. Slo utili-
zarlos si no se dispone de factores especficos o es necesario alguno de ellos aisla-
dos y no se dispone de l. La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-
7 kg de peso.
~ Plaquetas: mantener > 50 x 109/l. Puede comenzarse con 1 pool. Control de la ci-
fra de plaquetas cada 12 horas.
~ Protena C (Drotrecogina alfa, Xigris, vial de 5 y 20 mg): forma recombinarte de
Protena C activada humana a dosis de 24 microgramos/hora en PC, mximo 96
horas. Respuesta en CID asociada a sepsis pero con complicaciones hemorrgicas
severas.
~ Complejo protrombnico: a dosis de 35 U/kg peso I.V. (Octaplex viales de
600U).
~ Plasma fresco congelado, idealmente cuarentenado, alternativamente in-
activado: se emplea para la reposicin de factores si no se dispone de los prepa-
rados especficos, a la dosis de 10-15 ml/kg de peso cada 6-8 horas I.V.
HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
Paciente con factores de riesgo (cncer metasttico de prstata, carcinoma de pncreas, pa-
cientes obsttricas sobre todo en el contexto de una placenta previa o embolismo de lquido
amnitico) que presente clnica hemorrgica severa con anemizacin brusca y progresiva.
Similares a la CID excepto:
Cifra de plaquetas normal o casi normal.
Dmeros D ausentes.
Niveles de fibringeno muy descendidos.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento sustitutivo: similar a la CID.

Inhibidores de la fibrinlisis: cido aminocaproico (Caproamin Fides amp. 4 g):
10 mg/kg/h o cido tranexmico (Amchafibrin amp. 500 mg/5 ml): 500 mg a
1 g/6-8 horas I.V. Puede darse una dosis de carga de 4-6 g en bolo I.V., sobre todo
en pacientes obsttricas (placenta previa,...).
DFICITS ADQUIRIDOS DE FACTORES DE LA COAGULACIN

Se observan principalmente en dos circunstancias:
Dficit de vitamina K: Debe sospecharse en pacientes con algn factor favorecedor
como tratamiento con dicumarnicos (se mencionar en un capitulo aparte), malabsor-
cin, politransfundidos, postoperatorio (sobre todo en ciruga de vas biliares), cirrosis
biliar primaria o tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
Hepatopatas: Los ms sensibles a la afeccin heptica son el FVII y el FX. Slo en
formas graves y agudas disminuyen el FV y el fibringeno. La administracin de vita-
mina K no corrige el tiempo de protrombina en las hepatopatas graves.
Descenso del tiempo de protrombina (<60%).
Incremento del tiempo de tromboplastina parcial activada (>40 s), as como descenso
del fibringeno en formas ms avanzadas (<100 mg/dl).
Frecuentemente en caso de hepatopata crnica hiperesplnica se aprecia trombopenia.
Tratamiento con vitamina K (Konakion amp. 10 mg/1 ml I.V., I.M., V.O.):
~ En principio vitamina K oral: 1-2 mg/24 horas.
~ En caso de malabsorcin: vitamina K 10 mg I.M. o I.V./24 horas.
~ En caso de dficit severo: vitamina K 10 mg I.V./24 horas.
Tratamiento sustitutivo (en situacin de urgencia, con clnica de hemorragia):
~ Complejo protrombnico a dosis de 35 U/kg peso I.V. (Octaplex viales de 600U).
~ Plasma fresco congelado, idealmente cuarentenado, alternativamente in-
activado: 10-15 ml/kg peso / 6-8 horas.
~ Fibringeno (Haemocomplettan-P vial 1 g): Bolo I.V. de 1-2 g y despus segn
niveles de fibringeno.
~ Crioprecipitados: La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-7 kg de peso.
En caso de que sea necesario realizar una maniobra quirrgica:

~ Complejo protrombnico y mantener la cifra de plaquetas >50 x 109/l.
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Indicaciones:
Anticoagulacin Teraputica:
~ Enfermedad tromboemblica venosa (TVP, TEP).
~ Enfermedad arterial.
Anticoagulacin Profilctica:
~ Ciruga General y Ortopdica, enfermos ingresados mayores de 40 aos con obesi-
dad, insuficiencia cardiaca congestiva o encamamiento prolongado.
~ Portadores de Prtesis Valvulares Cardiacas.
~ Valvulopatas y Arritmias cardiacas Embolgenas.

Contraindicaciones:
Hemorragia activa y/o Ditesis hemorrgica.
Trombopenia severa (<50 x 109 plaquetas).
Hipertensin Arterial no compensada.
Ciruga o procesos invasivos recientes.
Pericarditis o derrame pericrdico.
Traumatismo grave.
Tendencia a traumatismos frecuentes por inestabilidad (patologa cerebelosa, odo in-
terno...).
Dificultad para la supervisin por el laboratorio.
Falta de colaboracin del paciente.
Teraputica
En principio, la anticoagulacin:
Rpida inmediata (TEP grave, trombosis arterial, prtesis cardiacas metlicas) debe
hacerse con heparina no fraccionada I.V.
Rpida (excluyendo estos supuestos) debe realizarse con HBPM S.C.
Diferida se realiza con anticoagulantes orales.
Heparina No Fraccionada:
Acta a travs de la Antitrombina III (por lo que no ser eficaz si sta est disminuida),
neutralizando diversos factores de la coagulacin activados (fundamentalmente trombina
y FXa). Su vida media es corta (60-90 min).
Hay preparados para administracin :
I.V. (Heparina Sdica [Heparina sdica Leo vial 1%, 5 ml, 1.000 UI/ml; vial 5%,
5 ml, 5.000 UI/ml]).
S.C. (Heparina Clcica).
Adems de control analtico se requiere control clnico del paciente vigilando signos de
sangrado.
Est indicada en anticoagulacin teraputica.
Dosis inicial: Bolo I.V. de 80 U/kg, seguido de perfusin continua (pc) de 18 U/kg/h.
Control de TTPA a las 6 horas:
~ <35 s (<1,2 x control): Bolo I.V. de 80 U/kg/h, e incrementar la dosis de pc en 4
U/kg /h.
~ 35 a 40 s (1,2 a 1,5 x control): Bolo I.V. de 40 U/kg/h, e incrementar la dosis de pc
en 2 U/kg/h.
~ 46 a 70 s (1,5 a 2,3 x control): No realizar cambios.
~ 71 a 90 s (2,3 a 3 x control): Reducir la dosis de pc en 2 U/kg/h.
~ >90 s (>3 x control): Suspender la pc durante 1 hora y reanudarla posteriormente
reduciendo la dosis de pc en 3 U/kg/h.
Deber realizarse control de TTPA 6 horas despus de cada cambio de dosis.
Cuando dos controles consecutivos de TTPA estn en rangos teraputicos se puede
controlar el TTPA cada 24 horas.
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM):

Se obtienen por fragmentacin de la heparina estndar y respecto a sta actan sobre
el FIIa y FXa; tienen vida media mayor y menor riesgo hemorrgico.
No alargan el TTPA (a dosis habituales) por lo que no requieren monitorizacin del
mismo.
Han demostrado su eficacia en la profilaxis de TVP en situaciones de riesgo y en el tra-
tamiento de la misma, con dosis ajustadas al peso, en pacientes no complicados.
Existen varias HBPM, siendo tres las ms utilizadas: enoxaparina (Clexane), dalte-
parina sdica (Fragmin), nadroparina clcica (Fraxiparina).

Dosificacin (S.C.):
Tratamiento de TVP y TEP no complicado
~ Enoxaparina: 1 mg/kg/12 horas.
~ Dalteparina: 120 UI/kg (En dosis nica diaria si la dosis total es <18.000 UI o re-
partida en dos dosis si es > 18.000).
~ Nadroparina: 90 UI/kg/12 h.
Profilaxis de tromboembolia:
~ Riesgo alto: Ciruga, trombofilia hereditaria, etc. Segn protocolo de cada centro. A
modo orientativo:
Enoxaparina: 40 mg/24 h (1 dosis 12 h preciruga, 2 dosis 12 h postciruga)
durante 7-10 das.
Dalteparina: 5.000 UI/24 h (2.500 UI 12 h preciruga, 2.500 UI/12 h postciruga)
durante 7-10 das.
Nadroparina:
- <70 kg, 3.075 UI/12 h preciruga, 3.075 UI/12 h postciruga, 3.075 UI/24 h los
3 primeros das postciruga y 4.100 UI/24 h del 4 al 7-10 da postciruga.
- >70 kg, 4.100 UI/12 h preciruga, 4.100 UI/12 h postciruga, 4.100 UI/24 h los
3 primeros das postciruga y 6.150 UI/24 h del 4 al 7-10 da postciruga.
~ Riesgo moderado o bajo: Segn protocolo de cada Centro. A modo orientativo:
Enoxaparina: 20 mg/24 h (1 dosis 2 h preciruga) durante 7-10 das.
Dalteparina: 2.500 UI/24 h (1 dosis 2 h preciruga) durante 7-10 das.
Nadroparina: 3.075 UI/24 h (1 dosis 2-4 h preciruga) durante 7-10 das.
Heparina sinttica: fondaparinux sdico 2,5 mg (Arixtra): 2,5 mg/24 horas. In-
hibidor sinttico y selectivo del FXa mediado por la AT. No inactiva la trombi-
na(II) y no produce trombopenia inducida por Heparina (TIH). Indicado en pro-
filaxis de ETV en pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor en EEII (cade-
ra y rodilla) en el postoperatorio.
Anticoagulantes orales:
Son antagonistas de la vitamina K. Los ms utilizados son: el acenocumarol (Sintrom
comp. 1 y 4 mg) y la warfarina (Aldocumar, comp. 10 mg).
Su control se realiza mediante el tiempo de protrombina expresado como cociente nor-
malizado internacional (INR).
El rango teraputico es diferente segn la indicacin:
Profilaxis de la trombosis venosa (ciruga de alto riesgo), mantener entre 2-3.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda, mantener entre 2-3.
Tratamiento del tromboembolismo pulmonar, mantener entre 2-3.
Prevencin de la embolia de origen cardiaco (valvulopata mitral, fibrilacin auricu-
lar, bioprtesis valvulares, etc), mantener entre 2-3.
Prtesis valvulares mecnicas, mantener entre 2,5-3,5.
Debe iniciarse tratamiento con 1-3 mg diarios de acenocumarol (en menores de 70 aos,
2 mg/da; en mayores de 70 aos, 1 mg/da) y mantener HBPM hasta que un control de
INR realizado en torno al 5 da de tratamiento est en el rango deseado (slo en pacien-
tes con patologa venosa). Despus, retirar la heparina.
Efectos secundarios
Heparina:
Hemorragia:
~ Suspender la administracin de Heparina.
~ Control de TTPA, hematocrito y plaquetas.
~ Medidas generales de soporte: mantenimiento de la volemia y tensin arterial,
transfusin si se requiere.

~ Buscar causa local de sangrado.
~ Si la hemorragia es grave y se requiere reversin urgente del efecto anticoagulante
debe emplearse sulfato de protamina (Protamina Leo vial 50 mg/5 ml, I.M., I.V.):
1 mg por cada 100 U de heparina administrada en la primera hora tras suspen-
der la perfusin de heparina.
0,5 mg por cada 100 U de heparina administrada en la segunda hora tras sus-
pender la perfusin de heparina.
0,25 mg por cada 100 U de heparina administrada a partir de la segunda hora
tras suspender la perfusin de heparina.
~ La administracin debe ser muy lenta y debe diluirse en suero fisiolgico.
Trombopenia inducida por heparina:
Diagnstico: Ac anti-heparina que son realizados en el Banco de Sangre. Enviar tubo de
suero (5cc).
~ Forma leve y transitoria,por efecto directo de la heparina sobre las plaquetas
circulantes que generalmente no precisa interrumpir la administracin de heparina
ni otro tratamiento.
~ Forma grave, de mecanismo inmune. Suele presentarse de los 3-15 das de ini-
ciado el tratamiento con heparina y pueden asociarse fenmenos tromboemblicos.
Ha de interrumpirse la administracin de heparina e iniciar terapia anticoagulante
alternativa:
1 lnea: Fondaparinaux (Arixtra): 2,5 mg S.C./da, durante 6 meses. No precisa
control.
2 lnea: Hirudina (Refludin): dosis inicial, bolo I.V. lento de 0,4 mg/kg seguido
de pc de 0,15 mg/kg/h.
Control de TTPa a las 4 horas:
- si < de 35 s (menor de 1,2 x control): aumentar la velocidad de perfusin un
20%.
- si > de 90 s (mayor 3 x control): interrumpir la perfusin 2 horas y reiniciarla
a un 50% de reduccin de la dosis previa.
Control a las 4 horas tras cambio de dosis. Cuando dos controles de TTPa estn
en rango teraputico se puede controlar el TTPa en 24 horas.
Posteriormente pasar a AC oral con dicumarnicos. Previamente reducir la dosis
de hirudina de forma progresiva hasta INR de 1,5- 2. Una vez alcanzado el INR
deseado suspender la hirudina.
En insuficiencia renal se debe ajustar la dosis segn aclaramiento:
- Si aclaramiento 45-60 ml/min: 50%.
- Si 30-44 ml/min: 30%.
- Si 15-29 ml/min: 15%.
- Si menos de 15 ml/min: evitar o suspender la perfusin.
En general no deben transfundirse plaquetas.
Otros: Reacciones alrgicas, osteoporosis (uso prolongado), alopecia, alteracin de
enzimas hepticos, necrosis hipoaldosteronismo con hiperpotasemia, priapismo, etc.
Anticoagulantes orales:
Hemorragia
Cuando INR es elevado la actuacin ser:
Con INR < 6 y sin evidencia clnica hemorrgica, puede ser suficiente retirar el
mdicamento 24-48 horas o hasta recuperar los niveles deseados.
Si INR > 6 o existe clnica hemorrgica, es recomendable administrar 1-2 mg de
Vit. K por va oral.
Si el INR persiste muy elevado a las 24 horas, se puede administrar una dosis adicio-
nal de 0,5 mg de vit. K va oral. Con dosis altas de vit. K I.V. se puede revertir el efec-
to de los dicumarnicos en el espacio de 6 horas, pero despus se creara un estado
de resistencia al dicumarinico y costar ms alcanzar el INR deseado. En general no

se recomienda aportar ms de 1-2 mg de vitamina K. Si la hemorragia puede poner
en peligro la vida del paciente se proceder a la administracin I.V. de concentrados
comerciales del complejo protrombnico a dosis de 35 U/kg de peso I.V. o de factor
VII recombinante. El plasma fresco congelado actualmente, con las medidas de inac-
tivacin viral a las que se somete, posee poca o nula efectividad procoagulante.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
ABSOLUTAS RELATIVAS
Ditesis hemorrgica activa Hepatopatia crnica
Procesos hemorrgicos (lcera pptica, lcera pptica activa
Neoplasia etc) activas Esteatorrea
Hipertensin arterial grave no controlable Alcoholismo
Retinopata Hemorrgica Deficiencia mental
Hemorragia intracraneal Alteracin mental con tendencia al suicidio
Aneurisma intracerebral Edad muy avanzada
Pericarditis con derrame
Gestacin 1, 2 y 3 trimestre
HEMOFILIA
Definicin: Desorden hemorrgico hereditario (patrn de herencia ligado al cromosoma X)
que conduce a deficiencias congnitas de protenas implicadas en la hemostasia:
Hemofilia A: deficiencia de Factor VIII.
Hemofilia B: deficiencia de Factor IX.
Hemofilia C (herencia autosmica): deficiencia de Factor XI.
En funcin de la severidad del dficit, se clasifica en:
Niveles de Factor Incidencia

HEMOFILIA SEVERA < 0,01 UI/ml 50 %
HEMOFILIA MODERADA 0,01-0,05 UI/ml 10%
HEMOFILIA LEVE > 0,05 UI/ml 30-40 %
Hemofilia leve: con frecuencia asintomticos.
Hemofilia moderada: inicio 1-2 aos.
Hemofilia severa: aparicin precoz.
Cuadro Clnico:
~ Hemartros.
~ Hemorragia intramuscular: NO PONER INYECCIONES INTRAMUSCULARES.
~ Hematuria.
~ Hemorragia intracraneal.
~ Sangrado orofarngeo: frecuente.
~ Sangrado gastrointestinal.

Diagnstico
TTPa alargado (> 40 segundos).
Titulacin del factor.
Descartar defectos asociados.
Teraputica general
Hemostsicos locales:
~ Compresin local.
~ Amchafibrin tpico.
~ Surgicel.
~ Espongostan.
Antifibrinolticos:
~ psilon-aminocaproico (Caproamn Fides, amp. 4 g/10ml): 75-100 mg/kg/da, cada
4-6 horas.
~ Acido tranexmico (Amchafibrn, comp. 500 mg, amp. 500 mg/5 ml):
10 mg/kg/da, cada 8 horas.
~ Desmopresina (Minurn, amp. 4 mcg/1ml, aerosol 10 mcg/dosis 5 ml): Intranasal,
300 mcg en adultos, 150 mcg en nios; I.V., 0,3 microgramos/kg en 100 cc de S.F
en infusin de 20 min; Es la primera opcin en Hemofilia A leve.
Sustitutivo:
~ Concentrados de Factor VIII
Baja pureza (menos de 5 U/mg de proteina): Crioprecipitado. En desuso.
Pureza intermedia (5-50 UI/mg): Haemate-P (vial de 500 y 1.000, contiene
molcula de FvW).
Alta pureza (50-100 UI/mg): Beriate-P (vial de 500 y 1.000UI); Fanhdi (sin
albmina).
Recombinante: con albmina (Kogenate Bayer, Helixate, Bioclate, Refac-
to); sin albmina (Advate).
Como recomendaciones iniciales generales (aunque se debe individualizar el trata-
miento en cada paciente y en cada episodio hemorrgico), la administracin de 1
UI de FVIII eleva los niveles plasmticos en un 1%.
Tipo hemorragia Dosis F.VIII (UI/ kg)

Hemartros 30-40: I.V. en bolos , 1 o 2 dosis/da 3-4 das
Intramuscular 30-40: I.V. en bolos, 1 o 2 dosis/da 3-4 das
SNC 50: I.V. en bolos/6-8 horas
o infusin continua (preferente I.C.)
Retrofarngea 50: I.V. en bolos/8-12 horas 3-4 das
Gastrointestinal 50: I.V. en bolos/8-12 o
24 h. Hasta resolver la hemorragia
Hematuria 40: I.V. en bolos/12-24 h (reposo + lquidos)
Cutneo-Mucosas 20-30: I.V. en bolos
(hielo local + antifibrinolticos)
Retroperitoneal 50: I.V. en bolos/12 h o I.C. (preferente I.C.)
Trauma o ciruga 50: I.V. en bolos/12 h o I.C. (preferente I.C.)
Concentrados de Factor IX
~ Alta pureza (>160 UI/mg): Inmunine.
~ Recombinante: Benefix.

Concentrados de Factor XI: Plasma Fresco y Hemoleven (medicamento ex-
tranjero, complicaciones trombticas y CID, slo disponible en el Hospital de La
Paz, por lo que se debe contactar con ellos o bien trasladas al paciente para su
administracin.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Definicin: Ditesis hemorrgica congnita causada por una anomala cuali y/o cuantitativa
de Factor von Willebrand (FvW), que se transmite con carcter autosmico dominante o me-
nos frecuentemente, recesivo.
Caractersticas
TIPO 1: Dficit parcial cuantitativo.
TIPO 2: Deficiencia cualitativa de FvW (disminucin, ausencia o anomala de CAPM).
TIPO 3: Dficit completo.
Gran diversidad fenotpica Diferentes grados de severidad:
Cutneo-mucoso: menorragias, espistaxis, gingivorragias, hematomas, equimosis.
Intramuscular: hemartros.
Hemorragia post-extraccin dental.
Hemorragia post-parto: riesgo hemorrgico bajo si FvW 40-50 UI/dl; riesgo hemorr-
gico alto si FVW menos de 20 UI/dl; si cesrea, mantener niveles >50 UI/dl.
Hipermenorrea, anemia ferropnica juvenil.
Diagnstico
Historia familiar + Historia personal significativa de hemorragia + Pruebas de laborato-
rio compatibles.
Teraputica general
Hemostsicos locales
Antifibrinolticos:
~ Epsilon-aminocaproico (Caproamn Fides, amp. 4 g/10ml): 75-100 mg/kg/da cada
4-6 horas.
~ Acido tranexmico (Amchafibrn, 500 mg comp. o en 5ml): 10 mg/kg/da cada 8
horas.
~ Desmopresina DDAVP (Octim, Minurn): Intranasal (300 mcg en adultos, 150
mcg en nios); I.V. (0.3 mcg/kg en 100 cc de S.F en infusin de 20 min); S.C. Es
la primera opcin en Hemofilia A leve.
TIPO EvW Respuesta al DDAVP

TIPO 1 Excelente. Primera opcin teraputica
TIPO 2 Pobre /Ausente (contraindicado en el tipo IIb)
TIPO 3 Nulo
Sustitutivo: Molcula completa del complejo FVIII-FvW I.V. a las mismas dosis que
en la Hemofilia, Haemate-P (vial 500 y 1.000 I.V.). Indicacin: EvW grave o modera-
da en situaciones de riesgo hemorrgico aadido (ciruga mayor; traumatologa...).

TRANSFUSIN SANGUNEA
TRANSFUSIN DE HEMATES
Indicaciones:
Anemias hipoproliferativas refractarias a tratamiento mdico, cuando exista sndrome
anmico.
Anemias hemolticas crnicas o crisis aplsicas en anemias hemolticas congnitas si
existe descenso rpido de Hb y sndrome anmico.
Anemias agudas con prdidas 25% de la volemia, asociada generalmente a expan-
sores de volumen plasmtico. Prdidas 20% de la volemia pueden precisar transfu-
sin en ancianos o cardipatas.
Anemia hemoltica autoinmune (autoanticuerpos calientes, fros, mixta, inducida por
drogas) nicamente si existe sndrome anmico grave (p.ej. angina de pecho, etc.).
Debe transfundirse el mnimo volumen posible, y con vigilancia extrema.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Consideraciones generales
Segn la obtencin de las plaquetas existen: Plaquetas de donante mltiple (obtenidas
mediante centrifugacin de una unidad de sangre total) y Plaquetas de donante nico
(obtenidas mediante plaquetoafresis de un solo donante, equivale a 6-8 unidades de
plaquetas de donante mltiple).
La dosis teraputica media para un adulto debe ser de 3 x 1011 plaquetas (equivalente
a 4-6 unidades, es decir un pool -donante mltiple- o una afresis donante nico).
Las ventajas de las plaquetas de afresis son que reducen el riesgo de aloinmuniza-
cin, el de transmisin viral y son tiles en enfermos ya aloinmunizados. Se prefieren
en transfusin peditrica y en situaciones de refractariedad plaquetar.
El contenido de leucocitos y clulas rojas depende del mtodo de preparacin (obtencin
del concentrado de plaquetas a partir de buffy coat o de plasma rico en plaquetas).
Actualmente todas las plaquetas en nuestro hospital han sido tratadas para inactiva-
cin de patgenos.
La temperatura de conservacin: 222C durante 7 das.
Indicaciones
Es fundamental la combinacin de criterios clnicos y recuento de plaquetas, siendo pre-
cisa asimismo la evaluacin de la respuesta a la transfusin de plaquetas cuando sta se
ha llevado a cabo.
Si la indicacin ha sido teraputica, el objetivo debe ser el cese de la hemorragia.
Si por lo contrario ha sido profilctica, se debe observar el incremento de plaquetas
(cuando el incremento es < 10.000/ml, sospechar refractariedad).
Transfundir si:
<10 x 109/l (<5 x 109/l en trombopenia estable de larga evolucin como en la aplasia
medular).
<20 x 109/l y factor de riesgo de sangrado (infeccin, anticoagulacin...).
<50 x 109/l y procedimiento invasivo o hemorragia.
<100 x 109/l y ciruga del SNC o globo ocular.
Contraindicaciones
Sndromes relacionados con microangiopatas trombticas, como Prpura Trombtica
Trombocitopnica, Sndrome Hemoltico Urmico, preeclampsia...
Trombopenia inducida por heparina.

TRASFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO INACTIVADO
Indicaciones:
Indicaciones absolutas
~ PTT.
~ Prpura fulminante del recin nacido (2 a dficit de protena C o S).
~ Exanguinotransfusin en neonatos (de acuerdo con el procedimiento del S. de Transfu-
sin).
Indicaciones condicionadas a la existencia de hemorragia grave y alteraciones
de las pruebas de coagulacin
~ Pacientes que reciben una transfusin masiva (volumen igual a su volemia) en menos de
24 horas.
~ Trasplante heptico.
~ Reposicin de factores de la coagulacin en deficiencias congnitas (si no existieran con-
centrados de factores especficos).
~ Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar a la administra-
cin de vitamina K endovenosa o no responden.
~ Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
~ En tratamientos trombolticos, si persistiera sangrado tras la suspensin del fibrinoltico y
despus de administrar el inhibidor especfico de la fibrinolisis.
~ CID.
~ Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
~ Pacientes con insuficiencia hepatocelular aguda.
~ Reposicin de factores de la coagulacin deplecionados durante el recambio plasmtico.
Indicaciones condicionadas a otros factores
~ Pacientes con dficits congnitos de la coagulacin cuando no existen concentrados de
factores especficos y ante la eventualidad de procedimientos invasivos.
~ Pacientes con anticoagulacin oral que precisan ciruga concomitante.
En estos casos es suficiente la alteracin de las pruebas de coagulacin (aun sin clnica
hemorrgica) para indicar plasma fresco congelado.
TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
Contienen los factores de la coagulacin FVIII, Factor von Willebrand, FXIII, fibringeno y fi-
bronectina.
En adultos no es necesario la compatibilidad ABO ni Rh.
La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-7 kg de peso.
Indicaciones
Su uso est condicionado a la existencia de sangrado activo y/o procedimientos quirrgicos
invasivos siempre y cuando no se disponga del preparado comercial especfico (fibringeno o
concentrados de FVIII):
Deficiencia documentada de fibringeno (<100 mg/dl).
Deficiencia documentada de FXIII o FVIII.
Sndrome urmico con tiempo de hemorragia alargado.
CID, cuando existe hipofibrinogenemia.

TRANSFUSIN MASIVA
Concepto: Transfusin de un volumen igual o superior a la volemia del paciente en un corto
periodo de tiempo (6 h en neonatos, 24 h en adultos). Puede cursar con hipocalcemia, hiper-
potasemia, hipotermia, distress respiratorio, trastornos de la coagulacin, trombopenia.
Actitud:
Correccin de los trastornos inicos.
Uso de calentadores.
Tratamiento sustitutivo con plaquetas o plasma si sangrado activo en relacin con de-
plecin de plaquetas y/o de factores plasmticos de la coagulacin.
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

A. REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS
Actitud general ante una reaccin transfusional aguda:
Detener la transfusin y avisar al mdico responsable del enfermo.
Mantener una va I.V. con suero salino isotnico.
Comprobar la identificacin del paciente y de la bolsa.
Valorar la situacin del paciente: TA, t, diuresis
Notificar al Banco de Sangre la reaccin (impreso de reaccin transfusional), enviando
la bolsa y el sistema, as como una muestra de sangre del paciente.
Tipos de reacciones transfusionales agudas:
Reaccin hemoltica inmune aguda:
Destruccin de hemates generalmente por productos ABO incompatibles, u otros Ac
clnicamente significativos. Suele cursar con fiebre, malestar general, escalofros, dolor
lumbar, disnea, hipotensin, hemoglobinuria..., pudiendo provocar fracaso renal, CID y
shock.
Actitud:
~ Aporte de lquidos y diurticos para mantener TA y diuresis > 100-200 ml/h [Valo-
rar fluidos hipertnicos I.V. (manitol)].
~ Alcalinizacin de la orina con bicarbonato 1/6 M.
~ Si oligoanuria, valorar hemodilisis/hemofiltracin.
~ Soporte transfusional si CID establecida.
Reaccin alrgica:
Atribuida a la presencia de Ac en el receptor frente a protenas plasmticas u otras sus-
tancias contenidas en el donante. Puede cursar con reaccin urticarial localiza-
da/generalizada, reaccin anafilactoide, broncoespasmo, disnea, hipotensin...
Actitud:
~ Si reaccin alrgica mnima y localizada en piel parar la transfusin, adminis-
trar antihistamnicos (desclorfeniramina [Polaramine] 5 mg I.V.) y reanudar len-
tamente la transfusin cuando desaparezcan los sntomas.
~ Si reaccin anafilactoide:
- Detener la transfusin y retirarla.
- Hidrocortisona (Actocortina viales 100 mg y 500 mg I.M./I.V.), 100 mg I.V.
- Adrenalina 1:1.000, 0,2 - 2 mg va S.C. cada 3-5 minutos, si shock.
~ Profilaxis: Premedicacin con desclorfeniramina 10 mg I.V. (Polaramine amp.
5 mg/1ml, I.M./I.V.) cuando exista historia de ms de dos episodios de reaccin
alrgica.
~ Si la reaccin es asociada a un dficit de IgA en posteriores transfusiones se utili-
zarn componentes sanguneos sin plasma (proceder al lavado de los CH/CP).

Reaccin febril no hemoltica:
Atribuida a Ac aglutinantes o citotxicos presentes en el plasma del paciente contra Ag
HLA de leucocitos-plaquetas de las unidades a transfundir. Puede cursar con fiebre, esca-
lofros, cefalea, nuseas
Actitud:
~ Antitrmicos: paracetamol 650 mg V.O. (Gelocatil comp. 650 mg V.O.).
~ Profilaxis: uso de productos pobres en leucocitos si existe historia de ms de un
episodio de reaccin febril (actualmente todos los hemocomponentes estn leuco-
deplecionados), y premedicacin slo en los casos recurrentes.
Sobrecarga de volumen
Producida por un alto ritmo de infusin, sobre todo en pacientes ancianos o cardiopatas.
Actitud:
~ Diurticos va I.V., p.ej. furosemida 20 mg I.V. (Seguril amp. 20 mg I.V.).
~ O2 si precisa.
~ Profilaxis: en pacientes de riesgo, transfundir lentamente con administracin de di-
urticos entre las distintas unidades a transfundir.
Edema pulmonar no cardiognico (TRALI):
Cuadro de edema pulmonar atribuido a la presencia de agregados leucoaglutinantes o Ac
HLA especficos o antileucocitos en los productos sanguneos del donante/receptor contra
leucocitos del receptor/donante, formando agregados de leucocitos que son atrapados en
el pulmn. Cursa con disnea severa, fiebre e hipotensin, siendo frecuente que la auscul-
tacin pulmonar sea anodina. En la Rx trax: Infiltrados pulmonares bilaterales, sin car-
diomegalia ni signos de redistribucin vascular pulmonar.
Actitud:
~ Transfusiones autlogas si es posible, particularmente si el Ac tiene su origen en el
receptor y el Ag agredido es frecuente en la poblacin donante.
~ Uso de componentes pobres en leucocitos.
~ Si el Ac tiene su origen en el donante, las posibilidades de una nueva reaccin son bajas.
B. REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDAS
Reaccin hemoltica inmune retardada:
~ Aparece generalmente en pacientes aloinmunizados previamente por transfusin o
embarazo, que presentan AloAc indetectables en las pruebas de escrutinio pre-
transfusionales.
~ Ante una nueva transfusin, el ttulo de AloAc se eleva rpidamente e induce
hemlisis. Cursa con fiebre, cada de la Hb, ictericia leve, y ocasionalmente fracaso
renal retardado. Debe realizarse control de hemograma y funcin renal. Normal-
mente no precisa tratamiento.
Prpura postransfusional: Trombopenia grave y autolimitada, que suele producirse una
semana despus de la transfusin. Est producida por anticuerpos antiplaqueta.
Transmisin de enfermedades infecciosas: Hepatitis B o C, SIDA, Citomegalovirus, vi-
rus Epstein-Barr, paludismo, sfilis, grmenes gramnegativos, tripanosoma cruzy (en-
fermedad de Chagas), patgenos emergentes...
Sobrecarga de hierro: En pacientes politransfundidos, se puede prevenir con quelantes
del Fe. En pacientes transfusin dependientes con supervivencias superiores a 6 me-
ses, a partir de la veintena de transfusiones de hemates o niveles de ferritina superio-
res a 1.500 ng/ml asociar quelante del hierro: La primera lnea es utilizar DESFE-
RROXIAMINA (DESFERIN) en bomba de perfusin continua a una dosis de 20-
40 mg/kg en inyeccin S.C. lenta (12 horas) durante 5 6 noches por semana. En ca-
so de tratamiento insuficiente o incumplimiento de la bomba por el paciente conside-
rar tratamiento con DEFERASIROX (EXJADE) a una dosis de 20-40 mg/kg va oral. En
pacientes talasmicos con edad superior a los 2 aos es posible utilizar este frmaco
oral como tratamiento de primera lnea. Como ltima opcin el tratamiento con DES-

FEROXAMINA a 2 g por concentrado de hemates en 500 cc de S.F a pasar en 4-6
horas I.V., es posible pero poco eficaz.
Aloinmunizacin: Por exposicin a antgenos del donante.
ACTITUD ANTE LA NEGATIVA DE UN PACIENTE A SER TRANSFUNDIDO

Definicin: El "no consentimiento" a la transfusin de componentes sanguneos es una si-
tuacin problemtica para el facultativo responsable del paciente.
Teniendo en cuenta la legislacin nacional y autonmica actualmente vigente y las recomen-
daciones del Comit de tica Asistencial del Hospital Clnico Universitario de Salamanca, de-
ben seguirse los siguientes pasos:
1. Informacin exhaustiva del tratamiento propuesto y alternativas existentes en el
Centro.
2. Contactar, en el caso de precisar intervencin quirrgica, con el Servicio de Aneste-
sia para conocer si hay algn anestesista que anestesie sin transfusin de sangre.
3. Si todos los profesionales mdicos encargados de la asistencia del paciente creen ne-
cesaria la transfusin para evitar el fallecimiento del paciente, y ste la rechaza, de-
ber dejar constancia por escrito del rechazo al tratamiento propuesto.
4. Se intentar, a continuacin, el traslado del paciente a otro Centro Sanitario donde
estn dispuestos a llevar a cabo la intervencin en las condiciones manifestadas por el
paciente.
5. Si las actuaciones anteriores han fracasado, y el paciente persiste en su negativa de
rechazo a todos los tratamientos propuestos, deber firmar el documento de alta
voluntaria.
6. En caso de negativa al alta voluntaria, el mdico responsable solicitar de la Direccin
del Centro el alta forzosa.
7. En caso de no aceptacin del alta forzosa, la Direccin, previa comprobacin del in-
forme clnico correspondiente, oir al paciente, y si persiste en su negativa lo pondr
en conocimiento del Juez para que confirme o revoque el alta forzosa. Mientras tanto,
el facultativo debe respetar la decisin del paciente (siempre que sta se haya tomado
de forma consciente, libre y especficamente para aquel caso).
8. En caso de paciente incapacitado para consentir o menores de edad, se pondr en
conocimiento del Juzgado de Guardia. Si la situacin es considerada como de urgencia
vital y hubiera que actuar sin demora alguna, el mdico aplicar el tratamiento al me-
nor que los conocimientos mdicos reconozcan como vlidos. Siempre prevalecer la
proteccin clnica del menor.
9. Es imprescindible que el responsable mdico registre en la historia clnica
todas las incidencias, informacin proporcionada, actitud teraputica utili-
zada, sus motivos y el porqu de las decisiones.
TRATAMIENTO CON FE I.V: HIERRO SACAROSA (VENOFER)

Indicaciones
Intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por va oral.
En los casos en que exista necesidad clnica de suministro rpido de hierro a los de-
psitos de hierro.
En enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por va
oral sean ineficaces o mal tolerados.
Falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del paciente.
Contraindicaciones
Anemias no atribuibles a dficit de hierro.

Sobrecarga o alteraciones en la utilizacin de hierro.
Historia de hipersensibilidad a las preparaciones parenterales de hierro.
Pacientes con historia de asma, eczema o alergia atpica, al ser ms susceptibles de
experimentar reacciones alrgicas.
Historia de cirrosis o hepatitis o elevacin de las transaminasas sricas tres veces por
encima de los valores normales.
Infeccin aguda o crnica, porque la administracin de hierro endovenoso puede exa-
cerbar una infeccin bacteriana o vrica.
Embarazo primer trimestre.
Posologa y Forma de Administracin

Cada ampolla de 5 ml contiene 100 mg de hierro.
La determinacin de la cantidad total de Venofer requerida se establecer mediante
el clculo de su dficit total de hierro o de acuerdo con la siguiente tabla:
Peso Corporal Nmero total de ampollas de Venofer a administrar:

kg Hb 6 g/dl Hb 7,5 g/dl Hb 9 g/dl Hb 10,5 g/dl
30 9,5 8,5 7,5 6,5
35 12,5 11,5 10,0 9,0
40 13,5 12,0 11,0 9,5
45 15,0 13,0 11,5 10,0
50 16,0 14,0 12,0 10,5
55 17,0 15,0 13,0 11,0
60 18,0 16,0 13,5 11,5
65 19,0 16,5 14,5 12,0
70 20,0 17,5 15,0 12,5
75 21,0 18,5 16,0 13,0
80 22,5 19,5 16,5 13,5
85 23,5 20,5 17,0 14,0
90 24,5 21,5 18,0 14,5
La dosis total de Venofer debe administrarse en dosis nica de 100 mg de hierro (una
ampolla de Venofer) como mximo tres veces por semana.
Sin embargo, cuando las circunstancias clnicas exijan un suministro rpido de hierro a
los depsitos del organismo, podr aumentarse la pauta de dosificacin a 200 mg de hie-
rro como mximo tres veces por semana.
INFECCIN EN EL PACIENTE NEUTROPNICO

Definimos neutropenia como la presencia de <1.000 neutrfilos/l en sangre perifrica, neu-
tropenia grave si esta cifra es <500/L y muy grave si es <200/l.

Hemocultivos (de vas y de sangre perifrica), cultivos de esputo, orina y heces (antes
de iniciar el tratamiento antibitico emprico).
Cultivo de cualquier lesin, fluido o exudado segn sospecha clnica.
Radiografa de trax. Si persiste la fiebre durante >5 das con radiografa normal y au-
sencia de otro foco evidente, se valorar la realizacin de TC torcica de alta resolu-
cin si hay sospecha clnica de infeccin respiratoria.
Generalmente ingresar todo paciente con neutrfilos <500/l (en habitacin con aislamiento
invertido).
Los pacientes con neutrfilos entre 500 y 1.000/l, ingresarn en funcin del estado clnico
del paciente, presencia de co-morbilidad, duracin estimada de la neutropenia, posibilidad de
acudir nuevamente al Hospital en caso de empeoramiento (distancia, transporte), etc.
Filgastrim G-CSF (Neupogen, 300 y 400 g): 5 g/ kg/ da, S.C.
Para el tratamiento sintomtico de la fiebre se utilizarn medios fsicos, junto a antitrmi-
cos, como paracetamol 650 mg o 1 gramo V.O. (Gelocatil, comp. 650 mg o solucin 1
g, V.O.). Si el paciente no tolera va oral o si no se controla la fiebre, se administrarn
antitrmicos endovenosos, como paracetamol 0,5-1 g I.V. (Perfalgan, vial 1 g perf. I.V.)
o bien (si la TA es normal) metamizol magnsico 1 g I.V. (Nolotil, vial 2 g/5 ml I.V.).
No debe sobrepasarse la cantidad de 4-5 g de paracetamol diarios.
Si la cifra de neutrfilos es >500/l y se espera que el paciente recupere pronto una
cifra normal de granulocitos: ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. (Baycip, vial
400 mg/200ml perf. I.V.) + amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h I.V. (Augmentine, vial
1/200 [1 g amoxicilina y 200 mg de c. clavulnico] perf. I.V.). Si la fiebre evoluciona
favorablemente puede continuarse el tratamiento por va oral con ciprofloxacino
750 mg/12 h (Baycip, comp. 750) + amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/8 h (Aug-
mentine, 875/125 comp.) hasta completar 7 das. En caso de no requerir ingreso
puede pautarse tratamiento por va oral inicialmente.
Si no se espera que el paciente recupere pronto una cifra normal de neutrfilos o
neutrfilos <500/l:
~ Piperazilina-tazobactam 4 g/6-8 horas I.V. (Tazocel, vial 4/0,25).
~ Cefepima 2 g/8 h I.V. (Maxipime, vial 2 g) o
~ Meropenem 1 g/8 h I.V. (Meronem, vial 1 g).
~ Si el paciente ha sido tratado con un betalactmico previamente o existe clnica suge-
rente de infeccin por Gram-negativos, aadir un aminoglucsido, amikacina
20 mg/kg/da (Amikacina Normon, vial 125 mg/2 ml, vial 500 mg/2 ml) en monodo-
sis, monitorizando niveles de amikacina a las 8 horas de la 3 dosis administrada.
~ Si el paciente tiene mucositis importante o se sospecha infeccin de catter, asociar un
glicopptido, vancomicina 1 g/12 h I.V. (Vancomicina vial 500 mg/1 g) o teicopla-
nina 400 mg/12 h las 3 primeras dosis y luego 400 mg/24 h (Targocid, vial 400 mg).
~ Si el paciente sufre sepsis grave, shock sptico o distrs respiratorio aadir de en-
trada betalactmico, glicopptido y aminoglucsido.
El da 3-4, siempre que el paciente est estable, tras 3 das completos de tratamiento, se
evaluar el paciente mediante anamnesis, exploracin fsica y radiografa de trax y se de-
terminar si:
Si el paciente est afebril:
~ Infeccin posible, clnica o microbiolgicamente documentada por Gram (+) o
Gram (-): continuar con tratamiento antibitico hasta la posible resolucin de la

infeccin y durante un mnimo de 7 das de los cuales 5 consecutivos sern sin fie-
bre, siempre que haya recuperado la neutropenia. Si no, debe mantenerlos hasta
recuperar la neutropenia.
Si la fiebre no es por infeccin (fiebre tumoral, transfusional, por quimioterapia, etc...)
se suspende el tratamiento en el da 4.
Si persiste sndrome febril:
~ Hemocultivo positivo para Gram (+): Iniciar glicopptido; si no hay deterioro de la
FR siempre Teicoplanina.
~ Hemocultivo positivo para Gram (-): Iniciar Amikacina.
~ Hemocultivo negativo y paciente estable: Esperar.
~ Hemocultivo negativo y paciente deteriorado o mucositis: Aadir glicopeptido.
Si persiste fiebre tras 5-7 das a pesar de los antibiticos pautados, debe sospecharse infec-
cin fngica:
Indicaciones para la utilizacin de antifngicos sistmicos:

Tratamiento emprico de fiebre mantenida tras tratamiento antibitico:
~ Caspofungina. 70 mg/24 horas el 1 da y despus 50 mg/ 24 horas.
Tratamiento de pacientes con criterios de infeccin fngica probable por
Aspergillus (galactomananos + TAC AR patolgico):
~ Voriconazol 6 mg/kg/12 horas I.V. el primer da y despus 4 mg/kg/12 horas I.V. o
bien Voriconazol 400 mg/12 horas V.O. el primer da y despus 200 mg/12 horas oral.
Tratamiento de micosis sistmicas documentadas por otro hongo filamentoso
~ Ambisome: 3 mg/kg/da. (En caso de infecciones invasivas por Mucor o Fusarium
en pacientes hematolgicos se podr aumentar hasta 5 mg/kg/da).
Tratamiento en pacientes neutropnicos con fiebre que cumplan criterios de
candidemia o candidiasis sistemica:
~ Si tena un azol profilctico utilizar caspofungina 70 mg/24 horas el 1 da y des-
pus 50 mg/24 horas.
~ Si no tena azol profilctico utilizar de entrada: Fluconazol 400 mg/24 horas.
TRATAMIENTO DE INFECCIN DEL CATTER

Conceptos:
Flebitis: Eritema, induracin, calor, dolor sobre la vena cateterizada.
Infeccin del punto de entrada subcutneo: Eritema, induracin, dolor, supura-
cin en el lugar de salida cutnea de un catter menor de 2 cm.
Infeccin del trayecto subcutneo: Eritema, induracin, dolor, supuracin en el
trayecto subcutneo mayor de 2 cm.
Infeccin de la bolsa subcutnea: Eritema, induracin, dolor, supuracin en la bol-
sa subcutnea que contiene el reservorio.
Bacteriemia o fungemia relacionada con el lquido de infusin: Aislamiento del
mismo microorganismo en el lquido de infusin y el hemocultivo sin otro foco de in-
feccin.
Bacteriemia o fungemia relacionada con el catter: Positividad de por lo menos
un hemocultivo de sangre perifrica y evidencia de colonizacin del catter por el
mismo microorganismo aislado en sangre definida por los siguientes CRITERIOS:
~ > 100 UFC/ml en el cultivo cuantitativo de sangre extrada del catter.
~ Intervalo de tiempo hasta la positividad de >2 horas en el hemocultivo obtenido de
sangre perifrica respecto al de sangre obtenida a travs del catter.
~ Razn 5:1 de cultivo de la sangre del catter respecto a la sangre perifrica.

INDICACIONES DE RETIRADA DE CATTER
Inmediata
~ Flebitis o celulitis del trayecto subcutneo.
~ Criterios de sepsis grave.
~ Metstasis spticas (embolismo pulmonar, endocarditis, retinitis, otras).
~ Existencia de factores de riesgo de colonizacin endovascular (vlvulas protsicas).
Diferida
~ Persistencia de sepsis o bacteriemia despus de 48 horas de tratamiento apropiado.
~ Bacteriemia por microorganismos asociados a una alta tasa de complicaciones metast-
sicas (Pseudomonas, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, A. baumanii o Candida).
Teraputica general
CON INGRESO: Teicoplanina + Ciprofloxacino
SIN INGRESO: Linezolid + Ciprofloxacino
Teicoplanina (Targocid): 400 mg/12 h un total de 3 dosis I.V. y despus 400 mg/24 h I.V.
o I.M. durante 14 das. Si la infeccin del catter est documentada bacteriolgicamente,
no olvidar confirmar la desaparicin del microorganismo una vez desaparecida la fiebre.
Linezolid (Zyvoxid): 600 mg/12 horas. Administrar la primera dosis por el catter y
luego ya oral a la misma dosis.
Ciprofloxacino 400 mg/12 horas I.V. o bien 750 mg/12 horas va oral.
A las 24 horas si en microbiologa se confirma la presencia de Gram (+) se suspende ci-
profloxacino y se siguen las normas del esquema.
SELLADO ANTIBITICO
Preparacin
500 mg antibitico (vancomicina, aminoglucsido, anfotericina B, teicoplanina, linezolid)
+ 5 cc heparina Na (1 cc heparina = 1.000 UI) en 250 ml S.F 0,9% 250 ml SG 5%.
Concentracin antibitico: 2 mg/ml.
Concentracin heparina: 20 UI/ml.
Catter Hickman: 2 ml (tras utilizacin).
Catter Port-a-cath: 5 ml (tras utilizacin).
Garantizar duracin sellado: mnimo 12 horas diarias.
Duracin sellado: 14 das.
Administrar antibioterapia sistmica: al menos hasta resolucin de cuadro sptico.
Contraindicaciones del sellado

Infeccin del tnel del catter.
Pacientes graves con riesgo vital o con complicaciones metastsicas sistmicas.
Patgenos muy virulentos (Ej.: Cndida).
Recidiva por el mismo microorganismo despus de un tratamiento conservador previo.

INTOXICACIONES
S
Dra. Patricia Crecente Otero

Dra. Mercedes Gmez Munuera
Dr. Moncef Belhassen
INTOXICACIONES
Sndrome clnico secundario a una exposicin accidental o intencionada de una sustancia que
puede originar alteraciones orgnicas graves o mortales.
Instituto Nacional de Toxicologa 91 562 04 20 y Servicio Mdico de Informacin
Toxicolgica 91 411 26 76.
SOSPECHA
Enfermedad severa sbita en nios.
Coma de origen desconocido.
Enfermos psiquitricos con clnica no relacionada con su enfermedad de base.
Enfermedad sbita en personas que trabajan con sustancias potencialmente txicas.
Acidosis metablica no explicada.
Enfermedad sbita en personas tras la ingesta de alimentos (setas).
VALORACIN INICIAL
Necesidad de tratamiento inmediato de soporte?
Constantes vitales.
Estado cardiorrespiratorio (ABC).
Situacin neurolgica: pupilas, focalidad, estado mental, alteraciones neuromusculares.
NATURALEZA DEL TXICO CAUSAL
Historia clnica: patologa psiquitrica, medicacin habitual, intoxicaciones previas,
intentos autolticos, profesin.
Toxico: qu, cunto, va de entrada, tiempo transcurrido, inicio de la clnica.
Hemograma, coagulacin y bioqumica completa (glucemia, urea, creatinina, ionogra-
ma, CPK, AST, ALT y LDH).
ECG.
Gasometra: Equilibrio cido base. GAP.
Radiografa de trax (excluir aspiracin o SDRA) y abdomen (descartar densidades ra-
diopacas).
TC craneal si existe focalidad neurolgica y/o coma.
Txicos en sangre y orina.
Otras medidas:
~ Test de embarazo en mujer frtil.
~ Puncin lumbar en paciente comatoso con fiebre.
~ Evaluacin psiquitrica si existe riesgo de suicidio.
~ Parte Judicial.

Sintomatologa Gua
SIGNOS-SNTOMAS TXICO
COLINRGICO Inhibidores de la acetilcolinesterasa (organo-
Visin borrosa, sialorrea, miosis, confusin, di- fosforados), fisostigmina,edrofonio.
arrea, vmitos, fasciculaciones, arreflexia, ataxia, Vegetales: Pilocarpus, Amanita phalloides.
parlisis progresiva, convulsiones, coma.
ANTICOLINRGICO Atropina, Antidepresivos triciclicos, antipar-
Sed, disfagia, sequedad de piel y mucosas, HTA, kinsonianos, antihistamnicos, antipsicticos,
taquicardia, retencin aguda de orina, hiperter- Vegetales: Amanita muscaria, Atropa bella-
mia, delirio, agitacin, mioclonias, ataxia, midria- dona, D. stramonium.
sis, coma.
EXTRAPIRAMIDAL Haloperidol, fenotiacidas, levodopa, burtiro-
Distona, rigidez, temblor, trismo, tortcolis, fenonas, anti H2.
opisttonos, laringoespasmo, crisis oculogiras.
SIMPTICOMIMTICO Cocana, anfetaminas y derivados (MDMA),
Midriasis, hiperreflexia mioclonias, convulsiones, LSD, Cafena, teofilina.
hipertermia, HTA, taquicardia, diaforesis, piloe- Vegetales: Cathaedolus.
reccin, alucinaciones, psicosis, ansiedad, inquie-
tud, mana.
OPICEO Herona, morfina, metadona.
Miosis, hiporreflexia, depresin respiratoria, coma
hipotensin, hipotermia, bradicardia.
HIPNTICO BZD, neurolpticos, anticonvulsivantes, alco-
Midriasis, depresin respiratoria, coma hipoten- hol.
sin, hipotermia.
EDEMA DE PULMN, NO CARDIOGNICO Gases irritantes, parasimpaticomimticos,
Disnea, taquipnea, cianosis, crepitantes bibasa- inhibidores de la acetilcolinesterasa.
les.
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA Paracetamol, arsnico, fsforo, tetracloruro
Nuseas, vmitos, fiebre, encefalopata heptica, de carbono, cloroformo,
ictericia, dolor abdominal, coma. Setas: Amanita phalloides.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aminoglucosidos, ciclosporina, metales pe-
Asintomtico, oliguria, microhematuria sados, etilenglicol, tetracloruro de carbono,
txicos hemolticos y que producen hiper-
termia.
HIPERTERMIA Cocana, anfetaminas, IMAO, antidepresivos
tricclicos, anticolinrgicos, neurolpticos,
salicilatos, anestsicos, hormonas tiroideas.
HIPOTERMIA Etanol, antagonistas del calcio, hipogluce-
miantes orales, barbitricos.
METAHEMOGLOBINEMIA Anestsicos, antimalricos, nitritos, anilinas,
Cefalea, disnea, cianosis, sangre achocolatada, fertilizantes (nitratos), bismuto, fenoles.
depresin respiratoria, coma.
ACIDOSIS RESPIRATORIA Metanol, etilenglicol, paraaldehdo.
Taquipnea.

Enfermera
Control de constantes: TA, FC, Sat. O2...
Vigilancia del nivel de conciencia y otros sntomas.
Sondaje nasogstrico segn la causa.
TERAPUTICA GENERAL
MEDIDAS DE SOSTN
Canalizar una va venosa perifrica.
Mascarilla con O2 para Sat. O2 > 90%.
Monitorizacin cardiaca y control de constantes: TA, FC, Sat. O2, etc.
Sondaje nasogstrico si precisa.
Si alteracin importante del nivel de conciencia:
Naloxona: 1 amp. (0,4 mg)/5 minutos I.V. (mx: 2 mg, segn respuesta clnica)
+
Flumacenil: 1 amp. (0,5 mg)/5 minutos I.V. (mx: 2mg, segn respuesta clnica)
+
Glucosmn: 2 amp. SG 50% I.V.
+
Tiamina: 1 amp. 100 mg I.V./I.M.
+
Lavado gstrico (No en custicos)
+
Carbn activado: 1 g/kg/4 h (No en custicos)
+
Tratamiento sintomtico
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
Exposicin cutnea: Lavar la piel con abundante agua y jabn suave.
Exposicin oftlmica: Lavado conjuntival con agua durante 15 minutos.
Exposicin respiratoria: O2 al 100%.
Exposicin digestiva: La va de entrada ms frecuente.
~ Vaciado gstrico.
~ Emesis forzada.
~ Carbn activado.
Vaciado o lavado gstrico: Slo si la ingesta se ha producido 1-2 horas antes. Posicin
Trendelemburg y decbito lateral izquierdo. Sonda 30 F con agua o suero salino a temperatu-
ra ambiente en bolos de 300 ml como mximo hasta obtener un total de 3 litros limpios.
Contraindicado: en comatosos, custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesio-
nes esofgicas previas.
Emesis forzada: Slo si la ingesta se ha producido 2 horas antes. Jarabe de ipecacuana
(al 10% frasco de 100 ml).
Adultos: 30 ml V.O. seguidos de 200 ml de agua. Se puede repetir a los 20 min.
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml V.O. seguidos de 100ml de agua. Se puede repetir a los
20 min.
Nios 1-12 aos: 15 ml V.O. seguidos de 100-200 ml de agua. Se puede repetir a los
20 min.

Contraindicado: Antidepresivos tricclicos, estricnina, cianuro, disminucin de conciencia,
riesgo y/o embarazo, ditesis hemorrgica.
Carbn activado: (Carbn activado Lainco, polvo con 50 g) 1 g/kg/4 h. Alternativa (o
complemento en el caso del lavado gstrico) para disminuir la absorcin. Dosis: 1-2 g/kg (50-
100 g) disueltos en 250 ml de agua cada 2-4 h + catrtico: 30 g de sulfato de magnesio
(sobres de 10 y 15 g) en 250 ml de agua cada 8 h (2-3 das).
AUMENTAR LA ELIMINACIN INTESTINAL BAJA

Catrticos: sulfato de magnesio (sobres de 10 y 15 g) en 250 ml de agua hasta un
mximo de tres dosis diarias.
Irrigacin intestinal: en sustancias no eliminables por otros mtodos, polietilenglicol
(Klean-prep sobres de 59 g para 1 l de disolucin) a dosis de 1-2 l/h V.O. o por son-
da nasogstrica: hierro, paquetes de cocana, medicamentos de liberacin retardada,
pilas de botn.
ELIMINACIN DE FRMACOS ABSORBIDOS

Definicin:
Dosis repetidas de carbn activado: en sustancias con recirculacin enteroheptica:
carbamacepina, digoxina, fenitoina, tricclicos, benzodiacepinas, teofilina, salicilatos,
fenobarbital, fenilbutazona, clorpropramida.
Diuresis forzada + modificacin del pH urinario:
Diuresis forzada Diuresis forzada Diuresis forzada

alcalina cida neutra
INDICACIONES Aspirina, Fenobarbital, Simpaticomimticos, Litio, Talio, Amanita
Clorpropamida anfetaminas, quinidina, phalloides
cocana
Primer PASO 1.000 ml SG 5% + 1.000 ml SG 5% + 1.000 ml SG 5% +
500 ml Bicarbonato 500 ml de S.F. 0,9% + 500 ml S.F. 0,9% + ClK
1/6M + ClK (segn K+) ClK (segn K+) + (segn K+) a pasar en 1
a pasar en 1 hora 100 ml de cloruro am- hora
nico 1/6M en 1 hora
Segundo PASO 500 ml Bicarbonato 500 ml de S.F. 0.9% 1.000 ml de S.F. 0,9%
1/6M + 500 ml de SG con 10 mEq ClK + + 20 mEq de ClK +
5% con 10mEq ClK + 500 ml de SG 5% con 500 ml de SG 5% con
500 ml de S.F. 0,9% 10 mEq ClK+ 10 mEq de ClK +
con 10 mEq de ClK en 500 Cloruro amnico 500 ml de manitol al
4 horas 1/6M + 500 ml de Ma- 10%.
nitol 10% con 10 mEq
ClK en 4 horas
Eliminacin extracorprea de toxinas:

~ Hemodilisis: etanol, litio, metanol, salicilatos, etilenglicol y barbitricos.
~ Hemoperfusin: barbitricos, teofilina, fenitoina, sedantes y frmacos liposolubles.
~ Plasmafresis: tiroxina, Amanita phalloides, paraquat y digitoxina.

TERAPUTICA ESPECFICA
ANFETAMINAS
Estimulante del SNC (irritabilidad, delrium, psicosis, midriasis, sudacin). Cardiovasculares
(EAP, HTA, arritmias, IAM). Digestivos (nuseas y vmitos). Coagulopata.
Lavado gstrico si la ingesta fue en tiempo inferior a 4 horas.
Carbn activado junto con un catrtico. No inducir vmito.
Tratamiento:
~ Agitacin: Lorazepam (Idalprem comp. 1 y 5 mg). Clorpromazina (Largactil
gotas 40 mg/ml, ampollas 25 mg/5 ml) 50-100 mg. Haloperidol (amp. 5 mg/ml)
5-10 mg I.M.
~ Convulsiones: Midazolam (Dormicum, amp. 15 mg/3 ml) 1 amp. + 12 ml S.F. y
se perfunden 7 ml. Diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. lentamente
repitindose si no hay respuesta o fenitoina (Fenitoina Rubio amp 250 mg/5 ml)
15 mg/kg I.V. en 40-60 min.
~ Arritmias: Propanolol (Sumial amp. 5 mg/5 ml) 1 mg I.V. Repetir cada 5 min has-
ta mximo de 8 mg seguido de 20 mg V.O. (Sumial comp. 20 mg) cada 4-6 horas.
Lidocaina (Lidocaina 5% amp. 500 mg/10 ml) 1mg/kg I.V. y luego 50 g/kg/min I.V.
~ Hipertermia: Medidas fsicas. Dantrolene (Dantrium: amp. 20 mg) 1 mg/Kg I.V.
aumentando progresivamente cada 15 minutos (mx: 10 mg/Kg).
~ HTA con PAD > 120 mmHg: Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides, viales
50 mg/5 ml) 1 vial + 250 ml SG5% a 21 ml/h para un paciente de 70 Kg.
~ Hipotensin: Fluidoterapia y drogas vasoactivas.
Si gravedad extrema: hemodilisis y diuresis forzada cida.
AINE
Digestiva (HDA, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea). Renal (nefritis, IRA). Sangra-
do, reagudizacin de ICC y asma, cefalea, mareos, visin borrosa.
Lavado gstrico en las 2 primeras horas y dosis repetidas de carbn activado (1 g/kg
en las 4 h siguientes a la ingesta).
Irrigacin total del intestino con polietilenglicol (Klean-prep sobres de 59 g para 1 l
de disolucin). Diuresis alcalina durante las 6 primeras horas con 250 ml de bicarbona-
to sdico 1M. Correccin hidroelectroltica y tratamiento sintomtico de las complica-
ciones (acidosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, crisis convulsivas, tetania,
hemorragias, rabdomiolisis).
Si gravedad: hemoperfusin.
ANTICOAGULANTES ORALES
Ver seccin Hematologa.
ANTICOLINRGICOS
Visin borrosa, midriasis, retencin urinaria, arritmias, hipertermia, depresin respiratoria,
psicosis.
Vaciado gstrico y carbn activado.
S intoxicaciones graves fisostigmina (Anticholium amp. 2 mg/5 ml) 1-2 mg I.V.
I.M. en 5 minutos. administrarlo cada 30-60 minutos. Contraindicada en asma, cardio-
pata isqumica, obstruccin intestinal mecnica o del tracto urogenital.
Si toxicidad colinrgica grave administrar atropina (Atropina Braun, amp. 1
mg/1 ml) en la mitad de la dosis utilizada de fisostigmina I.V.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Depresin del SNC y respiratoria, hipotensin, arritmias, sndrome anticolinrgico (vasodilata-
cin, midriasis, taquicardia).
Dosis repetidas de carbn activado (1 g/kg/4 h) administrando catrticos tras la prime-
ra dosis (no se realizar lavado gstrico).
Si crisis comiciales: Diazepan (Valium 10 mg/2 ml) 1 amp. + 8 ml S.F., poner de 3
en 3 ml para yugular la crisis. cido valproico (Depakine vial 4 ml/400 mg) 2 amp.
+ 250 ml S.F. en 30 minutos.
Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg de peso hasta alcanzar un pH 7,35-7,45, en caso de
acidosis metablica, QRS ancho, alteracin de la conduccin, TV, crisis, hipotensin y
coma (controlar hipo-Ca e hipo-K).
Arritmias: No usar antiarrtmicos del grupo Ia (disopiramida, beta blqueantes, li-
docana).
S sndrome anticolinrgico (ileo paraltico, atona vesical, visin borrosa, midriasis, ta-
quicardia, vasodilatacin, sequedad cutneo mucosa...): fisostigmina (Anticholium
amp. 2 mg/5 ml) 1-2 mg I.V. en 5 min. No usar si arritmia, intoxicacin grave o anti-
depresivos tetracclicos (mianserina, maprotilina).
Ingreso en UCI: crisis comiciales, disminucin del nivel de conciencia, depresin respi-
ratoria, hipotensin o anormalidades ECG.
BARBITRICOS
Depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia, hipoglucemia, hipotensin.
De accin prolongada (fenobarbital, barbital, mefobarbital).
~ Lavado gstrico y dosis repetidas de carbn activado (1 mg/kg/4 h).
~ Diuresis forzada alcalina hasta alcanzar un pH urinario 8. Con (100 ml bicarbona-
to sdico 1M +1.000 ml SG5%). Inicialmente se perfunden 500 ml a chorro y
posteriormente a un ritmo de 200 ml/h).
-~ Hemodilisis y hemoperfusin (SDRA, insuficiencia renal, heptica o coma).
Si hipotensin: reposicin hdrica y/o dopamina (5 amp. en 250 ml S.F. a 3-5 ml/h
para 3-5 g/kg/min) I.V.
De accin corta (pentobarbital, amobarbital, secobarbital).
~ No es efectivo el carbn activado ni la diuresis forzada alcalina.
~ Hemodilisis.
BENZODIACEPINAS
Depresin respiratoria y del SNC, somnolencia, lenguaje incoherente.
Lavado gstrico (ingesta < 1h) y carbn activado.
Flumazenil (Anexate amp. 5 y 10 ml con 0,1 mg/ml) 0,5 mg I.V. en 30 segundos
hasta mximo de 3 mg.
Si frmacos de vida media larga administrar en perfusin continua: 4 ampollas en
500 ml de SG 5% en 4 horas. Se pueden producir convulsiones si se asocia con anti-
depresivos y estimulantes.
BETABLOQUEANTES
Cardiovasculares (bradicardia, bloqueos, hipotensin). Respiratorias (broncoespasmo en pa-
cientes asmticos). Neurolgicas (alteraciones nivel de conciencia, convulsiones). Hipogluce-
mia en pacientes diabticos.

Lavado gstrico y dosis repetidas de carbn activado.
Si convulsiones: diazepam (Valium amp 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. pasndolo lenta-
mente; repetir la misma dosis si no hay respuesta. Fenitona (Fenitona Rubio amp.
250 mg/5 ml) 15 mg/kg I.V. en 40-60 min. Midazolam (Dormicum amp. 5 mg/5 ml)
7 ml sin diluir.
S bradicardia: glucagn (Glucagn-gen Hypokit vial 1 mg/ml) 3-5 mg I.V., repetido
cada 15 minutos. Si no hay respuesta atropina (Atropina Braun amp. 1 mg/ml) 0,5 mg
I.V. cada 3 min hasta mx de 2-3 mg o isoproterenol (Aleudrina amp. 0,2 mg/ml) 5
amp. + 250 cc SG5% o salbutamol (Ventoln amp. 0,5mg/1 ml) 0,25 mg S.C.
Hipotensin: Sueroterapia o Dopamina.
Si extrasstole o taquicardia ventricular: lidocana (Lidocana 5% amp. 500 mg/10
ml) 1 mg/kg I.V. luego 50 g/kg/min/I.V.
Si broncoespasmo: salbutamol (Ventoln amp. 0,5 mg/1 ml) inhalado o S.C.
S intoxicacin grave: glucagn (Glucagn-gen Hypokit vial 1 mg/ml) 5-10 mg en 1
min I.V./S.C. y luego 2-20 mg/hora I.V.
CALCIOANTAGONISTAS
Cardiolgicas (bradiarritmias, hipotensin, vasodilatacin). Alteracin del nivel de conciencia,
hiperglucemia.
Monitorizacin cardiaca, lavado gstrico y carbn activado/4 h.
Hipotensin y bradicardia: cloruro de calcio: 1 g I.V. en 5 min con monitorizacin
cardiaca, si precisa nuevo bolo o gluconato clcico al 10% (amp. 45 mg/5 ml)
0,5mg/Kg (1-2 amp. + 100 ml SG5%) en 15 minutos o perfusin de gluconato
clcico al 10% a 10-20 ml/ h I.V. (6 ampollas en 500 ml). Tambin puede emplearse
glucagn (Glucagn-gen Hypokit vial 1 mg+ jer. 1 ml) 1 amp. I.M.
Si persiste hipotensin: fluidoterapia para PAS > 90-100 mmHg, dopamina (5 amp.
en 250 ml S.F. a 3-5 ml/h para 3-5 g/kg/min I.V.).
Si bradicardia: atropina (Atropina Braun amp. 1 mg/ml) 0,5-1 mg I.V. cada 3 min
hasta mximo 2-3 mg o marcapasos.
Si convulsiones: diazepam, acido valproico, fenitona.
CUSTICOS
Dolor farngeo, torcico o interescapular, sialorrea, hematemesis, SDRA.
La dilucin con agua, leche o agua albuminosa no se recomienda en la actualidad.
Contraindicados: carbn activado, jarabe de ipecacuana, neutralizantes,
cidos o lcalis dbiles, catrticos y lavado gstrico.
Analgsicos: paracetamol (Perfalgn, viales de 1 g/100 ml) 1 amp./6 h/I.V., me-
tamizol (Nolotil amp. 2 g/5 ml) 2 g/6 h/I.V.
Profilaxis de estenosis esofgicas (uso controvertido): metilprednisolona (Urbasn)
1 mg/kg/da/I.V., prednisona (Prednisona Alonga comp. 10 y 50 mg) 1,5-
3 mg/kg/da. Contraindicados si existe perforacin o lesiones gstricas.
Inhibidores de la secrecin gstrica: pantoprazol 80 mg I.V.
Antibioterapia si perforacin, sepsis o tratamiento esteroideo concomitante: tobrami-
cina 75 mg/8 h/I.V., penicilina G 2 millones UI/4 h/I.V.
Asegurar va area y endoscopia precoz (previa realizacin de Rx de trax y abdomen
para descartar perforacin).
COCANA
Neurolgicos (convulsiones, hipertermia, midriasis, euforia, agitacin, psicosis). Cardiovascu-
lares (HTA, taquicardia sinusal, FA, TSV, angor, EAP). Neumotrax.

Tratamiento sintomtico igual que anfetaminas.
Asegurar ventilacin, lavado gstrico y carbn activado si ingesta oral.
Convulsiones: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. lentamente o feni-
tona (Fenitona Rubio amp. 250 mg/5 ml) 15 mg/kg en 40-60 min.
HTA: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. verapamilo (Manidn comp.
80 mg) 1 comp. V.O. Labetalol (Trandate amp. 100 mg/20 ml) 25 mg/10 minutos.
Arritmias: labetalol (Trandate amp. 100 mg/20 ml). Si existe isquemia miocrdica
en ECG o angor verapamilo (Manidn amp. 5 mg/2 ml) 1 amp. + 8 ml S.F. en 10
minutos (mx: 4 amp.)
Agitacin: clorpromazina (Largactil amp. 25 mg/5 ml) 50-100 mg I.V. Haloperidol
(amp. 5 mg/ml) 5-10 mg I.M.
Hipertermia: medidas fsicas.
DIGITAL
Rango teraputico: 0,8-2,2 ng/ml. Intoxicacin aguda: gastrointestinal (nuseas, vmitos y
diarrea) y bloqueo cardiaco. Crnica arritmias (taquiarritmias supraventriculares, extrassto-
les, bigeminismo). En ancianos destacar la afectacin del SNC (cefalea, debilidad muscular,
sndrome confusional, trastornos psiquitricos).
Lavado gstrico y dosis repetida de carbn activado.
Tratamiento especfico de los distintos tipos de arritmias.
Si sobredosis masiva + arritmia, bloqueo A-V o niveles de digoxina 15 ng/ml: anti-
cuerpos antidigital (digitales Antidot BM, vial de 80 mg en polvo liofilizado): Si la
dosis ingerida es conocida se multiplica por 0,8 sabiendo que un vial de antdoto neu-
traliza 1 mg de digoxina biodisponible (ej. 10 mg ingeridos corresponden a 8 viales). Si
se desconoce la dosis ingerida, 480 mg disueltos en 100 ml en 15-30 minutos.
Si intoxicacin crnica 1-2 viales I.V.
DROGAS DE SNTESIS, LSD, ANFETAMINAS

DROGAS DE SNTESIS (MDA o DROGA DEL AMOR MDMA o EXTASIS, EVA),
LSD (TRIPI, ACIDO), ANFETAMINAS (PASTIS, SPEED). Sustancias estimulan-
tes que producen sndrome simpaticomimtico, (hiperactividad, taquicardia, taquipnea, HTA,
hiperpirexia, diaforesis, midriasis, temblores, ansiedad, alucinaciones, delirio, convulsiones,
arritmias). No suelen presentar sndrome de abstinencia. Ver Anfetaminas
Tratamiento sintomtico.
Lavado gstrico si ingesta reciente.
Disminucin de la temperatura con medidas fsicas.
Control de la TA (con Ca++ antagonistas o nitroprusiato en casos graves. Contra-
indicado betabloqueantes).
Control de potenciales arritmias con betabloqueantes.
En intoxicaciones muy graves puede requerirse hemodilisis.
Teraputica general
Tratamiento de la intoxicacin:
Medidas generales: lavado gstrico si ingesta reciente, disminucin de la temperatura
con medidas fsicas, control de la TA (con Ca++ antagonistas o nitroprusiato en casos
graves; contraindicado betabloqueantes), control de potenciales arritmias (betablo-
queantes). En intoxicaciones muy graves puede requerirse hemodilisis.
ETILENGLICOL
Presente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. Nuseas, vmitos, ataxia, alte-
raciones del lenguaje, prdida progresiva del nivel de conciencia, problemas cardiorrespirato-

rios, necrosis tubular aguda, acidosis metablica con lctico elevado, hiperpotasemia, miosi-
tis, cristaluria, hipocalcemia, alargamiento del QT.
Lavado gstrico (eficaz hasta 4 horas postingesta). No dar carbn activado.
Gluconato clcico (Calcium Sandoz, amp. de 5 ml con 45 mg) 1-2 amp. I.V. lenta
con monitorizacin.
Bicarbonato a dosis habituales si existe acidosis metablica.
ANTIDOTO/Etanol: carga de 10 mg/kg de solucin al 10% I.V. (1 mg/kg de etanol)
seguido de 0,15 ml/kg/hora (0,8-1 ml/kg de alcohol al 95% V.O. con zumo de naran-
ja).
Piridoxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) 100 mg/da.
Tiamina (Benerva amp. 100 mg/1 ml) 100 mg/da I.V.
FENOTIACINAS
Presente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. Nuseas, vmitos, ataxia, alte-
raciones del lenguaje, prdida progresiva del nivel de conciencia, problemas cardiorrespirato-
rios, necrosis tubular aguda, acidosis metablica con lctico elevado, hiperpotasemia, miosi-
tis, cristaluria, hipocalcemia, alargamiento del QT.
Lavado gstrico (eficaz hasta 4 horas postingesta). No dar carbn activado.
Gluconato clcico (Calcium Sandoz, amp. de 5 ml con 45 mg) 1-2 amp. I.V. lenta
con monitorizacin.
Bicarbonato a dosis habituales si existe acidosis metablica.
ANTIDOTO/Etanol: carga de 10 mg/kg de solucin al 10% I.V. (1 mg/kg de etanol)
seguido de 0,15 ml /kg/hora (0,8-1 ml/kg de alcohol al 95% V.O. con zumo de naran-
ja).
Piridoxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) 100 mg/da.
Tiamina (Benerva amp. 100 mg/1 ml) 100 mg/da I.V.
GHB
GHB (GAMMAHIDROXIBUTIRATO, TAMBIN CONOCIDO COMO XTASIS LQUI-
DO). Depresor del SNC, cuadro similar al de los opiceos: miosis, depresin respiratoria,
bradicardia, hipotermia, hipotensin, coma profundo. No produce sndrome de abstinencia.
HIDROCARBUROS
Clnica hipoxmica, neurona motora, neumonitis qumica.
No lavado gstrico ni carbn activado.
Oxgeno 100%.
Dilucin con leche o agua albuminosa; ingesta de gasolina inferior a 1 ml/kg no suele
precisar tratamiento.
En casos graves hemodilisis.
HIERRO FERROSO
Sntomas digestivos, fiebre, hiperglucemia, leucocitosis, letargia, hipotensin, acidosis me-
tablica, convulsiones, coma, colapso cardiovascular, ictericia, aumento transaminasas. Los
comprimidos de hierro en estmago se ven en una RX.
No dar carbn activado.
Jarabe de ipecacuana 30 ml V.O. seguidos de 200 ml de agua.

Lavado gstrico con estudio radiogrfico para confirmar descontaminacin.
Deferoxamina en goteo continuo (Desferin vial 500 mg) 15 mg/kg/hora/I.V. hasta un
mximo de 1-2 gramos.
ISONIACIDA
Sntomas digestivos, hepatotoxicidad.
Piridoxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) en dosis equivalente mg por mg de isonia-
cida va I.V. Si se desconoce la dosis dar 5 g en 500 ml de SG 5 % a pasar en 30-60
minutos.
IMAO
Hipertermia, taquicardia, agitacin e hipertensin que se siguen de depresin de SNC y dis-
minucin severa del gasto cardiaco.
Observacin durante 24 horas con monitorizacin cardiaca. En aquellos pacientes que
ingresen dieta especial (sin vino, queso, cerveza, caviar, chocolate, aguacates)
Si hipertermia: dantrolene (Dantrium vial 20 mg) 2,5mg/kg I.V./6 horas
Si hipertensin: fentolamina (Regitine amp. 10 mg/ml) 5-10 mg/kg I.V. y valorar su
ingreso en UCI.
INTOXICACIN ETLICA AGUDA

Dosis dependiente y tolerancia individual. Leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3 g/l) o grave
(>3 g/l). Euforia, labilidad emocional y ataxia. Cuadros graves con depresin respiratoria y
del SNC puede llegar a coma profundo e incluso a causar la muerte (>5 g/l).
Intoxicacin leve: observacin.
Intoxicacin grave: lavado gstrico slo si la ingesta es masiva y reciente (<2 horas) o
ingesta conjunta con otras drogas.
Medidas de soporte bsicas: mantener permeable la va area, ECG.
Descartar hipoglucemia, TCE asociado o neumona aspirativa.
En alcohlicos crnicos se debe administrar tiamina (Benerva 100 mg) va I.M. o
I.V. lenta, sobre todo si se administra glucosa.
ISRS
Sntomas gastrointestinales, taquicardia sinusal, arritmias, crisis comiciales.
Lavado gstrico.
Dosis repetidas de carbn activado. Observacin durante 6 horas (monitorizacin cardiaca).
Crisis comiciales: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V.
LITIO
Nuseas, vmitos, diarrea, somnolencia, coma, alteraciones de la marcha, hiperreflexia, di-
sartria, fasciculaciones, monoclonias, crisis convulsivas, bloqueos, bradicadia sinusal, arrit-
mias ventriculares, hiponatremia, hipopotasemia, fracaso renal agudo.
Lavado gstrico.
Sueroterapia importante (importante realizar control de litemia, iones, urea y
creatinina repetidos).

Tratamiento de convulsiones: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. len-
tamente pudiendo repetirse si no hay respuesta.
Diuresis forzada neutra.
Hemodilisis (Litemias mayores de 4 mmol/l).
METANOL
Alcohol de quemar, lquido limpiaparabrisas, vinos y licores caseros adulterados. Nuseas,
vmitos, hipotensin, bradiarritmias, midriasis, alteraciones de la visin, borrosidad (hasta
ceguera total), crisis convulsivas, somnolencia y coma. Acidosis metablica, deshidratacin.
Lavado gstrico.
Etanol: carga de 10 mg/kg de solucin al 10% I.V. (1 mg/kg de etanol) seguido de
0,15 ml/kg/hora (0,8-1 ml/kg de alcohol al 95% V.O. con zumo de naranja) + piri-
doxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) 100 mg/da + tiamina (Benerva amp.
100 mg/1 ml) 100 mg/da I.V.
Convulsiones: diazepan(Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. lentamente.
MONXIDO DE CARBONO
Inespecfica y derivada de la hipoxia y no siempre directamente proporcional a los niveles de
COHb. Suele aparecer con niveles de COHb > al 9%.
O2 al 100%.
NEUROLPTICOS
Sndrome extrapiramidal, temblor, distonas, sedacin, depresin respiratoria, sndrome anti-
colinrgico. Cardiovasculares (alargamiento QT, torsade de pointes), alteracin en la termo-
rregulacin.
Si clnica extrapiramidal: biperideno (Akinetn amp. 5 mg/1 ml) 2 mg/30min (mx
8 mg/24 h).
Si convulsiones: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V.
OPICEOS
Depresin del SNC, miosis, depresin respiratoria, hipotona muscular, EAP no cardiognico,
hipotensin arterial, hipotermia, retencin urinaria.
En la mayora de los casos tratar como Coma- cctel.
Oxigenoterapia al 100% y SG 5%.
Tiamina (Benerva) 100 mg I.V.
Naloxona (Naloxona amp. 0,4 mg) 0,4 mg I.V. repetidos cada 3 minutos hasta
10 mg. Mantenimiento: 2 mg en 500 ml de S.F. 0,9% a pasar en 8 horas.
ORGANOFOSFORADOS (MALATION, PARATION) Y CARBAMATOS

Agricultura e insecticidas. Sndrome colinrgico.
Nunca jarabe de ipecacuana. Si broncoespasmo no administrar teofilinas.
Atropina 2 mg I.V. repitiendo cada 15 min hasta conseguir efectos secundarios (se-
quedad de boca, estreimiento, midriasis...). Si debilidad o depresin respiratoria,
Siempre tras atropinizacin pralidoxima (Contrathion vial 200 mg) 1 g I.V. (15-

30 mg/kg) en 30 min/6 horas u obidoxima (Toxogonin amp. 250 mg/1 ml) 250 mg
I.V. lento, pudiendo repetirse a las 4 horas (mx 5 mg/kg. Nios: 4 mg/kg I.V. en do-
sis nica). Las OXIMAS no son tiles con los carbamatos.
Hemoperfusin en paration.
PARAQUAT Y DIQUAT
Agricultura e insecticidas. Sntomas digestivos. Insuficiencia renal, respiratoria y heptica.
Lavado gstrico si la ingesta se produjo en la hora anterior.
Tierra de Fller 60 g diluidos en 100ml de manitol al 20% y 400 ml de agua cada
2-4 horas.
PARACETAMOL
Malestar general, nuseas y vmitos. Tras 12-72 horas hepatotoxicidad, insuficiencia hepti-
ca, alteracin del nivel de conciencia, ditesis hemorrgica y fracaso multiorgnico. Alto
riesgo con paracetamol > 200 microg/ml.
Lavado gstrico (las 2 primeras horas).
Dosis repetidas de carbn activado (las 4 primeras horas).
Si vmitos Primpern 10 mg I.V.
N-acetilcistena (Fluimucil 20% antdoto vial 2 g/10 ml) 150 mg/kg en 250 ml de
SG 5% I.V. en 15 min + 50 mg/kg en 500 ml SG5% a pasar en 4 h + 100 mg/kg en
1.000 ml SG5% a pasar en 16 horas.
Transplante heptico.
SALICILATOS
Salicilismo: hiperventilacin, hipoacusia y tinnitus (el ms precoz). Sudoracin, taquicardia,
vrtigos y cefaleas, fiebre, eritema cutneo, nuseas y vmitos.
Lavado gstrico en las primeras 8 horas tras la ingesta o 12 horas si el preparado es
de proteccin entrica.
Carbn activado (poco efectivo tras las 2 horas de la ingesta).
Diuresis forzada alcalina.
Hemodilisis: si empeoramiento clnico a pesar de tratamiento o si los niveles sricos
son mayores de 90 mg/dl.
SETAS HEPATOTXICAS (AMANITA PHALLOIDES)

Clnica digestiva, cefaleas, calambres musculares, signos de sndrome colinrgico o antico-
linrgico, cuadros graves (insuficiencia heptica y renal).
Intoxicacin leve
Dieta absoluta y observacin durante 24 horas.
Sueroterapia importante con reposicin de potasio.
Primpern amp. de 10 mg cada 8 horas I.V.
Si predominio de sntomas colinrgicos: atropina (amp. 1mg = 1ml) 1 mg I.V. y repe-
tir cada 15 minutos hasta 3 mg.
Si predominan los sntomas atropnicos: fisostigmina (Anticholium amp. 2 mg/5 ml)
amp. I.V. lenta en 3 minutos se puede repetir a los 30 minutos.

Intoxicacin grave (Amanita Phalloides)
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica con aspiracin cada 3 horas.
Dosis repetidas de carbn activado.
Diuresis forzada neutra.
Reposicin intensa de lquidos, plasma, HCO3, ClK y vit. K.
Neutralizacin de la Amatoxina: sibilina I.V. 20-50 mg/kg/da en 4 dosis o cido
tictico 100-150 mg en 500 ml de SG 5% cada 6 h + penicilina G (Benzetacil
6.3.3. vial 0,3 mill UI) 300.000 UI.
Si hemorragias vitamina K (Konakion amp. 10 mg/ml) 10 mg / 6 horas I.V.
Si existe insuficiencia heptica administrar N-acetlcistena (Fluimucil 20% antdoto
vial 2 g/10 ml) I.V. 150 mg/kg en 250 ml de SG 5% en 24 horas (en casos de hepato-
toxicidad el trasplante heptico es definitivo).
SULFUROS Y DERIVADOS
Cloacas, fosas spticas y pozos negros.
O2 al 100% + soporte hemodinmico.
Nitrito de amilo: inhalacin durante 15 s cada minuto seguido de nitrito sdico
30 mg I.V. en 3 minutos repitiendo con 150 mg a las 2 horas.
TEOFILINAS, CAFENA Y XANTINAS

Clnica gastrointestinal, temblor, agitacin, irritabilidad, insomnio, convulsiones, taquicardias,
hipotensin arterial, hipopotasemia, hipercalcemia, hiperglucemia, acidosis metablica.
Lavado gstrico.
Dosis repetidas de carbn activado.
SG al 5%.
Si convulsiones: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V.

NEFROLOGA
Dr. Jose Antonio Menacho Miguel

Dr. Martn Arribas
Dra. Guadalupe Tabernero Fernndez
HIPONATREMIA
Definicin: Concentracin plasmtica de sodio menor de 135 mEq/L.
Etiologa
OSMOLARIDAD p
Normal Baja Alta
HIPONATREMIA HIPONATREMIA
ISOTNICA HIPERTNICA
(PSEUDOHIPONAMETRIA) VOLEMIA (COMPENSADORA)
Hiperlipidemia Hiperglucemia
Hiperproteinemia Manitol, Glicerol
Normal Baja Alta
SIADH Na o <20 Na o >20 Na o <20: Na o >20:

Hipotiroidismo mEq/l: mEq/l: ICC Sd IRA
Dficit Prdidas Prdidas nefrtico IRC
glucocorticoides extrarrenales renales Cirrosis
Clnica:
>125 mmol/l: asintomticas.
115-125 mmol/l: malestar general, nuseas, vmitos, cefalea, obnubilacin.
Manifestaciones clnicas: Depende tanto de las cifras de Na como de la rapidez de instau-

racin.
Hiponatremia aguda: edema cerebral sntomas fundamentalmente neurolgicos: males-
tar general, nuseas, cefalea, letargia, confusin. Si < 120 mEq/l convulsiones, coma.
Hiponatremia crnica: los mecanismos adaptativos tienden a minimizar las manifesta-
ciones clnicas.
Hiponatremia sintomtica.
Teraputica general
Tratamiento: Siempre valorar la causa.

Con VEC elevado: Restriccin hidrosalina +/- diurtico de ASA (Furosemida: Seguril,
comp. de 40 mg, ampollas de 20 y 250 mg. Torasemida: Dilutol, comp. de 5 y 10 mg,
ampollas de 10 y 20 mg). Tratamiento de la enfermedad de base (ICC; cirrosis...).
Con VEC normal: Restriccin de lquidos.
Si clnica neurolgica severa S. Salino hipertnico (3%) + diurtico de ASA (furo-
semida).
Con VEC bajo: Calcular el dficit de Na+ (mEq) = a x peso (kg) x (Na deseado Na
actual).
[a: 0,6 para hombres y 0,5 para mujeres].
~ Si cursa de forma asintomtica o Nap >120 mEq/l suero salino isotnico 0,9%
(154 mEq/l).
~ El tratamiento con suero salino hipertnico 3% (343 mEq/l) est indicado si es sin-
tomtica o si Nap < 115 mEq/l.
Recomendaciones:
~ La elevacin del Na+ plasmtico no debe ser mayor de 0,5-1 mEq/L/h, ni superior
a 10-12 mEq/L/24 horas.
~ El objetivo es alcanzar una concentracin de Na+ plasmtico de seguridad en torno
a 120-125 mEq/L (desaparicin de la clnica neurolgica) en las primeras 12 horas,
realizando controles analticos cada 6 horas, y despus administrar s. salino 0,9%
hasta la normalizacin de la natremia en las 24 horas siguientes.
~ No se debe corregir ms de la mitad del dficit global de Na en las primeras 12 horas.
~ Riesgo de una reposicin demasiado rpida Sndrome de desmielinizacin osmtica
o mielinolisis pontina (deshidratacin del tejido cerebral con mielinolisis). Cursa con
cuadriparesia espstica, parlisis pseudobulbar, ataxia y movimientos extrapiramidales.
Insuficiencia renal crnica avanzada o terminal asociada a la hiponatremia: valorar hemo-
dilisis.
HIPERNATREMIA
Definicin: Concentracin plasmtica de sodio mayor de 145 mEq/L. Representa un estado
de hiperosmolaridad. Asociada a incapacidad para beber (neonatos, ancianos, alteraciones
del nivel de conciencia...).
Etiologa
Volemia
Baja Normal Alta
Orina
Hipertnica
Na o < 20 mEq/l Na o >20
Extarrenal: Renal: S: Variable: Hiperaldosteronismo

diarrea IRA no oligrica Prdidas Prdidas Rn Ahogamiento (mar)
vmitos Recuperac. IRA extrarrenales D. Inspida Bicarbonato
sudacin D. Osmtica Hipodipsia 1 Fallo en Hemodilisis
Poliuria + sed + clnica neurolgica (alteracin del estado mental, hipertonicidad muscu-
lar, irritabilidad, letargia, convulsiones, coma). Si la deshidratacin neuronal es severa,
hemorragias subaracnoideas e intracerebrales.

Cuando es sintomtica (depende de la rapidez de instauracin), especialmente si Na p >
160 mEq/L y Osm p > 350 mOsm/Kg.
Teraputica general
Valorar la causa.
Con VEC normal: Dficit de agua (L) = a x peso (Kg) x [(Na plasmtico / 140) - 1].
[a: 0,6 en hombres y 0,5 en mujeres].
Agua oral si el paciente est consciente. Si no, S. Glucosado al 5% I.V.
Recomendaciones:
No se debe descender la natremia ms de 0,5 mEq/L/h, y no ms de 12 mEq/L/da.
El dficit global de agua no debe corregirse en menos de 48 horas.
~ Diabetes inspida nefrognica: Lo anterior asociando una tiazida: Hidroclorotiazida
(Hidrosaluretil comp. 50 mg) + dieta hipoproteica y pobre en sal.
~ Diabetes inspida central: Aguda dDAVP (desmopresina) va S.C. o I.M. 2-4
g/da en dos dosis diluidas en 50 cc de salino 0,9% en 30 minutos
(Minurn amp. 4 g/1 ml). Crnica dDAVP intranasal
(Minurn aerosol 10 g/dosis, 5 ml) 5-40 g/da en 1-3 dosis. Asociar dieta po-
bre en sal y tiazidas a dosis bajas.
Con VEC elevado: Diurticos + agua o suero glucosado 5%.
Con VEC bajo: Con estabilidad hemodinmica suero salino hipotnico (0,45%) o
suero glucosado 5%. Si existe inestabilidad, administrar suero salino 0,9% hasta con-
trol hemodinmico.
HIPOPOTASEMIA
Definicin: K < 3,5 mEq/l.
Puede ser real (aporte exgeno, raro) o por redistribucin transcelular del mismo (Alcalo-
sis metablica, EPOC tratados con Betaadrengicos o tratamiento con insulina). Es impor-
tante tener en cuenta la redistribucin a la hora de estimar una hipopotasemia, de valo-
rar su magnitud, y de prever los efectos al tratar una HIPERPOTASEMIA.
Etiologa
PRDIDAS RENALES:
~ Diurticos (causa principal).
~ Sdme. Gittelman y afines (Liddle, Bartter).
~ Hipermineralocorticismo.
~ Cetoacidosis diabtica.
PRDIDAS EXTRARRENALES:
~ Digestivas (vmitos, diarrea, laxantes, fstulas, adenoma velloso).
~ Prdidas de cloro que acenten la hipopotasemia.
~ Cutneas.
Suele aparecer si el K < 3. Se relaciona con la rapidez de instauracin.
Facilita la intoxicacin por digital.
Alteraciones electrocardiogrficas:
~ Aplanamiento de la onda T. Ondas U.
~ QT alargado (QU). Depresin del ST.
Alteraciones neuromusculares (leo paraltico, estreimiento, tetania, calambres, debili-
dad, rabdomilisis, parlisis: no respeta msculos respiratorios).

Diagnstico
Necesitamos K en orina (24 horas, no vale muestra simple) y conocer el GRADIENTE
TRANSTUBULAR DE K (GTTK):
Determina el gradiente de potasio a nivel del tbulo colector entre la vertiente capilar y la ver-
tiente urinaria. Este gradiente es tanto mayor cuanto mayor sea la actividad de la aldosterona.
K (orina) x Osm (plasma)

TTKG: gradiente transtubular de potasio =
K (plasma) x Osm (orina)
Un valor de TTKG > 7 indica aumento de actividad de aldosterona, un valor inferior a 4,

indica supresin.
Figura 1. Diagnstico de Hipok
Ko/GTTK?
Ko<15/GTTK<2 Ko>15/GTTK>7
V.E.C.?
Dieta pobre en K
Redistribucin transcelular
insulina
agonistas
CO3H
Prdidas gastrointestinales Normal Bajo
Prdida renal (antigua)
HTA? Clo?, Nao?
S NO Clo Nao Na/Clo
Renina? Hipo Mg Vmito Diarrea Diurticos

Sd Bartter
Hipo Mg
Normal o
Estenosis de A. Renal Hiperaldosteronismo

HTA maligna endgeno
Hemangiopericitoma exgeno
Teraputica general
Indicaciones absolutas:
~ Tratamiento con digital.
~ Tratamiento de la acidosis diabtica.
~ Sntomas: debilidad respiratoria.
~ Hipopotasemia < 2 mEq/l.
Indicaciones relativas:
~ Enfermedad miocrdica.
~ Si se va a favorecer la entrada de K en las clulas.
~ Desarrollo de intolerancia a la glucosa.
Cada descenso de 0,27 mEq/l de K Dficit de 100 mEq de K corporal total.
Si hay alcalosis metablica cada 0,1 que baja el pH, sube el K 0,5 mEq/l.

Si tolerancia oral e hipopotasemia leve tratar con suplementos orales:
Sales de K: Cloruro potsico; Bicarbonato o precursores (aspartato, gluconato) (acido-

sis); Fosfato potsico; si no, con aportes de ClK I.V.
~ En situacin de alcalosis: cloruro potsico (ClK I.V. viales de 20 ml con 2 mEq de
K+ por cada ml. Potasin 600, con 8 mEq en cada comprimido).
~ En situacin de acidosis: administrar citrato potsico (Boi-K asprtico con 25
mEq en cada comprimido). (El citrato se transforma en bicarbonato. Si se adminis-
tra Boi K, Boi K asprtico ascorbato Potasin solucin oral glucoheptonato,
en situaciones de alcalosis, se perpetuar la hipopotasemia).
Complicaciones
PRECAUCIONES:
~ ClK I.V. en bolo puede ser mortal. No hacer diluciones > 60 mEq/l.
~ ClK diluir en salino (glucosado: liberacin insulina K)
~ No infundir a una velocidad > a 20 mEq/h.
~ Usar va central si concentraciones altas de K.
~ Monitorizacin ECG si punta de catter en aurcula.
~ Diurticos ahorradores de K:
ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE), EPLERENONA (INSPRA, ELECOR) OJO
EN ANCIANOS, INSUFICIENCIA RENAL, CARDIPATAS!!!
HIPERPOTASEMIA
Etiologa
Pseudohiperpotasemias: Sangre hemolizada: Leucocitosis, trombocitosis.
Redistribucin transcelular de K.
~ Acidosis.
~ Hiperglucemia aguda en pacientes diabticos.
~ Destruccin extensa y aguda tisular.
~ Hemlisis, trauma, quemaduras.
~ Rabdomilisis; Sdme. de lisis tumoral (tras quimioterapia).
~ Frmacos: -bloqueantes, solos no producen hiperpotasemia, pero estimulan a
DIURTICOS AHORRADORES DE K, IECAS y AINES.
~ Parlisis peridica familiar hiperpotasmica.
~ Otros: aminocidos, succinilcolina (anestesia), DIGOXINA.
Disminucin de filtrado glomerular. INSUFICIENCIA RENAL!
Dficit de mineralocorticoides.
~ Primario: (renina ):
Hipoaldosteronismo primario.
Enfermedad de Addison.
Sdmes. adrenogenitales.
~ Secundario: (renina ):
Hipoaldosteronismo secundario.
Frmacos (AINES, IECAS, heparina).
Defectos en la secrecin tubular: pseudohipoaldosteronismos.
Sobrecarga exgena de K: A veces al corregir hipoK I.V. Dietas!!!
Lo ms grave guarda relacin con la excitabilidad cardiaca:
Parestesias. Debilidad progresiva. Parlisis flccida (respeta msculos respiratorios).
Alteraciones EKG: ondas T picudas, PR alargado, QRS ensanchado, fibrilacin ventricu-
lar. Paro cardiaco!

Diagnstico
Figura 2. Diagnstico de Hiperk
Kp
Hemlisis
Artefacto de laboratorio Transfusin
Leucocitosis
Ko/GTT?
Ko>40 Ko<40
GTTK>7 GTTK>4
Ingesta FG>5 ml/min

Redistribucin: Vo>400 ml/da
Necrosis
Rabdomilisis
Hemlisis
Dficit de insulina
S NO
Hipoaldosteronismo Insuficiencia renal

IECAS, AINES oliguria
Diurticos ahorrado-
res de K
Teraputica general
SIEMPRE HACER ECG!!!
OBJETIVO:
1. Contrarrestar los efectos cardiacos de la hiperK.
2. Redistribuir el K corporal total.
3. Hacer un balance externo negativo de K.
MANEJO: depende de la gravedad:
~ Leve: (5,5-6,5 mEq/l).
1: Restriccin de K en la dieta.
No frutas (naranjas, pltanos, meln, uvas).
No zumos, no frutos secos ni chocolate.
2: Resinas de intercambio inico:
Resincalcio oral (eficaz a los 120 min). Nueva presentacin con sobres de 15 g.
15 g/8 horas.
Resin calcio en enema (eficaz a los 60 min). 30-60 g en 200 cc de agua/8 horas.
~ Moderada: (6,5-7,5 mEq/l).
500 cc suero glucosado 10% + 10 U insulina a pasar en 60 minutos (tiempo de
actuacin a los 20 min).
Bicarbonato sdico 1M: 50-100 meEq a pasar en 60 min.
(tiempo de actuacin a los 15-20 min).
Furosemida, Agonistas 2, (tiempo de accin a los 5 min).
~ Grave: (> 7,5 mEq/l).
Gluconato clcico: 2 ampollas a pasar en 2-3 min. Antagoniza el efecto cardiol-
gico de la hiperpotasemia. Estabiliza la membrana cardiaca.
HEMODILISIS. Dilisis peritoneal (en desuso).

HIPOCALCEMIA
Definicin:
Ca++ srico total < 8 mg/dl o calcio inico < 0,85 mmol/l.
El calcio circula unido a protenas en un 40%.
~ Por debajo de 4 g/dl de albmina srica cada descenso de 1 g la calcemia se redu-
ce 0,8 mg/dl sin que se modifique el calcio inico (que es el activo).
Etiologa
La causa ms frecuente es el HPT primario y la debida a tumores la ms severa.
PTH?
PTH PTH
P P normal o P P normal o
HPT 1 HPT 2 Dificit Vit. D IRC, hiperfosfatemia

Hipercalciuria familiar Aluminio, Litio, Raquitismo PseudoHPT, Citrato
Calcitriol Anticonvulsionantes Inmovilizacin, Paget
Produce disminucin de la excitabilidad neuromuscular e hipotonicidad.
Neuromusculares:
~ El signo ms caracterstico es el aumento de la excitabilidad neuromuscular.
~ Tetania, debilidad, aumento de presin intracraneal con papiledema, convulsiones,
extrapiramidalismo, depresin, inestabilidad emocional...
Cardiacas: IC, prolongacin QT, cambios en onda T, arritmias.
Abdominales: Dolor, malabsorcin
Renales: Diabetes inspida nefrognica, fallo renal agudo
Ca++ < 6 mg/dl o presencia de sntomas.
Teraputica general
Hipocalcemia aguda:
~ Gluconato clcico al 10%: Cada ampolla contiene 270 mg.
~ Si hay hipopotasemia asociada debe corregirse primero el dficit de calcio.
~ Nunca asociar calcio con bicarbonato porque precipita.
~ Asociar Mg++ si hipocalcemia resistente:
Sulmetin: Cada ampolla I.V. contiene 12,2 mEq.
Magnesio Boi V.O.: Cada comprimido contiene 4 mEq.
Hipocalcemia crnica:
~ Carbonato clcico: 2-4 g/da.
Mastical: Cada comprimido tiene 500 mg de Ca.
~ Vitamina D: 0.25-2 g/da.
Rocaltrol: Comprimidos de 0,25 y 0,50 g.

HIPERCALCEMIA
Definicin:
Ca++ serico total > 10,5 mg/dl.
Etiologa
PTH?
PTH normal o PTH
Calcitriol normal o Calcitriol P P normal o
Intox. Vit. D. HPT 1 HPT 2,

granulomas Hipercalciura Aluminio
PTHrP PTHrP familiar Litio, Calcitriol
Linfoma
Enfermedad
Lesiones osteolticas, Tumores

linfoma, mieloma
Inmovilizacin
Ca 11-13 mg/dl: Ausencia de sntomas.
Ca > 14 mg/dl: Crisis hipercalcmica. Sntomas:
~ Sistema Nervioso: Depresin, alteraciones del comportamiento, coma, debilidad,
hiporreflexia...
~ Cardiovascular: Acortamiento QT, HTA, calcificaciones vasculares
~ Rin: Natriuresis, hipovolemia, disminucin del filtrado glomerular, disminucin
concentracin de orina, alcalosis metablica con hipopotasemia, hipermagnesuria,
necrosis tubular aguda, nefrocalcinosis, litiasis renal
Ca++ > 14 mg/dl o presencia de sntomas.
Teraputica general
Calcio < 12 mg/dl y sin sntomas: Restaurar volemia y forzar diuresis.
Calcio entre 12 y 14 mg/dl: Hidratacin + forzar diuresis + Bifosfonato.
Calcio > 14 mg/dl: Asociar a lo anterior calcitonina + corticoides e incluso hemodilisis.
Farmacologa:
1- Aumentar la Excrecin de Calcio:
i. Restaurar el volumen extracelular: Sueroterapia con SF 0,9 o SG 5% (en funcin
de natremia) a ritmo inicial de 0,5-1 litro/hora y despus de 0,3 litros/hora monito-
rizando diuresis para balance positivo de 1,5-2,5 litros en las primeras 24 horas.
ii. Forzar diuresis (250 ml/h) y la excrecin renal de sodio: Slo cuando se restaure la
volemia. Contraindicadas las tiacidas (dan hipercalcemia).
Furosemida (Seguril) 20 mg I.V./6 horas.
Torasemida (Dilutol) 10 mg I.V./6 horas.
iii.Dilisis: Ante insuficiencia renal severa si persisten sntomas tras normalizar volemia.

2- Inhibicin de la resorcin sea:
i. Bifosfonatos: Clodronato disdico (Mebonat, ampollas de 300 mg).
En situacin urgente: 1 amp. en 500 cc de SF 0,9% a pasar en 2 horas (dosis
5 mg/kg/da).
Posteriormente 1 sola dosis diaria durante 5 das.
Por ltimo via oral 800 mg/12 horas.
En hipercalcemia severa crnica (ej.: tumoral): 400 mg/da V.O.
ii. Calcitonina: Miacalcic 100 4-8 U/kg/12h S.C. I.M.
iii.Nitrato de Galio:
200 mg/m2/da I.V. durante 5 das.
No suele emplearse por su gran nefrotoxicidad.
3- Disminuir la absorcin intestinal de calcio: En linfoma, enfermedad granulomato-
sa e intoxicacin por Vit. D.
i. Corticoides: Hidrocortisona 300 mg/da.
4- Quelar el Calcio: Slo en hipercalcemias muy graves. No elimina el calcio, slo lo de-
posita en tejidos blandos.
i. Fosforo I.V.
5- Calciomimticos: Cinacalcet (Mimpara 30-120 mg V.O./da).
HIPOFOSFOREMIA
Definicin: P srico < 2,5 mg/dl. Es tpica de pacientes hospitalizados o en UCI.
Leve: 2-2,5 mg/dl.
Moderada: 1-2 mg/dl.
Grave: < 1 mg/dl.
Slo si P < 1,5 mg/dl. Se deben a la deplecin intracelular de ATP y a hipoxia tisular.
Rabdomilisis, debilidad muscular, arritmias, insuficiencia respiratoria y cardiaca,
hipercalcemia, acidosis metablica.
Casos severos: anemia hemoltica, plaquetopata, encefalopata metablica, irritabili-
dad, disartria, confusin, convulsiones, obnubilacion y coma.
Sndrome hipofosfatmico: afectacin muscular, cardiorrespiratoria y neurolgica.
Diagnstico
Prdida renal: HPT, alteracin tubular
Disminucin de aporte: Malabsorcin, vmitos, anticidos, ciruga abdominal, alimen-
tacin parenteral
Redistribucin intracelular: Alcalosis respiratoria, insulina, catecolaminas
Alcoholismo.
Diabetes.
Hemofiltracin en UCI.
Teraputica general
Asintomtico: Causal.
Sintomtico:
~ Leve: 3 g/da de suplementos orales (fosfato sdico o potsico 1 M contienen
31 mg de P).
~ Grave: Hasta alcanzar un P de 1,5 mg/dl va I.V., despus continuar va oral.
Fosfato monosdico (2,5-5 mg o 0,08-0,16 mmoles/kg en 500 cc de SF 0,9 o SG
5% en 6 horas).
~ No administrar nunca fsforo > I.V. sin corregir previamente la hipocalcemia.
~ No administrar conjuntamente con calcio porque precipita.

HIPERFOSFOREMIA
Definicin: P srico > 5 mg.
Calcificacin de tejidos blandos si producto Ca x P > 70, hipocalcemia.
Diagnstico
Disminucin de excrecin renal: IRA, IRC, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo,
acromegalia, difosfonatos, calcinosis tumoral.
Aumento de aporte:
~ Exgeno: Enemas, laxantes, intoxicacin por Vit. D, bifosfonatos
Fraccin de excrecin de P: (Po x Crp) / (Pp x Cro) x 100 > 5% Fosforo ex-
geno o redistribucin.
~ Endgeno: Redistribucin en acidosis, rabdomilisis, lisis tumoral, acidosis lctica,
cetoacidosis diabtica, anemia hemoltica, hipercatabolismo.
Teraputica general
Preventivo: En la lisis tumoral por quimioterapia.
Hidratacin abundante con SF 0,9%.
Agudo:
Con funcin renal normal:
~ Asintomtico: Quelantes del P:
Con Calcio:
- Carbonato Clcico: Mastical (500 mg de Ca elemento) y Caosina (1 g de Ca
elemento).
- Acetato clcico: Royen.
Hidrxido de Aluminio: Alugel. Poco uso por su toxicidad.
Sevelamer: Renagel.
~ Paciente grave:
Expansin de volumen.
Alcalinizacin de la orina:
- Acetazolamida: Edemox 250: 15 mg/kg/4 h V.O.
- Bicarbonato I.V.
SG 10% 500 cc + 10 U de insulina regular: Introduce el fsforo en la
clula.
Insuficiencia renal o hipocalcemia sintomtica: Hemodilisis.
Crnico: En IRC y tumores. El objetivo es un P entre 3,5 y 5,5 o un producto Ca x P < 55.
Restriccin diettica.
Quelantes del P.
HIPOMAGNESEMIA
Definicin: Mg srico < 1,4 mEq/l o < 1,7 mg/dl.
Etiologa: Frecuente en pacientes ingresados y en UCI.
Digestivas: Ingesta inadecuada, malabsorcin, diarrea, ciruga abdominal, fstula intestinal
Prdida renal: S de Gittelman, S de Bartter, necrosis tubular aguda polirica, hiper-
calcemia, diurticos del asa, diuresis osmtica, alcoholismo...
Miscelnea: Cetoacidosis diabtica, pancreatitis aguda, tirotoxicosis, cisplatino...

Al asociarse a hipofosforemia, hipocalcemia e hipopotasemia da las mismas manifestaciones.
Sntomas:
~ Neuromuscular: Trousseau y Chvostek +, tetania, convulsiones, vrtigo, ataxia, de-
bilidad muscular, depresin, psicosis
~ ECG: Ensanchamiento del QRS, T picuda o invertida, alargamiento PR, bloqueo
completo, sensibilidad a la digital
~ Metablica: Intolerancia a glcidos, hiperinsulinismo, ateroesclerosis
~ seas: Osteoporosis y osteomalacia.
~ Hidroelectrolticas: Hipocalcemia (su magnitud est ligada a la severidad del dficit de
Mg), hipopotasemia (no se revierte mientras no se normalice el Mg), hipofosforemia
Diagnstico
La determinacin del Mg en orina de 24 h ayuda a distinguir las causas renales (alta
excrecin urinaria) de las digestivas (baja excrecin urinaria de Mg).
Ante toda hipopotasemia o hipocalcemia refractaria al tratamiento sospechar hipo-
magnesemia subyacente.
Criterios de ingreso: Si produce sntomas.
Teraputica general
Etiolgico:
~ Utilizar diurticos ahorradores de K+ en los casos por prdida renal secundaria a di-
urticos del asa.
~ Hidratacin abundante en pacientes con cisplatino.
Reposicin con sales de Mg.
~ Dficit leve:
Magnesio Boi: 2 comp. V.O./8 h (cada comprimido tiene 4 mEq de Mg).
~ Dficit grave:
Sulmetin Mg I.V. (1 amp. de 10 ml contiene 12,2 mEq).
La administracin rpida de Mg puede provocar debilidad en la musculatura res-
piratoria, que se revierte con calcio I.V.
HIPERMAGNESEMIA
Definicin: Mg srico > 2 mEq/l, > 2,4 mg/dl o > 0,95 mmol/l. Muy infrecuente y habitual-
mente iatrognica.
< 4 mEq/l: Asintomtico.
4-7 mEq/l: Apata, somnolencia, hiporreflexia.
7-12 mEq/l: Nuseas, vmitos, parestesias, alteraciones ECG (aumento PR, ensan-
chamiento QRS), hipotensin, hipocalcemia
> 12 mEq/l: Parlisis flccida, bloqueo AV completo, parada cardiaca.
Diagnstico
Insuficiencia renal, sobrecarga de Mg (eclampsia, enemas), insuficiencia suprarrenal,
hipercatabolismo, lisis tumoral
Criterios de ingreso: Presencia de sntomas.

Teraputica general
Prevencin: No dar Mg en caso de insuficiencia renal.
Funcin renal normal: Suspender aporte.
Insuficiencia renal severa: Hemodilisis.
Alteraciones en la conduccin cardiaca: 100-200 mg I.V. de gluconato clcico I.V. en 5-
10 m y posteriormente hemodilisis.

ACIDOSIS METABLICA
Definicin: pH < 7,35.
Etiologa: Anin GAP = Na (Cl + Bicarbonato) = 10-14 mEq/l.
Anin GAP norma o hiperclormica: Por prdida de lcalis.
~ Prdidas renales: Acidosis tubulares I, II y IV, hipoaldosteronismo, acetazolamida,
necrosis tbulo-intersticial.
~ Prdidas digestivas: Diarrea, fstula intestinal, ureterosigmoidostoma.
Anin GAP elevado o normoclormica:
~ Ingesta de cidos. Salicilatos, etilenglicol, metanol, formaldehdo, tolueno...
~ Aumento de produccin de cidos: Cetoacidosis diabtica, ayuno (lctico), shock,
hipoxemia, sepsis...
~ Descenso de eliminacin de cidos: Insuficiencia renal.
Anin GAP?
GAP GAP normal

(hiperclormica)
Insuficiencia renal Acidosis Lctica Txicos Cetoacidosis K+ normal PK +

(CICr<20 ml/min)
pH orina?
pH<5,5 pH>5,5
Diarrea, fstula in- Acetazolamida
test. ATR tipo II ATR I y II
Metabolismo del K+: Hipopotasemia, hiperpotasemia.
Metabolismo proteico: Hipercatabolismo, proteolisis.
Metabolismo del Ca, P y Mg: Aumento de reabsorcin sea, hipercalciuria, hipermag-
nesuria, hiperfosfaturia.
Metabolismo del Na+: Natriuresis, contraccin de volumen.
Sistema exocrino: Diaforesis, hipersecrecin pptica, nuseas, vmitos, gastroduodenitis.
SNC: Estupor, coma.
Ventilacin: Taquipnea, hiperpnea, respiracin de Kussmaul.
Rin: Reduccin del filtrado glomerular, activacin del SRAA, amoniognesis.
Diagnstico
1) Confirmar la acidosis.
2) Valorar la compensacin respiratoria.
3) Cuantificar el anin GAP.
4) Comparar el aumento del anin GAP con la reduccin del bicarbonato.
Teraputica general
Generalidades:
~ Detener la produccin de protones.

~ Reducir la pCO2.
~ Aumentar la produccin de bicarbonato endgeno.
~ Aumentar el catabolismo del exceso de aniones.
~ Administrar bicarbonato exgeno.
~ Mantener la homeostasis del K+ y de calcio.
Causal: Administracin de bicarbonato I.V. lento para alcanzar objetivo de pH > 7,2;
una vez superado pasar a V.O.
~ Calculo del dficit: 0,2 x Peso (kg) x (Bicarbonato diana actual).
~ Bicarbonato 1/6 M: 166 mEq en 1 litro.
~ Bicarbonato 1 M: 1 ml = 1 mEq (slo en casos graves).
Cetoacidosis diabtica: Insulina (en este caso bicarbonato slo si pH < 7,1 o clnica grave).
ALCALOSIS METABLICA
Definicin: pH > 7,45
Etiologa
Prdida de H+:
~ Gastrointestinal: Vmitos, SNG, diarrea, adenoma velloso
~ Renal: Diurticos, hiperaldosteronismo, hipercalcemia
~ Movimiento de H+: Hipopotasemia, intoxicacin por bario
Exceso de bicarbonato: Transfusiones masivas, bicarbonato exgeno, sdme. de leche y
alcalinos.
Contraccin de volumen: Diurticos, cloridorrea.
CI en orina?
CI orina <25 mEq/da CI orina >40 mEq/da
Alcalosis por Prdida de lcalis exgenos: TA normal: HTA

contraccin cido Bicarbonato, citrato Diurticos, Bartter,
(transfusiones), hipopotasemia
acetato (dilisis) hipercalcemia
Alcalosis digestiva: Aldosterona N o

Vmitos, diarrea, Alcalosis renal: Sr adrenogenital Aldosterona
laxantes, adenoma Diurticos, penicilina Regaliz (ac glicirrizinico)
velloso Cushing, Liddle
Renina : Renina :
Hiperaldosteronismo 1 HTA vasculorenal
HTA maligna

Parestesias, espasmo carpopedal, calambres, arritmias, hipoventilacin, hipopotasemia
Teraputica general
Deplecin de volumen: Rehidratacin con SF 0,9% 1.500-3.000 cc/24 h monitorizando
diuresis.
Hipercloremia:
~ Administrar K+.
~ Acetazolamida: Edemox 250 mg-1 g/da.
~ HCl: Slo en casos graves (150 mEq en 1 litro de agua destilada en 8-24 h por va
central).
Exceso de mineralocorticoide:
~ Administrar ClK.
~ Espironolactona: Aldactone 25-100 mg/da V.O.
ACIDOSIS METABLICA ALCALOSIS METABLICA

Por prdida de bases o aumento de cidos Por acmulo de lcalis o prdida de cidos
Aumento 1 de H+ Aumento de bicarbonato
pH bajo, hiperventilacin pH alto, hipoventilacin
ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA
Por hiperventilacin (ventilacin mecnica,
Por hipoventilacin alveolar lesin SNC, ansiedad, sepsis...)
Aumento 1 de pCO2.
pH bajo, bicarbonato alto Descenso 1 de pCO2
pH alto, bicarbonato bajo
NEFROLITIASIS
Definicin: Estudio:
Historia clnica y exploracin, tipo de dieta...
Tres determinaciones analticas en sangre: 1 bioqumica general (incluido Ca y P), FA,
urato, protenas totales, gasometra venosa, PTH, vit. D, hemograma; 2 calcio, fsfo-
ro, PTH, vit. D; 3 bioqumica general, urato, FA, protenas totales, hemograma. Slo
tercera determinacin si ausencia de clculo en pruebas de imagen.
Orina de 24 horas (tres muestras, las dos primeras con rgimen diettico libre, la ter-
cera con dieta restringida en calcio [400 mg/da] y sodio [100 mEq/da]): 1 sistemti-
co y sedimento, proteinuria de 24 horas, calciuria y fosfaturia, urato, sodio, oxaluria,
cistinuria, citraturia, magnesuria y urinocultivo; 2 sistemtico de orina, calciuria, fos-
faturia, sodio, test de ayuno: calciuria y Cr en orina de 2 horas; 3 sistemtico y sedi-
mento, proteinuria de 24 horas, calciuria, fosfaturia, cido rico, sodio y urinocultivo.
Anlisis del clculo.
Pruebas de imagen: Rx simple de abdomen, ecografa renal, urografa intravenosa.
Crisis renoureteral + fiebre + infeccin.
Dolor resistente o recidivante a pesar del tratamiento.
Uropata obstructiva, anuria o deterioro de la funcin renal.
Pionefrosis.
Paciente monorreno.
Rotura de va urinaria.

Teraputica general
a) Crisis renoureteral:
Espasmoltico-Analgsico: Buscapina (1 amp. de 5 ml) I.V. o I.M. Valorar AINE:
ketorolaco (Toradol, amp. de 1 ml con 30 mg) diluido en 100 cc de suero fisiol-
gico a pasar en 15 minutos.
Analgesia: metamizol (Nolotil, amp. de 5 ml con 2 g) diluido en 100 cc de suero fi-
siolgico a pasar en 15 minutos. Meperidina (Dolantina, amp. de 2 ml con 100 mg).
Antiemtico: metoclopramida (Primperan, amp. 2 ml con 10 mg).
b) Tratamiento especfico:
Recomendable diuresis > 2.500-3.000 cc/da mediante ingesta lquida abundante o
infusin I.V. Dieta dependiendo del tipo de clculo.
Hipercalciuria idioptica: dieta sosa normal en calcio y rica en potasio. Evitar dietas
hiperproticas. Diurtico tiazdico. Hidroclorotiazida (Hidrosaluretil), 25-50 mg/da.
Hiperparatiroidismo 1: Paratiroidectoma.
Hiperoxaluria entrica: hidratacin abundante. Piridoxina (300 mg). Dieta: restringir
grasas y vitamina C.
Hiperoxaluria secundaria (malabsorcin): disminuir entradas de oxalato. Suplemen-
tos de calcio, citrato y magnesio. Colestiramina 4 g/8 h.
Hiperuricosuria: dieta baja en purinas. Alopurinol (Zyloric) 100-300 mg/da. Bicar-
bonato sdico. Citrato potsico (20 mEq/12 h).
Nefrolitiasis clcica hiperuricosrica: alopurinol (Zyloric) 100-300 mg/da. Citrato
potsico 20 mEq/12 h.
Hipocitraturia: citrato potsico (Uralyt urato, Acalka) 20 mEq/12 h.
Acidosis tubular renal distal: bicarbonato 3-6 g/da.
Meduloespongiosis: tiazidas. Evitar infecciones.
Litiasis cistnica: dieta sosa. Hidratacin abundante. Citrato potsico. D-penicilamina
1-2 g/da (Cupripen). En cistinuria grave > 500 mg/da: alfamercapto propionilglicina
20-50 mg/kg/da.
Litiasis infecciosa: antibioticoterapia ciprofloxacino (Baycip) 500 mg/12 h +
eliminacin del clculo (litotricia extracorprea, nefrolitotoma percutnea, ciruga
abierta). cido aceto hidroxmico (Uronefrex) 250 mg/8 horas.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Definicin: Es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se caracteriza por
un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se
asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresin comn un au-
mento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre.
Una vez detectado alteracin de la funcin renal en una analtica, en 1 lugar:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA/CRNICA?
AGUDA:
~ Funcin renal previa normal. (Mirar analticas previas).
~ Hb en rango normal.
~ Metabolismo calcio-fsforo normal.
~ Ecografa renal: riones de tamao normal, con buena diferenciacin corticomedu-
lar, buen parnquima renal.
CRNICA: Datos contrarios
Diagnstico
HISTORIA CLNICA, ANAMNESIS DETALLADA, EXPLORACIN FSICA EXHAUSTIVA

Hemograma, bioqumica con perfil heptico, metabolismo calcio-fsforo, coagulacin,
gasometra venosa, osmolaridad.
Analtica de orina con sedimento, iones en orina, osmolaridad, y funcin renal
ECOGRAFA (Descartar obstruccin), tambin valorar tamao renal.
Rx trax y abdomen.
ECG.
UNA VEZ QUE SABEMOS QUE LA INSUFICIENCIA RENAL ES AGUDA, HAY QUE SABER
DE QU TIPO ES!!!
Teraputica general
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO ETIOLGICO
PRERRENAL/FUNCIONAL:
Es la alteracin funcional, sin dao estructural, de los riones producida por una disminucin
de la perfusin renal que revierte rpidamente cuando se corrigen las causas que la motivan.
Diarrea, vmitos, drenajes, bajo gasto, ejercicio extremo, sangrado, excesivo uso
de diurticos...
~ Exploracin: P.A. baja, deshidratacin, signo del pliegue +.
~ Analtica sangre: rico elevado, osmolaridad alta.
~ Analtica orina: Nao bajo (<20), EFNa<1.
~ EFNa= (Nao x Creat p)/(Creato x Nap).
TRATAMIENTO:
Etiolgico.
Hidratacin con cristaloides (salino 0.9%) en 1 lugar. Pueden usarse coloides. Re-
poner la mitad del dficit en las 1s 24 horas.
Corregir volemia. No usar diurticos en un principio. Ms adelante si no hay res-
puesta diurtica puede forzarse con furosemida (SEGURIL 20 mg, 250 mg).
Si existe insuficiencia cardiaca, sdme. nefrtico, realizar tto. del mismo.
RENAL:
Es el deterioro brusco de las funciones renales ocasionado por una lesin anatmica de
cualquiera de las estructuras renales:
Alteracin glomerular: glomerulonefritis, vasculitis.
~ Analtica orina: proteinuria, hematuria.
Alteracin vascular: trombosis/estenosis arteria renal, infarto renal, ateroembolismo
de colesterol.
Analtica de sangre: GOT, LDH: infarto renal.
~ ECG: fibrilacin auricular + anuria puede existir trombosis bilateral renal
(sospechar).
~ Exploracin fsica: livedo reticularis: ateroembolia renal.
~ Arteriografa/ecodoppler/angioTAC/gammagrafa renal: estenosis arterias renales.
Alteracin parenquimatosa:
~ Nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina, contraste, aines).
Alteracin intersticial: frmacos, productos de herbolario.
~ Historia clnica fundamental.
Analtica de orina: hematuria, proteinuria, eosinofiluria
TRATAMIENTO:
Etiolgico si es posible. Si diuresis conservada corregir trastornos asociados, equili-
brio, cido-base, ajuste de medicacin a funcin renal, evitar frmacos nefrotxi-
cos, IECAs, ARAII...
Adecuada hidratacin y nutricin.
Proteccin gstrica. Omeprazol 20 mg/24 horas.
Si no hay diuresis y no hay contraindicacin mdica: HEMODILISIS

OBSTRUCTIVA O POSTRENAL:
Es la dificultad de eliminar la orina producida al exterior como consecuencia de una obs-
truccin intrnseca o extrnseca de la(s) va(s) urinaria(s).
Historia clnica: antecedentes de litiasis, prostatismo...
Ecografa renal: va urinaria dilatada (no siempre, puede haber obstruccin sin dila-
tacin).
TRATAMIENTO:
Desobstruccin (nefrostoma, ciruga...), ms reposicin de poliuria desosbstructiva (evi-
tar deshidratacin por poliuria postobstructiva, reponiendo prdidas de un da sin contar
las prdidas insensibles).
NECROSIS TUBULAR AGUDA

Es un trmino anatomopatolgico que identifica la presencia de alteraciones tubulointersticia-
les renales consistentes, principalmente, en fenmenos de necrosis y apoptosis de las clulas
tubulares. La asociacin de estas lesiones, inducidas por causas hemodinmicas, txicas o
ambas, con la presencia de un deterioro agudo de las funciones renales se emplea para de-
signar la forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda parenquimatosa. En la prctica
clnica se emplea, sin necesidad de estudio histolgico confirmatorio, cuando otras formas de
insuficiencia renal aguda se han excluido.
CRITERIOS DE DILISIS URGENTE EN I RENAL AGUDA:

Hiperpotasemia, que no responde al tratamiento mdico o que presenta alteraciones
electrocardiogrficas que ponen en peligro la vida del paciente.
Sobrecarga de volumen: Edema agudo de pulmn e HTA (ICC) que no responde a tra-
tamiento mdico.
Acidosis metablica severa que no responde a tratamiento mdico.
Signos y sntomas de uremia (prurito, nuseas, vmitos, parestesias).
No debera realizarse una dilisis urgente en pacientes en los que la causa sea prerrenal u
obstructiva y no se haya tratado la causa, o en aquellos en los que la hemodilisis no mejore
el pronstico (enfermedad subyacente tumoral, edad, etc.) siempre individualizando y valo-
rando los riesgos/beneficios para el bienestar del paciente.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA (INSUFICIENCIA RENAL CRNICA)

Definicin: Prdida gradual y progresiva de las funciones renales: excretar los productos de
desecho nitrogenados, concentracin de la orina, mantenimiento de la homeostasis del medio
interno y sntesis de hormonas como eritropoyetina y vitamina D3; causada por una lesin
estructural irreversible presente durante un periodo largo de tiempo.
El grado de enfermedad renal crnica (E.R.C.) se mide con el aclaramiento de creatinina, el cual
estima el filtrado glomerular. Existen varias frmulas para calcular el aclaramiento de creatini-
na, MDRD, Cockcroft-Gault, siendo esta ltima la ms aceptada y usada en la actualidad.
La manera ideal de calcular el aclaramiento de creatinina sera con volumen de orina de 24
horas, pero a la hora de la prctica clnica suele generar errores por la recogida de la orina.
La frmula del aclaramiento de creatinina con la recogida de orina de 24 horas:
Creat. orina mg/dl x vol. orina (ml/min)
ClCr=
Creat. plasma (mg/dl)

La frmula del aclaramiento de creatinina de Cockcroft-Gault (ClCr)
(140-edad) x peso
ClCr= x 0,85 si mujer
72 x creat. plasma
Segn el aclaramiento de creatinina y el filtrado glomerular establecido tendremos diferentes

grados de ERC
ESTADIOS DE ERC ACLARAMIENTO DESCRIPCIN

FG > 90 ml/min pero
ESTADIO I FG normal con dao renal
Dao ecogrfico o en biopsia
ESTADIO II FG 60-89 ml/min ERC leve
ESTADIO III FG 40-59 ml/min ERC moderada
ESTADIO IV FG 20-39 ml/min ERC severa
ESTADIO V FG < 20 ml/ min o DILISIS ERC terminal
CAUSAS DE ERC:
En nuestro medio, la causa ms frecuente de ERC es la Diabetes Mellitus, seguido de
procesos vasculares, y ya con menor frecuencia glomerulonefritis y patologas heredita-
rias (poliquistosis, etc.).
Podran clasificarse de una manera muy parecida a las causas de Insuficiencia Renal
Aguda parenquimatosa.
Cualquiera de las causas de insuficiencia renal aguda no tratada y mantenida en el tiem-
po podra acabar siendo una ERC.
Procesos vasculares.
Procesos glomerulares.
Procesos tubulointersticiales.
Procesos obstructivos de la va urinaria.
Tumores malignos, directa o indirectamente.
Diagnstico
Como siempre, es fundamental realizar una buena historia clnica y adecuada exploracin
fsica.
Analtica completa (perfil heptico, metabolismo calcio-fsforo, albmina, protenas to-
tales, estudio del hierro, pth). Serologa vrica (VHB, VHC, VIH) proteinograma. Analti-
ca de orina de 24 horas, proteinuria, sedimento y sistemtico de orina.
Rx trax y Rx abdomen. Serie sea.
ECG.
Ecografa renal.
Biopsia renal, si la sospecha diagnstica es de una entidad tratable y las condiciones
del paciente no lo contraindican.
Sintomatologa:
Manifestaciones cutneas (palidez terrosa, escarcha urmica, desaparicin de las lnu-
las de las uas, prurito, lesiones de rascado).
Manifestaciones digestivas: nuseas, vmitos, fetor urmico.
Manifestaciones neurolgicas: neuropata perifrica, alteracin del sistema nervioso
simptico y parasimptico.
Manifestaciones hematolgicas: anemia normoctica normocrmica, ditesis hemorrgica
por alteracin de la agregacin plaquetaria, aumento de susceptibilidad para infecciones.

Alteracin del metabolismo calcio-fsforo: calcificaciones vasculares, calcificaciones
metastsicas, etc.
Alteraciones cardiolgicas: pericarditis urmica, HTA, alteraciones del ritmo, insuficien-
cia cardiaca congestiva.
En los estadios IV y V alteraciones del equilibiro cido-base: acidosis metablica, e i-
nicos: hiponatremia, hiperpotasemia si hay oliguria.
Necesidad de empezar dilisis (bien por criterios de dilisis urgente o por FG < 10
ml/min, 15 ml/min si el paciente es diabtico).
Necesidad de realizar biopsia e iniciar tratamiento de la entidad que origina la ERC.
Teraputica general
Si hay causa tratable, tratar la misma (Glomerulonefritis, proceso obstructivo, etc.)
Corregir los factores que pueden acelerar o empeorar la enfermedad renal (HTA, di-
abetes mellitus, frmacos nefrotxicos)
Corregir acidosis metablica: bicarbonato sdico 3-4 g/da.
Aporte calrico adecuado (30-40 kcal/kg peso/da).
Aporte proteico adecuado (0,8-1g/kg/da de protenas de alto valor biolgico).
Suplementos vitamnicos: becozyime 1/da, Hidroxil 1/da.
Tratamiento de la anemia: objetivo: Hb entre 11 y 13 g/dl.
~ Darbepoetina alfa 0,45 g/kg/1-2 semana S.C. (Aranesp).
~ Epoetina beta 20 U/kg 3 veces/semana S.C. (Neorecormon).
~ Epoetina alfa. 50 U/kg 3 veces por semana S.C. o I.V. (Eprex).
Si dficit de hierro:
Hierro oral 200 mg/da en 2 3 dosis.
Hierro ip: I.V.: 100 mg/sem (Venofer) (si IS < 20% o ferritina < 200 ng/ml).
Tratamiento del metabolismo calcio-fsforo:
~ Hipocalcemia: carbonato clcico (8-9 g/da): mastical, caosina, calcio sandoz.
~ Hiperfosforemia: Sevelamer (Renagel 800), Carbonato de Lantano Fosrenol
(comprimidos de 500-750 mg, dosis mxima 2.250 mg/da)
~ Control del hiperparatiroidismo secundario: vitamina D3: rocaltrol, 0,25-1 mcg al
da, siempre controlando niveles de calcio y fsforo. Calcitriol. Cinacalcet: Mimpa-
ra (dosis de 30 mg hasta 180 mg/da).
HEMODILISIS.
DILISIS PERITONEAL.
TRASPLANTE RENAL.
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Definicin:
Urgencia: P.A. > 180/120 mmHg, asintomtica o con sntomas inespecficos (cefa-
lea), sin signos agudos de afectacin de rganos diana, que no supone un riesgo vital
inmediato pero que debe ser tratada y controlada eficazmente durante las primeras
24-48 horas.
Emergencia: P.A. > 180/120 mmHg, que se acompaa de lesin importante de rganos
diana (encefalopata hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda con EAP, aneurisma
disecante de aorta, hemorragias retinianas, papiledema, fracaso renal agudo), con riesgo
de lesin irreversible y mal pronstico vital si no se trata adecuadamente.

Anamnesis y exploracin fsica.
Analticas: hemograma, bioqumica, gases venosos, funcin renal en orina, sistemtico
y sedimento de orina.
ECG.
Imagen: Rx trax, abdomen. Ecografa Abdominal (renal).
Fondo de ojo (valorar grado de retinopata hipertensiva).
Emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva rebelde al tratamiento.
Reposo. Sedacin suave (Trankimazin 0,5-1 mg S.L.).
Iniciar terapia precozmente, con un solo frmaco y a dosis bajas.
Urgencia: no se recomienda el uso de medicacin sublingual. Hay que esperar 1-2
horas pudiendo combinarse frmacos o repetir la dosis administrada hasta comprobar
la reduccin de las cifras de TA a niveles seguros (<210/120). Captopril 25 mg V.O.
(Capoten comprimidos de 25 y 50 mg), cada 15-30 min hasta 3 tomas, mximo 100
mg; enalapril 20 mg (Renitec); clonidina (Catapresan comp. 0,1 mg) 0,1-0,2 mg ca-
da 20-60 min; atenolol 50-100 mg (Tenormin); amlodipino 5-10 mg (Norvas).
Emergencia: Requiere monitorizacin a intervalos breves de TA, FC y ECG continuo,
vigilando el nivel de conciencia.
~ Nitroprusiato sdico: 50 mg en 250 ml de suero glucosado 5% (200 g/ml) a un
ritmo de entre 0,5 y 10 g/kg/min. (Nitroprussiat vial 50 mg). Vasodilatador indi-
cado en la mayora de las emergencias hipertensivas. Evitar en embarazo. Precau-
cin en la HTA intracraneal y en la insuficiencia renal (riesgo de intoxicacin por
cianuro o tiocianato). Inicio de accin en segundos y duracin del efecto de slo
dos a cinco minutos, lo que permite un fcil manejo.
~ Nitroglicerina: 50 mg en 250 ml de suero glucosado 5% (200 g/ml) a un ritmo
de entre 5 y 100 g/min. (Solinitrina amp. 5 mg/5 ml). Vasodilatador indicado en
isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmn.
Inicio de accin en 2-5 min y duracin de 5-10 min.
~ Labetalol: Bolos I.V. de 20-80 mg cada 10 minutos o infusin I.V. a un ritmo de
0,5-2 mg/min (Trandate amp. 100 mg/20 ml). Diluir dos ampollas en 200 ml de
suero glucosado 5% (dilucin 1 mg/ml). Betabloqueante no cardioselectivo y alfa-1
bloqueante, indicado en la mayora de las emergencias hipertensivas y en la
eclampsia. Contraindicado si insuficiencia cardiaca, bloqueo A-V o broncoespasmo.
Inicio de accin en 5-10 min y duracin del efecto de 3 a 6 horas.
~ Nicardipino I.V.: 50 mg en 500 ml de suero glucosado 5% (dilucin 0,1 mg/ml) a
un ritmo de 5-15 mg/h (Vasonase amp. 5 mg/5 ml). Calcioantagonista dihidropi-
ridnico indicado en la mayora de las emergencias hipertensivas, excepto en la
ICC. Precaucin en la isquemia coronaria. Comienzo de accin en 5-10 min y dura-
cin de 15-30 min.

Consideraciones a la hora de individualizar el tratamiento antihipertensivo:
Indicacin Frmaco antihipertensivo
IC sistlica IECA. ARA-II. Betabloqueantes.

Diurticos. Antagonistas de aldosterona.
IECA. Betabloqueantes.
Post IAM
Antagonistas de aldosterona.
IRC con proteinuria IECA. ARA-II.
Riesgo elevado de enfermedad Diurticos. IECA.
coronaria
Diabetes mellitus IECA. ARA-II. Diurticos.
Betabloqueantes.
Angina de pecho Calcioantagonistas.
Fibrilacin auricular Betabloqueantes.
Flutter auricular Calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
Hipertrofia benigna de prstata Alfabloqueantes.
Temblor esencial Betabloqueantes no cardioselectivos.
Hipertiroidismo Betabloqueantes.
Betabloqueantes.
Migraa
Calcioantagonistas.
Osteoporosis Diurticos tiazdicos.
HTA perioperatoria Betabloqueantes.
Sndrome de Raynaud Calcioantagonistas dihidropiridnicos.
Contraindicaciones Frmaco antihipertensivo

Angioedema IECA.
EPOC Betabloqueantes.
Depresin Reserpina.
Enfermedad heptica Metildopa.
Embarazo IECA. ARA-II.
Bloqueo A-V de segundo Betabloqueantes.
o tercer grado Calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
Posibles efectos adversos Frmaco antihipertensivo

Betabloqueantes.
Depresin
Agonistas centrales alfa.
Gota Diurticos.
Hiperpotasemia Antagonistas de aldosterona. IE-

CA. ARA-II.
Hiponatremia Diurticos tiazdicos.
Enfermedad renovascular IECA. ARA-II.

HIPERTENSIN ARTERIAL Y EMBARAZO
Definicin:
PREECLAMPSIA: Sndrome de nueva instauracin de hipertensin (HTA) y proteinuria
despus de la semana 20 de gestacin en mujer previamente normotensa, o empeo-
ramiento de HTA y aparicin de proteinuria y edemas en paciente previamente HTA
(PREECLAMPSA IMPUESTA).
HIPERTENSIN CRNICA:
~ P.A.S. > 140 mmHg y P.A.D. > 90 mmHg.
~ Antes de la semana 20 de gestacin.
~ O persiste 12 semanas despus del parto.
HIPERTENSIN GESTACIONAL: Elevacin de la presin arterial (> 140/90 mmHg)
despus de la semana 20 de gestacin sin proteinuria en paciente previamente NO
hipertensa. Se considera HTA gestacional severa si P.A.S. > 160 mmHg y P.A.D. >
110 mmHg.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: En los casos graves se asocia tambin trombopenia, le-
sin heptica e insuficiencia renal. El denominado S HELLP (hemlisis, elevacin de
enzimas hepticas y trombopenia) es un cuadro infrecuente que comporta graves con-
secuencias para la madre y el feto. Si la enfermedad progresa y aparecen convulsio-
nes, se denomina eclampsia.
Historia clnica, exploracin fsica, buena anamnesis (descartar HTA previa, anteceden-
tes familiares de HTA), exploracin fsica.
Sintomatologa: dolor de cabeza, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, edemas, descen-
so del volumen urinario
Analtica completa (hemograma, bioqumica con perfil heptico, coagulacin, gasometra
venosa). Analtica de orina, con sistemtico, sedimento y proteinuria de 24 horas.
Cultivo de orina.
Ecografa renal.
Fondo de ojo.
ECG.
Monitorizacin fetal.
Teraputica general
PREECLAMPSIA
Depender de si la HTA es aguda y severa, lo que precisar tratamiento intravenoso o esta-
mos ante hipertensin crnica o preeclampsia severa o impuesta, que podr recibir trata-
miento oral.
TRATAMIENTO AGUDO:
~ LABETALOL I.V.: (TRANDATE):
20 mg I.V. cada 10 minutos incrementando la dosis hasta 80 mg.
Dosis total acumulativa 300 mg.
Tambin puede usarse en infusin continua I.V. de 1-2 mg/min.
Comienzo de descenso de P.A. a los 5-10 minutos y dura de 3 a 6 horas.
~ HIDRALAZINA I.V.: En desuso actualmente en HTA aguda, por hipotensin materna. Si
se usa, atencin a hipotensin. Dosis recomendadas:
5 mg cada 2 3 minutos. Si no baja la P.A. a nuestro objetivo en 20 minutos, dar
un bolo de 5 a 10 mg. Dosis mxima de bolo 20 mg. Si con 30 mg no es suficiente,
usar otro agente antihipertensivo.
~ ANTAGONISTAS DEL CALCIO (NIFEDIPINO, NICARDIPINO)
Experiencia ms limitada.
FDA contraindicado NIFEDIPINO sublingual por bajada excesivamente rpida de
presin arterial.

~ DIAZXIDO:
Si no desciende a niveles adecuados la P.A. con labetalol e hidralazina, puede usar-
se diazxido, aunque esta situacin es muy infrecuente.
Bolos I.V. de 15 mg cada 3 minutos, dosis mxima de 300 mg.
~ TERAPIA ANTICONVULSIONANTE:
Sulfato de Mg 4-5 g en inyeccin I.V. lenta (10-15 min) y luego perfusin de 1 g/h
como dosis de mantenimiento. Es necesario monitorizar la toxicidad.
OBJETIVO DE P.A:
~ P.A.S.: 130-150 mmHg.
~ P.A.D.: 80-100 mmHg.
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO:
~ IECAS, ARAII.
~ NITROPRUSIATO.
~ DIURTICOS (salvo furosemida si hay insuficiencia cardiaca, aunque es preferible evi-
tarla).
TRATAMIENTO HIPERTENSIN POSTPARTO:

Generalmente la preeclampsia o hipertensin gestacional desaparece entre 9 y 16,5 das
despus del parto y generalmente ha desaparecido por completo 12 semanas despus del
parto. En algunos casos puede durar hasta 6 meses, y en este caso habra que tratarlo como
si fuera una mujer no gestante o con embarazo previo.
Depender de si existe o no lactancia materna:
Si hay lactancia materna: preferiblemente betabloqueantes: labetalol y propranolol. Tam-
bin pueden usarse calcioantagonistas (nifedipino, verapamil), aunque pasan a la leche
materna, pero son seguros para el lactante.
Si no existe pueden usarse cualquiera que furamos a usar en una mujer no embarazada.
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL NO COMPLICADA, O PRE-

CLAMPSIA/PREECLAMPSIA IMPUESTA:
ALFAMETILDOPA (ALDOMET): 250 mg/8 h, dosis mxima 3 g/da.
BETABLOQUEANTES: Preferiblemente PROPRANOLOL (SUMIAL), LABETALOL (TRAN-
DATE) 100 mg/12 h, pudiendo incrementar 100 mg cada 2 3 das. Dosis habitual
200-400 mg cada 12 horas. Dosis mxima 1.200 mg/12 horas.
CALCIOANTAGONISTAS (NIFEDIPINO: ADALAT 30 a 90 mg/da, mximo 120 mg al
da).
OBJETIVO DE CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL: P.A.S. < 140 mmHg, P.A.D. < 90 mmHg,
no bajar de 120/80 mmHg.

NEUMOLOGA
Dra. Irene Bregn Garca

Dra. Ana Esther Jimnez Massa
Dr. Jacinto Ramos Gonzlez
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Definicin:
El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicacin de la trombosis venosa profunda
(TVP). Ambas expresiones clnicas constituyen una misma entidad, la enfermedad trombo-
emblica venosa (ETV). Se produce como consecuencia de la migracin hasta el rbol arterial
pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores (EEII).
FACTORES DE RIESGO: Ausentes en un 15-20% de los casos (TEP idioptico).

Enfermedad cardiopulmonar:
~ Insuficiencia cardiaca congestiva.
~ Infarto agudo de miocardio.
~ Estenosis mitral.
~ Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
~ Endocarditis.
Estasis circulatorio:
~ Embarazo y parto.
~ Obesidad.
~ Inmovilizacin prolongada.
~ Antecedente de TEP.
~ Antecedente de trombosis venosa profunda.
Trastornos de la coagulacin:
~ Enfermedad maligna.
~ Anticonceptivos orales (especialmente mujeres jvenes fumadoras).
~ Dficit de antitrombina III, protena C S.
~ Lupus.
~ Anticoagulantes.
~ Homocistinuria.
~ Sndrome antifosfolpido.
~ Trombosis hereditarias (trombofilias).
Ciruga:
~ Duracin mayor de 30 minutos.
~ C. visceral (intestinal, esplenectoma, prostatectoma, histerectoma, C. torcica).
~ C. ortopdica (cadera, rodilla, columna).
~ Infeccin postoperatoria.
~ Neurociruga.
~ Traumatismos en extremidades inferiores.
~ Politraumatismo.
Manifestaciones clnicas: es inespecfica y vara en funcin del grado de obstruccin vas-

cular y la situacin cardiopulmonar previa del paciente.

Sntomas: Tienen baja Sensibilidad y Especificidad (25% y 33% respectivamente) y
su Valor Predictivo Positivo es del 53%. Varan en funcin del grado de obstruccin
vascular y la situacin cardiopulmonar previa del paciente.
~ Disnea: sntoma ms frecuente; suele ser de inicio sbito.
~ Dolor torcico de tipo pleurtico.
~ Opresin precordial.
~ Tos seca e irritativa.
~ Hemoptisis: casi siempre de escasa cuanta.
~ Sncope o shock: se asocian a TEP masivo o se observa en los pacientes con en-
fermedades previas graves.
Signos:
~ Taquipnea.
~ Taquicardia.
~ Febrcula.
~ Sudoracin.
~ Trombosis venosa profunda (30%).
~ Refuerzo del 2 ruido pulmonar y ritmo de galope: en TEP masivo.
Tabla 1. Marcadores de gravedad en el TEP
Hipotensin (TAS <90 mmHg o cada de 40 mmHg o ms con

respecto a la situacin basal)
ndice de shock (Frecuencia cardiaca/TAS) > 1; el ndice de shock
Marcadores se ha utilizado para discriminar la indicacin de ecocardiograma
clnicos por posible disfuncin del VD pero requiere validacin.
Disnea intensa, cianosis o sncope
Ingurgitacin yugular
Soplo de insuficiencia tricuspdea
S1Q3T3
Marcadores
Inversin de las ondas T de V1 a V4
electrocardiogrficos
Aparicin de bloqueo de rama
Signos de hipertensin pulmonar
Marcadores Arterias pulmonares agrandadas: descendente derecha
radiolgicos Angio-TAC: dilatacin del ventrculo derecho sobre todo si se
iguala al ventrculo izquierdo.
Signos de disfuncin del VD (hipocinesia moderada o grave)
Marcadores Hipertensin pulmonar
ecocardiogrficos Presencia de trombos mviles en cavidades derechas
Persistencia de foramen oval abierto
Elevacin de Troponina I o T, que se correlaciona con la disfun-
cin de VD; puede retrasarse 6-12 h.
Marcadores Pptido natriurtico cerebral, que se segrega como respuesta al
biolgicos estiramiento o aumento de presin en las fibras miocrdicas del
VD; el punto de corte de la normalidad se sita por debajo de
50 pg/ml.
Diagnstico: Reside en la sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible y la

presencia de factores de riesgo conocidos y se confirma con las pruebas complementarias.
Si bien no superiores a la valoracin clnica de expertos, se han publicado y validado varios
modelos de escalas de Probabilidad Clnica pretest para la tromboembolia pulmonar, muy ti-
les en reas de urgencias y para mdicos en formacin. (Tabla 2)
Es conveniente usarlas junto a las exploraciones complementarias en los algoritmos dia-
gnsticos.

Tabla 2: Escala de Wells
Puntos
Signos y sntomas de TVP 3
TEP ms probable que un diagnstico alternativo 3
Inmovilizacin >3 das ciruga <3 semanas 1,5
Frecuencia cardiaca >100 lpm 1,5
Antecedentes de TVP o TEP 1,5
Hemoptisis 1
Enfermedad neoplsica 1
Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP del 10%, ocurre en un
40-49% de pacientes.
Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20-40%, ocurre
en el 50%.
Probabilidad alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 6-7%.
Analtica general: bioqumica, hemograma, coagulacin
~ D-dmeros (valor predictivo negativo del 96%), Producto de degradacin de la fi-
brina que se encuentra elevado en pacientes con ETV, pero tambin en todas las
situaciones protrombticas o inflamatorias. Puede determinarse por mtodos cuan-
titativos (ELISA y Turbidimtricos) o cualitativos (aglutinacin por ltex, entre
otros). Siempre deben valorarse junto a la probabilidad clnica y su mayor valor re-
side en su alta Sensibilidad (97-100%) por lo que se considera muy til en pacien-
tes ambulatorios y atendidos en Urgencias, con probabilidad clnica baja, en los que
niveles <500 ng/ml por ELISA tienen un Valor Predictivo Negativo muy alto
(99,5%) para descartar TEP. Por otra parte, en pacientes con probabilidad clnica
alta los DD negativos no excluyen el diagnstico, por lo que en este grupo de pro-
babilidad no es til su determinacin .
~ Niveles de BNP (Pptido cerebral natriurtico): Es poco Sensible e Inespecfico para
el diagnstico (60% y 62% respectivamente) pero til para estratificar pacientes con
riesgo elevado de complicaciones. Niveles >90 pg/ml en las primeras 4 horas (niveles
normales <50 pg/ml) se asocian a peor pronstico, incluido mortalidad.
~ Niveles de Troponina I y T: Al igual que el BNP no tienen utilidad diagnstica pero
s pronstica. Un aumento de Troponina T > 0,07 mg/l, sobre todo asociada a un
aumento de NT-proBNP 600 ng/l se asocia a un 33% de mortalidad a los 30 das.
Gasometra arterial basal: Es frecuente (80% de los casos), aunque inespecfico,
encontrar hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria, adems de un aumento
de la Diferencia alveoloarterial de O2 (normal en el 6% de pacientes). Sin embargo, la
ausencia de hipoxemia no descarta el diagnstico (16% no la presentan). En casos de
TEP masiva con shock puede encontarse hipercapnia y acidosis mixta.
Rx trax PA y lateral: Imprescindible en el diagnstico diferencial inicial y en la in-
terpretacin conjunta con los hallazgos gammagrficos. Aunque puede ser normal, se
ven alteraciones en el 80% de los casos. Sin embargo los hallazgos son inespecficos:
~ Atelectasias laminares basales.
~ Opacidades parenquimatosas.
~ Elevacin del hemidiafragma.
~ Derrame pleural de pequea cuanta.
ECG: Electrocardiograma: Aunque puede ser normal, es frecuente encontrar altera-
ciones inespecficas (70%):
~ Taquicardia sinusal y arritmias supraventriculares.
~ Signos de sobrecarga derecha (eje de QRS derecho, P pulmonale, signos de hiper-
trofia ventricular derecha).

~ Inversin de onda T en DIII y aVF y de V1 a V4.
~ Bloqueo transitorio, completo o incompleto de rama derecha.
~ Patrn S1Q3T3 (Signo de McGuinn-White) en un 20% de los casos.
Gammagrafa V/Q: Desde un punto de vista prctico, pueden clasificarse los hallaz-
gos gammagrficos como:
~ Diagnsticos:
Gammagrafa normal: descarta la TEP.
Gammagrafa de Alta probabilidad, que junto a una probabilidad clnica alta con-
firma la TEP (VPP 95%) y justifica la instauracin de tratamiento.
~ No diagnsticos:
El resto de combinaciones de Gammagrafas de probabilidades Baja e Interme-
dia con distintas probabilidades clnicas. No permiten tomar decisiones definiti-
vas y obligan a utilizar tcnicas adicionales para confirmar el diagnstico.
El mayor problema en la prctica es que, basado en criterios gammagrficos, slo en un
30% de los pacientes pueden tomarse decisiones (p.ej. en pacientes con EPOC el 60%
de las Gammagrafas son no diagnsticas).
Angio-TC: A pesar de que su Sensibilidad global se considera baja (63%) por no de-
tectar trombos en vasos subsegmentarios, con la mejora en los aspectos tcnicos, se
ha posicionado como tcnica inicial en la mayor parte de los hospitales por su mayor
especificidad, mayor concordancia interobservador y por la ventaja de establecer dia-
gnsticos alternativos.
Su mayor limitacin est en la valoracin de los TEP que afectan slo a ramas sub-
segmentarias (6-22% del total), si bien parece que la trascendencia clnica de estos
TEP no es importante, pues solo un 2% de TEP subsegmentarios no anticoagulados
recidivan.
Ecocardiograma: Tcnica diagnstica fundamental ante un paciente con inestabili-
dad hemodinmica pues permite diferenciar la TEP de otras causas de la misma, como
la diseccin artica, el taponamiento pericrdico o el infarto agudo de miocardio.
Su sensibilidad es baja para el diagnstico de TEP (slo el 30-40% de pacientes pre-
sentan signos sugestivos), pero permite valorar marcadores de mal pronstico como la
disfuncin del ventrculo derecho, la presencia de trombos intracavitarios o en las ra-
mas principales de las arterias pulmonares y el foramen oval permeable.
Ecografa venosa compresiva de miembros inferiores: Su Sensibilidad y Especi-
ficidad es alta en TVP proximales y sintomticas, y en un contexto clnico determinado
su positividad confirma el diagnstico de ETV.
Arteriografa pulmonar (gold standar): El acuerdo interobservador es muy alto para
ramas centrales (>90%) pero slo del 66% para ramas subsegmentarias y no visuali-
za el 2% de las TEP, por lo que en realidad presenta los mismos problemas que la An-
gioTAC para ramas subsegmentarias.
En las figuras 1 y 2 se presentan algoritmos diagnsticos para la TEP estable e inestable hemo-
dinmicamente, considerando el uso de marcadores cardiacos en la valoracin del riesgo.

Figura 1. Algoritmo diagnstico de TEP hemodinmicamente estable. SEPAR 2004
Sospecha clnica moderada/alta
Baja probabilidad clnica con DD positivos
Gammagrafa V/Q o
Alta probabilidad TAC helicoidal normal
Tratar Probabilidad No tratar

intermedia o baja
Negativo Eco doppler o Positivo

pletismografia de MMII
Tratar TEP
Probabilidad Probabilidad alta

intermedia con DD positivo
Baja probabilidad
Eco de MMII en Arteriografa

1 semana
Se excluye TEP

Figura 2. Algoritmo diagnstico en la TEP hemodinmicamente inestable y utiliza-
cin de marcadores cardiacos. Kucher N. Eur Heart J 2003;24:366-376
Probabilidad clnica alta
Estabilidad hemodinmica Inestabilidad hemodinmica
AngioTAC Ecocardiograma
Disfuncin de VDcho
No TEP No TEP
Troponina
S No
Normal + Elevada AngioTAC
Repetir a las 6h Ecocardio

- +
- No TEP Heparina
Normal DVDcho
?
Heparina Trombolisis
ACTITUD TERAPUTICA:
Teraputica Complementaria:
Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia y compromiso respiratorio. Oxi-
genoterapia, Ventilacin Mecnica (invasiva o No invasiva).
Soporte hemodinmico: sobre todo cuando se objetiva disfuncin del ventrculo de-
recho, lquidos I.V. segn PVC y con apoyo inotrpico si fuera preciso (dopamina 2-
3 g/kg/min, dobutamina 5-15 g/kg/min).
Analgesia: metamizol magnsico 575 mg/6-8 h (Nolotil cps. 575 mg), paracetamol
1 g/6-8 h V.O. I.V. (Gelocatil sob. 1 g/15 ml, Perfalgan vial 1 g/100 ml).
Teraputica Especfica:
Anticoagulacin:
~ HBPM: En los TEP hemodinmicamente estables las Heparinas de bajo Peso Mole-
cular son tan eficaces y seguras como las Heparinas no Fraccionadas y no necesi-
tan monitorizacin (Evidencia A).
Enoxaparina (Clexane, Clexane forte) 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h S.C.
Nadroparina (Fraxiparina, Fraxiparina forte) 85,5 UI/kg/12 h o 171 UI/kg/24 h S.C.
Dalteparina (Fragmn, Boxol) 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h S.C.
~ Heparina no fraccionada (Heparina sdica Rovi vial 1% 5 ml, vial 5% 5 ml):
bolo inicial 80 UI/kg I.V., seguido de perfusin continua 18 UI/kg/h para TTPA 1,5-
2,5 del valor control. La perfusin se prepara diluyendo 25mil UI en 250cc de SG
5% (1 cc = 100UI) y su dosificacin se ajusta de la siguiente manera:
~ TTPA<50 s: bolo 80UI/kg y aumentar el ritmo en 2 UI/kg/h.
~ TTPA 50-59 s: aumentar el ritmo en 1,5 UI/kg/h.
~ TTPA 60-85 s: ningn cambio.
~ TTPA 86-95 s: reducir el ritmo en 0,5 UI/kg/h.

~ TTPA 96-120 s: suspender perfusin 30 min y reducir ritmo en 1,5 UI/kg/h.
Anticoagulantes orales: Acenocumarol (Sintrom comp. 1 mg y 4 mg). Se intro-
ducen ya desde el primer da junto a la heparina, manteniendo sta 5-7 das y hasta
conseguir INR 2-3 en, al menos, 2 determinaciones consecutivas. Se debe mantener
tratamiento segn patologa subyacente.
El ndice de Wells permite, de forma sencilla, medir el riesgo hemorrgico de cada paciente
en la prctica clnica habitual (Tabla 3).
Tabla 3: ndice de riesgo hemorrgico de Wells et al
Edad > 65 aos 1 Punto

Antecedentes de hemorragia digestiva 1 Punto
Antecedentes de accidente cerebrovascular 1 Punto
Uno o ms de: 1 Punto
~ Hematocrito <30%
~ Creatinina >1,5 mg/dl
~ Diabetes mellitus
~ Infarto agudo de miocardio reciente
Riesgo bajo: 0 puntos; riesgo moderado: 1 o 2 puntos; riesgo alto: > 3 puntos
Trombolisis: en TEP hemodinmicamente inestables

~ Alteplasa rT-PA (Actilyse vial 50 mg): 100 mg en perfusin continua en 2 h.
~ Estreptoquinasa (Streptase vial 750.000 UI): 250.000 UI en 30 min y despus
en perfusin continua 100.000 UI/h durante 24 h.
~ Uroquinasa (Urokinase Vedim vial 100.000 UI, vial 250.000 UI): 4.400 UI/kg en
10 min y despus 4.400 en perfusin continua durante 12 h.
La indicacin de trombolticos en el paciente hemodinmicamente estable con marcadores car-
diacos elevados y signos ecocardiogrficos de disfuncin de V.Dcho no est bien establecida y
queda por precisar qu pacientes de este grupo se beneficiarian del mismo (Evidencia B).
Otros tratamientos:
~ Filtro de vena cava inferior: en caso de TEP y TVP proximal si existe contraindicacin
absoluta de anticoagulacin o hemorragia mayor durante el tratamiento anticoagulante.
~ Tromboembolectoma subcutnea quirrgica.
Bibliografa relevante:
Normativa SEPAR. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la trombo-
embolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2004; 40(12): 580-94.
Tromboembolismo pulmonar. Monografas Neumomadrid.
Disponible en: http//www.neumomadrid.es
HEMOPTISIS
Definicin: Es la expulsin de sangre por la boca con la tos, procedente del rbol traqueo-
bronquial. El trmino engloba desde estras de sangre en el esputo (esputo hemoptoico) has-
ta la expectoracin de sangre prcticamente pura (hemoptisis franca). Su expresin ms gra-
ve la constituye la hemoptisis masiva.
Etiologa
Globalmente, en nuestro medio las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica, el carci-
noma broncognico, las bronquiectasias y la tuberculosis. Un 20-30% son hemoptisis idiop-
tica (Tabla 1).

En funcin de los hallazgos radiolgicos podemos diferenciar dos subgrupos:
Radiografa de trax normal: la bronquitis crnica ocupa el primer lugar en frecuencia.
Rx de trax patolgica: las neoplasias son la causa ms frecuente.
Tabla 1. Causas de Hemoptisis

Infecciosa-inflamatoria. Bronquitis crnica. Traqueobronquitis aguda. Neumona.
Tuberculosis. Aspergiloma. Bronquiectasias. Absceso pulmonar. Quiste hidatdico. Fibro-
sis qustica. Bulla de enfisema.
Neoplasias. Carcinoma broncognico. Metstasis pulmonares. Tumores benignos.
Otros tumores.
Enfermedades cardiovasculares. Tromboembolismo pulmonar. Estenosis mitral.
Insuficiencia del ventrculo izquierdo. Hipertensin pulmonar. Rotura de la arteria
pulmonar. Aneurisma artico. Fstula arteriovenosa. Teleangiectasia bronquial. Vari-
ces venosas pulmonares. Sndrome de la vena cava superior. Endocarditis. Embolis-
mo sptico. Embolismo graso. Sndrome postinfarto agudo de miocardio. Agenesia de
la arteria pulmonar.
Enfermedades hematolgicas. Coagulopata. Coagulacin intravascular disemina-
da. Trombopenia. Leucemia.
Colagenosis-vasculitis. Enfermedad de Churg-Strauss. Enfermedad mixta del teji-
do conectivo. Lupus eritematoso sistmico. Enfermedad de Schnlein-Henoch. Escle-
rodermia. Sndrome de hemorragia alveolar (sndromes de Goodpasture, Wegener,
hemosiderosis...). Enfermedad de Behcet.
Traumtica. Traumatismo torcico. Contusin pulmonar. Rotura bronquial. Herida
pulmonar penetrante.
Drogas, frmacos, txicos. Cocana. Aspirina. Penicilamina. Anticoagulantes.
Amiodarona. Vinblastina. Inhalacin de humos.
Yatrognicas. Broncoscopia. Intubacin orotraqueal. Traqueotoma. Ciruga torci-
ca. Radioterapia. Cateterizacin cardiaca y de la arteria pulmonar.
Otras. Fstula broncopleural. Fstula broncovascular. Fstula traqueoe-sofgica. Histiocito-
sis X. Sarcoidosis. Linfangioleiomiomatosis. Amiloidosis. Cuerpo extrao. Broncolitiasis.
Secuestro pulmonar. Endometriosis bronquial. Neumoconiosis. Hidatidosis. Idioptica
Aproximacin diagnstica
La anamnesis y la exploracin fsica deben dirigirse a confirmar la hemoptisis, valorar su
gravedad y aproximarse a su etiologa.
Para confirmar su existencia se debe distinguir del sangrado procedente de la va
digestiva o del rea rinofarngea (valoracin otorrinolaringolgica).
Es imprescindible la cuantificacin para determinar la estrategia teraputica:
~ Hemoptisis no masiva es aquella en la que el volumen de sangrado es inferior a
150 ml/da.
~ Hemoptisis masiva (menos del 5% de los casos) es aquella en la que se dan al-
guna o varias de las siguientes circunstancias:
Hipovolemia.
Insuficiencia respiratoria aguda grave (asfixia).
Prdida sangunea superior a 600 ml en 24-48 h.
Rapidez de sangrado de ms de 150-200 ml/h.
La mortalidad secundaria a la misma es considerable (entre un 10% y un 25%) y suele
estar relacionada con el compromiso respiratorio. Se denomina hemoptisis amenazan-
te a aquellas hemoptisis que implica un riesgo inmediato para la vida del paciente.
Aproximacin a la etiologa
~ La anamnesis y la exploracin fsica nos orientan hacia una determinada en-
fermedad:
Dolor torcico y fiebre: bronquiectasias, neumona, tuberculosis, TEP (febrcula).
Disnea: edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva.

Sndrome general: si edad <40 aos TBC, Si >40 aos neoplasia.
Traumatismo: hemorragia, contusin.
Esputos ptridos: absceso pulmonar.
Tromboflebitis reciente: TEP.
Cardipata, soplo: estenosis mitral.
Sibilancias localizadas: cuerpo extrao, carcinoma de pulmn.
~ Exploraciones complementarias generales:
Datos analticos:
Hemograma completo, estudio de coagulacin y bioqumica completa.
Gasometra arterial basal
Radiografa de trax (PA y Lateral): (20-50% puede ser normal) . La san-
gre aspirada puede originar infiltrados en los segmentos posteriores e inferiores.
Electrocardiograma: signos de hipertensin pulmonar, estenosis mitral u
otras cardiopatas.
Baciloscopia y cultivo de esputo para micobacterias: 3 muestras.
Citologa de esputo: para el diagnstico de neoplasias (Sensibilidad baja).
~ Pruebas complementarias ms especficas:
Fibrobroncoscopia (FBC): diagnstico etiolgico y de localizacin del sangra-
do. Est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva.
TAC torcico: Puede haber infiltrados por el sangrado. til para detectar lesio-
nes no visibles radiolgicamente o en la FBC, o para realizar otras tcnicas.
Arteriografa bronquial: Sospecha de malformacin arteriovenosa.
Gammagrafa de ventilacin-perfusin y/o Angio-TAC: Si se sospecha
embolia pulmonar.
Ecocardiograma: Sospecha de valvulopatas.
Hemoptisis que no sea ocasional y se pueda cuantificar en mililitros.
Hemoptisis con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada.
Sospecha de enfermedad pulmonar que precise ingreso hospitalario.
La ubicacin del enfermo depender de la gravedad de la hemoptisis:
Hemoptisis no masiva y sospecha de una enfermedad pulmonar que precise ingreso
hospitalario debe ingresar en el Servicio de Neumologa.
Si no rene criterios de ingreso y existe sospecha clnica, factores de riesgo o alte-
racin radiolgica ser derivado para estudio a la Va Clnica del Cncer de Pulmn del
Servicio de Neumologa en 24-48 horas.
Hemoptisis masiva: debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Hemoptisis de dudosa cuanta: se ingresan en el rea de Observacin del Servicio
de Urgencias, hasta que se tipifique.
Teraputica general
Hemoptisis sin criterios de ingreso hospitalario
Reposo en cama.
Tranquilizar al paciente. Ansiolticos si presenta ansiedad acusada y ausencia de con-
traindicaciones.
Valorar el tratamiento antibitico de amplio espectro si sospecha de infeccin respira-
toria. Si hay sospecha de bronquiectasias: levofloxacino (Tavanic, comprimidos de
500 mg) en dosis de 500 mg/24 h, o moxifloxacino (Octegra, Actira, comprimidos
de 400 mg): 400 mg/24 h, ambos por va oral y durante 7 das.
Hemoptisis con criterios de ingreso hospitalario

Hemoptisis no masiva
~ Medidas Generales
Tranquilizar al paciente.
Dieta absoluta, excepto para medicacin.

Reposo absoluto en cama, en decbito lateral ipsilateral al probable lado del
sangrado, y con tendencia al Trendelemburg.
Control de constantes: presin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y diu-
resis cada 8 h, modificndose despus segn la situacin hemodinmica del pa-
ciente.
Cuantificacin del sangrado mediante recogida en recipiente.
En lo posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Suero glucosalino: 1.500 ml/24 h, con las consiguientes modificaciones segn la
situacin hemodinmica y la patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask), ajustando en
funcin del resultado gasomtrico o por pulsioximetra para mantener PaO2 >60
mmHg o Sat. de O2 92%.
Reservar dos concentrados de hemates para una posible transfusin sangunea.
~ Tratamiento farmacolgico
- Antitusgenos: Codena (Codeisan, comprimidos de 30 mg) en dosis de 30 mg/6
horas por va oral salvo contraindicaciones, como la EPOC avanzada.
- Ansiolticos en casos de ansiedad acusada, salvo contraindicacin.
- Valorar el uso de antibiticos de amplio espectro.
Hemoptisis masiva
~ Los objetivos teraputicos son:
Mantenimiento de la va area abierta para prevenir la asfixia.
Mantenimiento de las funciones vitales del paciente.
Localizacin broncoscpica del lugar del sangrado y detencin de la hemorragia,
si es posible.
Decisin del momento preciso para la intervencin quirrgica.
~ Medidas Generales
Tranquilizar al paciente en la medida de lo posible. Si existe ansiedad acusada y
no contraindicaciones puede darse un ansioltico.
Dieta absoluta.
Cuantificacin del sangrado mediante recogida en un recipiente.
Reposo absoluto en cama, en posicin de Trendelenburg y en decbito lateral
ipsilateral al probable lado del sangrado.
Monitorizacin de las frecuencias cardaca y respiratoria y ECG.
Medicin de la presin arterial con periodicidad horaria.
Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria.
Canalizacin de una va venosa perifrica, preferiblemente con Drum, y adminis-
tracin de suero fisiolgico, en una dosis inicial de 3.000 ml/24 h.
Oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask) o por mascarilla con
reservorio, a una concentracin que oscila entre el 24 y el 50% para mantener
una PaO2 mayor o igual a 60 mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar
de administrar oxgeno al 50%, o si presenta hipercapnia con acidosis respirato-
ria, se procede a la intubacin endotraqueal y ventilacin asistida.
Solicitud de reserva urgente de concentrados de hemates. Se debe trasfundir
cuando el hematocrito es inferior al 27%. La cantidad a transfundir se determi-
na mediante la siguiente frmula:
N de concentrado de hemates (ml) = kg de peso x incremento del
hematocrito deseado (1 UI de concentrado de hemates = 300 ml).
~ Tratamiento farmacolgico
Tratamiento del shock hipovolmico.
Tratamiento de la coagulopata, si existe. Se administra plasma fresco, transfu-
sin de plaquetas o vitamina K, en funcin de la alteracin de la hemostasia de-
tectada. La vitamina K (Konakion, Kaergona hidroso-luble, ampollas con
10 mg) se administra en dosis de 10 mg (1 ampolla) I.V. cada 8 h.

Antibiticos de amplio espectro. Se administra uno de los siguientes:

Levofloxacino (Tavanic , frasco de 100 ml al 0,5%, equivalentes a 500 mg),
en dosis de 500 mg/24 h, por va I.V.

Amoxicilina-cido clavulnico (Augmentine , viales con 1 g + 200 mg y 2 g
+ 200 mg), en dosis de 1 vial de 1 g + 200 mg/8 h, por va I.V.

~ Tratamiento mdico especfico
Fibrobroncoscopia lo antes posible, para localizar el origen del sangrado y
aplicacin de tratamientos locales para cohibir la hemorragia. Las posibilidades
teraputicas son las siguientes:
Solucin de adrenalina tpica al 1/20.000.
Instilacin de suero salino helado.
Taponamiento endotraqueal (Fogarty, catter con baln de doble luz).
Intubacin endotraqueal selectiva. Es el mtodo no quirrgico ms efectivo.
Embolizacin de la arteria bronquial.
Otras medidas: laserterapia, crioterapia; etc.
~ Tratamiento quirrgico
Indicaciones:
Fracaso de las medidas anteriores tras 4 das de ser instauradas.
Localizacin unilateral (lobar o segmentaria).
Operabilidad general y funcional confirmadas.
Ausencia de tratamiento eficaz para la enfermedad de base.
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior a 6 meses.
Contraindicaciones absolutas:
Origen del sangrado no localizado.
Reserva funcional insuficiente (neumopatas difusas).
Coagulopata y enfermedad sistmica.
Cardiopata en situacin inestable.
Cncer diseminado en estadio terminal.
Hemorragia pulmonar difusa.

Algoritmo de manejo en la Hemoptisis
Hemoptisis de Riesgo Vital Hemoptisis leve-moderada
Aspiracin masiva? Tratamiento postural

O2
Reponer volumen
S No Tratamiento etiolgico
Tratamiento sintomtico
UCI Tratamiento postural
Intubacin O2
Reponer volumen Reponer volumen Primer episodio?
Tratamiento del shock Tratamiento del shock
S No
Lesin sangrante identificada? TAC torcico Etiologa

Broncoscopio diagnstica conocida?
y Terapetica
S No No
Arteriografa bronquial Broncoscopia S
cesa la
y embolizacin diagnstica y terapetica
hemoptisis? Seguir
tratamiento
Mdico
cesa la No cesa la
hemoptisis? hemoptisis?
S No
No S S
Tratamiento Arteriografia
convencional Embolizacin
Valorar por Cirugia
Torcica
Patologa quirurgica cesa?
S No S No
Valorar por Control ambulatorio

C. Torcica
Bibliografa ms relevante
Grupo de Trabajo SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante.
Arch. Bronconeumol 1997; 33:31-40.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. Madrid: EGRAF; 2003. p. 307-15.
Pautas de prctica clnica en neumologa (algoritmos clnicos y procedimientos). Ma-
drid: IDEPSA; 1996. p. 23-32.

NEUMOTRAX
Definicin: Presencia de aire dentro del espacio pleural, que modifica la presin subat-
mosfrica (negativa) intrapleural .Queda este espacio, virtual en condiciones normales, con-
vertido en un espacio real, afectando a la ventilacin del pulmn en el hemitrax y provocan-
do su colapso parcial o total.
Clasificacin
Segn la etiologa en:
Espontneo: Se produce sin un hecho aparente que lo desencadene. Se divide en:
~ Primario (NEP) , cuando no hay una evidente enfermedad pulmonar.
~ Secundario (NES), cuando hay enfermedad pleuropulmonar subyacente (Tabla 1).
~ Catamenial, cuando se produce en relacin con el ciclo menstrual.
Adquirido :
~ Traumtico, se produce en el contexto de un traumatismo, pueden ser abiertos o
cerrados.
~ Yatrgeno, se produce por diferentes procedimientos, como las punciones-
aspiraciones con aguja fina (PAAF), las canalizaciones de las vas centrales, las endos-
copias respiratorias o digestivas, las biopsias hepticas, la colocacin de marcapasos...
Si conlleva desplazamiento mediastnico contralateral y/o aplanamiento del hemidiafragma
homolateral puede comprometerse la ventilacin del pulmn contralateral y existe el riesgo
de un colapso del retorno venoso y se denomina neumotorax a tensin. Es una forma de
presentacin grave y potencialmente mortal.
Tabla 1. Causas de Neumotrax espontneo secundario

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Enfisema bulloso.
Fibrosis qustica.
Asma.
Tuberculosis.
Micosis pulmonares.
Enfermedades pulmonares intersticiales.
Neoplasias (primarias pulmonares o metastsicas).
Catamenial (endometriosis pleural?).
Otras
CLNICA
~ Dolor torcico, generalmente localizado en el hemitrax afecto, de inicio brusco y
caractersticas pleurticas.
~ Disnea: el grado depende de su cuanta y de la reserva funcional del sujeto.
~ Coexistencia derrame pleural (10-20%) y hemotrax (7%).
Perfil del paciente con NEP:
~ Varn de 20-30 aos, delgado y alto, con clnica y exploracin fsica normales o con
escaso dolor pleurtico.
Perfil del paciente con NES:
~ Varn mayor de 55 aos y con enfermedad de base (principalmente la obstructiva
pulmonar), con clnica y exploracin fsica ms pronunciada que en el caso del NEP
por su reserva funcional, y con dolor pleurtico y disnea intensa.
Recidivas: 30-40% tras primer episodio, 80-90% tras segundo episodio.
Exploracin fsica:
~ Disminucin del murmullo vesicular en el hemitrax afecto.
~ Disminucin de las vibraciones vocales.
~ Timpanismo a la percusin y pectoriloquia.
~ Suele ser frecuente la taquicardia.

Criterios de estabilidad clnica:
Frecuencia respiratoria menor de 24 respiraciones/min.
Frecuencia cardaca entre 60 y 120 lat./min.
Presin arterial sistmica en el rango de la normalidad.
Saturacin arterial de oxgeno basal mayor del 90%.
Posibilidad de pronunciar frases completas entre respiraciones y ausencia de disnea.
Diagnstico
Radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior, en bipedestacin
e inspiracin.
~ No se recomienda de forma sistemtica la maniobra de espiracin forzada.
~ Si hay dudas radiolgicas y la sospecha clnica es alta, se aconseja realizar una
proyeccin en decbito lateral o simplemente en lateral.
~ Clasificacin del tamao: No existe suficiente evidencia respecto al mtodo para
cuantificar el tamao, el grado de colapso pulmonar o el volumen de aire acumula-
do . La Normativa SEPAR 2008 propone una clasificacin prctica:
Neumotrax parcial: separacin de una parte de la pleura visceral.
Neumotrax completo: separacin de la pleural visceral a todo lo largo de la
cavidad pleural.
Neumotrax total: colapso pulmonar total con formacin de mun.
No se recomienda la realizacin sistemtica de una TC torcica, gasometra arte-
rial, exploracin funcional respiratoria, ni electrocardiograma en los pacientes
con NE. La TAC puede ser de utilidad en los casos de NES recurrente o para descartar
enfermedad bullosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente con:
~ Procesos que cursen con dolor torcico agudo y/o disnea (como la embolia pulmo-
nar o la cardiopata isqumica, entre otros).
Radiolgicamente con:
~ Los procesos obstructivos pulmonares (como el enfisema pulmonar, por la existen-
cia de grandes bullas), o con trastornos vasculares, congnitos o no.
Teraputica general
Objetivo principal:
Reexpansin pulmonar.
Evitar recidivas tras 2 episodio (Remitir a Ciruga Torcica).
TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO:

Neumotrax parciales sin repercusin clnica, no precisan ingreso hospitalario
(salvo que vivan muy lejos y tengan dificultades de acceso a Urgencias). Algunos auto-
res recomiendan control radiolgico tras 3-6 horas en Urgencias para valorar la pro-
gresin del mismo. Se recomienda control clnico-radiolgico en 2-14 das de forma
ambulatoria. Si no se resolviera el neumotrax en sucesivos controles se indicara el
drenaje torcico.
Neumotrax completo (Figura 1):
~ Recomendaciones generales:
Ingreso en el Servicio de Neumologa.
No se recomienda el reposo absoluto y s la realizacin de movimientos segn la
situacin clnica del paciente y sus posibilidades fsicas.
Oxigenoterapia (acelera la reabsorcin del neumotrax) si se precisa o previo al
drenaje, (precaucin en los pacientes con EPOC).
Analgesia: Paracetamol 650 mg/8 h V.O. (Gelocatil), metamizol
magnsico cpsulas 0,575 g/8 h V.O. (Nolotil).
~ Tratamiento especfico
Colocacin de drenajes de pequeo calibre (10-14 F) o drenajes torcicos finos
(16, 20, 24 F), conectado a sello de agua (Pleurevac).

Evitar la aspiracin contnua las primeras 24-48 horas. Slo indicarla si persiste
la fuga area o falta de reexpansin.
No existe evidencia sobre el pinzamiento o no del drenaje antes de su retirada
tras la reexpansin. Si se pinza, debe realizarse slo bajo supervisin de perso-
nal entrenado con instrucciones de abrir rpidamente el drenaje si el paciente
refiere dolor torcico o disnea, y no mantenerlo ms all de 12 horas.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del neumotrax espontneo primario
Neumotrax
espontneo
primario
Disnea o
1 neumotrax No
completo
S
2 Aspiracin simple o
drenaje de pequeo calibre
S
Resolucin?
No
3 Drenaje de pequeo calibre

(si no se ha colocado previamente)
4 Reexpansin?
No S
Hospitalizacin
6 Sello de agua, S Alta y control
sin/con aspiracin Fuga area? ambulatorio
5
No
Resolucin?
S
No
Valorar indicacin Retirar drenaje

7 quirrgica
S 2 episodio? No
Situaciones Alta
Especiales

~ Indicaciones de valoracin por Ciruga Torcica:
Ausencia de resolucin tras 5-7 das.
Segundo episodio de NEP homolateral.
Primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo.
Primer episodio de NEP hipertensivo.
Hemoneumotrax espontneo significativo.
Profesiones o actividades de riesgo (pilotos, buceadores, paracaidistas, etc.).
TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO (FIGURA 2)

Requiere ingreso hospitalario en el Servicio de Neumologa, independientemente de la cuan-
ta del mismo.
Recomendaciones generales: (igual que en el apartado anterior)
Tratamiento especfico
~ Neumotrax parciales clnica y funcionalmente estables:
Ingreso, Oxigenoterapia, analgesia y observacin. Si aumenta el neumotrax o
presenta disnea, se colocar drenaje a sello de agua y si no se reexpande se
conectar a aspiracin (-10/20 cm de H2O).
~ Neumotrax parciales inestables y Neumotrax completos:
Colocacin de drenajes de pequeo calibre (10-14 F) o drenajes torcicos finos
(16, 20, 24 F), conectados a sello de agua (Pleurevac).
Conectar a aspiracin pleural (-10/20 cm H20) si no se consigue la reexpansin
pulmonar completa.
Si persiste la fuga area durante 5 a 7 das consultar con Ciruga Torcica.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento del neumotrax espontneo secundario. VATS:
ciruga torcica asistida por vdeo.
Neumotrax
espontneo
secundario
Hospitalizacin
No
Inestable? Completo?
S
S
No
Drenaje torcico, sello de
Observacin y O2
gua con/sin aspiracin
No
No
Reexpansin Resolucin?
Completa?
No S
Aspiracin pleural S Retirar

Fuga area?
10/20 cm H2O No drenaje
Resolucin?
Ciruga:
No VATS/toracotoma axilar
(talco intrapleural si
contraindicacin)
S
Alta y control
Retirar drenaje
ambulatorio
Complicaciones
Infrecuentes pero graves, derivadas del neumotrax en s o de los tratamientos aplicados:
Edema pulmonar por reexpansin brusca del neumotrax de gran volumen (10%).
Hemoneumotrax durante la colocacin del drenaje (5%).
Reaccin vagal, por el dolor o el edema debido a la reexpansin pulmonar.
Neuralgia intercostal.
Neumomediastino.
Enfisema subcutneo.
Neumotrax a tensin (2-3%).
Neumotrax bilateral (2%).
Fallo de la reexpansin.
Fuga area persistente.

Considerar consultar con C.Torcica (SEPAR 2008) :
~ Pacientes con riesgo de hemorragia por algn tipo de coagulopata.
~ Sospecha de bulla gigante o enfisema bulloso grave, donde la confusin entre bulla
de enfisema y cmara de neumotrax es frecuente.
~ Neumotrax loculados por adherencias en la cavidad pleural.
Informar al paciente de riesgos y beneficios de la tcnica.
Firmar consentimiento informado.
Premedicacin: no necesaria generalmente.
No necesaria la antibioterapia profilctica.
Tcnica de insercin y retirada del drenaje: ver textos especficos. (Normativa SEPAR 2008)
Bibliografa relevante
Normativa SEPAR: Diagnstico y tratamiento del neumotrax espontneo. 2008.
Grupo de trabajo SEPAR. Diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeu-
mol 2002; 38 (12): 589-95.
BTS Guidelines for the Management of Spontaneous Pneumothorax. Thorax 2003; 58
(Suppl II): ii39 -ii52.
ASMA. AGUDIZACIN
Definicin: Las agudizaciones o exacerbaciones de asma se caracterizan por un incremento
agudo o subagudo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica (o combinacin de ellos)
junto a una cada del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de
funcin pulmonar como el Flujo Espiratorio Mximo (FEM o Peak-Flow).
Existen caractersticas en determinados pacientes que condicionan un mayor riesgo de mor-
talidad que hay que tener en cuenta a la hora de decidir tratar la agudizacin en medio am-
bulatorio u hospitalario. (Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes con alto de riesgo de mortalidad por asma. Modificado de GI-
NA 2007 y BTS 2008
Episodios previos de crisis casi mortales
Ingresos o visitas a Urgencias en el ltimo ao
En tratamiento actual o reciente con corticoides orales
Pacientes sin tratamiento con corticoides inhalados
Asma grave con uso de 3 o ms frmacos distintos para su control
Asma lbil
Uso excesivo habitual de B2 de rescate (ms de 1 envase al mes)
Uso de sedantes/B-bloqueantes (incluso colirios)
Toma de AINEs en pacientes con Intolerancia
Trastornos psiquitricos
Malos cumplidores con el tratamiento
FACTORES DESENCADENANTES DE LA AGUDIZACION

Infecciones respiratorias por virus.
Agentes irritantes (tabaco, contaminacin).
Alrgenos (hongos, plenes, epitelios de animales).
Ejercicio, emociones, cambios meteorolgicos.
Alimentos, conservantes alimentarios.
Frmacos: AINEs, Betabloqueantes (incluso en colirios).

VALORACIN EN URGENCIAS
1- H clnica breve de cara a establecer diagnstico y valorar factores de riesgo:
~ Confirmacin por la anamnesis o informes previos del diagnstico de asma.
~ Tiempo de comienzo y causa de la agudizacin.
~ Gravedad de los sntomas y respuesta a tratamientos antes de acudir al hospital.
~ N de visitas a Urgencias e ingresos por asma en el ltimo ao.
~ Episodios previos de Asma de Riesgo Vital (prdida de conciencia, V. Mecnica).
~ Comorbilidades (cardiopatas, diabetes..).
2- Exploracin fsica breve de cara a valorar la gravedad (Tabla 2) y sobre todo
el riesgo de parada respiratoria inminente : Valorar rpidamente si existe altera-
cin del nivel de consciencia y la presencia de cianosis, silencio auscultatorio, incoordi-
nacin toraco-abdominal, bradicardia, o hipotensin.
3- Exploraciones complementarias. (En ningn caso retrasarn el inicio del tratamiento).
~ Sat. de O2 por pulsioximetra: en todos los pacientes.
~ Gasometra arterial: si la Sat de O2 por pulsioximetra es <92% o FEM <50%.
~ Hemograma y bioqumica general: para valorar comorbilidades. Si toman diurti-
cos o en cardipatas (riesgo de hipopotasemia por uso de Beta agonistas a altas dosis)
~ Rx de trax: Necesaria si existe sospecha de complicaciones (neumotrax, neu-
momediastino, neumona, atelectasia), en el asma de riesgo vital o si existen du-
das en el diagnstico diferencial (insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar..).
~ ECG: Necesario en cardipatas conocidos y en mayores de 50 aos. Puede mostrar
patrn de sobrecarga derecha que mejora tras el tratamiento de la obstruccin.
~ Medida del Flujo Espiratorio Mximo (FEM o Peak-Flow). Constituye la me-
dida objetiva ms importante, y por tanto imprescindible, para valorar la grave-
dad inicial de la agudizacin y la respuesta al tratamiento. (Tabla 2 y Figura 1). Es
preferible compararlo con el Mejor Valor Personal del paciente alcanzado en situa-
cin de estabilidad clnica. Si no lo aporta el paciente, se usar como referencia el
terico (Ver Nomograma de la Figura 1).
Tabla 2. Niveles de gravedad en la agudizacin asmtica. Modificado de British

Thoracic Socity 2008
AGUDIZACION CASI MORTAL
PCO2 >45 mmHg y/o necesidad de V. Mecnica
AGUDIZACION DE RIESGO VITAL. Cualquiera de los siguientes
FEM <33% del Mejor Personal (o terico, en su defecto)
Sat. O2 basal por pulsioximetra <92%
PO2 <60 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
Silencio auscultatorio
Cianosis
Incoordinacin toraco-abdominal
Bradicardia, arritmia, hipotensin, agotamiento, confusin, coma
AGUDIZACION GRAVE. Cualquiera de los siguientes
FEM 33-50% del Mejor Personal (o terico, en su defecto)
Frecuencia respiratoria 25 rpm
Frecuencia cardiaca 110 lpm
Incapacidad para pronunciar frases en una respiracin
AGUDIZACION MODERADA
Sntomas aumentados respecto a su situacin habitual
FEM 50-75% del Mejor Personal (o terico, en su defecto)
Ausencia de criterios de agudizacin grave
AGUDIZACION LEVE
FEM >75% del mejor personal (o terico en su defecto)

Figura 1. Nomograma de Nunn & Greg para el clculo de valores tericos de FEM
en adultos. BMJ 1989;298:1068-70
Tratamiento
Objetivos:
Correccin de la hipoxemia en las exacerbaciones moderadas-graves.
Reversin rpida de la obstruccin bronquial mediante la administracin precoz de:
~ Broncodilatadores de accin rpida en dosis repetidas.
~ Corticoides sistmicos en caso de agudizaciones moderadas-graves o en casos
de mala respuesta a los Broncodilatadores de accin rpida.
Reduccin de la probabilidad de recurrencias de la agudizacin mediante el empleo
de una pauta corta de corticoides sistmicos.
Tratamientos disponibles
Oxgenoterapia : Se ofrecer de entrada a todos los pacientes, utilizando preferen-
temente mascarillas de alto flujo tipo Ventimask proporcionando FiO2 iniciales de

40-60% con el objetivo de conseguir Sat. de O2 90% (>95% en embarazadas). A
diferencia de los pacientes con EPOC, el riesgo de hipercapnia por flujos altos de O2
es excepcional por lo que la presencia de hipercapnia traduce Asma Casi Fatal.
Broncodilatadores inhalados:
B2 adrenrgicos de accin rpida + Bromuro de Ipratropio en nebuliza-
cin (Evidencia A):
~ Salbutamol: Ventoln sol. resp. 5 mg/ml: 0,5-1 cc (2,5-5 mg) +.
~ Bromuro de Ipratropio: Atrovent sol. resp. 0,25-0,5 mg/2 cc: 2 cc (0,25 - 0,5 mg) +
~ Suero fisiolgico 3 cc.
Se administrar 1 nebulizacin con flujo de O2 a 8 lpm cada 20 minutos en la primera
hora y posteriormente se ajustar el intervalo de administracin segn la respuesta
clnica y en el FEM y la aparicin de efectos secundarios (temblor, palpitaciones..).
En exacerbaciones leves-moderadas se logra igual nivel de broncodilatacin con el
uso de salbutamol (Ventoln en cartucho presurizado MDI: 100 mcg/puff con
cmara de inhalacin (4-8 puffs) + bromuro de ipratropio (Atrovent en cartucho
presurizado MDI: 20 mcg/puff con cmara de inhalacin (8 puffs), asegurando
que la tcnica de inhalacin es correcta. (Evidencia A).
Tras la mejora inicial e ingreso en planta, no existe evidencia sobre el beneficio de
aadir Ipratropio al Salbutamol.
Corticoides sistmicos: revierten la inflamacin y aceleran la recuperacin, aun-
que no debe esperarse un efecto inmediato tras su administracin (tardan horas en
logar el pico de efecto).
Indicados en pacientes con exacerbacin moderada-grave y en los que no respon-
den al tratamiento inicial. (Evidencia A) . Se emplear preferentemente la va oral
(igual eficacia que la parenteral) salvo pacientes crticamente enfermos o que no
toleren la va oral. (Evidencia A).
~ I.V.:
Metilprednisolona (Urbasn amp. de 8, 20, 40 y 250 mg).
Hidrocortisona (Actocortina amp. de 100 mg y 500 mg).
Si bien no existe evidencia suficiente que apoye una pauta concreta, puede to-
marse como referencia la propuesta por la Global Initiative for Asthm 2006: 60-
80 mg/da I.V. de metilprednisolona en una dosis o 100 mg/6 horas I.V. de
Hidrocortisona. Con la hidrocortisona se han descrito casos de empeoramiento
del broncoespasmo en pacientes con Sndrome ASA-Triada (Asma severa, poli-
posis nasosinusal e intolerancia a AINEs).
~ Oral:
Metilprednisolona (Urbasn comp. de 4, 16 y 40 mg).
Deflazacort (Dezacor, Zamene comp. de 6 y 30 mg).
Pueden administrarse 40-50 mg de metilprednisolona o 60 mg de deflazacort
diarios en nica dosis matutina durante 5-10 das no siendo necesario reducir
gradualmente la dosis, salvo en pacientes corticodependientes o tratados duran-
te ms de 3 semanas.
Metilxantinas : Teofilina monohidrato (Eufilina amp 10cc: 200 mg).
No est indicado su uso generalizado porque no est demostrada mejora significa-
tiva respecto a los Broncodilatadores inhalados, requiere monitorizacin de niveles
sanguneos y presenta efectos adversos potencialmente graves (Evidencia A). Solo
se aconseja considerar su uso en casos de Asma de Riesgo Vital si no hay respues-
ta al tratamiento inicial.
~ Dosis: 5 mg/kg (1-1,5 amp.) en 100 cc de s. salino en 30 min como dosis de
carga (mitad de la dosis si tomaba previamente teofilinas) y luego perfusin de
0,4 mg/kg/hora para mantener niveles sricos 10-15 mg/dl. En pacientes con
insuficiencia cardiaca o insuficiencia heptica 0,2 mg/kg/hora y en fumadores
(0,6 mg/kg/hora). En obesos considerar el peso ideal para el clculo de la dosis.
Es aconsejable realizar niveles sanguneos diariamente.

Sulfato de Magnesio I.V.: (amp 10 ml: 2 g) Considerar su uso en pacientes con
Agudizacin de Riesgo Vital (Tabla 2) y en aquellos que no responden al tratamiento ini-
cial en la 1 hora (Evidencia B). Dosis nica de 1-2 g I.V. en perfusin en 20 minutos.
Antibioterapia: no indicada rutinariamente.
CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Sntomas mnimos o ausentes.
Ausencia de criterios de alto riesgo (Tabla 1).
Saturacin de O2 92% respirando aire ambiente.
FEM 70% del Mejor Personal del paciente (o el terico en su defecto).
Respuesta sostenida al menos 1 hora tras la ltima dosis de broncodilatadores inhalados.
Tratamiento al alta del Servicio de Urgencias

Deber remitirse al paciente a su mdico de Atencin Primaria para control precoz en un
plazo aproximado de una semana con el siguiente plan de tratamiento:
Plan escrito con instrucciones detalladas.
Asegurar antes del alta que la tcnica inhalatoria es correcta.
Prescribir Beta2 agonistas de rescate para los sntomas: Ventoln, Terbasmn Tur-
buhaler (500 mcg/inhalacin).
Iniciar o ajustar (si los tomaba previamente) el tratamiento con Corticoides inhalados, pre-
feriblemente en un nico inhalador de combinacin con Betaagonistas de larga accin:
~ Budesonida/Formoterol (Symbicort, Rilast).
~ Salmeterol/Fluticasona (Seretide, Plusvent, Anasma, Inaladuo).
~ Beclometasona/Formoterol (Formodual, Foster).
Corticoides orales durante 5-10 das, en nica dosis matutina No es necesario reali-
zar pauta descendente salvo en corticodependientes (en los que el ajuste de dosis
se har posteriormente en Consultas tras el alta) o pacientes tratados durante ms
de 3 semanas:
~ Metilprednisolona (Urbasn comp. de 4,16 y 40 mg): 40 mg/da.
~ Deflazacort (Dezacor, Zamene comp. de 6 y 30 mg): 60 mg/da.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA. Modificado de British Thoracic Society 2008

Si cumple criterios de Asma Casi Mortal o Agudizacin de Riesgo Vital (Tabla 2).
Persistencia de criterios de Agudizacin grave a pesar del tratamiento inicial.
FEM 40-70% del Mejor Personal (o terico en su defecto) tras el tratamiento inicial.
Saturacin O2 <92%.
Criterios de alto riesgo (Tabla 1).
Tratamiento en planta, tras la estabilizacin en el Servicio de Urgencias:

Dieta normal o ajustada a la comorbilidad del paciente (HTA, Diabetes.).
Control de constantes cada 8 horas (TA, F. Respiratoria, F. cardiaca, Sat. de O2).
Control y anotacin en grfica de FEM antes y 20 minutos despus de cada dosis de
salbutamol (al menos 4 veces al da).
Va venosa. No es necesaria la hidratacin extra salvo indicacin especfica.
O2: mediante mascarilla tipo Ventimask proporcionando FiO2 de 24-35% o gafas
nasales 2-3 lpm y ajustando segn valores de Sat. de O2 por pulsioximetra.
Nebulizacin con Salbutamol (Ventoln) 0,5 cc (2,5 mg) + S. Salino 3 cc cada 6 horas.
Metilprednisolona I.V. (Urbasn) 60-80 mg/da en una dosis o Hidrocortisona I.V.
(Actocortina) 100 mg/6 horas.
Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (SEPAR 2008) :
~ Enoxaparina sbc : Clexane 0,4 ml (40 mg . 4.000 UI)/24 horas.
~ Dalteparina sbc: Fragmn 0,4 ml (5.000 UI)/24 horas.
Considerar antibioterapia solo si sospecha de infeccin bacteriana.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UVI . British Thoracic Society 2008
Necesidad de soporte ventilatorio.
Agudizaciones Graves y de Riesgo Vital que no responden al tratamiento inicial.
Deterioro en el FEM (<40%) a pesar de tratamiento.
PO2 < 60 persistente a pesar del tratamiento.
PCO2 > 45.
Acidosis respiratoria.
Confusin, disminucin del nivel de conciencia.
Nota: No existe actualmente evidencia suficiente que apoye el uso de la Venti-
lacin Mecnica No Invasiva en el fallo respiratorio agudo hipercpnico del pa-
ciente con agudizacin asmtica grave y no se recomienda fuera de ensayos
controlados.
Bibliografa recomendada
Gua Espaola para el Manejo del Asma Arch Bronconeumol 2003; 39 Supl. 5: 1-42.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention 2007 (GINA). National Insti-
tutes of Health. NIP publication N. 02-3659.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007. National Heart, Lung
and Blood Institute. NIH Publication N. 07-4051.
British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British
Thoracic Society . Thorax 2008; 63 (Suppl IV):iv1iv121.

Anexo 1. Manejo de la Agudizacin Grave de Asma en Urgencias. Modificado de
British Thoracic Society 2.008
Medir FEM y Sat O2 por Pulsioximetra

Hora
FEM >75% Mejor o FEM 33-75% FEM <33% Mejor
Terico o Terico
Mejor o Terico
LEVE o cualquier hecho de
MODERADO-GRAVE Asma de Riesgo Vital
Asma Grave si: Sat O2 <92%
FEM < 50% Mejor o Terico Silencio,cianosis,
FR 25 rpm bradicardia
FC 110 lpm Arritmia,hipotensin,
No puede completar frases coma
en una respiracin Confusin,agotamiento
Ventoln 5 mg AVISAR A UVI

5 min Ventoln 5mg +
nebulizados o Atrovent 0,5mg
en MDI 4-8 puffs MANEJO INMEDIATO
O2 con FiO2 altas

(40-60%)
Ventoln 5mg
Estable Estable No riesgo vital Riesgo vital +Atrovent 0,5 mg
Urbasn 40-50 mg oral
FEM >75% FEM <75% FEM 50-75% FEM <50% o Actocortina 100 mg
20 min
I.V.
Ventoln 0,5 mg nebulizado Gasometra arterial
Urbasn 40-50 mg oral Marcadores de gravedad
PCO2 normal-alta (>35)
PO2 <60
pH <7,35
Buena respuesta No signos de Signos de

FEM >75% A grave y Asma grave Ventoln 5mg +
60 min FEM 50-75% O FEM <50% Atrovent 0,5mg
Considerar Sulfato de
Monitorizar Magnesio 2g I.V. en 20
Sat O2 min
F.respiratoria Corregir alteraciones
F.Cardiaca hidroelectrolticas (hipoK+)

Estable y Signos de
Asma grave INGRESO
FEM >50%
O FEM <50%
120 min VALORAR EL ALTA

FEM <50% al llegar: Urbasn 40-50 mg/da/5-15 das
Pautar C.inhalados + B2 de larga accin
Ventoln o Terbasmn Turbuhaler a demanda
Revisar tcnica inhalatoria antes del alta
Asegurar revisin por Atencin Primaria en 48 horas

Anexo 2. Manejo de la Agudizacin Grave de Asma en el Hospital. Modificado de
British Thoracic Society 2008
Agudizacin grave TRATAMIENTO INMEDIATO
FEM 33-50%
No completa frases O2 40-60% (Inusual la retencin de CO2 en Asma)
F. Respiratoria 25 rpm Nebulizacin de Ventoln 5mg + Atrovent 0,5 mg + 3 cc SF
F. Cardiaca 110 lpm Urbasn oral 40-50 mg o Actocortina I.V. 100 mg
No dar sedantes ni antitusgenos
Asma de Riesgo Vital Rx de trax si sospecha de Neumona, neumotrax
FEM <33%
Si cumple criterios de Asma de Riesgo Vital
Sat O2 <92%
Llamar a la UVI
Silencio, cianosis, bradi-
Sulfato de Magnesio 2mg I.V. en 20 min (salvo dosis previa)
cardArritmia, hipotensin
Confusin, agotamiento Nebulizacin de Ventoln 5mg + 3 cc SF cada 20 minutos
Coma
CONTINUACIN
Gasometra Marcadores Si mejora:

de alto riesgo Continuar con FiO2 40-60%
Nebulizacin: Ventoln 5mg + Atrovent 0,5 mg + 3cc SF/4-6h
PCO2 normal (35-45) Urbasn oral 40-50 mg/da o Actocortina I.V. 100 mg/6 h
PO2 <60 (con/sin tto) Si no mejora en 15-30 minutos:
pH <7,35 Continuar O2 y corticoides
Nebulizacin de Ventoln 5mg + 3cc SF cada 20 minutos
Atrovent 0,5 mg + 3 cc SF cada 4-6 horas
Ojo!: pacientes con ata-
Si sigue sin mejorar:
ques graves o de riesgo Llamar a la UVI
vital pueden no parecer Sulfato de Magnesio 2mg I.V. en 20 min (salvo dosis previa)
muy afectados y no cum- Considerar Teofilina I.V. o Beta 2 I.V. (monitorizacin)
plir todos los criterios. Valoracin de Ventilacin mecnica
Cualquiera (aun aislado) de
estos criterios alertar de la MONITORIZACION
gravedad de la situacin
FEM a los 30 minutos del inicio del tratamiento
Pulsioximetra: mantener Sat O2 >92%
ASMA CASI MORTAL Gasometra a las 2 horas del inicio del tratamiento si:
PCO2 elevada ~ PO2 inicial <60 mmHg salvo que SatO2 previas sean >92%
(>45 mmHg) ~ PCO2 normal-alta (>35)
Necesidad de ~ Deterioro del paciente a pesar del tratamiento
V.Mecnica FEM pre y 30 min. tras el BD y al menos 4 veces/da en el ingreso
UVI si:
~ Deterioro en el FEM, hipoxia persistente o hipercapnia
~ Confusin, somnolencia, agotamiento, fatiga muscular
~ Coma o Parada respiratoria
ALTA HOSPITALARIA
Debe estar con los inhaladores del alta al menos 24h antes
Revisar tcnica inhalatoria correcta
FEM >75% del Mejor o terico y variabilidad <25%
Alta con corticoides orales + combinacin (C.inhalados +B2 larga)
FEM a domicilio y Plan de accin escrito
Control por su MAP en 48 horas
Solicitar cita con Neumologa para seguimiento

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Definicin: Fracaso pulmonar que impide el intercambio de gases (captacin de O2 y elimi-
nacin de CO2) de forma adecuada para satisfacer las necesidades del organismo.
PaO2 <60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO2 0,21). con/sin
hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg)
Tabla 1. Mecanismos fisiopatolgicos de la IR

Fallo de la bomba ventilatoria:
Alteracin del control de la ventilacin.
Alteracin de la transmisin del impulso respiratorio.
Alteracin de la pared torcica.
Alteracin de las vas areas.
Mixtos.
Fallo del intercambio gaseoso:
Alteracin del parnquima pulmonar.
Alteracin de la perfusin.
Alteracin de la hemodinmica sistmica.
Clasificacin
Segn su modo de presentacin puede clasificarse en:
~ I.R.Aguda: aparece en un corto periodo de tiempo (horas o das).
~ I.R.Crnica: se desarrolla de forma progresiva y permite la instauracin de meca-
nismos de compensacin.
~ I.R.Crnica agudizada: cuando en un paciente con I.R.crnica se produce un
agravamiento como respuesta a un proceso agudo.
Diferencias entre IR aguda y Crnica
Aguda Crnica
Sntomas Bruscos Progresivos
Tolerancia Mala Buena
Hemoglobina Normal Poliglobulia
pH Acidosis Normal
HCO3 Normal Elevado
La interpretacin del gradiente alveolo-arterial de O2 [D (A-a) O2] permite dife-

renciar entre:
~ IR de causa pulmonar: gradiente elevado (> 20 mmHg).
~ IR de origen extrapulmonar: gradiente normal (< 20mmHg).
D (A-a)O2= (FiO2 x PB - PH2O)- PaCO2/R- PaO2
PB= presin baromtrica (760mmHg a nivel del mar)

PH2O= presin del vapor de agua en la va area (47mmHg si aire saturado a 37)
R= cociente respiratorio entre la produccin CO2 y el consumo
de O2 por el organismo (0,8)
*Hay que tener en cuenta que el valor del gradiente se incrementa con la edad (unos
3 mmHg por cada decenio que sobrepase los 30 aos de edad).
Clculo del D(A-a)O2 terico: 2,5 + (0,21x edad en aos)

Tabla 2. Etiologa de la IR
Hipoventilacin central primaria o secundaria:
Primaria (sndrome de Ondina)
Secundaria: frmacos y secuelas vasculares, infecciosas y quirrgicas
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
Enfermedad neuromuscular
Guilln-Barr y miastenia gravis
Distrofia miotnica, Duchenne, ELA, parlisis diafragmtica..
Enfermedades de la pared torcica y pleura
Cifoescoliosis y espondilitis anquilopoytica
Fibrotrax, derrame pleural y neumotrax
Enfermedades del parnquima pulmonar
Neumonas
Fibrosis pulmonar
Edema de pulmn
Prdida de volumen pulmonar
Atelectasia
Neumonectoma
Enfermedades de las vas areas
EPOC
Asma
Enfermedades vasculares
TEP
HTP
Enfermedad cardiovascular: bajo gasto
EAB.
ECG (descartar causas cardiacas).
Rx de trax.
Historia clnica y exploracin fsica para diferenciar una IRA de una IRC.
Hemograma (poliglobulia) y bioqumica bsica.
Diagnstico
SINDROMICO
Se sospecha por la clnica y se confirma con la gasometra arterial en condiciones
basales del paciente.
~ Clnica: consecuencia de la hipoxemia y de la posible hipercapnia
Disnea.
Hiperventilacin.
Taquicardia.
Cianosis.
Cefalea.
Desorientacin.
Incoordinacin motora.
HTA.
Coma.
Signos de fracaso de la musculatura respiratoria:
Taquipnea intensa.
Tiraje, utilizacin de musculos accesorios.
Movimiento paradjico del abdomen.
Disminucin de la amplitud de la respiracin.
Pausas de apnea.

~ Gasometra arterial. Tabla 3
PaO2 <60mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO2 0,21).
Con/sin hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg).
Tabla 3. Parmetros gasomtricos en los diferentes mecanismos patognicos.

SEPAR 2008
MECANISMO PaO2 PaCO2 Gradiente(A-a)O2

Disminucin FiO2 Normal o Normal
Hipoventilacin Normal
Alt. difusin Normal o
Alt. V/Q Normal o
Shunt Normal o
DIAGNSTICO ETIOLGICO. Tabla 2 y Fig 1.

Fig. Algoritmo diagnstico de la IRA
Insuficiencia respiratoria
Con hipercapnia Sin hipercapnia
Parnquima Parnquima Enfermedades Enfermedades

pulmonar sano pulmonar patolgico pulmonares crnicas pulmonares agudas
Intoxicacin EPOC EPOC Localizadas Difusas

sedantes SNC Asma aguda grave Asma aguda grave
Enfermedades Bronquiectasias
neuromusculares Enfermedades
SAOS intersticiales
Obstruccin
Va area principal
Edema
Neumona pulmonar
Tromboembolismo cardiognico
pulmonar
SDRA
Criterios de ingreso: Todas las IRA deben ser ingresadas.

Teraputica general
Medidas generales:
~ Dieta absoluta, en principio,hasta estabilizacin del paciente.
~ Controles peridicos de constantes vitales, pulsioximetra, gasometra arterial.
~ Canalizacin de va intravenosa.
~ Sueroterapia, en funcin del grado de hidratacin del paciente.
~ Profilaxis del sangrado digestivo.
~ Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (SEPAR 2008):
Enoxaparina sbc : Clexane 0,4 ml (40 mg. 4.000 U)/24 horas.
Dalteparina sbc: Fragmn 0,4 ml (5.000 U)/24 horas.
~ Evitacin de frmacos depresores del SNC.
~ Eliminacin de secreciones bronquiales.

Tratamiento de la enfermedad de base y las circunstancias desencadenantes.
Asegurar la oxigenacin tisular. Indicaciones de Oxigenoterapia:
~ PaO2 < 55 mmHg en cualquier enfermo respiratorio agudo o crnico.
~ Pacientes previamente sanos con enfermedad respiratoria aguda con PaO2 < 60 mmHg.
~ Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: insuficiencia cardiaca, anemia,
intoxicacin por CO.
~ Otras enfermedades agudas con PaO2 > 60 mmHg en las que pueden producirse
cambios bruscos en la PaO2 (asma).
Objetivo: PaO2 > 60 mmHg o Sat. O2 > 90%.
Se administrar O2 mediante Mascarillas de alto flujo tipo Venturi (Ventimask) . La
FiO2 depender de la etiologa, teniendo en cuenta el objetivo de conseguir Sat. O2
> 90%. Tras la estabilizacin, puede pasarse a gafas nasales calculando la FiO2 con la
siguiente frmula: FiO2 a administrar = 20 + (4 x litros).
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
~ Concepto
Cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubacin endo-
traqueal para proporcionar el soporte ventilatorio adecuado.
~ Indicaciones recomendadas
EPOC (Ver captulo correspondiente).
Edema Pulmonar cardiognico.
Fallo de la extubacin en pacientes con EPOC.
Pacientes inmunodeprimidos.
Enfermedades neuromusculares.
Enfermedades de la caja torcica.
~ Indicaciones en las que puede considerarse
Insuficiencia respiratoria postoperatoria.
Tratamiento paliativo/no intubables.
Insuficiencia respiratoria hipoxmica por SDRA o neumona.
Fracaso de la extubacin.
~ Seleccin de pacientes:
Disnea de moderada a grave y
F. respiratoria >24, tiraje, incoordinacin toraco-abdominal.
PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 o PaO2/FiO2 < 200-
~ Contraindicaciones para la VMNI
Inestabilidad hemodinmica o parada cardiorrespiratoria.
Fallo orgnico no respiratorio.
Shock (acidosis metablica).
Bajo nivel de conciencia o imposibilidad para cooperar.
Alto riesgo de broncoaspiracin.
Obstruccin de la va area superior.
Secreciones respiratorias abundantes.
Traumatismo, ciruga o deformidad faciales.
Ciruga gstrica reciente o hemorragia digestiva alta.
Hipoxemia muy grave.
Ventilacin Mecnica Invasiva . Indicaciones
~ Intolerancia o fallo de la VMNI.
~ Disnea grave con incoordinacin toraco-abdominal.
~ Frecuencia respiratoria > 35 rpm.
~ Hipoxemia de riesgo vital (PO2 < 40 mmHg o PO2/FiO2 < 200 mmHg).
~ Acidosis respiratoria severa (pH < 7,25) y/o hipercapnia (PCO2 > 60 mmHg).
~ Parada respiratoria.
~ Somnolencia, alteracin del estado de consciencia.
~ Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, shock).

Bibliografa relevante
Manual de procedimientos SEPAR en Insuficiencia Respiratoria. 2008. http://www.separ.es.
Manual de Procedimientos SEPAR: Procedimientos de Patologa Respiratoria del Sueo
y Ventilacin Mecnica No Invasiva. 2003. http://www.separ.es.
Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Arch Bronconeumol.
2003; 39 (Supl 6): 29-34.
Tratado de ventilacin mecnica no invasiva. Prctica clnica y metodologa. Esquinas
AM. Ed. Aula Mdica 2006. ISBN 84-7885-426-6.
DERRAME PLEURAL
Definicin: Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural.
Etiologa: La causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y entre los
exudados el derrame pleural paraneumnico (DPPN), el neoplsico o el secundario al trom-
boembolismo pulmonar (TEP).
Aproximacin Diagnstica
Disnea: Sntoma ms frecuente. Aunque influye el tamao del derrame, no hay rela-
cin directa entre el volumen y la aparicin de la disnea.
Dolor torcico de caractersticas pleurticas.
Tos: causada por la irritacin pleural, suele ser seca, improductiva e ineficaz.
Exploracin fsica:
Palpacin: disminucin o abolicin de las vibraciones vocales.
Percusin: la matidez basal contrasta con la hipersonoridad superior.
Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular.
Tcnicas de imagen: Rx de trax PA y lateral, si el derrame es de cuanta superior a
75ml. Para valorar la existencia de derrame pleural libre o cuando es pequeo, puede rea-
lizarse una proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal o una ecografa torcica.
Analtica general: bioqumica (LDH, protenas, albumina, amilasas, lpidos y bilirrubi-
na), hemograma y coagulacin.
Toracocentesis diagnstica:
~ Realizar en todo derrame pleural de causa no evidente, siempre que la distancia entre
la lnea horizontal del derrame y la pared torcica sea > 1 cm en Rx en decbito
homolateral o con gua ecogrfica si se trata de un derrame pequeo o loculado.
~ Escasa morbilidad si se realiza por personal cualificado.
~ No es imprescindible hacer Rx de trax tras la misma salvo si se sospechan complica-
ciones. Las ms frecuentes son la reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (3-8%).
~ Contraindicada cuando existen alteraciones importantes de la coagulacin sin posi-
bilidad de correccin (trombopenia < 50.000/mm3 y actividad de protrombina
<50%) o infeccin en la piel.
~ Valorar el color, apariencia y olor del LP. Se precisan 3 tubos secos (marrones), 1
con heparina (verde) y 1 de gasometra para realizar los estudios rutinarios y/o es-
pecficos en funcin de la sospecha diagnstica:
Estudios rutinarios: bioqumica (glucosa, LDH, protenas, recuento y frmula
leucocitaria), pH, hematocrito, citologa y microbiologa (medios de cultivo aero-
bios y anaerobios y micobacterias).
Estudios especficos: lisozima, lpidos, amilasa, albmina, colesterol, triglicri-
dos, bilirrubina, ADA (este ltimo en tubo no heparinizado).

Figura 1. Algoritmo diagnstico del derrame pleural
Sospecha de derrame pleural: Confirmacin radiolgica y/o

Anamnesis y eploracin ecogrfica
Diagnstico Derrame mnimo
Tratamiento TORACOCENTESIS Observa evolucin
No cumple ningn Cumple uno ms

criterio Criterios de Light criterios
TRASUDADO EXUDADO
Tratamiento de la Lquido claro Lquido turbio/purulento

enfermedad de base Bacterias (-) Bacterias (+)
pH > 7,20 pH < 7,20
Valorar recuentro Loculado No loculado

PMN leucocitario
Tubo de Tubo de
Antibioterapia Linfocitario toracostoma toracostoma
Observar evolucin Fibrinolisis
Biopsia pleural
Interpretacin de los resultados toracocentesis

Aspecto:
~ Hematico: hemotrax, traumtico, TEP, neoplsico.
~ Purulento: empiema.
~ Lechoso: quilotrax.
Bioqumica:
~ Criterios de Light (exudado/trasudado):
Prot LP/suero > 0,5.
LDH LP/suero > 0,6.
LDH > 2/3 del lmite superior del valor normal del suero.
La alta sensibilidad de estos criterios hace que el 15-30% de los trasudados se-
an considerados como exudados, por lo que se proponen otros criterios alterna-
tivos para trasudado:
Colesterol LP/colesterol suero < 0,3.
Bilirrubina LP/bilirrubina suero < 0,6.
Gradiente suero-LP Albmina > 1,2 (til en IC crnica tratada con diurticos).
Gradiente suero-LP Protenas > 3,1.
Las siguientes tablas (Tabla 1, 2 y 3) muestran las causas ms frecuentes de derrame
pleural de tipo trasudado y exudado.

Tabla 1. Etiologa del derrame pleural trasudativo (clasificacin fisiopatolgica)
Aumento de la presin Hipertensin venosa pulmonar
hidrosttica Insuficiencia cardiaca
Sobrecarga de volumen
Sndrome nefrtico. Glomerulonefritis
Hipertensin venosa sistmica
Embolismo pulmonar
Anastomosis auriculo-pulmonar o cavo-pulmonar
(operacin de Fontan)
Descenso de la presin onctica Hipoalbuminemia
Obstruccin linftica Obstruccin de la vena cava superior
Trombosis del tronco braquioceflico
Carcinoma metastsico. Malignidad
Descenso de la presin pleural Atelectasia pulmonar
Comunicacin con otras cavi- Peritoneo. Ascitis
dades de contenido trasudativo Cirrosis (hipertensin portal)
Dilisis peritoneal
Sndrome de Meigs
Retroperitoneo. Urinoma
Urinotrax
Conducto cefalorraqudeo-LCR
Fstulas ventrculo-pleurales o teco-pleurales
Recipientes para infusin
Perforacin o erosin producida por catteres
venosos centrales
Produccin excesiva Tumores fibrosos
Sndrome de Meigs
Tabla 2: Causas ms frecuentes de exudado

Malignos Enfermedad pleural por drogas
Metastsico Nitrofurantonas
Linfomas Dantrolene
Mesotelioma Metisergida
Paraneumnico Bromocriptina
Bacterianos Amiodarona
Virales Procarbazida
Hongos Metotrexate
Parsitos
Miscelnea
Tuberculosis
Exposicin a asbesto
Conectivo-vascular
Postpericardiotoma
Artritis reumatide Postinfarto de miocardio
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Meigs
Lupus inducido por drogas
Post-bypass coronario
Sndrome de Sjgren Enfermedad pericrdica
Fiebre mediterrnea
Uremia
G. de Wegener
Postradioterapia
Churg-Strauss S. hiperestmulo ovrico
Embolia pulmonar
Postparto
Enfermedad gastrointestinal
Amiloidosis
Pancreatitis Iatrognico
Pseudoquiste pancretico
Traumtico
Absceso subfrnico
Hemotrax
Perforacin esofgica Quilotrax
Postciruga abdominal
Hernia diafragmtica
Postrasplante heptico

Tabla 3. Causas de derrames de naturaleza tanto trasudativa como exudativa
Hantavirus
Sarcoidosis
Embolismo pulmonar
Amiloidosis pleural
Hipotiroidismo
Malignidad (Carcinoma metastsico)
Sndrome de Meigs
~ Recuento celular:
Predominio de PMN (proceso nflamatorio agudo).
Linfocitario (subagudo o crnico): las causas ms frecuentes son neoplasias y
tuberculosis. Es obligada la realizacin de biopsia pleural si la citologa del lqui-
do pleural es repetidamente (3 muestras) negativa para malignidad.
Eosinoflico: lo ms frecuente es la presencia de aire o sangre en lquido pleu-
ral. Previamente considerado criterio de benignidad hoy se admiten las neopla-
sias en el diagnstico diferencial (embolia pulmonar, infecciones virales, frma-
cos, asbestosis, Churg-Strauss).
Clulas mesoteliales: su presencia descarta prcticamente la tuberculosis pleural.
~ Consideraciones del pH:
pH 7,45-7,55 trasudados.
pH 7,30-7,45 exudados.
pH < 7,2: en derrames paraneumnicos, rotura esofgica, artritis reumatoide, ne-
oplsico, etc.
Falso descenso del pH: DP pequeos por anestesia local.
El pH desciende excepcionalmente: hemotrax, TEP o pancreatitis.
En DP maligno, el pH bajo se asocia a:
Mayor afectacin tumoral de la pleura.
Aumenta la sensibilidad de la citologa.
Disminuye la probabilidad de xito de la pleurodesis.
Implica una menor superviviencia.
~ Glucosa < 60 mg/dl: en paraneumnico complicado, artritis, neoplsico o TBC.
~ ADA: es til cuando se sospecha tuberculosis pleural (ADA > 35 UI en pacientes me-
nores de 35 aos y con un cociente linfocitos/neutrfilos > 0,75, muestra una sensibi-
lidad y especificidad > 95% en el diagnstico de tuberculosis pleural); no obstante,
elevados niveles de ADA pueden tambin ser encontrados en otras patologas, como
empiemas, linfomas malignos y enfermedades colgeno-vasculares. En nuestro labo-
ratorio, el lmite superior de la normalidad es 45 UI.
~ Amilasa: patologa pancretica o rotura esofgica.
~ Hematocrito > 50% del sanguneo: hemotrax.
~ Triglicridos:
>110 mg/dl: quilotrax.
50-110 mg/dl dudoso (si se ven quilomicrones : quilotrax).
<50 mg/dl y colesterol > 250 mg/dl.psudoquilotrax.
La presencia de derrame pleural es indicacin de ingreso por el compromiso respiratorio que
puede comportar, por la necesidad de un diagnstico lo ms temprano posible o por las
complicaciones que se pudiesen presentar. La urgencia con la que se lleve a cabo el ingreso
estar en funcin de la gravedad del derrame pleural, pudiendo en ocasiones diferirse o rea-
lizar el estudio de forma ambulatoria, o por el contrario ser necesario el ingreso en UVI.
Enfermera
Reposo.
Si el DP es grave, posicin semisentada o decbito del lado del derrame.
Disponibilidad de material para toracocentesis.
Constantes: TA, diuresis, frecuencia cardiaca y respiratoria, oximetra y temperatura.

Teraputica general
Medidas generales:
~ Control de constantes habituales.
~ Analgesia.
~ Oxigenoterapia si fuera preciso.
Especfica:
~ Toracocentesis evacuadora si existe compromiso respiratorio
~ Drenaje torcico (Pneumocath, Pleure-cath):
Derrames masivos sintomticos.
Empiema o derrame paraneumnico complicado.
Quilotrax.
Hemotrax.
~ Tratamiento etiolgico de la enfermedad subyacente.
~ Antibioterapia: en empiema y derrame pleural paraneumnico complicado. Cefo-
taxima 2 g I.V./6 h o ceftriaxona 2 g I.V./12 h + clindamicina 600-900 mg I.V./8 h
o metronidazol 500 mg I.V./12 h.
Alternativas: Amoxicilina-clavulnico 2 g I.V./8 h o piperacilina-tazobactan 4 g
I.V./8 h o imipenem 500mg I.V./6-8 h.
~ Fibrinolisis: en pacientes con DPPN complicado que tienen derrame loculado o
que presentan drenaje inadecuado despus de 24 h de tratamiento con tubo de to-
racostoma.
Estreptoquinasa o Uroquinasa (250.000 UI o 100.000 UI, respectivamen-
te, diluidas en 50-100 ml de suero salino). Eficacia similar aunque mayor proba-
bilidad de reacciones alrgicas con estreptoquinasa.
Administrar diariamente o varias veces al da hasta que el drenaje sea inferior a
50 ml/da, el lquido sea amarillento y la Rx de trax haya mejorado de manera
considerable.
- si no mejora despus de las 3 primeras dosis, plantearse realizacin de otros
procedimientos ms invasivos.
Contraindicaciones:
- Antecedentes de accidente vascular cerebral.
- Neoplasia intracraneal.
- Ciruga intracraneal o traumatismo craneoenceflico en los 14 das previos.
- Ciruga torcica o abdominal en los 10 das previos.
- Coagulopatas.
- Alteracin grave de la funcin heptica o renal.
- Embarazo.
- Fstula broncopleural y hemorragia intrapleural en los 3 das previos.
- Sepsis grave.
- Uso de estreptocinasa en los 2 aos previos.
~ Pleurodesis: en derrames pleurales malignos y/o recidivantes que no han respon-
dido al tratamiento etiolgico. Se realizar con Clorhidrato de Tetraciclina (CHT)
dosis de 20 mg/kg en 100 ml SF, previa instilacin de lidocana al 5%, a travs del
tubo de drenaje; pinzar durante 2 h y realizar cambios posturales cada 15 min.
~ En caso de derrame pleural maligno recidivante que no responde a pleurodesis y
que ocasiona sintomatologa al paciente, es posible la colocacin de un drenaje
torcico permanente (Pleurx), siempre por personal cualificado y entrenado
en la tcnica, que permite al paciente paliativo mejorar su calidad de vida evitando
las toracocentesis repetidas y/o el ingreso hospitalario.
Analgesia.
Oxigenoterapia si fuera preciso.

Tratamiento etiolgico de la enfermedad subyacente (verdadera piedra angular del tra-
tamiento).
~ Toracocentesis teraputica para mejorar el compromiso respiratorio y sntomas
como la disnea, dolor, etc. Se realizar posteriormente fisioterapia respiratoria.
~ Pleurodesis: en DP malignos y recidivantes que no han respondido al tratamiento
etiolgico. Se realizar con tetraciclinas o talco intrapleural con anestesia general o
bleomicina.
Pauta para el clorhidrato de tetraciclina (CHT). Cuando el tubo deje de drenar:
~ Instilacin de lidocana al 5% en 50 ml de S.F., pinzando durante 1 hora y reali-
zando cambios posturales 15 min.
~ Instilacin de CHT (20 mg/kg) en 100 ml S.F., pinzando durante 2 h y cambios
posturales durante 15 min. Despus se deja abierto durante 24 h con aspiracin.
Puede durar hasta 4-5 das.
Derivacin peritoneal: si no fuese posible la pleurodesis.
Colocacin de tubo de drenaje torcico unido a bolsa de orina con vlvula o maleta de
sello de agua en:
~ Derrames masivos sintomticos.
~ Empiema, pH < 7.
~ Quilotrax (triglicridos > 100 mg/dl).
~ Hemotrax (hematocrito > del 20% o > del 50% del sanguneo).
Fibrinolticos intrapleurales. Indicados en empiema complicado, loculado o con drenaje
inadecuado despus de 24 h. Dosis: Urokinasa 100.000 U/da o estreptokinasa 250.000
U/da, diluidas en 50-100 ml de S.F., cerrndose durante 2 h y despus abriendo a aspi-
racin. Se puede repetir durante 3 das. Peticiones previas: coagulacin y hemograma.
Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol
2006; 42(7): 349-72.
Manual SEPAR de Procedimientos. Procedimientos en patologa pleural I y II. Disponi-
ble en: http//www.separ.es
Enfermedades de la pleura. Monografas Neumomadrid. Disponible en:
http//www.neumomadrid.es
EPOC. EXACERBACIN
Definicin:
No existe una definicin universalmente aceptada, pero se admiten como tales aquellos
eventos en la H natural de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), consis-
tentes en un empeoramiento agudo y sostenido de la situacin basal del paciente, ms
all de la variabilidad diaria normal, que cursan con un aumento en los sntomas (tos,
disnea, expectoracin) y que necesitan de un cambio en el tratamiento del paciente.
El diagnstico de EPOC requiere la demostracin de obstruccin poco reversible en la
espirometra tras broncodilatacin (FEV1/FVC < 70%) y obligatoriamente la exposicin
prolongada a factores de riesgo (90% de los casos el tabaquismo).
El diagnstico de exacerbacin es fundamentalmente clnico basado en la anamnesis y
exploracin del paciente. Las pruebas complementarias se realizarn para evaluar la gra-
vedad de la exacerbacin y ante la sospecha de otros diagnsticos diferenciales. Tabla 1.

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la exacerbacin en pacientes con EPOC
Neumona
Neumotrax
Insuficiencia cardiaca/Edema Agudo de Pulmn
Embolia pulmonar
Derrame pleural
Neoplasia pulmonar
Obstruccin de va respiratoria superior
Etiologa
Infecciones respiratorias (60%)
~ 50% bacterianas. En orden de frecuencia:
Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae.
Moraxella catarrhalis.
~ 30% virus:
Rinovirus.
Influenza.
Parainfluenza.
Coronavirus.
Adenovirus.
Virus Respiratorio Sincitial.
~ 20% otros:
Enterobacterias.
Pseudomona aeruginosa.
Chlamydia pneumoniae.
Micoplasma pneumoniae.
Exposicin a contaminantes ambientales (10%)
Desconocida (30%)
Factores agravantes o facilitadores de la exacerbacin:
~ Toma de sedantes o betabloqueantes.
~ Incumplimiento terapetico.
~ Oxigenoterapia incorrecta.
~ Traumatismos torcicos.
~ Neumotrax.
~ TEP.
~ Cardiopatas.
VALORACIN EN URGENCIAS
En general, las exacerbaciones en pacientes con EPOC leves y moderadas (Tabla 2) pueden
tratarse, de entrada, a nivel ambulatorio. Debern valorarse en Urgencias Hospitalarias todos
aquellos pacientes con EPOC graves o muy graves (Tabla 2) o que presenten algunos de los
factores comentados en la Tabla 3.
Si no se dispone en Urgencias de los datos de la espirometra para evaluar la gravedad basal de
la EPOC, puede valorarse sta en funcin del grado de disnea basal. De este modo, cualquier
paciente con disnea grado 2 (moderada) o mayor, debe considerarse como EPOC grave.

Tabla 2. Clasificacin de la gravedad de la EPOC. Normativa GOLD 2007
FEV1 tras broncodilatador
Leve 80%
Moderada 50 y < 80%
Grave 30 y < 50%
Muy grave <30 o < 50% si insuficiencia r. crnica
Tabla 3. Criterios de valoracin en Urgencias Hospitalarias en pacientes con

EPOC. Modificado de SEPAR 2.007
EPOC graves o muy graves (FEV1 < 50%)
EPOC de cualquier gravedad que presente:
~ Disnea grave
~ Confusin o disminucin del nivel de consciencia
~ Frecuencia respiratoria > 25 rpm
~ Uso de musculatura accesoria
~ Signos de Insuficiencia cardiaca derecha
~ Fiebre > 38,5%
~ Insuficiencia respiratoria aguda. (En general, Sat. de O2 basales < 9 0%)
~ Hipercapnia
~ Inicio sbito
~ Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio
~ Comorbilidad asociada grave
~ Mala respuesta a las 72 horas del inicio del tratamiento en domicilio
~ Dudas diagnsticas sobre la causa de la exacerbacin
Se realizar una valoracin rpida, tras confirmar por la anamnesis o informes previos el
diagnstico de EPOC, de cara a evaluar la gravedad (Tabla 4) e iniciar tratamiento inme-
diato para lograr estabilizar al paciente:
Control de las constantes vitales: Nivel de consciencia, TA, frecuencia respiratoria
y cardiaca, temperatura, cianosis.
Sat. de O2 por Pulsioximetra (basal o con la FiO2 administrada en el transporte a
Urgencias).
Canalizar una va I.V.
Extraer muestra de sangre venosa (Hemograma, bioqumica, coagulacin con D-
Dmeros).
Extraer gasometra arterial (basal o reseando la FiO2 con la que se encuentra el
paciente).
Administrar O2 inmediatamente mediante mascarilla de alto flujo (Ventimask)
con FiO2 iniciales de 24-28%, con el objetivo de conseguir Sat. de O2 entre 88-92%).

Tabla 4. Criterios clnicos de gravedad. Modificado de British Thoracic
Society 2.004
Disnea grave
Confusin o disminucin del nivel de consciencia
Respiracin con labios fruncidos
Tiraje e incoordinacin toraco-abdominal
Cianosis intensa de nueva aparicin
Frecuencia respiratoria >25
Frecuencia cardiaca >110
Edemas de nueva aparicin o empeoramiento
Tras estas medidas iniciales, se realizar la anamnesis y exploracin fsica ms

detalladas:
Historia clnica: Debe recoger las comorbilidades asociadas conocidas, la H laboral y
de tabaquismo, confirmar el diagnstico de EPOC previo y, si dispone de Pruebas de
Funcin Respiratoria basales, el grado de gravedad (Estadio GOLD). Si no se dispone de
los datos de la espirometra basal, hay que considerar el grado de disnea basal como in-
dicador de la gravedad (EPOC grave si disnea grado 2 o mayor). Preguntar por ingresos
previos por exacerbacin y necesidad previa de ventilacin mecnica, nmero y grave-
dad de las exacerbaciones previas, tratamientos que sigue de base y pautas de antibiote-
rapia y corticoides sistmicos recientes, grado de disnea basal, nivel de tolerancia al ejer-
cicio y signos habituales de hipersomnia diurna e insuficiencia cardiaca derecha.
Sntomas actuales: Interrogar sobre el aumento de la tos y de la expectoracin, el
aspecto purulento de la misma, y el aumento en la disnea basal del paciente. Son fre-
cuentes los sntomas de vas respiratorias altas, las sibilancias, la opresin torcica y la
disminucin en la tolerancia al ejercicio. Adems, se interrogar sobre sntomas de in-
suficiencia cardiaca derecha, alteraciones del ritmo del sueo y disminucin del nivel
de consciencia. La fiebre elevada y el dolor torcico son infrecuentes y harn sospe-
char otras causas del deterioro clnico.
Exploracin fsica: Debe constar el estado general del paciente, la situacin nutri-
cional (Indice de Masa Corporal), el nivel de consciencia, la frecuencia respiratoria y
cardiaca, la temperatura, la TA, si existe o no cianosis, signos de encefalopata
hipercpnica (flapping), uso de musculatura accesoria, movimiento toraco-abdominal
paradjico, adems de la auscultacin pulmonar y cardiaca y la presencia de signos de
insuficiencia cardiaca derecha.
Pruebas complementarias (Nunca retrasarn el inicio del tratamiento):
~ Laboratorio:
Hemograma: Poliglobulia (Hto > 55) en casos de Insuficiencia respiratoria crni-
ca. Leucocitosis con neutrofilia.
Bioqumica general (comorbilidad).
D-Dmeros (Embolia pulmonar. Ver captulo correspondiente).
~ ECG: Valorar signos de sobrecarga derecha, arritmias y cardiopata isqumica.
~ Rx de trax: Necesaria en EPOC graves de cara a descartar Neumona, Neumot-
rax, Derrame pleural, Insuficiencia cardiaca, Embolia pulmonar, Neoplasia.
~ Gasometra arterial: para evaluar la gravedad de la exacerbacin en funcin de
la presencia o no de Insuficiencia respiratoria aguda : Sat. O2 < 90% o PO2 < 60
mmHg con/sin hipercapnia significativa (PCO2 > 50 mmHg). En pacientes con oxi-
genoterapia crnica domiciliaria, la presencia de mayor hipoxemia que la basal,
hipercapnia de nueva aparicin o empeoramiento respecto a la basal y/o acidosis
respiratoria (pH < 7,35 y HCO3H- > 26 mEq/l) traducen insuficiencia respiratoria
crnica agudizada.

~ Gram, Cultivo de esputo y Antibiograma : Indicado en todos los pacientes con
criterios de ingreso hospitalario, especialmente si existen factores de riesgo para
Pseudomona aeruginosa (antibioterapia en los 3 meses previos, ms de 4 ciclos de
antibioterapia en el ao previo o bronquiectasias concomitantes). Debera recoger-
se antes de iniciar el tratamiento antibitico.
~ Otras encaminadas a descartar comorbilidades asociadas a la exacerba-
cin (Tabla 1): AngioTAC si sospecha de Embolia pulmonar, Exploracin ORL...
Teraputica general
Medidas generales:
~ Dieta, en principio absoluta, hasta la estabilizacin clnica.
~ Reposo en cama semisentado.
~ Control de constantes vitales cada 8 horas o ms frecuentes en funcin de la situa-
cin del paciente.
~ Sueroterapia en funcin del grado de hidratacin (evitar sobrehidratacin innecesaria).
~ Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (SEPAR 2008) :
Enoxaparina sbc : Clexane 0,4 ml (40 mg 4.000 UI)/24 horas.
Dalteparina sbc: Fragmn 0,4 ml (5.000 UI)/24 horas.
~ Profilaxis de lcera de estrs con Omeprazol 20 mg/24 horas.
Oxgenoterapia : Se usarn inicialmente mascarillas de alto flujo (Ventimask)
(permiten ajustes ms finos de la FiO2 que las gafas nasales) con FiO2 iniciales de
24-28%. El objetivo es conseguir PO2 de al menos 55 mmHg, con Sat. de O2 entre 88
y 92%, con la mnima FiO2 posible, evitando la hipercapnia y la acidosis respiratoria
(de todos modos lo prioritario es asegurar la correccin de la hipoxemia). Realizar con-
troles gasomtricos a los 30 minutos del inicio y tras cada cambio en la FiO2 adminis-
trada.
Tras la estabilizacin, puede pasarse a gafas nasales calculando la FiO2 con la siguien-
te frmula: FiO2 a administrar = 20 + (4 x litros).
Broncodilatadores inhalados:
B2 adrenrgicos de accin rpida + Bromuro de Ipratropio en nebulizacin
(Evidencia A):
~ Salbutamol: Ventoln sol. resp. 5 mg/ml: 0,5-1 cc (2,5-5 mg) +
~ Bromuro de Ipratropio: Atrovent sol. resp. 0,25-0,5 mg/2 cc: 2 cc (0,25-0,5 mg ) +
~ Suero fisiolgico 3 cc.
Se administrar 1 nebulizacin con flujo de O2 de 6-8 lpm (en pacientes con riesgo de
hipercapnia se usar aire medicinal administrando el O2 mientras dura la nebulizacin con
gafas nasales para mantener la Sat. de O2 entre 88 y 92%). Se repetir a los 60 minutos
y posteriormente, en funcin de la respuesta clnica y los efectos secundarios (en gene-
ral, cada 6 horas).
Corticoides sistmicos: aceleran la recuperacin y disminuyen las recadas (Eviden-
cia A). Indicados en EPOC graves y en todos aquellos que renan criterios de valora-
cin en Urgencias Hospitalarias (Tabla 3). No existe evidencia que apoye ninguna pau-
ta concreta en posologa y duracin del tratamiento pero no parece que dosis mayores
a 40 mg/da de prednisolona oral (o equivalente) y tratamientos de ms de 14 das
aporten beneficios adicionales (GINA 2006, BTS 2004).
~ I.V.:
Metilprednisolona (Urbasn amp. de 8, 20, 40 mg y 250 mg): 40 mg/da.
(Se aconseja pasar a va oral tras las primeras 48 horas).
~ Oral:
Metilprednisolona (Urbasn comp. de 4, 16 y 40 mg).
Deflazacort (Dezacor, Zamene comp. de 6 y 30 mg).
40 mg de metilprednisolona o 60 mg de deflazacort diarios en nica dosis matu-
tina durante 7-14 das. No es necesario reducir gradualmente la dosis (salvo pa-
cientes tratados durante ms de 3 semanas).

Metilxantinas : Teofilina monohidrato (Eufilina amp 10 cc: 200 mg )
Su indicacin sigue siendo controvertida en la exacerbacin. Se considerar su uso en
caso de respuesta inadecuada a los broncodilatadores inhalados (Evidencia B).
~ Dosis: bolo de 5 mg/kg (1-1,5 amp.) en 100 cc de s. salino en 30 min. (mitad de
la dosis si tomaba previamente teofilinas) y luego perfusin de 0,4 mg/kg/hora pa-
ra mantener niveles sricos entre 10-15 mg/dl. En pacientes con insuficiencia car-
diaca o insuficiencia heptica 0,2 mg/kg/hora y en fumadores (0,6 mg/kg/hora). En
obesos considerar el peso ideal para el clculo de la dosis.
Antibioterapia: Indicada si :
~ Requiere Ventilacin Mecnica (Invasiva o no invasiva).
~ Presenta 2 o 3 sntomas cardinales (aumento en la disnea, de la expectoracin y
esputo purulento) siempre que incluya purulencia del esputo.
Eleccin del antibitico (Tabla 5 )
Tabla 5 . Tercer Documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudi-

zacin de la EPOC
Abco de
Grupo Definicin F. de riesgo Germen Alternativa
eleccin
No H. Influenzae
S. pneumoniae Amoxi/clvul Cefditoren1
comorbilidad
M. catarrhalis
I FEV1 > 50%
Con
comorbilidad H. Influenzae Moxifloxacino
S. pneumoniae Amoxi/clvul
Levofloxacino
Enterobacterias
No riesgo Ps.
II FEV1 50 %
-lactmico
Levofloxacino
Riesgo de Ps. Idem + Pseud. antipseudo-
Ciprofloxacino
monas2
1
Otras alternativas: fluorquinolonas, azitromicina o claritromicina. 2 Cefepime, ceftazidima, Piperacilina/ Tazobac-
tam, Imipenem, Meropenem. Comorbilidad: diabetes, cardiopata, cirrosis, Insuficiencia renal crnica. Riesgo
Pseudomona: 4 o ms ciclos Abco en el ltimo ao o Abco en los ltimos 3 meses
Duracin de la antibioterapia: 5-7 das salvo FEV1 50% y riesgo de Pseudomona: 10 das
Dosis de Antibioterapia:
~ Amoxicilina/Clavulnico:
875/125 mg cada 8 h oral 7 das o
2.000/125 mg/12 h oral 5 das o
1-2 g/200 mg cada 6-8 h I.V.
~ Cefditoreno: 400 mg/12 h oral
~ Ciprofloxacino: 750 mg/12 h oral o 400 mg/12 I.V.
~ Levofloxacino: 500 mg/12-24 oral o I.V.
~ Moxifloxacino: 400 mg/24 h oral
~ Azitromicina: 500 mg/24 h oral
~ Claritromicina 500 mg/12 h oral
~ Ceftazidima: 2 g/8 h I.V.
~ Cefepime: 2 g/8 h I.V.
~ Piperacilina-Tazobactam: 4-0,5 g/6-8 h I.V.
~ Imipenem: 0,5-1 g/6-8 h I.V.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI)
En pacientes con EPOC y fallo respiratorio agudo hipercpnico la VMNI mejora la disnea, la
hipercapnia y la acidosis respiratoria, reduce la estancia hospitalaria, la necesidad de intuba-
cin y la mortalidad. (Evidencia A). Tabla 6.
Tabla 6. Indicaciones y contraindicaciones relativas para VMNI en la exacerba-

cin de la EPOC. Normativa GOLD 2.007
Criterios de seleccin : Si a pesar del tratamiento farmacolgico y oxigenoterapia presenta:
Disnea moderada-grave con tiraje e incoordinacin toraco-abdominal
Frecuencia respiratoria >25 rpm
Acidosis respiratoria moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PCO2 > 45)
Criterios de exclusin:
Paro respiratorio
Inestabilidad hemodinmica (HipoTA, arritmias, IAM)
Alteracin del nivel de consciencia, paciente no colaborador
Alto riesgo de aspiracin
Secreciones copiosas o viscosas
Ciruga facial o gastrointestinal reciente
Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas
Quemaduras
Obesidad mrbida
INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA INVASIVA
Tabla 7. Indicaciones para la VMI en la exacerbacin de la EPOC. Normativa

GOLD 2.007
Intolerancia o fallo de la VMNI
Disnea grave con incoordinacin toraco-abdominal
Frecuencia respiratoria >35 rpm
Hipoxemia de riesgo vital (PO2 < 40 mmHg o PO2 / FiO2 < 200 mmHg)
Acidosis respiratoria severa (pH < 7,25) y/o hipercapnia (PCO2 > 60 mmHg)
Parada respiratoria
Somnolencia, alteracin del estado de consciencia
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, shock)
Otras complicaciones (metablicas, sepsis, neumona, embolia pulmonar, barotrauma,
derrame pleural masivo)
Bibliografa de inters
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National Clinical Guideline on Management of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care. British
Thoracic Society. Thorax 2004; 59 (Suppl I): 1-232.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (GOLD) .US National Institute of Health 2007.
Gua clnica SEPAR-ALAT de diagnstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol
2008; 44 (5): 271-81.
Tercer Documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudizacin de
la EPOC. Rev Esp Quimioterap 2007; 20 (1): 93-105.

DISNEA
Definicin: Es un sntoma definido como la sensacin subjetiva de dificultad para respirar o
percepcin de una respiracin anormal, unida a una mayor sensacin de trabajo respiratorio.
Su percepcin y expresin son variables, existiendo una falta de correlacin entre la percep-
cin y la enfermedad subyacente. No hay que confundir disnea (sntoma) con determinados
signos como la taquipnea, la polipnea, la hiperpnea o la aparicin de disnea en decbito (or-
topnea), en decbito lateral (trepopnea) o en bipedestacin (batipnea).
Etiologa
Puede clasificarse en funcin del tiempo de aparicin (con importantes implicaciones en el
diagnstico diferencial y el tratamiento) en aguda y crnica y segn su origen (respiratorio o
no respiratorio) segn se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de la disnea segn el tiempo de aparicin y etiologa
AGUDA CRNICA
EPOC (exacerbacin)
Asma bronquial
EPOC
Neumona
Enfermedades Intersticiales
Embolia pulmonar
RESPIRATORIA Enfermerdades Pleurales
Neumotrax
Enfermedades Neuromusculares
Obstruccin va area superior o
Alteraciones de la pared torcica
intratorcica
Edema pulmonar no cardiognico
Cardiolgicas: EAP, arritmias, tapo- Cardiolgicas: ICC, valvulopatas,
NO namiento cardiaco, C.isqumica, miocardiopatas
RESPIRATORIA diseccin artica Otras: anemia, hipertiroidismo,
Otras: disnea psicgena, obesidad trastornos de ansiedad
Necesarias para establecer el diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda y confirmar el
diagnstico de la causa o, al menos en el Servicio de Urgencias, establecer un diagnstico
sndrmico (Figura 1).
Medicin inmediata de la Sat. de O2 por Pulsioximetra (basal o con la FiO2 ad-
ministrada durante el transporte o en el Servicio de Urgencias).
Gasometra arterial: basal o con la FiO2 administrada. Define la presencia de insufi-
ciencia respiratoria (PO2 < 60 mmHg con/sin hipercapnia PCO2 > 45 mmHg) y propor-
ciona informacin sobre el equilibrio cido-base.
Es importante el clculo de la diferencia alveolo-arterial de O2 para determinar si es-
tamos ante una patologa intra o extrapulmonar:
P(A-a)O2= [[(PB-PH2O) x FiO2]-PaCO2/R]-PaO2, donde:
PB: presin baromtrica o altmosfrica = 760 mmHg a nivel del mar.
PH2O: presin de desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg.
FiO2: fraccin inspiratoria de O2; en aire ambiente es 0,21.
R: cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno y la produccin de
CO2; es igual a 0,8.
En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente la P(A-a)O2 es
< 20 mmHg (hay que tener en cuenta que este valor aumenta con la edad). Clculo del
D (A-a)O2 terico: 2,5 + (0,21x edad en aos)

El P(A-a)O2 nos distinguir entre la Insuficiencia Respiratoria de origen pulmonar, donde
estar elevado (cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio gaseoso) y
la extrapulmonar, donde se mantiene normal.
Hemograma y bioqumica general: puede orientar la causa (anemia, alteraciones
inicas, insuficiencia renal, leucocitosis o leucopenia). Se pedirn siempre marcado-
res cardiacos (CK-MB, Troponina I) y D-Dmeros.
Rx trax PA (y lateral si lo permite la situacin del paciente) imprescindible para
orientar el diagnstico de patologas respiratorias y cardiacas,aunque su normalidad
no siempre descarta las mismas (p.ej. casos de Embolia pulmonar).
ECG: para deteccin de arritmias, cardiopata isqumica, patrn de sobrecarga dere-
cha. Su normalidad tampoco descarta patologas graves .
Otras pruebas se solicitarn dependiendo de la sospecha clnica:
~ Ecocardiograma si existen dudas diagnsticas sobre cardiopata o como evaluacin
inicial en pacientes con inestabilidad hemodinmica y sospecha de Embolia pulmonar.
~ Gammagrafa pulmonar o AngioTAC si existe sospecha de embolia pulmonar
en pacientes estables hemodinmicamente.

Figura 1. Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda
DISNEA AGUDA Estridor Laringoscopia

Tiraie urgente
Datos o signos
de alarma S
C. extrao
Edema de glotis
No Absceso o neoplasia
Otros
Anamnesis
Expl. Fsica Valorar: Extraccin
Valora: Adrenalina/corioides
GAB IOT y RCP
Rx de trax Traqueotoma
ECG
Otras prueba complemetarias:

Ecocardiograma, TAC helicoidal, Gammagrafa, Broncoscopia,
A i f
DIAGNSTICO SINDRMICO
Condensacin pulmonar: neumona
Obstruccin de la va area/cuerpo extrao:

Extratorcia o intratorcica
Obstruccin de la va area intratorcica:

Asma, EPOC, inhalacin de gases
Pleural: Neumotrax o Derrame pleural
Edema pulmonar:
Cardiognico: IC-Eap o no cardiognico
Obstruccin vascular pulmonar: TRATAMIENTO

Tromboembolismo pulmonar (TEP) ESPECFICO
Mecnico: Traumatismo, Fractura costal

nica o mltiple, volet costal
Psicgeno: Ansiedad-hiperventilacin

Diagnstico. Valoracin y manejo
De cara a su manejo es fundamental:
Definir si es aguda o crnica y, en este caso, cuantificar la gravedad (Tablas 2 y 3).
Evaluar la gravedad del cuadro agudo, identificando signos de alarma y fallo respirato-
rio inminente.
Proporcionar un soporte teraputico inmediato.
Definicin de la causa y tratamiento especfico segn la causa.
Cuantificacin de la disnea de esfuerzo basal

Aunque existen diferentes escalas que gradan la intensidad de la disnea, debe tenerse en
cuenta las variaciones individuales en la percepcin de la misma y el estado fsico del pacien-
te (Tablas 2 y 3).
Tabla 2: Escala del British Medical Research Council, modificada por Mahler
Grado Descripcin
0 Ausencia de disnea excepto al realizar un esfuerzo intenso
1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada
Incapacidad de mantener el paso caminando en llano con otras personas de la mis-
2
ma edad o tener que parar al andar en llano al propio paso
Necesidad de parar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en
3
llano
4 Impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o peinarse
Tabla 3 Escala de la NYHA (New York Heart Association)

Clase I: Ausencia de sntomas con la actividad diaria
Clase II: Sntomas con la actividad moderada
Clase III: Sntomas con escasa actividad
Clase IV: Sntomas en reposo
El objetivo principal de la valoracin de un paciente con disnea aguda es evaluar rpi-

damente, el riesgo de fallo respiratorio agudo e inestabilidad hemodinmica, que po-
nen en situacin de riesgo vital al paciente, de cara a establecer medidas de soporte
inmediatas (Tablas 4 y 5).
Tabla 4. Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea

Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudacin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Sat. de O2 < 90%
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de conciencia
Hipotensin e hipertensin
Signos de bajo gasto cardiaco

Tabla 5. Signos que preciden un fracaso ventilatorio inminente
Fracaso muscular respiratorio
Taquipnea progresiva
Disminucin de la amplitud de la respiracin
Incoordinacin toracoabdominal
Anamnesis y exploracin fsica dirigidas a establecer el diagnstico etiolgico

(Ver apartados correspondientes en el Manual, para cada entidad especfica reseada
en la Tabla 1)
American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a
consensus statement. Am J Resp Crit Care Med. 1999; 159: 321-40.
Sndromes clnicos: Disnea. Lecciones de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR

NEUROLOGA
Dr. Gonzalo Gmez-Leyva

Dr. Jos Luis Aristin
Dr. Jos Carlos Gmez Snchez
ICTUS
Definicin: Dficit neurolgico focal agudo y causa vascular. Se clasifican en dos grandes gru-
pos: hemorrgicos e isqumicos. Descartar: crisis epilpticas, focalidad neurolgica postcrtica,
txicos, intoxicaciones farmacolgicas, alteraciones metablicas, patologas psiquitricas, trau-
matismos, sncopes, tumores, encefalitis, vrtigo perifrico, migraa. Es muy importante en pa-
cientes que han sufrido un ictus previo, valorar que la focalidad actual no sea consecuencia de
un empeoramiento de la clnica residual debido a un proceso intercurrente extraneurolgico.
En los primeros momentos es una situacin dinmica e inestable en la que pequeos cambios
(de TA, T, etc.) pueden influir mucho en las posibilidades de perfusin (de rutas colaterales,
recanalizacin parcial, etc.). Es una urgencia neurolgica siempre potencialmente muy grave.
ICTUS ISQUMICO
Definicin:
Accidente o Ictus Isqumico Transitorio (AIT): Isquemia que provoca una disfuncin
focal cerebral o retiniana y se resuelve sin dejar secuelas y sin datos de dao tisular
en las pruebas de neuroimagen. Clsicamente se deca que el AIT duraba menos de
24 horas, pero la mayora duran menos de una hora.
Ictus establecido: Isquemia que deja necrosis. Puede no quedar defecto neurolgico
residual si es pequeo y fcil de compensar por el resto del tejido o determinar secue-
las funcionales con grave incapacidad.
Ictus progresivo: Cuadro ictal cuya clnica evoluciona hacia el empeoramiento, bien por
aumento de intensidad o por aparicin de nuevas manifestaciones. Descartar:
~ Tratamiento hipotensor enrgico.
~ Crisis epilpticas.
~ Empeoramiento sistmico que acenta las manifestaciones neurolgicas: hipoglu-
cemias, infecciones, insuficiencia cardiaca, hiponatremia por SIADH, TEP, etc.
Hemograma, bioqumica, coagulacin.
ECG, Rx de trax.
TC craneal urgente.
Exploracin de ultrasonografa: Duplex de troncos supra-articos y Doppler transcraneal.
Ecocardiografa si sospecha de cardiopata embolgena.
AIT: Los pacientes que ms se van a beneficiar de una prevencin secundaria guiada segn
la etiologa son los que han sufrido un AIT. En principio, son susceptibles de ingreso
todos los AITs e ICTUS, excepto que conozcamos o asumamos su etiologa y no
haya posibilidades diagnstico-teraputicas nuevas. Tambin pueden no ingre-

sarse pacientes con enfermedades terminales, con vida basal dependiente por
deterioro cognitivo severo o por graves secuelas de ictus previos.
Enfermera
Asegurar la va area: aspiracin de secreciones, Guedel...
Reposo en cama a 30-45 sobre la horizontal si existen signos de hipertensin intra-
craneal.
Cambios posturales frecuentes.
Sondaje urinario y nasogstrico si presenta deterioro del nivel de conciencia.
Colocar los miembros particos en extensin.
Comienzo lo antes posible de rehabilitacin pasiva.
Teraputica complementaria en fase aguda:
Dieta absoluta. Evitar en las primeras horas suero glucosado o cualquier otro hipotnico.
Mantener T < 37,5 C y glucemia < 150 mg/dl.
Agentes hipotensores con precaucin y slo si la TAs > 220 y TAd > 110. Evitar vaso-
dilatadores sublinguales. Se prefiere labetalol (Trandate amp. 100 mg/20 ml) I.V. en
bolos de 10-20 mg cada 10 minutos, enalaprilato (Renitec amp. 1 mg) I.V. o urapidi-
lo (Elgadil amp. 50 mg).
Oxgeno si insuficiencia respiratoria.
Adecuado aporte nutricional pasadas las primeras 24 h y equilibrio hidroelectroltico
Heparina de bajo peso molecular como profilaxis de TVP y tromboembolismo pulmonar.
Prevencin de hemorragias digestivas: omeprazol: 20 mg cada 24 horas.
Manitol: slo en casos de infartos malignos.
~ Comenzar con 250 cc de manitol al 20% I.V. en 10 minutos.
~ Posteriormente 125 cc/4-6 horas en 10 minutos, durante un mximo de 48-72 horas.
~ Controlar la diuresis de forma estricta, as como la funcin renal e ionograma, man-
teniendo osmolaridad plasmtica entre 325-355 mosm/l.
Una vez estabilizado el paciente, comenzar rehabilitacin.
La intensificacin de las medidas generales (monitorizacin TA, evitar hipertermia,
monitorizacin de arritmias, control de la disfagia, control nutricional, control estricto
de glucemias, fisioterapia precoz, etc.) en Unidades especficas (Unidades de Ictus) ha
demostrado reducir la morbi-mortalidad.
Fibrinolisis: Utilizada segn criterios SITS-MOST reduce el riesgo de morir o quedar
dependiente (NNT: 7) aunque con un estrecho margen teraputico por el riesgo de
hemorragia cerebral sintomtica (NNH: 14) por lo que exige una evaluacin neurolgi-
ca amplia pero rpida y una monitorizacin cualificada. Los criterios de exclusin e in-
clusin exceden de este manual. Han de valorarse las siguientes circunstancias para
activar el cdigo ictus:
~ Es realmente un ictus? Se puede uno apoyar en escalas como la de ROSEN.
~ El paciente tiene ms de 18 aos?
Las respuestas a stas dos preguntas han de ser S.
~ Hay sospecha de que haya existido Traumatismo craneoenceflico?
~ Antes del ictus el paciente tena Demencia avanzada, enfermedad terminal o si-
tuacin de dependencia previa (Rankin modificado > 2)?
~ Hay antecedente de ciruga mayor reciente (menos de 2 semanas)?
Las respuestas a stas tres preguntas han de ser NO.
Cumplindose lo anterior: Avisar a Neurlogo de Guardia para activar el "Cdigo

Ictus".
Si no se va a hacer trombolisis, tratamiento con AAS 300 mg V.O. o Inyesprin 1/2 amp. I.V.

Prevencin secundaria:
Actuacin sobre los factores de riesgo vascular: HTA (IECA, ARA II), hipercolesterole-
mia (estatina). Los frmacos que han demostrado disminuir la incidencia de recurren-
cia en ensayos diseados como prevencin secundaria tras evento cerebral son: la
asociacin Indapamida-perindoprilo como antihipertensivo y la atorvastatina.
Antiagregacin en los infartos aterotrombticos.
~ cido acetilsaliclico: Adiro (300 mg V.O.). Inyesprin 1/2 amp. I.V.
~ Clopidogrel: Plavix o Iscover (comp. de 75 mg): 75 mg cada 24 horas.
~ Trifusal: Disgren (600 mg/24 V.O.).
~ AAS + dipiridamol: 25/200 mg/2 veces al da. Ms eficaz que AAS solo.
~ Ticlopidina: Tiklid (comp. 250 mg): 250 mg/12 horas. Necesita controles peridi-
cos del hemograma cada 15 das los 3 primeros meses y despus cada 3 meses.
Anticoagulacin en los de origen cardio-emblico. Indicaciones con menor grado de
evidencia pueden ser tambin: AIT rpidamente recurrentes con alto riesgo de infarto
o infarto progresivo por trombosis de la arteria basilar. Est contraindicada en el ictus
secundario a endocarditis infecciosa. En los infartos extensos con signos precoces ra-
diolgicos o HTA no controlada, la anticoagulacin debe diferirse un tiempo variable
segn el riesgo de recurrencia precoz de la patologa causante.
~ Heparina sdica I.V. en perfusin continua, entre 300-400 UI/kg/da, con control
TTPA cada 6 horas, manteniendo niveles 1,5-2 veces el valor control. No dar bolo
inicial de heparina.
~ A las 48 h, acenocumarol: (Sintrom) V.O. manteniendo INR entre 2 y 3 (2,5 y 3,5
en valvulopata reumtica, prtesis mecnica o aneurisma ventricular).
~ Endarterectoma carotdea o angioplastia: en estenosis de cartida interna sintom-
tica abordable y superior al 70%.
Escala ROSEN de identificacin de pacientes con Ictus:
Valoracin Fecha Hora

Inicio de los sntomas Fecha Hora
GCS TA: Glucemia:
Ha existido prdida de conciencia o sncope? S (-1) No (0)
Ha existido actividad comicial? S (-1) No (0)
Hay una instauracin aguda de una nueva
Debilidad facial asimtrica S (+1) No (0)
Debilidad en brazos asimtrica S (+1) No (0)
Debilidad en piernas asimtrica S (+1) No (0)
Trastorno del lenguaje (afasia, no disartria) S (+1) No (0)
Trastorno del campo visual S (+1) No (0)
Puntuacin total (-2 a +5)
Si la puntuacin es menor a 1, evaluar otros cuadros que puedan simular un ictus.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Definicin: Extravasacin de sangre en el interior del parnquima debida a una rotura vas-
cular no traumtica. El sangrado provoca edema y necrosis isqumica local, pudiendo exten-
derse hacia ventrculos y espacio subaracnoideo.

Etiologa
Hemorragia cerebral hipertensiva.
Hemorragia cerebral no hipertensiva.
~ malformaciones vasculares.
~ coagulopatas (incluyendo anticoagulacin).
~ abuso de drogas (cocana, anfetaminas).
~ angiopata amiloide cerebral.
~ vasculopatas.
~ enfermedades infecciosas.
~ neoplasias cerebrales.
Pruebas complementarias: Igual que en el caso anterior. Aadir al TC la RM cuando se

sospeche malformacin vascular o tumor.
Enfermera: Reposo absoluto y los ya expuestos en el manejo del ictus establecido.
Reposo evitando la rotacin de la cabeza (mejora el drenaje venoso y no aumenta la
PIC).
Control estricto de la tensin arterial y descenso gradual si TAs > 180 mmHg o TAd
> 110 mmHg, en el caso de pacientes previamente hipertensos. Si previamente no
eran hipertensos iniciar tratamiento si TAs > 169 o TAd > 90. La TA diana en fase
aguda para hipertensos: 160/90 y 150/90 para no hipertensos. En caso de Hiperten-
sin intracraneal ajustar dianas segn la misma para evitar bajarla demasiado com-
prometiendo la presin de perfusin cerebral. IECA: (Renitec) V.O., labetalol I.V.
(Trandate): 20 mg I.V. a pasar en 2 min, Urapidilo 1/2 amp. I.V.
Control hidroelectroltico.
En hemorragias asociadas a anticoagulacin reversin de la misma. Segn cul sea la
patologa por la que se indic vendr condicionada la intensidad y duracin de la re-
versin: En el caso de Sintrom valorar: vitamina K I.V., concentrado de factores, plas-
ma fresco. En el caso de heparina sdica con sulfato de protamina.
Evitar maniobras de Valsalva con procinticos y laxantes suaves.
Tratamiento agresivo de toda sintomatologa que pueda aparecer (cefalea, crisis o
vmitos).
Control de la hipertensin intracraneal si se sospechase o determinase: analgesia, ma-
nitol. El resto ya en UCI.
Considerar tratamiento quirrgico si:
~ Hidrocefalia aguda.
~ Valoracin de evacuacin si:
Hematomas de localizacin lobular en pacientes con GCA > 9, que estn a me-
nos de 1 cm de la superficie y no estn evolucionando bien con medidas conser-
vadoras.
Hematomas cerebelosos de ms de 3 cm o que produzcan hidrocefalia o com-
presin del tronco.
Hematomas asociados a lesiones subyacentes subsidiarias de tratamiento
quirrgico (por ejemplo Malformacin arterio venosa).

Focalidad aguda/subaguda
Crisis y focalidad postcrtica
Empeoram. Clnica residual
Vrtigo
DX DIF
TC urg+analtica compl+ECO+RX Trax Migraa
Encef. Txi-metablica
Infec. SNC
ICTUS AGUDO Tumores, TCE, alt. psiquit.
ISQUMICO
Control T, Glu. TA
HEMORRGICO
Valorar NQ
Control + estricto
- Reposo abs.
AIT ESTABLECIDO PROGRESIVO - TAS < 190. TAD < 110
Prevencin se- - T < 37,5 y Gluc < 150
Antiagregacin o Descartar trans- - Dieta absoluta
cundaria precoz anticoagulacin formacon
segn la etiologa. - Valorar procintico
segn la causa. hemorrgica, y laxantes
Ingresar si se Si se autocoagula edema, empeo-
precisa para con- - Control defalea y
valorar el momen- ramiento extra- posibles crisis
cer etiologa rpi- to segn el riesgo neurolgico.
damente. - Control OCS y pupilas
de reembolia y la Valorar tratamien-
gravedad del in- to agudo con anti-
farto (en infartos coagulacin (indi-
grandes diferir 4-7 cacin grado C)
das). con heparina Na
sin bolo.
En toda sospecha de ictus de <3 h. de

evolucin:
Avisar Neurlogo de guardia
TC creaneal (si es posible realizar estudio
de perfusin por amplio TC o angio RMN)
Analtica con H, Bq y coagulacin
ECO
Es importante recordar que la tromblisis es Evitar siempre: Disminucin rpida de TA,
tiempo-dependiente y por el ello es esencial nitritos y medicacin sublingual
realizar TODO lo anterior a la mayor breve- En caso de de hipoTa descartar: IAM. TEP.
dad posible diseccin Ao. hemorragia dig o sepsis
Manitol a la pauta mencionada si hay sospecha de hipertensin intracraneal (clnica o
radiolgica).
Tratar, si aparecen, las crisis convulsivas, los vmitos y la cefalea.
En casos refractarios de hipertensin intracraneal, la monitorizacin mediante registros
de PIC, la hiperventilacin y el coma barbitrico se llevarn a cabo en la UCI.
La indicacin de ciruga depender de la localizacin, tamao, hidrocefalia o efecto de
masa del hematoma. Los hematomas cerebelosos siempre requerirn valoracin neu-
roquirrgica.
Criterios de gravedad
Deterioro del nivel de conciencia. Importante valoracin peridica de la escala de
Glasgow.
Desviacin de la lnea media.
Signos clnicos o radiolgicos de herniacin.
Hematoma de gran tamao o extensin a ventrculos.
Arritmias cardiacas por hiperactividad simptica.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Definicin: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo, originada en muchos ca-
sos por rotura de un aneurisma sacular.
TC craneal: Sensibilidad del 95% en las primeras horas, pero desciende si el estudio es
ms tardo.
En caso de sospecha clnica y TC normal valorar analizar el LCR obtenido por puncin
lumbar. Dadas las inconsistencias de los mtodos para diferenciar sangre por HSA de
sangre por puncin traumtica valorar estudio angiogrfico invasivo precoz (angio
RM). En caso de puncin favorecen que se trate de HSA: la no disminucin de hemat-
es en tubos sucesivos y la existencia de xantocroma en el sobrenadante tras centrifu-
gacin (la xantocroma puede tardar 12 horas en aparecer).
Solicitar ionogramas durante la primera semana para identificar un posible sndrome
de secrecin inadecuada de ADH.
Para conocer la etiologa se debe practicar una arteriografa cerebral.
Cefalea sbita, intensa. Puede acompaarse de vmitos y rigidez de nuca. Dos tercios de los
pacientes tienen disminucin del nivel de conciencia. No suele haber signos focales (a veces
afectacin de nn oculomotores). Muy grave. Riesgos de resangrado, hidrocefalia e isquemia
asociada a vasoespasmo.
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica.
Enfermera: Los ya expuestos anteriormente.
Teraputica complementaria: Tratamiento como si se tratara de una hemorragia intrapa-
renquimatosa.
Prevencin del vasoespasmo: Nimodipino: (Brainal vial de 10 mg y comp. de 30 mg)
I.V. a dosis de 15 mg/kg/hora en las 4 primeras horas, pasando luego a
30 mg/kg/hora. Tras 2 semanas se pasa a 60 mg cada 4 horas por V.O. (60 mg V.O.
cada 4 horas los cuatro primeros das).
Drenaje ventricular si hidrocefalia.
Cierre precoz del aneurisma: clipaje quirrgico o tratamiento endovascular.
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELRIUM)

Definicin: Alteracin aguda del estado mental con repercusin en la cognicin, en la con-
ducta y en la capacidad funcional. Lo ms prominente es la afectacin de la atencin y las
modificaciones del nivel de conciencia, pudiendo fluctuar entre la letargia y la hiperactividad
verbal y/o motora. Condiciona desorientacin, incapacidad para almacenar informacin nueva
(amnesia antergrada), en ocasiones alteraciones perceptivas (alucinaciones) y trastornos del
pensamiento. En los pacientes con sntomas psicticos (delirios, alucinaciones) pueden darse
conductas con agitacin.
Las causas posibles son muchas: infecciones, alteraciones metablicas, frmacos, abuso de dro-
gas, privacin de sustancias, hipoperfusin global cerebral (shock), privacin sensorial, estados
post-crticos, etc. En ocasiones es multifactorial, por ejemplo, deshidratacin en paciente con
trastorno cognitivo previo con intoxicacin por frmacos debida a insuficiencia renal pre-renal.
Anamnesis y exploracin fsica para evaluar datos de insuficiencia orgnica (heptica,
renal, respiratoria, cardiovascular), infecciones, evidencias de traumatismo craneal.

Especial atencin a los frmacos que puedan ser causantes. No olvidar la posibilidad
de sndrome confusional en pacientes que no se pueden expresar (afasia, demencia)
por una retencin aguda de orina.
Exploraciones bsicas:
~ Sistemticos con perfil heptico, renal, iones, calcemia, sistemtico de orina.
~ Gasometra arterial.
~ ECG, Rx de trax.
Exploraciones de segunda lnea: cuando las primeras no nos aclaren la etiologa:
~ Puncin lumbar (descartando previamente lesiones focales causantes de hiperten-
sin intracraneal): estudio de LCR con celularidad, cultivos y bioqumica bsica.
~ TC craneal.
~ Niveles de txicos en sangre y orina.
~ EEG.
~ VSG.
~ Serologa de LUES, VIH.
~ Hemocultivo.
~ Porfirinas en orina.
~ Autoanticuerpos.
~ Hormonas tiroideas.
~ Vit. B12 y cido flico.

Teraputica general
Medidas generales:
Proteger a los enfermos de cadas o autolesiones mediante barandillas o sujecin.
Mantener a su alrededor un ambiente tranquilo y familiar, limitando las visitas; evi-
tar cambios de habitacin.
Canalizar va venosa, control de constantes. Hidratacin y nutricin adecuadas, man-
teniendo equilibrio hidroelectroltico.
Suspender todos los frmacos no imprescindibles, en especial anticolinrgicos y sedantes.
Tratar enrgicamente la fiebre y el dolor.
Administrar 100 mg de tiamina intramuscular como profilaxis de la encefalopata de
Wernicke (Benerva, amp. 100 mg).
Tratamiento de la causa cuando ello sea posible.
Tratamiento de la agitacin:
~ Neurolpticos:
Haloperidol: (1 gota: 0,1 mg; 1 tableta: 10 mg; 1 amp.-1 ml: 5 mg). Inicial-
mente entre 2 y 15 mg V.O. o I.M., y posteriormente dosis de mantenimiento
de entre 0,5 y 2 mg cada 8 horas (5-20 gotas). Por va I.M. se pueden usar has-
ta 30 mg como dosis de ataque.
Risperidona (Risperdal comp. de 1,3 y 6 mg; Flas bucodispersable 0,5, 1 y
2 mg; sol. 1 mg/ml): inicial 1 mg/12 h e incrementar segn tolerancia. Mximo
8 mg/12 h. Titular a la baja en cuanto est controlado para evitar tratamientos
prolongados con riesgo de parkinsonismo.
~ Clometiazol: (Distraneurine cps. 192 mg). V.O. 2 cps./4-6 h (mx.
16 cps./da). Ir disminuyendo progresivamente.
~ Benzodiacepinas (de eleccin en el delrium por abstinencia): diacepam: (Valium
comps. 5 y 10 mg y amp. 10 mg). Entre 5 y 10 mg V.O. o I.V. cada 8 horas. (En
I.V. diluir y pasar muy lentamente). Alprazolam (comp. 0,25, 0,5, 1 y 2 mg): 0,5-
6 mg/da repartidos en 3 tomas. Mximo 8-10 mg/da.

Efectos secundarios
Efectos adversos de la medicacin:
Haloperidol: efectos extrapiramidales, distonas, empeoramiento inicial del delrium; dismi-
nuye el umbral convulsivgeno; precaucin si alteraciones cardiovasculares graves.
Clometiazol: hipotensin arterial y cefalea.
Benzodiacepinas: precaucin en pacientes con patologa respiratoria y ancianos.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC)

Definicin: Aumento de la presin intracraneal, por aumento del volumen del contenido in-
tracerebral muy rpido o por alteracin de los mecanismos de compensacin. Algunas causas
son: TCE, hemorragias, tumores, infecciones del SNC, encefalopatas, ictus isqumicos, obs-
tructiva e idioptica.
Es fundamental la sospecha clnica.
Fondo de ojo: Si aparece, el estasis papilar es un signo caracterstico de hipertensin in-
tracraneal, normalmente est presente, pero la ausencia del mismo no es excluyente.
Analtica sistemtica completa.
TC craneal y/o RMN cerebral. Para identificar causa de la HTIC.
Monitorizacin de la PIC (siempre en la UCI).
Manifestaciones clnicas: Existe una trada clsica: cefalea, vmitos y edema de papila.
Clsicamente la cefalea es intensa, resistente a tratamiento, "in crescendo", holocraneal,
cambiante con el ortostatismo y aumentada con el valsalva. Otras caractersticas clnicas
pueden ser: deterioro del nivel de conciencia, deterioro cognitivo progresivo, cambios brus-
cos en la personalidad, alteraciones de la marcha, crisis comiciales
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica que requiere ingreso hospitalario.
Enfermera
Reposo absoluto en cama.
Mantener la cabeza elevada con un ngulo de 15-30 sobre la horizontal.
Colocar al paciente una sonda vesical.
Mantener adecuada oxigenacin. Evitar hipoxia e hipercapnia.
Evitar HTA, pero an ms evitar la hipotensin. Tratar TA si sta es mayor de 185
sistlica y 95-100 de diastlica (evitar el uso de nitroprusiato sdico y medicacin sub-
lingual en caso de HTA).
Corregir la hipertermia.
Identificar y corregir los trastornos hidroelectrolticos (mantener la osmolalidad plasmti-
ca > 285 mosm/l) especialmente en aquellos casos en los que se utilice el manitol.
Es aconsejable una moderada restriccin hdrica, conservando siempre la PA media.
Deben evitarse las soluciones hipotnicas y glucosadas. Usar solucin salina isotnica.
Tratamiento etiolgico de procesos como hidrocefalias, hematomas, tumores o absce-
sos, mediante ciruga.
Tratamiento antibitico o antivrico si la causa es infecciosa.
Corticoides: Son eficaces cuando la HTIC se acompaa de edema vasognico (tumo-
res, abscesos, TCE). No ha demostrado su utilidad en la reduccin del edema citotxi-
co que acompaa a los ictus. Dexametasona (Fortecortn, comp. 1 mg, amp. 4 mg y
40 mg), I.V. Dosis inicial en bolo de 10 mg y despus 4-6 mg/6-8 h.

Soluciones hiperosmolares: En los casos en que existe integridad de la barrera hema-
toenceflica. Manitol: empezar con 250 cc de la solucin al 20% a pasar en 15 min
I.V. (1 g/kg), continuando con una dosis de mantenimiento de 125 cc cada 4 horas.
Slo emplearlo como tratamiento de choque, para evitar un efecto rebote. Se reco-
mienda mantener 48 horas.
Diurticos: Inhibidores de la anhidrasa carbnica, acetazolamida 1-4 comp./da (Edemox
comp. 250 mg), seguidos de los diurticos de asa-furosemida (Seguril, comp. 40 mg,
amp. 20 y 250 mg): 40-100 mg I.V. Reducen la produccin de LCR y el edema cerebral.
La hiperventilacin, los barbitricos y las craniectomas descompresivas se reservarn
a casos refractarios, con monitorizacin continua de la PIC en UCI.
Efectos secundarios
Control de funcin renal e iones en sangre y orina al usar diurticos (existe riesgo de
hiponatremia).
VRTIGO
Definicin: Falsa percepcin de movimiento de uno mismo o del entorno, en uno de los 3 pla-
nos del espacio, casi siempre con sensacin de giro. Es un trastorno del equilibrio causado por
afectacin del sistema vestibular o de sus conexiones. Conviene diferenciar entre vrtigo y ma-
reo, siendo este ltimo un trastorno del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular, as
como generalmente ms subjetivo e inespecfico. Cuando un vrtigo no tiene una causa perif-
rica lo ms frecuente es que, en realidad, no sea un vrtigo y muchas veces se trata de una in-
estabilidad psicgena.
El vrtigo posicional paroxstico es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico, y consiste en
la aparicin de una crisis vertiginosa intensa en relacin con los cambios posturales, inferior a
un minuto de duracin y sin clnica auditiva.
Anamnesis y exploracin fsica detallada (que incluya examen otolgico y neurolgico).
Buscar signos de afectacin de tronco cerebral y cerebelo, as como trastornos visua-
les por afectacin de la corteza occipital.
Las diferencias entre ambos tipos de vrtigo se pueden resumir de la siguiente forma:
V. PERIFRICO V. CENTRAL
Inicio Brusco Insidioso
Frecuencia Episdica Constante
Intensidad Grave Leve
Nistagmo Bilateral, mejora al fijar la Uni/Bilateral, posible vertical

mirada, nunca vertical no vara al fijar la mirada
Romberg Ipsilateral Variable
Movimiento cervical Aumenta No aumenta
C. vegetativo Intenso Leve/Ausente
Ausentes (salvo en neurino-
Sntomas auditivos Posibles ma del acstico)
Sntomas neurolgicos No S
Prdidaconciencia Nunca Posible

Glucemia, ECG.
Si signos de deshidratacin por hiperemesis: hemograma y bioqumica sangunea.
Pruebas de neuroimagen en funcin de la etiologa sospechada.
Cuadro vertiginoso perifrico de intensidad moderada o grave que no mejora tras tra-
tamiento de urgencia.
Todos los pacientes en los que la anamnesis y exploracin sugieran un vrtigo central.
Teraputica general
Medidas generales:
Reposo en cama con la cabeza inmvil.
Dieta absoluta o lquida si la tolera.
Ambiente tranquilo.
Si hiperemesis intensa: suero glucosado al 5% 1.500-2.000 cc/24 h. Corregir altera-
ciones hidroelectrolticas.
En el episodio agudo de vrtigo puede ser til la utilizacin de algn frmaco antiemtico:
~ Metoclopramida (Primpern, comp. y amp. de 10 mg, solucin de 5 mg): 10 mg
cada 8 horas V.O. o I.M.
Ansiolticos como tratamiento coadyuvante: diazepam (Valium: amp. 10 mg, Diace-
pam Prodes, comp. 5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml). Dosis de 5 mg por V.O. o I.M. cada
12 horas.
Una vez superado el episodio agudo realizar ejercicios de rehabilitacin vestibular.
Tratamiento sintomtico:
~ Sedantes vestibulares: slo si los sntomas son intensos. Retrasan la compensacin
fisiolgica del vrtigo (no deben darse ms de 3 das).
Sulpiride: (Dogmatil, cps. de 50 mg, solucin 25 mg/5 ml y amp. de 100mg):
50 a 100 mg V.O. o I.M. cada 8 horas.
Tietilperazina: (Torecan grageas y supositorios de 6,5 mg): 6,5 a 13 mg por
V.O. rectal o I.M. cada 8 horas.
~ Antihistamnicos: betahistina: (Serc comps. de 8 mg): 8 mg V.O. cada 8 horas.
Tratamiento etiolgico. Derivacin a ORL/Neurologa, en funcin del tipo de vrtigo:
perifrico/central.
Efectos secundarios
El sulpiride genera con cierta frecuencia parkinsonismo en ancianos.
Los antiemticos presentan un efecto antagonista dopaminrgico, que puede causar
efectos extrapiramidales, particularmente en jvenes.
PATOLOGA NEUROLGICA Y ALCOHOL
SNDROME DE ABSTINENCIA
Definicin: Cuadro que aparece entre las 5-10 horas tras la supresin de la ingesta en al-
cohlicos crnicos. Los sntomas alcanzan un mximo en 2-3 das, y van disminuyendo a par-
tir del 5 da. El primero y ms frecuente de los sntomas es el temblor, asociado a irritabili-

dad, nerviosismo, taquicardia, insomnio, falta de apetito, sudacin e hipertermia. Alcanzan su
mxima intensidad a las 24-36 horas de su inicio. Posteriormente pueden resolverse en el
plazo de horas o das, o bien progresar en intensidad y derivar en crisis epilpticas generali-
zadas o cuadro confusional progresivo que puede abocar a un delrium trmens, con agita-
cin intensa, desorientacin y alucinaciones.
Las crisis suelen ser generalizadas tnico-clnicas y ocurrir en las primeras 24 horas de la
abstinencia, aunque pueden aparecer hasta 5 das despus. Se dan en aproximadamente un
25% de los pacientes con sndrome de abstinencia. Es raro que recurran, aunque si lo hacen
suele ser dentro de las 6 horas siguientes al primer episodio, siendo muy infrecuentes nuevas
recurrencias.
Analtica con hemograma, bioqumica con glucemia, electrolitos, funcin renal y hep-
tica, calcio y magnesio. Coagulacin.
ECG, RX trax.
Si crisis parciales, TC para descartar patologa estructural asociada (hematoma subdural...)
Se recomienda el ingreso si hay temblor intenso, alucinaciones, convulsiones o se aso-
cia a otras enfermedades intercurrentes.
Es obligado en el delrium trmens, en ocasiones ser necesario ingresar en la unidad
de cuidados intensivos.
Enfermera
Vigilancia cuidadosa de constantes.
Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo.
Si hay deterioro del nivel de conciencia conviene tomar medidas de proteccin contra
la aspiracin: sondaje nasogstrico y/o colocacin del paciente en decbito lateral.
Valorar y tratar enfermedades que hayan condicionado la abstinencia (insuficiencia
heptica, pancreatitis, sepsis, meningitis o hematoma subdural).
Aporte adecuado de lquidos y electrolitos. Si el sodio srico es extremadamente bajo, cui-
dado al elevar su concentracin rpidamente, para evitar la mielinolisis central pontina.
Administrar vitamina B1 (tiamina): (Benerva ampollas de 100 mg), a dosis de 100 mg
da por va I.M. de manera profilctica, sobre todo si se les van a administrar soluciones
glucosadas. Continuar posteriormente el tratamiento con preparados polivitamnicos.
Tiapride (Tiaprizal amp. y comp. de 100 mg) V.O. o I.V., cada 4-6 horas y a una do-
sis total diaria entre 400 y 1.800 mg. Es til en casos no graves.
Benzodiacepinas: deben usarse con cautela (ver efectos adversos) y, si es posible, uti-
lizando la va oral. Una pauta inicial podra ser el diazepam (Valium comps. de 5 y
10 mg) a una dosis de 10-20 mg por va oral cada 6 horas, ajustando la dosis en fun-
cin de los sntomas. Otra pauta sera administrar 10-20 mg cada 1-2 horas hasta el
control de los sntomas o el paciente experimente sedacin, administrando 20 mg cada
6 horas si aparecen los sntomas.
Clometiazol (Distraneurine cps. de 192 mg): como dosis de ataque el primer da
2 gramos (10-12 cps.) repartidos en 4-6 tomas, el 2, 6-8 cps., el 3, 4-6 cps., el
4 2-4 cps., y mantener 2 das hasta suspender, segn los sntomas.
Propofol se utiliza en UVI.
Tratamiento de las convulsiones:
~ Las crisis aisladas no requieren tratamiento, salvo que se produzca un estatus. En
estos casos puede usarse diazepam (Valium amps. de 10 mg) o clonazepam (Ri-
votril amps. 1 mg) I.V. a dosis habituales.

~ No est indicado el tratamiento mantenido salvo que coexista epilepsia previa no
relacionada con el alcoholismo, o bien factores epilptognicos asociados (lesiones
focales cerebrales, meningoencefalitis, traumatismo craneal).
Tampoco se recomienda el tratamiento profilctico de las crisis.
~ Si coexiste hipomagnesemia se administrar sulfato de magnesio I.V. 2 g/6 h con
control segn niveles.
Tratamiento del delrium trmens: pueden intentarse uno o ms de los siguientes
frmacos endovenosos:
~ Tiapride (Tiaprizal amp. y comp. de 100 mg) 100 mg cada 6-8 horas, reduciendo
gradualmente la respuesta, en 7 das.
~ Diazepam (Valium ampollas de 10 mg): 5-20 mg I.V. cada 5-10 min hasta sedacin.
Efectos secundarios
El clometiazol tiene tolerancia cruzada con el alcohol y puede crear dependencia. Es un
depresor respiratorio y aumenta las secrecciones respiratorias, pudiendo favorecer el
desarrollo de neumonas.
El diazepam tambin puede provocar depresin respiratoria, y del SNC.
El tiaprizal puede causar reacciones extrapiramidales, cardiovasculares e incluso
sndrome neurolptico maligno.
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
Definicin: Trastorno causado por el dficit de vitamina B1 y que cursa con diversas combi-
naciones de la trada confusin, oftalmoplejia (parlisis de los rectos externos, inervados por
el VI par craneal) +/- nistagmo y ataxia. En un 25% aparece despus la psicosis de Korsa-
koff, con alteracin de la memoria antergrada y retrgrada.
El diagnstico es esencialmente clnico.
En la RM se pueden encontrar en la fase aguda lesiones hiperintensas en tlamo y re-
gin periacueductal, y atrofia en los cuerpos mamilares.
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica que debe manejarse en ambiente hospitalario.
Tiamina (Benerva amps. de 100 mg, comps. de 300 mg). Administrar lo antes posible
inicialmente por va I.M. o I.V. lenta a la dosis de 100 mg al da durante 5 das. Luego
el tratamiento oral de 300 mg diarios durante 2 semanas. En caso de desarrollar psi-
cosis de Korsakoff el tratamiento se realiza con tiamina a altas dosis durante largo
tiempo.
Aconsejar en la dieta suplementos de vitaminas del grupo B y magnesio, principalmen-
te en pacientes malnutridos.
MIASTENIA GRAVIS
Definicin: Enfermedad autoinmune que afecta a la placa neuromuscular y que cursa carac-
tersticamente con debilidad y fatigabilidad precoz.
Crisis miastnica: Empeoramiento brusco e intenso de la clnica, provocada ms frecuente-
mente por infecciones, embarazo, parto, supresin o descenso brusco de la medicacin...
suele requerir el ingreso en UCI.

Test del tensiln (edrofonio): Se utiliza cuando los signos son fcilmente objetivables y
existe una clara sospecha clnica. Negativo hasta en el 20% de los enfermos. Pueden
excepcionalmente ocasionar complicaciones como fibrilacin ventricular y parada car-
diorrespiratoria, por lo que es necesario control ECG durante la prueba y atropina.
Hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica, electrolitos, calcio y magnesio,
VSG, CK, orina.
Rx trax y ECG.
Estudios neurofisiolgicos.
Determinacin de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.
Descartar entidades asociadas, en especial patologa autoinmune y tiroidea.
TC toraco-abdominal como despistaje de timomas, o de otras neoplasias responsables
de sndromes pseudomiasteniformes.
Recomendable en el momento del diagnstico para iniciar el tratamiento, especialmen-
te cuando se inicia el tratamiento con corticoides.
Si hay sintomatologa bulbar, disnea o sospecha de crisis colinrgica. Las miastenias
generalizadas agudas deben manejarse en UCI aunque no exista en principio com-
promiso ventilatorio.
Enfermera
Control de constantes.
Evitar en la medida de lo posible los frmacos de riesgo (antibiticos, sedantes, anti-
arrtmicos, bloqueantes neuromusculares, antiepilpticos). Ver Anexo 1.
Evitar las situaciones de estrs.
ANEXO 1. Frmacos contraindicados en miastenia gravis:

ANTIBITICOS: Aminoglucsidos (Neomicina, Estreptomicina, Gentamicina, Tobrami-
cina), Polimixina B, Lincomicina, Clindamicina, Eritromicina, Ampicilina.
SEDANTES: Benzodiacepinas, Opiceos, Barbitricos.
ANTIARRTMICOS: Quinina, Quinidina, Procainamida, Lidocana, Beta-bloqueantes.
OTROS: Bloqueantes neuromusculares, Fenitona, Cloroquina, Litio, Sales de magne-
sio, Oxitocina, D-Penicilamina, Carnitina, etc.
Tratar los procesos infecciosos intercurrentes.
En caso de afectacin bulbar debe colocarse una sonda nasogstrica para prevenir as-
piracin.
Las diarreas secundarias a la utilizacin de anticolinestersicos pueden manejarse con
preparados de difenoxilato o loperamida asociados a sulfato de atropina.
Anticolinestersicos: Dosis individualizadas segn la respuesta.
~ Piridostigmina (Mestinn comp. 60 mg). Dosis 15-60 mg/4 h V.O. respetando el
descanso nocturno, hasta un mximo de 120 mg/2 h.
~ Neostigmina (Prostigmine amp. 0,5 mg y Neostigmina Braun amp. 2,5 mg). Es
la mejor opcin I.V. en casos de disfagia, crisis miastnicas o postoperatorio inme-
diato, diplopia grave o necesidad de un efecto teraputico inmediato. (60 mg de pi-
ridostigmina oral = 0,75 mg de neostigmina I.V).
Corticoides: Indicado para formas generalizadas de miastenia. Prednisona oral (Da-
cortn comp. 5 y 30 mg y Prednisona Alonga comp. 10 y 50 mg). Puede comenzarse
con dosis de 1 mg/kg/da; en ancianos es aconsejable comenzar con 15-25 mg/da,
aumentando 5 mg cada 3 das hasta controlar los sntomas o un mximo de 60-

100 mg/da. Mantener 1-3 meses y luego disminuir progresivamente hasta manteni-
miento con 5-10 mg al da (o su equivalente) en das alternos. Al inicio puede haber re-
cada transitoria durante unos das.
Plasmafresis: Tres sesiones a la semana a das alternos (aunque la necesidad de trata-
miento y la frecuencia se basa en la respuesta clnica individual). Indicaciones: crisis
miastnicas refractarias, miastenia severa neonatal, previo a la timectoma u otra ciruga,
tratamiento crnico de miastenias generalizadas graves refractarias a otras medidas.
Inmunosupresores: Indicaciones: casos severos, contraindicaciones de corticoides, dosis
altas de stos, corticorresistencia, o tras la plasmafresis para evitar el efecto rebote
~ Azatioprina (Imurel comp. y amp. 50 mg). La dosis habitual es de 2-3 mg/kg/da.
Comenzar con 50 mg/da, e ir aumentando 50 mg/semana.
~ Ciclosporina A (Sandimmun cps. 25, 50 y 100 mg, sol. 100 mg/ml, amp. 50 y
250 mg). Se utiliza si no hubo buena respuesta a los corticoides o a la azatioprina.
La dosis inicial es de 5 mg/kg/da repartidos en 2 dosis; una vez obtenida la mejor-
a mantener en 2-3 mg/kg/da.
Inmunoglobulinas: (Flebogamma 5% vial 2,5, 5 y 10 g) I.V., en las crisis miastnicas. Las
indicaciones son las mismas que las de la plasmafresis excepto la miastenia neonatal.
Timectomia: Indicaciones: miastenias generalizadas en jvenes y en caso de timoma.
No deben usarse anticolinestersicos en las 24 horas antes y las 48 horas despus de
la intervencin.
Radioterapia: Tras la timectoma en casos de timomas invasivos o en timomas irrese-
cables.
Complicaciones
Complicaciones de la medicacin:
Los anticolinestersicos
~ Pueden producir la llamada crisis colinrgica, episodio agudo de debilidad generali-
zada que puede distinguirse de la crisis miastnica por presentar sntomas mus-
carnicos (sudoracin, salivacin, bradicardia, hipotensin) y fasciculaciones muscu-
lares. Lo primero debe ser asegurar la ventilacin y despus intentar responder a la
pregunta de ante qu tipo de crisis nos encontramos.
~ Efectos parasimpaticomimticos: pueden controlarse con atropina oral entre 0,4 y
0,8 mg, usando dosis menores de medicacin con menor tiempo entre tomas, o
tomando el anticolinestersico con las comidas para disminuir su absorcin.
En pacientes mayores en tratamiento con corticoides se recomienda suplementar con
calcio y vitamina D intentando prevenir una osteoporosis. Se contraindican de forma
relativa en obesidad, diabetes mellitus con mal control, HTA, ulcus gstrico activo o in-
fecciones activas.
La plasmafresis puede producir hipotensin transitoria y arritmias.
Las inmunoglobulinas: se asocian en ocasiones a cefalea, fiebre y mialgias. Utilizarlas
con precaucin en insuficiencia cardiaca y renal (favorecen la expansin del volumen
plasmtico). Realizar antes de su administracin niveles de IgA (para evitar reacciones
anafilcticas).
Azatioprina controles hepticos y hematolgicos (suspenderla si el nmero de leucoci-
tos desciende por debajo de los 2.500/mm3).
Ciclosporina A: control de TA, funcin renal y niveles del frmaco.
CEFALEAS
Definicin: INDICACIONES DE LA TC Y LA RM EN PACIENTES CON CEFALEA:
1. TC
Cefalea intensa de inicio sbito (cefalea en estallido).
Cefalea migraosa que se inicia en pacientes mayores de 40 aos.

De evolucin subaguda que empeora progresivamenete.
Asociadas a nueva focalidad neurolgica o alteracin del nivel de conciencia.
Asociada a papiledema o rigidez de nuca.
Asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistmica.
Asociada a nauseas o vmitos no explicables por una cefalea primaria o enferme-
dad sistmica.
Cefalea en relacin con el ejercicio.
Cefalea relacionada con la tos o Valsalva.
Pacientes oncolgicos.
Pacienes inmunodeprimidos.
Pacientes anticoagulados.
Cefalea refractaria a tratamiento terico.
2. RM
Hidrocefalia en la TC craneal, para delimitar lugar de obstruccin.
Sospecha de LOES de fosa post, seno cavernoso silla turca.
Sospecha de trombosis venosa cerebral, hipopresin licuoral o infarto migraoso.
MIGRAA
Definicin: Cefalea crnica primaria caracterizada por ataques recurrentes de dolor hemi-
craneal, pulstil, de intensidad, duracin y frecuencia variables, asociados frecuentemente a
sntomas autonmicos, gastrointestinales y que pueden ser precedidos o acompaarse de
sntomas neurolgicos corticales o troncoenceflicos.
TC craneal: Indicado en las siguientes circunstancias:
~ Primera crisis de migraa clsica, sobre todo en pacientes mayores de 40 aos.
~ Cambios no explicables en la evolucin de la migraa.
~ Crisis repetidas de migraa clsica con manifestaciones focales no cambiantes ni en
la lateralidad ni en la expresividad clnica.
~ Asociacin a sncope.
~ Migraa clsica con dficit prolongado.
~ Estatus migraoso (ms de 72 horas sin respuesta a tratamiento).
Puncin lumbar: Indicada en el estatus migraoso.
Se recomienda el ingreso hospitalario en los casos de estatus migraoso (dolor carac-
terstico de ms de 72 horas de evolucin sin respuesta a tratamiento).
Teraputica general
Medidas generales:
Durante las crisis, ambiente oscuro y tranquilo.
Inicio precoz del tratamiento.
Identificar y tratar los factores desencadenantes: estrs, alteracin del ritmo de sueo,
alcohol, factores dietticos, anticonceptivos orales, esfuerzo fsico.
Tratamiento de la crisis:
~ Analgsicos simples: pueden utilizarse antinflamatorios no esteroideos, paraceta-
mol o codena, intentando evitar asociaciones de frmacos.
~ Antiemticos: la domperidona (Domperidona gamir cps. 10 mg, susp. 5 mg/5 ml,
Motilium comp. 10 mg, sup. 60 mg) o la metoclopramida (Primpern comps.,
ampollas y solucin de 10 mg), ambas a dosis de 10 mg por va oral o intravenosa.

~ Agonistas receptores 5-HT1: en formas moderadas-graves.
Sumatriptn (Imigrn): dosis de 6 mg (jeringa precargada) por va subcutnea,
20 mg intranasal o 50 mg por va oral (comps. 50 mg). Se puede repetir al cabo
de 60 minutos, recomendndose no sobrepasar las 2 administraciones por da.
Zolmitriptn (Zomig, Flezol): 2,5 mg para el tratamiento de una crisis inicial y
de su recurrencia, si sta se produce. No superar los 10 mg en 24 horas.
Naratriptn (Naramig): dosis de 2,5-5 mg. No sobrepasar los 5 mg/24 horas.
Rizatriptn (Maxalt): 10 mg V.O. sin exceder 20 mg en 24 h.
Almotriptn (Almogrn): 12,5 mg V.O. sin exceder 25 mg en 24 h.
Ante una crisis de migraa moderada/grave lo ms til es asociar un
AINE (naproxeno o ibuprofeno), a un triptan (Sumatriptan 6 mg S.C.).
El tratamiento del estatus migraoso ser: AINE I.V. + antiemtico + BZD +/-
metilprednisolona (60-120 mg I.V. /da).
Tratamiento profilctico: indicado cuando la frecuencia de las crisis sea > 2 al mes,
ataques muy graves e incapacitantes, asociacin con sntomas neurolgicos focales, o
duracin prolongada. Se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses.
~ Beta-bloqueantes: primera eleccin. Va oral. Propranolol (Sumial, comps. 10 y
40 mg) de 40 a 240 mg diarios en un mnimo de 2 tomas. El aumento de la dosis
ser gradual. Es el grupo ms seguro en mujeres.
~ Calcioantagonistas: Flunarizina (Sibelium comp. 5 mg) 5 a 10 mg da V.O. en to-
ma nica nocturna.
~ AINES como el naproxeno o el ibuprofeno se utilizan en la profilaxis de la migraa
relacionada con la menstruacin en pautas cortas perimenstruales.
~ Antidepresivos: son de 2 lnea. Indicados si existe depresin asociada o si se aso-
cia migraa y cefalea de tensin.
Amitriptilina (Tryptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg): el ms usado. De 10 a
100 mg diarios en una toma nocturna.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: (paroxetina, sertralina,
fluoxetina).
FAES: Topiramato (Topamax 50-200 mg). Valproato 400-1.000 mg. tiles en
mujeres jvenes que estn con ACO.
Complicaciones
Complicaciones de la medicacin:
Los triptanes estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica e hiperten-
sin mal controlada. No utilizar en el embarazo.
Los betabloqueantes: contraindicados en la insuficiencia cardiaca congestiva y el asma
bronquial. Precaucin en DM.
La amitriptilina ha de usarse con precaucin en pacientes con patologa cardiaca o
prosttica. Sedacin al inicio.
La flunarizina puede condicionar aumento de peso.
Topiramato: Un 15% siente sedacin leve. Puede determinar disminucin de peso.
CEFALEA TENSIONAL
Definicin: Es una cefalea continua, bilateral, de localizacin occipito-nucal, temporal o
frontal, de carcter opresivo que est en relacin con factores emocionales, psicolgicos y/o
contracturas musculares cervicales. El dolor comienza de forma ms gradual que la migraa y
una vez instaurada puede durar das o meses. Puede ser espordica (< 12 episodios ao)
episdica (< 15 episodios mes) o crnica (> 15 episodios mes).
Teraputica general
Medidas generales:
Apoyo psicolgico, tcnicas de relajacin.

Sintomtica. Paracetamol o AINE: ibuprofeno 400-800 mg y naproxeno sdico 550 mg.
Si se asocian sntomas de ansiedad, depresin o tiene un curso crnico:
~ Amitriptilina (Tryptizol): Es el frmaco ms usado a una dosis entre 10-75 mg da
en toma nica nocturna durante un periodo limitado.
Nortriptilina o mianserina cuando no es posible la anterior.
Si no es suficiente asociar topiramato (Topamax): 50 mg/12 horas.
Si an no es suficiente combinar amitriptilina con cualquier ISRS: Tiene buena res-
puesta una dosis de sertralina por la maana y una de amitriptilina por la noche.
~ Benzodiacepinas (diacepam 5-30 mg/da Valium o alprazolam 0,25-0-50mg/8h
Trankimazin): tiles si existe contractura muscular.
CEFALEA AGRUPADA O EN RACIMOS

Definicin: Se la conoce tambin como cefalea en acmulos o cluster. Es una cefalea estric-
tamente unilateral de localizacin orbitaria, supraorbitaria o temporal acompaada de altera-
ciones autonmicas (inyeccin conjuntival, lagrimeo y rinorrea) que aparece en crisis repeti-
das (entre 15-180 min) y habitualmente a la misma hora del da. Predominio nocturno y en
varones jvenes.
Tratamiento profilctico: Se usan la mayora de los frmacos usados en el tratamiento
profilctico de la migraa:
Prednisona (Dacortin comp. 2,5, 5 y 30 mg, Prednisona Alonga comp. 5, 10 y
50 mg): Se realiza pauta corta de 60 mg/24 h durante 3 4 das, descendiendo 10
mg cada 3 das.
Calcioantagonistas: El verapamil (Manidon comps. 80 mg, tabletas retard 120 y
180 mg) es especialmente efectivo en este tipo de cefalea a dosis de 120 mg tres
veces al da, de eleccin en formas episdicas y crnicas.
Litio (Plenur comps. 400 mg): Se comienza con 200 mg cada 12 horas y se suben
100 mg cada semana hasta controlar los dolores, alcanzar litemias en el nivel
mximo o llegar a dosis inefectivas de 1.200 mg/da.
Tartrato de ergotamina (Cafergot, Hemicraneal): Previene los ataques nocturnos
en dosis de 2 mg dos horas antes de la hora prevista de aparicin o de acostarse.
Dosis mxima de 10 mg a la semana. No dar en embarazadas, cardipatas y vas-
culpatas.
Tratamiento especfico: En las crisis de dolor pueden usarse los siguientes frmacos:
Oxgeno: Se usa 8 litros al 100% durante al menos 15 minutos.
Sumatriptan (Imigrn): De eleccin. A dosis de 6 mg (jeringa precargada) por
va subcutnea. Se puede repetir la inyeccin hasta dos o tres veces en 24 horas.
No debe utilizarse antes de 24 horas de haber dado un ergotamnico. No usar en
HTA no controlada o enfermedad coronaria.
En caso de episodios refractarios se puede dar metilprednisolona en bolos de
250 mg/dia durante tres das con descenso paulatino.
HEMICRNEA CRNICA PAROXSTICA

Definicin: Ataques de dolor en el mismo lado (entre 1 y 40 ataques diarios) de breve dura-
cin (2 a 45 minutos), localizados generalmente en la rbita, regin supraorbitaria o tempo-
ral, acompaada de sntomas autonmicos, de inicio y fin abruptos. Responde de forma es-
pectacular a la indometacina. Ms frecuente en mujeres en la tercera dcada de la vida. Ocu-
rren a cualquier hora del da.

Indometacina (Inacid cps. 25 y 75 mg): La espectacular respuesta se incluye dentro
de los criterios diagnsticos. La dosis entre 75 y los 150 mg diarios fraccionados en 3-
6 tomas suele ser suficiente aunque se puede administrar hasta 250 mg al da. La res-
puesta se produce en las primeras 24 horas de la instauracin de la dosis eficaz.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGSICOS

Definicin: Se trata de un cuadro clnico de cefalea crnica diaria.
Consiste en suspender el analgsico implicado y administrar amitriptilina (Tryptizol) 25 a
75 mg/da junto con naproxeno o ibuprofeno. Tambin se pueden asociar benzodiacepinas.
NEURALGIA DEL TRIGMINO

Definicin: Algias intensas, lancinantes y paroxsticas de breve duracin localizadas en una
o varias ramas del nervio (sobre todo 2 y 3 rama) y pueden producirse tras estimulacin de
zonas desencadenantes o gatillo. Es esencial una correcta exploracin de la funcin del
trigmino (sensibilidad, reflejo corneal) para descartar una causa orgnica. Un 10% de todas
las neuralgias son secundarias. Los episodios suelen ser matutinos y no hay activacin simp-
tica. Ante cualquier primer episodio de N. trigeminal es recomendable realizar RMN.
Carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg): dosis de 400 a 1.200 mg (mximo
2.400 mg) diarios repartidos en 3 4 tomas. Iniciar en monoterapia con dosificacin len-
ta progresiva y fraccionada. Si es eficaz se puede retirar tras 2 meses sin ataques. Es el
tratamiento de eleccin. Est tambien la oxcarbacepina (Trileptal, Epilexter) que
en teora es igualmente eficaz con un menor porcentaje de efectos secundarios.
Fenitona (Epanutin cps. 100 mg, Neosidantona): por va oral a dosis de 1.200-
400 mg/da, como frmaco asociado.
Amitriptilina (Tryptizol): a una dosis de 10-75 mg.
Gabapentina (Neurontin cps. 300 y 400 mg): alternativa en pacientes resistentes o
con intolerancia a la carbamacepina. Dosis de 300-800 mg/8 h.
Baclofn (Lioresal comps. 10 y 25 mg): dosis inicial 5-10 mg/8 horas hasta 75 mg/da
en tres tomas.
Para el tratamiento de un ataque se puede utilizar fenitona (250 mg) I.V.
Ciruga
En los casos rebeldes al tratamiento mdico. Tcnicas lesivas, de las que la ms extendida es la
electrocoagulacin percutnea mediante radiofrecuencia, o bien tcnicas de descompresin.
EPILEPSIA
Definicin: Una crisis comicial es la manifestacin clnica de una descarga anormal, sincronizada
y excesiva de neuronas corticales. Son episodios paroxsticos, breves y autolimitados. Se habla de
epilepsia cuando el paciente tiene una facilidad persistente para sufrir crisis recurrentes.
Etiologa
Hay diferentes tipos de crisis:
Crisis parciales: Descarga limitada a una determinada regin de la corteza cerebral. Se
distinguen los siguientes subtipos.

~ Simples: sin alteracin de la conciencia, recordando el paciente lo sucedido. Las
crisis pueden consistir en movimientos tnicos o clnicos de repeticin variable,
afectndose extremidades o hemicara (crisis parciales motoras).
~ Complejas: con alteracin del nivel de conciencia. El paciente no recuerda lo suce-
dido durante la crisis. Frecuente la presencia de afasia (si afectacin del hemisferio
dominante), mirada ausente, automatismos orales y posturas distnicas en una ex-
tremidad superior. Es habitual que se inicien como una crisis parcial simple.
~ Crisis parciales con generalizacin secundaria: activacin de toda la corteza cere-
bral desde el foco epileptgeno. Generalmente se traduce en actividad tnico-
clnica bilateral.
Crisis generalizadas: Prdida de conciencia desde el inicio del cuadro, al afectar la des-
carga inicial simultneamente a ambos hemisferios cerebrales. Dentro de stas encon-
tramos crisis tnicas (contraccin muscular sbita e intensa), clnicas (sacudidas mus-
culares repetitivas ms o menos rtmicas), tnico-clnicas, mioclnicas (contracciones
musculares breves y bruscas, irregulares), atnicas (prdida brusca del tono muscular)
y crisis de ausencia (desconexin repentina y breve del medio).
Es frecuente (salvo en las crisis de ausencia) observar prdida de control de esfnteres,
emisin de espuma por la boca, mordedura de lengua y/o periodo confusional postcrtico.
Al diagnstico se llega principalmente por la anamnesis, tanto de las caractersticas del
episodio como de las posibles situaciones desencadenantes.
Hemograma y bioqumica completos, incluyendo calcio y magnesio.
Prueba de Neuroimagen (TC/RMN): indicada en todo paciente adulto ante una primera
crisis. La RMN es preferible a la TC, pero no siempre disponible en los Servicios de Ur-
gencias, siendo as la segunda una alternativa til.
Niveles plasmticos de anticomiciales en pacientes epilpticos en tratamiento.
Estudio toxicolgico: si sospecha de drogas o etilismo.
Puncin lumbar: si neuroimagen normal y se quiere descartar vasculitis, infecciones
del SNC, HSA, en primera crisis en VIH y en estatus epilptico sin causa.
EEG: nunca por s solo puede confirmar o descartar una epilepsia. Para el diagnstico
de la enfermedad y del tipo de crisis y sndromes epilpticos, as como a la localizacin
del foco epilptico.
Se debe individualizar. Pacientes con crisis recurrentes en poco tiempo. Valorar en pacientes
con primera crisis en quien es aconsejable estudio rpido para decidir actitud teraputica.
Enfermera
Mantener permeable la va area (O2 si precisa).
Prevenir traumatismos y neumonas aspirativas colocando en decbito lateral izquierdo.
Intentar evitar cualquier tipo de estmulo desencadenante.
Recomendar: alimentacin normal y variada, ingesta moderada de caf, prohibicin
del alcohol, ritmo regular de sueo, evitar las actividades peligrosas, teniendo en
cuenta la legislacin propia de cada pas acerca de los permisos de conducir.
Teraputica general
Consideraciones generales:
Corregir las alteraciones metablicas o txicas que puedan incluirse como origen de las
crisis.
No est indicado el tratamiento: en las crisis agudas sintomticas, en los nios con
una primera crisis de cualquier tipo, y en adultos con una primera crisis generalizada
tnico-clnica. En estos casos deben considerarse factores como la profesin, cercana
a centro mdico y preferencias del paciente y de sus familiares.

Inicio del tratamiento segn las siguientes recomendaciones:
~ Las crisis aisladas sin causa conocida, acompaadas de factores de riesgo como su
origen parcial o ser un estatus.
~ Crisis nica no provocada si el paciente va a seguir conduciendo, realiza trabajos
de riesgo, existe alto ndice de recurrencias o gran angustia por parte del paciente
ante el riesgo de recurrencias.
~ Dos o ms crisis en menos de un ao.
~ En la crisis aislada con patologa cerebral adicional (lesiones estructurales, retraso
mental), alteraciones epileptiformes en el EEG o antecedentes familiares de epilepsia.
El frmaco de eleccin es aquel que controle las crisis, sea bien tolerado y cmodo de
administrar.
En el episodio agudo puede emplearse diacepam (Valium: amp. 10 mg, Diacepam
Prodes comp. 5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml): Una ampolla de 10 mg = 2 ml, disuelta
en 8 ml de suero fisiolgico. Se administran de 2 ml en 2 ml, valorando respuesta.
Los siguientes medicamentos son de uso crnico en la epilepsia y presentan diferentes
aplicaciones teraputicas segn el tipo de crisis. Se deben iniciar en monoterapia a dosis
bajas con incrementos graduales, segn respuesta. Si el primer frmaco no es eficaz, se
recomienda introducir un segundo hasta alcanzar dosis teraputicas y entonces retirar
lentamente el primero.
Levetiracetam (Keppra comp./vial 500-1.000 mg): dosis de inicio de 500 mg/12 h,
incrementando segn respuesta de 500 en 500 mg, hasta dosis mxima de
1.500 mg/12 h. til en crisis parciales con o sin generalizacin secundaria y en
mioclonas. La formulacin I.V. se diluye en 100 cc de s. fisiolgico a pasar en
15 minutos. Cmodo por su fcil manejo (dosis I.V. equivalentes a va oral) y a
priori perfil de seguridad en cuanto a interacciones y efectos secundarios.
Fenobarbital (Luminal comp. 100 mg, amp. 200 mg/1 ml y Luminaletas comp.
15 mg): en una o dos tomas diarias, a una dosis inicial de 50 mg/da hasta alcanzar
dosis de 50-200 mg/da. En crisis parciales y generalizadas tnico-clnicas, crisis
neonatales y estatus epilptico.
Fenitona (Epanutin cps. 100 mg, Neosidantona comp. 100 mg, Fenitona
amp. 250 mg): en 1 a 3 tomas diarias. Inicio con 100 mg/da hasta llegar a
300 mg/da. En crisis parciales, generalizadas tnico-clnicas y estatus. Se reco-
mienda realizar primera dosis de carga I.V. en pacientes hospitalizados (1.000 mg
en 250 cc de suero salino, en glucosado precipita, a pasar en 1 hora) para conti-
nuar posteriormente con 100 mg/8 horas.
Carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg): inicio 100 mg/da, hasta alcanzar
dosis mxima de 1.600 mg/da, en 3 tomas. Indicada tanto en crisis parciales como
generalizadas.
Valproato (Depakine comp. 200 y 500 mg, sol. 200 mg/ml, Depakine inyectable
vial 400 mg): es til en crisis parciales, generalizadas tnico-clnicas, mioclonas y
ausencias. Inicio: 200 mg/8 h aumentando 200 mg/da cada 3 das hasta un mxi-
mo de 2.500 mg/da.
Clonacepam (Rivotril comp. 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml, amp. 1 mg/1 ml): como
coadyuvante en crisis parciales y generalizadas, en mioclonas, ausencias y estatus.
Dosis iniciales de 0,25 mg/da en 2 tomas, subiendo progresivamente cada 2-4 se-
manas hasta 2-8 mg/da.
Lamotrigina (Lamictal comp. 50, 100 y 200 mg): para crisis parciales con/sin gene-
ralizacin, y en generalizadas en pacientes de nuevo diagnstico. Inicio: 25 mg/da en
una sola toma durante 2 semanas; 50 mg/da repartidos en 2 tomas otras 2 sema-
nas; a partir de la 5 semana, 50 mg/12 h. Mximo 200 mg/da (monoterapia o con
valprico) y 200-400 mg/da (en comedicacin con inductores enzimticos).

Gabapentina (Neurontin cps. 300 y 400 mg): inicio: 300 mg/da. 2 da:
300 mg/12 horas. 3er da: 300 mg/8 horas. Mximo: 3.600 mg/da. Frmaco de
segunda lnea en crisis parciales y secundariamente generalizadas.
Topiramato (Topamax comp. 50, 100 y 200 mg). Frmaco de segunda lnea en
crisis parciales y secundariamente generalizadas. Dosis inicial de 25-50 mg/da has-
ta llegar a 200-600 mg/da.
Complicaciones
Levetiracetam: cefalea y somnolencia como efectos adversos ms frecuentes.
Fenobarbital: alteraciones de la funcin cognitiva y del comportamiento, sedacin,
ataxia, hipercinesia, osteoporosis, depresin, impotencia, hombro congelado.
Fenitona: ataxia, vrtigo, nistagmus, sedacin, hiperplasia gingival, discrasia sangu-
nea, anemia megaloblstica, hipocalcemia, hirsutismo, hepatitis, osteomalacia, neuro-
pata, dficit de folato.
Carbamacepina: deben controlarse inicialmente hemograma y pruebas de funcin
heptica. Mareo, fatiga, diplopia, ganancia de peso, alteracin del comportamiento.
Valproato: temblor, sndrome del ovario poliqustico, toxicidad heptica grave, aumen-
to de peso, pancreatitis y plaquetopenia.
Clonacepam: sedacin, alteraciones cognitivas, somnolencia y sntomas de abstinencia.
Lamotrigina: erupcin cutnea, cefalea, nuseas, vmitos, diplopia, temblor.
Gabapentina: somnolencia, mareo, sensacin de fatiga y aumento de peso.
Topiramato: somnolencia, fatiga, enlentecimiento psicomotor, confusin, prdida de
peso, nerviosismo, ansiedad, clculos renales.
ESTATUS EPILPTICO
Definicin: (Ver apartado correspondiente en captulo de UCI)
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Definicin: La definicin clsica es polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria agu-
da que se caracteriza por:
La forma ms comn es una debilidad motora flccida, rpidamente progresiva, as-
cendente (comienza en MMII), simtrica, acompaada de hiporreflexia severa o arre-
flexia, alcanzando un mximo de afectacin normalmente en 4 semanas. No hay que
olvidar que ste es el cuadro prototipo y que hay otras variantes como es la sensitivo-
motora, la pandisautonoma pura, la ataxia pura, variantes asimtricas, el Sd. de Miller
Fisher (oftalmopleja, ataxia y arreflexia) e incluso una forma fulminante en la que se
instaura una tetraplejia flaccida en menos de 24 h.
Es frecuente la afectacin de pares craneales (ojo con una parlisis facial perifrica bi-
lateral) y en hasta un 30% se da afectacin bulbar con aparicin de dificultad respira-
toria y disfagia.
Tampoco es infrecuente afectacin autonmica como arritmias, hipotensin postural,
taquicardia y afectacin esfinteriana.
Disociacin albmino-citolgica en LCR. Aumento de protenas y normalmente menos
de 10 clulas (ms de 50 hacen casi imposible el diagnstico).
Trastorno desmielinizante (tambin axonal) perifrico en estudio neurofisiolgico.
En 2/3 de los casos se precede de un cuadro infeccioso (respiratorio o gastrointestinal),
ocurrido 1 a 4 semanas antes, ciruga o inmunizacin. Es posible tambin que la clnica

clsica se vea precedida de sintomatologa sensitiva subjetiva como parestesias o dolor.
Se trata de un cuadro clnico cuya patogenia es autoinmune.
Etiologa
Escala de gravedad del SGB:
0: Asintomtico.
1: Sntomas o signos menores.
2: Capacidad para caminar 5 metros sin apoyo.
3: Capacidad para caminar 5 metros con apoyo.
4: Incapacidad para caminar 5 metros con apoyo (encamado o en silla de ruedas).
5: Necesidad de ventilacin asistida continua o durante parte del da.
6: Fallecimiento.
Sistemtico de sangre y orina, bioqumica general, incluido CK.
Porfirinas en orina de 24 horas, plomo en orina.
Autoinmunidad: ANA, Ac anti-GM1.
Campylobacter jejuni en heces.
Serologa: Toxoplasma, Mycoplasma, Borrelia, Campylobacter Yeyuni, Epstein-Barr,
CMV, Herpes, HIV, Hepatitis, VDRL.
LCR: tras 7 das del inicio aparece una caracterstica disociacin albmino-citolgica.
Ausente en 10%.
Estudio neurofisiolgico: 1, 3 semanas y 3er mes.
Realizacin de Peak-Flow diario (cada 6 horas).
Espirometra al ingreso y cuando el Peak-Flow sea inferior al 60% del valor terico
para la edad, sexo y talla del enfermo.
Cuantificacin de inmunoglobulinas (descartar dficit de Ig A). El dficit de IgA contra-
indica el uso de inmunoglobulinas por el riesgo de reaccin anafilctica.
Es un cuadro grave y potencialmente mortal por lo que debe ingresar toda sospecha
de Guillain-Barr aunque presente una afectacin mnima.
En caso de disminucin de los valores de capacidad vital por debajo de 1 litro debe
procederse a intubacin orotraqueal e ingreso en UVI.
Enfermera
Reposo en cama durante la fase aguda.
Prevenir la aparicin de escaras.
Monitorizar tensin arterial, gasometra arterial y Peak-Flow.
Fisioterapia pasiva durante la fase aguda y posteriormente rehabilitacin activa.
Sondaje nasogstrico y uretral si es preciso.
Heparina de bajo peso molecular como profilaxis de trombosis venosa.
Tratamiento de la hipertensin arterial con valores superiores a 200 mmHg de sistli-
ca, preferentemente con -bloqueantes.
Analgesia como alivio de las disestesias.
En el sndrome autonmico fenoxibenzamina a dosis entre 20 y 60 mg diarios.
Intubacin orotraqueal y ventilacin asistida si existe afectacin respiratoria, general-
mente cuando la capacidad vital cae por debajo del 25% de lo normal.
El tratamiento especfico es la plasmafresis o la infusin de inmunoglobulinas intraveno-
sas. La eleccin de cul depende de las posibilidades del centro donde est el paciente,
aunque se suele preferir la infusin de Ig debido a que tiene menos efectos secundarios.
La utilizacin de corticoides a altas dosis no ha demostrado eficacia en esta patologa.

Plasmafresis: En las 2 primeras semanas. Recambio de unos 50 ml/kg de plasma
a das alternos hasta un total de entre 2 y 5.
Inmunoglobulinas intravenosas: 0,4 gramos por kilogramo de peso y da durante
5 das consecutivos. Es el tratamiento de eleccin en nios.
Manejo teraputico:
Gravedad < grado 3: cuidados generales y observacin estrecha de la evolucin
(Peak-Flow). Una capacidad vital 20 ml/kg indica ingreso en UCI y si
15 ml/kg requiere intubacin electiva.
Gravedad 3: plasmafresis o inmunoglobulinas I.V.

ONCOLOGA
Dra. Raquel Seijas Tamayo

Dr. Rafael Lpez Castro
Dra. Lorena Bellido Hernndez
SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR

Definicin: Se define como la compresin tumoral del canal medular.
Etiologa Cualquier tumor puede ocasionar compresin medular, pero son los tumores de
prstata, mama y pulmn los que estn implicados con mayor frecuencia. Esta complicacin se
presenta en un 5% de los pacientes oncolgicos adultos, y puede ser la manifestacin inicial de
un tumor no conocido. La localizacin ms frecuente es la dorsal (60-70%), seguida de la lum-
bosacra y la cervical; pudindose presentar compresin en ms de un nivel medular.
Manifestaciones clnicas El dolor es el sntoma inicial ms frecuente (70-90%); puede ser
local o de distribucin radicular y empeora de forma caracterstica con el movimiento, la posi-
cin supina, las maniobras de Valsalva y la percusin de las apfisis espinosas. La debilidad
en las extremidades suele ser el sntoma que motiva la consulta urgente del paciente; gene-
ralmente aparece tras el dolor y precede a los sntomas sensitivos, pudiendo progresar a pa-
raplejia establecida. Los sntomas sensitivos (parestesias e hipoestesias) se presentan con
distribucin caracterstica en forma de nivel sensitivo por debajo del dermatoma de la locali-
zacin de la lesin. La prdida del control de esfnteres suele ser tarda y, en general, se aso-
cia a mal pronstico.
Diagnstico Debemos tener un alto grado de sospecha ante pacientes oncolgicos con do-
lor de espalda; sin olvidar que puede ser la primera manifestacin de una enfermedad on-
colgica. Hay que realizar anamnesis y exploracin fsica para tratar de localizar el nivel de la
compresin (localizacin del dolor, percusin de apfisis espinosas, fuerza muscular y tono de
las extremidades, reflejos osteotendinosos y plantares, nivel sensitivo, tono del esfnter anal
o prdida del control de esfnteres). Dentro de las pruebas complementarias la RM constituye
el procedimiento diagnstico de eleccin, debe realizarse lo antes posible y debido a la posi-
ble existencia de varios niveles de compresin medular es recomendable que sea de toda la
columna. La Rx simple sigue siendo til para una rpida evaluacin del estado de la vrtebra
daada, pero presenta un 20% de falsos negativos. La TC es de gran utilidad en la evalua-
cin de la destruccin y estabilidad vertebral y, por tanto, necesaria cuando se plantee tra-
tamiento quirrgico o cuando la RM no est disponible.
Enfermera
Reposo en cama.
Control habitual de constantes.
Proteccin antiescaras.
Teraputica general: El diagnstico per-se de compresin medular implica el ingreso e

inicio urgente de tratamiento descompresivo, ya que el estatus neurolgico pre-tratamiento
es el principal factor pronstico de cara a evitar secuelas irreversibles. As, la prdida de la
deambulacin y del control de esfnteres se asocia con un peor pronstico, mientras que si el
tratamiento es precoz, cuando el dolor es el nico sntoma, puede evitarse un dao neurol-
gico significativo.

Corticoides: Efecto analgsico, antiinflamatorio y antiedema. Se recomienda Dexame-
tasona (Fortecortn ampollas de 4 mg/1 ml, amp. de 40 mg/5 ml) en bolo inicial de
10 mg intravenosos, seguido de 4-6 mg cada seis horas.
Tratamiento quirrgico: Debe tenerse en consideracin siempre como primera opcin
(superioridad de la ciruga seguida de radioterapia comparado con radioterapia sola);
especialmente en los siguientes casos: progresin de sntomas pese a radioterapia,
radioterapia previa sobre el rea afectada, inestabilidad vertebral, fragmentos seos
en mdula o espacio epidural y si se precisa un diagnstico histolgico.
Radioterapia: Debe iniciarse lo antes posible. Si se ha hecho tratamiento quirrgico
debe administrarse tras el mismo, siempre que no est contraindicada por irradiacin
previa de la zona.
Quimioterapia: Considerarse en caso de tumores muy quimiosensibles (sarcoma de
Ewing, tumores germinales, neuroblastoma, etc.), y en compresiones recurrentes en
tumores quimiosensibles en los que se haya realizado ya tratamiento con ciruga y/o
radioterapia.
Fig. Algoritmo diagnstico-teraputico en caso de compresin medular.
Sospecha clnica de compresin medular
Dolor SIN dficit Dolor CON dficit

neurolgico neurolgico
Rx simple de columna RM
Normal Patolgica Confirmacin

de compresin
Observacin
Dexametasona 10 mg I.V.
seguidos de 4-6 mg/6 h
RM si persisten los
sntomas y la
sospecha firme Eleccin: Descompresin
quirrgica seguida de RT
Alternativas:
- Ciruga sola
- RT sola
Quimioterapia en tumores
altamente quimiosensibles

SNDROME DE COMPRESIN DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)
Definicin: El SVCS es el conjunto de signos y sntomas secundarios a la obstruccin del re-
torno venoso de la vena cava superior, causado por invasin o por compresin externa debi-
do a un proceso expansivo a ese nivel.
Etiologa: Las neoplasias son la etiologa ms comn (78-85%), especialmente el cncer de
pulmn (la variedad de clulas pequeas es la ms frecuentemente implicada). Los linfomas
son la segunda causa en frecuencia. Un 10-20% de los casos tienen etiologa benigna (cat-
teres centrales, marcapasos, fibrosis mediastnicas).
Manifestaciones clnicas: Edema crvicofacial, torcico y de miembros superiores (edema
en esclavina), ingurgitacin yugular, circulacin colateral en trax. El sntoma referido con
ms frecuencia es la disnea (63%), ms raramente disfagia por afectacin esofgica o estri-
dor por compresin traqueal o de bronquios principales. El signo de Botermann consiste en el
aumento de la cianosis, del edema facial y de la congestin ceflica cuando se elevan los
brazos por encima de la cabeza. Los sntomas tambin pueden empeorar el inclinarse hacia
delante o al tumbarse.
Diagnstico
Ante una anamnesis y exploracin fsica compatibles, los exmenes iniciales fundamentales son:
Gasometra arterial: Permite valorar el grado de hipoxemia.
Rx de trax: Muestra anomalas en ms del 80% de los casos, siendo lo ms frecuente
el ensanchamiento mediastnico derecho.
TC torcica: Permite mostrar la causa de la compresin, presencia de trombosis y el desa-
rrollo de circulacin colateral, as como planificar el abordaje para diagnstico histolgico.
En caso de no conocer de antemano el diagnstico histolgico (el 60% de los casos de
SVCS de origen neoplsico debutan sin diagnstico etiolgico), lo ms indicado es de-
morar, en lo posible, la radioterapia hasta conseguir el diagnstico etiolgico. La tcni-
ca ms rentable de diagnstico vara en cada caso segn la localizacin y accesibilidad
del tumor (citologa de esputo, broncoscopio, mediastinoscopia, PAAF transtorcica, e
incluso toracotoma).
Criterios de ingreso: Cualquier SVCS de nuevo diagnstico, para estudio inmediato y tra-
tamiento precoz. En pacientes con diagnstico previo de SVCS y causa ya conocida el ingreso
vendr determinado por el grado de insuficiencia respiratoria.
Enfermera
Reposo semisentado en cama.
Control de constantes. Balance hdrico estricto.
Proteccin adecuada antiescaras en caso de encamamiento prolongado.
Oxigenoterapia.
Elevacin de la cabecera de la cama (permite disminuir la presin venosa).
Furosemida (Seguril amp. 20 mg) intravenosa, vigilando deshidratacin y prdida de iones.
Corticoides: Dexametasona (Fortecortn ampollas de 4 mg/1 ml, amp. de 40 mg/5
ml): 6-10 mg cada seis horas intravenosos.
Slo en caso de extrema urgencia, por ejemplo, compresin traqueal con estridor, puede va-
lorarse el inicio inmediato de la radioterapia sin conocer con exactitud la neoplasia causante.
Diagnstico de cncer microctico de pulmn: la quimioterapia es el tratamiento de
eleccin. Es ms eficaz que la radioterapia sola, y, al menos, de comparable eficacia a
la quimioterapia y radioterapia asociadas. Consigue la mejora en ms del 75% de los
casos en una media aproximada de siete das, permitiendo, adems, la reduccin rpi-
da del volumen tumoral que favorece la administracin de radioterapia posterior. El
empleo de ambas modalidades de forma concomitante es igualmente efectivo y, en el
caso de estadios limitados, parece demostrarse superior como teraputica definitiva.

En pacientes ya tratados previamente con quimioterapia y recidiva de los sntomas, la
radioterapia obtiene respuesta en dos tercios de los casos.
En pacientes con Linfoma no Hodgkin la quimioterapia es el tratamiento de eleccin. La
consolidacin posterior con radioterapia puede ser til en caso de volmenes tumorales
grandes masa mediastnica superior a 10 cm y en el linfoma de clulas grandes.
De igual manera, la quimioterapia puede considerarse como tratamiento inicial en los
casos de tumores de clulas germinales.
La radioterapia constituye el tratamiento primario en el resto de las causas tumorales,
esencialmente en el carcinoma no microctico de pulmn. En estos pacientes la mejor-
a de los sntomas es frecuente, pero, en general, presentan un pobre pronstico.
Si la causa es una trombosis venosa, provocada por un catter central, debe conside-
rarse su retirada inmediata tras anticoagulacin que impide la progresin del trombo y
disminuye el riesgo de recidiva. Algunos autores comunican la efectividad de agentes
trombolticos si se emplean precozmente. La administracin de heparina profilctica de
rutina en el SVCS de origen neoplsico no se ha mostrado claramente efectiva.
En centros experimentales la colocacin de endoprtesis expansibles se est conside-
rando como tratamiento de primera lnea, y no slo como tratamiento paliativo (que-
dara restringido a enfermos con mal estado general), ya que en varios estudios han
conseguido mejores resultados en trminos de control de sntomas comparado con ra-
dioterapia, con ms rapidez en la mejora sintomtica. Adems, se observa menor
nmero de efectos secundarios, permitiendo mejorar la prehidratacin necesaria para
la administracin de tratamiento etiolgico con quimioterapia basada en platinos.
Fig. Algoritmo de tratamiento del SVCS.
Diagnstico clnico del SVCS
Causa NO tumoral Causa tumoral
Trombosis por Otras causas Histologa Histologa

catter venoso desconocida conocida
central
Compromiso Medidas
Anticoagular Individualizar respiratorio grave? generales1
Retirada del S NO
catter Ca microctico Otros
pulmn
Linfoma no
RT urgente o Medidas Hodgkin
endoprtesis2 generales1 T. clulas
Iniciar tcni- germinales
cas dia-
gnsticas
Quimioterapia
+
Radioterapia Radioterapia
1
Medidas generales: oxigenoterapia, semisentado, furo- Fracaso terapetico
semida, dexametasona (ver texto)
2
Considerar endoprtesis expansible en pacientes que
necesitan alivio sintomtico rpido, con independencia de Considerar tcnicas especiales:
la histologa endoprstesis, angioplastia

SNDROME DE LISIS TUMORAL
Etiologa
El sndrome de lisis tumoral (SLT) es un cuadro desencadenado habitualmente por la admi-
nistracin de quimioterapia, y menos frecuentemente radioterapia, anticuerpos monoclona-
les, hormonoterapia o inmunoterapia, que se presenta en pacientes con neoplasias con gran
carga tumoral, alto ndice proliferativo y muy quimiosensibles. Se presenta, generalmente, en
portadores de leucemias, linfomas de alto grado especialmente linfoma de Burkitt y muy
raramente en carcinomas indiferenciados de rpido crecimiento y muy diseminados, como
tumores germinales y carcinomas microcticos de pulmn, entre otros. Son factores predispo-
nentes para el desarrollo de este sndrome la presencia de LDH elevada, insuficiencia renal o
hiperuricemia. Las alteraciones metablicas que se producen son consecuencia de la libera-
cin, de forma aguda, de productos intracelulares (cido rico, potasio, fosfatos) a la circula-
cin debido a una rpida respuesta al tratamiento antitumoral, siendo menos frecuente la
aparicin espontnea. Se desarrolla, generalmente, entre las 12 y 72 horas tras el tratamien-
to. Las manifestaciones clnicas son inespecficas (nuseas, vmitos, astenia, disminucin del
nivel de conciencia, arritmias cardiacas y oliguria, entre otras). Sin tratamiento efectivo des-
encadena fracaso renal y acidosis metablica, potencialmente letales. La hiperpotasemia e
hipocalcemia graves pueden causar arritmias potencialmente letales.
Diagnstico
Se confirma mediante el anlisis de bioqumica srica que se caracteriza por presentar hipe-
ruricemia, hipocalcemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. La LDH plasmtica elevada es
otro hallazgo comn.
Control analtico cada 12-24 horas (segn gravedad y evolucin) con iones, incluyendo calcio,
fosfato, cido rico y funcin renal. Control de pH urinario cada 6 horas.
Tanto las medidas de profilaxis como el tratamiento requieren ingreso para control intrahos-
pitalario. Lo ms importante es realizar una adecuada profilaxis en pacientes considerados de
riesgo, manteniendo un control analtico estricto.
Enfermera
Control estricto de constantes con diuresis y balance hdrico.
Colocacin de Drum para medicin de presin venosa central.
Medicin de pH urinario.
Analtica diaria.
Ver medidas de profilaxis y tratamiento en Figura siguiente.
Prevencin
Ver medidas de profilaxis y tratamiento en Figura siguiente.

Paciente con predisposicin para desarrollar sndrome de lisis tumoral
Profilaxis Tratamiento del sndrome establecido

Hidratacin 24-48 h previas: 3-5 l/24 h Hidratacin forzada: 3.000-5.000 ml/24 h
+/- furosemida 20-100 mg I.V./6-8 h +/- furosemida I.V. (segn diuresis y PVC)
Hidratacin posterior durante 3-5 das Suspender alcalinizacin salvo P < 5 mg/dl
Alcalinizacin de la orina con bicarbonato (la hiperfosfatemia precipita cristales de
sdico 50-100 mEq/l I.V. o 3 g V.O./4-6 h fosfato clcico)
hasta pH urinario 7-7,5. Alopurinol 300 mg V.O./12 h o Rasburicasa*
Alopurinol 300 mg V.O./24 h, desde 4-5 (Fasturtec vial 1,5 mg) 0,2 mg/kg/da en
das antes de la QT o Rasburicasa* (Fas- perfusin I.V. de 30 min.
turtec vial 1,5 mg) 0,2 mg/kg/da en Control estricto de iones y diuresis.
perfusin I.V. de 30 min.
Control diario de Na, K, Ca, P, Mg, urea,
creatinina y cido rico.
Control de diuresis (mantener 150 ml/h)
Hiperpotasemia: Hipocalcemia Hiperfosfatemia:

Suero glucosado sintomtica: Hidrxido de
+ insulina +/- Gluconato aluminio 1-2 g
Gluconato clcico I.V. V.O./4 h
clcico
Considerar dilisis Persistencia de criterios de gravedad

Hiperuricemia > 10 mg/dl o
Hiperpotasemia > 6 mEq/l o
Hiperfosfatemia > 10 mg/dl o
Creatinina srica > 10 mg/dl o
Sobrecarga hdrica o HT no controlable o
Acidosis metablica o
Toxicidad neurolgica
* Para el tratamiento y profilaxis de la hiperuricemia aguda. Se administra

durante 5-7 das. Su empleo est contraindicado en caso de dficit de G-6PD.

EXTRAVASACIN DE CITOSTTICOS
Etiologa
Constituye una de las complicaciones ms importantes de la administracin intravenosa de ci-
tostticos. Se manifiesta por la aparicin de dolor, quemazn, prurito, tumefaccin, eritema y
cambios en la coloracin o temperatura local de la piel.
La gravedad de las lesiones tisulares est relacionada con el potencial vesicante del citostti-
co extravasado, su cantidad y concentracin y, finalmente, la rapidez en instaurar el trata-
miento. (ver tabla 1)
Tabla 1. Clasificacin de diversos citostticos en funcin de su capacidad de agre-

sin tisular
VESICANTES IRRITANTES AGRESIVOS
Producen lceras Irritacin local Sin dao tisular
Amsacrina Bleomicina Alemtuzumab
Actinomicina D Carboplatino Asparraginasa
Cisplatino Carmustina Citarabina
Dacarbacina Cetuximab Cladribina
Dactinomicina Ciclofosfamida Fludarabina
Daunorrubicina Docetaxel Mitoguazona
Daunorrubicina liposomal Etopsido Pentostatina
Doxorrubicina 5-fluorouracilo Rituximab
Doxorrubicina liposomal Gemcitabina Tiotepa
Epirrubicina Ifosfamida Trastuzumab
Estramustina Irinotecn
Fotemustina Melfaln
Idarrubicina Pemetrexed
Mecloretamina Raltitrexed
Mitomicina-C Tenipsido
Mitoxantrone
Oxaliplatino
Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
Enfermera
Ver figura siguiente.
Teraputica general

Extravasacin de citostticos
Interrumpir la administracin del frmaco
MEDIDAS GENERALES
1. Retirar el equipo de infusin pero NO RETIRAR LA VIA
2. Extraer de 5 a 10 ml de sangre a travs del catter
3. Retirar el catter
4. No presionar la zona
5. Marcar la zona afectada
6. Si hay ampolla subcutnea, aspirar su contenido
7. Mantener la extremidad elevada durante 48 h
Determinar la agresividad tisular del citosttico (ver tabla)
No agresivo Irritante Vesicante
Considerar medidas especficas
Mitomicina1 Antraciclinas: Bleomicina Cisplatino

Doxorrubicina BCNU Mecloretamina
Ifosfamida3 Daunorrubicina Thiotepa Dacarbacina**
Epirrubicina Estreptozocina
Idarrubicina Actinomicina-D
Etopsido Carboplatino3 5-FU**
Dimetilsulfxido
(DMSO al 99%)
Aplicacin tpica cada Ifosfamida3
6 h durante 14 das Tiosulfato sdico Paclitaxel4
Secar al aire Administraciones de tiosulfa- Tenipsido2
to 1/6M en cantidades de Alcaloides de la vinca:
0,5 ml alrededor de la zona Vincristina
Compresas fras, 60 minutos cada extravasada comprobando Vindesina
8 horas durante 3 das la aguja cada vez Vinblastina
Vinorelbina
Hialuronidasa
(Thiomucase)
Diluir 150 unidades en 3 ml
de SSF 0,9% y aplicar S.C.
0,4 ml alrededor de la zona
cambiando cada vez la aguja
Calor seco durante

30 minutos
**
Proteger la zona afecta de la exposicin al sol
1
Evitar fotoexposicin
2
No necesita compresas calientes
3
Puede utilizarse cualquiera de los dos tratamientos especficos
4
Previo a la hialuronidasa, infiltrar 1-2 ml de Actocortina 100 mg y Polaramine en inyecciones de 0,2 ml. A
partir de las 24 horas, crema de hidrocortisona al 1% cada 6 horas

NUSEAS Y VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA
Etiologa
Las causas ms frecuentes de naseas y los vmitos en el paciente oncolgico son la quimio-
terapia y la radioterapia, aunque existen otros muchos desencadenantes: crecimiento tumo-
ral, trastornos hidroelectrolticos, uremia, sepsis, estreimiento, frmacos opioides, etc. La
capacidad para inducir el vmito de los diferentes citostticos es muy variable (ver tabla) y
est condicionada por el rgimen de administracin y por factores dependientes del paciente.
Habitualmente se distinguen 3 patrones o tipos de emesis por quimioterapia:
Emesis aguda: Aparece en las primeras 24 h tras la administracin del tratamiento.
Emesis tarda: Aparece despus de las primeras 24 h de administracin de la quimiote-
rapia. Su duracin e intensidad dependen del citosttico, pudiendo durar entre 3-7
das. La ms caracterstica es la emesis por cisplatino, que alcanza su mxima intensi-
dad a las 48-72 h y puede durar 2-5 das.
Emesis anticipatoria: Aparece antes de iniciarse el tratamiento o en los primeros mo-
mentos del mismo, como reflejo condicionado por emesis en tratamientos previos.
Tabla. Potencial emetizante de diferentes agentes antineoplsicos segn el por-

centaje de enfermos que desarrollan vmitos (sin tratamiento antiemtico)
Alto (>90%) Moderado (30-90%) Bajo (10-30%) Muy bajo (<10%)
Actinomicina D Aldesleucina (dosis Amifostina (dosis Alcaloides de la
Carmustina alta) baja) Vinca
(dosis alta) Adriamicina Ara-C (dosis Alemtuzumab
Ciclofosfamida Amifostina (dosis alta) estndar) Alfa interfern
(dosis alta) Ara-C (dosis alta) Bexaroteno Asparraginasa
Cisplatino (dosis Busulfn (dosis alta) Capecitabina Bevacizumab
mod-alta) Carboplatino Cetuximab Bleomicina
Dacarbacina Carmustina Doxorrubicina Busulfn
Estreptozocina Ciclofosfamida (dosis liposomal Cladribina
Mecloretamina mod) Etopsido Clorambucilo
Cisplatino 5-fluorouracilo Erlotinib
Daunorrubicina Gemcitabina Fludarabina
Epirrubicina Metotrexato (dosis Gefitinib
Etopsido (oral) moderada) Gemtuzumab
Ifosfamida Mitomicina-C Hidroxiurea
Irinotecn Mitoxantrone Melfaln
Lomustina Pemetrexed Metotrexate (dosis
Melfaln (dosis alta) Taxanos baja)
Metrotrexate (dosis Topotecn Rituximab
mod-alta) Trastuzumab Sorafenib
Oxaliplatino Sunitinib
Temozolamida (oral)
Vinorelbina (oral)
Teraputica general
Incorporar al paciente siempre que sea posible para evitar el riesgo de aspiracin.
Procurar el decbito lateral.
Canalizar va endovenosa o subcutnea en caso de intolerancia oral.
Comidas frecuentes de poco volumen, bien presentadas, elegidas por el paciente.
Entorno tranquilo.

Hidratacin adecuada.
Evitar medicacin oral no imprescindible.
Teraputica especfica: Frmacos antiemticos

Antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos como Metoclopramida
(Primperan comp. 10 mg, amp. 10 mg, sol. 5 mg/ml) 20-40 mg/6-8 h V.O. o 1-2
mg/kg/3-4 h I.V., Haloperidol (Haloperidol comp. 10 mg, gts. 2 mg/ml, amp. 5 mg)
1-5 mg/4-6 h V.O. o I.V., Clorpromazina (Largactil, comp. 25 mg; got. 40 mg/ml;
amp. 25 mg/5ml) 25-50 mg/8 h V.O., I.M. o I.V. o Tietilperazina (Torecan, grag. 6,5
mg; supo. 6,5 mg) 6,5 mg/8-12 h V.O. o rectal.
Sus efectos secundarios ms frecuentes son la aparicin de sntomas extrapiramidales,
sedacin e hipotensin ortosttica.
Antagonistas del receptor 5-HT3: Bloquean la serotonina en el tracto digestivo y en la
zona gatillo quimiorreceptora del hipotlamo. Ondansetrn (Zofran, Yatrox, Saronil
comp. 4 y 8 mg, amp. 4 y 8 mg) 4-8 mg/8-12 h V.O. o I.V.; Tropisetrn (Navoban
cps. 5 mg, amp. 5 mg) 5 mg/24 h V.O. o I.V.; Granisetrn (Kytril comp. 1 mg, amp.
1 y 3 mg) 1 mg/12 h V.O. O 1-3 mg/8-12 h I.V.; Palonosetrn (Aloxi amp. 0,25 mg)
0,25 mg I.V. en dosis nica.
No existen diferencias significativas entre ellos a dosis equivalentes. Su principal efecto
secundario es la cefalea, que responde bien a paracetamol. Tambin provocan estre-
imiento, elevacin transitoria de las transaminasas y rubefaccin.
Antagonistas del receptor de la neurokinina-1 (NK1): Actan bloqueando la sustancia
P. Accin sinrgica con los anti-5HT3. Indicados en combinacin con antiserotoninrgi-
cos y esteroides. Aprepitant (Emend cps. 80 y 125 mg) 125 mg V.O. el da 1 y 80
mg V.O. los das 2 y 3. Efectos secundarios similares a los antagonistas de los re-
ceptores 5-HT3.
Corticosteroides: Mecanismo de accin desconocido pero con importante sinergismo
con los anti-5-HT3 y los anti-NK1. Metilprednisolona (Urbason comp. 4, 16 y 40 mg,
amp. 8, 20 y 40 mg; Solumoderin vial 125 mg) 40-125 mg/12 h V.O. o I.V.; Predni-
sona (Prednisona Alonga comp. 5, 10 y 50 mg) 50 mg/12 h V.O.; Dexametasona
(Fortecortin comp. 1 mg, amp. 4 y 40 mg) 8-20 mg/24 h V.O. o I.V. y luego, para la
prevencin de la emesis retardada, 4 mg/12 h V.O. 2-3 das. Sus efectos secundarios
dependen de la dosis y duracin del tratamiento, y generalmente incluyen insomnio e
hiperglucemia.
Benzodiacepinas, como Loracepam (Loracepam Normon EFG, Orfidal, Sedicepan
comp. 1 mg, Placinoral comp. 2 mg, Donix e Idalprem comp. 1 y 5 mg) 0,5-2 mg/4-
6 h V.O. o Alprazolam (Trankimazin comp. 0,25, 0,5, 1 y 2 mg) 0,5-2 mg/12 h V.O.

Profilaxis de la emesis inducida por quimioterapia
Emesis anticipatoria Emesis aguda Emesis retardada
Benzodiacepinas 24-48 Evaluar potencial emetizante del esquema de QT

horas antes del tratamiento:
LORACEPAM O ALPRAZOLAM
Bajo Moderado Alto Alto Moderado Bajo
DEXAMETASONA APREPITANT No precisa

APREPITANT
8-20 mg/da I.V. 125 mg V.O. 80 mg V.O. d 2-3 tratamiento
o +
METOCLOPRAMIDA DEXAMETASONA +
DEXAMETASONA
20-40 mg/4-6 h 12 mg V.O 8 mg/da V.O
V.O. + d 2-4
o 1-2 mg/kg/3-4 h ANTAGONISTA 5-
I.V. HT3
DEXAMETASONA APREPITANT 80 mg
12 mg V.O o I.V. V.O.d 2-3
+ +
ANTAGONISTA 5-HT3 DEXAMETASONA 8
(Ver texto) mg/d V.O. d 2-4
+/- o
APREPITANT 125 mg DEXAMETASONA
V.O. 4-8 mg/12h V.O o
(si esquema AC) I.V.
Tratamiento de rescate al fracaso del tratamiento de primera lnea
Reevaluar: ASOCIAR UN FRMACO DE CLASE DIFERENTE

Riesgo de emesis Si el paciente estaba recibiendo tratamiento con:
Esquema de QT
Tipo de tumor
Comorbilidad METOCLOPRAMIDA ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS 5-HT3
Otros frmacos en monoterapia 5-HT0,8 + CORTICOIDES
administrados 3
Sustituir por Asociar Si persiste, asociar

Antagonistas 5-HT3 CORTICOIDES ANTIDOPAMINRGICOS
O BENZODIACEPINAS

CISTITIS HEMORRGICA CAUSADA POR CITOSTTICOS
Definicin: La cistitis hemorrgica se caracteriza por una inflamacin de la mucosa vesical
que provoca un sangrado difuso agudo o subagudo. Puede ser desencadenado por mltiples
causas, destacando entre ellas la administracin de quimioterapia (fundamentalmente con ci-
clofosfamida e ifosfamida) o radioterapia plvica. Otra causa pueden ser infecciones vricas
en pacientes sometidos a quimioterapia a altas dosis.
Manifestaciones clnicas: De forma precoz aparece hematuria microscpica, que puede

acompaarse de sndrome miccional. Posteriormente puede haber hematuria macroscpica,
ocasionalmente grave. En los casos ms importantes pueden darse complicaciones como re-
traccin vesical, anemizacin, infecciones recidivantes del tracto urinario, RAO por cogulos,
hidronefrosis, insuficiencia renal, perforacin vesical y muerte del paciente (mortalidad
prxima al 10%).
Teraputica general
Si a pesar de la profilaxis (ver Prevencin) se establece el cuadro de cistitis, se realizarn
las siguientes medidas teraputicas:
Interrupcin inmediata de la administracin del agente causante.
Mantener o aumentar el ritmo de hidratacin (al menos 3.000 cc/24 h)
Administracin de analgsicos: espasmolticos, como Butilescopolamina (Buscapina
comp. 10 mg y amp. 20 mg) 20 mg/6-8 h V.O. o I.V. Si es necesario, analgsicos
opioides, como Tramadol (Adolonta cps. 50 mg, gts. 100 mg/ml y amp. 100 mg)
50-100 mg/6-8 h V.O. o I.V.
Soporte transfusional, debiendo mantener recuento de plaquetas por encima
50.000/mm3.
Suspensin de todo frmaco anticoagulante, antiplaquetario y del tratamiento quimio-
terpico.
Antibioterapia emprica, siempre que se sospeche infeccin (aminoglucsido ms am-
picilina o cefalosporina de 3 generacin) hasta confirmacin microbiolgica
Con las anteriores medidas se solucionan la mayora de las cistitis hemorrgicas por ad-
ministracin de citostticos. Si el sangrado persiste, sern necesarias otras maniobras,
como tratamientos intravesicales, sistmicos o mtodos invasivos.
Tratamientos intravesicales:
~ Lavado continuo mediante sonda vesical de doble luz (a baja presin), con suero fi-
siolgico, encaminado a evitar la formacin de cogulos.
~ Si el sangrado no cede con las medidas anteriores, debe valorarse la realizacin de
una cistoscopia para eliminar los cogulos formados, instilar sustancias hemostti-
cas o localizar puntos sangrantes.
~ Otras medidas son las instilaciones con sulfato de almina al 1%, con nitrato de
plata, formalina al 5% o con prostaglandinas (PGE2).
~ Oxgeno hiperbrico: En casos resistentes a otras terapias.
Tratamientos sistmicos: Pueden ser necesarios cuando no son suficientes las me-
didas intravesicales, pero su uso debe ser cauto y restringido.
~ cido aminocaproico (Caproamn Fides amp. 4 g/10 ml) 4-5 g en 250 ml de SF en
1 h, seguido de 1 g/h en 50 ml de SF; continuar durante 8 h o hasta control de
hemorragia. Hay que vigilar la formacin de cogulos intravesicales que pueden
provocar una obstruccin aguda.
~ Pentosn Polisulfato Sdico (Elmiron comp. 100 mg; medicacin extranjera)
100 mg/8 h V.O. Medicamento aprobado para la cistitis intersticial, parece ser til
para la cistitis hemorrgica por citostticos y por radioterapia.

Tratamientos invasivos: Slo en pacientes con situacin comprometida y poten-
cialmente fatal, refractarios a terapias sistmicas o intravesicales.
~ Embolizacin/ligadura de las arterias iliacas internas (hipogstricas).
~ Derivacin urinaria (nefrostoma percutnea, ureterostoma percutnea o uretero-
sigmoidectoma).
~ Cistectoma, evitada generalmente por la alta mortalidad asociada en este contexto.
Prevencin
Hidratacin previa al tratamiento, y hasta 48 h tras la administracin.
Furosemida (Seguril, comp. 40 mg, amp. 20 mg y 250 mg) si la diuresis es < 100 ml/m2/h.
MESNA (2-mercaptoetano sulfonato sdico, Uromitexn amp. 200 mg) I.V. a una dosis
equivalente al 80% de la dosis total ifosfamida o ciclofosfamida, repartida en 3-4 dosis:
La primera 15 min. antes de la quimioterapia, y luego a las 4 h y 8 h despus (o bien
20 mg/kg de peso c/4 h, 3 dosis). Tambin puede administrarse en infusin continua.
Paciente en tratamiento con ifosfamida o ciclofosfamida
Profilaxis de cistitis hemorrgica Cistitis hemorrgica establecida
Hematuria micro/macroscpica con o

Hidratacin pre y postquimioterapia sin sndrome miccional
Administracin de MESNA (ver texto)
Otros sntomas (ver texto)
MEDIDAS GENERALES
Interrupcin de ifosfamida o ciclofosfamida
Hidratacin forzada: 3.000 ml/24 h (control
de diuresis y PVC)
Analgsicos (espasmolticos opioides)
Soporte transfusional
Suspensin de frmacos urotxicos y ci-
Resolucin tostticos Persistencia
del cuadro Antibiticos si sospecha de infeccin del sangrado
TERAPIA INTRAVESICAL
Lavado vesical continuo con SF a baja pre-
sin cistoscopia
Si persiste, considerar:
Irrigacin con sulfato de almina al 1%
Instilaciones con nitrato de plata
Resolucin Instilaciones con formalina Persistencia
del cuadro Instilaciones con PG del sangrado
TERAPIA INTRAVESICAL
Resolucin Antifibrinolticos Persistencia
del cuadro Estrgenos del sangrado
MTODOS INVASIVOS
Embolizaciones/ligaduras
Derivacin urinaria
Cistectoma

PSIQUIATRA
A
Dr. J. Prez Rodrguez

Dra. R. Villa Dez
Dra. B. Bote Bonaechea
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Definicin: La ansiedad es uno de los motivos ms frecuentes de atencin urgente. Cual-
quier enfermedad grave o dolorosa genera ansiedad, y se trata de un sntoma inespecfico en
muchos trastornos mentales. Se debe diferenciar entre la ansiedad normal y la ansiedad pa-
tolgica. La primera es una reaccin adaptativa ante una situacin de peligro que permite
tomar las medidas necesarias para prevenir el riesgo o reducir sus consecuencias. La segun-
da es una vivencia de malestar, tensin o miedo que carece de eficacia adaptativa y produce
interferencia en la vida normal de quien la padece.
Los trastornos de ansiedad que pueden requerir atencin en urgencias ms frecuentemente
son: la crisis de angustia, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias y el trastorno ob-
sesivo compulsivo.
PATOLOGAS QUE PUEDEN CURSAR CON ANSIEDAD

Enfermedades endocrinas: hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, en-
fermedad de Cushing.
Enfermedades cardiopulmonares: infarto agudo de miocardio, prolapso mitral, embo-
lismo pulmonar, taquicardia aurcula paroxstica.
Enfermedades neurolgicas: crisis comiciales, accidentes cerebrovasculares.
Enfermedades metablicas: dficit de vitamina B12, acidosis metablica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: intoxicacin, abstinencia.
CRISIS DE ANSIEDAD - TRASTORNO POR ANGUSTIA

Definicin: Sensacin aguda de nerviosismo, tensin, miedo e inquietud acompaados de
sntomas fsicos debidos a hiperactividad vegetativa (palpitaciones, opresin torcica incluso
dolor, parestesias y pseudoparesia debida a hiperventilacin) y sntomas psicolgicos (miedo
a perder el control, miedo a volverse loco, miedo a morir).
Teraputica general
Actuacin en urgencias: realizar una historia clnica completa y un examen fsico
exhaustivo, con pruebas complementarias que incluyan hemograma, bioqumica y
ECG, que permitan descartar un origen orgnico del proceso. Solicitar niveles de txi-
cos si se sospecha su consumo. Habr que valorar a un nivel posterior hormonas tiroi-
deas y catecolaminas en orina si la clnica lo sugiere.
Manejo de la crisis de ansiedad:
~ Tranquilizar al paciente informndole de que no existe riesgo vital.
~ Dar instrucciones de respiracin lenta y de relajacin. Si hay hiperventilacin o pa-
restesias se indicar al paciente que respire en el interior de una bolsa.
~ Como tratamiento farmacolgico se usan benzodiacepinas de vida media corta o in-
termedia.

Alprazolam sublingual (Trankimazin 0,25, 0,5, 1 y 2 mg, en una sola adminis-
tracin o pauta repetida cada 30 minutos hasta un mximo de 8 mg).
Loracepam V.O. 1-5 mg (Orfidal, Idalprem), Clonacepam 0,5, 1 y 2 mg V.O., en
comprimidos o solucin o 1-2 mg I.M. (Rivotril).
Es preferible usar la va oral siempre que sea posible, debido a la distribucin errtica
de las benzodiacepinas va intramuscular.
~ Derivar a Atencin Primaria o a salud mental.
DEPRESIN
Definicin: La depresin como enfermedad pertenece al grupo de trastornos afectivos, e incluye
desde las depresiones reactivas hasta las endgenas o melanclicas, las psicticas y las bipolares.
No es una situacin aguda salvo ideas de suicidio o depresiones muy inhibidas.
Diagnstico
Diagnstico sindrmico: se debe realizar una anamnesis detallada y una adecuada
exploracin psicopatolgica. Los sntomas nucleares de la depresin son los siguientes:
Sntomas psquicos: nimo deprimido, tristeza, prdida de inters por las actividades
habituales, tendencia al llanto, prdida de autoestima, ideas pesimistas, en muchas
ocasiones tambin quejas cognitivas e hipocondracas. Otras veces destacan la irritabi-
lidad y la ansiedad.
Sntomas fsicos: son frecuentes las alteraciones en el apetito, sueo y en la sexuali-
dad; sensacin de cansancio y fatigabilidad.
Teraputica general: Antidepresivos +/- BZD (se aaden BZD en muchas ocasiones debido
al periodo de latencia de accin de los ATD de 3 semanas aproximadamente, dependiendo
segn el frmaco utilizado).
En depresiones leves-moderadas:
ISRS: Fluoxetina (Prozac, Fluoxetina EFG) 20 mg/da V.O.; Paroxetina (Seroxat, Pa-
roxetina EFG) 20 mg/da V.O.; Citalopram (Seropram, Prisdal) 20 mg/da V.O.; Escita-
lopram (Cipralex) 10-15 mg/da V.O.; Sertralina (Bestirn) 50 mg/da V.O. En todos
ellos utilizar la mitad de dosis durante los 5 primeros das para mejorar la tolerancia.
Mirtazapina (Rexer) 30 mg/da por la noche.
Situaciones especiales: En insuficiencia heptica: citalopram o escitalopram. En
insuficiencia renal: sertralina. En ancianos: citalopram, escitalopram, sertralina o
mirtazapina.
RIESGO SUICIDA
1. Letalidad del medio: Ha usado un medio poco letal, como ingestin de tranquili-
zantes?, o por el contrario, ha usado un mtodo que es difcil que falle como arma de
fuego, arma blanca o intento de ahorcamiento?
2. Planificacin del mismo: Ha sido un acto impulsivo en el seno de una discusin o
disgusto?; o bien, ha sido premeditado y organizado durante tiempo?
3. Medidas de rescate previstas: Sabe que alguien iba a volver a casa en las prxi-
mas horas?, alguien le esperaba?
4. Intencionalidad: Realmente su fin era la muerte?, el descanso? obtener una ga-
nancia o modificar factores externos?

5. Contencin interna/contencin externa: Recursos del paciente para superar cri-
sis o cambios (religiosidad, hijos); apoyo familiar o social adecuado.
6. Personalidad: Tiene una personalidad sana y adaptada? o por el contrario, tiene
patrones de pensamiento, afecto y conducta rgidos y desadaptativos?. En ciertos tras-
tornos de personalidad son caractersticos los gestos/intentos de suicido: trastorno
lmite, histrinico, antisocial.
7. Patologa psiquitrica: Existe patologa psiquitrica de base que le haya llevado a
realizar un intento autoltico?: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno bipo-
lar, alcoholismo Casi la mitad de los pacientes esquizofrnicos realizan un intento auto-
ltico, un 10% lo consuma; un 10-15% de pacientes con trastorno bipolar se suicida
Factores asociados al riesgo de suicidio:

Edad (mayor de 45 aos).
Comorbilidad: Alcoholismo, depresin mayor, enfermedades crnicas, dolor.
Clera, violencia.
Conducta suicida previa.
Varn.
Estado civil: Soltero, separado o viudo.
Desempleado o jubilado.
Falta de apoyo social.
Criterios de ingreso: Un intento autoltico no es siempre objeto de ingreso, esta valoracin

debe ser realizada por el especialista. La ausencia de un apoyo social slido, los antecedentes
de conducta impulsiva, persistencia del deseo suicida y un plan de suicidio estructurado son in-
dicaciones de ingreso en la Unidad de Agudos Psiquitrica. Ante riesgo de complicaciones mdi-
cas y/o lesiones fsicas importantes debe valorarse el ingreso en unidades mdico quirrgicas.
Teraputica complementaria: Si existe una patologa de base que requiera tratamiento,
se deben elegir frmacos de baja letalidad, para intentar evitar autointoxicacin con la medi-
cacin prescrita. Es necesaria la colaboracin de la familia para supervisin del paciente y el
control de la medicacin por los mismos, al menos durantes las fases iniciales.
Complicaciones. Precauciones durante la asistencia de un intento autoltico:
No dejar al paciente solo hasta que haya sido valorado.
Evitar situaciones de riesgo, observacin continua y directa.
Evitar la crtica negativa.
Involucrar a la familia en las medidas teraputicas adoptadas.
AGITACIN PSICOMOTRIZ
Definicin: La agitacin es un estado de marcada exaltacin motora (inquietud, gesticula-
cin, deambulacin) compuesto de movimientos automticos o intencionales que carecen de
un objetivo estable comn. Se suele acompaar de alteraciones afectivas (ansiedad, irritabili-
dad, euforia, etc.) y de alteraciones del pensamiento (desinhibicin, incoherencia, etc.). Todo
ello comporta un peligro potencial para el enfermo y su entorno, ya que la conducta de ste
puede ser desordenada, negligente o impulsiva. Es importante no confundir agitacin con
violencia ya que la mayora de los pacientes agitados no son violentos, y la mayora de las
actitudes violentas no tienen un cuadro mdico que las justifique.
Etiologa
Cuadros orgnicos: Es la primera causa a descartar debido a que pueden suponer un
riesgo vital para el paciente. Los cuadros ms frecuentes son de tipo delirium, que se ca-
racterizan por un inicio brusco, cursan con alteracin del nivel de conciencia, desorienta-

cin, dificultades de atencin y, a veces, delirios y alucinaciones. Los ancianos y los con-
sumidores de txicos son el grupo de poblacin de ms alto riesgo. Por eso es preciso
ante todo paciente agitado realizar una exploracin fsica, toma de constantes vitales,
analtica completa (incluyendo etanol), anlisis de txicos en orina y ECG. En funcin de
los datos obtenidos se valorar la realizacin de un TAC craneal y una puncin lumbar.
Las causas ms habituales son:
Toxicas: Alcohol y otras drogas, frmacos anticolinrgicos (atropina, antiparkinso-
nianos, antihistamnicos, antidepresivos, etc.), corticoides, digitlicos...
Metablicas: Encefalopata heptica, uremia, hiponatremia, hipoglucemia, hipo e
hipercalcemia, hipo e hipermagnesemia, enfermedades endocrinas, hipoxia, hiper-
capnia, fiebre...
Neurolgicas: Estado epilptico parcial, estados postictales, traumatismo craneal,
neoplasias intracraneales, encefalopata hipertensiva, ACV...
Cuadros psiquitricos: En estos casos no estn presentes alteraciones en el nivel de
conciencia. En el examen fsico no aparecen datos que sugieran enfermedad orgnica
y suelen existir antecedentes de enfermedad psiquitrica. Las causas ms habituales:
Trastornos psicticos: Esquizofrenia, reacciones psicticas agudas, trastornos para-
noides...
Trastornos afectivos: En especial la mana.
Otros trastornos: Crisis de ansiedad, trastornos de la personalidad, trastornos reac-
tivos...
Teraputica general
ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO
La prioridad ante un paciente agitado es la de garantizar la seguridad del paciente y del
personal sanitario, recurriendo a los servicios del personal de seguridad, la sujecin mecni-
ca o el tratamiento farmacolgico como primera medida si es preciso. Es preciso evitar si-
tuaciones de riesgo (no taponar salidas, mantener distancia de seguridad...) siempre que
vayamos a explorar a un paciente agitado. La actitud a seguir es la siguiente:
Contencin verbal: Es preciso mantener una actitud firme y tranquilizadora ante el pa-
ciente, mostrndole nuestra predisposicin para ayudarle aunque manteniendo unos lmi-
tes claros. En algunas ocasiones esto puede ser suficiente, calmndose paulatinamente el
paciente.
Contencin farmacolgica: Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos (de
eleccin en las agitaciones psicticas y en el delirium) asociados o no con benzodiacepi-
nas. Valorar segn el grado de agitacin y el nivel de colaboracin del paciente si se
puede negociar una pauta oral o si es preciso recurrir a una pauta intramuscular.
Va oral:
~ Haloperidol 1-5 mg (10-50 gotas de haloperidol sol.).
~ Olanzapina 10-20 mg (Zyprexa velotab, comp. 10mg).
~ Risperidona 1-6 mg (Risperdal Flas 1, 2, 3 mg. Rsiperdal sol. 1 mg/ml).
Va intramuscular: El frmaco ms utilizado por su perfil de seguridad y experiencia
clnica es el haloperidol en dosis de 5 mg cada 30-45 min. hasta control clnico de la
agitacin (mximo de 30 mg). Valorar en funcin del grado de agitacin y del estado
orgnico del paciente la asociacin de una benzodiacepina I.M. (diazepam 10-20 mg;
Clonacepam 1-2 mg.). No obstante, la absorcin de las benzodiacepinas por va intra-
muscular es errtica, y sto asociado al riesgo de depresin respiratoria hace que de-
bamos manejar con especial precaucin este tipo de frmacos.
Contencin mecnica: Es una medida ms dentro del tratamiento del paciente agitado.
Se debe utilizar ante el fracaso o la imposibilidad de realizar los procedimientos anterior-
mente descritos. Se debe llevar a cabo por personal especficamente preparado para ello,

utilizando siempre los 5 puntos de sujecin (extremidades y tronco). Hay que explicarle al
paciente la maniobra que se va a llevar a cabo, y la razn de la misma. Una vez sujeto, las
sujeciones deben ser revisadas peridicamente para garantizar la seguridad y comodidad.
Vigilar el nivel de conciencia, oxigenacin y constantes vitales mientras el paciente perma-
nezca contenido. Una vez que el paciente est tranquilo, deben retirarse las sujeciones pro-
gresivamente una cada 5 minutos hasta que slo queden dos, que se retirarn a la vez.
EFECTOS INDESEABLES DE LOS PSICOFRMACOS
CUADROS EXTRAPIRAMIDALES
Definicin: Aparecen con el uso de frmacos neurolpticos de alta potencia, sobre todo con
los clsicos (Haloperidol, flufenazina [Modecate], zuclopentixol [Cisordinol]) aunque tam-
bien pueden aparecer con frmacos de nueva generacin (risperidona [Risperdal]). Si bien
es poco frecuente, tambien pueden aparecer con el uso de ISRS sobre todo si se utilizan do-
sis altas y en ancianos. Estos sntomas aparecen por la accin antidopaminrgica de estos
frmacos. Los cuadros ms frecuentes son:
Parkinsonismo: Caracterizado por la aparicin de temblor, rigidez en rueda dentada,
dificultad para la deambulacin y bradicinesia.
Distonia aguda: Corresponde a contracciones musculares sostenidas que inducen
posturas anmalas, siendo las ms frecuentes las crisis oculogiras, tortcolis u opisto-
tonos. Suelen ser benignas aunque en raras ocasiones pueden comprometer la capa-
cidad ventilatoria por espasmo larngeo.
Teraputica general:
El tratamiento de eleccin es el biperideno (Akineton), frmaco antiparkinsoniano que pue-
de ser utilizado por va oral o intramuscular en funcin de la intensidad de los sntomas:
Va intramuscular: 5 mg de biperideno I.M. (Akineton amp. 5 mg), repitiendo a los
30 min si no cede. Especialmente til en la distonia aguda.
Va oral: Biperideno 4-8 mg/da durante una semana como tratamiento de manteni-
miento. Derivar al paciente a su psiquiatra habitual para valorar el cambio a un neu-
rolptico con menor potencial parkinsonizante como olanzapina (Zyprexa), quetiapina
(Seroquel) o aripiprazol (Abilify).
ACATISIA
Definicin: La acatisia es secundaria al tratamiento con neurolpticos y con menos frecuen-
cia, a ISRS. Consiste en la incapacidad que experimenta el enfermo para permanecer quieto,
acompaada de una sensacin subjetiva de intranquilidad interna, que aparece al cabo de
unos das de tratamiento o bien al cabo de meses o aos por aumento de dosis o cambio de
tratamiento. Es importante no confundirla con ansiedad o con un empeoramiento de la psico-
sis de base.
Teraputica general
En urgencias puede ser efectivo el tratamiento con benzodiacepinas (loracepam [Orfidal,
Idalprem] V.O. 1-2,5 mg/6-8 horas, clonacepam [Rivotril] V.O. 1 mg/12 horas, diacepam
[Valium] V.O. 5-10 mg/12 horas) y/o betabloqueantes (propanolol [Sumial] V.O. 10-
40 mg/8 horas). Es conveniente derivar al paciente a su psiquiatra habitual para valorar una
disminucin o cambio de neurolptico.

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Definicin: Complicacin rara del uso con neurolpticos pero que presenta una mortalidad
superior al 20%. Su incidencia ha disminuido con la introduccin de los neurolpticos de se-
gunda generacin. La clnica consiste en un cuadro confusional agudo, con rigidez crea, hi-
pertermia, y disfuncin autonmica. En la analtica los hallazgos mas frecuentes son la leuco-
citosis, el aumento de la CK (2.000 a 15.000) y alteraciones de la funcin heptica.
Teraputica general
El sndrome neurolptico maligno es un criterio obligatorio de ingreso en UCI. La actuacin a
seguir es la supresin inmediata del tratamiento con neurolptico, medidas de soporte vital y
antitrmicas. El frmaco de eleccin es el dantroleno sdico VI. 1 mg/Kg/6 h. (Dantrolen,
vial 20 mg). Como coadyuvante o alternativa se puede utilizar la bromocriptina 2,5 mg/6 h
V.O. (Parlodel caps. 5 mg).
SNDROME SEROTONINRGICO
Definicin: Aparece en pacientes tratados con ISRS y otros frmacos serotoninrgicos. La clnica
consiste en alteraciones del estado mental (ansiedad, agitacin, confusin, alucinaciones...),
alteraciones del sistema motor (temblor, mioclonias, hipertona, hiperrreflexia, incoordina-
cion...) y alteraciones del sistema autnomo (fiebre, sudoracin, nuseas, vmitos, diarrea,
hipertensin...). Pueden surgir complicaciones graves: convulsiones, rabdomiolisis, CID, coma.
Teraputica general
La primera medida a tomar es la retirada del tratamiento con ISRS, as como medidas sin-
tomticas y de soporte vital. Controlar la rigidez muscular y la hipertermia si aparecieran
(riesgo de rabdomiolisis). El frmaco de eleccin es la ciproheptadina administrando 4-8 mg
V.O. de forma inmediata, y posteriormente 4 mg/ 8h durante 24 h.
SNDROME DE DISCONTINUACIN
Definicin: Cuadro secundario a la retirada brusca de un psicotropo, especialmente con los
ISRS (paroxetina) y las benzodiacepinas. La clnica consiste en los sntomas de ansiedad, ce-
falea y sensacin vertiginosa.
Teraputica general
Reintroducir el tratamiento que lo ha producido, y hacer una pauta de retirada progresiva.
NEUTROPENIA/AGRANULOCITOSIS
Definicin: Complicacin rara pero grave de algunos neurolpticos (especialmente clozapina
Leponex), antidepresivos tricclicos y anticonvulsivantes (carbamacepina Tegretol).
Aparece sobre todo en los 6 primeros meses de tratamiento y debe sospecharse ante snto-
mas de infeccin, como fiebre o dolor de garganta.
Teraputica general
Retirada del frmaco e ingreso del paciente. Medidas de soporte y aislamiento hasta recupe-
racin del cuadro.
SNDROME METABLICO
Definicin: Complicacin que puede surgir con el tratamiento prolongado de frmacos neu-
rolpticos (olanzapina Zyprexa, risperidona Risperdal, clozapina Leponex) sumado
a la vida sedentaria e inactiva de estos pacientes.

Consiste en la aparicin de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y HTA. No constitu-
ye una urgencia en s, pero estos pacientes tienen un elevado riesgo de padecer enfermeda-
des cardiocirculatorias, por lo que se debe tener en cuenta a la hora de atenderlos en urgen-
cias por patologa que lo sugiera.
ALTERACIONES DE LA ESFERA SEXUAL

Definicin: Los ISRS se han asociado con una disminucin de la lbido, retraso en la eyacu-
lacin y orgasmo, anorgasmia y disfuncin erctil. Hay que tranquilizar al paciente, explicn-
dole el origen del problema, as como su reversibilidad, derivndolo a su psiquiatra habitual
para valorar una disminucin o cambio de tratamiento.
De igual modo, los frmacos neurolpticos se asocian a eyaculacin retrgrada y disfuncin
erctil siendo la actitud a seguir en urgencias similar a la anterior.
CUADROS DE INTOXICACIN Y ABSTINENCIA POR PSICOTROPOS

Definicin: Las intoxicaciones y los cuadros de abstinencia constituyen en s una urgencia
mdica. Como tal, estos cuadros deben ser sometidos a valoracin y tratamiento de soporte
por parte de los servicios generales de urgencias. La valoracin psiquitrica slo es posible
cuando el paciente est en niveles no txicos, con adecuado juicio de realidad, para evaluar
si existen alteraciones psicopatolgicas susceptibles de tratamiento psiquitrico.
ABSTINENCIA ALCOHLICA
Definicin: La interrupcin (deliberada o accidental) de una ingesta continuada y elevada de
alcohol produce un cuadro clnico caracterstico cuya intensidad puede oscilar desde un esta-
do de malestar e inquietud general hasta un delirium tremens. Se consideran factores de
riesgo para la aparicin de un cuadro de abstinencia la duracin y la cantidad diaria de alco-
hol ingerido, enfermedades intercurrentes (neumonas) e intervenciones quirrgicas o mdi-
cas que conlleven una interrupcin forzosa de la ingesta.
El sndrome de abstinencia se inicia entre las 8-10 horas despus de la ltima ingesta, apare-
ciendo inquietud, irritabilidad, distraibilidad, temblor, hiperreflexia, sudacin profusa, nuse-
as, vmitos, insomnio, hipertensin, taquicardia y fiebre. De igual modo, pueden aparecer
convulsiones tnico-clnicas. La duracin del cuadro vara entre unas horas y unos das,
siendo la intensidad de los sntomas variables en funcin del tipo de pacientes.
El delirium tremens es la forma ms intensa de abstinencia alcohlica, presentndose habi-
tualmente en los primeros 2-3 das. La clnica consiste en agitacin intensa, desorientacin
temporoespacial, alucinaciones generalmente visuales, falsos reconocimientos, temblor inten-
so, obnubilacin de conciencia y marcados trastornos vegetativos. La mortalidad se sita en
torno al 10% como resultado de las distintas complicaciones orgnicas que pueden surgir.
Teraputica general
De la abstinencia:
Control de las constantes vitales.
Rehidratacin y control electroltico.
Benzodiacepinas: Loracepam V.O. 1-5 mg/6-8 h (Orfidal, Idalprem), diacepam
V.O. 10-20 mg /8 h (Valium), clordiacepxido V.O. 25-100 mg/6h. (Huberplex).
Asociacin opcional de tiapride V.O. 100-200 mg/8 h (Tiaprizal).
Tiamina 100 mg I.M. y luego V.O. 100 mg/8 h (Benerva) para evitar el sndrome de
Wernicke-Korsakoff.
Vitamina B12 y cido flico V.O.

Del delirium tremens:
Tratamiento necesariamente hospitalario (valorar UCI) dada su elevada mortalidad.
Pautas farmacolgicas similares a las anteriormente descritas. Valorar va I.M. si el
estado del paciente no permite V.O.
Control estricto de constantes vitales, del equilibrio hidroelctrico y cido-base.
Control de complicaciones mdicas: neumona, traumatismos craneales, hepato-
patias...
ABSTINENCIA A OPICEOS
Definicin: Cuadro caracterizado por intensa ansiedad junto a sntomas compatibles con
cuadro gripal: sudoracin, sensacin distrmica, nuseas, vmitos, diarrea, temblor... A pesar
de lo aparatoso del cuadro, generalmente no suponen una urgencia vital.
Teraputica general
Control de constantes vitales y medidas de soporte.
Metadona V.O. 10-30 mg/24 h si est disponible.
Clonidina V.O. 0,1-0,2 mg/3 horas, no si TA < 90/60, por el riesgo de hipotensin.
Antialgicos: Ibuprofeno 600 mg/6-8 h
INTOXICACIONES
Definicin: Ver captulo de Intoxicaciones.
OTRAS SITUACIONES
Duelo: Proceso de afliccin que cursa con un distrs somtico (prdida de apetito, dificul-
tad para dormir) y psquico (sentimientos de tristeza, negacin, rabia, culpa) ante la prdida
de un ser querido. Es un proceso humano normal no patolgico.
Es difcil atender este tipo de situaciones, ya que resulta muchas veces desagradable para el
profesional la gran intensidad de los sentimientos expresados; sobre todo en caso de muer-
tes accidentales o no esperadas. La comunicacin de las mismas debe hacerse en un lugar
con suficiente privacidad.
El mdico debe ser capaz y estar preparado para tolerar la tristeza y su expresin.
Nunca deben pautarse antidepresivos en primera instancia, podr pautarse a lo sumo alguna
benzodiacepina (loracepan 1-5 mg/8 horas, diazepan 5-10 mg/8 horas) los primeros das tras
la prdida.
Los duelos que con ms frecuencia se complican son los que siguen a una muerta accidental
inesperada sobre todo homicidios y suicidios.
SNDROME PSICTICO
Definicin: Los trastornos psicticos se caracterizan por una ruptura con la realidad, por
tanto la capacidad volitiva/juicio de estos pacientes se encuentra alterada en las fases de
descompensacin. En todo trastorno psictico aparece una alteracin en mayor o menor me-

dida en el pensamiento, percepcin, afecto y conducta del sujeto que lo presenta con
repercusin en el mbito sociofamiliar.
Dentro de los trastornos psicticos distinguimos:
Trastornos psicticos secundarios a otra patologa mdica.
Trastorno psictico secundario a txicos-frmacos.
Trastornos psicticos primarios.
Diagnstico
A. Aproximacin diagnstica
A.1. Diagnstico sindrmico, valorando los siguientes aspectos:
Aspecto: Pueden presentar un aspecto adecuado o bien excntrico, desaliado y
agitado.
Animo, afectividad: Se trata de pacientes con respuesta emocional empobrecida
o exaltada, con reacciones emocionales inadecuadas al contexto.
Pensamiento: Presentan ideas delirantes de persecucin, msticas, celotpicas,
autorreferenciales, de grandiosidad que manifiestan mediante un lenguaje extra-
o, carente de sentido global o cargado de detalles innecesarios o incluso incom-
prensible.
Percepcin: Aparecen con frecuencia alucinaciones: las ms caractersticas de los
cuadros primarios psiquitricos las auditivas, las que deben hacernos sospechar
una base secundaria son las visuales (zoopsias), olfatorias (tumores lbulo tempo-
ral, epilepsia) y gustativas.
Impulsividad-violencia: Los factores de riesgo para desarrollar violencia son:
presencia de delirios persecutorios, episodios previos de violencia, consumo de
drogas, dficit neurolgicos.
A.2 Diagnstico etiolgico. Una vez hecho el diagnstico sindrmico es necesario de-
terminar si se trata de un trastorno primario o si por el contrario es debido a una en-
fermedad orgnica asociada, al consumo de txicos o provocado por un frmaco.
Trastorno secundario a patologa asociada (Tabla I). Sospechar en sujetos
mayores sin antecedentes o cuando aparece un cambio de la sintomatologa res-
pecto a la patologa previa. Al realizar la valoracin del paciente los sig-
nos/sntomas que deben ponernos en alerta son: Alteracin de la conciencia
(somnolencia, obnubilacin, fluctuacin del nivel de conciencia); trastornos per-
ceptivos del tipo alucinaciones visuales, olfatorias o gustativas; trastornos en la
memoria tipo amnesia, paramnesia, trastornos del afecto tipo moria, inconti-
nencia emocional; trastornos del pensamiento tipo pobreza conceptos, dificul-
tad abstraccin, viscosidad; trastornos comportamentales, cambio significativo
en conductas habituales del sujeto.
Trastornos secundarios al consumo de txicos. Tanto en intoxicacin co-
mo en abstinencia de alcohol (alucinosis alcohlica, zoopsias) e hipnticos-
sedantes. En relacin nicamente con la intoxicacin: cocana, anfetaminas,
alucingenos (trastorno perceptivo persistente), inhalantes, cannabis, y en alguna
ocasin opioides.
Trastorno secundario a frmacos (Tabla II). Entre los ms frecuentes corticoi-
des, levodopa, metilfenidato, opioides.
Teraputica general
B. ACTUACIN
B.1 Medidas generales:
Obtener mxima informacin posible del Servicio de Urgencias que traslada al pa-
ciente o de la policia en su caso as como de su familia.
Valorar al paciente en un lugar seguro y adecuado.
Mantener actitud tranquilizadora y firme. Abordar de forma no amenazadora.

Determinar riesgo de agitacin/violencia: Factores de riesgo descritos previamente,
lenguaje corporal-verbal, sensacin subjetiva de miedo.
B.2 Anamnesis y exploracin fsica completa del paciente, siendo de extrema impor-
tancia la exploracin neurolgica. Constantes vitales y pruebas de laboratorio:
hemograma, bioqumica (funcin heptica, renal y electrolitos) y prueba de embarazo.
Pruebas de imagen, ECG y puncin lumbar segn clnica.
B.3 Examen toxicolgico.
B.4 Examen exhaustivo de todos los frmacos que toma el paciente.
B.5 Solicitar valoracin por el especialista quien determinar actitud a seguir.
Tabla I. Causas somticas de sntomas psicticos

Neurolgicas
Epilepsia (lbulo temporal), TCE, ACVA, neoplasia (frontal, lmbica), hereditarias (Wil-
son, Huntington), Parkinson, desmielinizantes (esclerosis mltiple, leucodistrofia meta-
cromtica), demencias (Alzheimer, Cuerpos de Lewy), infecciosas (SIDA, neurosfilis,
encefalitis herptica), hidrocefalia normotensa.
Endocrinas
Hipertiroidismo (tiroxicosis), hipotiroidismo (ancianos), Addisson, Cushing, hiperparati-
roidismo, hipoparatiroidismo.
Reumatolgicas
Lupus eritematoso sistmico.
Metablicas/Vitamnicas
Homocistinuria, Pelagra, Porfiria Aguda Intermitente, Wernicke-Korsakof, dficit de B12.
Intoxicaciones
Monxido de carbono, metales pesados.
Tabla II. Frmacos relacionados con sintomatologa psictica

Baclofen Corticoides L-Dopa
Bromocriptina Ciclosporina Metildopa
Captoprolol Disulfiran Metilfenidato
Cimetidina Isoniacida Opioides

REUMATOLOGA
Dra Ana Cristina Antol Royo

Dra. Mara Borao Cengotita-Bengoa
Dra. Ruth Lpez Gonzlez
CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN A CCEE

Definicin
CRITERIOS DE INGRESO:
Oligoartritis/poliartritis que limite las actividades bsicas del paciente.
Sospecha de artritis sptica. Antes del tratamiento antibitico, realizar cultivo de lqui-
do articular.
Sospecha de enfermedad inflamatoria con afectacin sistmica que requiera estudio en
rgimen de hospitalizacin.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTAS EXTERNAS:

Artritis/Oligo/Poliartritis de etiologa no filiada.
Artritis que no mejoren con el tratamiento.
Sospecha de enfermedad inflamatoria sistmica que por su estado general permita ser
estudiada de forma ambulatoria.
Lumbalgia crnica de carcter inflamatorio, acompaada o no de otras manifestacio-
nes clnicas.
Osteoporosis establecida (fractura osteoportica previa) sin tratamiento especfico.
ARTRITIS
Definicin: Inflamacin intraarticular secundaria a sinovitis.
Etiologa Las artritis se clasifican segn el nmero de articulaciones afectadas y el tiempo de
evolucin.
Nmero de articulaciones: monoartritis (una articulacin), oligoartritis (2 a 4 articula-
ciones), poliartritis (ms de 4 articulaciones). En la prctica clnica se suele considerar
a la oligoartritis dentro del grupo de poliartritis.
Tiempo de evolucin: agudas (menos de 6 semanas) o crnicas (ms de 6 semanas).
Las artritis agudas suelen aparecer en varias horas o das y presentar abundantes sig-
nos flogticos con gran impotencias funcional. Las artritis crnicas presentan unas
manifestaciones clnicas menos llamativas generalmente y mejor toleradas.

MONOARTRITIS
Diagnstico
Anamnesis: Localizacin del dolor, cundo y cmo apareci, posibles desencadenantes,
con qu mejora y empeora, presencia de otras manifestaciones clnicas asociadas. Ante-
cedentes personales.
Tabla 1. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
INFLAMATORIO MECNICO
Continuo, suele mejorar con el movimiento Dolor de funcin
Exacerbacin matutina y nocturna. Aparece con el movimiento y mejora con
Generalmente hay rigidez prolongada por la el reposo o determinadas posturas.
maana o despus de periodos de inactivi- Puede haber rigidez de breve duracin
dad (>1 hora). (<15 min.)
Puede haber otras manifestaciones clnicas
asociadas.
Exploracin fsica: general (incluir marcha/postura en bipedestacin) y de la articulacin

afectada (ver si hay deformidad, hinchazn, calor, rubor o crepitacin).
Anlisis: Bioqumica completa, hemograma y coagulacin.
Microbiologa: En caso de fiebre, sacar hemocultivos. Si presenta algn foco de infec-
cin que sugiera una puerta de entrada para la artritis, recoger cultivo .
Artrocentesis:
~ Debe realizarse en todos los casos con artritis en los que haya suficiente derrame
articular. Se solicitar frmula leucocitaria, bioqumica y estudio microbiolgico (si
hay sospecha de artritis sptica).
~ Contraindicaciones para la artrocentesis: infeccin de la piel suprayacente , trastor-
nos de la coagulacin (en todo paciente anticoagulado con un INR < 2,5 se puede
realizar una artrocentesis con venaje posterior) o incapacidad del paciente para co-
laborar.
Tabla 2. CARACTERSTICAS DEL LQUIDO ARTICULAR EN LA ARTROCENTESIS
Normal Mecnico Hemorrgico Inflamatorio Sptico

Opalescente/
Color Claro Claro Rojo Turbio
purulento
Leucos / mm3 <200 200-2.000 200-2.000 2.000-50.000 >50.000
PMN <25% <25% 50-75% >50% >75%
Protenas (g/dl) 1-2 1-3 4-6 3-5 3-5
<25, mucho
Igual que Igual que Igual que en >25, ms baja
Glucosa (mg/dl) ms baja que
en sangre en sangre sangre que sangunea
sangunea
Traumtica, Microcristales ,
Diagnstico. Normal Artrosis Infeccin
microcristales AR, EA, LES

Figura 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITIS
Monoartritis aguda (<4 artics, <6sems)
Anamnesis y exploracin Descartar poliartritis
Artrocentesis
Lquido sinovial Lquido sinovial Hemartros

mecnico<2000 inflamatorio<2000
leucos/ml leucos/ml
Coagulopatas,
anticoagulantes,
Rx/RNM Solicitar: Hacer estudio de
traumatismo,
Cristales coagulacin, Rx,
tumor seo,
Gram RNM; biopsia sinovial
Artrosis, trastorno sinovitis, A.
Cultivo
mecnico, traumatismo, Neuroptica
osteonecrosis,
osteocondritis,
tumores, virus
Cristales: Cultivo y Gram +: No dx:
Gota Artritis infecc sospechar
Seudogota espondiloartropata,
AR, LES
Gonococo +<25%
Si sospecha, pedir
frotis farngeo,
rectal, cervical y
uretral
Teraputica general
Analgesia preferiblemente no antitrmica (codena 30 mg /6-8 horas)
Si alta sospecha de infeccin comenzar tratamiento antibitico emprico (ver en artritis in-
fecciosa) e ingreso.
Cuando el estado general es bueno y no hay sospecha de infeccin derivar a consultas de
Reumatologa/ control por su MAP.
GOTA
Definicin:
Enfermedad por depsito de cristales de urato monosdico. Puede haber factores desen-
cadenantes del episodio agudo, como la hospitalizacin, ciruga, infecciones, frmacos
(corticoides, salicilatos, diurticos), transgresin diettica, etc.
Ataques recurrentes de artritis inflamatoria aguda, generalmente al comienzo es una monoar-
tritis (caracterstica en MTF primer dedo, tambin en tarso, tobillo, rodilla, mueca, manos)
con tumefaccin y eritema.

Diagnstico
El diagnstico clnico ser de sospecha y el diagnstico definitivo por puncin articular y
visualizacin de cristales en lquido sinovial al microscopio ptico (forma de aguja, birre-
fringencia fuertemente negativa).
Rx: En artritis gotosa de repeticin se pueden ver cambios qusticos, erosiones delimita-
das en sacabocado y con bordes seos sobresalientes, calcificaciones en tejidos blandos.
Teraputica general
En la fase aguda:
Reposo articular.
AINE (Indometacina 25-50 mg/8 horas, Naproxeno 500 mg/12 horas, Ibuprofeno
600 mg/ 6-8 h o diclofenaco 50 mg/ 8 horas) o si AP de lcera gastroduodenal mejor
glucocorticoides (prednisona 30 mg/24 h los 3 primeros das y posteriormente pauta
descendente hasta suspender tratamiento) o un COXIB.
Colchicina (0,5-1 mg/24 h) si est contraindicado el uso de AINE; en caso de diarrea
suspender este tratamiento.
Cuando no se pueda utilizar AINE o colchicina se utilizar Prednisona a la dosis arriba
sealada.
Importante: No iniciar tratamiento con alopurinol ni otros hipouricemiantes en el momen-
to agudo. Si el paciente ya lo estaba tomando no modificar el tratamiento.
Derivar a su MAP.
ARTRITIS INFECCIOSA
Definicin: Inflamacin articular producida por grmenes. Suele ser monoarticular pero en
determinadas situaciones (endocarditis, UDVP, inmunodeprimidos, lesin poliarticular previa)
y en artritis producidas por algunas bacterias (ej.: S. aureus, Virus, Neisseria) pueden ser po-
liarticulares.
Etiologa: Los ms frecuentemente implicados son cocos Gram positivos (S. aureus, N. go-
norrhoeae, N. meningitides, Streptococcus). En inmunodeprimidos, edad avanzada o articula-
ciones daadas pensar en Gram negativos (enterobacterias y Pseudomona aeruginosa) y
anaerobios.
Diagnstico
Es fundamental el diagnstico precoz para evitar el deterioro articular.
Anamnesis (edad, insistir en posible puerta de entrada) y exploracin (articulacin in-
flamada).
Exploracin: Fiebre y leucocitosis con neutrofilia y signos de inflamacin en articulacin
Artrocentesis: Enviar muestra a microbiologa del lquido y si fiebre sacar hemocultivos.
Rx: Las alteraciones radiolgicas son muy tardas.
Criterios de ingreso: Ante cualquier sospecha de artritis infecciosa realizar ingreso.

Teraputica general
PRECOZ. No retrasarlo por no ser posible la puncin articular.
Si no hay datos orientativos: Cloxacilina 1 g/ 4-6 h + ceftriaxona 2 g/ 24 h
En caso de sospecha de infeccin nosocomial o por S. aureus resistente a cloxacilina:
Vancomicina 1 g/12 h.
Cuando dispongamos del resultado del Gram:
~ Cocos Gram positivos: Cloxacilina 1 g/ 4-6 h. (si alergia: ciprofloxacino 400 mg/8-
12 h + rifampicina 600 mg/24 h).
~ Cocos Gram negativos: Ceftriaxona 2 g/24 h.
~ Bacilos Gram negativos: Cefotaxima 2 g/6 h + tobramicina o gentamicina
3-5 mg/kg/24 h.

POLIARTRITIS
Definicin: Inflamacin intraarticular secundaria a sinovitis de varias articulaciones.
Etiologa
La poliartritis se clasifica segn el tiempo de evolucin y el patrn de aparicin de la misma:
Tiempo de evolucin: Aguda (menos de 6 semanas) o crnica (ms de 6 semanas).
Patrn de aparicin en el curso de la enfermedad:
~ Aditivo: El nmero de articulaciones va aumentando a lo largo del tiempo (artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, artritis psorisica).
~ Migratorio: Existen varias articulaciones afectadas en las que remite la inflamacin
al mismo tiempo que aparece inflamacin en otras articulaciones (artritis gonocci-
ca, fiebre reumtica).
~ Intermitente: las manifestaciones clnicas varan de intensidad a lo largo del tiempo
(gota, artri tis por pirofosfato, fiebre mediterrnea familiar).
Causas ms frecuentes de poliartritis:
Espondiloartropatas (espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis de Reiter, ar-
tritis de la enfermedad inflamatoria intestinal).
Colagenopatas: (AR, LES,...).
Microcristalinas: (gota rica, enfermedad por depsito de pirofosfato...).
Infecciosa.
Bioqumica inlcuyendo PCR.
Hemograma y VSG.
Rx de zona afectada (manos y sacroiliacas).
Segn sospecha clnica: serologa (anticuerpos frente a agentes infecciosos), factor
reumatoide, anticuerpos antipptido citrunilado y autoinmunidad.
Diagnstico
Anamnesis (incidir en antecedentes personales y actividades realizadas antes del episodio
y evolucin de las manifestaciones clnicas) y exploracin fsica (ver distribucin de las ar-
ticulaciones afectadas y otras manifestaciones clnicas asociadas). Pruebas complementa-
rias (igual que en monoartritis).
Debe remitir de forma preferente ante complicacin del proceso poliarticular a consultas
de Reumatologa o en caso de duda cursar ingreso.
Afectacin del estado general.
Limitacin funcional importante.
Sospecha de etiologa infecciosa.
Precisa ajuste de tratamiento en funcin del proceso de base. La respuesta a corticotera-
pia a dosis de 15-20 mg/da repartidas (5 mg/8 horas) suele ser buena en los 3-5 prime-
ros das tras el brote.
Efectos secundarios
Digestivos: lesiones de la mucosa gstrica (desde hiperemia a gastritis difusa), estomatitis,
esofagitis, diarrea, perforacin de divertculos de colon, pancreatitis y hepatotoxicidad.
Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial.
Factores de riesgo de gastropata por AINE:

Edad > 60 aos.

Historia previa de lcera.
Historia previa de hemorragia digestiva.
Uso concomitante de esteroides.
Utilizacin conjunta de dos AINE, incluida dosis baja de aspirina.
Utilizacin concomitante de anticoagulantes.
Enfermedad sistmica grave (riesgo de lcera de estrs).
Si factores de riesgo:
Aadir un protector de la mucosa gstrica. Omeprazol 20 mg/24 h V.O. (Omeprazol
Normon EFG, cps. 20 mg) o misoprostol 200 g/6 h V.O. (Cytotec, comp. 200 g).
Emplear un inhibidor especfico de la COX-2.
NOTA: Los inhibidores de la COX2 estn contraindicados en pacientes con riesgo de car-
diopata. Fuera de la gua farmacolgica del HUS. Preparados: celecoxib (Celebrex cps.
200 mg), dosis 100-200 mg/12 horas; etoricoxib (Arcoxia cap.) 60, 90 y 120 mg depen-
diendo de la patologa.
LUMBALGIA
Definicin: Dolor en regin vertebral y paravertebral lumbar. Segn el tiempo de evolucin se
divide en aguda (<6 semanas) o crnica (>6 semanas). De acuerdo a las caractersticas del do-
lor y los sntomas acompaantes se puede valorar el diagnstico con el siguiente algoritmo:

Figura 2. LUMBALGIA
Lumbalgia (Anamnesis y exploracin)
Signos de alarma?
Sospecha infeccin? Sospecha sd cola Sospecha neoplasia?

(fiebre, infeccion con- de caballo? (antecedente de neoplasia, prdida
comitante o UDVP) (prdida aguda de fuer- de peso, edad>50 a, falta de res-
za, sensibilidad o de
control de esfnter vesi- puesta a tto analgsico durante 1
cal o rectal) mes que no cede con reposo)
S No S No No S
RM RM urgente Rx lumbosacra o RM
Tiene otras manifestaciones clnicas que

sugieran patologa visceral?1
(dolor de tipo visceral, hipotensin, mal
estado general, fiebre)
Valorar otras pruebas
No S analticas o de imagen
segn sospecha
Caractersticas del dolor
Inflamatorio2 Mecnico3
Continuar estudio en consulta

Presenta datos Presenta signos de
Presenta signos
sugerentes de estenosis del canal
de radiculopata?6
fx/aplastamiento4? lumbar5?
S No S No S No
Rx lumbosacra Valorar RM Valorar RM
Lumbalgia inespecfica (aprox. el 85% de las lumbalgias)

No pedir otras pruebas diagnsticas si > 4 semanas de dolor
1
Problemas abdominales que producen un dolor irradiado raqudeo: de origen gstrico, pancretico, gine-
colgico, urolgico, o retroperitoneal (hematoma, aneurisma de aorta) .
2
Empeora con el reposo, mejora con el movimiento y puede haber rigidez durante ms de 45 minutos.
3
Empeora con el movimiento, mejora con el reposo y si hay rigidez esta suele ser menor de 15 minutos.
4
Historia de osteoporosis, uso crnico de corticoesteroides, edad avanzada.
5
Dolor lumbar irradiado hacia ambas pantorrillas que cede con el reposo y con pulsos perifricos conser-
vados, con parestesias transitorias.
6
Dolor irradiado hacia miembro inferior hasta rodilla o pie, maniobra de Lasegue (con el paciente en de-
cbito se eleva la extremidad inferior extendida hasta el punto donde nota el dolor y si aparece entre
los 30 y 70 es positivo) y de Bragard (despus de bajar la extremidad inferior hasta el punto donde
cede el dolor en la maniobra anterior se realiza flexin dorsal del tobillo y el positiva si se reproduce el
dolor) positivas, parestesias o disestesias en la metmera de la raz afecta.
UDVP: usuario de drogas por va parenteral, Fx: fractura.

Teraputica general
En los casos en los que no exista causa subyacente que requiera tratamiento especfico, se
administraran analgsicos durante 7-10 das (paracetamol, 650 mg-1 g/6-8 h, ibuprofeno
400-600 mg/6-8 h, tramadol, 50-100 mg/6-8 h) y si existe contractura muscular se aadirn
relajantes musculares (diazepam 5 mg/12-24 h o myolastan 1 comprimido/12-24 h).
COMPLICACIONES DE FRMACOS USADOS EN REUMATOLOGA

Complicaciones
Los frmacos utilizados en las enfermedades reumticas pueden producir efectos adversos
que deben ser tenidos en cuenta cuando se indiquen y cuando se evale cualquier paciente
tratado con ellos.
Corticoides:
~ Hiperglucemia.
~ Miopata corticoidea.
~ Aplastamientos o fracturas vertebrales secundario a osteoporosis, osteonecrosis
asptica.
~ Retraso en curacin de las heridas, fragilidad capilar, estras violceas.
Los efectos secundarios disminuyen si se administran en dosis nica matutina.
Metotrexate:
~ Alteracin de la funcin heptica.
~ Pulmonares (neumonitis por metotrexate): son raros pero potencialmente mortales.
~ Alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombopenia, anemia megaloblstica).
~ Infecciones graves. Mayor riesgo si existe comorbilidad (DM).
~ Mayor riesgo de tuberculosis. Se realiza prueba de tuberculina previa administra-
cin del tratamiento.
Frmacos inmunosupresores (leflunomida, cloroquina, azatioprina, cilcofos-
famida, micofenolato de mofetilo)
~ Mayor riesgo de tuberculosis. Se realiza prueba de tuberculina antes de la adminis-
tracin del tratamiento.
~ Taquifilaxia: tratamiento con corticoides I.V.
Frmacos Biolgicos (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Rituximab, Aba-
tacept)
tracin del tratamiento y quimiprofilaxis con isoniacida si es positiva.
Tratamiento
En los casos en los que no exista causa subyacente que requiera tratamiento especfico, se
administraran analgsicos durante 7-10 das (paracetamol, 650 mg-1 g/6-8 h, ibuprofeno
400-600 mg/6-8 h, tramadol, 50-100 mg/6-8 h) y si existe contractura muscular se aadirn
relajantes musculares (diazepam 5 mg/12-24 h o myolastan 1 comprimido/12-24 h).
ALERTAS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON:

Corticoides:
~ Hiperglucemia.
~ Miopata corticoidea.
~ Aplastamientos o fracturas vertebrales secundario a osteoporosis, osteonecrosis
asptica.
~ Retraso en curacin de las heridas, fragilidad capilar, estras violceas.

~ Los efectos secundarios disminuyen si se administran en dosis nica matutina.
Metotrexate:
~ Alteracin de la funcin heptica.
~ Pulmonares (neumonitis por metotrexate): son raros pero potencialmente mortales.
~ Alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombopenia, anemia megaloblstica).
~ Mayor riesgo de tuberculosis. Se realiza prueba de tuberculina previa administra-
cin del tratamiento.
Frmacos inmunosupresores (leflunomida, cloroquina, azatioprina, cilcofos-
famida, micofenolato de mofetilo)
tracin del tratamiento.
Frmacos Biolgicos (inflliximab, Etanercept, Adalimumab, Rituximab, Ab-
tacept)
tracin del tratamiento y quimiprofilaxis con isoniacida si es positiva.

UCI
Dr. Flix Martn Gonzlez

Dr. Javier Gonzlez Robledo
Dra. Marta Paz Prez
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI

INTRODUCCIN:
La Medicina Intensiva es la parte de la Medicina que se ocupa de aquellos pacientes, que en su
proceso fisiopatolgico, hayan alcanzado un nivel de severidad tal que representen una amena-
za actual o potencial para su vida y que al mismo tiempo, sean susceptibles de recuperacin.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UVI, UCI, UMI) es el lugar donde se desarrolla fundamen-
talmente la labor asistencial de la especialidad. Es un servicio para pacientes con condiciones
patolgicas con recuperacin potencial, que pueden beneficiarse de una monitorizacin ms
estrecha y de un tratamiento intensivo que slo debe procurarse en reas especializadas en
pacientes crticos.
La utilizacin adecuada de los recursos sanitarios obliga a una apropiada seleccin de los pa-
cientes tributarios de ingreso en la UCI ya que las unidades de cuidados intensivos suponen en-
tre el 5-10% de las camas hospitalarias y consumen entre el 20-30% del gasto hospitalario.
La Medicina Intensiva no se limita a las paredes de la UCI. Debe hacerse all donde haya un
paciente crtico ya sea la UCI, el servicio de Urgencias, las unidades de hospitalizacin, el
transporte intra e interhospitalario y en cualquier lugar donde sea necesario.
A QUIEN INGRESAR?
Pacientes que requieren soporte respiratorio.
Pacientes con fallo de dos o mas rganos.
Pacientes con patologa crnica con fallo agudo y reversible del mismo u otro rgano.
Lo ms importante es la valoracin inicial y el aviso precoz, antes de que el fallo de rga-
nos sea irreversible. No esperar nunca hasta que la situacin sea de inmediato peligro de
muerte. El retraso en la actuacin empeora el pronstico.
FACTORES A CONSIDERAR PREVIOS AL INGRESO EN UCI:

Diagnstico actual.
Severidad de la enfermedad.
Edad.
Enfermedades subyacentes.
Reserva fisiolgica.
Pronstico.
Posibilidad de tratamiento eficaz y de recuperacin.
Calidad de vida previa y calidad de vida tras la enfermedad.
Ingresos previos hospitalarios y en UCI.
Voluntades anticipadas y deseos del paciente.
CUNDO INGRESAR?
Lo antes posible. Antes de que las posibilidades de recuperacin sean imposibles.
El retraso en el inicio del tratamiento intensivo empeora el pronstico, aumentando la
morbi-mortalidad y los costos.

El mdico responsable del paciente ingresado debera dejar constancia en la historia
clnica si el paciente es tributario o no de medidas de soporte vital avanzado y trata-
miento intensivo para evitar dejar responsabilidades al equipo de guardia que la ma-
yora de las veces no conoce con exactitud la historia de ese paciente.
SITAUCIONES PARA LLAMAR A LA UCI:

SEGN SIGNOS VITALES:
~ Manejo de la va area.
~ Parada cardio-respiratoria.
~ Frecuencia respiratoria < 8 o > 35 respiraciones minuto.
~ Saturacin < 90% o VK > 50%.
~ Frecuencia cardiaca < 40 o > 140 lpm.
~ TA sistlica < 80 mmHg o 20 mmHg menor que la TA habitual del paciente.
~ TA diastlica > 120 mmHg.
~ Coma. Deterioro sbito del nivel de conciencia con disminucin de 2 puntos en la
escala de Glasgow.
~ Convulsiones repetidas o prolongadas.
~ Anuria.
~ Politraumatizados.
SEGN DATOS DE LABORATORIO:
~ Na < 110 mEq/l, o > 170 mEq/l
~ K < 2 mEq/l, o > 7 mEq/l
~ PaO2 < 50 mmHg
~ Elevacin de pCO2 y acidosis respiratoria.
~ PH < 7,1 o > 7,7
~ Glucosa > 800 mg/dl.
~ Calcio > 15 mg/dl.
~ Coagulopata y trombopenia.
~ Niveles txicos de drogas o frmacos en pacientes con compromiso hemodinmico
o respiratorio.
SEGN HALLAZGOS RADIOLGICOS:
~ ACV Hemorrgico, HSA, TCE con deterioro del nivel de conciencia o signos focales.
~ Perforacin de vscera hueca, contusin o rotura heptica, renal o esplnica que
provoca inestabilidad hemodinmica.
~ Traumatismo torcico grave con contusin pulmonar, hemo-neumotrax, fracturas
costales que provocan insuficiencia respiratoria.
~ Diseccin artica.
SEGN HALLAZGOS ECG:
~ IAM.
~ Arritmias graves con inestabilidad hemodinmica o fallo cardiaco.
~ Bloqueos completos con inestabilidad hemodinmica.
MONITORIZACIN Y PROCEDIMIENTOS AL INGRESO EN UCI:

Frecuencia cardiaca.
TA invasiva.
Frecuencia respiratoria.
Pulsioximetra.
PVC.
Temperatura.
Diuresis horaria.
Gasometra arterial.
Hemograma.
Coagulacin.
Bioqumica bsica.
ECG
Rx trax.

Teraputica general
TRATAMIENTO INICIAL:
Las medidas iniciales de sostn en el paciente grave son prioritarias sobre establecer un
diagnstico de la enfermedad que lo provoca. El esquema clsico ABC es til para prio-
rizar las medidas en los pacientes graves.
Permeabilizar la va area. Valorando necesidad de intubacin orotraqueal.
Reestablecer la respiracin y la oxigenacin, mediante el aporte de oxgeno.
Optimizar la circulacin, inicialmente mediante el aporte de volumen.
Todas estas medidas van encaminadas a mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos, ya
que ste es el mecanismo final que provoca el fallo multiorgnico independientemente de
la causa que lo produzca. Estas medidas nunca deben retrasarse por realizar pruebas
complementarias, ni otras medidas diagnosticas.
SOPORTE RESPIRATORIO:
Se debe aportar oxgeno suplementario para mantener Sat. 02 > 90% o pO2 > 60 mmHg,
tanto en pacientes hipoxmicos, como en pacientes con hipoventilacin, en estos ltimos
la hipoxemia es el estmulo del centro respiratorio pero en situaciones de compromiso vi-
tal hay que evitar la hipoxemia, por ello hay que aportar oxgeno y si retiene CO2 habr
que valorar la intubacin.
No solo se plantear ingreso en la UCI en pacientes que precisen ventilacin mecnica,
todos los pacientes que permanezcan hipoxmicos con VK > 50%, con criterios generales
de ingreso en UCI deberan ser valorados antes de que sufran fallo respiratorio por ago-
tamiento muscular.
La pulsioximetra solo valora la oxigenacin, no valora la retencin de CO2.
Adems de la gasometra, es necesario valorar signos clnicos de insuficiencia respiratoria:
~ Cianosis.
~ Disnea y taqupnea.
~ Uso de musculatura accesoria.
~ Discoordinacin traco-abdominal.
~ Tiraje cervical e intercostal.
~ Deterioro del nivel de conciencia.
SOPORTE CIRCULATORIO:
El shock es un estado de mala perfusin tisular, en las fases iniciales puede mantener TA
normal con mala perfusin en los rganos, debido a la activacin de mecanismos de com-
pensacin. Por lo tanto la tensin arterial normal no excluye la presencia de shock. Sin em-
bargo en pacientes en shock es necesaria la reanimacin precoz para normalizar la TA es-
pecialmente en pacientes hipertensos para favorecer el flujo renal, coronario y cerebral.
Para el reconocimiento clnico del shock hay que valorar signos de hipoperfusin tisular:
Taquicardia.
Confusin o disminucin del nivel de conciencia.
Mala perfusin tisular: frialdad, cianosis distal, pulsos dbiles, relleno capilar lento.
Oliguria < 0,5 ml/h.
Acidosis metablica.
Aumento de lactato.
Hay distintos tipos de shock que se desarrollarn en el apartado correspondiente pero el
manejo inicial es similar. Hay que mejorar el transporte de oxgeno y el gasto cardiaco,
mediante:
Aporte de oxgeno suplementario.
Adecuacin del volumen intravascular.
Optimizacin hemodinmica mediante drogas vasoactivas una vez conseguido buen re-
lleno vascular, guiados mediante la PVC, TA, diuresis.

A la vez que se hacen estas medidas se realizan pruebas complementarias para conocer
el tipo de shock en que nos encontramos y se realizar tratamiento especfico (por ejem-
plo cultivos y antibiticos en shock sptico).
Todo paciente que no mejore tras una adecuada reposicin de volumen o precise drogas
vasoactivas, deber ser valorado por el intensivista para considerar su ingreso en la UCI.
SOPORTE NEUROLGICO:
El fallo neurolgico puede deberse a mltiples causas: TCE, ACVA isqumico o hemorr-
gico, infecciones, alteraciones metablicas, convulsiones, enfermedades neuromusculares
recuperables: Guillain-Barre, miastenia gravis.
Puede requerirse ingreso en UCI por diversos motivos:
Bajo nivel de conciencia que provoca ausencia de tos y reflejos respiratorios que pro-
ducen obstruccin de la va area.
Ictus isqumicos que son susceptibles de tratamiento fibrinoltico.
Procesos que requieren monitorizacin invasiva de la presin intracraneal y de perfu-
sin cerebral.
Convulsiones resistentes a medicacin habitual. Estatus epilptico.
Riesgo de enclavamiento.
Pacientes con lesiones extensas escasamente recuperable con riesgo de muerte en-
ceflica como posibles donantes potenciales.
SOPORTE RENAL:
El fallo renal es una complicacin del paciente crtico. Los pacientes oligricos, con datos
de insuficiencia renal, alteraciones en el equilibrio cido-base y electrolticas precisan
medidas agresivas de monitorizacin con una adecuado control de diuresis horario, TA,
PVC y tratamiento precoz con aporte de volumen agresivo para evitar un fallo renal esta-
blecido y si ste ocurre iniciar tcnicas de depuracin extrarrenal con tcnicas continuas
mejor toleradas en el paciente inestable.
CONCLUSIONES:
El cuidado del paciente crtico del tipo que sea requiere de la presencia del intensivista
para su valoracin y tratamiento de manera precoz y urgente para evitar el desarrollo de
nuevas complicaciones que pueden llegar a ser irreversibles.
COMA
Definicin: Estado de arreactividad neurolgica con falta de respuesta a cualquier tipo de
estmulo externo o necesidad interna. Puede variar desde la ausencia de respuesta a estmulos
a estados intermedios de estupor o somnolencia. En general se considera coma a una puntua-
cin < 8 en la escala de coma de Glasgow (GCS) o descenso en 2 puntos respecto a previo.
Etiologa
Coma metablico: por alteraciones metablicas que afectan al SNC.
Coma estructural: por lesin estructural.
~ Supratentorial:
Afectacin hemisfrica bilateral.
Afectacin hemisfrica unilateral y afectacin contralateral secundaria: hernia
cingulada.
Compresin del sistema reticular activador ascendente: sndromes de herniacin
central o uncal.
~ Infratentorial:
Por lesin directa o compresin del sistema reticular activador ascendente.

Glucemia capilar.
Hemograma, ionograma, pruebas de funcin heptica y renal, gasometra, toxicologa.
ECG y Rx de trax.
Oftalmoscopia: fondo de ojo: valoracin de signos de hipertensin intracraneal.
TAC craneal.
Puncin lumbar (si TAC craneal normal).
EEG.
En un primer momento requiere una exploracin fsica rpida (incluidos signos mennge-
os, inspeccin pupilar y signos de traumatismo o de enfermedad sistmica) para descar-
tar enfermedades mdicas o quirrgicas que requieran tratamiento inmediato. Tras la es-
tabilizacin se realizar anamnesis a los familiares, exploracin fsica exhaustiva y prue-
bas complementarias apropiadas.
Evaluacin de funciones neurolgicas superiores: GCS.
Tamao, simetra y reactividad pupilar.
Signos focales en extremidades.
Asimetras sensitivas.
Evaluacin cardiorrespiratoria.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
El fallo neurolgico puede deberse a mltiples causas: TCE, ACVA isqumico o hemorr-
gico, infecciones, alteraciones metablicas, convulsiones, enfermedades neuromusculares
recuperables: Guillain-Barr, miastenia gravis.
Puede requerirse ingreso en UCI por diversos motivos.
Bajo nivel de conciencia que provoca ausencia de tos y reflejos respiratorios que pro-
ducen obstruccin de la va area.
Procesos que requieren monitorizacin invasiva de la presin intracraneal y de perfu-
sin cerebral.
Convulsiones resistentes a medicacin habitual. Estatus epilptico.
Riesgo de enclavamiento.
Pacientes con lesiones extensas escasamente recuperables con riesgo de muerte en-
ceflica como posibles donantes potenciales.
Enfermera
Inmovilizacin de cabeza y cuello hasta descartar lesiones cervicales.
Canalizacin de va venosa.
Monitorizacin de constantes vitales (TA, PVC, ECG, Saturacin O2).
Sondaje uretral y nasogstrico. No colocar SNG en pacientes con GCS < 8 sin intubar
por el riesgo de broncoaspiracin.
Cambios posturales frecuentes. Prevencin de escaras. Movilizacin pasiva de extremi-
dades para evitar contracturas.
Prevencin de lceras corneales.
Aspiracin de secreciones.
Teraputica general
TRATAMIENTO INICIAL:
~ Garantizar permeabilidad va area, limpieza secreciones, cnula orofarngea, intu-
bacin orotraqueal si GCS < 8).
~ Garantizar la respiracin: oxigenoterapia, ventilacin mecnica. Valorar patrn res-
piratorio: apneas, hipoventilacion...
~ Garantizar estado circulatorio: soporte hemodinmico, control de TA, tratamiento
de arritmias cardiacas.

~ Tratar a ciegas algunas etiologas de fcil correccin, si no pueden ser descarta-
das de forma rpida:
Wernicke: 100 mg de tiamina parenteral (Benerva amp. 100 mg) si existe sos-
pecha de alcoholismo crnico o malnutricin.
Hipoglucemia: Administrar 20 g de glucosa I.V. (2 amp. de 20 ml de Glucosmon
al 50%.
Intoxicacin por opiceos: Naloxona I.V. (Naloxone Abell amp. 0,4 mg), dosis
de 0,4 mg cada 2-3 min, hasta un mximo de 10 mg.
Intoxicacin por benzodiacepinas: Flumazenil I.V. (Anexate amp. 0,5 mg), dosis
de 0,2 a 0,5 mg/min hasta un mximo de 2 mg.
~ Si existen convulsiones: Diacepam 5-10 mg I.V., repetibles a los 3 minutos.
~ Si hay signos de herniacin (anisocoria o midriasis) infundir bolo de Manitol al
20%, 1-2 g/kg en bolo. Los corticoides solo estn indicados en el edema peritumo-
ral y en meningitis bacteriana y tuberculosa.
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
~ Etiolgico: El de la causa desencadenante del coma.
~ Medidas generales:
Nutricin adecuada segn la patologa de base, y utilizando la va enteral si es
posible.
Profilaxis de hemorragia digestiva con anticidos y/o antiH2.
Profilaxis de trombosis venosa profunda con medios fsicos y/o heparina de bajo
peso molecular.
Control estricto de la temperatura.
Profilaxis y tratamiento de las infecciones.
~ Tratamiento de las complicaciones:
Convulsiones: Antiepilpticos.
Hipertensin intracraneal: Analgesia, laxantes, antitusgenos. Si se objetiva ani-
socoria o midriasis bilateral, infundir manitol al 20%, 1-2 g/kg.
ESTATUS EPILPTICO
Definicin: Crisis comicial que se prolonga durante ms de 30 minutos o varias crisis duran-
te que se suceden 30 minutos sin recuperacin de la consciencia o del estado neurolgico
previo. Puede producir lesiones neurolgicas permanentes o incluso la muerte. La forma ms
frecuente es el estatus tnico-clnico generalizado.
Etiologa
FASES DEL ESTATUS:
PRECOZ (0-30 min): aumento del metabolismo cerebral, con aumento del flujo san-
guneo cerebral y de las necesidades energticas.
ESTABLECIDO (30-60 min): persistencia de estatus a pesar del tratamiento. Deterioro
del aporte respecto a la demanda metablica cerebral.
REFRACTARIO (>120 min): convulsiones a pesar de tratamiento intensivo agresivo.
La realizacin de estas pruebas jams debe retrasar el tratamiento de la crisis.
Analtica completa, incluyendo txicos y niveles de anticomiciales si los tomaba.
TAC craneal.
Puncin lumbar.
EEG, si est disponible.
Si no hay respuesta a la medicacin inicial.
En el estatus establecido y refractario.

Enfermera
Mantener permeabilidad de la va area: retirada de prtesis, aspiracin de secrecio-
nes, cnula orofarngea, lateralizacin de la cabeza.
Colocacin de va venosa.
Monitorizacin de constantes (ECG, TA, PVC, Sat. O2).
Colocar en decbito lateral y proteger frente a traumatismos.
Teraputica general
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Permeabilidad va area: cnula orofarngea, o intubacin orotraqueal.
Oxigenacin adecuada: Ventimask o ventilacin mecnica, con pulsioximetra continua
y comprobacin gasomtrica
Mantenimiento hemodinmico, intentando mantener la PAM en torno a 100 mmHg,
mediante infusin de fluidos y vasopresores si son necesarios (valorando la monitori-
zacin de PVC o presin capilar pulmonar).
Tratamiento agresivo de la hipertermia: medios fsicos, antitrmicos, incluso relajantes
musculares.
Evitar hipoglucemia mediante infusin de 25-50 g de dextrosa I.V. Despus control de
la glucemia. Valorar uso de tiamina I.V. si hay riesgo de sndrome de Wernike.
Minuto 0: IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL FACTOR DESENCADENANTE:
Anamnesis y exploracin fsica detallada.
Pruebas complementarias.
Tratamiento de la causa subyacente si se identifica.
Minuto 10: TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE INICIAL:

Diazepam I.V. (Valium amp. 10 mg/2 ml): 2 mg/min hasta un mximo de 20 mg.
Como alternativa, clonazepam I.V. (Rivotril amp. 1 mg/1 ml) a 0,5-1 mg/min has-
ta 15-20 mg. El efecto del diazepam dura unos 30 min, por lo que ser necesario
iniciar a la vez una perfusin de fenitoina o cido valproico.
Fenitoina I.V.: 18 mg/kg a un ritmo de infusin mximo de 50 mg/min, con moni-
torizacin cardiaca, vigilando la aparicin de arritmias o hipotensin.
cido valproico I.V. (Depakine vial 400 mg): Bolo de 15-30 mg/kg a pasar en 3-
5 min, continuando con una perfusin a 1 mg/kg/hora.
Minuto 30: STATUS ESTABLECIDO:

Utilizar uno de los siguientes frmacos (nunca juntos ni consecutivos).
Diazepam I.V., 100 mg en 500 ml de suero glucosado a 40 ml/h. Produce depresin
respiratoria, no usar si no se dispone de equipos de monitorizacin y reanimacin.
Fenobarbital I.V. (Luminal, amp. 200 mg/1 ml), bolos de 50-100 mg/min hasta
que ceden las crisis o hasta la dosis tope de 20 mg/kg. Produce sedacin y depre-
sin cardiorrespiratoria.
Minuto 60: STATUS REFRACTARIO:

Obligatorio ingreso en UCI y anestesia general:
Midazolam I.V. (Dormicum, amp. de 5 mg/5 ml y de 15 mg/3 ml): bolo lento ini-
cial de 0,15-0,3 mg/kg, a un ritmo de 4 mg/min, seguido de una perfusin continua
a 0,1-0,5 mg/kg/hora.
Tiopental I.V. (Tiobarbital, vial 0,5 g): Dosis de inicio de 3-5 mg/kg en aproxima-
damente 2-3 min, seguida de una perfusin continua a un ritmo de 3-5 mg/kg/h
hasta que las crisis cedan o aparezca un trazado de brotesupresin en el EEG. La
dosis se mantiene un mnimo de 12 h, para posteriormente disminuirla cada
4 horas, si no existe actividad epilptica clnica o elctrica.

Pentobarbital: va I.V. rpida en dosis de 5-15 mg/kg, a un ritmo de 25-50 mg/min
en aproximadamente 1 h, hasta que cesan las crisis o aparece un patrn brotesu-
presin en el EEG; posteriormente, se mantiene una pauta de 0,5-3 mg/kg/h du-
rante un mnimo de 12-24 h desde la ltima crisis clnica o elctrica. Tras este
tiempo se disminuye el ritmo de perfusin en 0,5-1 mg/kg/h cada 4 h, y se evala
de nuevo la aparicin de actividad epilptica clnica o electrogrfica. Si reaparece,
se repite de nuevo la pauta; en caso contrario, se contina la retirada de forma
gradual cada 4 h.
Propofol I.V.: dosis de 1-3 mg/kg en bolo inicial en 5 min que se continan con 2-
10 mg/kg/h hasta el control de la crisis o la aparicin de un patrn brotesupresin
en el EEG. A las 12 h de la ltima crisis clnica o elctrica debe disminuirse la dosis
en 1 mg/kg cada 2 h y evaluar la respuesta.
Anestsicos inhalados: Isofluorane.
Si persisten crisis a pesar de todas las medidas valorar relajacin muscular.
Otros: levetiracetam (Keppra) a dosis iniciales de 1.000 mg/da repartidos en 2-
3 dosis, pudiendo aumentar hasta 3.000 mg/da.
Efectos secundarios
Diazepam: Depresin respiratoria.
Fenitona: Nauseas, vmitos, nistagmo, cefalea, hepatotoxicidad, discrasias sanguneas.
Valproato: Nauseas y vmitos, erupcin cutnea, hepatotoxicidad, teratogenicidad.
Complicaciones
Rabdomiolisis por contraccin muscular: se debe determinar CPK y mioglobina, y
asegurar una correcta hidratacin para prevenir fracaso renal agudo.
Hipertermia: medidas de enfriamiento.
MUERTE ENCEFLICA
Definicin: Estado de ausencia total e irreversible de las funciones del encfalo como con-
secuencia de la isquemia del mismo. Las causas principales son traumatismos craneales,
hemorragias cerebrales, encefalopata anxica secundaria a parada cardiaca o respiratoria,
infartos cerebrales, infecciones del SNC, tumores y edema cerebral difuso.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Condiciones previas: coma estructural de cualquier etiologa, con tiempo adecuado
de evolucin.
~ Certeza de una lesin estructural irreversible y sin posibilidad de tratamiento.
~ El paciente debe estar en coma profundo excluyendo: txicos, sedantes, hipotermia
(T central >32 C), alteraciones metablicas o endocrinas.
~ No debe tener sedacin ni relajacin muscular residual ni efecto de frmacos de-
presores del SNC.
~ Ausencia de hipoxemia severa.
~ Situacin de estabilidad hemodinmica.
Diagnstico clnico: Exploracin sistemtica que debe demostrar ausencia total e
irreversible de las funciones cerebrales y del tronco del encfalo. En ausencia de facto-
res que lo dificulten, en diagnstico clnico de muerte enceflica en adultos se realiza
con dos exploraciones separadas por un periodo de 6 horas. Se consigue si se dan las
siguientes circunstancias:
~ Ausencia de funcin cerebral: Coma arreactivo, profundo con ausencia de toda
respuesta motriz o vegetativa a estmulos dolorosos sobre el territorio de un par
craneal (generalmente el trigmino). Pueden aparecer movimientos reflejos o es-

pontneos, hipertona y signos autonmicos, de origen medular (reflejos de libera-
cin espinal), que no invalidan el diagnstico. Precaucin en situaciones como el
bloqueo neuromuscular, Guillain-Barr, estados de cautiverio, que pueden en casos
extremos llevar al diagnstico errneo de coma arreactivo. En caso de duda realizar
prueba diagnstica.
~ Ausencia de funcin de tronco: ausencia de reflejos de tronco: Fotomotor (pu-
pilas fijas y simtricas), corneal (ausencia de parpadeo o movimiento ocular), ocu-
loceflicos y oculovestibulares (ojos permanecen fijos), nauseoso, tusgeno.
Test de Atropina: Ausencia de respuesta: la frecuencia cardiaca no supera el 10%
de la frecuencia de base tras administracin de 0,04 mg/kg de atropina I.V.
Test de Apnea: comprobar falta de respiracin espontnea mediante la eleva-
cin de pCO2 (ausencia de estmulo y movimientos respiratorios) en ausencia de
hipoxia significativa. En pacientes ventilados en UCI.
Exploraciones complementarias: Se recomienda al menos una cuando sea posible;
permiten disminuir el periodo de observacin necesario para el diagnstico clnico y
son obligatorias en los siguientes casos: nios menores de 1 ao, ausencia de lesin
estructural demostrable por evidencia clnica o por neuroimagen, lesiones infratento-
riales o condiciones que dificultan el diagnstico clnico (imposibilidad de explorar re-
flejos tronculares, de realizar test de apnea, hipotermia o administracin previa de do-
sis elevadas de frmacos depresores del SNC).
~ Pruebas que evalan la funcin neuronal:
Electroencefalograma.
Potenciales evocados.
~ Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral:
Doppler transcraneal.
Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos capaces de atravesar la BHE in-
tacta (HPMAO marcado con Tc99).
Angiografa.
AngioTAC helicoidal.
CUIDADOS DEL POTENCIAL DONANTE DE RGANOS:

Monitorizacin:
~ Cardiovascular: ECG continua, PA continua, PVC, PCP, diuresis horaria.
~ Respiratoria: Pulsioximetra, capnografa.
~ Temperatura: Sondas centrales.
~ Analtica: EAB, lactato, ionograma, osmolaridad plasmtica y urinaria, glucemia,
funcin renal, enzimas hepticas, hemograma, coagulacin.
~ Cultivos.
Cuidados de enfermera:
~ Cambios posturales.
~ Minimizar riesgo de infeccin (cambio de apsitos, retirada de dispositivos innecesarios).
~ Colocacin de SNG.
~ Nutricin artificial.
~ Humidificacin de crneas.
~ Aspiracin traqueal frecuente.
Soporte cardiovascular: Los objetivos son hemoglobina 10 g/dl, hematocrito de 30-
35%, TAS entre 100 y 120 mmHg, PVC de 10-12 mmHg, PCP de 8-14 mmHg, diuresis
>1 ml/kg/h, IC 2,4 l/min/m, ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo
15 g.m/cm5/latido y RVS de 800-1200 din/s/cm5. La hipotensin ha de tratarse
mediante fluidoterapia (cristaloides, coloides, concentrados de hemates), y drogas va-
soactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina); si no se consigue esta-
bilidad hemodinmica pese al aporte de fluidos y se necesitan altas dosis de vasocons-
trictores hay que valorar la viabilidad de algunos rganos, sobre todo el corazn. La

hipertensin se tratar con -bloqueantes de vida media corta (esmolol,
50 g/kg/min o labetalol) o con vasodilatadores como nitroprusiato o nitroglicerina.
Manejo de las arritmias: las bradiarritmias durante la herniacin no suelen requerir tra-
tamiento; si producen mucho compromiso hemodinmico, dopamina (hasta
10 g/kg/min), isoprotetenol riesgo de vasodilatacin perifrica- (2-4 mg/min), o
adrenalina (0,1 g/kg/min). Las bradicardias no responden a la atropina. Excepcional-
mente, marcapasos temporal. Las taquicardias ventriculares y supraventriculares sue-
len ser secundarias a la descarga simptica, por lo que se tratarn con amiodarona las
supraventriculares y lidocaina o amiodarona las ventriculares. En caso necesario se
puede realizar cardioversin elctrica.
Soporte respiratorio: Conseguir Sat. O2 > 95%, con PaO2 en torno a 100 mmHg, con
normocapnia, PaCO2 de 35-45 mmHg y pH de 7,35-7,45, todo esto con la mnima FiO2
y PEEP posible, manteniendo presin plateau teleinspiratoria inferior a 30 cmH2O. En
caso de oxigenacin insuficiente, aumentar PEEP antes que FiO2, evitar atelectasias.
Aspiracin de secrecciones.
Regulacin de la temperatura: Monitorizacin continua. El objetivo es mantener T >
35 C. Utilizar mantas de papel de aluminio para prevenir la prdida de calor. Si la hipo-
termia est instaurada, lmparas de calor, mantas de aire caliente, calentamiento de ga-
ses inspirados, calentamiento de fluidos a infundir. No tcnicas de calentamiento interno.
Control de glucemias: mantener glucemias entre 150-200 mg/dl.
Funcin renal: Si la diuresis es < 1 ml/kg/h tras expansin de volemia, dopamina a do-
sis 3 g/kg/min. Si persiste la oliguria, furosemida o manitol 1 mg/kg/h. Evitar dro-
gas nefrotxicas o que disminuyan perfusin renal.
Alteraciones hidroelectrolticas muy frecuentes por la disminucin de la produccin de
ADH: tratamiento de diabetes inspida con acetato de desmopresina I.V.(Minurin) en
bolos de 0,5-1 mg cada 8-12 horas, con control electroltico frecuente y reposicin de
la volemia.
Tratamiento de la coagulopata: Objetivos: TP > 50%, INR < 2, TTPA < 60 s, plaque-
tas > 80.000/ml.
Prevencin de lceras de stress con sucralfato, antiH2 o inhibidores de la bomba de
protones (pantoprazol I.V.).
Profilaxis de TVP con HBPM.
IDENTIFICACIN DEL DONANTE:

Todo paciente en muerte enceflica es un donante potencial de rganos y/o tejidos
por lo que debe ser valorado por intensivistas y/o coordinador de trasplantes.
Contraindicaciones absolutas: Desconocimiento de antecedentes personales,
muerte enceflica de causa desconocida, infecciones del SNC como causa de la muer-
te, sepsis no controlada de origen bacteriano (las infecciones bacterianas localizadas
no contraindican el transplante de rganos a distancia del afectado), vrica o fungica;
tuberculosis tratada de manera incompleta, infecciones vricas activas (hepatitis, aun-
que la positividad de marcadores de hepatitis B y C permite la donacin a receptores
tambin seropositivos, CMV, VHS), VIH positivos, prionopatas, neoplasias malignas
(excepto tumores primarios del SNC no intervenidos, carcinoma basocelular o espino-
celular cutneo y carcinoma in situ de cervix uterino), enfermedad vascular arterios-
clertica avanzada, enfermedad sistmica con repercusin en los rganos o tejidos a
transplantar, enfermedades hematolgicas de causa desconocida, enfermedades neu-
rolgicas de causa no demostrada (bien de naturaleza degenerativa o en las que se
plantea implicacin de virus, incluida EM o Guillain-Barr), anencefalia.
Contraindicaciones relativas: Edad > 75 aos (valorar funcin heptica y renal),
HTA grave o maligna, DM, tratamiento con frmacos nefrotxicos o hepatotxicos,
enolismo crnico, factores de riesgo de contraer VIH: ADVP en los ltimos 5 aos,
promiscuidad sexual, relaciones homosexuales en los ltimos 5 aos, portadores de ta-
tuajes, piercings o pendientes sin seguridad de haberse colocado en condiciones de
asepsia, estancia reciente en centro penitenciario. Requieren valoracin individualizada.

AVISO AL COORDINADOR DE TRASPLANTES:
Pacientes de cualquier edad.
Lesiones cerebrales graves.
Con GCS < 7 o que se ha deteriorado rpidamente en las ltimas horas.
Sin ninguna de las contraindicaciones absolutas: infeccin por VIH, neoplasia activa,
sepsis no controlada.
No desestimar donantes potenciales por contraindicaciones relativas: (diabetes, infec-
ciones tratables, neoplasias curadas).
Nunca solicitar la donacin a los familiares.
Avisar a la UCI o al coordinador de trasplantes.
MIASTENIA GRAVIS
Definicin: Enfermedad de la unin neuromuscular que produce debilidad y fatigabilidad
precoz de los msculos esquelticos. Est mediada por anticuerpos contra los receptores de
acetilcolina de la placa motora. Se asocia en un 75 % con hiperplasia timica, de estos un 15-
20% pueden tener timoma. Hay una mejora en el 80% de los casos tras la timectoma.
La crisis miastnica es una exacerbacin aguda de la MG, que afecta a todos los
msculos, fundamentalmente a los respiratorios; puede desencadenarse por frmacos,
infecciones vricas, embarazo...
La crisis colinrgica es una complicacin del uso de anticolinestersicos a altas dosis
que producen bloqueo de la neurotransmisin, dando una clnica similar a la crisis
miastnica.
Test del Tensiln (Edrofonio: ACE de accin rpida y corta). Consiste en administrar
10 mg de edofronio i.v: el test es positivo si hay mejora clara de la debilidad; el efecto
se inicia a los pocos seg y dura unos minutos . Requiere monitorizacin para su reali-
zacin, por el riesgo de efectos secundarios muscarnicos y arritmias, incluso fibrilacin
ventricular. Hay hasta un 20% de falsos negativos.
Hemograma, bioqumica completa (VSG, CK, electrolitos), orina.
Estudio neurofisiolgico. Disminucin del potencial de accin de la placa motora, con
aumento del intervalo interpotencial entre fibras musculares de una misma unidad mo-
tora (fatigabilidad). Conduccin nerviosa normal.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. Positivos en 80-85% de los casos.
Descartar patologa asociada, especialmente enfermedades autoinmunes.
TAC toraco-abdominal: descartar timomas u otras neoplasias responsables de cuadros
miasteniformes.
Peak-flow.
Debilidad y fatigabilidad muscular que aparece con el esfuerzo prolongado y mejora con
el reposo. Sus manifestaciones clnicas son:
Oculares: diplopia, ptosis...
Facio-bulbares: hipomimia, disfagia, disartria con cambio en el tono de la voz...
Tronco: debilidad de extremidades, insuficiencia respiratoria.
Disminucin de capacidad vital forzada por debajo de 20-15 ml/kg.
Insuficiencia respiratoria.
Crisis miastnica.
Crisis colinrgica.
Ciruga tmica.

Enfermera
Monitorizacin de constantes.
Vigilancia de la funcin respiratoria (peak-flow).
Evitar frmacos contraindicados.
Evitar situaciones de stress.
Colocacin de SNG si hay afectacin bulbar.
Medidas de soporte respiratorio.
Soporte circulatorio.
Tratamiento de infecciones intercurrentes.
Control de diarreas por anticolinestersicos con loperamida.
Evitar los frmacos contraindicados.
Timectoma: mejora en un 80 % de casos independientemente de si exista timoma.
No usar anticolinestersicos entre 24 h antes y 48 h despus de la intervencin, con
mayor beneficio a largo plazo.
Tratamiento sintomtico: Anticolinestersicos:
~ Piridostigmina (Mestinon, comp. 60 mg), 15-60 mg/4 h V.O., respetando descan-
so nocturno, hasta un mximo de 120 mg/2h.
~ Neostigmina (Prostigmine amp. 0,5 mg y Neostigmina Braun amp. 2,5 mg) I.V.
60mg de piridostigmina oral = 0,75 mg de neostigmina I.V.
Tratamiento inmunosupresor:
~ Corticoides: Prednisona 1 mg/kg/da en nica dosis matutina. Posteriormente se pasa
a a das alternos hasta dejar dosis de mantenimiento de 5-10 mg/da en das alternos.
Puede haber un empeoramiento inicial, pero despus hay una mejora clara.
~ Azatioprina 1-3 mg/kg/da (Imurel comp. y amp. de 50 mg), Ciclosporina A (San-
dimmun, caps. 25, 50 y 100 mg, sol. 100 mg/ml). Ciclofosfamida 2 mg/kg/da. In-
dicados en casos muy graves con contraindicacin de corticoides, si se precisan do-
sis muy elevadas de stos o tras plasmafresis.
~ Plasmafresis: normalmente 7-9 ciclos, a das alternos. En crisis miastnicas y
cuando no responde a anticoliesterasicos.
~ Inmunoglobulinas: En pacientes que no responden a plasmafresis o en los que no
se pueda realizar. Dosis de 0,4 g/kg/da durante 3-5 das.
Efectos secundarios
Efectos secundarios de los anticolinestersicos:
Crisis colinrgica: Episodio de debilidad generalizada con sntomas muscarnicos (hipoten-
sin, bradicardia, sudoracin, salivacin, diarrea, miosis), fasciculaciones y calambres.
Se controla con atropina V.O y glucopirrolato 1 mg I.V. cada 8 horas.
Retirar o disminuir paulatinamente los anticolinestersicos (en 2-3 das y tras la mejora
reintroducirlos a dosis ms bajas.
Diagnstico diferencial con la crisis miastnica por ausencia de mejora con el test del
Tensilon.
REAGUDIZACIN DE EPOC
Definicin: El EPOC se define por la obstruccin crnica a la salida del flujo areo que no vara
de forma importante durante meses de evolucin. Puede ser tipo bronquitis crnica o enfisema.
La agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica se define por un descenso significativo de
la PaO2 basal y/o un aumento en la PaCO2 acompaado de acidosis respiratoria (pH < 7,35).

Etiologa
Infeccin respiratoria:
~ Bacterianas. Es la principal causa de reagudizacin los grmenes ms frecuentes
(90%) son H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarralis. Considerar bacilos gram
negativos y P. aeruginosa en pacientes ms crnicos.
~ Viricas: menos frecuentes. Predispone la sobreinfeccin bacteriana.
Exceso de narcticos o sedantes.
Aporte excesivo de oxgeno en retenedores de CO2.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neumotrax.
Aumento produccin de CO2: estados hipercatablicos.
TEP.
Inhalacin.
Falta de cumplimiento del tratamiento.
Rx de trax.
ECG.
Gasometra basal y tras oxigenoterapia.
Hemograma y bioqumica.
Cultivo de esputo.
Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de
urgencias.
Confusin, letargia, coma.
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 50 mmHg), y/o hipercapnia grave o
que empeora (> 70 mmHg), y/o acidosis grave o que empeora (pH < 7,30), a pesar
de oxgeno suplementario y ventilacin mecnica no invasiva.
Enfermera
Monitorizacin de constantes: TA, ECG, PVC, diuresis, frecuencia respiratoria, Sat. O2,
nivel de conciencia, temperatura.
Fisioterapia respiratoria.
Control preciso de lquidos.
Profilaxis de TVP con HBPM.
Evitar txicos e irritantes.
Oxigenoterapia: Correccin rpida de la hipoxemia para mantener Sat. O2 de 88-
90% y PaO2 de 55-60mmHg y pH > 7,30 con Ventimask. Comenzar con VK al 24% y
repetir gasometra, si persiste hipoxemia aumentar flujo VMK, si aumenta hipercapnia
disminuir el aporte de oxgeno si continua reteniendo CO2 o se encuentra hipxico
considerar ventilacin no invasiva o intubacin orotraqueal.
Tratamiento del factor desencadenante (antibioterapia si se sospecha desenca-
denante infeccioso fiebre, secreciones purulentas, heparina si se sospecha TEP).
Tratamiento farmacolgico broncodilatador:
~ Agonistas beta-adrenergicos: Nebulizacin de 0,5-1 ml salbutamol (Ventoln).
La dosis se puede repetir inhalada cada 1-2 horas. La administracin intravenosa se
reserva cuando fracasa la via inhalatoria por los efectos secundarios que puede tener.
~ Anticolinergicos: 2 ml de bromuro de ipratropio (Atrovent) ms 2 ml de suero
fisiolgico; se puede repetir 3 veces en la primera hora, despus cada 4-6 h. Se
asocian a los betamimticos para conseguir mayor efecto que ambos por separado.

~ Esteroides: 0,4-0,6 mg/kg cada 6 horas de metilprednisolona (Urbasn) durante
3-4 das, posteriormente ir disminuyendo la dosis. Inicialmente se puede usar
hidrocortisona (Actocortina), de accin ms rpida que la metilprednisolona, dosis
de 200 mg/4-6 h. Todava no se ha demostrado eficacia con Budesonida inhalada
en la exacerbacin del EPOC.
~ Metilxantinas: aminofilina I.V. (Eufilina), dosis inicial de 2,5-5 mg/kg en 30 mi-
nutos (2,5 mg/kg si tomaba teofilina), seguido de perfusin de 0,2-0,5 mg/kg/h.
Uso no recomendado en las reagudizaciones.
Ventilacin mecnica no invasiva: inicio precoz.
~ Criterios de seleccin (al menos dos de ellos):
Disnea moderada o grave, con utilizacin de msculos accesorios y movimiento
paradjico abdominal.
Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO2 45-60 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
~ Criterios de exclusin:
Paro respiratorio.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio).
Somnolencia, alteracin del nivel de consciencia, paciente no colaborador.
Alto riesgo de aspiracin, secreciones viscosas o copiosas.
Ciruga facial o gastrointestinal reciente.
Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofaringeas fijas.
Obesidad extrema.
Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica: su uso estar determinado por
la probabilidad de revertir el episodio desencadenante, los deseos del paciente, la si-
tuacin previa y la expectativa futura de recuperacin.
~ Indicaciones de intubacin:
Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdomi-
nal. Agotamiento de la musculatura respiratoria.
Frecuencia respiratoria > 35 resp./min.
Hipoxemia que pone en peligro la vida (PaO2 < 40 mmHg o PaO2/FiO2 <
200 mmHg).
Acidosis grave (pH < 7,25) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg).
Paro respiratorio.
Encefalopata: somnolencia, alteracin del estado de conciencia.
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca).
Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona, TEP, baro-
trauma, derrame pleural masivo).
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o criterios de exclusin de sta.
Efectos secundarios
Oxigenoterapia: precaucin por el riesgo de producir hipercapnia y acidosis.
Aminofilina: Escaso margen teraputico. Mltiples efectos secundarios (vmitos, arrit-
mias, taquicardia, ansiedad) e interacciones farmacolgicas. Requiere monitorizacin
frecuente de niveles plasmticos.
Corticoides: Riesgo de hiperglucemia e HTA.
2-adrenrgicos: Taquicardia e hipopotasemia.
ESTATUS ASMTICO
Definicin: El asma es un aumento la reactividad bronquial por una inflamacin de va area
que causa obstruccin reversible de la misma. La exacerbacin del asma es una agudizacin
grave de duracin prolongada que no responde rpidamente al tratamiento broncodilatador
habitual que requiere una teraputica ms agresiva.

Etiologa: Infecciones, alergenos, ejercicio, frmacos, factores ambientales...
Peak-flow.
ECG.
Rx de trax.
Hemograma, bioqumica, gasometra arterial.
Tos, disnea y sibilancias en intensidad variable segn el grado de asma.
LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE

Lenguaje Frases palabras no no
F. cardiaca < 100 lpm 100-120 lpm 120-140 lpm >140 lpm
Pulso paradjico No + +++ +++
Musc. Accesorios Si/no si ++ +++
Ruidos respiratorios Si si
Sibilancias +++ +++/ +++/ ++ +/-
TA Normal Normal/ + +/normal/-
Cianosis - - -/+ ++
Fatiga muscular - - + ++
Consciencia Normal Normal Disminuida disminuida
pH Normal
PaCO2 Normal
PaO2 Normal
Bicarbonato Normal Normal/
Asma grave o muy grave.
Ausencia de respuesta al tratamiento inicial en la urgencia.
Rpido deterioro clnico.
Aparicin de confusin, somnolencia o disminucin del nivel de conciencia.
Signos de inminente parada respiratoria por fatiga muscular (acidosis respiratoria, res-
piracin abdominal paradjica).
Neumotrax o neumomediastino.
Enfermera
Monitorizacin de TA, ECG, Sat. O2, PVC.
Peak-flow tras cada dosis de broncodilatadores.
Control gasomtrico frecuente.
Teraputica general
Debe iniciarse precozmente y mientras se realiza la valoracin clnica debe iniciarse la
medicacin broncodilatadora.

Humidificacin y fluidificacin del aire inspirado.
Oxigenoterapia para mantener Sat. O2 > 90% (95% en nios y pacientes con cardio-
pata isqumica).
Ventilacin mecnica si es necesario. Requiere sedacin y relajacin profunda (evitando
siempre que sea posible el uso de relajantes musculares que liberen histamina), con hi-
poventilacin controlada y tratando de evitar la hiperinsuflacin. El objetivo es la oxige-
nacin tisular adecuada, no la normocapnia. Evitar el uso de PEEP por el riesgo de atra-
pamiento areo. Utilizar volmenes y frecuencias bajas y alargar el tiempo espiratorio.
Broncodilatadores inhalados: 0,5-1 ml de salbutamol (Ventoln), se pueden asociar
con 2 ml de bromuro de ipratropio (Atrovent), diluidos en 3-5 ml de suero fisiolgico,
cada 20 min.
Agonistas 2: por va parenteral si no hay respuesta:
~ Subcutnea: Salbutamol (Ventoln), de a ampolla en cada brazo cada 6 horas.
~ Intravenosa: Salbutamol (Ventoln), dosis de carga de 5 g/kg en 15-30 min, pos-
teriormente perfusin de 0,02-0,05 g/kg/min con monitorizacin continua, de la
TA, ECG vigilando especialmente la aparicin de arritmias. Tras el control de la cri-
sis reducir la dosis hasta poder pasar a va inhalada.
Adrenalina: Solo en casos de urgencia. Precaucin en ancianos, HTA, taquicardia sinu-
sal > 140 lpm, arritmias, antecedentes de cardiopata isqumica, valvulopata artica,
glaucoma agudo o HPB. Dosis de 0,3-0,5 mg S.C. cada 20 minutos hasta 3 dosis.
Aminofilina (Eufilina): Uso controvertido. Muy poca utilidad en el ataque agudo. Slo
en pacientes en que fracasa el tratamiento convencional. Dosis de carga de 6 g/kg
en 30 minutos, posteriormente perfusin continua a 0,6 g/kg/hora.
Corticoides: son esenciales en todos los pacientes con agudizacin asmtica.
~ Hidrocortisona (Actocortina, amp. 100 y 500 mg): 2 mg/kg I.V. cada 4 horas.
~ Metilprednisolona (Urbasn): 60-125 mg I.V. cada 6 horas.
Sulfato Magnsico: el Mg disminuye la entrada de calcio en el msculo liso con efecto
broncodilatador rpido pero transitorio, administrar 1,5-2 g en 20 minutos repitiendo
la dosis cada 6-8 horas.
Anestsicos inhalados: en casos de broncoespasmo severo extremo y con mala respuesta
a la medicacin habitual. Halotano 0,5-1%. Requiere administracin con respirador.
Efectos secundarios
Salbutamol: Taquicardia, arritmias e hipopotasemia.
Relajantes musculares: La asociacin de relajantes musculares y corticoides puede
producir miopata. Evitar si es posible el uso de relajantes musculares. Si no, permitir
la recuperacin muscular de forma parcial entre bolos repetidos.
Metilxantinas: Mltiples efectos secundarios (nauseas, vmitos, arritmias).
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA GRAVE

Definicin:
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES CON NAC:
Se utilizan diversos indices pronsticos para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC y
estratificar el lugar del tratamiento. En las ultimas guas de la Sociedad Americana de Enfer-
medades Infecciosas publicadas en el 2007 se recomienda utilizar el CURB-65 una escala mas
sencilla que otros scores de neumona comunitaria utilizados anteriormente.

El CURB-65 se compone de 5 tems:
Confusin: desoritentacin temporo-espacial o deterioro del estado mental.
Uremia: deterioro de la funcin renal con aumento del BUN > 20 mg/dl.
Respiratoria frecuencia: una FR > de 20 rpm.
Blood presure: presin arterial sistlica < 90 mmHg y diastlica < 60 mmHg.
65: edad mayor de 65 aos.
El riesgo de mortalidad varia segn los criterios del CURB-65,
0 criterios: mortalidad 0,7%,
1 criterio: mortalidad 2,1%.
2 criterios: mortalidad 9,2%
3 criterios: mortalidad 15,4%.
4 criterios: mortalidad 40%.
5 criterios: mortalidad 57%.
LUGAR DE TRATAMIENTO NAC:

Los pacientes con CURB-65 de 0 y 1 se pueden tratar de manera extrahospitalaria.
Los pacientes con CURB- 65 de 2 deben ingresar en planta.
Los pacientes con CURB- 65 de 3-5 deben ingresar en la UCI.
1. DIAGNOSTICAS
Tincin de gram y cultivo de esputo o de secreciones respiratorias obtenidas me-
diante una tcnica invasiva. Eventualmente puede estar indicado el cultivo en gar
BCYE y una prueba de inmunofluorescencia para deteccin de legionella, la tincin
de Ziehl y el cultivo para micobacterias, y pruebas de enzimoinmunoanlisis para
deteccin de antgenos virales (gripe A y B, VRS, y parainfluenza).
Deteccin antgeno urinario de Legionella y neumococo (especificidad y sensibilidad
del 90%).
Dos hemocultivos.
Extraccin de la primera muestra para serologa (IgM para M. pneumoniae, chlami-
dea, coxiella, legionella y virus respiratorios gripe A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS
y adenovirus.
Prueba para deteccin de antigenos de neumococo y legionella en orina.
Toracocentesis si existe derrame pleural significativo: (tincin de gram, cultivo ae-
robio y anaerobio y opcionalmente micobacterias y hongos, deteccin antgeno
capsular de neumococo).
2. EVALUACIN
Analtica general: hemograma, iones, funcin heptica y renal, PCR.
Gasometra arterial.
Serologa del VIH: considerarlo en pacientes de 18-50 aos con neumona neu-
moccica, o por H. Influenzae bacterimicas, neumona recurrente o linfopenia
< 1.000).
EN CASO DE INGRESO EN UCI:
Considerar adems de lo anterior.
Obtencin de muestras de secrecciones respiratorias no contaminadas mediante
broncoscopia y catter protegido, BAL, o por puncin transtorcica con aguja fina
(no en VM), valorar P. Carinii, micobacterias, CMV, nocardia y hongos.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DE LOS PACIENTES CON NAC:
Criterios mayores :
Fallo respiratorio que necesita ventilacin mecnica.
Shock sptico que precise soporte vasopresor.
Criterios menores:
~ IRA grave (PO2/FiO2 < 250)

~ Presin sistlica < 90 mmHg.
~ Afeccin multilobar (al menos dos lbulos).
~ Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
~ Confusin, desorientacin, deterioro del estado mental.
~ Fallo renal. Diuresis < 0,5 ml/kg/hora.
~ Leucopenia: < 4.000 leucos/mm3.
~ Trombopenia: < 100.000 Plaquetas/mm3.
~ Hipotermia: T central < 36C.
~ Hipotensin que precise de resucitacin agresiva.
Ingreso en UCI si tiene un criterio mayor o tres menores.
Enfermera
Monitorizacin de TA, ECG, PVC, Sat. O2.
Fisioterapia respiratoria.
Sueroterapia.
Nutricin. Se prefiere la via enteral si es posible.
Oxigenoterapia.
Tratamiento de la fiebre con paracetamol I.V. o metamizol magnsico (Nolotil), slo
si la fiebre es muy elevada o si tiene mucha repercusin clnica.
Broncodilatadores si hay broncospasmo.
Toracocentesis evacuadora o tubo de trax si hay derrame pleural muy importante o
empiema.
Soporte vasoactivo y manejo adecuado si hay sepsis o shock sptico.
CONSENSO: GUIAS PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO QUE
PRECISA INGRESO EN EL HOSPITAL. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC)
Sociedad Espaola de Neumologa (SEPAR), Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC). Med Intensiva 2005; 29 (1): 21-62.
Tratamiento emprico:
~ Ingreso en planta: Cefotaxima (2 g/8 h) o cefriaxona (1 g/12 h) o amoxi-clavulanico
I.V. (2 g/8 h) asociado a azitromicina (500 mg/24 h) o claritromicina (500 mg/12 h).
~ Ingreso en UCI: Cefotaxima (2 g/6-8 h) o cefriaxona (1-2 g/12 h) asociado a levo-
floxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h).
~ Sospecha de broncoaspiracin: sustituir en las pautas previas las cefalosporinas de
tercera generacin por amoxi-clavulanico I.V. (2 g/8 h) o piperacilina-tazobactam
(4/0,5 g/6-8 h).
~ Alergia a Betalactamicos: Levofloxacino (500-1000 mg/da) en monoterapia o asociado a
Vancomicina (1 g/12 h) o linezolid (600 mg/12 h). Considerar tigeciclina (50 mg/12 h)
~ Riesgo de P. Aeruginosa: sustituir en las pautas previas las cefalosporinas de tercera
generacin por cefepime (2 g/8 h) o piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 h) y asociar
aminoglucosido (tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 h).
Tratamiento Dirigido:
~ S. Pnueumoniae:
CMI a penicilina < 4 mg/ml y a cefotaxima < 2 mg/ml: Penicilina G (100.000-
300.000 U/kg/da) o ampicilina (100-300 mg/kg/da) o cefotaxima (100-
300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h).
CMI a penicilina > 4 mg/ml y a cefotaxima > 2 mg/ml: Imipenem (1 g/6 h) o ce-
fotaxima (300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h) asociado a vancomicina
(1 g/12 h) o levofloxacino (500-1.000 mg/da). Linezolid (600 mg/12 h).
~ Legionella spp.: Levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h).

~ Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima o cefepime o piperacilina-tazobactam o car-
bapenem asociado a aminoglucosido (tobramicina o amikacina) o a ciprofloxacino.
TERAPIA SECUENCIAL
Tras el inicio del tratamiento intravenoso comienza una fase de recuperacin que se pue-
de dividir en tres periodos.
1- Inicio tratamiento antimicrobiano, no se debe cambiar salvo que haya deterioro
clnico es el periodo de inestabilidad inicial
2- Segundo periodo mejora clnica inicial de 24-48 horas.
3- Mejora definitiva suele ocurrir despus del 5 da de hospitalizacin, a partir de es-
te momento se puede iniciar la terapia secuencial con cambio de antibiticos intra-
venosos a orales. Si no se conoce el germen el antibitico oral debe cubrir el es-
pectro similar del intravenoso. Si se conoce la etiologa ajustar al germen aislado.
CONTROL DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL.

Definiciones y epidemiologa:
Neumona que no responde al tratamiento: NAC que evoluciona desfavorablemente
precoz o tarda.
Neumona progresiva: deterioro clnico con necesidad de VM y shock sptico tras
72 horas de tratamiento.
Neumona que no responde propiamente dicha. Persiste la fiebre y la clnica tras
72 horas de tratamiento.
Neumona de lenta resolucin: tras haber mejorado clnicamente presentan imagen
radiolgica un mes despus del alta.
Causas de falta de respuesta:

Infeccin primaria: microorganismo que no estaba en los estudios iniciales, (P.carini, TBC)
Infeccin definitiva persistente: demostracin del mismo germen en cultivos repetidos
tras el tratamiento (grmenes resistentes, otros focos empiema).
Infeccin persistente probable: demostracin inicial de un germen pero no en las de-
terminaciones posteriores (cavitacin).
Infeccin nosocomial: germen causa de neumona nosocomial.
Causa no infecciosa: diagnstico clnico alternativo (BONO).
Ausencia de diagnstico: sin diagnstico microbiolgico ni alternativo.
Actitud diagnstica
Reevaluacin completa de todos los resultados microbiolgicos iniciales.
Nueva evaluacin microbiolgica: cultivos, fibrobroncoscopia y BAL, toracocentesis, in-
cluso biopsia pulmonar.
Tcnicas complementarias: TAC torcico, gammagrafa de ventilacin perfusin.
Actitud terapetica.
Neumona progresiva.
~ Cambio de tratamiento precoz cubrir grmenes que producen NAC y patgenos in-
trahospitalarios como SAMR y pseudomona.
~ Asociar carbapenem o pipera-tazobactam con vancomicina y una quinolona.
~ Considerar otras causas como virus respiratorio sincitial, herpes simple, o gripe.
Neumona que no responde.
~ El cambio no es tan urgente aunque la pauta es similar a la previa.
~ En caso de falta de respuesta y ausencia total de grmenes administrar corticoides
por si se tratara de una BONO.
~ Otros tratamientos moduladores de la respuesta inflamatoria no son eficaces, su
uso es experimental y de forma individualizada.

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA GRAVE
Definicin: Es la infeccin respiratoria condensante que aparece a partir de 48 horas tras el
ingreso hospitalario (descartando las que estuvieran presentes o incubndose en el momento
del ingreso) tambin se consideran nosocomiales las que se incuban durante el ingreso y
aparecen hasta 1 semana tras el alta. A partir del 5 da de ingreso hay un cambio claro en la
flora orofarngea que se coloniza por microorganismos propios de la flora hospitalaria (ente-
robacterias), son mas frecuente en UCI y pacientes postoperados por alteracin de los meca-
nismos de limpieza bronquial y microaspiraciones. Se consideran graves si presentan: insufi-
ciencia respiratoria grave, progresin radiogrfica o cavitacin o afectacin multilobar, evi-
dencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin orgnica.
Hemograma: recuento leucocitario.
Bioqumica: incluyendo PCR y procalcitonina.
Coagulacin.
Rx de trax.
Tincin de gram y cultivos (esputo, BAS, BAL, cepillado con catter telescopado, lqui-
do plerual, hemocultivo).
TAC torcico si se considera necesario.
Toracocentesis si derrame pleural para descartar empiema paraneumnico.
Insuficiencia respiratoria grave.
Presencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin multiorgnica (shock, necesi-
dad de administrar vasopresores durante ms de 4 h, insuficiencia renal aguda que
requiere dilisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas).
Afectacin radiolgica grave (afectacin multilobar o progresin de los infiltrados supe-
rior a un 50% en menos de 48 h).
Enfermera
Monitorizacin.
Fisioterapia respiratoria, inspirometra incentivada.
Medidas generales de control de la infeccin: lavado de manos, cuidado de sistemas
de aerosoles, humidificadores, etc.
Medidas de aislamiento en pacientes con grmenes multirresistentes.
Sueroterapia.
Oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica si est indicado.
Nutricin.
Broncodilatadores.
Soporte vasoactivo.
Administracin precoz de antibiticos previa extraccin de cultivos pero sin retrasar su
inicio por la obtencin de muestras.
Conocimiento de la flora y resistencias frecuentes en el hospital.
Cobertura amplia en pacientes crticos con desescalada posterior segn resultado de
cultivos.
Pacientes sin factores de riesgo y con hospitalizacin previa inferior a 5 das:
~ Monoterapia con: Amoxicilina-clavulnico (Augmentine), 2 g/8 h I.V.; o cefalospo-
rina de 3 generacin (cefotaxima, 2 g/8 h I.V., o ceftriaxona, 2 g/24 h I.V.).

~ Tratamiento alternativo:
Levofloxacino (Tavanic, 500 mg/24 h I.V.).
Vancomicina (1 g/12 h I.V) o teicoplanina (Targocid, 6 mg/kg/12 h, durante
3 dosis, despus 6 mg/kg/24 h, I.V.) + aztreonam (Azactam, 2 g/8 h I.V.).
Pacientes con factores de riesgo o con hospitalizacin previa mayor de 5 das:
~ Cefepime (Maxipime, 2 g/8 h I.V.) o piperacilina-tazobactam (Tazocel, 4/0,5 g/6 h
I.V., favorecer si ciruga digestiva o aspiracin) o imipenem (Tienam, 0,5 g/8 h I.V.) o
meropenem (Meronem, 1 g/6 h I.V.)] + amikacina, 15-20 mg/kg/da en dosis nica
diaria.
~ Considerar glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) o linezolid (Zyvoxid,
600 mg/12h I.V.) si hay sospecha de SAMR.
~ Considerar sustituir amikacina por ciprofloxacino si hay insuficiencia renal.
~ Valorar retirada de aminoglucsidos al 5 da si evolucin favorable.
~ Usar inicialmente carbapenmicos si el Acinetobacer spp. es multirresistente.
~ Considerar sustituir el -lactmico por una quinolona si hay alergia.
POLITRAUMATISMO
Definicin: Paciente que tras sufrir un accidente traumtico presenta dos o ms lesiones
que ponen en peligro su vida, con inestabilidad respiratoria y/o hemodinmica.
Se debe distinguir entre el paciente politraumatizado y polifracturado o policontusionado, que
es aquel que nicamente tiene afectacin del aparato locomotor y/o partes blandas. Segn
esto podemos clasificar a los pacientes en politraumatizados graves o potencialmente graves,
siendo los segundos aquellos en los que por el tipo de accidente, el mecanismo lesional o la
patologa previa del paciente, deben descartarse lesiones que puedan suponer un peligro pa-
ra el paciente si no se diagnostican a tiempo.
Enfermera
Ingreso en el box de parada: medidas de autoproteccin (guantes, mascarilla, bata,
gafas...), preparacin de material de intubacin (laringoscopio, tubos orotraqueales,
mascarillas larngeas, respirador...), sueros calientes, vas centrales, tubos de trax,
material de inmovilizacin (collarines, frulas...).
Retirar ropa del paciente y colocar una manta trmica.
Aspiracin de secreciones y Oxgeno al 100%.
Monitorizacin: electrocardiografa, pulsioximetra, tensin arterial, temperatura.
Canalizacin de dos vas del calibre ms grueso posible y administracin de sueros
calientes (Suero Fisiolgico, Ringer Lactato y/o coloides).
Obtencin de sangre para ionograma, hemograma, coagulacin, pruebas cru-
zadas, test de embarazo y toxicologa. Si es posible tambin sera recomendable
realizar una gasometra arterial.
Sondaje vesical si no existe sospecha de posible lesin de uretra.
Sonda nasogstrica excepto en el caso de traumatismos faciales y/o traumatismos
craneoenceflicos con posibilidad de fractura de base de crneo.
Si es preciso administrar profilaxis antitetnica.
Teraputica general
ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
La mitad de las muertes de paciente politraumatizados se producen en el lugar del accidente,
y del resto el 50-60% se producen en las primeras 4 horas. Es en este segundo grupo donde
una atencin protocolizada y ordenada puede suponer un aumento en las posibilidades de
supervivencia.

Cuando un politraumatizado grave o potencialmente grave (Ver tema de criterios de ingreso
en UCI) llega a Urgencias o se avisa de su llegada al hospital se debe preparar un equipo de
recepcin compuesto por mdicos y enfermera formados en la atencin de este tipo de
pacientes. Sera recomendable que UCI, ciruga,... estuviesen presentes en el momento de
llegada del paciente, as como avisar a Radiodiagnstico de la posible necesidad de radiolog-
a, ecografa o TAC urgentes.
El protocolo de atencin se basa en una serie de actuaciones con eficacia probada en la asis-
tencia al politraumatizado cuando se realizan de forma ordenada. Estas actuaciones se divi-
den en dos fases: la valoracin primaria y la valoracin secundaria.
VALORACIN PRIMARIA: se resume en el ABCDE.
Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
La primera actuacin es preguntar al enfermo. Si contesta es indicativo de que la va
area est permeable y que no existe compromiso de la circulacin cerebral. En caso
de alteracin de la permeabilidad de la va area existen varias maniobras que nos
pueden ayudar, aunque siempre debe mantenerse la inmovilizacin cervical, ya
sea mecnica o manual, hasta descartar lesiones cervicales:
~ Elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula.
~ Cnula orofarngea (Guedel).
~ Intubacin orotraqueal: de eleccin para el aislamiento de la va area.
~ Mascarilla larngea, Fast-trach, combitube...
~ Va area quirrgica: puncin cricotiroidea, traqueotoma de urgencia.
Ventilacin (breathing) y oxigenacin adecuadas. Se debe exponer el trax del pa-
ciente para su exploracin. Existen tres lesiones fundamentales que ponen en peligro
la vida del paciente y deben descartarse en la valoracin primaria:
~ Neumotrax a tensin: diagnstico clnico por timpanismo, desviacin tra-
queal, ingurgitacin yugular, taquicardia, hipotensin... La medida inicial consiste
en la colocacin de un abocath n 14-16 en 2 espacio intercostal, lnea medio cla-
vicular. Posteriormente se colocar un drenaje torcico en 5 espacio intercostal
por delante de la lnea axilar media.
~ Neumotrax abierto: cuando el orificio en la pared torcica es mayor de 2/3 del
dimetro traqueal el aire pasa a travs del mismo por tener menor resistencia. El
tratamiento inicial consiste en ocluir la herida con un plstico o apsito vaselinado
sujetado por tres bordes a modo de vlvula. En cuanto sea posible se colocar un
drenaje torcico alejado de la lesin torcica.
~ Trax inestable: cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad
sea con el resto de la pared torcica por fractura de una o ms costillas en dos
puntos. Esta lesin puede provocar gran distorsin de la mecnica respiratoria con
hipoxia e hipoventilacin que se pueden agravar por la lesin del pulmn subya-
cente. El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxigenacin (en muchas
ocasiones por medio de ventilacin mecnica) y una correcta analgesia.
~ Hemotrax masivo: acumulacin rpida de ms de 1.000 cc de sangre en la ca-
vidad torcica. Se debe sospechar ante cualquier paciente en estado de shock con
ausencia de murmullo vesicular y matidez a la percusin, ya que el resto de signos
como la ingurgitacin yugular o la desviacin traqueal no siempre estn presentes.
El tratamiento consiste en la colocacin de un drenaje torcico en 5 espacio inter-
costal por delante del la lnea axilar media. Si se obtienen ms de 1.000 cc de for-
ma aguda o ms de 200 cc/h durante 2-4 horas el paciente debe ser evaluado por
ciruga torcica.
Circulacin. Evaluacin y tratamiento del shock junto al control de la hemo-
rragia mediante compresin directa o intervencin quirrgica si procede.
~ El shock ms frecuente en los paciente politraumatizados es el shock hipovol-
mico. El signo precoz que nos debe alertar ante la existencia de un posible shock
es el aumento de la frecuencia cardiaca, aunque en pacientes ancianos, deportistas

o tomadores de beta-bloqueantes puede que no se presente. Una tensin arterial
normal no excluye la existencia de shock. El resto de sntomas y su relacin con el
grado de shock se exponen en la Tabla 1.
Grado I Grado II Grado III Grado IV

Prdida sangunea Hasta 750 cc 750-1.500 cc 1.500-2.000 cc > 2.000 cc
% de prdida de
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
volumen sanguneo
Frecuencia cardiaca < 100 lpm > 100 lpm > 120 lpm > 140 lpm
Presin arterial Normal Normal
Presin de pulso Normal o
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 Oligoanuria
Ansiedad Ansiedad, Confusin,
Estado mental Ansiedad leve
moderada confusin letargo
Cristaloides, Cristaloides, Cristaloides, Cristaloides,
Fluidoterapia
coloides coloides coloides y sangre coloides y sangre
Si se sospecha un shock hipovolmico es fundamental el diagnstico del origen

del sangrado.
Hemorragia externa: la medida principal es la compresin directa. Las heri-
das penetrantes por arma de fuego o arma blanca deben ser exploradas por
un cirujano y en muchas ocasiones (sobre todo en las de arma de fuego) est
indicada una laparotoma o toracotoma urgente en funcin de su localizacin.
Sangrado intraabdominal: siempre debe descartarse ante un paciente poli-
traumatizado en situacin de shock. Se sospecha ante la aparicin de signos de
irritacin peritoneal, aunque no siempre estn presentes o estn enmascarados
por los efectos de la sedoanalgesia. El diagnstico se debe realizar mediante
ecografa o en su defecto mediante puncin-lavado peritoneal. Si se evidencia
hemorragia intraabdominal en un paciente con shock es obligatorio el practicar
una laparotoma. Un paciente en situacin de shock slo puede ser trasla-
dado cuando precisa de intervencin quirrgica urgente, pero nunca pa-
ra realizacin de una prueba diagnstica (TAC) hasta que no se asegure la esta-
bilidad hemodinmica.
Fractura de pelvis inestable: inmovilizar la pelvis con un sbana o una frula
de vaco y valoracin por Traumatologa para colocacin de un fijador externo.
~ Otras causas posibles de shock en los pacientes politraumatizados son: el shock
neurognico (traumatismo de la mdula espinal que cursa fundamentalmente con
hipotensin y bradicardia), shock cardiognico (contusin miocrdica, infarto de
miocardio...), shock obstructivo (taponamiento cardiaco, neumotrax, embolia
grasa o gaseosa...) cuya frecuencia es mucho menor y su diagnstico a veces se
hace cuando hay mala respuesta a la resucitacin con lquidos.
~ El tratamiento fundamental de cualquier tipo de shock es la administracin de
lquidos intravenosos. Para ello se deben canalizar dos vas del calibre ms
grueso posible o en su defecto una va central de alto flujo para la adminis-
tracin rpida de fluidos. Recoger muestras para analtica, pruebas cruzadas y
en mujeres prueba de embarazo. Inicialmente se deben infundir 1.500-2.000
cc de cristaloides/coloides y, si es necesario por falta de respuesta o gran hemo-
rragia, sangre en forma de concentrados de hemates. Los lquidos deben calentar-
se a 37-40 para no provocar hipotermia.

Valoracin neurolgica: durante la valoracin primaria se deben valorar las pupilas
y el nivel de conciencia, el cual se puede cuantificar con la Escala de coma de Glas-
gow (GCS) Tabla 2.
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Adultos Espontnea 4 Obedece rdenes 6 Orientada 5
A la voz 3 Localiza el dolor 5 Confusa 4
Al dolor 2 Retirada al dolor 4 Palabras inadecuadas 3
Ninguno 1 Flexin al dolor 3 Palabras incomprensibles 2
Extensin al dolor 2 Ninguna 1
Ninguna 1
Peditrico Espontnea 4 Obedece rdenes 6 Apropiada 5
A la voz 3 Localiza el dolor 5 Llora, se consuela 4
Al dolor 2 Retirada al dolor 4 Persistentemente irritable 3
Ninguno 1 Flexin al dolor 3 Agitado, inquieto 2
Extensin al dolor 2 Ninguna 1
Ninguna 1
~ Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos segn GCS:
14-15: TCE leve.
9-13: TCE moderado.
Igual o menor de 8: TCE grave.
~ Un GCS igual o menor de 8 es indicativo de la colocacin de una va area definitiva.
~ Los pacientes politraumatizados a menudo tienen disminucin del nivel de con-
ciencia sin presentar lesiones cerebrales. Las causas principales son el shock
y las alteraciones metablicas.
~ Si el paciente presenta un traumatismo craneoenceflico antes de realizar un
TAC craneal debemos asegurar la va area y el estado hemodinmico del pacien-
te para evitar las lesiones cerebrales secundarias. Slo una vez tengamos controla-
dos estos aspectos podremos trasladar al paciente al scanner. Se debera avisar de
forma precoz a Neurociruga de la existencia de un paciente con traumatismo
craneoenceflico.
~ Dentro de la teraputica para control del aumento de la presin intracraneal
podemos sealar:
Maniobras de resucitacin adecuadas (ABCDE).
Elevacin de la cabecera 30.
Intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Si aumento de PIC
una hiperventilacin moderada (pCO2 30-35) puede controlar este aumento.
Sedoanalgesia y relajacin ptimas.
Manitol 20% y/o sueros salinos hipertnicos.
El resto de maniobras como los barbitricos, el drenaje ventricular... no son me-
didas de urgencia y deben ser realizadas en una UCI con monitorizacin estricta
de PIC, presiones de perfusin cerebrales...
Exposicin y control ambiental: retirar la ropa del paciente efectuando posterior-
mente una exploracin rpida para intentar identificar otras lesiones potencialmente
graves junto al control de la hipotermia.
Durante la revisin primaria se utilizan elementos y dispositivos auxiliares que
pueden ayudar a un mejor diagnstico y manejo del paciente. Ninguna de estas medi-
das debe retrasar la resucitacin del paciente.
~ Monitorizacin ECG.
~ Pulsioximetra: En ocasiones no valorable si shock severo.
~ Sonda urinaria: La cuantificacin de la diuresis es un buen indicador de la correc-
ta resucitacin hemodinmica del paciente. Debe ser mayor de 0,5 ml/kg/hora en

adultos y 1 ml/kg/h en nios. No colocar si sospecha de lesin uretral (fractura de
pelvis, sangre en meato, equimosis perineal...).
~ Sonda nasogstrica: U orogstrica si se sospecha fractura de la base de crneo
~ Radiologa: Las radiografas fundamentales en la atencin de un paciente politrau-
matizado son la lateral cervical, anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis.
~ La ecografa de abdomen tambin se considera como dispositivo de la valoracin
primaria.
VALORACIN SECUNDARIA: Una vez realizada la valoracin primaria y se hayan com-

pletado las medidas de resucitacin con normalizacin de las funciones vitales se puede
pasar a realizar la valoracin secundaria, que consiste en una revisin exhaustiva de
cabeza a pies, una historia completa junto a reevaluacin continua de los signos vi-
tales. Completada esta valoracin se pueden solicitar las pruebas diagnsticas pertinentes
de acuerdo a los hallazgos encontrados: TAC, ecocardiografa, radiografa de extremida-
des, radiografas de columna... y actuar de acuerdo a los hallazgos obtenidos.
SHOCK
Definicin: Sndrome clnico caracterizado por hipoperfusin sistmica aguda que lleva a
una hipoxia tisular y a una disfuncin de rganos vitales.
Existen cuatro tipos de shock:
Hipovolmico: Hemorragias, quemados...
Distributivo: Sepsis, anafilaxia, shock neurognico...
Obstructivo extracardiaco: TEP, neumotrax, taponamiento cardiaco...
Cardiognico: IAM, insuficiencia mitral aguda...
Historia clnica detallada y exploracin fsica.
Analtica: Bioqumica (ionograma, PCR, enzimas cardiacas, enzimas hepticas, cido
lctico), hemograma, coagulacin, gasometra, pruebas cruzadas.
ECG.
Radiografa de trax.
Cultivos: Orina, hemocultivos, cultivo de esputo o BAS...
Otros: Toxicologa, ecocardiografa, TAC, medicin de PVC, colocacin de Swan-Ganz,
catter de SvO2, monitorizacin hemodinmica (nos ayuda a distinguir entre los distin-
tos tipos de shock, tabla 1).
Shock GC RVS PCP PVC SvO2

Hipovolmico
Distributivo N/ N/
Obstructivo N/
Cardiognico
El shock se define por la presencia de los siguientes signos clnicos, que nos deben aler-
tar sobre la gravedad del paciente:
Sistema nervioso central: Alteracin del nivel de conciencia.
Sistema cardiovascular: Hipotensin (TAS < 90 mmHg o disminucin > 40 mmHg,
TAM < 60 mmHg), FC > 120 lpm, arritmias. Una tensin arterial normal no excluye el
diagnstico de shock.

Funcin renal: Oligoanuria (diuresis < 0,5 mg/kg/h).
Sistema respiratorio: frecuencia respiratoria > 20 rpm, pCO2 < 32 mmHg, insufi-
ciencia respiratoria.
Acidosis metablica (lctica).
Piel: Livideces, frialdad, sudoracin.
Coagulopata.
Alteraciones gastrointestinales.
Teraputica general
El xito en el tratamiento de cualquier tipo de shock se basa en un reconocimiento rpi-
do, una instauracin precoz de medidas de soporte (oxigenoterapia, IOT, fluidoterapia,
ingreso en UCI para monitorizacin hemodinmica...) y correccin precoz de la causa.
Como se haba sealado en el captulo anterior, las medidas bsicas de resucitacin se
basan en el algoritmo ABC (va area/respiracin/circulacin):
Asegurar la va area: Cnula de Guedel, intubacin...
Ventilacin y oxigenacin adecuadas (Sat. O2 > 90%).
Circulacin: Canulacin de 2 vas venosas del calibre ms grueso posible y/o una
va central para administracin rpida de lquidos. La canalizacin de una va central
no debe retrasar la administracin vigorosa de fluidos.
Fluidoterapia:
~ Cristaloides: Suero salino 0,9%, Ringer Lactato. Se distribuyen rpidamente al
espacio intravascular quedando slo un 20% extravascular despus de una hora de
la infusin.
~ Coloides: Hidroxietilalmidn (Voluven). Mayor peso molecular, por lo que perma-
necen ms tiempo en el espacio intravascular. La relacin cristaloide:coloide debe
ser de 3:1.
~ Si hematocrito < 30% transfundir hemoderivados.
~ Inicialmente se deben administrar 1.500-2.000 cc en la primera hora o hasta au-
mento de PVC (8-12 cmH20). Precaucin en el shock cardiognico.
Drogas vasoactivas: Su uso est indicado cuando la administracin de volumen no
es suficiente para establecer una adecuada perfusin tisular. Es importante utilizarlas
en situaciones de normovolemia, ya que si no es as su infusin puede ocasionar com-
plicaciones, fundamentalmente taquiarritimias. No se pueden administrar junto con bi-
carbonato pues se inactivan.
~ Dopamina: Efecto dosis dependiente.
Preparacin: 1g (5 ampollas) en 250 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 1 g/kg/min
para un peso de 70 kg.
Dosis: Efecto dosis dependiente.
0-5 g/kg/min: acta sobre receptores dopaminrgicos, efecto diurtico. Va-
sodilatacin esplcnica.
5-10 g/kg/min: acta sobre receptores beta, efecto inotrpico positivo.
> 10 g/kg/min: acta sobre receptores alfa, efecto vasoconstrictor.
~ Noradrenalina: Efecto principal sobre los receptores alfa produciendo vasocons-
triccin arterial y venosa.
Preparacin: 10 mg en 100 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 0,025 g/kg/min para
un peso de 70 kg.
Dosis: 0,05-0,5 g/kg/min.
~ Dobutamina: Efecto inotrpico y cronotrpico positivos. Produce vasodilatacin
perifrica y aumento del flujo pulmonar.
Preparacin: 1 g en 250 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 1 g/kg/min para un pe-
so de 70 kg.
Dosis: 2-20 g/kg/min.
Bicarbonato: Si pH < 7,20 se administrar bicarbonato 1M a razn de 1 mEq/kg o
segn la frmula (dficit de HCO3-= 0,6 x peso(kg) x [HCO3- deseado - HCO3- real])
en 10-20 minutos.

MEDIDAS ESPECFICAS DE CADA TIPO DE SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO
Si la causa del mismo es el sangrado debemos centrar nuestra atencin en el control del
mismo, alertando precozmente al especialista indicado en cada caso (ciruga, Endoscopia
digestiva, fibrobroncoscopia...).
Medidas generales:
Transfusin de concentrados de hemates: en ocasiones el sangrado es tan
abundante que est indicada la administracin de sangre sin cruzar 0 negativo, aun-
que cabe sealar de nuevo la importancia de la extraccin precoz de una muestra para
realizar las pruebas cruzadas. Si la situacin clnica del paciente nos hace suponer que
se van a necesitar varios concentrados de hemates sera recomendable avisar al ser-
vicio de Hematologa.
Coagulopata: muy frecuente en este tipo de pacientes que precisan de gran aporte de
volumen provocada por hemodilucin y por consumo rpido de factores. Se puede admi-
nistrar complejo protrombnico (Octaplex), fibringeno (Haemocomplettan, ampollas
de 1 g), vitamina K (Konakin, ampollas de 10 mg) o factor VII (Novoseven). Tambin
puede ser necesaria la administracin de plaquetas si < 50.000/mm3 y existe sangrado
activo, o si se precisa de la transfusin de ms de 10 concentrados de hemates.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Medidas generales:
T especfico de la causa:
~ Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis.
~ Neumotrax, hemotrax: drenaje torcico.
~ TEP: heparina, fibrinolticos (ver captulo correspondiente).
SHOCK ANAFILCTICO
Gran importancia de una historia clnica detallada para poder detectar el posible alrgeno
que ha provocado la reaccin.
Medidas generales:
Retirar el alrgeno: si es posible interrumpir la administracin de medicacin, trans-
fusin...
Adrenalina (adrenalina 1:1.000 = 1 mg/dl):
~ Reacciones leves: 0,3-0,5 mg I.M. y repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no
mejoran. Tambin se pueden administrar 0,1-0,2 mg S.C. en la zona de entrada.
~ Reacciones graves: 0,2-0,4 mg I.V. en bolo ms perfusin I.V. si persiste gravedad
(1 amp./100 ml = 10 mg/ml, a dosis 1-10 mg/min).
Si broncoespasmo:
~ Adrenalina I.M.
~ Nebulizaciones: Beta-agonistas como salbutamol (Ventolin solucin nebulizacin
5 mg/cc) y bromuro de ipratropio (Atrovent solucin 500 mg).
~ Si persiste broncoespasmo puede utilizarse salbutamol S.C. o I.V. (Ventolin am-
pollas 0,5 mg/ml) en bolo de 0,25-0,5 mg. Como efecto secundario ms frecuente
est la aparicin de taquicardias.

~ Otra posibilidad es la administracin de aminofilina (Eufilina ampollas
240 mg/10 ml) con un bolo inicial de 6 mg/kg en 20 minutos seguido de perfusin
continua de 240 mg en 240 ml SG 5% a dosis de 0,2-0,9 mg/kg/h.
~ Esteroides: metilprednisolona (Urbason) 1-2 mg/kg I.V. cada 4-6 horas o hidro-
cortisona (Actocortina) a dosis de 7-10 mg/kg I.V. o I.M. cada 6 horas. La hidro-
cortisona posee un efecto de accin ms rpido qu la metilprednisolona.
~ Antihistamnicos:
AntiH1: dexclorferonamina (Polaramine ampollas 5 mg) a dosis de 5-10 mg I.V.
o I.M. cada 6-8 horas.
AntiH2: ranitidina (Zantac ampollas 50 mg) a dosis de 1 mg/kg I.V. cada 8 horas.
SHOCK SPTICO/SEPSIS GRAVE

Definicin:
SRIS(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica): caracterizado por dos o ms de
las siguientes condiciones:
~ Temperatura > 38 C o < 36 C.
~ Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
~ Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32 mmHg.
~ Leucocitos > 12.000/mm3 o <4.000/mm3 o ms de 10% de cayados.
Sepsis: SRIS de causa infecciosa.
Sepsis grave: aquella que cumple uno de estos criterios:
~ Disfuncin aguda de uno o ms rganos.
Necesidad de frmacos vasoactivos.
Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200) o necesidad de ventilacin mecnica.
Plaquetas < 100.000/mm3 o recuento basal/2.
Creatinina > 2 mg/dl o ms del doble de la basal o diuresis < 0,5 ml/kg/h ms
de dos horas.
Bilirrubina > 2 o el doble de la basal.
Glasgow < 15.
~ Hipoperfusin: hiperlactacidemia (lactato > 2-4 mmol/l).
~ Hipotensin transitoria o persistente.
Shock sptico: hipotensin refractaria a fluidoterapia con necesidad de drogas vaso-
presoras.
Teraputica general
Tratamiento (ver guas de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis Surviving Sepsis
Campaign):
Medidas generales:
Medicin del lactato srico: indicador de hipoperfusin que puede estar elevado en
pacientes normotensos, constituyendo por si solo un factor pronstico segn algunos
estudios.
Obtencin de hemocultivos (al menos dos) antes de iniciar el tratamiento antibitico,
as como otras muestras (urinocultivo, esputo, BAS, LCR, exudados...) si se piensa que
pueden ser el foco de la infeccin.
Inicio precoz del tratamiento antibitico, debindose intentar establecer antes
de las tres horas del inicio de la sepsis. Se deben utilizar antibiticos de amplio es-
pectro y a altas dosis. Algunas de las pautas antibiticas que se pueden utilizar son
las siguientes:
~ Foco desconocido: Cefotaxima 2 g I.V./4-6 horas o ceftriaxona 2 g
I.V./12 horas o piperacilina/tazobactam (Tazocel) 4/0,5 g I.V./6 horas asociadas
a amikacina 15 mg/kg/da o gentamicina 5,3 mg/kg/da o monoterapia con imi-
penem (Tienam) 1 g I.V./6 horas o meropenem (Meronem) 1 g I.V./8 horas.

~ Si se sospecha infeccin por staphylococcus aureus meticilin resistente aadir van-
comicina 1 g I.V./12 horas o teicoplanina (Targocid) 400 mg I.V./12 horas 3 dosis
seguidas de 400 mg I.V./24 horas, o linezolid (Zyvoxid) 600 mg I.V./6 horas.
~ Ante la sospecha de infeccin por Pseudomonas aeruginosa se deben administrar
ceftazidima (Fortam) 2 g I.V./8 horas o cefepime (Maxipime) 2 g
I.V./12 horas asociadas a aminoglucsidos.
~ Cuando se conoce el foco de sepsis se deben pautar los antibiticos guindose por
la prevalencia de los posibles grmenes causantes como se expone en los captulos
correspondientes del manual.
~ Una vez identificado el germen y su antibiograma se debe pautar un tratamiento
antibitico dirigido.
~ La duracin del tratamiento depende del tipo de infeccin y estar guiada por la
respuesta clnica, aunque por lo general ser de 7-10 das.
En presencia de hipotensin o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitacin con
un mnimo de 20 ml/kg de cristaloides o dosis equivalente de coloides. Medir la PVC
que debe mantenerse entre 8-12 cmH2O o en 12-15 si el paciente est en ventilacin
mecnica o tiene aumento de presin intraabdominal. Una vez conseguidos los objetivos
de PVC se debe mantener la Sat. O2 venosa central > 70% mediante transfusin de
sangre si el hematocrito es menor del 30% o dobutamina si es mayor de 30%.
Si el foco de la sepsis es conocido y puede abordarse quirrgicamente est indicado
realizar una intervencin quirrgica precoz.
Corticoides: la sepsis puede provocar una situacin de insuficiencia suprarrenal rela-
tiva, por lo que en aquellos pacientes con mala respuesta a fluidoterapia y drogas va-
soactivas puede estar indicado administrar 200-300 mg/da de hidrocortisona (Actocor-
tina) en 3-4 dosis durante 5-7 das.
Control estricto de la glucemia entre 80-150 mg/dl.
Otras: Proteina C activada (Xigris), ventilacin mecnica protectora si distrs respira-
torio...
SNDROME DE GUILLAIN - BARR

Definicin: Polirradiculoneuropata aguda desmielinizante e inflamatoria, de patogenia auto-
inmune (en 2/3 se asocia con infecciones vricas previas), que afecta al sistema nervioso pe-
rifrico Se caracteriza por ser una neuropata ascendente y simtrica (con afectacin predo-
minantemente motora), con disociacin albminocitolgica en el LCR y signos de desmielini-
zacin en el estudio electrofisiolgico.
Anlisis de sangre (con CK) y orina, incluyendo plomo en orina, porfirinas en orina, au-
toinmunidad, campylobacter en heces y serologa (Toxoplasma, Micoplasma, Borrelia,
Campylobacter, Epstein-Barr, CMV, Herpes, HIV, Hepatitis, VDRL).
Puncin lumbar: El LCR presenta tras 7-10 das de inicio del cuadro disociacin alb-
mino-citolgica (hiperproteinorraquia sin pleocitosis), escasa especificidad y ausente
en el 10%.
Estudio neurofisiolgico: Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa.
Peak-flow cada 6 horas.
Espirometra.
Estudio de inmunoglobulinas.
Tpicamente se inicia con parestesias y debilidad distal en brazos y piernas seguidas de debi-
lidad y/o parlisis motora ascendente, rpidamente progresiva, bilateral, simtrica, con hipo-
rreflexia o arreflexia y alteraciones sensitivas. En un 25% hay afectacin respiratoria con in-
suficiencia ventilatoria. En un 20% afecta a la musculatura facial, bulbar y ocular. Suele al-

canzar la mxima sintomatologa antes de 4 semanas. Puede afectar al sistema nervioso
autnomo provocando labilidad hemodinmica, arritmias, leo...
Criterios de ingreso: Cualquier paciente con sospecha clnica de Sme de Guillain-Barr de-
be ser hospitalizado.

Si presenta datos de afectacin respiratoria:
~ Capacidad vital < 20ml/kg.
~ Rpido descenso de la capacidad vital.
~ Signos precoces de hipoxia (los gasas se alteran tardiamente).
~ Si se precisa aspiracin por insuficiente limpieza traqueobronquial.
~ Si se presentan signos de distrs respiratorio o fatiga muscular... o
Si presenta inestabilidad hemodinmica o signos de disfuncin autonmica graves.
Enfermera
Prevencin de formacin de escaras.
Monitorizacin de TA y peak-flow.
Fisioterapia. Movilizacin para evitar contracturas. Tratamiento postural.
Sondaje vesical y nasogstrico.
Profilaxis de TVP con HBPM y/o medias elsticas.
Analgesia. Presentan con frecuencia dolor neuroptico.
Soporte emocional y psicolgico.
Intubacin y ventilacin mecnica si es necesario. Traqueotoma si hay ventilacin
mecnica prolongada.
Tratamiento de la inestabilidad vegetativa (fluidoterapia si hipotensin, labetalol o ni-
troprusiato si hipertensin, tratamiento de las arritmias).
Profilaxis del ulcus de estrs.
Soporte nutricional, nutricin enteral, valorar gastrostoma de alimentacin si larga
evolucin.
Se inicia cuando el paciente es incapaz de andar o tiene sntomas respiratorios u orofargeos.
Inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) a dosis de 0,4 g/kg/da durante cinco das. La
velocidad mxima de infusin bien tolerada es de 200 ml/hora o 0,08 ml/kg/minuto.
Se debe administrar una infusin intravenosa continua a una velocidad inicial de
25 ml/h durante los primeros 30 minutos, seguir a 50 ml/hora en los siguientes 30 mi-
nutos, 75 ml/hora en los siguientes 30 minutos, 100 ml/h en los siguientes 30 minu-
tos, y si no se han producido efectos secundarios relevantes se prosigue a una veloci-
dad de 125 ml/h hasta finalizar la dosis diaria.
Plasmafresis.
Efectos secundarios
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS IG:
En pacientes con dficit de IgA plasmtica est contraindicada su administracin por el
peligro de shock anafilctico. Tambin aumentan la viscosidad un promedio de 0,6 cp con
el consiguiente riesgo de accidentes tromboemblicos. Algunos estabilizadores de las
IgIV pueden producir insuficiencia renal aguda por nefropata vacuolar.
Plasmafresis. Elimina anticuerpos circulantes, disminuye la dependencia del respira-
dor y mejora el tiempo de recuperacin motora global. El numero de sesiones no est
bien definido, en general 5 sesiones a das alternos.

TCNICAS MANUALES
Dra. Susana Grande Brez
ARTROCENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: monoartritis o poliartritis sin filiar.
Teraputica:
~ drenaje de lquido sinovial o sangre.
~ instilacin de medicacin en las articulaciones.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas la afectacin grave de la coagulacin y la infeccin de la piel
o tejidos blandos subyacentes.
Materiales
Guantes, gasas y pao estril, desinfectante, jeringas estriles desechables de 5, 10 y
20 ml, agujas estriles de distintos calibres dependiendo de la articulacin: 0,8-1,1 mm
(19-21 G) en la rodilla u hombro, 0,6 mm (23 G) en la mueca, codo o tobillo, 0,5 mm
(25 G) en las interfalngicas. En el caso de procedimientos diagnsticos se precisarn tu-
bos de laboratorio con heparina para el contaje celular y bioqumica y sin heparina para la
citolo-ga y la microbiologa (opcional tubo de hemocultivo).
Cuando sea preciso infiltrar una articulacin utilizaremos Triamcinolona (40-80 mg en rodi-
lla u hombro, 10-40 mg en la mueca, codo o tobillo, 4-8 mg en interfalngicas) y anest-
sico local (0,5-1 ml en rodilla u hombro, 0,25-0,5 ml en la mueca, codo o tobillo, sin
anestsico local en interfalngicas).
Tcnica
Primero desinfectaremos el punto de puncin y prepararemos el campo estril. El lugar de la
puncin depende de la articulacin:
1.-Hombro
Vas posterior y lateral. En ambas el paciente estar sentado. En la posterior el punto de
entrada est 2 cm por debajo del acromion y la direccin de la puncin va desde el borde
posterior de ste, que palpamos con el pulgar, hasta la coracoides, que palpamos con el
ndice. En la va lateral el punto de entrada est 1,5 cm por debajo del reborde acromial
colocando la aguja perpendicular y ligeramente craneal.

2.-Codo
Con el paciente sentado, el codo en flexin apoyado sobre plano duro. Palparemos a
unos 2 cm por debajo del epicndilo. Con la realizacin de movimientos de prono-
supinacin delimitaremos la cabeza del radio. Se punciona perpendicularmente justo por
encima de sta.
3.-Mueca
Con la mano en flexin palmar, se punciona entre los ligamentos extensores del pulgar y
el ndice.
4.-Rodilla
La pierna en extensin. Con el pulgar y el ndice se moviliza la rtula palpando el espacio
entre sta y el fmur. Se punciona entre el tercio medio y superior de la rtula. Para faci-
litar el drenaje, comprimir la bolsa suprarrotuliana durante la aspiracin.
5.-Tobillo
Con el pie apoyado en ligera flexin dorsal (80). Se punciona perpendicularmente, por
fuera del tendn del tibial anterior.
Complicaciones
Hemorragia o infeccin articular.
Rotura tendinosa.
PARACENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: para determinar el origen de la ascitis.
Evacuadora: para el drenaje de ascitis a tensin.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas las alteraciones de la hemostasia, las visceromegalias impor-
tantes y la distensin intestinal. Gestacin.

Materiales
Son necesarios guantes, campo y gasas estriles y desinfectante. Una aguja intramuscular
larga para la diagnstica y un catter de 1,7 mm (16 G) para la evacuadora. Jeringas de 10
20 ml. En el caso de procedimientos diagnsticos se precisarn tubos de laboratorio con
heparina para el contaje celular y bioqumica y sin heparina para la citologa y la microbiolog-
a (opcional tubo de hemocultivo). Para la evacuadora se precisa adems anestsico local, un
sistema de suero, un frasco o bolsa de orina y un punto de papel o tira larga adhesiva. Un
apsito para cubrir el punto de puncin.
Tcnica
En la paracentesis evacuadora o en la diagnstica cuando la ascitis es importante se coloca al
paciente en decbito supino con ligera elevacin del cabecero de la cama (45). Si la canti-
dad de lquido en la cavidad peritoneal es escasa se le pondr en decbito lateral hacia el la-
do donde vamos a realizar la puncin. Colocaremos una almohada bajo el paciente para
mantener la postura. Si la ascitis es mnima se realiza la paracentesis dirigida mediante con-
trol ecogrfico. Habitualmente el punto de puncin se localiza a lo largo de una lnea imagi-
naria entre el ombligo y la espina iliaca antero superior, en la unin entre el tercio medio y el
externo. Siempre hay que alejarse de las cicatrices abdominales (pueden existir asas intesti-
nales adheridas que podran puncionarse).
Primero se desinfecta la zona de puncin y se prepara el campo. Para la paracentesis dia-

gnstica penetraremos con la aguja a travs del punto de puncin perpendicularmente a la
pared abdominal, profundizando de forma lenta con aspiracin intermitente hasta que sobre-
pasemos el peritoneo y aspiremos lquido. En el caso de la paracentesis evacuadora primero
infiltraremos la piel y el tejido celular subcutneo con anestesia local haciendo un habn visi-
ble. Luego, con un catter 16 G, perpendicular a la piel profundizamos lentamente hasta in-
troducir 3/4 partes de ste. Cuando comience a drenar lquido, al mismo tiempo que retira-
mos la aguja metlica, hacemos progresar el catter de plstico hasta el tope. Lo conectare-
mos al sistema de suero y colocaremos ste en el bote de orina. Finalmente fijaremos el
catter de plstico con unos puntos de papel a modo de corbata.
Tras la paracentesis evacuadora es necesaria la reposicin de las prdidas de coloides. De
todos los que existen en el mercado el nico que ha demostrado su utilidad es la ALBMINA.
Slo se pautara en paracentesis con evacuacin de 5 o ms litros infundiendo 8 g de albmi-
na por cada 1,5 litros de lquido asctico extrado (equivale aproximadamente a 50 cc de
albmina al 20% por cada 1,5 litros de lquido asctico). La mitad de la albmina necesaria se
pasara al terminar la paracentesis y la otra mitad a las seis horas.

Complicaciones
Son poco frecuentes: perforacin intestinal, hematoma o absceso de pared abdominal,
hemoperitoneo.
SONDA NASOGSTRICA
Indicaciones
La colocacin de una sonda nasogstrica est indicada para:
Nutricin enteral.
Aspiracin de secreciones gstricas en casos de paresia gstrica, leo paraltico, etc.
Lavado gstrico en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta, intoxicacin
oral por sustancias txicas o frmacos.
Contraindicaciones
Precaucin en pacientes con traumatismo facial y ante la sospecha de fractura de base de
crneo (hematoma en ojos de mapache, hematoma mastoideo, salida de sangre o lquido
claro por fosas nasales o conducto auditivo externo, tras un traumatismo craneal). En estos
casos se recomienda sonda orogstrica.
Si paciente con varices esofgicas, valorar indicacin y extremar las precauciones durante la
tcnica.
Materiales
Se precisarn sondas nasogstricas de distintos tamaos, siendo la ms empleada la de 14
French; lubricante, guantes (no necesario estriles), fonendoscopio, sistema cerrado de dre-
naje o bolsa colectora y jeringa de 50 cc.
Tcnica
Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar ya que va a ser necesa-
ria su colaboracin. Colocar al paciente en posicin de sentado o semisentado. Cubrir el pe-
cho del paciente con un empapador y colocar cerca la batea (por si se produce algn vmito
al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente. Retirar
las prtesis dentarias. Escogeremos el orificio nasal por el que respire mejor. Determinar la
cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estmago. Para ello y, ayudndonos
de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al
lbulo de la oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Tras lubricar la sonda, se in-
troduce de forma suave ayudndonos de los movimientos deglutorios del paciente si est
consciente. Una vez introducida la sonda se comprueba su correcta colocacin aspirando con-
tenido e insuflando 50 cc de aire que produce un ruido hidroareo a la auscultacin en el
epigastrio. Una vez comprobada, se fija la sonda a la nariz del paciente con una corbata de
esparadrapo. Realizar radiografa de trax para confirmar la correcta colocacin de la sonda.

Complicaciones
Colocacin de la sonda en el rbol traqueobronquial (neumonitis al introducir la nutricin en-
teral). Broncoaspiracin. Lesin traumtica de estructuras nasofarngeas y larngeas durante
el procedimiento. Rotura de varices esofgicas. Perforacin gstrica o esofgica.
TAPONAMIENTO ESOFGICO (SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE)

Indicaciones
La colocacin de una sonda baln esofgica (Sengstaken-Blakemore) est indicada en la
hemorragia por varices esofgicas o subcardiales refractarias al tratamiento farmacolgico o
endoscpico.
Contraindicaciones
La colocacin de este tipo de sonda suele ser una urgencia mdica. La falta de colaboracin
del paciente es una contraindicacin relativa.
Materiales
Tcnica
Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, ser preciso aislar la va area mediante
intubacin orotraqueal.
Antes de la colocacin de la sonda se comprueba la estanqueidad de ambos balones
hinchndolos. Se explica al paciente con detalle la tcnica que vamos a realizar para conse-
guir su colaboracin y el consentimiento informado. Inicialmente la colocacin de una sonda
de Sengstaken es similar a la de una sonda nasogstrica (ver apartado anterior). Se coloca al
paciente semisentado. Se roca la sonda con un lubricante en spray. No utilizar gel, pues al
ser ms viscoso puede obstruir los orificios de la sonda. Medimos la distancia entre la boca-

lbulo oreja-epigastrio del paciente (unos 50-60 cm). Introducimos la sonda por uno de los
orificios nasales hasta sobrepasar los centmetros que hemos medido. Insuflamos aire a
travs de la boca de aspiracin para estmago y auscultamos en epigastrio para comprobar
que la sonda est en cavidad gstrica. Hinchamos lentamente el baln gstrico con 200-
300 ml de aire y traccionamos de la sonda hasta encontrar el tope que se produce al encla-
varse en el cardias. Manteniendo esta traccin procedemos a hinchar el baln esofgico len-
tamente con 80-100 ml. Una vez hinchado se comprueba la presin del globo acoplando un
esfingomanmetro. La presin debe oscilar entre 40-60 mmHg. Tras hinchar los globos se co-
loca una pinza en la vlvula para asegurar que no pierdan aire. Una vez hinchado el baln
esofgico no es necesario mantener la traccin.
Anotaremos en la historia la hora de colocacin de la sonda, la cantidad empleada para hin-

char los balones y la presin obtenida. Comprobaremos la colocacin de la sonda mediante
una Rx centrada en epigastrio. Con el tiempo, el baln esofgico va perdiendo presin, por lo
que hay que comprobar la presin del mismo cada hora, hinchndolo de nuevo con el esfin-
gomanmetro si fuese necesario.
Precauciones: Durante el tiempo que el baln permanezca insuflado tendremos una tijera
cerca de la cabecera del enfermo para seccionar el baln y extraerlo de forma rpida en ca-
so de que se desplace hacia arriba con el consiguiente riesgo de asfixia. No debe mantener-
se ms de 24 horas. El riesgo de aspiracin mientras el baln est hinchado es alto, por lo
que se mantendr aspiracin continua a travs de las luces gstrica y esofgica.
Retirada: Antes de retirarlo deshincharemos ambos balones sin mover la sonda durante 4-
6 h. Comprobaremos la ausencia de datos de recidiva hemorrgica y la estabilidad hemo-
dinmica. Daremos a beber un vaso de vaselina lquida al paciente y retiraremos la sonda.
Complicaciones
Obstruccin aguda de la va area. Neumona por aspiracin, Perforacin gstrica. Ulceracin
mucosa gastroesoffica.
EXTRACCIN MANUAL DE UN FECALOMA

Indicaciones
Extraer un fecaloma impactado en ampolla rectal (diagnosticado al palpar una masa fecal en-
durecida que ocupa la ampolla del recto). Sospechar su presencia en estreimientos pertina-
ces. Tambin puede aparecer como una diarrea (rebosamiento de heces retenidas proximal-
mente a la impactacin). Proceso frecuente en pacientes ancianos, encamados o tratados con
opioides.

Contraindicaciones
Contraindicada en pacientes con patologa anorrectal (hemorroides, fisuras anales, etc.) o
con intervenciones quirrgicas recientes en la zona.
Materiales
Varios guantes desechables, lubricante anestsico, cua para recoger las heces, protector
impermeable para la cama.
Tcnica
Valorar la administracin de premedicacin, como analgsicos o diacepam. Explicar al pacien-
te el procedimiento. Enfundarse al menos 2 guantes en la mano dominante y 1 en la no do-
minante (evita la contaminacin de la mano dominante si se produce rotura del guante).
Ayudar al paciente a colocarse en decbito lateral izquierdo, con las rodillas ligeramente
flexionadas. Poner el protector impermeable bajo las caderas del paciente y situar cerca la
cua donde se vayan a depositar las heces. Vaciar una o dos cnulas de lubricante anestsico
hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar unos diez minutos a que haga efecto.
Lubrique abundantemente el dedo de su mano dominante y el orificio anal. Comunicar al pa-
ciente que va a comenzar el procedimiento. Sugiera al paciente que inspire profundamente y
que espire con lentitud, ya que as se promueve la relajacin del esfnter anal externo. A con-
tinuacin indquele que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento para intro-
ducir el dedo ndice en el recto (hgalo delicadamente y en direccin al ombligo). Realice
suavemente movimientos circulares con su dedo ndice, para as romper el fecaloma. Con un
movimiento de retraccin del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y depostelos
en la cua. Repita esta operacin varias veces hasta que consiga retirar la mayor cantidad
posible de heces. Realizar pequeas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fe-
cal como el descanso del paciente. Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibili-
dad de extraerlo en varias sesiones. Tras la extraccin del fecaloma es conveniente adminis-
trar enema de limpieza para extraer el contenido fecal restante. Paute laxantes al paciente si
no los tomaba previamente o incremente las dosis.
Complicaciones
Se debe suspender el procedimiento ante la peticin del paciente, aparicin de sangrado, de
dolor anal intenso o de cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez
facial, palpitaciones).
TORACOCENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: para conocer la etiologa de los derrames pleurales.
Teraputica: para drenaje de derrames pleurales y para resolver la insuficiencia respi-
ratoria aguda del neumotrax a tensin.
Contraindicaciones
Las alteraciones de la hemostasia son una contraindicacin relativa.
Materiales
Son necesarios guantes, campo y gasas estriles y desinfectante. Una aguja intramuscular
larga (cuando el paciente es muy obeso podra ser necesario un catter) y una llave de tres
vas. Jeringas de 10 20 ml. Anestsico local y atropina cargada (sta se puede poner antes
de la prueba aunque algunos autores recomiendan slo tenerla preparada para el caso de
que al puncionar la pleura se provoque una respuesta vagal). En el caso de procedimientos
diagnsticos se precisarn tubos de laboratorio con heparina para el contaje celular y bio-
qumica, sin heparina para la citologa y la microbiologa (opcional tubo de hemocultivo) y
una jeringa de gasometra. Un apsito para cubrir el punto de puncin.

Tcnica
Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama, con las piernas colgando y abrazando la
almohada para separar ms las escpulas. Monitorizar la Sat. de O2 y la frecuencia cardiaca.
Cuando el derrame est libre, el punto de puncin se localiza gracias a la percusin (previa valo-
racin de Rx y auscultacin) puncionndose en el primer espacio intercostal, empezando desde
la parte superior, donde se percute mate. El punto se centra de acuerdo a la lnea media esca-
pular. La puncin se realiza justo por encima de la costilla inferior del espacio intercostal elegido
(para evitar lesionar los vasos y nervios que pasan por debajo de las costillas).
Nunca puncionar por debajo de la 9 costilla para evitar daar diafragma, hgado o bazo.
Cuando el derrame es mnimo o est localizado es necesario localizar el punto de puncin
mediante ecografa.
Primero se desinfecta la zona de puncin y prepara el campo. Se coloca una llave de tres vas
entre la aguja y la jeringa. Comenzamos inyectando anestesia en el punto de puncin elegi-
do. Para ello introducimos la aguja perpendicular a la pared torcica creando un habn con
la anestesia en la piel. Continuamos con aspiracin intermitente e inyectando anestesia, has-
ta que sobrepasemos la pleura y aspiremos lquido. En este momento cerramos la llave de
tres vas y cambiamos la jeringa por una vaca sin mover la aguja. Extraemos lquido en can-
tidad suficiente para llenar dos jeringas de 20 ml. Transvasar el lquido a los frascos corres-
pondientes incluyendo una jeringa de gasometra (nos ayudaremos de la llave de tres vas).
Si se quiere evacuar parte del derrame no extraer ms de 1 litro cada vez que se realice una
puncin (en caso de derrames de mayor cuanta valorar colocacin de un tubo de trax). Se
parar la evacuacin si aparece tos, disnea o dolor.
La toracocentesis de emergencias para el drenaje del neumotrax a tensin se realiza puncio-
nando con un angiocatter de 14 o 16 G, en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
Complicaciones
Neumotrax. Reaccin vagal al puncionar pleura. Edema pulmonar exvacuo si se evacuan
ms de 1.000 cc de forma rpida. Laceracin pulmonar, heptica o del bazo. Tos y dolor
torcico por reexpansin. Hemotrax por laceracin vasos pleurales.

COLOCACIN TUBO DE TRAX
Indicaciones
Est indicada en el drenaje de derrames pleurales cuantiosos, hemotrax, empiemas pleura-
les, quilotrax y neumotrax.
Contraindicaciones
Las alteraciones de la hemostasia son una contraindicacin relativa.
Materiales
Sistema de drenaje de 3 cmaras con sello de agua.
Tubos de trax:
- 20-24 F para los neumotrax.
- 24-28 F para los derrames pleurales.
- 32 F, al menos, para los hemotrax y empiemas.
Guantes y paos estriles. Solucin antisptica. Jeringas. Bistur. Seda de 2 3 ceros con
aguja recta. Anestesia local.
Tcnica
Preparacin de la unidad de drenaje. Existen mltiples modelos de unidades de drenaje tor-
cico, cada uno con caractersticas propias. Sin embargo, todos tienen elementos comunes
que hacen similar su manejo. Estn dividas en tres compartimentos o cmaras:
a) El primero de ellos es la cmara de recogida. Es la nica que est en contacto directo con
el tubo de drenaje y por tanto con la cavidad pleural. Est graduada para permitir la medicin
de la cantidad de lquido pleural acumulado.
b) El segundo es la cmara de sellado bajo agua. Acta como vlvula unidireccional permi-
tiendo nicamente el flujo desde el espacio pleural al exterior. Se llena, con agua destilada o
suero, antes de conectar el drenaje (paso 1). Para ello las unidades suelen venir dotadas con
un pequeo recipiente que admite la cantidad exacta para llenar sta.

c) La tercera y ltima es la cmara de control de aspiracin. Viene graduada y permite esta-
blecer los cm de H20 de la aspiracin. Se llena a travs de una abertura con tapa (paso 2).
Luego se conecta la aspiracin hasta que comiencen a formarse pequeas burbujas en esta
cmara. El nivel mximo de aspiracin es el que marca la columna de agua (normalmente
20 cm de H2O). Por ello, poner al mximo la aspiracin de pared no aumenta sta y slo
hace que se formen grandes burbujas y se evapore el agua.
El paciente se coloca en decbito supino con el brazo elevado y flexionado sobre la cabeza. El
punto de puncin es en el 4 o 5 espacio intercostal lnea media axilar.
Antes de la colocacin se administrar 1 mg de atropina subcutneo. Tras la colocacin de

guantes y paos estriles se desinfectar la piel y se preparar el campo. Anestesiaremos la
zona, insistiendo en la piel y en la pleura. Hacemos una incisin con el bistur que ayude al
paso del tubo y creamos un tunel subcutneo disecando con pinzas curvas. Antes de comen-
zar a introducir el mandril metlico que sirve de gua al tubo traccionamos hacia abajo de la
piel. Esto hace que al retirar el tubo la piel vuelva a su lugar facilitando el cierre de la herida
(zigzag).

El catter metlico se introduce por el borde superior de la costilla inferior, con presin firme
y continua, hasta notar una disminucin de la resistencia al entrar en la cavidad pleural. Des-
de ese momento slo se hace avanzar el tubo de trax a travs del catter. El tubo ha de in-
troducirse con facilidad. Si no es as, no estaremos en el espacio pleural y habr que retirarlo
y comenzar de nuevo. El tubo se introduce hasta que las marcas del mismo lleguen a la piel.
A la vez se va retirando el catter metlico que nos ha servido de gua. Antes de quitar el
tapn distal del tubo de trax pinzaremos ste. Esto evitar que entre aire en la cavidad
pleural. Una vez quitado el fiador, conectamos la vlvula de adaptacin al tubo y a la unidad
de drenaje. La llave de la vlvula permanecer cerrada hacia el tubo. Para asegurarse de que
nos encontramos en la cavidad pleural, en el caso de un derrame pleural, conectaremos una
jeringuilla vaca en la boca lateral de la vlvula y abriremos la llave aspirando. Veremos cmo
progresa el lquido pleural. Tras cerrar la vlvula ya podemos conectarla a la cmara de reco-
gida. En el caso de un neumotrax la jeringuilla estar cargada de suero. Al aspirar veremos
cmo aparecen burbujas en sta.
Una vez comprobado se fija el tubo para evitar prdidas a travs de la herida. Para ello reali-
zaremos sutura en bolsa de tabaco con una seda gruesa (2 3 ceros). Finalmente se cubre
el catter y se abre la comunicacin con la cmara de recogida y en caso de ser necesario se
conecta la aspiracin. Cuando se trata de evacuar un neumotrax puede utilizarse una vlvu-
la de Heimlich para conectar al tubo de drenaje. Solicitaremos una radiografa de trax para
control. En el caso de hemotrax es precisa la colocacin de tubos ms gruesos o la utiliza-
cin de fibrinolticos para evitar la formacin de cogulos. La pauta de fibrinoltico consiste en
la aplicacin de bolos de 200.000 UI de urokinasa en 100 ml de suero fisiolgico cada 8 horas
(mximo 6 dosis). Tras cada bolo se pinzara 2 horas el tubo.
Retirada del tubo. En los derrames se retira cuando drena <50-100 ml/da. En los neu-
motrax, cuando ste ha desaparecido en las radiografas. Cerraremos la llave de conexin
con la unidad de drenaje o la vlvula de Heimlich. Esperaremos unas 8 h y despus realiza-
remos una radiografa. Si contina sin apreciarse el neumotrax puede retirarse el tubo. Si
en unos 7 das no se ha resuelto habra que avisar al Servicio de Ciruga Torcica.
Complicaciones
Las mismas que en la toracocentesis evacuadora. Adems puede ocurrir la malposicin del tubo.

VAS VENOSAS PERIFRICAS
Indicaciones
Aporte de lquidos y medicacin va intravenosa. En el caso del Drum adems se puede rea-
lizar medicin de la presin venosa central.
Contraindicaciones
No existen salvo la dificultad tcnica.
Materiales
Son necesarios guantes, gasas estriles, antisptico y sistema de goteo y sueros para mante-
ner la va. Hay diferentes tipos de cnulas (los dimetros son inversos a la numeracin):
Angiocateter (Abocath): Catter de plstico sobre aguja hueca gua.
Catteres a travs de aguja o Intracatter (Drum o Cavafix): Catter largo por den-
tro de aguja hueca. Para canalizar vas centrales desde una va perifrica.
Catteres sobre gua metlica (Tipo Seldinger): Gua metlica dentro de un catter.
Palomilla: Aguja metlica corta.
Tcnica
Se puede canalizar cualquier vena pero las ms frecuentes son la baslica, ceflica y dorsales
de la mano. Primero se localiza la vena. La deteccin de la vena se realiza mediante palpacin,
no con la visualizacin del trayecto venoso. Se limpia la zona con un antisptico. Se coloca un
torniquete proximal a la zona de puncin, para dilatar la vena. Fijamos la vena con una leve
traccin sobre la piel e incidimos sobre ella con la aguja con el bisel hacia arriba y con una an-
gulacin de unos 30 a 45. Cuando comience a refluir sangre, avanzar el catter a la vez que
se retira la aguja. Luego se introduce el resto del catter siguiendo la vena. En el caso del
Drum se accede a travs de la baslica o ceflica (mejor por la baslica), atravesando la vena
axilar pasando por la subclavia hasta la cava superior. Control posterior radiolgico, buscando
el final del hilo radioopaco del Drum a nivel de cava superior. Por ltimo se fija el catter con
un apsito estril y se conecta a un sistema de goteo con la solucin intravenosa.
Complicaciones
Hematoma por rotura venosa, celulitis, trombosis, flebitis, extravasacin de sueros y medi-
camentos.
VA VENOSA CENTRAL
Indicaciones
Cuando es necesario canalizar una va, siempre tienen preferencia las perifricas. Las vas
centrales se reservan para aquellos casos en los que es imposible la canalizacin de una pe-
rifrica, se precisa el control de la presin venosa central, se necesita administrar nutricin

parenteral, frmacos que puedan irritar los vasos (potasio, quimioterapia...), o es preciso un
acceso urgente en un paciente con shock en el que es imposible una va perifrica.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas las alteraciones de la hemostasia, el tratamiento fibrinoltico
o la presencia de compromiso de la funcin respiratoria (asma, EPOC).
Materiales
Existen catteres de 20 y de 30 cm, con una, dos o tres vas. Cuando hay dos vas una de
ellas es la proximal y la otra la distal. Cuando existen tres se aade una medial. Se prefieren
los catteres de 20 cm para canalizar la subclavia derecha y los de 30 cm para la izquierda.
Tcnica
Existen tres accesos para las vas centrales; las venas subclavia, yugular y femoral. La va
subclavia es de preferencia cuando se anticipa una canulacin prolongada. En caso de existir
un hemitrax patolgico se colocar la va en ste. El punto de acceso depende segn la va.
Para la subclavia existen tres accesos posibles. El medial, en tercio medio de la clavcula es el
ms utilizado (ver dibujo).

En la yugular destacan la va anterior (borde anterior, zona media del esternocleidomastoi-
deo) y la media (entre las inserciones en clavcula y esternn del esternocleidomastoideo).
Para la femoral se palpara el latido de la arteria femoral de 1 a 3 cm por debajo del ligamen-
to inguinal y se puncionara medio centmetro por dentro. Para la subclavia se coloca al pa-
ciente en decbito supino, en posicin de trendelemburg, siempre que no exista elevacin de
la presin intracraneal, drenaje ventricular o fallo respiratorio.
La cabeza se coloca mirando al lado contrario de donde se va a canalizar la va, con el brazo
extendido y pegado al cuerpo. Para la canalizacin de una va central se sigue la Tcnica de
Seldinger. Primero se procede a la limpieza de la piel con solucin jabonada. Se inyecta anes-
tesia local subcutnea (lidocana al 1%). Luego conectamos la aguja del kit a una jeringa con
unos 3 ml de suero y pinchamos la piel con el bisel hacia arriba avanzado en direccin a la
vena elegida, aspirando continuamente.
En el caso de la subclavia tomamos con la mano izquierda la clavcula, intentando tocar su
cara posterior con la yema de pulgar. Esto hace descender la piel de tal forma que nos per-
mite introducir la aguja por debajo de la clavcula. La puncin se realiza 1 cm por debajo de
la unin del tercio interno con los dos tercios externos de la clavcula. Debemos ir en direc-
cin al ygulo y paralelos a la piel. Cuando se canaliza un vaso hay que valorar si es arterial o
venoso. El reflujo persistente de sangre confirma que el vaso es una vena. Si la salida de la
sangre es pulstil hemos canalizado una arteria. Si no encontramos la subclavia, retiramos el
catter lentamente (continuamos aspirando). Una vez en superficie reintroducimos el catter
variando 10 hacia el cuello su angulacin.
Una vez confirmado que es una vena se quita la jeringuilla mientras se sujeta firmemente la
aguja con la otra mano sin dejar la boca de la aguja al aire. A travs de sta se hace avanzar
la gua metlica. Si encontramos resistencia en su avance no ejercer fuerza, retirar la gua y
comprobar con la jeringuilla que sigue refluyendo sangre. Si es difcil la retirada de la gua se
quita a la vez aguja y gua. Si la gua pasa sin resistencia, se retira la aguja sujetando la gua
con la otra mano. El control de la gua debe mantenerse durante todo el proceso. Posterior-
mente se introduce el dilatador.
Cuando es difcil atravesar la piel nos ayudaremos realizando una pequea incisin con un
bistur. Despus retiraremos el dilatador. Haremos avanzar el catter a travs de la gua. An-
tes de comenzar a introducirlo en la piel debemos asegurarnos que la gua ha salido por el
extremo distal. Sujetaremos la gua con una mano mientras introducimos el catter con la
otra. Luego retiramos la gua y comprobamos que existe reflujo en todas las vas. Por ltimo
fijamos el catter y se realiza una RX de trax para comprobar la colocacin del catter (ex-
tremo distal a 2-4 cm sobre la unin de Vena Cava superior y Aurcula Derecha).
Complicaciones
Embolismo gaseoso. Para evitarlo es importante la correcta posicin del paciente y no
dejar nunca abiertas al aire la aguja o el catter.
Arritmias.
Neumotrax. El riesgo de neumotrax es menor en la canalizacin de la yugular inter-
na. Cuando no es posible colocar una va subclavia en un lado y vamos a realizar un
segundo intento en el otro, siempre tendremos que hacer una RX previa.
Hemotrax.
Quilotrax.
Lesiones vasculares.
Infecciones. Si se sospecha sepsis asociada al catter, pero no hay signos de celulitis
en el punto de entrada de la subclavia se puede sustituir el catter por otro en la
misma posicin, colocando una gua a travs de l. En caso de que el resultado de los
hemocultivos o el cultivo de la punta del catter fueran positivos es necesario retirarlo
completamente.
Trombosis.

PUNCIN LUMBAR
Indicaciones
Diagnstico de enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales del sistema nervioso cen-
tral. Indicada tambin para la administracin de medicacin intratecal.
Contraindicaciones
Est contraindicada en caso de sospecha de hipertensin intracraneal por lesin ocupante de
espacio (realizar fondo de ojo o TC previamente), infeccin de la zona de puncin (columna
dorso lumbar) o trastornos de la coagulacin.
Materiales
Son necesarios guantes estriles, gasas, trocares de puncin lumbar (calibres 18-20-22), paos
estriles y desinfectante. Conexiones. Jeringuilla, aguja intramuscular y anestsico local sin
adrenalina (opcional). Se precisarn tubos estriles de laboratorio sin heparina para el contaje
celular y bioqumica, para la citologa y la microbiologa (valorar frasco de hemocultivo).
Tcnica
Se explicar el procedimiento al paciente, la postura que deber mantener y, muy importan-
te, que no debe moverse durante la puncin.
La posicin del paciente es el factor ms importante para el xito de la PL
Es preferible realizarla con el paciente colocado sobre una superficie firme (camilla)
que sobre un colchn. El plano de la espalda debe ser paralelo al suelo.
La posicin de eleccin es el decbito lateral con la espalda recta sobre el borde de
la cama ms prximo al mdico. La alternativa es colocar al paciente en posicin
genupectoral, sentado al borde de la cama, abrazando una almohada, con flexin
anterior de cabeza y cuello.
Colocar una almohada bajo la cabeza.
Lnea que une ambas crestas ilacas perpendicular a la de la cama.
Flexin de muslos sobre abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre
s y simtricas.
Los hombros y caderas deben estar alineados.
Flexin anterior de cabeza y cuello. El cuello no tiene que estar completamente
flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar.
Intentar que la posicin resulte lo ms confortable posible al paciente.
Seleccionar el punto de puncin en el punto de interseccin entre la lnea imaginaria que une
las crestas ilacas y el eje de la columna vertebral, que se corresponde con el espacio inter-
espinoso L3-L4, donde el riesgo de puncionar la mdula es menor. Tambin puede realizarse
en los espacios L2-L3 o L4-L5.
Aplicar solucin antisptica de forma circular, comenzando por el punto de puncin. Se limpia
con alcohol el desinfectante para evitar su paso al canal medular pues podra irritar la mdu-
la. Anestesiar el punto de puncin, realizando un habn subcutneo para anestesiar la piel y
planos profundos del espacio intervertebral con aguja IM.
Insertar del trocar paralelo al plano del suelo, en direccin al ombligo y con el bisel hacia
arriba. Avanzar lentamente con la aguja, retirando el fiador con frecuencia para ver si sale

LCR. Si la direccin es correcta, a unos 5-7 cm, se nota una ligera resistencia (ligamento
amarillo) y tras sobrepasarla (estamos en espacio subaracnoideo) retiramos el fiador y com-
probamos si refluye LCR. Recoger 20 gotas en cada tubo. Identificar y enumerar por orden
de salida las muestras de LCR. Siempre retirar el trocar con el fiador puesto, para ello antes
de retirar la aguja se reintroduce el mandril. Tras retirar trocar, se presiona la zona con una
gasa estril durante 3-5 minutos y se aplica un apsito estril sobre la zona de puncin.
Complicaciones
DIFICULTADES DE LA PL
No sale LCR:
1. Girar el trocar: rotar la aguja 90 para desobstruir el orificio de entrada y volver
a retirar el fiador; si una raz est taponando el orificio lo solucionamos as.
2. Modificar la profundidad: si contina sin salir, avanzar 2 mm la aguja hasta que
salga lquido, encontremos resistencia o haya dolor citico.
3. Rectificar la direccin, desde el plano subcutneo. Si no sale lquido a pesar de
los pasos anteriores o hacemos puncin sea, repetir la PL retirando trocar has-
ta tejido celular subcutneo y redireccionar la aguja.
Resistencia importante al paso de la aguja: estamos en hueso o en disco interver-
tebral. NUNCA forzar la aguja.
Aparece dolor citico: retirar casi completamente la aguja y cambiar su direccin en
sentido contrario al dolor.
NUNCA realizar ms de 3 intentos de PL en el mismo espacio intervertebral.
NUNCA puncionar por encima de L2.
NUNCA aspirar con jeringa para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre de-
be ser gota a gota y espontneamente.
NUNCA forzar la aguja.
CUIDADOS POSTPUNCIN:
Reposo durante 2 horas.
Hidratacin adecuada.
COMPLICACIONES
Sdr. de hipopresin de LCR o cefalea postpuncin (la ms frecuente) se trata pre-
ventivamente con reposo en cama, lquidos abundantes y analgsicos.
Hemorragia-hematoma local.
Meningitis postpuncin (muy rara si asepsia adecuada).
Dolor lumbar.
Infeccin en el sitio postpuncin.
Radiculalgia.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar en el agujero magno: es la compli-
cacin ms grave y temida de la PL. Slo se produce si se realiza PL en pacientes
con lesiones ocupantes de espacio, sobre todo si son en fosa posterior o lesiones

de rpido crecimiento (hematomas, abscesos). Es una complicacin que no tendr-
a que producirse, pues estos pacientes tendrn focalidad neurolgica o clnica de
HTIC, que son contraindicaciones para realizar la PL sin TAC previo. Si la tcnica es
correcta la incidencia es menor del 0,3%.
Diplopia. Habitualmente por parlisis del VI par, es infrecuente.
Perdida de audicin y tinitus, son frecuentes.
Lesin en la medula espinal y nerviosa. Se evita utilizando los espacios interverte-
brales por debajo de L4.
SONDAJE VESICAL
Indicaciones
Con fines diagnsticos:
~ Administracin de contraste en estudios radiolgicos.
~ Obtencin de muestras de orina para cultivos.
Con fines teraputicos
~ Control estricto de la diuresis.
~ Uropata obstructiva infravesical: hipertrofia prosttica, estenosis uretral.
~ Irrigacin continua vesical en casos de hematuria.
Contraindicaciones
Uretritis aguda.
Prostatitis agudas.
Rotura traumtica de la uretra. Sospecharla en pacientes traumatizados con:
~ Uretrorragia.
~ Hematoma perineal o escrotal.
~ Prstata elevada en el tacto rectal.
~ Deformidades del pene.
En todos aquellos casos en los que es necesaria la evacuacin vesical y no es posible o est
contraindicado el cateterismo uretral, se realizar un drenaje suprapbico.
Materiales
CATTERES DE SONDAJE VESICAL
Los calibres normalmente utilizados son 16, 18 y 20 Fr.
Las sondas se pueden clasificar de diversas formas en funcin de sus caractersticas:
Por el mecanismo de fijacin
~ Autorretentivas: La ms utilizada es la tipo Foley, que se sujeta mediante un
globo o baln, que se infla con agua destilada tras la insercin de la sonda.
~ No autorretentivas: Se utilizan cuando no vamos a dejar la sonda puesta. Prcti-
camente estn limitadas a la instilacin de frmacos endovesicales, a los cateteris-
mos intermitentes en las disfunciones neurgenas de la miccin y para recoger
muestras de orina.
Fig: Sondas autorretentivas: Foley con baln deshinchado e hinchado

Por la forma de la punta
Pueden ser rectas o acodadas (Tiemann); redonda, olivar o flauta; abiertas o cerradas.
Por el nmero de canales
Las sondas pueden ser de dos o tres vas. En los casos de sondas autorretentivas
adems del canal para hinchar el globo y el canal para drenar la orina (sondas de 2
vas) podemos tener un tercer canal para lavado vesical continuo (sondas de 3 vas).
Por el material utilizado

~ Ltex: Son las ms utilizadas. Se deben cambiar cada 2 3 semanas.
~ Silicona vulcanizada: Son las que mejor se toleran porque producen menor re-
accin inflamatoria uretral. Se cambian cada 3 meses.
~ Polivinilo y poliuretano.
ELECCIN DE LA SONDA
Viene condicionada por:
Sexo del paciente.
En el caso de la mujer, el sondaje resulta por lo general ms fcil, debido a que la
longitud uretral es ms corta en comparacin con la del varn y sobre todo, a que
anatmicamente tiene un trayecto rectilneo. Las sondas que se utilizan son rectas y
el dimetro de la sonda ser el que mejor se ajuste al meato. En varones con hiper-
trofia prosttica, en ocasiones es necesario utilizar catteres acodados (Tiemann).
Motivo del cateterismo:
~ Recogida de muestra: Sondas sin baln.
~ Hematuria: Sondas de lavado con 3 vas.
~ Sondajes a largo plazo: Sondas de silicona. Elegir el calibre adecuado porque
una sonda que se ajuste mucho a la uretra no permitir la salida de las secreciones
y esto, asociado a la compresin que provocar en la uretra, dar lugar a reaccio-
nes inflamatorias y complicaciones.
Sospecha de problemas en el sondaje. Si sospechamos estenosis uretral utilizaremos
sondas ms finas (10-12 Fr.) y acodadas (Tiemann).
Tcnica
1. Material: Pao estril, guantes estriles, lubricante, desinfectante, sonda vesical, bol-
sa colectora de orina, jeringa de 10 ml con SF o agua destilada (para inflar baln).
2. Preparacin del paciente: El paciente se colocar en decbito supino. En el caso de
la mujer debe flexionar y separar las piernas. Lavar con agua y jabn toda el rea ge-
nital, retrayendo el prepucio en los varones y separando labios mayores y menores en
mujeres. Posteriormente se realiza la desinfeccin y se cubre el campo con un pao
estril fenestrado dejando slo visible el pene o la vulva.
3. Lubricacin uretral y del catter: El epitelio uretral se desgarra con facilidad; una
buena lubricacin de la uretra y la punta del catter evita este problema, y hace el
sondaje ms fcil.
En varones, se administran entre 5 y 10 cc del lubricante a travs de la uretra y se deja
actuar durante 1 2 minutos antes de introducir la sonda, para que se lubrique toda la
uretra y d tiempo a ejercer su efecto anestsico y antisptico. Esto es muy importante
para evitar que la sonda contacte directamente con la mucosa uretral sin lubricar y pro-
voque erosiones, lo cual ocurrir si el lubricante se aplica slo al extremo de la sonda. En
mujeres, por lo general, se lubrica la punta de la sonda y no se introduce el lubricante

por el meato, ya que el trayecto es corto y se mantiene el lubricante en la punta en todo
el recorrido.
Insercin del catter
En el varn, con la mano izquierda, enderezar el pene colocndolo en posicin vertical
con respecto al cuerpo (para rectificar la uretra) y retraer el prepucio.
En la mujer, separar labios mayores y menores con la mano izquierda, e identificar el
meato uretral, por debajo del cltoris, salvo en casos de implantacin anmala del
meato a nivel de la cara anterior de la vagina. El error ms comn del sondaje en mu-
jeres es confundir el cltoris con el orificio uretral, que es ms posterior.
Introducir la sonda con suavidad en toda su longitud, en caso de que sea acodada con
la punta hacia arriba.
En ocasiones, en los varones, puede notarse una dificultad a nivel del esfnter externo,
que desaparece al mantener la presin de la sonda. En este momento, mientras ms
relajado se encuentre el paciente menor ser la dificultad pero, si a pesar de todo, se
nota una resistencia grande, no se debe intentar el paso de la sonda de forma forzada
y brusca sino, por el contrario, debemos ejercer una presin mantenida y suave, resul-
tando en este momento de gran ayuda rectificar el ngulo que forma la uretra bulbar.
Esto se puede conseguir modificando la posicin del pene que, de encontrarse per-
pendicular, pasa a situarse horizontal con respecto al eje del cuerpo. Por lo general,
manteniendo la presin suave se consigue en casi todas las ocasiones el paso del ex-
tremo de la sonda a la cavidad vesical.
Normalmente en cuanto el pico de la sonda entra en la vejiga empieza a fluir la orina a
su travs pero, en ocasiones, y a pesar de que la sonda est bien colocada, no sale
orina. Esto puede deberse a que el interior de la misma est ocupado de lubricante
que no ha tenido tiempo de disolverse y acta como un autntico tapn. Se soluciona
con una ligera aspiracin en la parte posterior de la sonda.
Una vez pasada la sonda hasta el final, se hincha el globo y se tracciona suavemente
de ella hasta que el globo queda en el cuello vesical.
Asegurar la sonda a la pierna del paciente con esparadrapo.
La sonda debe conectarse a una bolsa colectora de orina con circuito cerrado y vlvula
antirretorno. La salida de la orina no debe estar situada a nivel ms alto que la vejiga
para evitar que sta drene mal.
En los casos en los que observemos cantidades de orina evacuada superior a los 400-
500 cc, no se debe vaciar la vejiga rpidamente por el riesgo de hematuria ex vacuo.
Hemos de realizar a un vaciado intermitente de la vejiga, que consiste en interrumpir
la salida de orina (pinzando la sonda) cuando veamos que se han eliminado unos
400 c.c. y esperar 15 minutos antes de reiniciar el vaciamiento vesical. Procederemos
de la misma forma hasta la evacuacin de toda la orina contenida en la vejiga (pin-
zando cada 400 cc aproximadamente).

Complicaciones
Imposibilidad de sondaje
Suele ser debido procesos estenticos de la uretra. La eleccin de sondas ms finas y
puntas acodadas y olivares (Tiemann) facilita el sondaje. En estos casos, el sondaje
debe dejarse en manos de expertos. En casos imposibles, se realizar cistostoma per-
cutnea.
Uretrorragia
Generalmente es un problema ms espectacular que grave. Suele deberse a trauma-
tismo uretral por escasa lubricacin o a pequeas erosiones de la mucosa en zonas
estenticas de la uretra. Otra causa frecuente es el inflado del globo a nivel de uretra
prosttica, en casos en que la punta de la sonda entra en vejiga y comienza a recoger
orina, pero el globo est an en la uretra prosttica. Para evitarlo, es importante in-
troducir todo el trayecto de la sonda antes de inflar el globo, sobre todo en el varn.
Si se puede dejar una sonda, no se precisa ninguna otra actuacin. Si no se puede
sondar, se hace una cistostoma suprapbica.
Falsas vas
Se producen por roturas de la mucosa uretral. Se acompaan de uretrorragia y pue-
den dar lugar a estenosis uretral tarda. No son fciles de producir, especialmente con
las sondas blandas que se usan rutinariamente. En caso de producirse, lo mejor es
hacer cistostoma suprapbica hasta que cicatrice la uretra.
Hematuria ex-vacuo
Es debida a la congestin venosa que se produce, despus del vaciado brusco de la
orina, sobre unas venas que tienen debilitadas sus paredes por la hiperpresin que
produca el globo vesical. Pueden ser muy copiosas.
Espasmos vesicales
Son contracciones dolorosas de la vejiga que dan lugar a prdidas de orina alrededor de
la sonda. La causa ms frecuente es la obstruccin del la sonda o la mala colocacin de
la misma. Una vez comprobado que la sonda es permeable y est bien situada, el trata-
miento son los antimuscarnicos (oxibutinina, cloruro de tiotropio, tolterodina), ya que
son debidas a que la sonda acta como agente irritativo para la contraccin vesical. Una
cosa que nunca debe hacerse, pese a que es frecuente que se haga, es poner sondas
paulatinamente mayores; no resuelve el problema y lo nico que consigue es dificultar el
drenaje de las secreciones uretrales aumentando el riesgo de uretritis.

RCP
Dra. M Carmen Rivas Herrero

Dr. Jorge Garca Criado
PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR), MUERTE SBITA (MS)

Definicin: Concepto: PCR: Es la emergencia vital por excelencia. Consiste en la prdida
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y la circulacin espontneas.
Clnicamente se traduce en prdida de conciencia + ausencia de pulso central + apnea o
gasping. MS: La que ocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora del comienzo de
los sntomas, en pacientes cuya situacin no haca previsible un desenlace fatal.
La resucitacin cardiopulmonar (RCP): Es el conjunto de maniobras encaminadas a re-
vertir la PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar despus, la respiracin y circula-
cin espontneas con el fin de evitar la muerte por lesin irreversible de rganos vitales, es-
pecialmente el cerebro. Se distinguen dos niveles escalonados de RCP: bsica y avanzada. El
concepto de RCP tiende a ser sustituido por el de soporte vital (bsico SVB o avanzado
SVA), desde la conferencia de Utstein.
Etiologa: La mayora de las PCR son de origen cardiaco. En adultos por encima de los 35 aos
la causa ms frecuente es la cardiopata isqumica, concretamente el IAM (en sus dos primeras
horas) y en menores de 35 aos la causa ms frecuente es la miocardiopata hipertrfica.
Fases de la RCP:
Soporte vital bsico (SVB).
Soporte vital avanzado (SVA).
Cuidados postreanimacin.
Cadena de supervivencia: (ver dibujo)

Es esencial para la atencin adecuada de la parada cardiaca, logrndose tasas de super-
vivencia muy significativas en una situacin tan dramtica.
Consiste en una serie de eslabones enlazados secuencialmente. La prdida de cualquiera de
los eslabones hace que las posibilidades de supervivencia disminuyan de manera importante.
Los eslabones de esta cadena son:
1. Reconocer precozmente la situacin de parada cardiaca y activar de manera inme-
diata un sistema integral de emergencias.
2. Iniciar maniobras de soporte vital bsico.
3. Realizar una desfibrilacin precoz si es necesario en cuanto dispongamos de desfibrilador.
4. Iniciar maniobras de soporte vital avanzado. Los resultados logrados con carcter
inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocian antes de 10
minutos estas tcnicas.

SOPORTE VITAL BSICO (SVB) (ver Algoritmo 1), VALORACIN PRIMARIA
Incluye una serie de maniobras descritas bajo la regla nemotcnica ABC de la reanimacin,
a la que se aade la letra D.
A: (Va area): Abrir y desobstruir la va area.
B: (Ventilacin): Comprobar si el paciente respira y, si no es as, realizar ventilaciones
con presin positiva (boca a boca, guedel-amb).
C: (Circulacin): Comprobar el pulso carotdeo o signos de circulacin y si estuviera
ausente realizar compresiones torcicas.
D: (Desfibrilacin): Desfibrilar si existe fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventri-
cular (TV) sin pulso.
SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA), VALORACIN SECUNDARIA (Ver algoritmo

AVCA en PCR).
Incluye intubacin, acceso venoso, anlisis del ritmo cardiaco, frmacos e identificacin de la
causa de la parada cardiaca.
A: (Va area): realizar intubacin endotraqueal.
B: (Ventilacin): valorar la expansin torcica bilateral y la ventilacin. Administrar O2.
C: (Circulacin): acceso venoso, evaluar el ritmo y administrar frmacos apropiados.
D: (Diagnstico diferencial): buscar y tratar las causas reversibles (neumotrax a ten-
sin, embolismo pulmonar masivo, etc.).
ALGORITMOS
Se presentan las distintas situaciones utilizando el algoritmo de ILCOR1 de actuacin frente a
pacientes en parada cardiaca (universal de SVA, FV/TV, asistolia y AESP).
ALGORITMO UNIVERSAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) (Ver algoritmo

AVCA en PCR)
Cada paso del algoritmo supone que no ha habido xito en el que lo precede. La aportacin
fundamental de este algoritmo reside en que todos los ritmos de parada cardiaca se englo-
ban en uno de estos dos grupos:
FV/TV: fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
No FV/TV: incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).
La nica diferencia en el manejo de los dos ritmos radica en la necesidad de realizar desfi-
brilacin a los pacientes con FV/TV. Por lo dems, las intervenciones son bsicamente
las mismas: RCP bsica, intubacin traqueal, administracin de adrenalina y correccin de las
causas potencialmente reversibles.
1. Reanimacin cardiopulmonar bsica y golpe precordial: El SVB debe realizarse
hasta que se disponga de SVA. Cuando la parada cardiaca es presenciada el golpe precor-
dial se considera una recomendacin clase I. Sin embargo, si la parada no es presenciada
o en nios el golpe precordial es una recomendacin de tipo IIb.
2. Evaluacin del ritmo: La monitorizacin es el hecho que enlaza el SVB y el SVA. Se in-
terpretar el ritmo siempre en el contexto de la situacin clnica, teniendo en cuenta las
distintas posibilidades (desconexin, artefactos, interferencias, etc.) que pueden simular
ritmos de parada.
3. Desfibrilacin: Se realizar tan pronto como sea reconocida la FV o TV sin pulso. Las
energas utilizadas son de 300 julios para desfibriladores monofsicos y de 120-200 julios pa-
ra los bifsicos. Si no se conoce la dosis especfica del dispositivo la recomendacin consen-
suada es la utilizacin de 200 julios. En nios se recomienda 2 J/kg para la primera descarga
y 4 J/kg para las sucesivas. Si la arritmia no es una FV/TV no est indicada la desfibrilacin.
4. Intubacin orotraqueal: Recomendacin de clase I. Si no es posible realizarla, la mas-
carilla larngea o el combitube pueden ser alternativas. Una vez colocado el dispositivo pa-

ra permeabilizar la va area, se debe confirmar la correcta colocacin del mismo median-
te el uso de de detectores de CO2 exhalado o detectores esofgicos.
5. Tcnicas de RCP: Durante el SVB el ritmo ser de 30 compresiones y 2 insuflaciones re-
evaluando al paciente cada dos minutos (5 ciclos de 30:2). Aproximadamente equivale a
100 compresiones y entre 10-12 respiraciones cada minuto. Una vez aislada la va area el
ritmo ser el mismo, salvo las respiraciones que sern entre 8-10 por minuto pero ya de
manera independiente. Las compresiones deben ser lo suficientemente rpidas y profun-
das minimizando las interrupciones de las mismas. Las respiraciones de rescate adminis-
tradas deben durar 1 segundo, con un volumen suficiente para que el pecho se levante vi-
siblemente y as disminuir el riesgo de insuflacin gstrica y posterior regurgitacin. Este
volumen es de aproximadamente 400-600 ml.
6. Va intravenosa: La va intravenosa con canalizacin de una va perifrica es la primera op-
cin para la administracin de frmacos. Si no se dispone de una va venosa, la segunda al-
ternativa sera la va intrasea. Por ltimo podemos usar la va endotraqueal. Por esta ltima
va se pueden administrar adrenalina, atropina y lidocana, con una dosis doble o triple de la
intravenosa (disuelta en 10 ml de suero salino al 0,9%), seguido de 5 ventilaciones para
aumentar su dispersin por el rbol bronquial. La va intrasea permite una administracin
ms predecible del frmaco y de los efectos farmacolgicos que la endotraqueal.
7. Adrenalina: Se administra en dosis de 1 mg (0,01 mg/kg) cada 3 minutos. Aunque expe-
rimentalmente se han conseguido mayores porcentajes de recuperacin de circulacin es-
pontnea con dosis ms elevadas, no hay constancia de un aumento significativo de la
supervivencia. En paros cardiacos secundarios a la ingesta de disolventes, abuso de coca-
na u otras drogas simpaticomimticas, debe tenerse precaucin con su administracin,
pues se potencian sus efectos.
8. Correccin de causas reversibles: Se deben buscar y tratar las causas reversibles
(hipoxia, hipovolemia, hiper/hipopotasemia y desrdenes metablicos, hipotermia, neumot-
rax a tensin, taponamiento cardiaco, intoxicaciones, trombosis pulmonar o coronaria).
9. Consideraciones especiales:
Alcalinizantes: no est bien establecida su utilidad en la RCP. Su indicacin se estable-
ce en acidosis grave (pH < 7, EB < -10) y en paradas secundarias a hiperpotasemia
(clase I) o intoxicacin por frmacos antidepresivos tricclicos. La dosis inicial es de 50-
100 mEq (1 mEq/kg) de bicarbonato sdico 1 M. La situacin clnica y gasomtrica
posterior determinarn administrar nuevas dosis.
Atropina: puede ser til en arritmias secundarias a aumento del tono vagal, aunque no
existen evidencias claras, los posibles efectos adversos son poco probables en una si-
tuacin de parada cardiaca. Dosis de 3 mg producen bloqueo vagal completo en adul-
tos de peso medio (70 kg). La dosis inicial es de 1 mg cada minuto en 3 dosis o una
nica dosis de 3 mg.
Antiarrtmicos: no est claramente demostrada su eficacia en los ritmos sin pulso.
Marcapasos: aunque su principal indicacin es la bradicardia, pueden tambin ser ti-
les en determinados casos de asistolia.
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) SIN PULSO

(ver Algoritmo AVCA en PCR)
La FV es la causa ms frecuente de parada cardiaca en adultos. El xito de la reanimacin
depende de la desfibrilacin precoz. Existe un acuerdo unnime en que la FV/TV es un ritmo
tratable, de tal manera, que hasta el 80% de los supervivientes de un paro cardiaco provie-
nen de este grupo, siendo la desfibrilacin el tratamiento fundamental. Se realizarn las des-
cargas necesarias en el menor tiempo posible (la posibilidad de supervivencia disminuye de
un 7 a un 10% con cada minuto de retraso).
El golpe precordial parece adecuado que sea la primera accin en el momento de conocer la
TV/FV, siempre que sta sea presenciada.

Una vez que se dispone del desfibrilador, y tras comprobar la presencia de FV/TV, se admi-
nistrar una nica descarga con la dosis recomendada previamente segn el tipo de desfibri-
lador, seguido de RCP (se intubar y se establecer una va venosa si an no se haba reali-
zado) comenzando con compresiones torcicas. No se deben interrumpir las compresiones
torcicas para verificar la circulacin hasta no haber realizado 5 ciclos o 2 minutos de RCP
despus de la descarga. Si la verificacin del ritmo indica una FV/TV persistente, se debe
administrar otra descarga con la misma dosis pudiendo iniciar el uso de vasopresores o anti-
arrtmicos apropiados lo ms pronto posible. Los frmacos se pueden administrar durante la
RCP que precede (hasta la carga del desfibrilador) o que sigue a la descarga. El momento de
administracin del frmaco no es tan importante como la necesidad de minimizar las inte-
rrupciones en las compresiones torcicas.
Los frmacos utilizados son preferentemente la adrenalina a dosis de 1 mg cada 3-5 minutos.
Entre los antiarrtmicos se prefiere la amiodarona a la lidocana, pero las dos son aceptables.
La dosis de amiodarona es de 300 mg I.V. en 10 minutos. Se puede utilizar una segunda do-
sis de 150 mg seguido de 300 mg en perfusin continua a pasar en una hora. La dosis inicial
de lidocana es de 1-1,5 mg/kg en bolo I.V., pudindose administrar bolos sucesivos cada 3-5
minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Si resultase efectiva en recuperar la circulacin
espontnea se mantendr una perfusin de lidocana de 2 a 4 mg/min.
Se deben reevaluar constantemente las bases de la reanimacin (tcnicas de SVB, va area,
ventilacin adecuada y uso apropiado de frmacos) en el caso de FV persistente, refractaria o
recurrente. Deben evaluarse los ritmos que evolucionan a FV. Niveles elevados de adrenalina o
catecolaminas endgenas (intoxicacin por cocana, hipertiroidismo) pueden ser la causa de una
taquiarritmia rpida que precede a recurrencia de la FV. En esta situacin se puede considerar
evitar nuevas dosis de adrenalina o incluso la administracin de betabloqueantes. Si es una bra-
dicardia la que precede a la FV, puede utilizarse atropina o el marcapasos transcutneo.
Las alteraciones electrolticas pueden originar y mantener una FV. La hiperpotasemia se debe tra-
tar con cloruro clcico (4 mg/kg), la hipopotasemia con cloruro potsico (10 mEq cada 30 minu-
tos) y la hipomagnesemia con sulfato de magnesio en dosis de 1-2 g I.V. lento (en 1-2 minutos).
En el caso de la hipotermia se recomienda recalentar activamente al paciente ya que puede ser la
causa de que se mantenga la FV. Se recomienda dar una descarga y hasta que no consigamos
elevar la temperatura por encima de 34 C, no dar ms descargas ni usar antiarrtmicos.
NO FV/TV. ASISTOLIA (ver Algoritmo AVCA en PCR)

En este caso el pronstico es ms desfavorable que en el anterior. Habitualmente la asistolia es
el resultado del progresivo deterioro de otro ritmo de parada o un evento final en un paciente
con una enfermedad terminal. Sin embargo, a veces existen causas tratables que pueden origi-
nar una asistolia (hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, sobredosis de drogas, hipo-
termia) y deben ser consideradas. En ocasiones, una disfuncin progresiva del sistema de con-
duccin (bradiarritmia) puede ser el origen de una asistolia y debe tratarse precozmente.
Con el objetivo de desenmascarar FV finas, es importante confirmar el diagnstico de asisto-
lia en, al menos, dos derivaciones, si el paciente est monitorizado, y si se hace a travs de
las palas del desfibrilador, debern girarse 90. Si no se excluye FV, se recomienda tratar
como si lo fuera. La dosis de adrenalina recomendada es de 1 mg I.V. en bolo cada 3 minu-
tos, al igual que en otras situaciones de parada cardiaca. La atropina puede administrarse en
una dosis de 3 mg en bolo I.V., junto con la adrenalina en el primer bucle. El bicarbonato es
beneficioso (clase I) en la hiperpotasemia preexistente, probablemente beneficioso (clase
IIa) en la asistolia con acidosis preexistente que responde a bicarbonato y para alcalinizar la
orina en determinadas intoxicaciones medicamentosas. Se puede considerar la utilizacin de
marcapasos de manera precoz en determinados pacientes (clase IIb).
Si tras 20 30 minutos de RCP adecuada el paciente con asistolia no recupera la circulacin
espontnea, y no se identifican causas reversibles, debe considerarse el cese de las manio-
bras de RCP.

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP) (ver Algoritmo AVCA en PCR)
La AESP se caracteriza por la ausencia de pulso detectable y la presencia de algn tipo de ac-
tividad elctrica diferente a FV/TV.
Entre las causas corregibles de AESP deben considerarse: la hipoxia, la hipovolemia (hemo-
rragias, prdidas a tercer espacio, etc., siendo la causa ms frecuente de AESP), taponamien-
to cardiaco, neumotrax a tensin y el embolismo pulmonar masivo.
Los ritmos con complejos anchos (idioventriculares, ventriculares de escape y bradiasistli-
cos) tienen un pronstico sombro, y suelen reflejar disfuncin severa del miocardio o del sis-
tema de conduccin. Pueden ser la manifestacin de situaciones como: la hipotermia,
hipoxemia, acidosis previa, hiperpotasemia, sobredosis por drogas (digital, betabloqueantes,
antidepresivos tricclicos, etc.).
Se debe considerar la administracin de adrenalina y atropina si la arritmia es lenta. De-
ben buscarse y tratarse causas reversibles, por ello es muy importante un buen control de la
va area, con oxigenacin y ventilacin adecuadas y la fluidoterapia, pues hipoxemia e hipo-
volemia son causas frecuentes de AESP.
Algoritmo 1. SOPORTE VITAL BSICO
Paciente inconsciente
Comprobar la va area
Abrir la va area
Comprobar la respiracin
S No
Posicin lateral de seguridad Pedir ayuda (112)
Ventilar (10-12 resp./min) Comprobar pulso

S
No
Iniciar RCP
Compresiones torcicas Si se dispone de DESA:

(100/min.) Relacin 30:2 1. Encender
2. Colocar las palas
3. Seguir instrucciones

AVCA EN PCR
1. PARADA SIN PULSO
Algoritmo AVB: llamar para pedir ayuda, realizar RCP.
Administrar O2 cuando est disponible.
Colocar monitor/desfibrilador cuando est disponible.
Desfibrilable 2.REVISAR RITMO No Desfibrilable

Ritmo desfibrilable?
3. FV/TV 9. ASISTOLIA / AESP
4. ADMINISTRE 1 DF 10. Inicie RCP inmediatamente durante 5

Bifsico manual: segn dispositivo (120-200J). ciclos.
Desconocido: 200 J. Cuando I.V./IO estn disponibles adminis-
DEA: segn dispositivo. tre vasopresor durante RCP (antes o
Monofsico: 360 J. despus de DF)
Inicie RCP inmediatamente Adrenalina 1 mg I.V./I.O.; repita cada
3-5 min.
Realice 5 ciclos de RCP O
5. REVISE RITMO Puede dar una dosis de vasopresina 40
U I.V./IO sustituyendo la primera o se-
gunda dosis de adrenalina.
Desfibrilable Considerar atropina 1 mg I.V./I.O.
para asistolia o AESP con frec. lenta.
6. Continue RCP mientras el desfibrilador se carga. Repita cada 3-5 min. (hasta 3 dosis).
ADMINISTRE 1 DF Realice 5 ciclos de RCP
Bifsico manual: segn dispositivo (120-200J).
Desconocido: 200 J. 11. REVISE RITMO
DEA: segn dispositivo. Ritmo desfibrilable?
Monofsico: 360 J.
Inicie RCP inmediatamente No desfibrilable
Cuando I.V./IO estn disponibles, administre vaso-
presor durante RCP (antes o despus de DF) 12.
Adrenalina 1 mg I.V./I.O.; repita cada 3-5 min. S
Si asistolia, ir a caja 10.
O Si actividad elctrica, revisar
Puede dar una dosis de vasopresina 40 U I.V./I.O. pulso. Sin pulso, ir a caja 10. Ir a caja 4
sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina. Si hay pulso, comenzar cuida-
dos de postresucitacin.
Realice 5 ciclos de RCP
7. REVISE RITMO
Durante la RCP Rote puesto de masaje
Desfibrilable cada 2 min. coincidiendo
Comprima fuerte y rpido
8. Continue RCP mientras el desfibrilador se (100 min). con revisin del ritmo.
carga. Permita recuperacin com- Busque y trate posibles
ADMINISTRE 1 DF pleta del pecho. causas:
Bifsico manual: segn dispositivo Minimice las interrupciones. ~ Hipovolemia.
(120-200J). Un ciclo de RCP: 30 compre- ~ Hipoxia.
Desconocido: 200 J. siones y 2 respiraciones (5 ~ Acidosis.
DEA: segn dispositivo. ciclos, 2 min.) ~ Hipo/Hiperpotasemia.
Monofsico: 360 J. Evite hiperventilar. ~ Hipoglucemia.
Inicie RCP inmediatamente Asegure va area y confir- ~ Txicos/Drogas.
Considerar antiarrtmicos; durante RCP me colocacin. ~ Taponamiento carda-
(antes o despus de DF) Amiodarona Despus de realizar va co.
(300 mg I.V./I.O. dosis inicial; considerar area avanzada, no realice ~ Neumotrax a tensin.
segunda dosis de 150 mg) o Lidocaina ciclos de RCP. Administre ~ Trombosis coronaria o
(1-1,5 mg/kg primera dosis; despus compresiones continuamen- pulmonar.
0,5-0,75 mg/kg I.V./I.O. Mximo 3 dosis te sin pausas para ventilar. ~ Trauma.
o 3 mg/kg). Administre 8-10 ventilacio-
Considerar magnesio (dosis inicial de 1- nes/min. Traduccin: Alfonso G Castro
2 g I.V./I.O.) para Torsade de pointes. Revise ritmo cada 2 min. Coord. Asturias del Plan ACU
de SEMES-AMA

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Mara Dez Campelo

3 edicin: Octubre, 2008

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Impreso en C.E. Printed in E.C.

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Todos los derechos reservados.

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Windows 2000/XP/NT (Pentium, 128MB RAM, lector CD-ROM)

Inserte el disco en el lector de CD-ROM.

Para instalar el Manual Teraputico en su PDA:

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Para otras configuraciones y situaciones: www.nematica.com/manualterapeutico

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