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Biomecnicas y

Esttica
Estrategias en Ortodoncia
Clnica

AMOLCA
CONTENIDO
BIOMECNICAS Y ESTTICA
CAPTULO Principios de Biomecnica

1 ESTRATEGIAS EN ORTODONCIA CLINICA


Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico

CAPTULO Diagnstico Ortodntico Individualizado

2 Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico

CAPTULO Psicologa Social de la Apariencia Facial

3 Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa

CAPTULO Manejo de Maloclusin de Sobremordida Profunda

4 Manejo de Maloclusin de Mordida Abierta

CAPTULO Estrategias Biomecnicas para Maloclusin Clase II sin Extraccin

5 Bases de Biomecnica de Extraccin para Cierre del Espacio

CAPTULO Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la Maloclusin

6 Clase III

CAPTULO Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan Clase III

7 Aspectos de Biomecnica de un Aparato de Protraccin Modificado

CAPTULO Anclaje Ortodntico e Implantes Esquelticos

8 Un Sistema de Anclaje Esqueltico Bioeficiente

CAPTULO Factores Biomecnicos en la Ortodoncia Quirrgica

9 Estrategias Biomecnicas para el Acabado ptimo

CAPTULO Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y Odontologa Restauradora

Web: www.amolca.com.ve
CONTENIDO

CAPTULO 1
Principios de Biomecnicas.................................................................... 1
Andrew Kuhlberg y Ravindra Nanda

CAPTULO 2

Mecanismos Biolgicos en el Movimiento


Dental Ortodntico............................................................................. 17
John C. Huang, Cregory King y Sum Kapila

CAPTULO 3
Diagnstico Ortodntico Individualizado .................................................. 38
Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 4
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico ........................... 74
Ravindra Nanda y Flavio Uribe

CAPTULO 5
Psicologa Social de la Apariencia Facial ................................................... 94
Jill Bennett Nevin y Roberl Keim

CAPTULO
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa
Bjorn U. Zachrisson 110
XII Contenido

CAPTULO 7
Manejo de Maloclusin de Sobremordida Profunda................................. 131
Ravindra Nanda y Andrew Kuhlberg
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----
CAPTULO 8
Manejo de Maloclusin de Mordida Abierta........................................... 156
Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 9

Estrategias Biomecnicas para Maloclusin


Clase II sin Extraccin........................................................................ 177
Ram S. Nanda, Tarisai C. Dandajena y Ravindra Nanda

CAPTULO 10
Bases de Biomecnica de Extraccin para Cierre del Espacio ....................... 194
Ravindra Nanda, Andrew Kuhlberg y Flavio Uribe

CAPTULO 11

Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo


de la Maloclusin Clase III................................................................... 211
Junji Sugawara

CAPTULO 12

Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan


Clase III ......................................................................................... 243
Frank Hsin-Fu Chang y Jenny Zwei-Chieng Chang

CAPTULO 13

Aspectos de Biomecnica de un Aparato de Protraccin


Modificado...................................................................................... 264
Ravindra Nanda

CAPTULO 14
Anclaje Ortodntico e Implantes Esquelticos .......................................... 278
Nejat Erverdi, Ahmet Keles y Ravindra Nanda

CAPTULO 15
Un Sistema de Anclaje Esqueltico Bioeficiente ........................................ 295
Junji Sugawara
Contenido XIII

CAPTULO 16
Factores Biomecnicos en las Ortodoncias Quirrgicas.............................. 310
Harry L. Legan y R. Scott Conley

CAPTULO 17
Estrategias Biomecnicas para el Acabado Optimo .................................... 330
Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 18

Interrelacin de Ortodoncias con Periodoncias


y Odontologa Restaurativa........................................ ........................ 348
Vincenl C. Kokich y Vincent O. Kokich

ndice 373
E
l movimiento ortodntico dental resulta de la aplica- de los mecanismos de accin de los agentes teraputicos a fin de
cin de fuerzas a los dientes. Los aparatos ortodnticos obtener los resultados odontlogos deseados. Los ortodon- cistas
que el odontlogo selecciona, coloca y activa, producen dependen de una aplicacin similar de sistemas de fuerza mecnica
estas fuerzas. Los dientes y sus estructuras asociadas de soporte para tratamiento exitoso.
responden a estas fuerzas con una reaccin biolgica compleja La duracin del tratamiento ortodntico todava es aproxi-
que finalmente resulta en el movimiento dental a travs de su madamente de 2 aos; discutible debido al tiempo que toma para
hueso de soporte. Las clulas del periodontio, que responden a corregir los efectos secundarios involuntarios (movimientos dentales
las fuerzas aplicadas, son insensibles al diseo de bracket, forma indeseables) que ocurren durante el tratamiento. Una atencin
de alambre o aleacin de los aparatos ortodnticos-su activi- deficiente puede surgir tanto de la imprecisin tcnica, as como de
dad se basa solamente en la tensin y presin que ocurre en su factores tales como mala adaptabilidad del paciente. Si se aplican
ambiente. Para alcanzar una determinada respuesta biolgica, se principios biomecnicos a la mecanoterapia, no solo se puede reducir
deben aplicar estmulos precisos mecnicos o de otra clase. La el tiempo del tratamiento, sino que se pueden desarrollar planes de
complejidad y variabilidad asociada con los sistemas biolgicos tratamiento ms individualizados para lograr resultados ms
estimulan la precisin clnica en la aplicacin de cualquier est- predecibles. La adecuada aplicacin de principios biomecnicos
mulo. Reduciendo los factores desconocidos relacionados con la aumenta la eficacia del tratamiento mediante mejor planificacin y
presentacin del tratamiento se puede reducir la variabilidad en suministro de atencin.
la respuesta del tratamiento. Es necesario el conocimiento de los
principios mecnicos que gobiernan las fuerzas para el control Conceptos mecnicos de ortodoncia
del tratamiento ortodntico.
La base del tratamiento ortodntico se encuentra en la Es necesaria una comprensin de varios conceptos mecnicos
aplicacin clnica de los conceptos biomecnicos. La mecnica es la fundamentales a fin de entender la importancia clnica de la
disciplina que describe el esfuerzo de las fuerzas sobre los cuerpos; biomecnica para la ortodoncia.
la biomecnica se refiere a la ciencia de la mecnica en relacin con El primer concepto es centro de renitencia. Todos los
los sistemas biolgicos. El tratamiento ortodntico aplica fuerzas objetos tienen un centro de masa. Este es el punto a travs del cual se
sobre los dientes; las fuerzas son generadas por una variedad de debe aplicar una fuerza para que un objeto libre se mueva
aparatos ortodnticos. Una analoga es el uso de agentes linealmente sin ninguna rotacin, es decir, el centro de masa es un
farmacuticos en la medicina. Se usan medicamentos para alcanzar punto de equilibrio del objeto. La Figura 1-lA muestra el centro de
una respuesta biolgica especfica con miras a resolver o aliviar los masa de un cuerpo genrico libre. Un diente sin un
problemas o sntomas del paciente. Prescripcin sensata de
medicamentos requiere una comprensin
2 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

sistema de apoyo periodontal no es un cuerpo libre porque est


limitado por el periodontio. El centro de resistencia es anlogo al
centro de masa para cuerpos restringidos y es el punto de equilibrio
equivalente para cuerpos restringidos. La Figura 1- 1B-D muestra la
ubicacin aproximada del centro de resistencia para un diente simple.
Observe que el centro de resistencia se puede describir en cada plano
espacial (Fig. 1-2). Dientes simples, unidades de dientes, arcos
dentales completos, y las mismas quijadas cada una tiene(n) centro(s)
de resistencia para un segmento de diente doble y para una maxila.
El centro de resistencia de un diente depende de la longitud de la
raz y la morfologa, el nmero de races y el nivel del apoyo seo
alveolar (Fig. 1-3). La ubicacin exacta del centro de resistencia para
un diente no se identifica fcilmente, sin embargo, los estudios
analticos han determinado que el centro de resistencia para dientes
con una sola raz con niveles seos alveolares normales es cerca de un
cuarto a un tercio de distancia desde la unin cementoesmalte (CEJ)
al vrtice de la raz.1'6 Tambin se pueden estimar el centro de

Fig.l -1 Centro de resistencia. A Centro de masa de un cuerpo libre. resistencia de los huesos faciales (es decir, la maxila), arcos dentales
B Frontal C Oclusal y D Vistas mesiales del centro de resistencia de completos, o segmentos de dientes.7 Los estudios experimentales y
un diente individual. analticos sealan que el centro de re-
Principios de Biomecnica 3

Fig. 1-5 Vector de adicin. La suma de dos o ms vectores es la


resultante. Esta se descubre conectando los vectores de "cabeza a
cola" mientras se mantiene el largo y direccin de la lnea de accin.

variedad de formas-la desviacin de alambres, activacin de resortes


Fig. 1-3 La localizacin del centro de resistencia depende de la
y elsticos son mtodos comunes.
altura del hueso alveolar y la longitud de la raz. B Localizacin del
Vectores mltiples se pueden combinar mediante adicin de
centro de resistencia con prdida de hueso alveolar y C Con una raz
vectores (Fig. 1-5). Puesto que los vectores tienen tanto magnitud
reducida.
como direccin, es imposible la simple adicin matemtica de
cantidad de vectores. La suma de dos o ms vectores se conoce como
sistencia para una maxila es ligeramente inferior al orbital para la la resultante. Los vectores se pueden aadir colocando el origen de
maxila, y distal a las races de incisivos laterales para movimientos un vector en la punta de otro, mientras que se mantiene la lnea de
intrusivos de los dientes anteriores del maxilar. 5,6 accin de los vectores (tanto en longitud como en direccin). El vector

Aunque su ubicacin precisa se desconoce generalmente, es resultante se encuentra conectando el origen del primer vector en la

importante tener un conocimiento conceptual del centro de punta del vector final. Determinacin cuantitativa de las resultantes

resistencia de un diente (o dientes) al seleccionar y activar un requiere clculos trigonomtricos.


Los vectores tambin se pueden dividir en componentes. La
aparato ortodntico. La relacin del sistema de fuerza actuando
descomposicin de una fuerza en los componentes a lo largo de los
sobre el diente al centro de resistencia determina el tipo expresado
de movimiento dental. Esta relacin se discute ms detalladamente
ejes x,y, z puede ayudar en la adicin del vector. (Fig. 16).
Clnicamente, la determinacin de componentes horizontal, vertical y
en el captulo.
transversal de una fuerza mejora la comprensin de la direccin del
Es la aplicacin de una fuerza que produce el movimiento
movimiento dental. De nuevo se debe aplicar la trigonometra para
dental ortodntico. Las fuerzas son las acciones aplicadas a cuerpos.
calcular los valores de los componentes del vector.
Una fuerza es igual a la masa multiplicada por aceleracin (F=ma).
8 Las fuerzas ortodnticas se aplican ms comnmente a la corona
Sus unidades son Newtons o gramos x (milmetros/segundos). Los
de un diente. Por lo tanto, la aplicacin de la fuerza no es
gramos se sustituyen frecuentemente por Newtons en ortodoncia
generalmente a travs del centro de resistencia de un diente.
clnica porque la contribucin de aceleracin (m/s2) a la magnitud de
la fuerza es irrelevante clnicamente. Una fuerza es un vector y se
define por las caractersticas de vectores.Las cantidades de vectores
se caracterizan por tener tanto magnitud como direccin (Fig. 1-4).
La magnitud del vector representa su tamao. La direccin se
describe por la lnea de accin del vector, sentido y punto de origen
(o punto de aplicacin). Las fuerzas ortodnticas son producidas en
una

Fig. 1-4 Fuerza de vectores caracterizada por magnitud, lnea de ac- Fig. 1-6 Componentes vectoriales. Un vector puede ser analizado por cin,
punto de origen y sentido. sus componentes a lo largo de un eje referencial.
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

de la ranura de bracket son mtodos para producir momentos, es


decir, ellos describen la forma del alambre o del bracket. La unidad
apropiada para el torque aplicado es gramo-milmetro (fuerza x
distancia). Es la descripcin de los momentos que describen ms
exactamente los componentes rotacionales de un sistema de fuerza y
el diseo del aparato.9

Sistemas de fuerza equivalente


La aplicacin de fuerzas o acoplamientos (momento, torque) ocurre
generalmente en los brackets. Los alambres, elsticos, y resortes
estn fijos al diente en los brackets. Un mtodo til para predecir el
tipo de movimiento dental que ocurrir con la activacin del aparato
es determinar el sistema defuerza equivalente en el centro de
resistencia del diente. La equivalencia es un concepto que describe o
Fig.l -7 Momento de la fuerza. Una fuerza que no pase por el centro
define una alternativa, pero combinacin de fuerzas y momentos
de resistencia produce movimientos rotacionales as como lneas de
iguales a la fuerza y momento aplicados en el punto de aplicacin,
movimiento.
usualmente el propio bracket. Este anlisis encuentra el sistema de
fuerza en el centro de resistencia que es equivalente al sistema de
fuerza aplicada. El sistema de fuerza en el centro de resistencia
refleja exactamente el tipo de movimiento. Una fuerza pura en el
Las fuerzas que no actan a travs del centro de resistencia no centro de resistencia da por resultado movimiento lineal (no
producen solamente movimiento lineal. El momento defuerza rotacional), mientras que un acoplamiento puro produce rotacin.7
da por resultado tambin cierto movimiento rotacional. El momento Determinar el sistema de fuerza equivalente en el centro de
de fuerza es la tendencia para una fuerza de producir rotacin. Se resistencia es un procedimiento simple (Fig. 1-11) Primero se aplican
determina multiplicando la magnitud de la fuerza por la distancia los vectores de fuerza en el centro de resistencia. La cualidad lineal
perpendicular de la lnea de accin al centro de resistencia (Fig. 1-7). del vector fuerza es independiente de su ubicacin en el cuerpo; el
Su direccin se encuentra siguiendo la lnea de accin alrededor del vector se coloca simplemente en el centro de resistencia, manteniendo
centro de resistencia hacia el punto de origen (Fig. 1-7). Las unidades su magnitud y direccin. Tambin se determina el momento de fuerza
de medida de los momentos estn en gramos-milmetros (mm de (como se describi antes); puesto que la fuerza en el bracket tambin
Newton). La importancia del momento de una fuerza con frecuencia genera un momento de una fuerza, este momento es igual a la
no se reconoce en ortodoncia clnica, pero es necesario su magnitud de la fuerza multiplicada por la distancia del punto de
conocimiento para desarrollar diseos de aparatos efectivos y aplicacin al centro de resistencia. La magnitud y direccin de un
eficientes. 9
acoplamiento son independientes de su ubicacin. Los acoplamientos
Dos variables determinan la magnitud del momento de una tambin se conocen como vectores libres, su efecto sobre el objeto es el
fuerza-la magnitud de la fuerza y la distancia (Fig. 1-8). Cualquiera mismo sin tener en cuenta su ubicacin, y siempre producen rotacin
puede ser manipulado efectivamente por los odontlogos para alrededor del centro de resistencia del objeto. Por eso, tanto el
alcanzar sistemas de fuerza deseados. momento de fuerza como el momento aplicado se pueden colocar en el
Otro mtodo para alcanzar los movimientos rotatorios es centro de resistencia. Finalmente el momento de fuerza y el momento
mediante el momento de un acoplamiento (Fig. 1-9). Un aplicado se aaden para determinar el momento neto. El sistema de
acoplamiento consiste en dos fuerzas paralelas de igual magnitud ac- fuerza resultante describe el movimiento dental esperado.
tuando en direcciones opuestas y separadas por una distancia (es Determinando los sistemas de fuerza equivalentes, se hace evidente
decir, diferentes lneas de accin). La magnitud de un acoplamiento que alcanzar los movimientos dentales deseados y predecibles
se calcula multiplicando la magnitud de la(s) fuerza(s) por la requiere un conocimiento tanto de las fuerzas como de los momentos
distancia entre ellas; las unidades tambin estn en gramos- aplicados.
milmetros. La direccin de la rotacin se determina siguiendo la
direccin de cualquier fuerza alrededor del centro de resistencia al
origen de la fuerza contraria. El acoplamiento da por resultado
Tipos de movimiento dental
movimiento rotacional puro alrededor del centro de resistencia sin
Se puede describir el movimiento dental en muchas formas; sin
tomar en cuenta el lugar donde se aplica el acoplamiento
embargo, la variedad esencialmente infinita de movimientos se
sobre el objeto (Fig. 1-10). Con frecuencia se habla de acoplamiento
pueden clasificar en cuatro tipos bsicos: inclinacin, traslacin,
como el momento aplicado en ortodoncia. El torque es un sinnimo
movimiento de raz y rotacin. Cada tipo de movimiento es el
comn para el momento (tanto momentos de fuerzas como de
resultado de diferente momento y fuerza aplicadas (en trminos
acoplamientos). El torque se describe errneamente en trminos de
grados por muchos ortodoncistas. Los grados de torsin del alambre
o la angulacin del diseo
f\ T
\ -4 \

-f

^,
AV^ 'B

4
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica Principios de Biomecnica 5

Principios de Biomecnica
50 g

este tipo de movimiento dental produce tensiones uniformes en el


periodontio.1,9

Movimiento de la raz
Cambiando la inclinacin axial del diente al mover el vrtice de la
raz mientras se mantiene estable la corona se conoce como mo-
vimiento de la raz (Fig. 1-15A). El centro de rotacin del diente es en
el borde incisal o bracket. El movimiento de raz requiere aumentar
ms la magnitud del acoplamiento aplicado. Las relaciones
momento/fuerza de 12:1 mayores dan por resultado movimiento de
raz.9 La Figura 1-15B muestra la distribucin de la tensin en el
Fig. 1-9 Momento de uno pareja. La pareja o par produce pura rota- periodontio con este tipo de movimiento dental. Los niveles de tensin
cin sobre el centro de resistencia.
Fig. 1-11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia
endeelun
rea del vrtice
diente. requieren
A Sistema considerable
de fuerza resorcin
aplicado a un bracket.sea en estade
B Sistema
rea para
fuerza enque se produzca
el centro movimiento
de resistencia. dental.de
El sistema Esta consideracin
fuerza dede
en el centro
tensiones puede
resistencia producir
describe debilitamiento
el movimiento de ladel
esperado resorcin,
diente. lo que causa
un considerable retardo en la velocidad de movimiento. Este paso
ms lento de movimiento de la raz se puede usar de manera
nes en el rea cervical permite oportuno movimiento dental. 1,9 En ventajosa para aumentar el anclaje.
pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la raz con El movimiento de la raz en el tratamiento ortodntico se
frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser movida. El describe frecuentemente como torque. El torque es la aplicacin de
nico movimiento grande es el de la corona. fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en un
Traslacin alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con el eje
largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama torque.
El movimiento dental de traslacin tambin se conoce como
Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado de torsin
movimiento corporal. La traslacin de un diente tiene lugar
colocado en el alambre. Las mediciones angulares son malas para
cuando el vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma
describir las caractersticas mecnicas del diseo del resorte o las
distancia y en la misma direccin horizontal. El centro de rotacin
tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento dental. La
es infinitamente lejano.
magnitud del torque depende del tamao de la muesca, dimensin
La Figura 1-14A muestra traslacin o movimiento paralelo de
del alambre, cantidad de juego entre las dos, as como la posicin real
un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de
del diente. Por ejemplo, expresando que un alambre de 0.018x 0.025
resistencia de un diente dar por resultado este movimiento. Sin
tiene un torque de 17 para cuatro incisivos maxilares no da
embargo, el punto de aplicacin de la fuerza en el bracket est lejos
indicacin de la magnitud del momento o de la tensin medible
del centro de resistencia. Al igual que con inclinacin controlada, el
aplicada sobre los dientes.
movimiento corporal requiere la aplicacin simultnea de una Fig. 1-12 i nclinacin no controlada. A Inclinacin no controlada pro-
fuerza y un Ejemplos
Fig. 1-10 acoplamiento
clnicosende elparejas
bracket. Comparado
A Alambre con la
comprometido ducida por una fuerza sencilla |no aplicacin de movimiento) B Patrn
en un bracket
inclinacin angulado.
controlada, B Alambre
la magnitud del rectangular comprometido
acoplamiento aplicado debeen
Rotacin
de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz se
una ranura del bracket.
aumentar a fin de mantener la inclinacin axial del diente. Una Lamueve
rotacin pura de un
en direccin dientealrequiere
opuesta un acoplamiento.
movimiento de la corona. En vista de
relacin momento/fuerza de 10:1 generalmente produce traslacin. que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo ocurre
La Figura 1-14B muestra que rotacin. Clnicamente este movimiento se requiere ms

inclinacin no controlada
visin 2 y Clase II donde los incisivos excesivamente derechos
Fig. 1-8 Ejemplos clnicos de direcciones de fuerzas. A Fuerzas mesiales en el bracket de un molar, crean movimientos
Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al nivel de ameritan abrirse.
de rotacin del diente "sobre s hacia mesial". B Fuerzas de expansin en un molar, crean movimientos de inclinacin de la
un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y la corona en
corona. C Fuerzas intrusivas en el bracket de un molar, crean movimientos de inclinacin de la corona. (Reproducida con
direcciones contrarias. Este es el tipo ms simple de movimiento Inclinacin controlada
permiso de Nanda R. Biomecnica en clnica ortodntico. Philadelphia: WB Saunders, 1996).
dental a producir (la corona del diente simplemente requiere ser Inclinacin controlada es un tipo muy deseable de movimiento dental.
empujada o jalada), pero con frecuencia no es deseable. A menudo se Se alcanza aplicando una fuerza para mover la corona, como se hace
denomina inclinacin no controlada (Fig. 1-12A). La Figura 1-12B en la inclinacin no controlada y aplicando un momento para
de magnitud,
muestra direccin
un patrn de otensin
punto de aplicacin).
tpica generadaLapor
relacin entre no
inclinacin el Inclinacin
controlar o mantener la posicin del vrtice de la raz. La Figura 1-
sistema de Las
controlada. fuerza aplicada
tensiones y eluniformes
no son tipo de ymovimiento se puede
se crea el mximo de La
13Ainclinacin
muestra elesmovimiento
el movimiento dental con con
de inclinacin movimiento
el centromayor de la
de rotacin
describir
tensin enporel lavrtice raz y la corona. La relacin
de lamomento/fuerza.
relacin relacin corona del diente que de la raz. El centro de rotacin del movimiento
del diente en el vrtice de la raz. Generalmente se necesita una
momento/ fuerza
momento/fuerza y este
para momento
tipo de aplicado determina
movimiento el 0:1
dental es de tipohasta
de es apicalmomento/fuerza
relacin al centro de resistencia.
de 7:1 paraLala inclinacin
inclinacin se puede clasificar
controlada.
movimiento
aprox. 5:1. o(Observacin:
el centro de relaciones
1,9 2,3,9 12
rotacin. de
' momento/fuerza
El momento queson
ocurre
para adicionalmente en base a la ubicacin del centro de rotacin
La Figura 1-13B muestra el patrn de tensin producida en en
el
longitudes
depende dedelaraz promedio
relacin y 100% de altura
momento/fuerza y de sea alveolar.)
la calidad del soporte inclinacin controlada ypara
ligamento periodontal no controlada.
este tipo deInclinacin
movimientono dental.
controlada
La
En ciertas
perio- circunstancias,
dontal: inclinacin
races mas cortas noaltura
o menor controlada puede ser
sea alveolar til,
altera incluye inclinacin con un centro de rotacin entre el centro de
tensin en el vrtice de la raz es mnima, lo que ayuda a mantener la
tal comode
con pacientes con resistencia y elvrtice
integridad del vrtice.
y laInclinacin controlada
concentracin es inclinacin con el
de tensio-
el tipo movimiento quemala alineacin
ocurre basado Tipo I, Di
en la relacin momen-
Fig. 1-14 Traslacin. A Traslacin o movimiento del cuerpo del centro de rotacin en el vrtice de la raz.
to/fuerza.
diente. B Patrn de estrs (fuerza) en el ligamento periodontal con
traslacin. Fuerzas uniformes ocurre a travs del ligamento
periodontal.
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

50 g

Fig. 1-13 Inclinacin controlada. A Inclinacin controlada con el


Fig. 1 de
centro -9 rotacin
Momentoendeel pice
una del La
pareja. diente B oPatrn
pareja de estrs
par produce puraen el
rota-
Fig. 1-11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia
ligamento
cin periodontal
sobre el con inclinacin controlada. La fuerza de estrs
centro de resistencia.
de un diente. A Sistema de fuerza aplicado a un bracket. B Sistema
es mayor en el margen cervical.
de fuerza en el centro de resistencia. El sistema de fuerza en el centro
de resistencia describe el movimiento esperado del diente.

Fig. 1-12 Inclinacin no controlada. A Inclinacin no controlada pro-


Fig. 1-10 Ejemplos clnicos de parejas. A Alambre comprometido en ducida por una fuerza sencilla (no aplicacin de movimientol B Patrn
un bracket angulado. B Alambre rectangular comprometido en una de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz se
ranura del bracket. mueve en direccin opuesta al movimiento de la corona.

Inclinacin no controlada visin 2 y Clase II donde los incisivos excesivamente derechos


Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al nivel de ameritan abrirse.
un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y la corona en
Inclinacin controlada
direcciones contrarias. Este es el tipo ms simple de movimiento
dental a producir (la corona del diente simplemente requiere ser Inclinacin controlada es un tipo muy deseable de movimiento dental.

empujada o jalada), pero con frecuencia no es deseable. A menudo se Se alcanza aplicando una fuerza para mover la corona, como se hace

denomina inclinacin no controlada (Fig. 1-12A). La Figura 1-12B en la inclinacin no controlada y aplicando un momento para

muestra un patrn de tensin tpica generada por inclinacin no controlar o mantener la posicin del vrtice de la raz. La Figura 1-

controlada. Las tensiones no son uniformes y se crea el mximo de 13A muestra el movimiento de inclinacin con el centro de rotacin

tensin en el vrtice de la raz y la corona. La relacin del diente en el vrtice de la raz. Generalmente se necesita una

momento/fuerza para este tipo de movimiento dental es de 0:1 hasta relacin momento/fuerza de 7:1 para la inclinacin controlada.

aprox. 5:1. 1,9


(Observacin: relaciones de momento/fuerza son para La Figura 1-13B muestra el patrn de tensin producida en el

longitudes de raz promedio y 100% de altura sea alveolar.) ligamento periodontal para este tipo de movimiento dental. La

En ciertas circunstancias, inclinacin no controlada puede ser til, tensin


Fig. en elMovimiento
1-15 vrtice de lade
raz
la es mnima,
raz. lo que ayuda
A Movimiento a mantener
de la la
raz con el
tal como con pacientes con mala alineacin Tipo I, Di- integridad
centro del vrtice
de rotacin eny el
la concentracin
borde incisal. de
B tensio-
Patrn de fuerzas en el
ligamento periodontal con movimiento de la raz. Las fuerzas son
mayores en el pice.
8 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Principios de Biomecnica 7

de inercia. De manera similar se demuestra la tercera ley, la ley de


este tipo de movimiento dental produce tensiones uniformes en el
accin y reaccin. El alambre desviado est ejerciendo una fuerza
periodontio.1'9
sobre los dientes y los dientes estn aplicando una fuerza igual y
contraria sobre el alambre. Con las fuerzas activas (sobre los
Movimiento de la raz
dientes) y reactiva (sobre el alambre) siendo opuestas e iguales, no
Cambiando la neta
acta fuerza inclinacin axial del
y se mantiene diente de
el estado al reposo.
mover el vrtice de la
raz mientras se mantiene
Una aplicacin estable ladecorona
ms importante se accin
la ley de conoce ycomo mo-se
reaccin
vimiento
logra a de la raz
travs del (Fig. 1-15A).
concepto El centro esttico.
de equilibrio de rotacin del dienteesttico
El equilibrio es en
el implica
borde incisal o bracket.
que, en Elpunto
cualquier movimiento
dentrodedelraz requiere
cuerpo, aumentar
la suma de las
ms la ymagnitud
fuerzas momentosdel acoplamiento
actuando aplicado.
sobre un cuerpo Las esrelaciones
es cero; decir, si no
momento/fuerza de 12:1 mayores dan por resultado
actan sobre el cuerpo momentos o fuerzas netas, movimiento de
el cuerpo
raz.9 La Figura 1-15B muestra la distribucin de la tensin en el
permanece en reposo (esttico). El cuerpo se puede definir como el
Fig. 1-13 Inclinacin controlada. A Inclinacin controlada con el periodontio con este tipo de movimiento dental. Los niveles de
alambre o el resorte y todos los dientes a los cuales se ajusta el
centro de rotacin en el pice del diente B Patrn de estrs en el tensin en el rea del vrtice requieren considerable resorcin sea
alambre o el resorte. La esttica es un campo de la mecnica que
ligamento periodontal con inclinacin controlada. La fuerza de estrs en esta rea para que se produzca movimiento dental. Esta
considera los efectos de un conjunto de fuerzas actuando sobre
es mayor en el margen cervical. consideracin de tensiones puede producir debilitamiento de la
cuerpos en reposo.
resorcin, lo que causa un considerable retardo en la velocidad de
Aplicando los fundamentos de equilibrio esttico al anlisis del
movimiento. Este paso ms lento de movimiento de la raz se puede
sistema de fuerza producida por aparatos ortodnti- cos ayuda a
ncs en el rea cervical permite oportuno movimiento dental. 1-9 En usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.
predecir la respuesta dental al movimiento de los dientes. El anlisis
pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la raz con El movimiento de la raz en el tratamiento ortodntico se
de equilibrio se puede establecer en forma de ecuacin:
frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser movida. El describe frecuentemente como torque. El torque es la aplicacin de
Fuerzas horizontales = 0
nico
Fig.movimiento grande
1-16 Rotacin: Laes el de lapura
rotacin corona.
ocurre alrededor del centro de fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en un
Fuerzas verticales = 0
resistencia del diente. alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con el eje
Traslacin Fuerzas transversales = 0
largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama torque.
El movimiento dental de traslacin tambin se conoce como Momentos (eje horizontal) = 0
Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado de torsin
movimiento corporal. La traslacin de un diente tiene lugar Momento (eje vertical) = 0
colocado en el alambre. Las mediciones angulares son malas para
cuando el vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma Momento (eje transversal) = 0
describir las caractersticas mecnicas del diseo del resorte o las
distancia y en la misma direccin horizontal. El centro de rotacin Esta formulacin se demuestra ms fcilmente en un aparato
tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento dental. La
es infinitamente lejano. ortodntico tipo cantilever.8-15'17 La Figura 1-17A muestra la vista
comnmente para movimiento como se ve desde la perspectiva magnitud del torque depende del tamao de la muesca, dimensin
La Figura 1-14A muestra traslacin o movimiento paralelo de
oclusal (Fig. 1-16). delbucal de un
alambre, arco dedeintrusin
cantidad insertado
juego entre las dos, en
asel tubolamolar,
como pero
posicin realno
un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de delfijado a losPor
diente. incisivos; la Figura
ejemplo, 1-17B que
expresando muestra el aparato
un alambre defijado a los
0.018x
resistencia de un diente dar por resultado este movimiento. Sin incisivos. El alambre se inserta en el tubo auxiliar del molar
0.025tiene un torque de 17 para cuatro incisivos maxilares no da y se fija
Equilibrio esttico al segmento
embargo, el punto de aplicacin de la tuerza en el bracket est lejos indicacin de anterior (recubierto)
la magnitud de tal manera
del momento quetensin
o de la no est medible
insertado
del centro de resistencia. Al igual que con inclinacin controlada, el en la ranura del bracket
aplicada sobre los dientes. del incisivo.
La esttica corporal
movimiento es un campo de mecnica
requiere que examina
la aplicacin las fuerzas
simultnea de unaque Como se seal anteriormente, la suma de las fuerzas debe ser
actany sobre
fuerza cuerpos en reposo.
un acoplamiento El equilibrio
en el bracket. estticocon
Comparado es la
una igual a cero. Por lo tanto, las fuerzas de intrusin vertical actuando
Rotacin
aplicacin controlada,
inclinacin valiosa de las leyes de Newton
la magnitud de movimiento
del acoplamiento al anlisis
aplicado debe sobre los incisivos deben ser contrarrestadas por las fuerzas
La rotacin pura de un diente requiere un acoplamiento. En vista de
del sistema
aumentar a de
fin fuerza aplicadalapor
de mantener un aparatoaxial
inclinacin ortodntico. 9 13 14
' ' Una
del diente. verticales de extrusin actuando sobre el molar. Para las fuerzas
que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo ocurre
Lasmomento/fuerza
relacin leyes de Newtonde
destacan algunos de los
10:1 generalmente conceptos
produce traslacin. verticales, el estado de equilibrio se ve fcilmente. Las fuerzas
rotacin. Clnicamente este movimiento se requiere ms
fundamentales
La Figura 1-14B de la mecnica.
muestra que Las tres leyes son: verticales tambin establecen un acoplamiento (son fuerzas iguales y
opuestas, no colineales). La Figura 1-18 muestra el sistema de
1. Ley de inercia. Todo cuerpo contina en su estado de reposo fuerza. Las fuerzas verticales se podran considerar que son un
o movimiento uniforme en una lnea recta a menos que se le acoplamiento entre bracket, ya que cada fuerza est actuando sobre
obligue cambiar por la fuerza ejercida sobre l. un solo bracket. El momento de este acoplamiento debe ser
2. Ley de aceleracin. El cambio de movimiento es proporcio- contrarrestado por otro momento igual en magnitud y actuando en
nal a la fuerza motriz ejercida y se hace en la direccin de una direccin contraria. Este momento debe estar actuando sobre el
lnea recta en la cual se ejerce la fuerza. molar. Es un acoplamiento inter- bracket, producido por
3. Ley de accin y reaccin. Para cada accin hay siempre fuerzas aplicadas por el alambre dentro del bracket o tubo. Esta
una reaccin igual y contraria. direccin del momento obliga al molar a inclinar la corona
Para comprender la aplicacin de estas leyes a la ortodoncia, distalmente. La magnitud del momento es igual a la distancia entre
considere lo que sucede cuando un alambre se inserta en brac los puntos de aplicacin de las fuerzas verticales pares.
kets mal alineados. El alambre debe desviarse o activarse a fin La Figura 1-19 muestra otra situacin clnica que permite un
de que se ajuste a los brackets. Una vez insertado el alambre, se examen adicional del estado de equilibrio de un aparato. Dos
evidencia tanto la primera como la tercera ley de movimiento. incisivos se inclinan entre s; las coronas se ponen en contacto cerca
Primero, el alambre y los dientes estn en reposo; el alambre no del borde incisal, pero la inclinacin axial de los incisivos
Fig. 1-15 Movimiento de la raz. A Movimiento de la raz con el
se mueve y tampoco los dientes (aunque las estructuras perio-
Fig. 1-14 Traslacin A Traslacin o movimiento del cuerpo del centro de rotacin en el borde incisal. B Patrn de fuerzas en el
dontales sienten una tensin que producir la reaccin biolgi
diente. B Patrn de estrs (fuerza) en el ligamento periodontal con ligamento periodontal con movimiento de la raz. Las fuerzas son
ca necesaria para el movimiento dental. As se demuestra la ley
traslacin. Fuerzas uniformes ocurre a travs del ligamento mayores en el pice.
periodontal.
Principios de Biomecnica 9

para mantener la distancia entre los brackets y se inserta un alambre


derecho. El sistema de fuerza resultante se evidencia en la Figura 1-
19B. La figura de ocho unida produce una pequea fuerza horizontal
sobre cada incisivo. Estas fuerzas actan en direcciones contrarias
(forzando cada corona hacia la otra) y en la misma lnea de accin; as
se satisfacen las reglas de equilibrio. El alambre produce momentos
actuando sobre cada diente. En este ejemplo los momentos son
iguales en magnitud y opuestos en direccin (los momentos que
actan sobre ambos dientes tienden a mover las races a nivel medio).
Estos ejemplos simples demuestran cmo determinar el estado
de equilibrio del aparato. La aplicacin de momentos desiguales dan
por resultado sistemas de fuerza ms complejas, como puede suceder
con mala alineacin de brackets (en cualquier plano), la colocacin de
18 20
Fig. 1-19 Cierre de diastema por inclinacin mesial de los incisivos. torsiones en V excntricas o codos de remate, o el uso de
A Contacto en las coronas, pero excesiva divergencia de las races. B resortes auxiliares de oclusin espacial. Siempre que los momentos
Sistema de fuerzas para poner derecho a los incisivos, las fuerzas y aplicados sean desiguales en magnitud, deben estar presentes
movimientos son equivalentes en magnitud y opuestas en direccin. fuerzas adicionales para contrarrestar diferencia de momento. En
Fig. 1-20 Curva de estiramiento/fuerza para alambres de ortodoncia.
muchos casos estas fuerzas adicionales son verticales en direccin
Vase el texto para descripcin de las caractersticas de los materiales
(extrusiva/in- trusiva). Las fuerzas verticales podran dar por
demostrados.
resultado movimientos extrusivos del diente (dependiendo de la
sobremordida o erupcin de dientes posteriores y un aumento en la

Consideraciones del material alturaElfacial/dimensin


mdulo de vertical inferior)es
elasticidad o un
la cambio en elde
pendiente plano
la oclu-
regin
sal. Determinacin del sistema completo de fuerza en equilibrio
elstica de la curva de esfuerzos unitarios. Representa la rigidez o fle-
Alambres y resortes ortodnticos ayuda al reconocimiento
xibilidad de un alambre.de estos efectos secundarios.
El esfuerzo unitario es una propiedad
Fig. 1-17 Diagrama esquemtico de un arco de intrusin A Forma
pasiva: el arco de intrusin se inserta en el tubo del molar, pero no intrnseca de la aleacin, es decir, el de
Estando consciente del sistema fuerzadeproducida
mdulo elasticidadpor
es un
una
Alambres de arcos, resortes y elsticos son los principales medios de
compromete a los incisivos. B Arco de intrusin activado por enlace o aparato
cualidadortodntico en la
inherente de equilibrio
aleacin.ayuda a predecir
El anlogo la respuesta
odontlogo deles
al mdulo
producir fuerzas para tratamiento ortodntico. Los alambres y los
unin al segmento. tratamiento. Los momentos deseados, beneficiosos de los dientes
la proporcin carga-deformacin de un alambre. La relacin de carga- se
resortes son fabricados de una mirada de aleaciones. 21 Acero
pueden prever depende
deformacin junto con tanto
los potenciales
de las efectos secundarios
propiedades negativos.
intrnsecas como
inoxidable, desde hace tiempo material estndar, ha sido unido a
Conocimiento previo de cualquier efecto secundario mecnico hace
extrnsecas del alambre (dimetro, longitud, condicin de carga, etc.).
aleaciones de nquel-titanio,22 aleaciones de titanio-molibdeno, 23
y
posible
Unla compensacin
alambre antes de que
flexible demostrara ocurran
una estos (mdu
curva plana efectos. Estos
una variedad de otras aleaciones. Comprensin de las caractersticas
es mala, con divergencia excesiva de raz. Esta situacin puede efectos secundarios no se pueden eliminar. Ellos deben ser tratados
bsicas de los materiales es esencial al seleccionar los alambres para
surgir con cierre inicial de un diastema de lnea media. Para fines mediante diseos
lo bajo) en alternativos
el rango o aparatos
elstico, mientras adicionales
que un alambre(es rgido
decir, tendra
el uso
el uso en el tratamiento.24 Lo fundamental es que los alambres
de demostracin asuma que los incisivos se inclinan medialmente de de aparejo) a fin de anular o minimizar los efectos secundarios.
una curva empinada (mdulo alto). A menor mdulo, menor fuerza
acten como resortes en ortodoncia clnica.
manera igual y que los bracket se colocan exactamente. Para por unidad de desvo y ms flexible el alambre. A la inversa, alambres
Las caractersticas mecnicas de un material se determinan por
enderezar los incisivos, se requieren momentos contrarios e iguales. ms rgidos demuestran un mdulo ms alto con fuerza mayor por
varios factores. Las propiedades intrnsecas son cualidades
Los brackets son figuras de ocho unidas unidad de desvo.
inherentes del alambre. Estas propiedades se determinan por la
El lmite elstico, tambin llamado lmite proporcional o
composicin del material a nivel molecular o cristalino. Variacin de
fuerza producida, es el punto en el cual cualquier fuerza mayor
las propiedades intrnsecas altera la naturaleza de la aleacin
producir deformacin permanente en un alambre. Tcnicamente es
misma. Las propiedades extrnsecas son caractersticas macros-
un punto difcil para medir con exactitud. Para fines prcticos la
cpicas del material, tal como el dimetro o la longitud del alambre.
fuerza producida se identifica como el punto donde se mide 0.1% de la
El odontlogo puede determinar estas caractersticas.
deformacin. Ms all del lmite elstico est el lmite plstico. Se
Las caractersticas fundamentales describiendo las propiedades
necesita distorsin o desviacin de un alambre ms all del lmite
del material se representan por la curva de esfuerzos unitarios o de
elstico para hacer un doblez en un alambre.
carga-desvo (Fig. 1-20). Unas cuantas caractersticas claves de esta
La cantidad de desviacin en un alambre hasta el lmite elstico
curva expresan las caractersticas clnicas de un alambre. El
representa el lmite elstico del alambre. Esta caracterstica
diagrama de esfuerzos unitarios relaciona la carga o fuerza (tensin)
es til clnicamente porque determina la cantidad permisible de
ejercida sobre el material con la deformacin (tensin) de aquel
activacin de un alambre o resorte. Alambres con lmites elsticos
material. Se pueden describir dos reas de la curva: la regin elstica
mayores se pueden activar ms que los alambres con lmites menores.
y la regin plstica. La regin elstica es la porcin lineal de la
La resistencia a la tensin final del alambre es el pico de
curva. La deformacin del material en esta regin es temporal-es
la curva (en el lmite plstico). Es la tensin mxima de fuerza que
decir, el material retornar a su forma original con remocin de la
puede soportar un material. La desviacin ms all de la resistencia
tensin (carga). La distorsin del material ms all del lmite elstico
final de tensin muestra un debilitamiento del material. Si un
da por resultado deformacin permanente del material- es decir, el
alambre se desva bastante lejos, se alcanza el punto de fractura y el
material cambia la forma. Alambres y resortes ortodnticos se usan
alambre se rompe. El punto en el cual el material
generalmente en 1-18
Fig. la regin elstica
Sistema de para el movimiento
fuerzas dental.
de un arco de intrusin en equilibrio. Las fuerzas verticales (en azul) estn balanceadas por
el movimiento de inclinacin que acta en el molar (en rojo).
regresar a su forma original despus de eliminacin de la carga es aleaciones de alambre. En vez del progreso mediante una serie de
el salto de regreso del material. (A menos que el punto de fracaso se tamaos de alambres, diferentes mdulos ortodnticos permiten el
alcance). uso de alambres de gran dimensin que aprovechan mejor la
Cada una de las caractersticas mencionadas de la curva de prescripcin de brackets progresando a travs de materiales de
esfuerzos unitarios se determina por las propiedades intrnsecas del mdulos ms elsticos. En otras palabras, en vez de su dimensin
material. La curva clnicamente importante de carga-desviacin fueron las propiedades del material del alambre, lo que se convirti
para un alambre individual se determina tanto por las condiciones en la caracterstica bsica a la hora de su seleccin. Un enfoque sobre
intrnsecas como extrnsecas. El dimetro del alambre, longitud y la aleacin del alambre y el diseo de bracket desva mucho del
condicin de carga todos afectan las caractersticas de carga- elemento tcnico del tratamiento fuera de la torsin de alambre
desviacin de un alambre. Para movimiento dental las tradicional hacia la ciencia de materiales y la seleccin y colocacin
caractersticas elsticas de un alambre son ms importantes. Ge- del aparato (prescripcin de bracket).
neralmente disminucin del dimetro del alambre da por resultado Una secuencia metdica de las etapas de tratamiento (es decir,
ndices de carga-desviacin reducida. Aumentando la arcada del movimientos de primer, segundo y tercer orden) ayuda a la eficiencia
alambre tiende a disminuir la tasa de carga-desviacin. del tratamiento. Un enfoque tpico relaciona la malo- clusin con el
Aumentando la longitud del alambre aumentando la distancia entre nfasis principal hacia un plano a la vez. Primero se corrigen las
bracket es un mtodo comn de aumentar el lmite de activacin, as rotaciones de los dientes respecto a la vista oclusal (primer orden). La
como disminucin de la tasa de carga-desviacin. Tasas de carga- caracterstica bsica del bracket en esta dimensin es su anchura
desviacin inferiores se asocian generalmente con constancia de mesiodistal. Ajustando un alambre flexible en el bracket facilita el
fuerza mayor sobre el lmite de activacin. control rotacional. Segundo, se alcanzan nivelacin oclusogingival y
paralelismo mesiodistal de la raz (segundo orden). La anchura de
Brackets ortodnticos
bracket, su posicin sobre el diente, la dimensin vertical de la
En terapia de aparatos fijos, los brackets y tubos son los medios muesca de bracket y aumento de la rigidez del alambre contribuyen a
principales de ajustar las fuerzas activas con los dientes. La mayora obtener estas correcciones. Finalmente, se usan alambres
de los diseos de brackets pueden remontarse a los aparatos rectangulares para expresar acoplamientos buco- lingual (torque) con
originales de cantos desarrollados por Edward H. Angel en los miras a alinear las races en sus inclinaciones adecuadas de tercer
comienzos de 1900. Un avance especialmente notable en el bracket orden. Aunque no necesariamente suficiente para resultados ptimos,
bsico de canto ocurri con la introduccin de Andrew del aparato la atencin cuidadosa a las posiciones de los bracket sobre cada
de alambre continuo. Desde entonces muchos otros han introducido diente, y progresin a travs de una seleccin de alambres de
mejoras en los conceptos de alambre continuo, dando por resultado diferentes tamaos, dimensiones (redondo frente rectangular), y/o
una gran cantidad de variaciones sobre el tema; estos diseos se aleaciones, con frecuencia aumentan la eficiencia del tratamiento. El
describen ampliamente como aparatos preajustados. descuido de no fijarse en los detalles de la colocacin de bracket
Fundamentalmente, el bracket ortodntico acta como un asa, pueden incluso conducir a movimientos negativos debido a errores en
es decir, es el mecanismo a travs del cual el odontlogo sujeta la posicin de brackets.
alambres, resortes, elsticos, u otros dispositivos que ejercen fuerzas Una consideracin importante en la seleccin de la prescripcin
sobre los dientes. Los brackets de tipo lateral utilizan una ranura de de bracket es la snugness de ajuste de alambres rectangulares en
alambre rectangular que permite la aplicacin de una combinacin las ranuras. Alambres cuadrados o rectangulares de menores
de fuerzas mltiples, simultneas (es decir, acoplamientos), dando a dimensiones son menos eficientes en ejercer el torque sobre los
los ortodoncistas un grado alto de control clnico tridimensional. bracket que los alambres de mayores dimensiones. Los diseos de
La ranura en el bracket original, lateral estndar se encuentra bracket con valores menores de torque requieren alambres de arcos
ms o menos perpendicular a la superficie facial/labial del diente. ms grandes a fin de producir la inclinacin del diente para el cual se
Adems, la profundidad de estos brackets era constante, sin coloca el bracket. En una progresin adicional de estos conceptos, la
distincin del diente al cual se ajustaba. El control tridimensional atencin se dirige hacia la seleccin de prescripciones de bracket en
del movimiento dental se alcanz por torsin precisa del alambre. base a las necesidades individuales de pacientes y diseos con ayuda
Inclinacin bucolingual requiere curvatura de tipo torcional en el de computadoras y mecanizacin (CAD/CAM) en la fabricacin de
alambre rectangular para generar el torque necesario para este aparatos.
movimiento. Una comparacin de elasticidad o rigidez de los alambres basado
Los aparatos preajustados difieren de los brackets laterales en el dimetro revela el efecto del tamao del alambre sobre los
estndar bsicamente por incorporar caractersticas de diseo con valores de fuerza relativa que los alambres expresan sobre los dientes
miras a reducir o eliminar la necesidad de doblar el alambre. Las (Fig. 1-21). Para los fines comparativos, alambres de dimetros de
angulaciones especficas de las ranuras del plano oclu- sal se 0.014 y 0.016 se usan como puntos de referencia estndar (la
determinan por la prescripcin del aparato. El aparato de alambre elasticidad de todos se mide a 1.00). La elasticidad de un alambre
continuo introducido por Andrs, enfatiza el diseo de bracket y la vara con el cuarto poder del cambio en dimetro ([d/2d]4). Por ejemplo
colocacin sobre la curvatura del alambre. Un desarrollo clave, pero la rigidez y por lo tanto los niveles de fuerza aplicada aumentan 71%
independiente en la tecnologa ortodntica que mejor el uso de cuando se mueve de un alambre de 0.016 a un alambre de 0.016,
brackets preajustados fue el uso de diferentes mientras que moverse de un alambre 0.016a un alambre de
0.020representa un aumento de 144% en rigidez.
12 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

0.01 4" Referencia dimetro del alambre 0.01


" Referencia dimetro del alambre

Dimetro del alambre (pulgadas)

Fig. 1-21 Porcentaje en aumento del endurecimiento como funcin de aumento del dimetro del alambre. Vase texto para
descripcin de detalles.

Es aparentemente fcil que seleccionando alambres ms grandes no ocurrir movimiento adicional (hasta que las reacciones biolgicas
o ms pequeos haya un efecto significativo sobre la rigidez o remodelen el hueso). El momento de la fuerza aplicada es el producto
elasticidad relativa de un alambre. Una consideracin importante es de la magnitud de la fuerza multiplicada por su distancia al centro de
la magnitud de la fuerza del alambre usado para la comparacin. Por resistencia del diente. En el bracket, este momento estar doblando
ejemplo si la fuerza de un alambre de el alambre. El giro del bracket sobre el alambre continuar hasta que
014 es de 50 g, un aumento de 71% solamente aumenta la fuerza a el momento de torsin del alambre equivalga al momento de la fuerza
85 g (asumiendo desviaciones equivalentes). Sin embargo, aplicada. El momento de torsin del alambre se determina por las
aumentando el dimetro del alambre de 0.018 trae los niveles de propiedades del alambre (es decir, tamao del alambre, aleacin,
fuerza a 137 g. La magnitud de la fuerza y el aumento deseado en la distancia entre brackets). Si el alambre es de muy poca rigidez, se
fuerza debera considerarse cuando se aumenta la dimensin del desviar considerablemente antes de alcanzar este equilibrio. En caso
alambre. de un alambre muy rgido, ocurrir poca o ninguna desviacin. Desde
este punto el bracket se deslizar a lo largo del alambre.
Naturaleza del movimiento dental a lo La mecnica del deslizamiento puede llegar a ser ms compli-
cada. Las fuerzas de friccin resisten al movimiento deslizante. La
largo del alambre ortodntico fuerza de friccin equivale al producto de la fuerza normal (la fuerza
empujando las dos superficies juntas) y el coeficiente de friccin. El
El papel del alambre ortodntico en el tratamiento es actuar como un
coeficiente de friccin vara dependiendo de los materiales/superficies
resorte y/o una gua. La fuerza requerida para desviar el alambre en
en contacto y la presencia de lubricacin y es diferente en situaciones
la muesca del bracket proporciona la energa de activacin que
de esttica (sin movimiento) y cintica (movimiento). La magnitud de
producir el movimiento del diente. En el lmite elstico, la tensin
la fuerza de friccin es independiente del rea de superficie en
dentro del alambre es la recproca de la tensin sobre el apoyo
contacto. Las fuerzas de friccin retardan o reducen la fuerza
periodontal. Una amplia gama de factores interacta e influye en la
aplicada, disminuyendo la fuerza efectiva que acta para producir
respuesta clnica.
movimiento. A medida que se usan los alambres como rieles para
Imagine un alambre de arco en la ranura de un diente con
deslizar los dientes en posicin, no se puede eliminar la friccin.
bracket. Usando un elstico o resorte de espiral estirado, se aplica
Reduciendo ya sea las fuerzas normales o los coeficientes de friccin
una fuerza a nivel de bracket, paralelo al alambre. Esta fuerza
disminuir la fuerza friccional.
empuja al diente, haciendo que se incline, segn lo descrito. A
El anlisis de la situacin clnica en ortodoncia es por tanto
medida que se inclina, el bracket contraer el alambre. El bracket
bastante compleja. Sin embargo, se pueden derivar varios conceptos
ejercer fuerzas sobre el alambre, y el alambre ejercer fuerzas
clnicos tiles. Para deslizamiento efectivo, alambres ms rgidos
iguales y contrarias sobre el bracket. Debido a que el diente est
evitarn mayor inclinacin que alambres ms flexibles
restringido por las estructuras de apoyo periodontal,
14 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica Principios de Biomecnica 13

Aleaciones de memoria
(asumiendo caractersticas superficiales iguales). Al intentar desli- Varios ejemplosde
Constancia simples es el
ilustran
fuerza la concepto.
consistencia de la fuerza
Las figuras
Uno de los avances
zar alambres ms importantes
muy flexibles, se deben en la fuerzas
usar prcticamuy
de la ortodoncia
ligeras tipo aplicada sobre el lmite
22A-D muestran de activacin
cuatro del aparato.
inclinaciones Para
diferentes de movimientos
los incisivos
clnica en los
retraccin ltimos
a fin 15 aos ha
de mantener el sido la introduccin
control de aleaciones
de inclinacin axial. Parade dentales a largas
centrales: distancias,
inclinacin ideal; es deseable
recta; con frecuencia enderezado
considerablemente continuidady
memoria,
condicionestales como un
similares nquel-titanio,
bracket msparaanchoreducir efectivamente
ejercer fuerzas nor-la completa de los inclinado,
lingualmente niveles de respectivamente.
fuerza. Se puede obtener
En todosconstancia de
los cuatro
22
proporcin de carga-desviacin. Ahora los alambres
males menores comparado con un bracket estrecho; por lo de aleaciones
tanto, lasde fuerza reduciendo
ejemplos se aplicalalaproporcin de carga-desviacin
misma fuerza en una
intrusiva vertical a losoincisivos.
ms de
memoria
fuerzas dedefriccin
grandes dimensiones
sern se pueden
menores con usar
brackets ms
ms temprano en el
anchos. las
Lassiguientes formas:muestran
Figuras 1-22A-C (1) reduciendo la seccin
que cuanto transversal
ms lejana de un
este la lnea de
tratamiento para mejor control del movimiento del diente.delEl
Finalmente se debe considerar el efecto de la movilidad alambre, (2) al
fuerza labial aumentando la distancia
centro de resistencia, mayorentre los bracket;
el momento (3)
que mover
alambre de grado
diente y el nquel-titanio
del juegotiene
entreunelmdulo
alambreconsiderablemente menor
y su unin. La friccin incorporando
la raz haciaasas en el alambre;
la lengua y (4)
y la corona usando
hacia aleaciones
los labios. As endeeste
memoria.
ejemplo
de elasticidad que los alambres de acero inoxidables. Una reduccin
acta hasta que las superficies estn en contacto. El juego entre el aunque la direccin de la fuerza y la cantidad sean similares, el tipo
en el mdulo
alambre y los de elasticidad
lados se traduce
del bracket, ende
tcnicas reduccin
ligadurade casi
y la 1:1 en la
movilidad
Reduccin
de respuestade la seccin
dental podra sertransversal del alambre
bastante diferente.
carga- desviacin del alambre del arco. Este mtodo se usalacomnmente.
A la inversa, figura 1-22D La ventaja
muestra quedeuna
usar alambres
fuerza de
intrusiva
inherente del diente dentro del ligamento periodontal todos
La magnitud del momento y su constancia tambin se deben pequeo dimetro es que la flexibilidad alivia la ligadura en
vertical aplicada a incisivo muy inclinado hacia la lengua tendra los
contribuyen a alterar la interface alambre-bracket y por lo tanto
considerar. Control tanto de la fuerza como de la magnitud del bracket, especialmente en las primeras
conducen a cambios frecuentes en la condicin de carga. momento contrario al comparar con los etapas del mostrados
momentos tratamiento
en de
las
momento establecen una relacin de momento/fuerza. Como se indic dientes
Masticacin y mordedura producen una forma de vibracin o Figuras 1-22A-C. La direccin de la fuerza adems inclinaradelel
mal alineados. Sin embargo, a menor seccin transversal
antes, la relacin momento/fuerza determina el tipo de movimiento alambre, menorlacontrol
jiggling (tintineo) de los dientes, potencialmente rompiendo o incisivo hacia lengua expresado sobre unyadiente
en vez de mejorarlo que laen tresdeplanos
lnea fuerza
del diente. Una fuerza pura aplicada a la corona del diente o bracket espaciales.
descontinuando el contacto instantneo del alambre y el bracket. es lingual al centro de resistencia de los incisivos.
produce una inclinacin no controlada, dando por resultado que la Un
Siempre que ocurra esto, el efecto de friccin se pierde, y el diente Un alambre
ejemplo dedeungran seccin
aparato usandotransversal proporciona
estos principios mejores
en su diseo
corona y el pice se muevan en direcciones contrarias. La aplicacin compromiso de bracket y control en la posicin del diente, pero al
est libre de moverse de acuerdo con las fuerzas que actan sobre l el arco de intrusin. Un arco de intrusin es un aparato auxiliar para
de un momento puro (acoplamiento) rota un diente alrededor de su
(incluyendo las fuerzas ortodnticas y las limitaciones del apoyo mismo tiempo el ndice carga-desviacin y la magnitud de la
intrusin de incisivo y/o inclinacin molar hacia atrs. El arco defuerza
centro de resistencia. Se debe aplicar un momento y fuerza
periodontal). generada
intrusinpuede
est ser demasiado
ligado alta. Seccin
a un segmento transversal
anterior. Ejercems
unagrande
fuerza
combinada simultneamente para alcanzar otros tipos de
y vertical
alambres rectangulares (laterales) permiten expresin mayor del
a travs de un punto de unin a los dientes anteriores. La
movimiento dental. En muchas situaciones clnicas, se produce el
control tridimensional
mayor distancia diseado
entre bracket en bracket
aumenta la zonamodernos. Pero
de activacin, conallo
Consideraciones en el diseo de
momento por la combinacin de alambre-bracket, mientras que la
27
aumentar la rigidez, el margen de activacin disminuye al
cual se reduce la magnitud de la fuerza mientras aumenta laaumentar
fuerza se obtiene del elstico o resortes.
aparatos elconstancia
rango de de
carga-desviacin. Esto de
la fuerza. El punto proporciona excelente
la aplicacin control
de la fuerza en
puede
El punto de aplicacin de la fuerza es muy importante,
las etapas finales del tratamiento cuando se requieren movimientos
variar dependiendo de la inclinacin axial de los incisivos. El diseo
sin
La embargo
atencin con frecuencia
ortodntica se pasa
ideal por objetivos
alcanza alto, la consideracin fun-
de tratamiento dentales pequeos,
simple, de detallados.
dos dientes Alambresdede
permite medicin grandes dimensiones
la magnitud de la fuer/.a.
damental en el diseo de aparato. El punto de fuerza aplicada
predeterminado, individualizado, especfico. Los tres principales y la
tambin se pueden usar para anclar unidades en las
El momento de la inclinacin hacia atrs actuando sobre etapas
los molares
direccin de la
componentes delfuerza relativason:
tratamiento al (1)
centro de resistencia del diente
diagnstico-identificacin de tempranas
equivale adel tratamiento.
la fuerza multiplicada por la distancia entre los bracket. El
tienen un efecto significativo sobre el tipo de movimiento
los problemas especficos del paciente que requiere dental. Las
el tratamiento;
aparato bsico es tpico de todos los diseos tipo cantilever. La figura
fuerzas actuando a del
(2) Planificacin una tratamiento-
distancia del centro de resistencia
estableciendo generan
objetivos de Aumento de la distancia entre bracket
momentos de fuerza, potencialmente produciendo movimientos 1-23 muestra un diseo cantilever para extrusin de un canino
tratamiento que identifican objetivos precisos para el resultado del Una distancia grande entre bracket disminuye el ndice carga-
indeseados de los dientes. impactado del maxilar.
tratamiento; y (3) suministro del tratamiento - el curso de accin desviacin y ayuda a proporcionar magnitud de fuerza constante,
(tratamiento) seleccionado que se dirige a los problemas del proporcionando mejor control direccional del movimiento del diente.
paciente y se enfoca hacia la satisfaccin de los objetivos La longitud del alambre da por resultado mayor flexibilidad del
individualizados. Estos componentes implican que pacientes alambre. Muchos bracket y diseos de resortes auxiliares se integran
diferentes requieren tratamientos diferentes, es decir, un diseo de en mayores distancias entre bracket para alcanzar constancia de
aparato (prescripcin de bracket, secuencia de alambre de arco, fuerza mejorada. Una aplicacin prctica del principio de gran
etc.), no solucionar todos los problemas del paciente. Aplicando los distancia entre bracket es evitar los o el diente en necesidad de mayor
conceptos de biomecnica a la seleccin y diseo de los aparatos movimiento usando un resorte simple o un cantilever de un tubo
ortodnticos mejora la precisin del tratamiento.13 Ningn diseo o auxiliar sobre el primer molar.
prescripcin de bracket puede proporcionar automticamente
objetivos de tratamiento individualizados. Solamente los Incorporacin de asas en el alambre
ortodoncistas pueden controlar las caractersticas especficas del Antes de introducir las aleaciones de memoria, uno de los mtodos
sistema de fuerza usada en el tratamiento. ms comunes para reducir la proporcin de carga-desviacin fue la
incorporacin de asas en el sistema de aparatos. La mayora de las
Consideraciones especficas asas usadas en ortodoncia son asas simples, que solo aumentan la
La magnitud de fuerza es la ligereza o pesadez de la fuerza. El cantidad de material de alambre, con lo cual reducen la proporcin de
tratamiento ideal requiere fuerzas que estn dentro de un lmite carga-desviacin. Sin embargo, para un sistema de aparato prctico
apropiado para producir una respuesta biolgica eficiente sin efectos biomecnicamente, es importante comprender el diseo de asa para
secundarios perjudiciales. Frecuentemente se usa el trmino reducir efectivamente la proporcin de carga-desviacin y
fuerza ptima. Una fuerza ptima es la menor fuerza que mover deformacin del alambre. Con una forma de asa diseada
un diente a la posicin deseada en el menor tiempo posible y sin cuidadosamente y colocando ms alambre en el rea de la
efectos iatrognicos. Desafortunadamente, una medicin exacta de deformacin de asa, se puede aumentar la eficiencia de asa.
la fuerza ptima elude la determinacin.25 Se ha visto que
magnitudes de fuerza tan pequeas como 2 g producen movimiento
Fig. 1-22 Efecto de inclinacin axial y localizacin del punto de fuerza, aplicado al movimiento del diente. Fuerza intru -
de dientes,26 mientras que las fuerzas del aparejo y de los aparatos
siva en un incisivo con A Inclinacin axial normal, B Incisivo sobreinclinado, C Incisivo inclinado, y D Incisivo inclinado
ortopdicos con frecuencia exceden 500 g.
lingualmente.
Principios de Biomecnica 15

As un momento de la fuerza producida, tiende a inclinar dis-


talmente las coronas. Adems, el vector de fuerza se puede des-
componer en componentes horizontal y vertical. El componente
vertical es extrusivo (dirigido hacia la parte inferior) y la fuerza
horizontal es distal (dirigida hacia la parte posterior).
Esto es similar a la fuerza de un aparejo occipital. La lnea de
accin pasa a travs del centro de resistencia estimado. Por lo tanto
no se produce momento de fuerza. Los componentes vertical y
horizontal de la fuerza son distales (dirigidos hacia parte posterior) e
intrusivo (dirigido hacia la parte superior).
Aunque ambos aparatos son aparejos, sus caractersticas
biomecnicas son bastante diferentes. Dependiendo de los re-
querimientos particulares del tratamiento de un paciente, se puede
seleccionar cualquiera de estos diseos de aparatos.

Resumen

Los principios biomecnicos explican los mecanismos de accin de los


aparatos ortodnticos. Ellos son de vital importancia para entender el
Consideraciones biomecnicas tambin son tiles en la com- tratamiento ortodntico. La aplicacin cognitiva de los conceptos
paracin de aparejo cervical versus occipital (altura-jaln). La lnea biomecnicos en el suministro de atencin ortodntica, puede ser
de accin de la fuerza producida por un aparejo cervical se beneficiosa para alcanzar tratamiento eficaz y efectivo.
encuentra inferior al centro de resistencia del malar y/o maxila.

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CA P T U LO 2

Mecanismos Biolgicos
en el Movimiento] Dental
Ortodntico
John C. Huang, Gregory King

E
l objetivo de este captulo es examinar las relaciones comprensin de los principios biolgicos subyacentes que determina
entre biomecnica ortodntica y los procesos biolgicos el movimiento dental.
subyacentes. Los temas discutidos incluyen factores que
afectan la velocidad de movimiento dental, consideraciones de Movimiento dental
anclaje, causas de recadas y resorcin de las races. Todos los
principios biolgicos relevants subyacentes al movimiento Respuestas clnicas
ortodntico dental se puede caracterizar como remodelacin Cintica del movimiento dental ortodntico
de tejido. El proceso de movimiento dental ortodntico es una Desde la perspectiva clnica el movimiento ortodntico dental tiene
resultante de cambio dinmico en las formas y composicin tres fases definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase de retardo; y
del hueso de revestimiento y tejidos blandos. El tejido dental (3) fase lineal y de aceleracin (Fig. 2-1).
y peridental (dentina, cemento, ligamento periodontal (PDL), Fase de desplazamiento. La reaccin inicial de un diente
y el huevo alveolar) todos tienen mecanismos de reparacin y despus de la aplicacin de fuerza es casi instantnea (en una frac-
se adaptarn bajo las fuerzas normales de los aparatos orto- cin de un segundo) y refleja el movimiento inmediato del diente
dnticos. A nivel ms bsico las fuerzas extrnsecas producen dentro del armazn viscoelstico PDL. Estos movimientos son
reas localizadas de presin y tensin en los tejidos adya- generalmente previsibles por los principios biofsicos y generalmente
centes a los dientes y las respuestas subsecuentes satisfacen los no implican cantidades extensivas de remodelacin o deformacin de
principios de la ley de Wolf de remodelacin sea. 1 Cuando tejido del hueso alveolar de revestimiento. 2 Los compartimientos
los ortodoncistas usan aparatos fijos para aplicar fuerzas a fluidos dentro del PDL, juegan un papel importante en la transmisin
los dientes, se anticipa movimiento dental previsible. Esto y amortiguamiento de las fuerzas que actan sobre los dientes.3 La
se acompaa por aumento transitorio de la movilidad dental magnitud de la respuesta de desplazamiento tambin depende de la
y, ocasionalmente, evidencia radiogrfica de leve resorcin de longitud de la raz y la altura del hueso alveolar, los cuales son
raz. Odontlogos experimentados esperan que ocurra una factores que determinan la ubicacin de un centro de resistencia del
cierta cantidad de recada despus del tratamiento ortodntico. diente y el centro de rotacin (vase Captulo l).4,5 Por ejemplo la
Otros tipo de migracin dental natural comnmente encontra- prdida de hueso alveolar da por resultado un centro de resistencia
do son erupcin de dientes primarios y sucedneos, as como ubicado ms apicalmente, lo que afecta la naturaleza tanto del
cambio mesial o distal de dientes. Estos procesos fisiolgicos desplazamiento inicial como del movimiento dental neto (Fig. 2-2). La
no son necesariamente estimulados por seales biomecnicas. edad es otro factor que afecta el desplazamiento. Se ha demostrado
Raras veces los dientes no logran hacer erupcin o moverse que el mdulo de Young de PDL es mayor en adultos que en
en respuesta a fuerzas (es decir, anquilosis). Cada uno de estos
hallazgos clnicos comunes, se pueden explicar con una mejor
18 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

P9- 2-1 Foses de movimiento ortodntico del diente. La clsica


curva tiene tres fases: un desplazamiento inicial que refleja las
propiedades viscoelsticas de las estructuras de soporte del diente, un
periodo de retraso o retardo, caracterizado por el no movimiento y un
periodo post-retardo con movimiento lineal del diente. Movimientos
mnimos del diente ocurren durante las 2 primeras fases y la mayora
de los movimientos del diente ocurren durante la aceleracin y fase
lineal, cuando el hueso alveolar est en proceso de remodelacin. El
tiempo lineal es considerablemente individual debido a las diferencias
biolgicas y mecnicas de cada caso.

adolescentes, y esta diferencia en propiedades biomecnicas se


correlacionan con un nivel de tensin equivalente o algo mayor en el
Fig. 2-2 El grado de libertad sin viscoelasticidad del aparato del liga-
PDL en los adultos. Esto sugiere que esto pudiera reducir la
mento periodontal (desplazamiento), esta afectado por la longitud de
respuesta biolgica del PDL y as retardar el movimiento dental en
las races y la altura del hueso alveolar. A Variacin de la longitud de la
los adultos.6 La capacidad de desplazamiento de un diente puede
raz (L) puede causar desviaciones en la posicin de la distancia del
cambiar an dentro del mismo individuo; la elasticidad del PDL y centro de rotacin (CRo) haca la cerviz (a) y la distancio del centro de
hueso alveolar tiene el potencial de ser considerablemente menor al resistencia (CRe) hacia la cerviz (x). B Se muestra como cambios en la
final del movimiento dental." altura del hueso alveolar, pueden afectar al CRo y al CRe. (L = promedio
Fase de retardo. La segunda fase del ciclo de movimiento or- del largo de la raz; a = distancia del CRo a la cerviz; x = distancia del
todntico dental se caracteriza por la ausencia de movimiento clnico CRe hacia la cerviz; L' = variacin de la altura del hueso alveolar; a' =
y generalmente se conoce como fase de retraso o latencia. Durante distancia del CRo haca la cresta alveolar; y x' = distancia del CRe haca
la cresta alveolar). Ultimamente los patrones de desplazamiento en los
este perodo no hay movimiento dental pero ocurre remodelacin
dientes sern determinados por el cambio en la posicin del CRe,
extensiva en todos los tejidos de revestimiento del diente. La
producido por cambios en la altura del hueso alveolar o en el largo de
cantidad absoluta de fuerza aplicada no es tan relevante como la
la raz. (Modificado con permiso de Tanne K, Nagataki T, Inoue Y,
fuerza relativa aplicara por unidad de rea. Dependiendo de la Sakuda M, Burstone C. J. Modelos de desplazamientos iniciales del
compresin localizada del PDL, puede haber ya sea diente asociados con la longitud de la raz a la altura de los huesos
(1) oclusin parcial de los vasos sanguneos en el rea; o (2) una alveolares. Amj Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 66-71).
oclusin absoluta de los vasos sanguneos cuando se han aplicado
fuerzas excesivamente altos. En casos de bloqueo parcial, los vasos
sanguneos que suministran nutrientes al rea tienen la capacidad de Se ha demostrado que el envejecimiento afecta considerable-
adaptarse al nuevo ambiente y pueden experimentar angiognesis mente la actividad proliferativa de las clulas de PDL y posterior
para evitar reas ocluidas. Sin embargo, completa oclusin del flujo movimiento dental, particularmente durante la fase de retraso. 8 Sin
vascular conduce a necrosis temporal del rea inmediata y sigue una embargo, algunos estudios sobre el movimiento molar en modelos de
senda completamente diferente del movimiento dental, que es ms animales han demostrado movimiento dental inicial ms rpido en
lento para comenzar, empezando despus de aproximadamente 1-2 individuos jvenes que en adultos. No obstante, una vez que el
semanas. En cualquier situacin los cambios estructurales y movimiento dental haba alcanzado la fase lineal, la velocidad del
biomecnicas inician una cascada de mecanismos celulares movimiento dental llega a ser igual en ambos grupos. Esto indica que
requeridos para remodelacin sea. el aumento observado clnicamente en
Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico

el tiempo del tratamiento ortodntico para adultos se puede atribuir dad celular (Fig. 2-3A). Adicionalmente se reconoce que fuerzas muy
bsicamente a la fase de retraso antes del comienzo del movimiento bajas producen velocidades bajas de movimiento dental que las
dental, pero la velocidad de migracin es igualmente eficiente una fuerzas mayores (Fig. 2-3B) hasta un umbral ptimo especfico.
vez que comience el movimiento dental. 9 Exceder esta fuerza ptima no produce velocidades
Fase de aceleracin y lineal. La tercera fase del ciclo se considerablemente mayores de movimiento dental. Este umbral
caracteriza por un rpido desplazamiento dental. El movimiento puede diferir entre individuos como se demuestra en experimentos
dental se inicia por consideracin de la adaptacin de PDL de apoyo sobre perros beagle donde se observ que 25 cN de fuerza produce
y cambios seos alveolares. Los estudios sobre la respuesta de mayor movimiento dental que 10 cN de fuerzas en un animal, pero no
osteoclastos de resorcin sea despus de activar los aparatos en otro (Fig. 2-3B y C).
ortodnticos indican que cuando ocurre la reactivacin de los
Anquilosis
aparatos durante la aparicin de reactivacin de osteoclastos, se
En casos raros un diente puede no moverse en absoluto, sin con-
pueden reclutar inmediatamente un segundo grupo de osteoclastos.
siderar la cantidad de fuerza externa aplicada sobre l. Una causa
Esto produce inmediatamente, considerable movimiento dental sin
probable de esto es un fenmeno conocido como anquilosis donde las
gran riesgo de resorcin de la raz. 10 La magnitud de la fuerza afecta
fibras de PDL estn visiblemente ausentes y por lo tanto no pueden
directamente la velocidad del movimiento dental. Grandes fuerzas
servir como un intermediario entre la estructura de raz y el hueso
de ms de 100 g usadas en terapia ortodntica convencional para
alveolar. El punto de contacto es una fusin directa de la capa de
retraer los caninos han demostrado que producen una fase de retraso
cemento al hueso cortical del alvolo dentario. Aparte de la anquilosis
de hasta 21 das antes del movimiento dental. Fuerzas inferiores
idiomtica, la causa principal de anquilosis es trauma localizada
pueden inducir traslacin dental sin una fase de retraso a
extrnseca.13 En casos de trauma dental grave, tal como avulsin o
velocidades que todava siguen siendo importantes clnicamente.11
intrusin, hay lesin a la membrana periodontal dando por resultado
La diferencia en las velocidades de los movimientos dentales se
una fusin directa del hueso alveolar con el diente. Las consecuencias
pueden explicar por las diferentes respuestas biolgicas (resorcin
de esta condicin incluye resorcin progresiva de la raz con el
frontal versus resorcin debilitada paulatinamente) discutidas
reemplazo por hueso (resorcin de reemplazo) y detencin de
posteriormente en el captulo. Tan importante como la magnitud, sin
crecimiento del proceso alveolar en pacientes en crecimiento. Las
embargo, es la inclinacin de la aplicacin de fuerzas. El rgimen de
personas con dientes permanentes sucedneos perdidos
fuerza tiene mayor influencia sobre la velocidad del movimiento
congnitamente exhiben de manera caracterstica infraoclusin y
dental ortodntico que la magnitud de la fuerza. Fuerzas leves
sobrerretencin de dientes deciduos anquilosados.14 Anquilosis parcial
continuas son mucho ms conducentes a movimiento dental
tambin puede ocurrir cuando solo reas limitadas de los dientes se
ortodntico porque el sistema biolgico celular permanece en un
fusionan al hueso. Si estas regiones localizadas de unin hueso-diente
estado sensible. De manera inversa, la aplicacin de fuerzas
se pueden superar con la aplicacin de suficiente fuerza, el resto
intermitentes crea un ambiente fluctuante de actividad/inactivi

Fig. 2-3 Curvo del tiempo de desplazamiento para el movimiento de un premolar en un perro
sabueso, el modelo expe rimental demostr que las ligeras fuerzas continuas de |25cN| son ms
efectivas en el movimiento de los dientes que las fuerzas discontinuas A, y fuerzas continuas de
25 cN producen movimientos mayores de 10 cN en un anima B mientras en otro animal las 2
fuerzas producen movimientos iguales en el movimiento del diente, C, demostrando variaciones
individuales y un efecto plateau en el animal.
(Reproducida con permiso de van Leeuwen J. Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Ligero movimiento del diente con
fuerzas continuas y discontinuas en perros sabuesos. EurJ Oral Sci 1999; 197: 468-474).
20 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

de los dientes que no tiene apoyo PDL se puede llevar hacia un palatales tales como aparatos de botn acrlico Nance. Tambin en
patrn normal de remodelacin de tejido y movimiento dental. casos multidisciplinarios, los implantes y otros aparatos fijos de
restauracin deben y deberan incorporarse en el plan de tratamiento
Principios de anclaje en ortodoncia
para usarse como unidades de anclaje durante la ortodoncia.
La biomecnica de ortodoncia no siempre se disea con el fin de
mover los dientes. Para algunos casos, la intencin del odontlogo Respuestas histolgicas
puede ser la de mantener la posicin de algunos dientes en el arco, o
En general, los dientes pueden moverse a travs de sus tejidos de
usar grupo de dientes formando una unidad de anclaje para servir
revestimiento con o sin evidencia histolgica de la lesin tisular. No
de base para empujar o forzar otros dientes. Se usan varios tipos de
hay evidencia que la fase intra-alveolar del movimiento dental
anclajes en ortodoncia: (1) aparatos de anclaje extra bucal (por
ejemplo, aparejos) donde se usan estructuras esquelticas externas; durante la erupcin fisiolgica, cambio o recada es mediada por los

(2) implantes intra bucales y mini tornillos que estn integrados en procesos patolgicos.15'17 Sin embargo, la mayora de los estudios sobre

el hueso y por lo tanto son extremadamente estables; y (3) anclaje el movimiento dental ortodntico han descrito procesos patolgicos en

dental, que es esencialmente la preparacin y consolidacin de lugares de compresin, incluyendo colapso vascular, hiperemia
dientes en unidades para empujar o forzar el resto de los dientes. compensatoria y necrosis tisular. Cambios hipermicos no estn
El anclaje dental es un trmino aplicado a la minimizacin restringidos a los tejidos periodontales adyacentes para compresin,
intencional de la migracin de dientes especficos a travs de pero tambin han sido descritos varios en espacios adyacentes a
estructuras seas alveolares de apoyo. La siguiente seccin trata de mdula sea y la pulpa dental.
anclaje dental ya que se basa en la premisa de adaptacin biolgica a
Movimiento dental sin lesin
las fuerzas ortodnticas. El anclaje dental puede ser mayor, ya sea
aumentando el nmero de dientes consolidados en la unidad de El curso ms obvio de movimiento dental fisiolgico es erupcin intra
anclaje o por angulacin intencional de dientes especficos para mejor alveolar dental. Cuando la corona de un diente completa la
resistir el movimiento o ambos. En general, los dientes con mayor mineralizacin y comienza su proceso de migracin por el hueso
rea de superficie de la raz tendern a moverse menos cuando se alveolar, se envuelve en una cripta. Esta cripta se traslada
usen para mover dientes con menor rea de superficie de la raz. Esto corporalmente por un esfuerzo combinado de resorcin sea os-
ocurre porque la habilidad para resistir el movimiento est teoclstica a lo largo de la senda de erupcin y formacin sea de
relacionada directamente con las fibras periodontales y el rea de osteoblastos en la va que ya haba tomado la corona. El factor que
superficie sea que toma parte en resistir el movimiento dental. limita la velocidad de la etapa ms temprana (intrasea) de la
Cuando las fuerzas son leves y estn distribuidas a lo largo de erupcin dental es la resorcin sea y la erupcin puede ser acelerada
grandes reas superficiales, la compresin sobre estructuras o retardada por la aplicacin local de factores que alteran la velocidad
periodontales subyacentes conducen a una oclusin vascular parcial de actividad osteoclstica.18 Ciertas hormonas, tales como protena
del sistema y una isquemia transitoria. Aunque limitada, todava relacionada con la hormona paratifoidea (PTHrP), se ha demostrado
hay oxigenacin en el rea, permitiendo al microsistema adaptarse y que es crucial en los procesos de erupcin dental normal y en la
reclutar nuevos vasos sanguneos para que ocurra el comienzo de la cementognesis.19,20 Las condiciones sistmicas patolgicas con
resorcin frontal. El movimiento de dientes con resorcin frontal
PTH/PTHrP disfncional o sus receptores anlogos pueden conducir a
ocurre a los 3
impedir la erupcin normal de dientes y a inhibir la cementognesis
4 das. Sin embargo, cuando ocurre hialinizacin del hueso
normal.
en reas de compresin periodontal durante la aplicacin
Cuando se hace erupcin dental en la cavidad oral, y an a lo
de fuerza, hay un significativo retardo del movimiento
largo de la vida, hay una tendencia natural de los dientes a continuar
dental mientras que ocurre la resorcin debilitada
movindose a lo largo de la senda de menor resistencia hasta que
paulatinamente. En este caso la resistencia al movimiento
ellos finalmente encuentran un obstculo de resistencia. Usualmente
dental se debe a completa oclusin vascular en el rea de
esta barrera viene en forma de contacto interproximal desde un
compresin causando necrosis localizada de hueso y
diente adyacente o contacto oclusal desde un diente en el arco
debilitando lentamente la resorcin. Cuando esto sucede
contrado. En ausencia de esta resistencia habr inclinacin
los dientes comienzan a moverse solo despus de 12-15
mesiodistal continuada o supra-erupcin, dependiendo de la ubicacin
das de remodelacin sea. Por lo tanto, en la preparacin
del contacto deficiente. Los estudios han demostrado que el cambio
del anclaje influyen tanto la magnitud de fuerzas
mesial de un diente puede tener importancia clnica sobre su
aplicadas, como el rea superficial total de la raz del
composicin morfolgica. En el proceso de migracin mesial, las
diente sobre el cual se aplican las fuerzas, y la angulacin
fuerzas tensionales sobre las superficies distales de la raz pueden ser
de los dientes.
responsables del aumento del grosor del cemento sobre las superficies
Actualmente una creciente cantidad de adultos estn buscando
distales de los dientes desviados mesialmente. 21 En cuanto a la supra-
tratamiento ortodntico y en estos casos el anclaje se convierte en
una preocupacin crtica. Aparatos de anclaje extra bucales no son erupcin en un modelo de ratn donde se extrajo el molar contrario

generalmente una alternativa viable para estas personas. Por lo para inducir hipofncin oclusal, la tincin histolgica ha demostrado

tanto los odontlogos deben maximizar todos los recursos disponibles que despus de 15 das de hipofncin el PDL se estrech

tales como el compromiso y coligacin de segundos molares (y considerablemente y la naturaleza fibrosa fue muy desorganiza
terceros molares si estn presentes) en la unidad de anclaje dental,
as como el uso de aparatos de anclaje

1
Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico 21
22 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
da por un mnimo de 30 das y hasta por 3 meses. Haba una los sitios de compresin. El resultado clnico es el predominio de
deposicin coincidente de fabricar hueso, desorganizada en la cima mayor movilidad en los dientes que estn siendo tratados
del tabique interradicular, al fondo de los alvolos y a lo largo de los activamente de manera ortodntica. Esta diferencia en distribucin
22
lados de remodelacin. Por lo tanto, se hace evidente que la carga entre eliminacin del tejido y la osteognesis tambin explica la
es una parte integral del mantenimiento de las estructuras de apoyo necesidad de retener dientes que han sido desplazados
alrededor del diente. recientemente.
Adems de la remodelacin sea, las pruebas histolgicas han
Movimiento dental con lesin
mostrado que la resorcin inicial de la raz ocurre en las periferias del
En los primeros textos se han descrito las lesiones necrticas en los
PDL necrtico despus del tratamiento ortodntico (Fig. 2-5). Este es
sitios de compresin en el espacio PDL, documentando los cambios
un resultado de la actividad celular parecida a fibroblasto y
histolgicos que acompaan el movimiento dental ortodntico.2-^
macrfago mononucleado no clstico.26,27 Lagunas de resorcin menor
Estas reas se conocen como zonas de hialini- zacin debido a su
formadas sobre la superficie de la raz por cementoclastos se pueden
semejanza en apariencia al cartlago hialino. Las tcnicas
reparar gradualmente con el tiempo. Sin embargo, grandes fuerzas
morfolgicas modernas han aclarado que las llamadas
crean grandes defectos sobre la superficie de la raz, que exceden la
hialinizaciones son de hecho reas de necrosis focal de tejido. 24
capacidad de reparacin y conducen a topografa parecida al crter
Mientras persistan estas lesiones, no ocurre movimiento ortodntico
sobre la superficie de la raz y el pice (Fig. 2-6).
dental. Este perodo coincide con la fase de retardo del ciclo de
movimiento dental. Las clulas fagocticas son reclutadas y migran Cambios del hueso en
al lugar a fin de eliminar estas lesiones necrticas. Estas clulas ortodoncia Movimiento dental
eliminan el tejido lesionado de la periferia, dando por resultado la
Osteognesis, formacin y remodelacin sea
resorcin no solo de la lesin necrtica del tejido blando, sino
La estructura sea se puede cambiar en 3 formas principales: (1)
tambin del hueso alveolar adyacente y del cemento.25
osteognesis; (2) formacin del hueso; y (3) remodelacin sea. La
Las respuestas del tejido en sitios de tensin son consecuentes
osteognesis es cuando se forma el hueso sobre el tejido blando y
con aquellas que han sido descritas para otros sitios donde el tejido
generalmente ocurre durante el desarrollo embrionario, las primeras
blando separa el hueso. Adems de PDL, tales sitios pueden
etapas del crecimiento y curacin. Hay dos subclasifi- caciones
encontrarse naturalmente en el complejo craneofacial en suturas y
principales: osificacin intramembranosa y osificacin endocondral,
artificialmente en sitios de desviacin sea. Se sabe que las fuerzas
en la cual se forma hueso sobre el tejido fibroso blando, usualmente
de tensin inician una considerable respuesta osteo- gnica en estos
cartlago, respectivamente. Los osteoblastos son un producto de
sitios, siendo depositado el primer hueso sobre el andamiaje estirado
diferenciacin de clulas mesenquimticas y actan
del tejido blando (Fig. 2-4). Mediante los procesos de remodelacin
independientemente de los osteoclastos, dando por resultado un gran
se depositan finalmente nuevo hueso denso en estos sitios. Este
potencial para crear cantidad significativa de hueso.
supuesto proceso de consolidacin ocurre lentamente y por lo tanto
Fg. 2-5 El movimiento
Cambios morfolgicos en el lado de compresin, durante el se caracteriza
modeladoortodntico por formacin
del diente, sea sobre el tejido
mostrndose
tiende a quedarse detrs de la actividad de remocin del tejido que
seo
respuesta del tejido celular liderizado por resorcin de la raz. A Los existente
cambios en amplias
iniciales reas superficiales
son caracterizados por focales
por reas perodos de
ocurre simultneamente en
necrticas del ligamento periodontal, llamada hialinizacin como se observa en el rea clara del PDL, verticalmente debajo
del centro por el microgramo. Areas de congestin vascular pueden ser vistas adyacentes al PDL necrtico (flechas). B Los
cambios tardos muestran remocin del PDL necrtico y el tejido adyacente, incluido el cemento radicular y la dentino de la
periferia de los osteoclastos, cementoclastos y macrfagos (flechas). El PDL necrtico remanente se ven como reas
rosadas claras en la parte inferior del microgramo. El PDL vital adyacente se ve como reas celulares elevadas arriba y
debajo de la necrosis. T = raz del diente Bn = hueso alveolar.

tiempo considerable. Este tipo de renovacin sea es prevalen- te un paquete de hueso se elimina. Despus de un tiempo limitado se
durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a cambio detiene el proceso de resorcin. Esta fase se califica de inversin. La
en la forma de la estructura o traslacin de la superficie. inversin es seguida de una fase de formacin caracterizada por el
Por ejemplo, el proceso alveolar mandibular aumenta en reclutamiento de clulas de formacin sea en el sitio y reparacin
longitud por modelado de resorcin sobre la superficie anterior del activa del defecto creado durante la fase de resorcin. Una vez que se
ramus y por modelado de formacin sobre su superficie posterior. completa el ciclo, la superficie sea retorna a un estado de reposo. En
Desde un punto de vista ortodntico, el modelado es importante en el los adultos sanos las superficies seas estn principalmente en un
crecimiento normal de la estructura craneofacial, as como los estado de reposo, aunque una pequea fraccin de la poblacin
cambios en el tamao y la forma alveolar durante el movimiento celular se puede ver que avanza por otras fases. La remodelacin es
dental. importante en homeostasis de calcio as como en produccin de
La remodelacin es un mecanismo
Fig. 2-4 Cambios deen
morfolgicos reparacin
el lado deetensin
implicadurante
cambios en lasortodntico
el movimiento matrices de
seas que modifican
los dientes. las propiedades
A Los cambios
una serie de iniciales
acontecimientos celularespor
son caracterizados queunocurren clnicamente
estiramiento de las fibras delmecnicas
ligamentodel hueso en(PDL),
periodontal respuesta
vistasaaqu
la carga
comoalterado. Remodelacin
una orienta-
durante toda la vida
cin (Fig.
lineal de2-7). Es solamente
clulas el mecanismo
nucleares adyacentes al diente B Los cambios
fisiolgico tardos de
y modelado muestran deposicin
hueso se de por
diferencian hueso por estiramiento
el hecho de que mientras que
de las fibras
para mantenimiento del ligamento
y reparacin de laperiodontal
integridad(PDL) orientadas
estructural del perpendicularmente
las actividadesal de
diente y al sacoyperiodontal
osteoblasto osteoclasto(flechas) T=
se encuentran en el
raz del diente Bn = hueso alveolar. C La organizacin tridimensional de especulas seas iniciales pueden ser vistas con un
hueso. El ciclo de remodelacin sea comienza con un perodo mismo sitio en la remodelacin, en el modelado ocurren en diferentes
scanner microgramo electrnico del hueso alveolar y de la pared del saco periodontal, despus de la remocin del diente y
conocido como activacin que se caracteriza por el reclutamiento y sitios, lo que permite cambios morfolgicos en el hueso.
del PDL. El microgramo se sita dentro de la pared del saco, con la tensin del saco hacia la derecha.
activacin de osteoclastos en el sitio a ser remodelado. Esto es
seguido por una fase de resorcin cuando
22 Mecanismos
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia en el Movimiento Dental Ortodntico23
BiolgicosClnica

Fig. 2-6 Lesin dental resultante en resorcin de la raz seguida de remodelacin sea. A Tercio apical de la superficie
lingual de la raz de un premolar mandibular demostrando la ausencia de resorcin. B Resorcin apical y prdida de la
longitud de la raz en asociacin con mltiples hoyos reabsorbidos de la superficie lingual de la raz, como resultado de 2

semanas de aplicacin continua de lOs de fuerza intrusiva. La mayora de la reabsorcin localizada se une para formar
lesiones invasivas extensas C Aspecto lingual de un premolar derecho bicspide mostrando resorcin apical temprana
causada por 14 das de intrusin por 50 g. Magnificaciones originales par A y B son x 20 (bar = 300 pm) y para C es x 40
(bar =200 (jm). (Reproducida con permiso de Harry MR, Sims MR. Resorcin de la raz en intrusin bicspide, Un estudio de
exploracin con microscopio electrnico. Angle Orthod 1982; 52: 235-258).

Mecanismos celulares y moleculares causantes de los cambios del hueso alveolar. La produccin de la
protena RANKL y OPG se ha detectado en clulas periodon- tales
La integridad esqueltica es el resultado de una interaccin din-
humanas.36 Patolgicamente los linfocitos y los macrfagos en los
mica entre osteoblastos que forman hueso y los osteoclastos que
Fig. 2-5 Cambios morfolgicos en el lado de compresin, durante tejidos de periodontitis
el movimiento muestran
ortodntico correlacin
del diente, con la res-
mostrndose produccin de
resorben hueso. La velocidad de remodelacin se define prin-
puesta del tejido celular liderizado por resorcin de la raz. A protena de RANKL,
Los cambios iniciales yson
se caracterizados
han asociado lasporclulas
reas endoteliales
focales con la
cipalmente por clulas del tipo de osteoblasto el cual, adems de 37
necrticas del ligamento periodontal, llamada hialinizacin comoproduccin
se observadeen OPG.
el rea Desde
clora deluna
PDL,perspectiva ortodntica,
verticalmente debajo es muy
formacin de hueso, tambin es responsable de la activacin y
probable
del centro por el microgramo. Areas de congestin vascular pueden que los
ser vistas cambios al
adyacentes dePDL
presin en el(flechas],
necrtico B Los del alvolo
microambiente
28-30
reclutamiento de los tardos
cambios precursores de losremocin
muestran osteoclastos. Sin embargo,
del PDL necrtico y el tejidodental
adyacente, incluido
puedan hacerel que
cemento radicular yfluctuante
la regulacin la dentina dede la
los genes de
la base de periferia
comunicacin
de losentre osteoblastos
osteoclastos, y osteoclastos
cementoclastos no fue
y macrfagos (flechas). El PDL necrtico remanente se ven como reas
RANKL y OPG como un medio de modular la produccin de protenas
claro hasta rosadas
que varios grupos
claras en laidentificaron
parte inferiorindependientemente
del microgramo. El PDL la vital adyacente se ve como reas celulares elevadas arriba y
y finalmente remodelar hueso.
presencia de un defactor
debajo intermediario
la necrosis. T = raz delsobre
dientela
Bn superficie de
= hueso alveolar.
Aparte del principal papel de la velocidad de RANKL/OPG en la
osteoblastos que fue responsable de la induccin de
regulacin de osteoclastos por osteoblastos, la velocidad de
osteoclastognesis. Este factor es un miembro de la superfamilia del
remodelacin sea se controla por otros mecanismos sistmicos y
Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se calific de Liga del Receptor
tiempo considerable. Este tipo de renovacin31,32 sea es prevalen- te locales. Los mecanismos
un paquete locales oDespus
de hueso se elimina. paracrinos implican
de un tiempo numerosas
limitado se
del Activador del Factor Nuclear kB (RANKL).
durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a cambio citocinas
detiene elinflamatorias (es decir,Esta
proceso de resorcin. interleuquinas, TNFs
fase se califica de yinversin.
factores La
de
La unin de RANKL a su receptor cognitivo, Receptor del crecimiento)
en la forma de la estructura o traslacin de la superficie. inversin es que tienen
seguida de actividades
una fase debiolgicas
formacin que influyen sobre
caracterizada porlas
el
Activador del Factor Nuclear kB (RANK), expresado en la superficie fases individuales del ciclode(Fig. 2-9). Adems hay
Por ejemplo, el proceso alveolar mandibular aumenta en longitud reclutamiento de clulas formacin sea en el prueba de que las
sitio y reparacin
de las clulas progenitoras de osteoclastos, inducen alteraciones en la expresin gentica de los
por modelado de resorcin sobre la superficie anterior del ramus y activa del defecto creado durante la fase deagentes bioactivos
resorcin. Una vezpueden
que se
osteoclastognesis y activa osteoclastos (en presencia del factor que ocurrir
por modelado de formacin sobre su superficie posterior. Desde un completadirectamente sobre lassea
el ciclo, la superficie clulas
retorna seas.
a unControl
estado de sistmico de
reposo. En
estimula la colonia de macrfagos), resultando en mayor resorcin remodelacin sea las
ocurre a travs seas
de varios mecanismos endocrinos,
punto 33,34
de vista ortodntico, el modelado es importante en el los adultos sanos superficies estn principalmente en un
sea. Sin embargo, el RANKL tambin tiene el potencial de incluyendo las hormonas
crecimiento normal de la estructura craneofacial, as como los estado de reposo, aunque unacalciotrpicas
pequea fraccin (esdedecir, la hormona
la poblacin celular
ligarse a osteoprotegerina (OPG), un seuelo soluble de protena paratiroidea [PTH] y la, 25-(OH) , vitamina Dj) y los esteroides
cambios en el tamao y la forma alveolar durante el movimiento se puede ver que avanza por otras fases. La remodelacin es
receptora que se une competitivamente a las protenas RANKL sexuales (es endecir, estrgenos). 39 41
dental. importante homeostasis de 'calcio
Estos asfactores
como en actan sobre los
produccin de
ligadas a la membrana de la superficie celular e inhibe la activacin osteoblastos
La remodelacin es un mecanismo de reparacin e implica cambios en como un intermediario
las matrices seas que para regular las
modifican el equilibrio
propiedadesde
de RANKL de osteoclastognesis. Por lo tanto las interacciones de osteoblas- to/osteoclasto y puede regular de manera fluctuante una
una serie de acontecimientos celulares que ocurren clnicamente mecnicas del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelacin y
RANKL-OPG disminuyen la resorcin sea (Fig. 2-8).35 cascada dedevas de sealizacin hacia
durante toda la vida (Fig. 2-7). Es solamente el mecanismo fisiolgico modelado hueso se diferencian porabajo que finalmente
el hecho afectanque
de que mientras la
Se cree que la velocidad de la expresin RANKL/OPG por expresin de genes especficos necesarios para sintetizar protenas
para mantenimiento y reparacin de la integridad estructural del las actividades de osteoblasto y osteoclasto se encuentran en el mismo
osteoblastos es la clave determinante de la velocidad de recluta- implicadas en la remodelacin sea. Por ejemplo los estrgenos
hueso. El ciclo de remodelacin sea comienza con un perodo sitio en la remodelacin, en el modelado ocurren en diferentes sitios,
miento y activacin de osteoclastos inmaduros. En odontologa estos inhiben resorcin sea, por lo menos en parte, regulando la pro
conocido como activacin que se caracteriza por el reclutamiento y lo que permite cambios morfolgicos en el hueso.
genes ya se les han considerado bastante como los factores
activacin de osteoclastos en el sitio a ser remodelado. Esto es
seguido por una fase de resorcin cuando
24 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Hueso viejo Hueso nuevo Osteoide

Fig. 2-7 Las 5 fases de actividad celular en el remodelado del trabeculado


seo. LC = clulas encofradas; POC = os- teoclastos precursores; OC =
osteoclastos; HL = hoyo de resorcin/lagunas; OB = osteoblasto; CL =
laguna cerrada;

duccin de varias citocinas, incluyendo interleuquinas -6 (IL-6), IL-1, niveles altos de remodelacin sea, el hueso puede perderse per-
RANKL y OPG por clulas de linaje osteoblstico. 42 Las implicaciones manentemente, como en osteoporosis posmenopusica.
potenciales de este conocimiento a la ortodoncia se discuten al final Por el contrario, mayor densidad sea que acarrea osteope- trosis
de este captulo. es una manifestacin clnica de ciertos sndromes, tales como
El ciclo de remodelacin sea humana toma cerca de 4 meses y enfermedad de Albers-Schonberg y enfermedad de Paget, donde hay Ene
se caracteriza por un rpido perodo de resorcin seguido por un una excesiva hiperactividad de los osteoclastos que dan por resultado ben
perodo de formacin bastante lento. En un adulto sano la resorcin una deposicin excesiva compensatoria concurrente del hueso. La con
sea se acopla a la formacin de tal manera que no haya ni prdida velocidad de remodelacin sea se puede aumentar hasta 20 veces, s
ni ganancia neta. Sin embargo, en ciertas condiciones de pero este acoplamiento es imperfecto. Puesto que el hueso recin dea
enfermedad, este acoplamiento se puede perder, dando por resultado formado se deposita tan rpidamente, es irregular y catico, dando 2-
una prdida o ganancia neta de hueso. Debido a que toma por resultado una mezcla compuesta de lamelar y hueso entretejido 10
significativamente ms tiempo para completar la formacin sea que que compromete la calidad del hueso. Las consecuencias clnicas de en
el que toma la resorcin, la estimulacin de gran cantidad de esta actividad celular sea anormal, incluye esclerosis difusa de todo es
remodelacin con frecuencia conduce a prdida neta de hueso. Esto el esqueleto acompaado de fragilidad sea patolgica y desarrollo cort
puede ser una condicin temporal si el nivel de la actividad de fsico retardado, anemia mielotsica profunda intratable, dficit neu- o
remodelacin regresa a la normalidad, permitiendo la formacin rolgicos y osteomielitis, especialmente de la quijada y el crneo. Se trat
para alcanzar la resorcin. Esto es caracterstico de curacin de puede dificultar y retardar la erupcin y el desarrollo de la ar
fracturas. Sin embargo, si persisten L'on
di
26 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia
Mecanismos Biolgicos Clnica
en el Movimiento Dental Ortodntico 25

Fig. 2-8 Regulacin tericaFig. 2-9 Regulacin paracrina


de osleoclastognesis y endocrina
x osteoblastos. en receptores
Receptor activadores
activador del (actordel factor kB (RANKL)
nuclear
induce a osteoclastos inmaduros (OC) kB
nuclear (RANKL)
precursores en osteoblastos,
a diferenciarse los y cuales
en maduros inducen
funcionales, a launa
mientras osteoprotegrina
(OPG) es un receptor seueloosteoclastognesis y resulta
que acta como un inhibidor en la delalteracin
competitivo RANKL. Desdedelqueequilibrio
el RANKL esdeuna clula de
osteoblastos/osteoclasto.
superficie atada a un receptor Hormonas
de protena, la interaccin y factores
clula-clula de citocinas:
es requerida. La colonialadevitamina D estimula al
macrfagos
(la,25(OH)j
factor (M-CSF) tambin esencial como (Dj)co-factor.
receptor; Vitamina
PTH/PTHrPD= 3 hormona
y varas paratiroide TH/- receptor
atocinas han demostrado de latener efectos
protena
bajorreguladores en la expresin del relacionada;
gen (OPG) y PTHR1
efectos=sobrerreguladores
receptor tipo 1 de en
la hormona
el RANKL.paratiroide; TNF-a paratifoidea;
PTH = hormona
= necrosis tumor factor-a; IL-1, IL- 6, slL-6R = interleukina-1, interleukna-,
PTHrP = PTH- protena relacionada.
soluble IL-6 receptor; PGE = progesterona; LIF = factor inhibidor de leucemia.
2

Va: VDR = receptor vitamina D; cAMP/PKA = monofosfato de adenosina


cclica/va de protena kinasa A; STAT3 = seal transductora y activadora de
transcripcin 3 (importante para la seal de transduccin de IL-6 y atocina

denticin debido a remodelacin sea irregular adyacente a la yema menos, hasta que la formacin sea sea capaz de retornar a los
dental y corona. niveles de pre-tratamiento 44
Los datos biolgicos ayudan a contestar varias interrogantes en modelos
Hay unacon animales
relacin aumenta
predecible cuando
entre la densidad
la tensin del hueso
mecnica y la
clnicamente importantes en el movimiento dental ortodntico. Cmo alveolar disminuye
renovacin experimentalmente
sea. Mayor grado de tensinconestimula
menor riesgo de resorcin
la osteognesis e
Respuestas biolgicas en
altera la densidad dental el movimiento dental? Cul es la relacin 47
de la raz. Los agentes bioactivos actuales prometen ser capaces de
inversamente la falta de tensin sobre el hueso (es decir, ingravidez
el tratamiento
entre el nivel de fuerza clnico
y la respuesta clnica? Cmo se comparan las disminuir
durante el lavuelo
densidad sea conduce
espacial) localizada. El uso de tales
a osteopenia. agentes junto
Superficialmente
fuerzas aplicadas intermitentemente con fuerzas constantes? Cul es con aparatos fijos convencionales puede proporcionar
esto parece contradecir lo que sucede en el movimiento movimiento
dental
En el movimiento
el ritmo dental
ms efectivo paraortodntico, los sitios
la reactivacin de tensinHay
de aparatos? exhiben
cierta dental msporque
ortodntico, rpidolosdesitios
dientes individuales
de compresin con hueso
pierden menory riesgo de
los sitios
osteognesis en una a amplia
controversia respecto reaentre
la relacin superficial,
densidaduna
seaestructura
alveolar y resorcin de la raz.
de tensin lo ganan. No obstante, es importante darse cuenta que
consistente con el modelado (Fig. 2-10A). No obstante
movimiento dental ortodntico. Adems el grado en que losimpacta
sitios dela
PDL Lase relacin
carga enentre el movimiento
sitios de tensin del diente
y se y la magnitud
descarga en sitiosdedela
compresin
densidad seapasan por fases
sobre de un ciclodedela
la resorcin remodelacin (Fig.del todo
raz, no est fuerza tambin es controversial. Algunos datos sugieren que existe
compresin. El ltimo muestra prueba de dao a tejido e infiltracin
43
10B). Puesto que gran cantidad de remodelacin se inicia
comprendida. Algunos enfoques sobre el tratamiento ortodntico en estos
unaclulas
de fuerza inflamatorias
ptima, dondeque
hay liberan
una relacin lineallas
citocinas, directa a los
cuales niveles
tambin
sitios, hay unasacar
recomiendan prdida neta dedel
provecho hueso alveolar
hueso en un
cortical mscorto perodo
denso para de baja fuerza y una inversa a fuerzas altas. Los datos
estimulan gran cantidad de resorcin sea. Estudios recientesde animales
que posteriormente regresa a los niveles de pre- tratamiento
aumentar el anclaje. Este enfoque supone que los dientes se han confirmado
muestran que el la relacin
hueso lineal
alveolar en directa
lugares adistantes
niveles bajos
de lasdeparedes
fuerza,
durante
moveran el
mscurso del tratamiento
lentamente ortodntico.
a travs de un Estoms
hueso alveolar conduce
denso. pero parece que sugieren que hay un punto muerto a niveles
de alvolos dentales contribuyen a la respuesta de remodelacin sea,ms
finalmente a la caracterizacin clnica de los dientes
Aunque esto parece ser una suposicin razonable, los estudios siendo
yaltos.
esto seA corresponde
pesar de laconpersistencia de mencionado
lo que se haba enfoques biomecnicos con
en la literatura
desplazados
clnicos no hanactivamente (esla efectividad
podido apoyar decir, pruebas radiogrficas
de este del
enfoque. Algunos respecto al tratamiento ortodntico que asumen la existencia de una
sea (es decir, trabculas seas adyacentes a los sitios de compresin
ensanchamiento de PDL y prueba clnica de mayor movilidad
estudios han encontrado una relacin entre la resorcin de raz y el fuerza
son ptima para
osteognicas movimiento
y aquellas ortodntico
prximas dental,
a los sitios no hay oprueba
de tensin, no). 45
dental).
movimientoEsto,
de junto con laa travs
los dientes persistencia de ligamentos
del hueso estirados
cortical denso, y
mientras Las pruebas tambin indican que los tejidos son directamenteel
directa para ello. Los estudios clnicos con miras a abordar
fibras gingivales, conduce a recada rpida de los dientes
que otros no. Se ha demostrado que el movimiento ortodntico de los concepto ason
sensibles lastcnicamente bastante
deformaciones complejos
y tensiones en su debido a lainmediato
ambiente dificultad
desplazados
dientes ortodnticamente y necesitan estabilizacin, por lo
de medidas exactas de
adems de presin o tensin. 46
Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico 27

Osteoclastos
Osteoblastos

65

35

A Da

Fig. 2-10 Clulas dinmicas asociadas con movimiento ortodntico del diente A Sitios de tensin son caracterizados por
un incremento de osteoblastos y una reduccin de osteoclastos en la parte final del movimiento del diente. B Sitios de
compresin es caracterizado por una influencia de osteoclastos en la primera parte del movimiento del diente seguida por
un retroceso en el nivel base, seguido por un aumento de osteoblastos en la parte tarda del movimiento del diente.

movimiento dental, y la magnitud de fuerza y distribucin en un dental en respuesta a la aplicacin de fuerza menor que la constante
ambiente clnico. A medida que se desarrolla la tecnologa, deberan (es decir, aparejos y aparatos funcionales). Esto se sustenta adems
llegar a estar disponibles sensores biomecnicos intrao- rales con por estudios sobre animales que han demostrado el movimiento
capacidades de almacenamiento de datos. Estos estn actualmente dental con exposicin parcial a seales mecnicas.50
en desarrollo para los aparejos. Mtodos sumamente sensibles para Una cuestin relevante sera saber, cunto tiempo continan los
medir movimiento ortodntico dental en tres dimensiones usando cambios de los tejidos estimulados durante el movimiento dental
instrumentacin de imagen moderna tambin se estn convirtiendo ortodntico despus de retirar los aparatos? Pese a rpida recada
rpidamente en una realidad. 48
Estas dos innovaciones deberan bajo estas condiciones, hay evidencia de que los cambios celulares
hacer viables los estudios de esta relacin en un futuro prximo. persisten por un perodo de tiempo, lo que presumiblemente se
Los ortodoncistas se dan cuenta que la biomecnica puede ser traducira en una respuesta ms rpida a la activacin del segundo
bastante compleja. Se puede considerar que la mayora de los aparato despus de un intervalo de reposo. 51 Algunos estudios clnicos
aparatos estn disipndose lentamente. El objetivo de fuerza no han sealado diferencia en el movimiento dental al comparar
constante puede no alcanzarse de manera rutinaria an con el uso protocolos de fuerza constante e intermitente. Los estudios sobre
de alambres sper elsticos. Los odontlogos tambin usan animales han sugerido que el factor clave puede ser la duracin de la
comnmente aparatos con duraciones interrumpidas e intermitentes aplicacin de la fuerza, siendo efectivas fuerzas de aproximadamente
de aplicacin de la fuerza. Superpuestas en la mecnica estn las un cuarto del tiempo, aunque otros estudios sobre animales han
fuerzas usuales asociadas con la fisiologa bucal (es decir, mostrado que las fuerzas movedizas de duracin extremadamente
masticacin, deglucin y habla). La mayora de los estudios han corta pueden estimular gran cantidad de osteoclastos y la
intentado modelar este complejo ambiente mecnico formulando caracterstica movilidad dental de ortodoncia.52,53 Este puede ser el
preguntas simples o creando modelos simplificados acerca de las caso debido a que los protocolos intermitentes con duraciones cortas
partes que lo integran. de aplicacin de fuerza proporcionan perodos largos de tiempo para
Qu inicia el movimiento ortodntico de los dientes? La que ocurran considerables recadas.
literatura sobre huesos sugiere que considerable cantidad de os- Debido a que la mayora de los aparatos ortodnticos se disipan
teognesis puede ser estimulada por exposiciones cortas a las ten- lentamente, el tratamiento clnico puede verse como una serie de
siones dinmicas.49 Los ortodoncistas esperan ver el movimiento aplicaciones de fuerza intermitente. Los datos ex-
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Resorcin de la raz

La resorcin de la raz es una secuela relativamente comn del


tratamiento ortodntico. Las consecuencias fluctan desde movilidad
dental leve que resulta de poca resorcin de raz hasta completa
prdida de dientes debido a excesiva resorcin de la raz. El tipo y la
magnitud de resorcin de la raz varan considerablemente desde leve
debilidad apical de la raz en una gran mayora de los casos, hasta
resorcin lateral de raz y hasta poco frecuente, pero lamentable
prdida excesiva de la raz (Fig.
12). Debido a posibles, importantes implicaciones clnicas y legales de
Fig. 2-11 Curvas del movimiento ortodntico del diente que resorcin de la raz, evaluacin de la base biolgica y mecnica de la
muestran intervalos cortos (1 da) y largos (10 das]. Ntese el gran
resorcin de la raz ha sido el tema de amplia investigacin y
movimiento del diente sin periodos de retraso.
discusin por casi un siglo. Sin embargo, debido a los mltiples
factores que contribuyen a este proceso, los resultados de las
investigaciones no son concluyentes y permanecen siendo un tema
sumamente debatido en la literatura.57,58 Ya en 1914 los observadores
perimentales de modelos con animales sugieren que reactivar un clnicos sugirieron un nexo directo entre el tratamiento ortodntico y
aparato ortodntico por intervalos ms largos estimula ms la resorcin de la raz.59 A finales de 1920 se present la prueba
eficientemente el movimiento dental que las reactivaciones por radiogrfica demostrando discrepancias en la morfologa de la raz

intervalos cortos. 10 antes y despus del tratamiento ortodntico.60,61 Desde entonces se


han propuesto y estudiado numerosas posibles relaciones causales y
Anlisis biomecnicos de marcadores conocidos del metabolismo
factores que contribuyentes, pero explicaciones definitivas de por qu
seo activo han demostrado que cantidades significativas de renovacin
se reabsorbe la raz, y qu factores contribuyen a su aparicin, siguen
sea alveolar contina por un perodo inde
54
creando controversia. Todava no hay una comprensin amplia de
terminado despus del deterioro del aparato. Los estudios de
este problema debido a la dificultad de comparar los resultados y las
movimiento dental y respuestas de tejidos despus de las reac
conclusiones de varios estudios que han utilizado diferentes diseos
tivaciones indican que el movimiento dental lineal y rpido re-
experimentales, poblacin de pacientes, mecnica de tratamiento y
clutamiento de osteoclastos se pueden alcanzar si la reactivacin se
anlisis. Adems, la variabilidad en las tcnicas radiogrficas y
planea para que coincida con la parte final del ciclo de re
materiales en los diferentes estudios contribuyen a ms
modelacin sea iniciado por la primera activacin. 55 Los datos clnicos
discrepancias entre los estudios. Finalmente, debido a las diferencias
sobre el ritmo de reactivacin son extremadamente importantes para
inherentes tanto en las caractersticas del paciente como del
mejorar la eficiencia y seguridad del tratamiento. De nuevo, en tratamiento, en estos estudios se han considerado mucho ms
ausencia de medios sensibles para monitorear la biomecnica y el factores etiolgicos potenciales, haciendo imposible encontrar
movimiento dental en tres dimensiones, estos experimentos sern cualquier conclusin significativa. Una mejor comprensin de este
difciles de realizar (Fig. 2-11). importante problema clnico requiere estudios controlados que sean
Relacionado con el concepto de reactivacin, la distribucin es diseados para examinar la asociacin entre un conjunto limitado de
como el ritmo circadiano se descompone en factores en la biologa del variables y la resorcin dental.
movimiento dental. Puesto que hay un metabolismo disminuido en la Si bien se desconocen los factores causativos o contribuyentes
noche durante el sueo, surge la inte para la resorcin ortodntica de la raz, varios estudios han propue
rrogante de si esto se hace ms favorable o menos deseable para el espectro de factores que pueden predisponer a los pacientes. .esorcin
movimiento dental. Se realiz un estudio de investigacin sobre de la raz. Un componente hereditario para la resorcin ortodntica
individuos divididos en tres grupos: los aparatos fueron activados por dental ha sido sugerida por los hallazgos mostrando una co-
un tiempo base de 21 das ya sea continuamente durante el perodo ocurrencia considerablemente ms alta de resorcin de la raz entre
experimental, solo durante las horas del da (07:00-19:00 horas), o hermanos que entre no hermanos (Fig. 2-13).62 En el contexto de
solamente durante las horas de la noche (19:00-07:00).56 predisposicin gentica a la resorcin de la raz, hallazgos recientes
tambin apoyan la nocin de una asociacin, aunque pequea, entre
Los resultados demostraron que el movimiento de dientes en los polimorfismos IL-la y TNF-a y resorcin de la raz. 63,64 Otros estudios
grupos de todo el da y perodo de luz era aproximadamente el doble han explorado la relacin de potencia de la fuerza, as como la velo-
que del grupo de la noche. La evaluacin histolgica de los tejidos cidad y direccin del movimiento dental, hasta la resorcin de la raz
periodontales, confirmaron que haba mayor formacin de hueso nuevo con hallazgos no consistentes.65,66 Se ha demostrado una asociacin
en el lado de tensin en todo el da y en los grupos de las horas de luz y positiva entre la duracin del tratamiento y la resorcin de la raz.67,68
ms actividad osteoclstica en el lado de presin comparado con el La morfologa de la raz, especialmente de forma anormal o
grupo de la noche. En general, el grupo de luz exhibi menor races dilaceradas, tambin parece que influyen en la grave-
hialinizacin de PDL que el grupo de todo el da. Por lo tanto, es obvio
que los ritmos diurnos en el metabolismo y fisiologa sea tienen
considerables ramificaciones sobre el movimiento ortodntico de
dientes.
Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico

Fig. 2-12 Tipos de resorcin de la raz observadas en pacientes con ortodoncia. Estas son Rx representativas (panel su-
perior) y esquemticamente (panel inferior) y la clasificacin desde el contorno del pice muy suave A, pice suavemente
romo B, resorcin del pice moderado C resorcin del pice severo D y resorcin lateral de la raz E. (Modificado por
Goldson L. Malmgren O. Tratamiento ortodntico de dientes traumatizados. En: Andreasen JO, ed. Injurias traumticas de
dientes, 2nd edn Philadelphia: WB Saunders, 1981: 395).

dad de la resorcin de la raz. 69,70 La resorcin de la raz de tesis, algunos estudios han proporcionado evidencia indirecta para
diferentes grados ha sido observada en todos los tres planos de una posible asociacin entre densidad sea y resorcin de la raz. Por
movimiento dental (sagital, transverso y vertical).71,72 Trauma ejemplo, se ha demostrado que grandes fuerzas aplicadas a los
previo a los dientes tratados ortodnticamente tambin puede ser dientes en hueso alveolar menos denso causa la misma cantidad de
un factor de riesgo importante para la resorcin de la raz. 73 Sin resorcin de la raz que la vista en races en hueso alveolar denso
embargo, debido a la baja incidencia de trauma en los dientes, este sometido a fuerzas, mucho menores.66 Adems los dientes siendo
factor posiblemente representa la resorcin de la raz en movidos en cercana proximidad a hueso cortical denso experimentan
relativamente pocos pacientes. niveles mayores de resorcin de la raz que aquellos en el hueso
En general, el mayor enfoque de los estudios previos ha sido trabecular.74 De manera ms adecuada, los estudios sobre animales
sobre las variables mecnicas, con poca atencin prestada a la muestran que las ratas con deficiencia de calcio presentando
potencial contribucin de factores biolgicos a la resorcin densidad alveolar muy baja tienen niveles marcadamente bajos de
ortodntica de la raz. Un factor que puede estar asociado con la resorcin de la raz despus del movimiento dental (Fig. 2-14). De
resorcin ortodntica de la raz es la densidad de la masa sea manera similar, los estudios sobre ratas hipocalcmicas tambin han
trabecular. La hiptesis que la densidad sea trabecular puede demostrado una relacin proporcional entre densidad sea y la
estar asociada con la resorcin ortodntica de la raz se basa en la magnitud de resorcin de la raz. 75 Estos estudios proporcionan
presuncin de que el hueso y las races con niveles similares de importante perspectiva de la posible asociacin entre la densidad
calcificacin es probable que experimenten un grado comparable de sea y la resorcin de la raz, pero requieren de una comprobacin
degradacin cuando se aplican las fuerzas ex- genas. Mientras no ms definitiva.
haya evidencia concluyente para esta hip
30 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Genotipo

Severidad de maloclusin Severidad de maloclusin

Fig. 2-13 Modelos competitivos para la va por la cual genotipos individuales modulan el alcance de la resorcin del pice
de la raz (EARR) durante el curso de un tratamiento ortodntico. A El primer paradigma sugiere que la cantidad de (EARR)
durante el tratamiento depende del genotipo individual y es independiente de la maloclusin. Genotipo y maloclusin
ambos tienen efectos modulantes en la extensin del (EARR), pero ellos operan por vas separadas biolgica y
biomecnicamente. Con este modelo un genotipo de paciente puede tener efecto directo sobre la extensin del (EARR) y
incorporar medidas de maloclusin severa dentro del diseo estadstico que no afecta la condicin de heredable (h 2,
proporcin de la variacin total debido a influencias comunes genticas). B El paradigma alternativo es que el genotipo
tiene un efecto indirecto actuando sobre la maloclusin. Los conocimientos de este modelo muestran que en estudios cra-
neomtricos, el tamao y forma de la cara tienen alto contenido de componentes genticos. Ya que hermanos comparten
relaciones craneofociales similares, la influencia gentica en el (EARR) debera ser modulada a travs de la maloclusin. Con
este modelo, la inclusin esqueletodental covariantes, puede alterar el h^ estimado-no esta claro a priori si esta estimacin
debera necesariamente aumentar o disminuir. (Reproducida de Harris EF, Kineret SE, Tolley EA. Componente heredado de la
resorcin de la raz apical externa en pacientes tratados ortodnticamente. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111:301-
309).

Recadas ortodnticas El potencial para la recada es grande durante un perodo crtico


de tiempo inmediatamente despus del tratamiento ortodntico,
Muchos factores biolgicos y mecnicos imponen la tasa de cuando los dientes y races se han desplazado a la posicin final
deseada (Fig. 2-15). En este proceso de movimiento dental, la
movimiento dental en la ortodoncia. De manera similar este ambiente
resorcin sea ocurre en reas de presin y ocurre la deposicin sea
fisiolgico dinmico complejo tambin impone el grado de recada que
en reas de tensin, segn definido por la ley de Wolff. 1 El tipo de
ocurrir despus de finalizar el tratamiento ortodntico. La recada se
puede definir como una tendencia natural para un diente o dientes de hueso que se deposita en el rea de la tensin es ms bien una matriz

migrar de nuevo a su posicin original pre-tratamiento y angulacin osteoide desorganizada. Este hueso se remodela posteriormente en

en el arco dental. En general, la cantidad de movimiento dental activo arquitectura sea lamelar para proporcionar un apoyo alveolar ms
se correlaciona grandemente con posible recada (es decir, mayor fuerte, un proceso lento que puede tomas ms de 6 meses. 51 Al mismo
distancia o mayor rotacin da por resultado mayor tendencia a tiempo hay cambios en las fibras transeptales unidas a las races de
recadas).76 Los factores implicados en recada ortodntica clnica los dientes. Las fuerzas de tensin hacen que las fibras transeptales
incluye parmetros de duracin de la fuerza, distancia del movimiento ajusten su longitud remodelando rpidamente y este cambio contina
dental, y el manejo mecnico para minimizar que ocurran recadas. El ocurriendo, como se demostr por mayor renovacin de protena de
papel de fibras gingivales y transeptales y el perodo del tiempo de colgeno dentro del tercio medio de las fibras transeptales despus de
remodelacin sea despus del movimiento ortodntico de los dientes eliminar las fuerzas ortodnticas.77 En todos los casos es aparente
tambin desempean importante papel en la magnitud final de la que el mecanismo de retencin inmediatamente despus de quitar los
recada que ocurre. aparatos ortodnticos es un componente crucial del plan de
tratamiento.
32 Biomecnicas y Esttica -Mecanismos Biolgicos
Estrategias en en el
Ortodoncia Movimiento Dental Ortodntico L 31
Clnica

Este fenmeno de energa de recada tambin se puede figuracin sometida a menor esfuerzo o menos estirada. 81,82 El
observar en situaciones donde los dientes requieren correccin microscopio electrnico explorador y la evaluacin histolgica de
rotacional. A medida que el diente gira, se estira el PDL (Fig. dientes posfiberotoma confirman que hay un reajuste reparador
16).79 A mayor magnitud de rotacin ms fibras se alargarn. En su eventual de las fibras de colgeno de la PDL (Figs. 2-17 y 2-18).
nuevo medio el PDL es capaz de reorganizar y emplear sus fibrillas Evaluacin a largo plazo de 4-6 y 12-14 aos despus de tratamiento
en el hueso alveolar y cemento durante la deposicin de nuevo hueso activo valida que las fiberotomas supracrestales circunferenciales
y cemento. Sin embargo, este proceso es lento y requiere bastante (CSF) son eficaces en mejorar la retencin de la posicin dental.44
80
tiempo. La aceleracin de esta reorganizacin se facilita por la Este estudio tambin convalida que no hubo ni aumento significativo
gingivectoma o fiberotomas supracres- tales dirigidas a la liberacin clnicamente ni en la profundidad del surco periodontal ni una
quirrgica de las fibras gingivales libres estiradas y permitiendo disminucin en la gingiva unida hacia los labios de los dientes de
reajustar estas fibras en una con CSF observados a 1 y 6 meses

Fig. 2-14 Comparacin de la resorcin de la raiz entre un (control) normal y hueso de baja densidad. Ntese que hay
menos resorcin de la raz en el grupo de baja densidad. (Reproducido con permiso de Golde RS, King GJ. Resorcin de la
raz y movimiento del diente en tratamientos ortodnticos, deficiencia de calcio, y ratas lactantes. Am J Orthod 1984; 85:
424-430).

Las recadas ortodnticas ocurren cuando se permite a los lulas parecidas a fibroblastos y macrfagos.17 Los estudios biolgicos
dientes migrar fuera de la posicin durante esta remodelacin han proporcionado evidencia de que los dientes muestran una mayor
postortodntica de las estructuras de soporte. Los estudios histo- tendencia a recada cuando las fuerzas continuas se usan en
lgicos y de micrografa electrnica han mostrado que remodelacin comparacin con las fuerzas intermitentes. Esto se debe a que las
rpida del PDL y huesos alveolares circundantes es la causa fuerzas continuas son ms efectivas para desplazar los dientes y por
principal de recada dental y que la hialinizacin formada poste- lo tanto, los dientes se desplazan ms lejos de sus posiciones
riormente a la compresin y/o tejidos mineralizados sometidos a originales. El resultado de esto es un aumento en la posibilidad de
compresin se reabsorben rpidamente por los osteoclastos y c que los dientes regresen a sus posiciones iniciales.

Fig. 2-16 El alargamiento o estiramiento del ligamento periodontal


(PDL] y tejido gingival por la rotacin del diente con ortodoncia A
Fig. 2-15 La estabilidad de retencin aumenta despus del movimientoMarca de tatuaje
ortodntico del en la gingiva
diente, del diente
y movimientos antes
largos se de la retencin del
mismo. B Marca de tatuaje en la gingiva
correlacionan con lapsos de disminucin, en ausencia de retencin. A Curva del tiempo de desplazamiento en los mostrando la direccin ro-
tacionalentre
premolares de dos perros, uno con retencin y otro sin retencin B Relacin del diente tratado por
el movimiento ortodoncia.
activo del dienteC yLigamento
la periodontal
PDL alargado
cantidad total de intervalos con o sin retencin. El dibujo representa regresiones y desviado
lineales para dos(flecha) durante
condiciones la rotacin del diente (T).
diferentes.
(Reproducida con permiso de van Leeuwen EJ, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman Aumento
Am,original x 64.
van't Hof MA.(Reproducida de EdwardsJG.
Efectos de retencin en Estudio del pe-
riodonto
recada ortodntica despus del uso de pequeas continuas o discontinuas durante
fuerzas. Unlaestudio
rotacin ortodntica en
experimental de perros
los dientes. Am J Orthod

sabuesos. Eur J Oral Sci 2003; 111:111-116). 1968; 54: 441-461).


Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico

Bill

Fig. 2-17 Cambios histolgicos en las adaptaciones de las fibras del ligamento periodontal (PDL) con la presencia y
ausencia de intervenciones quirrgicas. A Muestra la distribucin del ligamento periodontal de un incisivo despus de 42
das de habrsele realizado una intervencin quirrgica. En general se observ una buena orientacin del ligamento
periodontal, a medida que poco a poco se organizan paralelamente con el colgeno. El tejido supragngival muestra una
zona de calentamiento donde las fibras estn ms esparcidas que las fibras adyacentes atadas. La organizacin de las
fibras fuera del rea caliente fue muy similar a las fibras distribuidas observadas en reas no rotadas del incisivo. B
Seccin histolgica de un incisivo de control, el cual no fue expuesto a ciruga, con un grado similar de rotacin como en el
A, Las fibras del ligamento periodontal muestran reas de compresin y dao en el aspecto distolingual y un ensancha-
miento del aspecto mesiolabial. Observaciones del tejido supragingival despliegan una discontinuidad generalizada de las
fibras patrn, reas de hemorragia y desorganizacin de fibras. No hay evidencia de ningn rea de calentamiento
observada. A = rea de reabsorcin bajo calentamiento B = hueso D = dentina y GE = epitelio gingival. (Modificada de
Brain, 1969).

despus del procedimiento quirrgico. Sin embargo, estudios merosos estudios durante los aos definiendo todas las variables y
bioqumicos recientes proponen que la recada rotacional de un factores que contribuyen con la recada ortodntica, hasta hoy en da
diente no se debe a las fibras de colgeno estiradas sino ms bien el grado de apiamiento anterior postratamiento es todava tanto
es un resultado de un cambio en las propiedades elsticas de todo el impredecible como variable y ninguna variable pre- tratamiento, ya
tejido gingival.83 A diferencia del hueso y PDL, que recupera su sea de los hallazgos clnicos, moldes o radiografas cefalomtricas
estructura original despus de retirar la fuerza, el tejido gingival no antes o despus del tratamiento, parecen ser tiles como mecanismos
gana su estructura pre-tratamiento y puede ser esta tensin la que de prediccin.
contribuye a la recada ortodntica.84
Los factores observados anteriormente se consideran factores Usos futuros de principios biolgicos en
intrnsecos de la recada ortodntica relacionada con las estructuras
de soporte inmediato de PDL y hueso alveolar alrededor de los
el tratamiento ortodntico
dientes. Estos factores de recada deberan diferenciarse de los
Se espera que en el futuro los principios recopilados de la biologa
factores extrnsecos, tales como crecimiento continuo esqueltico
molecular e ingeniera de tejidos sea parte de un rgimen teraputico
craneofacial, fuerzas externas desde los msculos faciales y la
utilizado durante el tratamiento ortodntico.
interdigitacin oclusal. A pesar de los nu
34 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 2-18 D ente que ha sido liberado de una ciruga, las fibras gin-
givales demuestran una gran estabilidad postratamiento-ortodntico.
Primariamente esto es debido a la capacidad de fijacin de las fibras
colgenas del ligamento periodontal (PDL): A Observaciones con el
Microscopio electrnico de Scanner (SEM) de fibras supra alveolares en
el paladar, parte bucal y reas gingivales transeptales revelan una
buena organizacin, paralela, densa y compacta de fibras colgenas
(CF) conectadas con fibras delgadas. B Anlisis SEM de diferentes
regiones gingivales despus de rotacin y retencin revelan unas fibras
rotas y desorganizadas C Despus de una fiberotoma y poner en
libertad la retencin del diente estable en las diferentes posiciones
rotadas. El SEM muestra fibras colgenas compactas, largas, densas y
paralelas. Hay normalizacin en la seccin longitudinal paralela y densa
de las fibras colgenas interconectadas con fibras delgadas (flecha).
Sin excepcin en A de 0,1 mm y B y C 10 fjm. (Reproducida de
Redlich M. Rahamin E, Gaft A, Shoshan S. Respuesta gingival su-
praarveolar del colgeno en movimientos de rotacin ortodntica en
perros. Am J Orthodont Dentofacial Orthop 1996; 110: 247-255).

Este paradigma del tratamiento ortodntico puede implicar la Avances en los ensayos biolgicos tecnolgicos tambin pueden
presentacin de agentes bioactivos en combinacin con biomecnica facilitar el diagnstico biolgico y el monitoreo de renovacin sea y el
convencional. Cada mes se sealan numerosos agentes ya existentes metabolismo. Los investigadores mdicos ya han intentado establecer
que tienen actividades que deberan tener importancia para relaciones entre marcadores biomecnicos moleculares de
acelerar o prevenir el movimiento dental, y otros. Por ejemplo remodelacin sea (es decir, osteocal- cina, fosfatasa alcalina, y
aplicaciones localizadas de agentes calciotrpicos tiene efectos procolgeno I) y la tasa metablica de la renovacin sea en sujetos
significativos sobre la dinmica de remodelacin sea local y se odontlogos.85 Sin embargo, la correlacin e interpretacin de los
puede utilizar para facilitar movimiento dental, tal como retraccin resultados se complica por numerosas variables multifactoriales,
de caninos en espacios de extraccin o movimiento afectado de tales como edad, etapa de pubertad, velocidad de crecimiento,
dientes en casos con necesidades grandes de anclaje donde los acumulacin mineral, regulacin hormonal, estado nutricional, y
odontlogos no quieren que los molares se muevan hacia adelante. A variacin circadiana. Sin embargo, la progresin rpida en el
medida que se aprenda ms acerca de los mecanismos biolgicos en desarrollo de ensayos especficos ms sensibles, as como los recientes
el movimiento ortodntico dental, se desarrollarn mtodos de descubrimientos de nuevos marcadores seos metablicos especficos,
reparto farmacutico local. Prximamente vendrn los datos sobre hacen que esta evaluacin de la posible renovacin sea una realidad
eficacia y seguridad, as como medios de entrega en el contexto del factible en un futuro prximo.86
tratamiento ortodntico.
Mecanismos Biolgicos en el Movimiento Dental Ortodntico35

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osteoclast difterentiation factor in
osteoclastogenesis. Biochem Biophys Res
CAPTULO 3

Diagnstico Ortodntico
Individualizado
Flavio Uribe y Ravindra Nanda

L
a definicin de diagnstico, segn el Diccionario de Me- tados actualmente se derivan de la falsa premisa de que buena
dicina de Dorland, es la determinacin de la naturaleza anatoma (buena interdigitacin oclusal es anloga a funcin
de un caso de enfermedad.1 En el caso de ortodoncia, la adecuada) (Fig. 3-1).
caracterstica anormal o de enfermedad es la maloclusin, con Desde el punto de vista esttico, los ortodoncistas basan su juicio
frecuencia relacionada con la deformidad facial. Aunque la ma- sobre las normas cefalomtricas obtenidas hace muchas dcadas
loclusin no es una enfermedad, ella tiene implicaciones en la atrs de muestras de poblacin con parmetros vagamente definidos
esttica y funcionalidad que se pueden calificar de desventaja. de esttica. En general, estos estudios suponen que una buena
Desde el punto de vista esttico, hay implicaciones psicolgicas oclusin esta relacionada directamente con una buena esttica facial.
que tienen que ver con la aceptacin y el xito social, y desde Aunque estas medidas proporcionan ciertas directrices objetivas para
el punto de vista funcional, la masticacin, el habla y proteccin comenzar a definir cmo cada paciente difiere de la norma, hay
de estructuras en todos el sistema estomatogntico son aspectos ciertas limitaciones para estos anlisis. Adems, no son las
importantes a considerar. cantidades numricas absolutas y sus variaciones las que imponen en
Para definir las caractersticas de defecto fsico o anormal el tratamiento, sino la interpretacin exacta de esos y otros datos
maloclusin, se requiere una apreciacin de lo que es normal. Es obtenidos del examen clnico y otros registros del paciente.
importante considerar que en la naturaleza la variacin es la norma Para diagnosticar adecuadamente una maloclusin, la ortodoncia
y lo que se considera normal se puede encontrar en un amplio rango. ha adoptado el enfoque basado en el desarrollo de la medicina por
Tambin, en el campo de la ortodoncia, la percepcin esttica, vara a problemas.4 En este enfoque el paciente se evala como un todo. Se
travs de la historia y entre individuos, razas y culturas. Por otro evala cada factor que pudiera ser parte de la etiologa, que podra
lado, la oclusin ideal y sus implicaciones funcionales se caracterizan contribuir a la anomala o pudiera ejercer influencia sobre el
por rasgos morfolgicos estrictos, de tal manera que la definicin de tratamiento. La informacin se recopila a travs de una historia
una oclusin normal es ms objetiva que sta. dental y mdica, examen clnico y registro que incluye modelos, fotos,
La investigacin exhaustiva ha determinado las caractersticas y radiografas. Se genera una lista de problemas del anlisis de la
de la oclusin funcional normal. Los conceptos tales como cspide a base de datos que contiene una red de factores interrelacionados que
fosa, cspide a espacio oclusal interproximal, orientacin lateral y ejercen influencia recproca. Se establece el diagnstico despus de
anterior y oclusin protegida recprocamente se describen una continua retroalimenta- cin entre el reconocimiento del
ampliamente en otros textos.3 Huelga decir que aunque hay un cierto problema y la base de datos. Finalmente, el diagnstico debera
margen de accin, los criterios de funcin oclusal ideal se definen proporcionar cierta percepcin de la etiologa de la maloclusin (Fig.
mejor en comparacin con los valores estticos ideales. La mayora de 3-2).
los conceptos oclusales acep
Modelos Fotografa Examen clnico Imagen radiogrfica
(plaster, Extraoral Intraoral Demanda Rx. panormica
3D digital] Frontal Oclusal Historia mdica Rx. cefalomtrica lateral
labios tocndose superiorinferior
Oclusal Historia dental
ligeramente
Labios relajados Bucal derecha Examen extraoral
Sonriendo Bucal izquierda Examen intraoral
Perfil Frontal Examen funcional
labios tocndose
ligeramente
labios relajados
Angulo de 45 grados

Diagnstico
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica Ortodntico Individualizado 39

implementa el plan, es necesario continuar monitoreo y evaluacin nio tambin debera estar involucrado mediante un conjunto de
efectiva de los objetivos. Apropiada reevaluacin, adaptacin y simples preguntas que guiarn al mdico a encontrar la motivacin
medidas correctivas al plan original son decisivos si se han de del nio para el tratamiento, si es que lo hay.
alcanzar todos los objetivos especficos y no slo los objetivos La historia clnica proporciona informacin pertinente en cuanto
oclusales. al bienestar fsico del paciente. Muchas condiciones mdicas pueden
Como ya se mencion, se requiere una recopilacin precisa de afectar de una u otra manera al tratamiento (Cuadro 3-1)5 Por
datos para alcanzar un diagnstico adecuado. Esta base de datos ejemplo, una historia de malformacin cardaca o anomala podra
Fig. 3-1 A-C Vista frontal y lateral de una oclusin ideal.
debera incluir una historia clnica y dental completa, un conjunto de ser una indicacin para premedicacin antes de ciertos
modelos, radiografas necesarias y un examen clnico junto con las procedimientos ortodnticos.6 Una historia de artritis reumatoidea
fotografas extra c intra orales. puede tener implicaciones directas sobre la unin
temporomandibular (TMJ) y de ese modo sobre la oclusin. Un
Base de datos-
paciente hemoflico puede optar por un enfoque de tratamiento de no
Condicin mdica Implicaciones
Examen clnico
Accin
extraccin. Todas estas condiciones pueden afectar la forma de
Asma Resorcin de la raz Monitoreo cada meses para evidencia de EARR proporcionar el tratamiento en varias fases: pre-trata- miento,
Historia dental y clnica
Alergias Reaccin alrgica tratamiento
Determinar material causante de la alergia y sustitucin por y postratamiento.
uno no alrgico
La cuestin principal en cualquier interrogante clnica y dental es
Desrdenes de coagulacin Riesgo de sangramiento Evitar tratamiento Cualquier trastorno metablico, tal como diabetes, deberan ser
cul es la queja principal? Esta es laque envuelvan
base extracciones
de la anamnesis y el plan
bien controlados antes y durante el tratamiento, ya que el proceso de
Diabetes de tratamiento Control
Enfermedad periodontal deberade como mnimo
la diabetes. intentar
Manejo abordar las
con periodoncista.
curacin se obstaculiza en tipos de diabetes no controladas.7
necesidades importantes del paciente. Es el trabajo del odontlogo
Epilepsia Hipertrofia gingival Control monitoreado de la placa. Manejo con periodoncistaOtra
para condicin
posible mdica comn preocupante, especialmente en
experimentado interpretar esta queja, la cual puede ser vaga en
(medicacin) intervencin quirrgica. pacientes jvenes, es el asma, no solo debido a las implicaciones
algunos casos. Buena comunicacin es la clave para comprender las
Condiciones de las vlvulas Endocarditis Premedicacin con bandas adecuadas. respiratorias, sino tambin porque hay cierta evidencia de que los
expectativas del paciente. En los pacientes jvenes, generalmente
del corazn pacientes con asma que se someten a tratamiento ortodntico tienen
son los padres los que expresan su preocupacin acerca de los dientes 8
Paciente de presin sangu Hiperplasia gingival Consulta con fisioterapeuta para evaluar, condicin generaluna mayor incidencia de resorcin de la raz.
del nio. Comnmente, el nio carece de motivacin o es demasiado
nea alta tomando bloquea- secundaria a tmido para del inquietudes
paciente. Monitoreo del estado periodontal Lo expuesto anteriormente son algunas de las condiciones
expresarse. Las
Problemas de los padres deberan ser
dores de calcio medicamento y la higiene oral. clnicas ms comunes, pero es importante que todas las condi
una consideracin importante, pero el
HIV Enfermedad periodontal, Remover hasta revisin con mdico.

infecciones oportunistas
Leucemia Mucositis, infeccin oral Cepillos elctricos pueden ayudar en la higiene oral. Consideracin de

Gingivitis, (actividad planes mecnicos, donde la destreza no se necesita.


Impedimento mental o fsico Tablahipo o Condiciones
3.1: mdicas a ser consideradas en el tratamiento ortodntico.
hiper del msculo)
Artritis reumatoidea Degeneracin del TMJ Monitoreo del TMJ. Manejo por un mdico,
Listaside
la artritis
problemases severa.
Paciente con transplante Hiperplasia gingival Monitorear higiene oral. Complementos qumicos como la clorhexidina para el
relacionada con drogas cepillado.
inmunosupresoras
Caries Tratamiento
Considerar enjuagues
Sntesis como suplemento de higiene oral. Secuencia Tratamiento
Xerostoma (primaria o - Tratamiento
objetivo y
y del
secundaria)
diagnsti tratamient reevaluaci
f
9- 3-2 Pasos en el diagnstico y plan de tratamiento.

El diagnstico y la lista de problemas son la base de los ob- Este captulo trata de algunas de las medidas objetivas y define
jetivos del tratamiento, y un plan de tratamiento posterior se la zona de normalidad tanto desde el punto de vista oclusal como
adapta especficamente a las necesidades de cada paciente. Se dentofacial. Es importante saber que, aunque se ponga nfasis en
debera hacer un esfuerzo para evitar clasificar al paciente sola- todo el complejo dentofacial, hay limitaciones respecto a la cantidad
mente en categoras (Clasificacin de Angle) y tiende a simplificar de correccin que se puede alcanzar con el tratamiento ortodntico.
demasiado el diagnstico y conduce a la adopcin de ciertos El mdico tiene que trabajar dentro de ciertas restricciones y
tratamientos estandarizados. lmites. La membrana de tejido blando solo permite una cierta
Desde la perspectiva objetiva del tratamiento, se puede deter- cantidad de correccin. Movimientos mayores pueden abarcar otras
minar uno o varios planes de tratamiento que ayuden esencialmen- opciones de tratamiento tales como ciruga, la cual aunque puede
te a organizar el orden de los procedimientos y los pasos necesarios alcanzar una zona mayor de movimiento, tambin est limitada por
para alcanzar los objetivos deseados. El consentimiento del paciente esta membrana de tejido blando. Por lo general y dadas las
con informacin que incluye la descripcin de las ventajas, des- limitaciones, el objetivo es alcanzar el mejor equilibrio facial y
ventajas y riesgos de cada plan de tratamiento, determina al final la oclusin funcional posibles.
opcin del tratamiento. Por ltimo, el plan de tratamiento dictar el Finalmente, es importante comprender que el diagnstico y el
plan mecnico diseado para alcanzar los objetivos deseados con la plan de tratamiento son procesos dinmicos. A medida que se
mayor eficiencia y mnimos efectos secundarios.
Diagnstico Ortodntico Individualizado 41

ciones clnicas sean revisadas y adems investigadas (es decir, con te tirn ha suscitado inters de los ortodoncistas. Durante este
una llamada al mdico del paciente) en caso necesario, ya que perodo los ortodoncistas deberan poder influir sobre el crecimiento
pueden afectar el tratamiento directa o indirectamente. Una revi- de la mandbula y el tercio medio de la cara ejerciendo efecto
sin ms amplia de estos y otros trastornos mdicos comunes re- mecnico sobre la cercana. Los experimentos en modelos con
lacionados con la ortodoncia pueden encontrarse en otra parte.5 animales han demostrado la posibilidad de aumento del crecimiento
Otro punto a revisar en la historia clnica, especficamente mandibular durante este perodo.16 Desafortunadamente, no hay
respecto a pacientes femeninos, es el embarazo. Generalmente es evidencia clara que este aumento adicional del crecimiento
mejor retardar el tratamiento hasta que pase el embarazo. Las tres mandibular sea factible de predecir en humanos. 1' Aunque los
razones bsicas para posponer el tratamiento son: las radiografas estudios clnicos han mostrado resultados impresionantes a nivel
generalmente no se recomiendan durante el embarazo; hay mayor oclusal, los resultados pueden ser la suma de una combinacin de
posibilidad de hipcrplasia gingival debido a la influencia hormonal; pequeos movimientos dentales y ortopdicos.18,19 Algunos de los
y a veces puede comprometerse la nutricin de la futura madre al movimientos ortopdicos implican remodelacin dentro del hueso
producirse dolor por el movimiento dental. temporal que es difcil de cuan- tificar con los mtodos de
Otra informacin importante relacionada con la historia clnica investigacin tradicional.
es la lista de medicamentos que podra tomar el paciente y la La edad cronolgica, el desarrollo dental y la secuencia de
existencia de cualquier alergia. Los medicamentos tales como erupcin no son buenos indicadores de la madurez esqueltica. Los
fenitona (anticonvulsivo), nifedipina (bloqueador del canal de indicadores biolgicos, tales como la menarquia (hembras), cambio de
calcio) y ciclosporina (inmunosupresivo) ameritan atencin especial voz (varones), secuencia de la osificacin de la mano-mueca,
ya que tienen capacidad potencial de producir una respuesta secuencia de la osificacin metacarpal, morfologa de vrtebras
gingival hiperplstica.9 Las alergias que podran ser importantes cervicales y curvas de crecimiento de estatura, se han usado para
son aquellas relacionadas con las aleaciones usadas en ortodoncia. evaluar la madurez craneofacial esqueltica general.15,21-23 Los
Se ha reportado hipersensibilidad al nquel con una frecuencia de estudios han demostrado una correlacin estrecha entre la velocidad
hasta 28%.10 Se han sealado alergias a otros metales usados en mxima de la altura y mxima aceleracin en el crecimiento en la
ortodoncia, tales como cromo y aleaciones de cobalto. 11 Es maxila y la mandbula.21'24
importante saber la naturaleza de las reacciones a todo alergeno. Generalmente, no hay mtodos que puedan predecir exacta-
Las alergias relacionadas con el conducto para aire tambin son un mente el tamao craneofacial que un paciente alcanzar al final del
hallazgo importante ya que perjudican la respiracin nasal normal, crecimiento activo. Esta incapacidad de prediccin se convierte en un
con lo cual afectan potencialmente el crecimiento y desarrollo de problema en pacientes jvenes con discrepancias moderadas
las mandbulas.12 maxilomandibulares. En estos pacientes una decisin entre un
Finalmente, se debera averiguar sobre el tabaquismo. No es enfoque quirrgico o una modificacin de crecimiento no es simple.
raro encontrar adolescentes as como pacientes adultos que fuman. Adems, ambas estrategias de tratamiento (ciruga y modificacin del
Fumar puede tener un efecto adverso sobre la condicin pe- crecimiento) difiere en distribucin, objetivos y con frecuencia en la
riodontal de pacientes,13 es un factor de riesgo para enfermedad direccin del movimiento dental. Algunos estudios sugieren que se
periodontal y se ha demostrado que retarda el proceso de curacin pueden inferir leves correlaciones entre la forma craneofacial final de
de las heridas.14 Los mdicos tambin tienen un deber importante nios en crecimiento y sus padres y otros hermanos.25,26
de disuadir a los adolescentes y adultos de utilizar tabaco. Aunque la cantidad absoluta de crecimiento no se puede predecir
con exactitud, la direccin de crecimiento es ms predecible. Se ha
Crecimiento y desarrollo
demostrado que se han mantenido los patrones faciales. 27,28 Skiller y
Una seccin especfica en la entrevista mdica y dental debera cois., tambin publicaron hallazgos relacionados con la morfologa de
dedicarse a la informacin sobre el crecimiento y desarrollo. la mandbula en la prediccin de patrones de crecimiento. 29 Con sus
Muchos pediatras guardan un registro de crecimiento de todo nio hallazgos se suscit cierta controversia ya que su muestra estaba
desde el nacimiento (Fig. 3-3A y B). Un grfico de crecimiento formada por patrones extremos de crecimiento vertical. Por lo tanto,
clasifica al nio segn la altura y peso percentil para comparar con se podra limitar la aplicabilidad de estos mtodos de prediccin a
las normas establecidas para gnero y edad cronolgica. Ms personas con desviaciones menos graves en sus patrones de
importante an, este grfico destaca cualquier aceleracin o pico de crecimiento.
crecimiento que pudiera haber ocurrido. Con esta informacin el Finalmente, la informacin respecto a la distribucin de la
objetivo es evaluar el nivel de madurez esqueltica del paciente. La suspensin activa del crecimiento es importante para los pacientes
razn fundamental subyacente para esta informacin es elegir el jvenes que ameritan ciruga maxilofacial. Se pueden usar
momento adecuado para que el tratamiento ortodntico sea ms radiografas para evaluar esta caracterstica. Si una radiografa de
eficaz y efectivo. Esto implica que el tratamiento no solo depende mano-mueca muestra fusin de epfisis y difisis del radio, slo se
del movimiento dental, sino tambin de la modificacin del puede esperar mnimo crecimiento adicional, indicando la ltima
crecimiento para alcanzar una zona de movimiento ms amplia, etapa de madurez esqueltica.21 El mejor mtodo para confirmar que
con lo cual se corrigen discrepancias dentofaciales ms grandes. no ocurrir ms crecimiento en la regin craneofacial es tomar dos
El tirn de crecimiento puberal se asocia con el crecimiento radiografas de la cabeza en serie lateral con un intervalo de 6-12
diferencial maxilomandibular que implica una posicin ms meses; la superposicin de estas dos radiografas no debera revelar
anterior de la mandbula (Fig. 3-4). El momento exacto de es cambios seos.31
TMJ = Articulacin temporomandibular EARR = Resorcin de la raz externa apical
42 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

fmm

Cenlil para
varones
maduracin
tiempo promedio
Temprano (+2SD|
maduracin
Tarde |2SD| modur.

Fig. 3-3 Curva de crecimiento para A varones y B hembras (peso y tabla). (Modificada de Tanner JM, Davies PS.
Estndares longitudinales clnicos para altura y velocidad de crecimiento en nios norteamericanos. J. Pediatr 1985; 107:
317-329).
Diagnstico Ortodntico Individualizado 43

Cenlil para
hembras
maduracin
tiempo promedio
Temprano (+2SD|
maduracin
Tarde (2SD] madur.

Fig- 3-3 continuacin

Factores que influyen sobre el crecimiento una combinacin de los dos. Se puede recopilar informacin gentica
craneofacial
de la entrevista con el tutor del paciente infantil o de un paciente
Se sabe que muchas condiciones afectan el crecimiento y de-
adulto. Esta informacin es ms importante en pacientes con
sarrollo del complejo craneofacial. Conocer la etiologa de la
sndromes o grandes desviaciones craneofaciales. Tambin, como se
maloclusin es de vital importancia para el diagnstico y eventual
mencion antes, la informacin de los padres puede ofrecer cierta
xito del tratamiento. La etiologa de la maloclusin es con
percepcin de la forma craneofacial al final del crecimiento. El
frecuencia multifactorial. En general, los factores etiolgicos se
componente gentico, es pues de importan-
pueden clasificar en factores genticos, factores ambientales o
44 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Diagnstico Ortodntico Individualizado 45

Lnea media
La vista frontal tambin es til para evaluar la relacin entre la
lnea media facial y dental. Es importante destacar que el an-
lisis de la lnea media facial puede ser difcil, especialmente en
pacientes con desviacin del tabique nasal (Fig. 3-7). Por eso, la
tcnica usada comnmente de colocar un trozo de hilo dental
verticalmente a travs de la lnea media facial para relacionarla
con la lnea media dental, puede ser engaosa. Un mejor mtodo
es evaluar la relacin entre el arco de Cupido y la lnea media
dental (Fig. 3-7B).41 Por lo tanto, la lnea dental media se puede
relacionar con una estructura anatmica adyacente medio sagital
bien definida. Un anlisis ms detallado de la linea media dental
se discute posteriormente puesto que se deben considerar mu-
chos otros factores.

\'

Fig. 3-5 El maxilar no puede ser evidenciado en la sonrisa. Ms exhibi-


cin gingival se aprecia en el segmento bucal superior izquierdo que
en
el segmento bucal derecho.

cia ya que se relaciona con anomalas de desarrollo y morfologa bsicamente a los cambios anteroposteriores (es decir, clasificacin
dental, tal como el impacto de caninos, prdida congnita de dientes angular). Con la aparicin de la tecnologa de imagen tridimensional
y anomalas en la forma dental.32, estar disponible mayor informacin desde la vista frontal en el
Se han atribuido numerosos factores ambientales a la etiologa futuro, especialmente respecto al anlisis de tejido blando.38
de la maloclusin. El ejemplo clsico es el hbito de chuparse el Al describir a un paciente desde la vista frontal, se hace una
pulgar. Se ha demostrado que una fuerza aplicada a largo plazo evaluacin general de la simetra del paciente. La esttica facial
(presin) afecta todos los tejidos duros esquelticos. El msculo es un agradable y atractiva se ha relacionado con ciertas proporciones y
tejido que puede aplicar este tipo de fuerza constante leve y el hueso simetras.39,40 Desde la vista frontal, el anlisis facial se limita a las
se adapta a la fuerza muscular. 34 La disfuncin muscular ya sea por dimensiones vertical y transversal.
hiper o hipo actividad en ciertas enfermedades tambin puede Los artistas romanos y griegos han descrito desde tiempos
35
afectar el normal crecimiento y desarrollo de las mandbulas. Si las antiguos las proporciones faciales ideales. Se usan lneas horizontales
fuerzas ejercidas por los msculos no estn en equilibrio, el efecto y verticales como planos de referencia para evaluar estas

neto se reflejar sobre los tejidos duros en forma de desplazamiento proporciones. Los planos horizontales, tales como interpupilar,

y eventualmente en condicin que conducen a la maloclusin y interauricular, base alar, y planos oclusales deberan compararse

discrepancia esqueltica maxilomandibular. 36,3 unos con otros y prestar atencin especial a la presencia de in-
clinaciones (Fig. 3-5). Las proporciones entre estos planos hori-
zontales tambin se pueden evaluar en la vista de perfil. Desde la
Anlisis frontal vista frontal, las lneas de referencia vertical son ms importantes
Tradicionalmente, los ortodoncistas han prestado poca atencin alFig. 3-7 A Paciente
puesto exhibiendo
que es solo asimetra
desde esta facial,
vista que incluyeevaluar
se puede desviacin
la dimensin
del anlisis facial desde la vista frontal y en vez de eso se abocaron
transversal (Fig. 3-6).
Fig. 3-6 Referencia de lneas verticales usadas para evaluar la simetra. septum. Estimando la lnea media facial utilizando la nariz como la
estruc-
La cara est dividida en 6 posiciones en el anlisis transverso. La lnea tura de referencia, resultar en una lnea de referencia inadecuada. B

I
46 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

En conclusin, el mentn se evala por cualquier desviacin en pacientes con una exposicin inadecuada de incisivos superiores (Fig.
relacin con la lnea media facial (Fig. 3-8A). Una vista tomada del 3-11).
paciente desde arriba (coronal) mejora la habilidad para detectar
Corredores bucales y lnea de sonrisa
cualquier desviacin (Fig. 3-8B). De manera similar, observando al
paciente desde la parte inferior (ventral) de la mandbula se puede Otras relaciones importantes que slo pueden evaluarse desde la
complementar este anlisis (Fig. 3-8C). Esta parte del examen clnico vista frontal son los corredores bucales y la curvatura de la lnea de
es muy importante, ya que una gran desviacin del mentn es una la sonrisa (relacin con respecto al labio inferior). Los conceptos de
indicacin para ms anlisis, tal vez con ms imgenes. corredores bucales y lnea de sonrisa han sido debidos ampliamente
en la literatura sobre prtesis.43 El parmetro esttico ideal en el
Labios diseo de la sonrisa en la dimensin transversal se ha relacionado
Un buen anlisis de los labios del paciente se hace en posicin de con arcos dentales amplios y corredores bucales estrechos (Fig. 3-12).
reposo y con los labios ligeramente tocndose (Fig. 3-9A y B). Se Algunos autores han descrito exhibicin del primer molar superior
deberan observar indicios de cualquier tensin muscular sobre el en una amplia sonrisa como una caracterstica de una sonrisa
cierre de los labios. La longitud del labio superior e inferior se puede atractiva.44 Aunque esto parece ser un atributo de sonrisas bonitas,
evaluar desde la vista frontal as como de perfil. La longitud del labio su validez y aplicabilidad es dudosa. Las estructuras anatmicas
superior al observarse aislado no es tan importante como su relacin limitan la cantidad de expansin transversal necesaria para
con los incisivos superiores en reposo y al sonrer. La relacin disminuir los corredores bucales amplios poco atractivos. La salud
adecuada entre el labio superior y la cantidad de exposicin de periodontal a largo plazo con expansin no est bien comprendida.
dientes superiores es un factor clave en la construccin esttica Las exploraciones con tomografa axial computarizada han mostrado
moderna (Fig. 3-10A y B). La exposicin total de la corona del que expansin indiscriminada del arco maxilar conduce a
incisivo superior al sonrer se ha relacionado con sonrisas juveniles.42 dehiscencia bucal de la raz ya que se extiende ms all de las placas
Un diagnstico diferencial entre un labio corto o largo y una corticales.45 Otra razn importante para evitar expansin
deficiencia o exceso vertical a nivel maxilar es valioso en indiscriminada se relaciona con estabilidad a largo plazo. 46 Los
tejidos esquelticos (huesos y dientes) estn generalmente en
equilibrio con la mus-

Fig. 3-8 A Paciente con asimetra en la mandbula. B Vista coronal para evaluar la asimetra mandibular durante el
examen clnico C Vista ventral que complementa la asimetra mandibular. En este paciente esta vista proporciona mejor
informacin sobre la asimetra. Las flechas muestran la asimetra entre el lado derecho e izquierdo del labio.
Diagnstico Ortodntico Individualizado 47

Fig. 3-9 A Paciente muestra labios inadmisible en descanso. B Se nota el contacto del labio superior con el mentales strain.

Fig. 3-10 Sonrisas estticas en A hombre y B mujer. Ntese la relacin del labio superior con el margen gingival y el
labio inferior con el arco de la sonrisa.
I

48 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-11 Diagnstico diferencial para la exhibicin de los incisivos. A Paciente con incisivos excesivamente grandes
debido a lo corto del labio superior. B Paciente con maxilar excesivo debido o un maxilar vertical excedente. C Paciente con
una inadecuada cantidad de incisivos mostrados debido a lo corto de la maxila vertical.

Fig. 3-13 Paralelismo ideal entre los bordes de los incisivos


anteriores superiores y el labio inferior. El contacto entre los incisivos y
el labio es muy leve.

la curvatura del labio inferior al sonrer (Fig. 3-13). Aunque esto


parece ser un objetivo ideal, hay que destacar que hay diferentes
tipos de sonrisa y por ende vara la postura del labio inferior. 47
Fig. 3-12 Estticamente una sonrisa agradable. Paciente exhibe los
Adems, el arco de esta sonrisa es una resultante de la inclinacin
primeros molares con una galera bucal muy angosta y arcos dentales
muy anchos. del plano oclusal y angulaciones de la corona de segundo orden en los
dientes anterosuperiores.4^ Por lo tanto, hay ciertas limitaciones
para alcanzar este arco de sonrisa ideal en todo paciente. Un objetivo
razonable es evitar una lnea de sonrisa plana o invertida (Fig. 3-
culatura circundante; la estabilidad a largo plazo podra estar 14A) y obtener cierto grado de curvatura parecida a la del labio
comprometida cuando los dientes invaden el confinamiento de inferior (Fig. 3-14B).
msculos cercanos.3^7 La simetra siempre ha estado relacionada con belleza. No es
Otro concepto que se ha relacionado con sonrisas estticas es el sorprendente que tambin se ha considerado como una de las
paralelismo de la curva de los dientes anterior superior con caractersticas de una sonrisa bonita. Esta simetra se puede
Diagnstico Ortodntico Individualizado 49

Fig. 3-15 Sonrisa asimtrica con ms estructuras en el lado derecho.


Una sonrisa invertida curva tambin es evidente.

ha considerado que la lnea media dental superior es ms importante


que la lnea media dental inferior en el diseo esttico de la sonrisa.
Se ha demostrado, que una discrepancia de <2 mm (a la derecha o
izquierda) entre la lnea media dental superior y la lnea media facial
no se percibe fcilmente (Fig. 3-16A). 50,51 Sin embargo, cualquier tipo
de relacin sin igual entre los contactos interproximales de los

Fig. 3-14 A Relacin invertida entre incisivo superior y el labio inferior,


incisivos relacionados con la lnea media facial (canto incisal) se
52
el cual es frecuente en pacientes con hbito de succin de los percibe ms fcilmente (Fig. 3-16B) Otras dos caractersticas de
dedos. B Correccin de esta relacin invertida despus del una sonrisa atractiva son la altura gingival de los dientes anteriores
tratamiento. Una mejor relacin esttica se logra con el labio y el matiz dental. La altura gingival de los seis dientes superiores,
inferior. son similares. Los caninos y los incisivos centrales estn en el mismo
nivel, mientras que el nivel gingival libre de los dientes laterales es
aproximadamente 0.5 mm incisal al nivel de los caninos e incisivos
centrales (Fig. 317). Adems, la altura gingival de los premolares y
molares debera ser aproximadamente de 1 y 1.5 mm menos que los
relacionar con tamao y forma de los dientes a ambos lados de caninos, respectivamente (Fig. 3-18A y B). 53 La importancia del matiz
cada arco (vase Fig. 3-10A) Tambin se refiere a la relacin de los de los dientes en la sonrisa esttica ha sido examinada ampliamente
tejidos intraorales con los labios tanto a la derecha como en la literatura prostodntica.44 Matices claros siempre se han
izquierda. Por consiguiente, debera verse la misma cantidad de considerado una de las caractersticas ms importantes de una
exhibicin gingival al sonrer, a ambos lados del arco. Las razones sonrisa esttica. Por lo tanto, despus de retirar los aparatos
para cualquier asimetra incluyen una inclinacin en la base ortodnticos se puede considerar los procedimientos tales como el
esqueltica del maxilar, cantidad diferente de erupcin dental a la blanqueo dental. El matiz dental tambin se torna en un factor
derecha e izquierda o sonrisas asimtricas. Se calcula que el 8.7 % importante en pacientes donde se considera la sustitucin de caninos
de los adultos normales tienen sonrisas asimtricas (Fig. 3-15).49 por laterales superiores perdidos. Diferencias en el tono entre los
El ltimo rasgo relacionado con la simetra de la sonrisa es la caninos (amarillo oscuro) e incisivos puede ser una indicacin para
lnea media dental. La relacin ideal de la lnea media dental optar restaurar los laterales protsicamente en vez de cerrar el
respecto a la lnea media facial se mencion anteriormente. Se espacio desdentado (sustitucin de caninos).
50 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-16 A Paciente con lnea media superior desviada aproximada de 2 mm hacia el lado derecho de la lnea facial
media B Paciente con lnea superior media desviada aproximada de 1 mm de la lnea media facial. La inclinacin de la lnea
descrita por un rea de contacto interproximal acentuada por discrepancia en la lnea media.

Fig. 3-17 A tura gingival apropiada. Los incisivos centrales y los


caninos tienen la misma altura gingival, la enca de los laterales est 1
mm por debajo de los caninos y centrales.

El ltimo factor destacado en la sonrisa ideal es la forma dental.


Los incisivos son dientes predominantes en la sonrisa, especialmente
los incisivos centrales superiores. La proporcin ideal de este diente
se encuentra cuando el ancho se aproxima 75-80% de la altura (Fig.
3-19).54 Asimismo, el tamao del incisivo lateral es con frecuencia Fig. 3-18 A Disminucin gradual de la altura gingival de los caninos
pequeo en la dimensin me- siodistal y se debera considerar al hasta los molores B Cambio abrupto en la altura gingival entre canino
y el segundo premolar. Esta situacin es comn en extraccin del
determinar la oclusin final y el resultado del tratamiento global. La
primer premolar.
forma del diente se discutir posteriormente en este captulo.

Vista de perfil
Los ortodoncistas invierten mucho tiempo en evaluar a los pacientes
desde la vista de perfil. La mayor parte de la literatura se basa en el
anlisis procedente de radiografas cefalomtricas laterales. La
clasificacin de maloclusin tambin se basa en la dimensin
anteroposterior (es decir, clasificacin de Angle). An cuando la
dimensin vertical se puede analizar desde esta vista, se perdi el
inters en esta dimensin. Los captulos posteriores describen la
importancia de la dimensin vertical en el
Fig. 3-19 Proporcin y forma adecuada de dientes. Especialmente
en los centrales, es un elemento clave en la sonrisa.
tratamiento de varias maloclusiones aplicando buenos principios
biomecnicos.

Dimensin anteroposterior

La dimensin anteroposterior es la columna vertebral de los


anlisis ortodnticos ms contemporneos. En esta dimensin la
convexidad del tejido blando se evala inicialmente observando la
relacin espacial entre la frente, maxilar y la mandbula. Estas son
estructuras anatmicas separadas, pero interrelacionadas con
distribucin independiente en el desarrollo. Cada estructura
proporciona retroalimentacin a otras a fin de mantener un patrn
de crecimiento facial normal.55 Normalmente estas 3 estructuras
mantienen una leve convexidad que disminuye durante la pubertad
como resultado de crecimiento diferencial de la mandbula.28
Durante el tirn del crecimiento pubertal, la mandbula tiene un
desplazamiento anatmico mayor comparado con la maxila. Es
importante destacar que al final del crecimiento tambin hay
diferencias en la convexidad de los perfiles, segn el sexo. En
promedio el perfil femenino es ms convexo debido a menor
proyeccin del mentn.56
Una vez determinada la magnitud de la convexidad del perfil
facial, el siguiente paso es evaluar cual de las 3 estructuras
contribuye a la anomala. Con mayor ngulo de convexidad o
concavidad, la interrogante a contestar es cual estructura est
causando la deformidad (mandbula o maxila). Se ha sealado que
Fig. 3-20 Paciente con contorno nasal anormal.
la mayora de las convexidades esquelticas exhiben una
57
mandbula defectuosa. Por otra parte, los estudios muestran que
aproximadamente la mitad de las concavidades esquelticas se
presentan con una maxila deficiente.58
Para evaluar la posicin maxilar/mandibular durante el exa-
men clnico, hay que determinar un adecuado plano de referencia.
Durante el examen clnico, se puede hacer la evaluacin ms fcil ha establecido que si ocurre algn cambio en los labios, esto ser en
usando la posicin natural de la cabeza. Esto se logra cuando se direccin del movimiento del diente anterosuperior.60,61
toman las imgenes extraorales. Anlisis ms detallado de las Durante el examen clnico, es necesario hacer una evaluacin
relaciones espaciales de tejido blando en dimensiones global de los labios en reposo. Se debe prestar atencin especial a la
anteroposteriores se obtienen de cefalogramas laterales. tonicidad y postura labial. Se ha sugerido la influencia de la presin
labial en la etiologa de ciertos tipos de maloclusin. 62 Para evaluar la
Nariz
postura labial, se examina la relacin anteroposterior y vertical de los
Aunque la nariz est fuera de los lmites de lo que el tratamiento labios (posicin en reposo) con los incisivos (Fig. 3-21A y B).63 En la
ortodntico puede afectar, es importante para el equilibrio facial. dimensin anteroposterior, puede estar ausente o presente una
An ms importante, la posicin anteroposterior de los labios brecha entre la superficie labial de los dientes anteriores y la mucosa
puede afectar la aparente proyeccin de la nariz. Durante el exa- oral. En la dimensin vertical, la lnea labial puede ser alta (mitad de
men clnico, se evalan la longitud y la altura de la nariz. Se ob- la raz del incisivo) o baja. Si los labios y los incisivos se ponen en
serva cualquier variacin morfolgica en la forma (Fig. 3-20). contacto, se observa la ubicacin exacta (incisal, media o tercio apical)
de esta unin. La relacin vertical y anteroposterior de los labios a los
Labios incisivos pueden ayudar a predecir el movimiento labial superior en
La respuesta labial a tratamiento ortodntico es quizs uno de los respuesta al movimiento de incisivo lingual, as como la estabilidad a
temas ms discutidos en la ortodoncia moderna. Con creciente largo plazo de los incisivos al movimiento labial.64
inters en la esttica, los pacientes como los mdicos no solo estn La relacin entre el labio superior e inferior es otro rasgo
interesados en cambios dentales y esquelticos, sino tambin en la importante que debe evaluarse. Cuando los labios estn en reposo, la
respuesta de los tejidos blandos cercanos al tratamiento. A medida brecha interlabial normal flucta entre 1 y 3 mm. Cuando el paciente
que se mueven los dientes, hay un efecto directo sobre el soporte cierra sus labios, cualquier tensin sobre la musculatura perioral, tal
labial. Aunque esto es un tema de constante investigacin, no se ha como tensin mental, puede ser indicio de una brecha interlabial
identificado ningn buen indicador de la respuesta labial precisa al excesiva. Otra dimensin muy importante a observar es la cantidad
movimiento ortodntico. 59
La nica variable previsible es la de exhibicin de incisivos con los labios mantenidos en posicin de
direccin de la respuesta labial. Se reposo.
52 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-21 A Paciente sin contacto entre las coronas de los incisivos superiores y el labio superior. El labio superior no
est soportado por la corona de los incisivos centrales. El efecto sobre el labio superior despus de golpetear por lingual los
incisivos depende sobre el movimiento de la posicin coronal de la raz. B Rx. cefalomtrica lateral que muestra relacin
vertical y anteroposterior de los labios con los incisivos. Se nota contacto ntimo con el proceso alveolar de los dientes
anteriores del maxilar.

Una exhibicin excesiva de dientes o tejido gingival puede ser el


resultado de un solo factor o una combinacin de factores, tales como
exceso maxilar vertical, labio superior corto o incisivos superiores
con excesiva erupcin. Desde la vista de perfil, es evidente un indicio
general de un labio superior corto cuando se encuentra un ngulo
obtuso entre la lnea trazada desde la comisura de la boca al labial
superior y al plano de referencia horizontal (Fig. 3-22). En general, el
labio inferior es casi paralelo al plano horizontal; por lo tanto, estos
pacientes tendrn una brecha interlabial excesiva.
Otra caracterstica importante es el grosor del labio. Se sabe
bien que el grosor labial vara entre las diferentes razas.65"6"
Adems, la respuesta al movimiento ortodntico dental puede
ser diferente entre los labios delgados y gruesos. Cierta evidencia
sugiere que los labios ms gruesos responden menos y de manera
ms variable al movimiento dental que los labios ms delgados (Fig.
3-23).68
Muchos estudios usando diferentes lneas de referencia han
determinado la posicin anteroposterior ideal de los labios. La
definicin de labios protuberantes o retrusivos vara con la edad, sexo
y raza. Para definir protrusin labial, se han usado diferentes planos
de referencia. Uno de los planos de referencia ms comnmente
usados en ortodoncia clnica es la lnea E definida por Ricketts.69 La
limitacin de esta lnea de referencia es que est influenciada por el
mentn y nariz. Cualquier gran desviacin de la normal, ya sea del Fig. 3-22 Abertura interlabial larga. Hay un ngulo largo entre pa-
mentn o nariz dar falsa el no horizontal y la lnea del ngulo de la boca al labio superior.
Diagnstico Ortodntico Individualizado 53

Fig. 3-23 A Paciente con labios muy gruesos. La respuesta al movi-


miento de los incisivos puede estar limitada por la masa del tejido. B Fig. 3-24 Relacin de los labios a 2 lneas comunes de referencia:
Paciente con labios muy finos que debe ser ms susceptible a cambios Lnea E (influenciada por lo nariz en rojo) y Sn-Pg (amarillo),
del labio con movimiento de los dientes.

impresin de posicin labial. Para controlar la variabilidad de la


nariz, Burstone propuso la lnea Sn-Pg (Fig. 3-24)70 71 Otros han
usado diferentes ngulos usando el mentn o labios como puntos
de referencia y sin incorporar la nariz (ngulo Z, lnea S de Steiner
y el ngulo de Holdaway).72-74
Otra medida importante respecto a la protrusin labial es el
ngulo nasolabial. Aunque este ngulo tambin est influenciado
por la angulacin de la nariz (aumento o disminucin de la punta
nasal) da una indicacin de la inclinacin del labio superior (Fig.
3-25).
Aunque numricamente el anlisis de los tejidos blandos se
puede analizar mejor en una radiografa cefalomtrica lateral,
durante el examen clnico se alcanza una visin de conjunto. Usar
una combinacin de todos estos planos de referencia permite una
interpretacin adecuada de la posicin labial.
Otra estructura importante que se analiza desde la vista la-
teral es la proyeccin del mentn. En pacientes adultos, el ndice
de la extensin de profundidad del mentn al cuello comparado
con la altura facial inferior es de 1.2:1. 75 Parece que no slo la
longitud de esta lnea sino la angulacin al plano horizontal real
es una caracterstica importante en caras bien equilibradas.
Normalmente, se encuentra una relacin paralela o ngulo le-
vemente negativo (punto de cuello sobre el mentn) en caras
estticamente agradables (Fig. 3-26A y B).

Dimensin vertical
Como se indic anteriormente, esta dimensin se puede analizar Fig. 3-25 ngulo obtuso nasolabial. La punta nasal volteada y labios
tanto desde la vista de frente como de perfil. Ambas vistas retrusivos contribuyen al ngulo obtuso.
54 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-26 A Relacin paralela de la lnea barbilla-garganta al plano


horizontal. Un adecuado ratio entre la altura facial y la profundidad de la
garganta es 1 . 2 : 1 . B Inadecuado ratio entre la altura facial y la profundidad
de la garganta le dan una inclinacin no esttica a la lnea barbilla-garganta.

se pueden relacionar mediante la dimensin vertical para pro- cara larga son mayor la altura facial anterior respecto a la altura
porcionar un anlisis compuesto tridimensional. La cara se puede facial posterior, ngulo pronunciado del plano mandibular, posible
dividir en tres tercios iguales: altura facial superior, media e inferior. incompetencia labial con gran brecha interlabial y surco mentolabial
La altura facial superior real raras veces se usa ya que se mide desde poco profundo (Fig. 3-28A). Al otro lado del espectro, la cara corta se
el trichion hasta la glabela. Ms comnmente la altura facial media caracteriza por un ngulo chato de plano mandibular con una altura
se denomina como altura facial superior. La relacin de altura facial facial anterior y posterior similar, redundancia labial con profundo
normal superior a inferior es de 1:1 (glabela a subnasal y subnasal al surco mentolabial y altura facial inferior corta (Fig. 3-28B).
mentn de tejido blando) (Fig. La mayor parte del anlisis clnico es esttico por naturaleza;
3-27A) por lo tanto, es importante durante el examen prestar atencin a la
El tercio facial inferior es muy importante puesto que los efectos animacin de los tejidos blandos faciales. Durante este tiempo, un
de tratamiento ortodntico son ms profundos en ese tercio. Se anlisis de una funcin labial ms natural, incluyendo diferentes
subdivide adems en 2 alturas proporcionales. Un tercio de la altura alturas de sonrisa, simetra de sonrisa y la cantidad de exhibicin de
facial inferior normalmente corresponde de Sn hasta el estomio y dos incisivos superiores e inferiores durante el habla, son ms
tercios del estomio al mentn (Fig. importantes que los rasgos animados instantneos forzados poco
3-27B). naturales.

El anlisis vertical no se limita a la parte anterior de la cara


Fotografas
sino que tambin incluye a la posterior. La relacin entre estas dos
determina, hasta cierto punto, lo pronunciado del plano mandibular.
Fotografas
La relacin normal de la altura facial inferior a la altura facial extraorales
posterior es de 0.69.76 Una evaluacin general de esta relacin se Aunque el examen clnico proporciona una excelente oportunidad
puede determinar desde el plano mandibular. Palpando y colocando para evaluacin del paciente, es importante documentar la
un objeto plano a lo largo del borde inferior de la mandbula se puede informacin especfica (imgenes, impresiones intraorales). Esta
obtener una idea general de lo pronunciado de este plano. informacin se puede usar posteriormente para anlisis de datos
En la dimensin vertical desde la vista de perfil, la cara ge- (radiografas, fotografas y modelos), razones mdico legales y
neralmente se clasifica como convergente (cara corta) o divergente progreso de tratamiento y valoracin del resultado.
(cara larga). Las caractersticas faciales generales de una Se recomiendan imgenes fotogrficas diferentes de vistas de
perfil y frontal. Inicialmente, se hace una fotografa del pa-

j
Diagnstico Ortodntico Individualizado 55

Fig. 3-27 A Altura facial dividida en 3 tercios iguales: trichion-glabela, glabela-subnasal y subnasal-mentn. B Altura
facial baja dividida en 3 tercios desiguales: subnasal-stomion ('/3I y stomion-mentn

Fig. 3-28 A Cara corta (braquioceflica o mesoprospica) B Cara larga (dolicoceflica o leptoprospica)

cente con labios relajados y labios con ligero contacto entre s de nencia malar y forma de la mandbula inferior (ngulo del plano
perfil as como de frente (Fig. 3-29A-D). Se toman fotografas de mandibular y ngulo gonial). Esta vista generalmente confirma los
frente y especialmente de perfil en la posicin natural de la cabeza. hallazgos de un anfisis de la vista frontal y de perfil (Fig.
Una imagen con ngulo de 45 entre la vista de perfil y de frente 3-29E).
proporciona informacin respecto a la cantidad de promi Finalmente, se debera tomar una foto frontal exhibiendo una amplia
sonrisa. Es difcil captar una sonrisa normal, sin po-
56 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-29 Fotografas extraorales para la ficha A Frontal con labios en descanso y B labios tocndose ligeramente
unos con otros. C Perfil con labios en descanso y D Labios tocndose ligeramente unos con otros. E Fotografa
en ngulo de 45 grados. De esta vista se obtiene proyeccin de las mejillas y ngulo del plano mandibular F
Fotografa frontal sonriendo.
58 Diagnstico
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica Ortodntico Individualizado

se. Generalmente esta fotografa no refleja la amplitud total de la sonrisa. Por lo pasa por oral
altodel paciente,
y puede es decir,
ocurrir frecuencia
la recesin, del cepillado,
ya que los dientesuso
se del hilo dental,
desplazan haciaetc.
los

tanto, se requiere especial atencin durante el examen clnico para registrar los labios fuera deTambin esalveolar.
su hueso importante la historia
Hay que destacardeque
tratamiento
la recesinortodntico previo. Esto
tambin puede

datos importantes tales como la cantidad de exhibicin de diente/enca, la relacin podra


existir antes de dar algunael
comenzar percepcin de(Fig.
tratamiento las expectativas
3-31). del paciente, as como tendencias a

de los dientes superiores con respecto al labio inferior y el ancho de los corredores recadas y
Continuando secuelas
con (esdedecir,
el anlisis tejidoresorcin de la raz,
blando intraoral, lesiones
se evala de descalcificacin),
la unin del

bucales (Fig. 3-29F). Durante el anlisis de los datos, esta informacin se puede despus
frenillo labial. del tratamiento.
Una insercin Adems,
alta en la gingiva la podra
unida informacin puede
contribuir permitir
a un diastema antici par

correlacionar con las imgenes en reposo. Como una alternativa, se ha sugerido complicaciones
persistente que podran
(Fig. 3-32). Adems, haber
uniones de pasado con terapia
frenillo altas ortodntica
tambin previa.
se han relacionado

recientemente usar una imagen de video de las diferentes caractersticas faciales Enlalasuperficie
con rccesin de historia dental, selos
labial de le incisivos
pregunta inferiores.
al paciente acerca de traumas previos a la

animadas, como parte de la historia clnica. mandbula o dientes. Una historia de trauma a la mandbula puede explicar
Higiene oral
asimetras, crecimiento anormal o en algunos casos sntomas de TMJ. Se debera
Fotografas intraorales Buena higiene
anotar oral
una es muy importante
historia de trauma durante el tratamiento
y la naturaleza ortodntico
del trauma y seavulsin,
(es decir,
Se toman en total 5 vistas de la denticin y de la oclusin. Es tas fotografas debera hacer nfasis
luxacin, desdeetc.)
fractura, el comienzo. Despus
a los dientes. de latipos
Ciertos insercin de un aparato
de traumas solo
dcntoalveolares han
incluyen dos fotografas bucales (izquierda y derecha), dos fotografas oclusales empeora sido
si norelacionados
se proporciona
conadecuada
resorcineducacin y motivacin
externa de antes de comenzar
la raz y anquilosis. 81
El movimiento
(arco superior e inferior) y una vista intraoral frontal. Estas fotografas deberan el tratamiento. Est puede
ortodntico bien establecido que los
ser un factor de aparatos ortodnticos
precipitacin dificultan en
a la resorcin la dientes

tomarse en mxima interocupacin (Fig. 3-30). Adems, se toman fotografas de higiene bucal. Por lo tanto,
gravemente se necesita
traumatizados evaluacin
(Fig. 3-33). 82 cuidadosa de la higiene bucal en el

relacin intraoral cntrica si existe un considerable cambio de relacin cntrica- examen inicialPor
y se debera
ltimo, una retrasar el hbitos
historia de tratamiento hasta
nocivos, quecomo
tales el paciente alcance
chu parse el dedo pulgar

oclusinFig. 3-31
cntrica A fotografa
(CR-CO) preoperatoria
(cambio mandibular). de la enca de los incisivosbuen control
o undehbito
placa. de postura de la lengua, podra explicar en parte, la etiologa de la
inferiores. Reseccin incipiente con una delgada banda de maloclusin. Con respecto a un hbito es importante descubrir si este es un hbito
Examen intraoral
gingiva adherida B Fotografa postoperatoria mostrando gingivaLengua
activo o del pasado. En el caso de un hbito activo, se anota la frecuencia y el
no intraoral
El examen adherida paraen
unlos incisivos
paciente centrales
ortodntico inferiores
comienza derechos
como cualquier otro y unaInicialmente, se debera hacer una exploracin de toda la muco sa de la lengua para
tiempo durante el da en que se realiza el hbito. El examen dental comienza
examen ligera
dental. proyeccin de reseccin
Primero se realiza gingival.
una inspeccin Est
general de indicado
la mucosa oralinjerto
en enchequear signos de lesiones patolgicas. Se debera realizar una evaluacin general
contando el nmero de dientes. El propsito especfico es buscar dientes
esta rea. de la forma y tamao y la relacin con respecto al arco dental inferior. La evidencia
busca de cualquier lesin patolgica. Al analizar el tejido blando, se debe prestar
supernumerarios o perdidos. Los dientes primarios deberan diferenciarse de los
atencin especial al tejido gingival. La evaluacin del estado periodontal es de vital de indentacin en los bordes laterales de la lengua, acompaada de espacio
permanentes y se debera anotar cualquier transposicin dental. Una radiografa
importancia especialmente en el adulto. No es raro encontrar enfermedad generalizado entre los dientes puede sugerir macro- glosia.
panormica es una ayuda til para corroborar los hallazgos del examen clnico.
periodontal activa en adultos alrededor de las reas molares. Se debera hacer una La lengua es un msculo poderoso que ejerce presin cons tante sobre las

exploracin aleatoria alrededor del primer y segundo molar y en algunos dientes superficie lingual de los dientes, contrarrestando la presin labial sobre las

anteriores en cada paciente adulto. Luego se examina la calidad de la enca superficies bucales.37 Evaluacin funcional de la lengua durante el habla y deglucin

adherida. Tambin es muy importante el grosor (gin- givo-oclusal) y el ancho de la podra arrojar alguna luz acerca de la etiologa de la maloclusin. Finalmente, se

gingiva unida. Muchas veces esto evala el frenillo de la lengua. En algunos pacientes se

Fig. 3-32 Banda gruesa de frenillo labial que posiblemente


contribuye al diastema. B cierre de diastema postratamiento con
el frenillo labial todava presente. Paciente rechazo
frenillectoma. Un retenedor lingual adherido fue colocado entre
los incisivos.

encuentra anquiloglosia o anclaje de la lengua y puede ser una razn para

problemas del habla.80

Denticin
Antes de comenzar el examen dental per se, se hace una historia dental detallada.

Primero, se le pregunta al paciente si l/ ella est bajo atencin dental regular.

Aunque una respuesta afirmativa no significa que no haya enfermedad activa, se


Fig. 3-33 Rx. de paciente con historia con trauma severo en el
puede suponer que el paciente o tutor tiene inters en conservar una buena salud
incisivo superior. Tomado despus del tratamiento ortodntico.
bucal. Tambin se debe tomar nota de los hbitos de higiene Ntese la calcificacin de la cmara pulpar en el incisivo lateral y
Fig. 3-30 Registros intraorales. A Vista bucal derecha B Vista frontal. C Vista bucal izquierda. D Vista oclusal superior. E Vista oclusal
inferior. la severa resorcin de la raz del incisivo central.
Diagnstico Ortodntico Individualizado 59

Fig. 3-36 tringulo negro postratamiento despus de la


extraccin de incisivo inferior.

Fig. 3-34 Morfologa de las clavijas laterales, crean troneras


nasales antiestticas. La restauracin de estos dientes es
generalmente recomendada.

resultado de la papila que no llena el espacio interproximal. Un estudio demostr que

si el contacto interproximal de dos dientes adyacentes es de 5 mm o menos del hueso

crestal, casi 100% de las veces estar presente una papila. 84 As, los dientes de forma

El tamao y forma de los dientes con frecuencia se pasa por alto. Es triangular tendrn un contacto incisal bajo que aumenta la dis tancia al hueso crestal,

importante prestar atencin a la variacin morfolgica en el segmento anterior. No dando por resultado un tringulo negro. En el examen inicial, el mdico debera saber

es raro encontrar estructuras laterales proyectadas, dientes en forma cnica u que el apiamiento entre los incisivos superiores puede desplazar el contacto hacia

otras anomalas dentales en esta zona esttica. Las estructuras laterales proyec - las encas; por lo tanto, al alcanzar adecuado alineamiento en las fases iniciales del

tadas son dientes feos que usualmente generan discrepancia en el tamao de los tratamiento, el contacto se puede desplazar hacia los incisivos, produciendo un

dientes de Bolton (Fig. 3-34). Al final del tratamiento se observan con frecuencia tringulo negro. El tringulo negro encontrado frecuentemente con la extraccin de

discrepancias sutiles en el tamao y forma de los dientes, cuando no se han un incisivo inferior se relaciona frecuentemente con la recesin sea que ocurre

conseguido las metas estticas y oclusales. Por lo tanto, es necesario, evaluacin despus de una extraccin dental (Fig. 3-36).

cuidadosa del tamao del diente desde el comienzo del trata miento. Las diferentes Las coronas de los incisivos con un centro ms ancho que el tercio incisal

alternativas de restauracin dictarn la distribucin especfica de espacios y la tambin pueden producir excesiva tronera incisal (Fig. 3-37). Otras anomalas en la

posicin de los dientes para facilitar y mejorar el resultado de la restauracin. 83 forma de los dientes, tales como irregularidades en los bordes de los incisivos, se

Tringulos negros son hallazgos antiestticos comunes en los adultos. Estos pueden relacionar con una denticin desgastada o trauma de incisivos.

espacios negros se relacionan estrechamente con la forma del diente (Fig. 3-35) y La forma dental no solo se relaciona con la corona clnica, sino tambin con la

con frecuencia son un morfologa de la raz y angulacin de corona a raz. Esta es una consideracin

importante en la tcnica del alambre recto ya que se basa sobre la angulacin coronal

al plano oclusal en el plano tridimensional. 85 Un ngulo agudo entre la raz y la corona

con un bracket prescrito puede colocar la raz fuera del hueso cortical en el tercer

orden o desplazar la raz contra el diente adyacente a l en el segundo orden (Fig. 3-

38).

El matiz del diente es el factor final a ser evaluado. Se ha demostrado que los

pacientes prefieren matices ms claros. An ms importante, se debera anotar

cualquier mancha blanca o marrn en el examen inicial, para diferenciarlos de

aquellas que

Fig. 3-35 A Tringulo negro como resultado de la forma de los


incisivos. El contacto entre los incisivos es muy leve. B Buena
proporcin entre la altura y ancho mximo presente en el borde Fig. 3-37 Morfologa anormal de los incisivos centrales. El ancho
incisal. El Material compuesto fue aadido a la superficie mesiodistal es ms largo en el tercio medio comparado con el
mesial para alterar el ancho mesiodistal en los tercios medio y tercio incisal, resultando en troneras en el largo incisal.
gingival de las coronas.
60 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

complicacin periodontal de los dientes posteriores o se basar en la evidencia

radiogrfica obtenida.

Hay buena documentacin sobre los efectos nocivos de traumatismos sobre los

dientes con enfermedad periodontal (Fig. 3

. Las fuerzas ortodnticas han demostrado que producen un efecto de ruptura similar

sobre las estructuras de soporte dental en presencia de enfermedad periodontal

activa. Por lo tanto, antes del tratamiento ortodntico, el mdico debera asegurarse

que no haya enfermedad activa y que existen en la cavidad oral adecuadas

condiciones de salud oral.

Las caries, la otra enfermedad dental comn, prevalecen ms en los

adolescentes que en los adultos. Sin embargo, todos los pacientes deberan

examinarse en busca de caries antes y durante el tratamiento ortodntico. Cualquier

lesin presente deber restaurarse permanentemente y tratarse cualquier com-

plicacin pulpar antes de iniciar el tratamiento. Se ha sealado que la infeccin

dentro del confinamiento del canal de la raz puede producir resorcin de la raz en

respuesta a la fuerza ortodntica.82 Adems, los dientes con tratamiento anterior de

conducto deberan examinarse en busca de una buena calidad de obturacin y que

no haya signos de patologa periapical. Tambin es recomendable referir a los

pacientes al odontlogo general o peditrico para limpieza y chequeo antes de


Fig. 3-38 Angulacin aguda corona-raz. Debe haber cuidado
colocar los aparatos.
durante la correccin de la raz de los incisivos as como la
Es comn para los adultos tener dientes perdidos y denti cin muy restaurada,
porcin de raz lingual aproximada a la lmina cortical del
paladar. es decir, coronas, puentes y grandes amalgamas o rellenos complejos. Estos

pacientes deberan chequearse en busca de puentes con relleno y coronas. Se

debera hacer un buen anlisis de la estructura dental que soporta los puentes en
se pueden producir por mal control de placa bacteriana con aparatos fijos.
colaboracin con el dentista restaurador.
Las dos enfermedades dentales ms comunes son caries y enfermedades

periodontales. La enfermedad periodontal es ms comn en la poblacin adulta. Por

lo tanto, los molares en todos los pacientes adultos deberan ser examinados en

todas las superficies. Cualquier examen adicional depender del grado de


62 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia ClnicaOrtodntico Individualizado
Diagnstico 61

Se requiere un enfoque multidisciplinario en estos casos para planificar


Arcos dentales
Las cuatro caractersticas principales de la disfncin del dolor miofacial (MPD)

cuidadosamente el movimiento ortodntico que facilitar posterior trabajo ideal de Durante el anlisis
son dolordentro del arco,
de origen se logra una
unilateral, apreciacin
abertura general
limitada de lademandbula,
la forma delsensibilidad

corona y puentes. Adems, se debe prever que es complicada la insercin de arco, as como
anormal
una vista
al tacto
general
o presin
de apiamiento
del msculo omasticatorio
espacio. La yevaluacin
ninguna evidencia
dentro del
radiogrfica
90
aparatos en la denticin muy restaurada. Los procedimientos de bandeo y fijacin arco de laso relaciones
clnica de degeneracin articular.
dentales tambin incluye Cada paciente del
descripcin debera ser examinado
puente marginal. en busca

en estos pacientes son difciles debido a formas dentales irregulares y de cualquiera


Grandes discrepancias delde estos marginal
puente sntomas.entre
Se palpan
dientes los msculospodra
adyacentes masticatorios
ser y la

caractersticas superficiales variables de los materiales de restauracin. Por lo indicio de articulacin temporomandibular
anquilosis. Esta en busca con
condicin se encuentra de cualquier rea o entre
ms frecuencia punto los
que provoca

tanto, es ms comn la rotura de aparatos durante el tratamiento. dolor. permanentes y segundos primarios inferiores (Fig. 3-41).
primeros molares

La ortodoncia para la mayora de los pacientes es un procedimiento electivo. Un examen En


msgeneral,
completoel
de examen TMJ intra
las relaciones debera enfocarse
e inter sobre obtener
arco se pueden la eva luacin de

Las enfermedades periodontales y caries afectan a muchas personas que buscan movimientos
con anlisis de mandbula
de modelos. y reas
Apiamiento, de dolor en yy alrededor
dis- tanciamiento problemadecon
la articulacin
las al

tratamiento. Ambas enfermedades dentales deberan estar bajo control antes de palpar
angulaciones o funcionar.
y orientacin El movimiento
de dientes en plano mandibular debera
tridimensional ser indoloro
se pueden analizar yms
dentro de un

comenzar el tratamiento ortodntico. Se debera destacar de nuevo que una rango


precisamente en normal (50 de
modelos mmestudio.
aproximadamente en abertura
Adems, estos mxima
modelos y 10 mm en
proporcionan la excursin
88,91
estrechaFig.
comunicacin con el odontlogo lateral). La va seguida desde
durante el movimiento de abertura de la mandbula
3-41 Paciente de 13general
aos escon
de vital
el importancia.
segundo molar primario
posibilidad nica de analizar la oclusin la parte lingual.

inferior izquierdo sumergido debajo del plano oclusal. Este deberan evaluarse desde la vista frontal. Esto da una indicacin de interferencia,
Erupcin dental
descubrimiento clnico es altamente sugestivo a anquilosis del
Examenadhesiones
extraoralo detencin del disco en la articulacin. Aunque los ruidos ar ticulares,
Como se mencion antes, hay una gran variacin en la distribucin de erupcin de
diente primario. tales como chasquidos, ruido seco y crepitacin son hallazgos importantes de
los diferentes dientes entre las personas. Las erupciones retrasadas de dientes no
Anlisis funcional
diagnstico, si cualquiera de ellos es el nico hallazgo, eso no implica un diagnstico
Una de las razones para que los pacientes busquen o sean referidos para atencin
es problema per se. Sin embargo, la secuencia anormal de erupcin ha sido de TMD.89
ortodntica es obtener adecuada funcin oclusal. Por lo tanto, los ortodoncistas deben
considerada que es uno de los factores implicados en la etiologa de la En general, diagnstico y tratamiento de TMD es complejo, ya que pueden
tener buen conocimiento de los conceptos crticos en la oclusin y cmo ellos se
maloclusin.86 Otros trastornos de erupcin, tales como dientes primarios estar implicados otros muchos factores tales como tensin. En pacientes con una
protegen dientes anteriores en la interocupacin mxima al re cibir la principal carga
relacionan con otras estructuras tales como TMJ.
retenidos, dientes
oclusal, anquilosados
y los y erupcin
dientes anteriores ectpica
protegen son importantes
a los dientes posterioresfactores
en los momentos historia de problemas de TMJ, se debe realizar un examen de TMJ ms avanzado que
Se ha debatido mucho acerca de cual tipo de oclusin proporciona la mejor
etiolgicos
de en la maloclusin
excursin. (Fig. 3 laterales, la mayora de los mdicos concuerdan en que
En excursiones puede incluir el ndice de Helkimo. 92 Todos los exmenes clnicos deberan
funcin.87 En general, se acepta que la funcin oclusal ideal se relaciona con una
. Se ha sealado que hay
la orientacin de una correlacin
los caninos es elentre la secuencia
esquema oclusal anormal
ideal. Sinde erupcinlay funcin de
embargo, complementarse con una historia dental y clnica muy detallada que puede incluir un
33 oclusin protegida recprocamente.87,88 Esto significa que los dientes posteriores
direccin, forma anormal de dientes y dientes perdidos ingnitamente.
grupo sobre movimientos laterales tambin puede ser un esquema oclusal aceptable. anlisis de psicotensin.93

En general, equilibrar contactos oclusales se considera perjudicial para la funcin


CR-CO
oclusal.
Un rea de gran controversia en ortodoncia y en general en odontologa, es la
Considerable controversia rodea esta rea de oclusin y no est dentro del
pertinencia e importancia de la relacin cntrica.94-97 Los ortodoncistas deberan
alcance de este captulo discutirlo. No hace falta decir que es necesario un buen
intentar registrar la relacin cntrica y detectar si hay grandes cambios en la
anlisis de diferentes movimientos de excursin en el examen clnico inicial.
oclusin cntrica. Es normal encontrar un cambio de aproximadamente
Los diferentes movimientos de excursin a ser analizados son los movimientos
5 mm en la mayora de las personas. La correlacin entre estos pequeos cambios y
de protrusin anterior, lateral y protrusin lateral. Como se mencion anteriormente,
efectos adversos temporomandibulares es insignificante, pero cambios de 3-4 mm
se debe anotar cualquier contacto entre los dientes posteriores durante el movi-
han sido correlacionados con TMD mayores.98
miento de protrusin anterior. En los movimientos laterales, se debe prestar atencin
Algunos mdicos han recomendado montar cada caso en un articulador a fin de
a cualquier contacto posterior en el lado a trabajar, pero an ms importante, sobre
tratar una oclusin donde coincida CR-CO. No hay prueba para apoyar la necesidad
el lado del equilibrio. No debera haber ningn contacto anterior en excursiones la -
de montar modelos de cada paciente, a menos que la fuente potencial de error se
terales. Durante todos estos movimientos de excursin, se debe prestar atencin
considere en registrar y transferir relacin cntrica del paciente a una articulador. 99
especial a facetas desgastadas y la forma cmo estas se relacionan de manera

interoclusal en los movimientos finales diferentes.

Registros radiogrficos
Trastornos temporomandibulares
Los trastornos temporomandibulares (TMD) abarcan ciertas condiciones en y
Se pueden usar varias radiografas como ayuda de diagnstico para terapia
alrededor de TMJ. Estos trastornos se han subdividido en trastornos internos (dentro
ortodntica. Las imgenes usadas ms comnmente son las radiografas
de la articulacin) y disfncin de dolor miofacial (msculos masticadores y cervica-
panormicas y cefalomtricas laterales.
les).89 Los desarreglos internos se clasifican segn la relacin del disco articular al
Antes de concentrarse en cualquier anlisis de medicin se indica una
cndilo durante la abertura de la mandbula. Se han encontrado cuatro etapas
cuidadosa exploracin de cada radiografa en busca de signos de patologa. Las
diferentes de relaciones cndilo-disco que indican degeneracin progresiva. La
imgenes patolgicas con frecuencia pasan desapercibidas por los mdicos ya que la
primera etapa comienza con incoordinacin inicial entre el cndilo y el disco durante
atencin usualmente se centra sobre el anlisis ortodntico en vez de la estructura
la abertura. La segunda y tercera etapa, se caracterizan por desplazamiento anterior anatmica.
del disco, que no se detiene en la tercera etapa. La cuarta etapa implica dao al

tejido retrodiscal.

Fig. 3-40 Erupcin ectpica del incisivo lateral inferior izquierdo. A Erupcin distal del incisivo lateral inferior
izquierdo exfoliando al canino primario en vez del incisivo primario lateral inferior. B El espacio para el canino
permanente izquierdo est reducido bastante. C Rx. panormica que muestra el incisivo primario lateral izquierdo
todava presente (flecha) mesial al incisivo lateral permanente izquierdo. La erupcin del canino permanente
inferior izquierdo est trabada.
todntica y los datos sobre el crecimiento y desarrollo se basan en informacin

obtenida de esta radiografa. Ha sido usada para evaluar anatoma de tejido duro en

estructura craneofacial, evaluacin de crecimiento, planificacin de tratamiento y

resultados de tratamiento.

Tradicionalmente, el ngulo y las mediciones lineales han sido usados para

evaluar las diferentes estructuras anatmicas en el complejo craneofacial. 73,105 Estas

mediciones se comparan con la media demogrfica y la desviacin de estas normas

usualmente se considera que es problema. Ms recientemente, el desarrollo de

numerosos programas de software permite al orto- doncista adoptar fcilmente sus

propias mediciones importantes de una pltora de anlisis cefalomtricos. Se debera


Fig. 3-42 Lo forma condilar en la Rx. panormica es indicativo
poner nfasis en que los anlisis cefalomtricos son solo un instrumento de
de cambios osteoartrticos. Ntese la estructura radiopaca
diagnstico y no son un diagnstico de por s. Las medidas independientes carecen
entre los pices de los premolares inferiores izquierdos
de sentido si no se interpretan adecuadamente; toda desviacin de la norma debera
(compatibles con osteoesclerosis idioptica).
analizarse junto con otras medidas y dentro de todo el contexto del paciente.

En el anlisis espacial de una estructura anatmica y su re lacin con otra son

importantes tres funciones. La primera es el tamao de la estructura que se puede

medir, ya sea en trminos de altura o anchura y generalmente se define por 2 puntos

que determinan una lnea. Segundo, la forma de la estructura gene ralmente se define
De manera interesante se encontr que el 6% de los pacientes ortodnticos por planos y ngulos y generalmente requiere tres o ms puntos. Finalmente, la
muestran la misma clase de hallazgos de anomalas o patologa en radiografas de posicin de la estructura generalmente se define por ngulo y medidas lineales con
diagnstico ortodntico (Fig. 3-42).100'101 respecto a otras estructuras de referencia.

El anlisis cefalomtrico para el anlisis de ciruga ortogn- tica (COGS) en la


Radiografa panormica Universidad de Connecticut se ha dividido en cuatro grandes componentes
Esta radiografa proporciona una buena visin de conjunto de la anatoma creaneofaciales en un intento por definir su tamao, forma y posicin. 75 Estos
craneofacial, especialmente de la mandibular, a pesar de la distorsin de la componentes son: base craneal, maxila, mandbula, denticin y tejido blando.
imagen en ciertas reas. Se debera examinar con cuidado la anatoma de los Antes de describir el anlisis cefalomtrico espacial especfico de estos 5
cndilos. Se anota cualquier simetra en la longitud o ancho del cndilo, as como componentes, se debe definir una lnea o plano de referencia. Este plano es
en la forma de la superficie articular. Tambin se deben evaluar la longitud del importante ya que determinar la orientacin del crneo en el espacio. Muchas de las

ramus y la simetra del ancho. En esta radiografa tambin se puede detectar medidas lineal y angular que analizan morfologa facial retornan a este plano.

condiciones tales como hipo o hiperplasia he- mimandibular. 102 La informacin ms El plano horizontal de Frankfurt (FH) fue definido por los antroplogos en el Siglo

importante disponible en esta radiografa incluye la presencia o ausencia de XIX y se adopt en cefalometra como lnea de referencia horizontal. Aunque todava

dientes, cualquier variacin en el desarrollo o distribucin de erupcin, impacto de se usa, hay problemas inherentes con esta lnea de referencia ya que tanto el porin

dientes y variacin en la anatoma dental. 103 La radiografa panormica tambin como el orbital son seales difciles de localizar. Es especialmente difcil visualizar el

proporciona informacin general sobre ciertas reas de inters que se pueden porin puesto que es una seal bilateral y con frecuencia no bien definida en la

examinar ms cerca con otra imagen especfica. La radiografa panormica radiografa lateral de la cabeza. Por otra parte, la lnea sella-nasion (SN) est

tambin es para explorar enfermedades periodontal y caries. Si el rea pa rece compuesta por dos seales visibles fcilmente. En la Universidad de Connecticut

sospechosa de cualquier de estas enfermedades, se debera tomar una radiografa hemos recomendado una lnea FH ubicada en promedio siete grados inferior a la lnea

periapical o radiografa de muestre simultneamente las coronas de los dientes SN.106 Esta lnea de referencia FH ideada es ms reproducible y as permite mejor

superiores e inferiores. evaluacin del progreso de tratamiento y resultados.

Con el advenimiento de implantes dentales y su uso en el anclaje, la Para una interpretacin exacta de diferentes estructuras en el espacio, tambin

radiografa panormica tambin es un instrumento importante para explorar la se ha recomendado una lnea de referencia basada en la condicin fisiolgica en vez

calidad y cantidad (altura y ancho) del hueso en busca de posibles lugares de de seales anatmicas craneales. Los estudios han demostrado que la variacin en la

inclinacin en la base del crneo puede conducir a una impre sin poco fiable de las
implante.104 Tambin es til para evaluar la proximidad de lugares de implantes a
relaciones faciales.10' Se ha recomendado
estructuras vitales tales como el canal mandibular y senos del maxilar.

Radiografa cefalomtrica lateral


El cefalograma lateral es una de las radiografas de las ms an tiguas y todava se

usa con ms frecuencia en ortodoncia. Su limitacin, al igual que cualquier

radiografa, es que solo exhibe una imagen bidimensional (vertical y

anteroposterior) de la estructura tridimensional. La mayor parte de la

investigacin or
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

que es ms confiable una lnea de referencia formada por puntos extracraneales en neofacial. Su contribucin a la maloclusin Clase I y II es algo controversial. Se ha

vez de intracraneales. Esta lnea horizontal debera ser paralela al suelo y propuesto que un ngulo obtuso se relaciona con el anterior y un ngulo agudo con

representa la posicin promedio de la cabeza. La importancia de este plan es que no el ltimo,108 pero estudios recientes no encontraron una fuerte correlacin entre las

solo refleja la posicin normal de la cabeza en el espacio, sino tambin es una dos.109

posicin reproducible no afectada por seales intracraneales. Cuando se toma una

radiografa en esta posicin natural de la cabeza (registrada cuando un paciente se Maxilares


mira en el espejo de frente al nivel de los ojos), se puede ubicar las verdaderas El segundo componente del anlisis son los maxilares. Inicialmente se obtiene una
lneas de referencia vertical y horizontal. idea general de su tamao midiendo el borde posterior al borde anterior (ANS-PNS)

Despus se evala la posicin anteroposterior. La distancia desde el punto A, que se


Base craneal
relaciona con la lnea de referencia vertical pasando por N, proporciona buena

La base craneal es una estructura importante en el anlisis cefa- lomtrico, informacin respecto a la posicin del maxilar. Es importante recordar que

particularmente la parte anterior. Puesto que el crecimiento de la base craneal movimiento dentoa- lveolar afecta al punto A. Otra medida usada para evaluar la

anterior casi se completa en la etapa temprana de la vida, se puede usar como una posicin anteroposterior del maxilar es la distancia perpendicular desde PNS a la

referencia para otras estructuras. La base craneal anterior tambin se usa para lnea vertical pasando a travs de PTM (Fig. 3-44).
sobreponer cefalogramas sucesivos a fin de evaluar los cambios generales Para evaluar la posicin vertical del maxilar, se mide la distancia desde la
relacionados con el crecimiento y/o tratamiento. Conociendo la longitud de la base espina nasal anterior (ANS) al nasion (N) Esto se conoce como altura facial superior y
craneal, se pueden calcular las correlaciones del tamao de otras estructuras su medicin absoluta no es tan importante como la relacin con la altura facial
(maxilar y mandbula) (Fig. 3-43). inferior (ANS-Me); 45% para altura facial superior a 55% para la inferior (Fig. 3-44). 106
Se ha determinado en varios estudios el ngulo delantero (N-S-Ar) (Fig. 3-43) y su Otra medicin importante indicando la inclinacin o posicin vertical del maxilar es la
influencia sobre la morfologa cra angulacin del plano palatal (PNS-ANS) en relacin a la lnea horizontal (Fig. 3-44).

Generalmente en pacientes con mordida esqueltica abierta este plano se alza

anteriormente en vez de estar casi paralelo, como se encuentra en las personas

normales.110

Mandbula
El tercer componente principal del anlisis cefalomtrico es la mandbula. La mayora

de las mediciones cefalomtricas se relacionan con estructura craneofacial. Todas las

estructuras anatmicas mandibulares, salvo los cndilos, se visualizan bien en

cefalogramas laterales. Por esta razn, muchas de las mediciones de longitud y

ngulo mandibular se toman desde el punto articular ideado (Ar). Este punto se

puede confundir ya que los cambios de postura o posicin mandibular pueden dar

mediciones contradictorias.

Para evaluar el tamao mandibular, se usan mediciones tales como Go-Gn, Co-

Me y Ar-Me (Fig. 3-45A). Esto se puede dividir adems en altura del ramus y longitud

del corpus-Ar-Go y Go-Me, respectivamente (Fig. 3-45A). La posicin anteroposterior

de la mandbula se mide en la parte anterior relacionando la distancia del punto B y

el pogonion a una verdadera lnea vertical (perpendicular a FH) pasando a travs de

N (Fig. 3-45A). La diferencia entre estas dos indicaciones da una idea de la longitud

del tejido duro del mentn. Despus, se puede evaluar la posicin anteroposterior de

la mandbula desde el ngulo formado por el ramus y la lnea horizontal verdadera

(Fig. 3-45A). La forma de la mandbula se define por el ngulo gonial (Ar-Go-Me) (Fig.

3-45A).

La medicin vertical de la mandbula en la parte anterior se hace evaluando la

distancia desde ANS a Me (altura facial


ngulo de Saddle = ngulo de silla
SN

Fig. 3-43 Mediciones comnmente usadas para evaluar el


tamao y forma de la base craneal (1er componente del anlisis
cefalomtrico].
DiagnsticoClnica
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Ortodntico Individualizado 65

Anteroposterior (Horizontal)

N-A(IFH)

ANS-PNS-Plano del paladar


(piso nasal)
- Distancia (mm)
- Angulo a FH
Ar-PNS (Paralelo a FH)

Vertical
N-ANS
ANS-Me

Fig. 3-44 Mediciones comnmente usadas para evaluar posicin y tamao de la maxila (2do
componente).

inferior). Una relacin de la altura facial inferior a la altura facial posterior (PNS- riores.105 Este plano no toma en consideracin las inclinaciones axiales de los dientes

Go) puede dar una indicacin del modelo vertical de la cara (Fig. 3-45B). Estas posteriores. El problema inherente con este plano se puede ver en pacientes que no

medidas se pueden correlacionar con el ngulo del plano mandibular (Go-Me tienen superposicin de los incisivos, tal como es el caso en pacientes con mordida

realmente horizontal, Fig. 3-45B). Tradicionalmente, estas mediciones angulares abierta anterior.

han sido usadas para describir el crecimiento vertical (ngulo superior versus Un mejor mtodo para definir este plano es el plano oclusal funcional o

ngulo inferior) y modelos faciales (cara larga versus cara corta). anatmico. Este plano oclusal sigue los contactos oclusales de los dientes posteriores

Antes de comenzar el cuarto componente principal (dental) del anlisis, se y se extiende hacia la parte anterior. Se puede determinar fcilmente ya que el eje

deben mencionar una serie de medidas que relacionan la maxila y la mandbula longitudinal de los dientes posteriores es casi perpendicular a este plano oclusal.

entre s y a la base craneal. Estas medidas son A-B respecto al plano realmente En el anlisis de la denticin la inclinacin de los incisivos superiores se evala

horizontal y plano oclusal y el ngulo de convexidad (N-A-Pg) (Fig. 3-46). en relacin al plano palatal del maxilar y al plano horizontal verdadero (Fig. 3-47). En

Por ltimo, la lnea S-Gn es una medida aislada que se correlaciona el arco inferior, la relacin ideal de los incisivos al plano mandibular se ha considerado

directamente con la direccin (ngulo con respecto al plano realmente horizontal) que es un ngulo cercano a 90 (Fig. 3-47). El ngulo interincisal debera confirmar los

y magnitud (longitud absoluta) del crecimiento mandibular e indirectamente con hallazgos de la inclinacin de los incisivos superior e inferior al plano palatal y

el crecimiento de todo el complejo facial (Fig. 3-46). mandibular respectivamente (Fig. 3-47).

Verticalmente, una medicin desde ANS hasta 1 (ANS- punta del incisivo
Mediciones dentales
superior) determina la cantidad de erupcin del incisivo superior. En el arco inferior la
La relacin espacial de los dientes se describe en trminos de su posicin
altura vertical del incisivo inferior se evala midiendo Me a I (mentn-punta del
horizontal y vertical dentro del Fig.
hueso.3-45
Uno deMediciones
los planos de comnmente
referencia para lasusadas para evaluar tamao, forma y posicin de la mandbula (3er
incisivo inferior; Fig. 3-47).
mediciones dentales es el planocomponentel A Anteroposterior
oclusal, que tiene y B Imagen
en promedio una inclinacin vertical
hacia abajo en la parte anterior de aproximadamente 12 respecto al verdadero Tejido blando
plano horizontal o plano FH ideado. Algunas de las lneas de referencia usadas para el anlisis cefa- lomtrico del tejido

Se han descrito diferentes tipos de planos oclusales. Downs describi blando se introdujeron anteriormente en la descripcin del examen clnico. Es

originalmente el plano oclusal como una lnea ideada que biseca los molares importante destacar que
estas lneas solo son directrices basadas en el promedio y que la esttica es a la lnea de referencia horizontal pasando ya sea a travs de la glabela, nasion del
superiores e inferiores y los dientes ante
sumamente subjetiva y a veces depende de los aspectos intangibles. tejido blando, subnasal o cualquier otro rasgo sobresaliente del tejido blando anterior

El anlisis del tejido blando debera comenzar determinando la convexidad (dependiendo del anlisis) y midiendo la distancia del maxilar y la mandbula (Fig 3-

general del perfil (G-Sn-Pg, Fig. 3-48A). Despus se puede analizar por separado la 48A). En promedio, la mandbula se encuentra dentro de esta lnea (cuando se traza

posicin anteroposterior de la maxilar y la mandbula, trazando una lnea una lnea vertical verdadera a travs de la glabela) y el maxilar se encuentra 2-3 mm

perpendicular delante. Es im-


Diagnstico Ortodntico Individualizado

Anteroposterior

Incisivo superior-FH
Incisivo superior
Plano del paladar

Incisivo inferior -MPA

Angulo intersticial
Vertical

Contacto incisivo sup. - ANS

Contacto incis. inf. - Mentn

Fig. 3-47 Mediciones comnmente usadas en el 4to componente del anlisis cefalomtrico (denticin).

portante determinar el grosor del labio superior, labio inferior, mentn de tejido tolabial para el labio inferior (Fig. 3-48 A). A fin de eliminar la influencia de la nariz al

blando puesto que estos elementos podran ser de compensacin para una medir la inclinacin del labio superior, se mide un ngulo entre la lnea horizontal

desarmona esqueltica. verdadera y una lnea trazada desde Sn al labio superior (Fig. 3-48 B). Se ha usado

El siguiente paso en el anlisis de tejido blando es la eva luacin de los labios. una medicin similar para evaluar la inclinacin del labio inferior trazando una lnea

En general, las mediciones de la protrusin labial se hacen usando lnea de desde la profundidad del surco mentolabial al labio inferior y midiendo el ngulo

referencia Sn-Pg (Fig. 3-48A). Otros ngulos usados para evaluar la protrusin labial hasta FII (Fig. 3-48 B).

son el ngulo nasolabial para el labio superior y el ngulo men-


68 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Diagnstico Ortodntico Individualizado 69

A fin de complementar el anlisis labial, se evala la cur vatura de ambos labios. Se puede evaluar la altura del ramus mandibular as como la longitud corporal. Una

Esta es una caracterstica esttica importante. Se mide la profundidad del labio gran discrepancia entre los bordes inferiores de la mandbula observada en una

superior y el surco mentolabial trazando una lnea desde el labio superior hasta Sn y radiografa cefalomtrica lateral es muy indicativa de la asimetra esqueltica que se

el labio inferior hasta Pg, respectivamente (Fig. 3-48B). La profundidad excesiva en puede evaluar mejor con un cefalograma posteroanterior.

estas mediciones puede indicar redundancia de labio. Finalmente una medicin del Esta radiografa tambin es una buena herramienta para evaluacin de las
ngulo de convexidad
mentn hasta la profundidad del cuello es importante, especialmente en pacien tes a discrepancias dentales de la lnea media. En otra parte se ha descrito un mtodo para

posible ciruga. obtener el diagnstico G-Sn-Pg


diferencial entre un problema de lnea media de base apical y

En general, cuando se habla de tejidos blandos, raramente se menciona la un problema de lnea media dental. 11 En la dimensin transversal, se puede comparar
Tejido blando maxilar/mandbula
lengua, paladar de tejido blando y estructuras de vas areas. Es importante evaluar la medicin del ancho en la regin craneofacial con datos normativos publicados

la permeabilidad as como la posicin del hioides. Se ha sealado que los pacientes


Vertical verdadera/mandbula
recientemente obtenidos de un estudio de crecimiento. 113

con apnea obstructiva del sueo tienen una posicin baja del hioides. 111 Vertical verdadera/mandbula
Radiografa submento-vertical
Todas las mediciones cefalomtricas y sus derivaciones de las normas son solo
Esta es una excelente Protrusin delevaluar
radiografa para labio asimetra mandibular. Un anlisis de
guas para describir los problemas. Una explicacin para cada desviacin de la
esta imagen radiogrfica se desarrolla para evaluar la posicin condilar as como la
norma se examina conjuntamente con otras mediciones para obtener una
simetra mandibular del cuerpo y ramus. 114 La simetra del complejo cigomaxilar
recopilacin cefalomtri- ca. Se debe prestar atencin a las mediciones
Sn.Pg/Labio inferior
tambin se puede evaluar sobre esta radiografa. Los hallazgos obtenidos de este Rx
contradictorias y se debera buscar una explicacin para ello. El anlisis
se pueden correlacionar con aquellos
ngulo encontrados en el cefalograma posteroanterior
nasolabal
cefalomtrico es una herramienta y como tal es solo uno de los componentes en la
para un anlisis tridimensional de una asimetra esqueltica.
base de datos que tienen que ser complementados con examen clnico, modelos y Pro-nasal/labio superior
otras representaciones pticas. Otras imgenes
ngulo mentolabial
Se pueden usar otras tcnicas de representacin ptica para un anlisis ms detallado
Radiografa oclusal Punto B del tej.blando/labio inf.
de TMD, incluyendo imagen por resonancia magntica (MRI), especialmente para
La radiografa oclusal se ha usado para localizar dientes super numerarios o Punto B del tej. blando/pogonin
tejidos blandos, y tomografa computarizada (CT). Aunque estas tcnicas de ima gen
impactados. Se ha sealado que junto con una radiografa panormica, los rayos X
son alentadoras en la ortodoncia, especialmente en el rea del anlisis tridimensional,
oclusal proporcionan una buena indicacin de la ubicacin del diente
la mayor parte de sus aplicaciones estn limitadas por la relacin costo/beneficio.
impactado/super- numerario.103 Esta radiografa tambin se indica para evaluar la

cantidad de distraccin de sutura con rpida expansin palatal (Fig. 3-49). Radiografa mano-mueca

Radiografa cefalomtrica posteroanterior Esta radiografa se ha usado para evaluar madurez esqueltica. El estado de

osificacin de la mueca y falanges en la mano se correlacionan con la madurez


La radiografa cefalomtrica posteroanterior (cefalograma posteroanterior) se indica
esqueltica (Fig. 3-51). Sin embargo, recientes esfuerzos para correlacionar la
en pacientes en los cuales se observa considerable asimetra clnica (Fig. 3-50). Se
madurez esqueltica con las vrtebras cervicales han reducido la necesidad de una
puede usar tanto para la deteccin de la asimetra esqueltica como para la base
radiografa mano-mueca. Se ha demostrado a partir de una radiografa cefalomtrica
dental.
lateral que el pico de crecimiento pu- bertal se puede determinar adecuadamente. 115

Este nuevo mtodo elimina la necesidad de radiografas adicionales ya que la

radiografa cefalomtrica lateral se toma casi para todo potencial paciente

ortodntico.

Modelos diagnsticos
Una de las principales ventajas de los modelos es la habilidad de inspeccionar la

maloclusin desde el lado lingual. Los modelos tambin proporcionan una forma ms

exacta y accesible de evaluar la forma del arco oclusal y posicin tridimensional de

cada diente en el espacio (primero, segundo y tercer orden) y la forma cmo se

relaciona con el otro diente. Tambin, se puede analizar la simetra del arco de la

desviacin de los dientes desde la sutura mediosagital.

Fig. 3-49 Rx. oclusal representando una sutura palatina abierta.


70 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia ClnicaOrtodntico Individualizado
Diagnstico 71

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Condylefossa modifications and muscle interactions display. J Prosthet Dent 1978; 39:502-504.
during Herbst treatment, part I. New technological 43. - Frush JO, Fisher RD.The dysesthetic interpretation in the
Planificacin
Individualizada del
Tratamiento Ravindra Nanda y Flavio Uribe

U
n plan de tratamiento individualizado, bien realizado molares. Se debe tomar una decisin entre extraer y restaurar estos dientes, no solo

es por una perspectiva puramente ortodntica, sino tambin por otros factores, tales

uno de los aspectos ms importantes del tratamiento como costo-beneficio y prognosis a largo plazo.

or-
todntico. La planificacin del tratamiento comienza
con Objetivos del tratamiento
ptimo diagnstico y categorizacin secuencial de los
problemas
identificados en orden de importancia. De la lista de La piedra angular de la planificacin del tratamiento son los
problemas, objetivos del tratamiento. Estos pueden visualizarse
se establecen objetivos especficos de tratamiento. Se da fcilmente en las tres dimensiones por medio de un
gran Objetivo Visual del Tratamiento (VTO) y un oclusograma. "'
prioridad a problemas que parecen ser ms graves o para los Es importante sealar que hay objetivos de tratamiento
cuales especficos y generales, que se relacionan, pero difieren en
es una cuestin de distribucin de las intervenciones cuanto a la determinacin de los objetivos de tratamiento.
ortodnticas. Los objetivos de tratamiento generales son aquellos que se
Asimismo, se le debera dar gran prioridad a la principal queja pueden aplicar a cualquier paciente ortodntico sin
del consideracin de su maloclusin. Estos objetivos incluyen
paciente. la mayora de las caractersticas de una oclusin ideal, tal
La secuencia de planificacin del tratamiento debera seguir estrechamente los como: oclusin Clase I (caninos), Superposicin dentaria en
hallazgos del diagnstico (vase Captulo 3) en las dimensiones anteroposterior, sentido sagital y sobremordida normal, lneas medias
transversal y vertical. Aunque todas estas dimensiones tienen relacin directa e coincidentes, leve curva de Spee, coordinacin de la
indirecta entre s, cada una se analiza por separado en la lista de problemas. Adems anchura del arco y ausencia de apiamiento, separacin,
de problemas en estas tres dimensiones, se anota cualquier hallazgo notable dental rotaciones y mnimas discrepancias del reborde.4 Estos
y mdico y la cuestin del alineamiento. objetivos no proporcionan al mdico toda la informacin
Los hallazgos dentales y mdicos notables ms comunes a considerar durante sobre cmo se han de alcanzar especficamente. Por
el tratamiento ortodntico se discuten en el Captulo ejemplo, una superposicin dental ideal se puede obtener
En resumen, se debera incluir en la lista de problemas, cualquier enfermedad en un paciente de Clase I retrayendo los incisivos
sistmica o condicin mdica importante que puede tener un impacto sobre el plan superiores, ensanchando los incisivos inferiores o una
de tratamiento. Estas condiciones no solo pueden afectar el curso del tratamiento combinacin de los dos. Adems, la naturaleza del
ortodntico, sino que el tratamiento ortodntico puede tener un efecto negativo movimiento de los incisivos puede ser traslacin,
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 75

fuerza para mordida, bionator o cualquier terapia (extraccin, no extraccin, ciruga, evidente en el control vertical del molar, donde se pueden obtener cambios

implantes) para correccin Clase I ya que el objetivo general es reduccin de antcroposteriores y verticales esqueletofaciales favorables con mecnica

superposicin horizontal. Aqu se aplica una frase muy sabia: Si no sabes a dnde cuidadosamente seleccionada.

vas, no importa el camino a tomar. 5


Objetivos del tejido blando
Para proporcionar un plan de tratamiento individualizado, se debe determinar
Los objetivos del tejido blando estn muy relacionados con los objetivos
los objetivos especficos de tratamiento.6 Vale la pena enfatizar que los objetivos de
esqueletofaciales. El nico aspecto no cubierto en los objetivos esqueletofaciales son
tratamiento general permiten al ortodoncista comunicarse con el paciente y/o su
los cambios del tejido blando debido al movimiento dentoalveolar. Los cambios ms
tutor, mientras que los objetivos especficos actan como una plantilla (proyecto)
notables en esta rea se relacionan con los labios: reduccin de la brecha interlabial y
para el resultado deseado del tratamiento.
protrusin o retrusin labial. Se ven efectos directos sobre la membrana de tejido

Objetivos especficos del tratamiento blando con movimiento dentoalveolar en dimensin vertical a nivel molar y en la

Siete objetivos especficos del tratamiento guiarn al mdico para alcanzar el dimensin anteroposterior a nivel de incisivo.

resultado deseado en los tres planos espaciales: esque- letofacial, tejido blando, Movimiento anteroposterior de incisivos puede producir cambios a nivel labial, al

plano oclusal, ancho del arco, lnea media, posicin anteroposterior de los incisivos menos hasta cierto punto. 9-11 Es difcil predecir exactamente la respuesta de tejido

y molares y posicin vertical de los incisivos y molares. blando al movimiento de los incisivos. Por lo tanto, deberan fijarse los objetivos en

trminos de direccin (ms previsibles) en vez de magnitud del cambio


Objetivos esqueletofaciales
Objetivos del plano oclusal
Este objetivo depende de la comprensin del estado de crecimiento del paciente y

con frecuencia de la habilidad de predecir la cantidad, direccin y velocidad del Los objetivos del plano oclusal con frecuencia se pasan por alto en la planificacin del

tratamiento. Se deberan considerar objetivos del plano oclusal desde una perspectiva
crecimiento restante. Debido a la gran variabilidad en el crecimiento, es difcil

definir los objetivos especficos esqueletofaciales. Tal vez esta incapacidad de frontal y lateral y conjuntamente con objetivos esquelticos y de tejido blando. 12 En la

vista lateral, deberan coincidir planos oclusales anterior y posterior. Por ejemplo, en
predecir con exactitud el crecimiento sea la razn por la que muchos mdicos no

creen que se puedan fijar los objetivos especficos en la planificacin del los pacientes con mordida abierta y sobremordida, los planos oclusales anterior y

posterior estn a niveles diferentes. Al determinar los objetivos especficos para un


tratamiento para pacientes en crecimiento. Esto no es problema en el paciente

adulto para quien los objetivos esquelticos se pueden definir adecuadamente, paciente, es buena idea predeterminar el nivel de plano oclusal a fin de aplicar la

mecnica adecuada durante el tratamiento. En pacientes con sobremordida profunda


aunque para ellos un problema similar consiste en determinar los objetivos del

tejido blando (vase ms adelante). puede ser deseable forzar hacia adentro los dientes anteriores hasta el nivel de los

dientes posteriores o viceversa. Un alambre recto fijado a todos los brackets no tiene
Aun cuando hay una gran variabilidad para predecir el creci miento, este

objetivo es importante y no se puede desatender. Un buen enfoque es la habilidad para forzar selectivamente hacia dentro o hacia fuera. Esta mecnica no

es ptima; es el alambre el que termina controlando los objetivos del plano oclusal en
menospreciar futuro crecimiento en pacientes con esqueleto Clase II y sobrestimar

el crecimiento en pacientes Clase II. De esta manera, cualquier crecimiento vez de los mdicos. De manera similar en pacientes con mordida abierta, la

colocacin de un alambre recto puede tener resultados muy indeseables. La mejor


adicional en el primero v todo crecimiento normal y una disminucin en el ltimo,

respecto a la prediccin, sera favorable. Por supuesto esto no siempre es fcil, opcin en esta situacin puede ser tratar los segmentos posterior y anterior

separadamente.
especialmente en pacientes con deformidades dentofaciales moderadas a graves

puesto que el crecimiento puede ser el factor decisivo entre un enfoque quirrgico y Tambin se deberan determinar cuidadosamente los objetivos especficos del

plano oclusal en la vista frontal. Con frecuencia una inclinacin en el plano oclusal
no quirrgico al tratamiento.

Se obtiene informacin til sobre el crecimiento mejor con una serie de anterior se asocia con una desviacin de lnea media. Esto se puede tratar

efectivamente por ligadura selectiva de un arco de intrusin o uso de un soporte para


radiografas cefalomtricas laterales tomadas a intervalos de 6 meses a un ao.

Estas radiografas proporcionan informacin importante puesto que los patrones de rotar los dientes anteriores como un todo.13

Los objetivos del tratamiento deberan perfilar no slo el nivel del plano oclusal,
crecimiento generalmente se mantienen en la mayora de los pacientes.'

Desafortunadamente con frecuencia no estn disponibles cefalogramas en serie. si no tambin la inclinacin. Nivelar en un movimiento casi vertical paralelo, mientras

que el plano inclinado se refiere al movimiento angular del plano oclusal. Un cambio
Por lo tanto, una evaluacin del crecimiento potencial (cantidad de crecimiento

restante en relacin con la pubertad) y la evaluacin de la morfologa craneofacial de nivelacin se puede alcanzar, por ejemplo, usando un plano de mordida anterior

8 que permita erupcin de dientes posteriores. Adems, la aplicacin de estuches


(indicadores de Bjork) pueden ayudar en la prediccin.

Sin embargo, es importante sealar que an si el crecimiento no se puede adaptables a los dientes posteriores ayuda a nivelar el plano oclusal de los segmentos

bucales por extrusin.14 El uso indiscriminado de elsticos Clase I para un perodo de


modificar mucho a nivel de las bases apicales, se pueden alcanzar cambios

esqueletofaciales importantes ejerciendo influencia sobre el aparato dentoalveolar. tiempo prolongado invariablemente inclinar (obli

Esto es especialmente
76 Planificacin
Biomecnicas y Esttica - Estrategias Individualizada
en Ortodoncia del Tratamiento Ortodntico
Clnica

cuamente) el plano oclusal, se quiera esto o no como parte del plan de tratamiento.
Tratamiento objetivo de oclusograma y exitosamente incisivos inferiores,
el plan de superposicin
tratamiento al paciente horizontal y posible
as como obtener crecimiento diferencial de la
el consentimiento

mandbula.
con informacin.
Objetivos del ancho del arco
visualizacin Una vez que elSeplanha de
considerado
tratamientopor varias
se ha tcnicas
definido que la inclinacin
con objetivos especficos,adecuada
se de los
Los objetivos del ancho del arco se relacionan principalmente con el ancho de los
incisivos
selecciona el aparato inferiores
o grupo es esencial
de aparatos y est
que se ligadapara
requieren a una norma
alcanzar cefalomtrica
esas metas. (90). El
Dos poderosos intercaninos
instrumentos e intermolares. El plan
para prever el ancho dedetratamiento
los intercaninos
son elinferiores
oclusogramase ha considerado
Aunque el plan movimiento
mecnico se labial ms
hace all de de
despus esta norma
fijados losenobjetivos
los pacientes con un plano mandibular
del tratamiento,
3 que es casi inalterable ya que los cambios en esta
y el VTO. Con el advenimiento de las computadoras, estos dos procedimientos se distancia producen resultados
muchos mdicos ideal hasta el plano tienden
experimentados horizontal Frankfort (25)
a inclinarse por susepropia
ha relacionado
experienciaconeninestabilidad y
1
hicieron menosinestables. Cualquier
incmodos para aumento
realizar. 24 significativo
El oclusogramaen el ancho
es undelanlisis
intercanino inferior
cuanto a lo querecesin gingival.
se puede Aunque
alcanzar concierta evidencia no(aparatos)
los instrumentos apoya completamente
que ellos usanla predisposicin
bidimensionaldebera
de lo queseguir
se por una retencin
considerara fija a largo
un montaje plazo. 16de
diagnstico Se cera.
ha dado
25 mayor libertad de
Puesto
de recesin
tradicionalmente. despus comprender
Es importante del ensanchamiento labial, 22 este
la biomecnica movimiento
y posibles tradicionalmente
efectos
que esto se accin
hace yaa seala alteracin
sobre un del ancho
pedazo dede los caninos
papel y molares
o una pantalla, superiores.
permite una Aumentar el
secundarios desetodos
ha considerado
los aparatosindeseable.
elegidos para el tratamiento a fin de alcanzar los
ancho del arco depende bsicamente de los objetivos
visualizacin del problema original en comparacin con las correcciones de oclusin y esttica.
objetivos deseados del tratamiento. Tambin es esencial una comprensin slida de
esqueletofaciales yPara correccin
dentales oclusal,
deseadas. una indicacin
Mediante definitiva
la dimensin para expandir
anteroposterior, el el ancho del Objetivos molares
los efectos de cada aparato, al aplicarse a poblacin especfica. Conocimiento de
oclusograma arco
y VTOsuperior es la presencia
se relacionan entredes,
unagenerando
mordida cruzada esqueltica.
los objetivos Con respecto a la
visuales La posicin anteroposterior del molar depende principalmente de la posicin final de
pruebas controladas cientficamente que evalan diferentes aparatos ortodnticos en
esttica,
tridimensionales el objetivo26 de llenar los corredores bucales es la justificacin dada por
del tratamiento. incisivos. Una vez establecida la posicin anteroposterior de los incisivos, los molares
diferente poblacin ayudar a alcanzar este objetivo. 27 En general, es importante
A fin dealgunos
obtenermdicos para un
un consenso planlos
entre de tratamiento de expansin
deseos del paciente y el sin extraccin.
mdico, se requerirn ya sea alargar, mantener o alejar distalmente dependiendo del ancho del
recordar que la ortodoncia basada en la evidencia junto con slidos conocimientos
desarrollan con frecuencia ms de un plan de tratamiento. Diferentes planes de arco y la cantidad de apiamiento presente. Incorporar el crecimiento en la
Objetivos de lnea meda biomecnicos permite al mdico desarrollar la mecnica individualizada con
tratamiento le dan al paciente opciones que pueden ser tiles cuando se han de planificacin de la posicin molar anteroposterior se convierte un poco en reto si se
La lnea media es un objetivo esttico y oclusal importante. Este tema se discute resultados
en predecibles.
tomar decisiones difciles debido a cuestiones econmicas, cumplimiento u otras planifica modificar el crecimiento.
muchos captulos en este libro. No hace falta decir, que las lneas medias dental y
circunstancias personales. Por lo tanto, en casos donde se desarrollan planes de
facial deberan coincidir. La planificacin de este objetivo se hace ms elaborada Casos reportados
Objetivos de molares e incisivos verticales
tratamiento, se debera evaluar el pro y contra de cada opcin. Una evaluacin de
cuando se considera una correccin quirrgica debido a problemas de la lnea media Como se mencion anteriormente, la posicin vertical final de los incisivos superiores
diferentes opciones, ayudar al mdico a presentar Tres pacientes se presentan desde una perspectiva del plan de tratamiento y
de base apical. En estos pacientes el movimiento dental deseado se ha de e inferiores est influenciada por la oclusin (sobremordida) y esttica (exhibicin de
diagnstico
determinar conjuntamente con el movimiento de base apical. 17 incisivos). La posicin vertical de incisivos, junto con la posicin anteroposterior, son

buenos puntos de referencia iniciales para la planificacin del tratamiento. La


Objetivos anteroposterores
posicin vertical de los incisivos se puede definir fcilmente por lmites determinados
Los objetivos de incisivos. Los objetivos de incisivos anteroposte- riores debera
por exhibicin de incisivos y sobremordida. El Captulo 15 discute las diferentes
planearse con consideracin dada a los objetivos esqueletofaciales y tejidos blandos

La posicin 1
consideraciones para posicin vertical final de incisivos cuando hay considerable
REPORTE
(labios). *CASO: 1
]
anteroposterior final se decide despus de tomar en
atricin dental en los adultos.
consideracin el ngulo nasolabial, convexidad facial, tamao de la nariz y
La influencia de la posicin molar vertical sobre el objetivo esqueletofacial hace
etnicidad.19 Los objetivos anteroposteriores que no se pueden obtener a nivel
Perfil del paciente (Fig. 4-1) Historia que
mdica
este diente sea factor clave en las dimensiones, vertical y anteroposterior. Los
esqueltico se obtienen mediante compensacin dental (camuflaje). Usualmente el
16 aos,objetivo
2 aos pospuberal, femenino. No colaboradora.
molares pueden sostenerse contra crecimiento (intrusin relativa) o forzados
de los incisivos anteroposteriores se describe en trminos de borde incisal
Sin alergias y sin medicacin.
completamente hacia adentro con el uso de implantes. Ellos tambin pueden ser
Queja principal: "dientes inferiores apiados y
(ensanchar, sostener o retraer). Se debera describir ms la naturaleza del
forzados hacia fiaera para corregir la sobremordida, aunque la estabilidad a largo
dientesmovimiento
superiores frontales sobresalidos".
dental (inclinacin controlada, inclinacin no controlada o traslacin). Si
plazo de este tipo de extrusin en adultos es cuestionable. 23 Adems, se deben
el borde del incisivo se ha de mantener, la correlacin de la raz (movimiento
considerar cuidadosamente la extrusin de molares debido a la rotacin resultante en
controlado de la raz) es el otro tipo de movimiento de incisivos en este plano.
sentido de las agujas del reloj de la mandbula, que puede anular cualquier cambio
El movimiento anteroposterior del incisivo depende bsica mente de la oclusin
positivo que ocurra durante el crecimiento mandibular del adolescente.
y esttica. Aglomeracin del arco, protrusin, sobremordida y superposicin

horizontal son algunos de los factores oclusales a considerar. Las consideraciones

estticas se relacionan con cambios labiales (que generalmente varan en magnitud)


Dinmica en la planificacin del tratamiento
20
e inclinacin de tercer orden de los incisivos superiores. La posicin final de los
Se debe enfatizar que los planes de tratamiento y los objetivos especficos no son
incisivos superiores, debido a su importancia esttica, se debe decidir durante la
estticos.3 Debido a la dificultad para predecir exactamente el crecimiento restante,
21
planificacin del tratamiento. Este es especialmente el caso de pacientes
se puede encontrar un resultado indeseable durante el tratamiento ortodntico.
quirrgicos, en los cuales los incisivos se colocan idealmente en el espacio y los
Adems, la respuesta biolgica al estmulo mecnico tambin puede ser
movimientos ortodnticos y quirrgicos se planifican desde all. En los pacien tes
desfavorable. Se debera determinar si el resultado indeseable resulta de mala
adolescentes, tambin hay que considerar la posicin final de
mecnica y/o del crecimiento desfavorable. Por ltimo, los objetivos del tratamiento

deberan ajustarse despus de volver a analizar la nueva situacin clnica.

Fig. 4-1 Caso 1 AVista frontal extraoral. Forma facial ovoide; ligera tensin del mentn; sin aparente patologa;
abertura interlabial 3 mm; incisivos exhibidos en descanso 6 mm; lnea media-sin mayores asimetras; quinta
transversa-ancho intercomisural angosto en descanso; tercera vertical-altura facial media corta relativa a la
altura facial inferior y superior; labio superior largo y filtrum. B Sonrisa extraoral. Exhibicin de los incisivos en
90 % de sonrisa; muestra incisivos mandibulares excesivos; lnea media: maxilar-1.0 mm a la derecha facial,
mandibular-2.0 mm a la izquierda facial, 3.0 mm de discrepancia en la lnea media; sonrisa angosta;
espacio/corredor bucal excesivo. C perfil extraoral. Perfil del tejido suave convexo; labio superior protrusivo;
ngulo nasolabial dentro de los lmites normales (WNL); altura facial baja: profundidad de la garganta WNL; labio
superior largo. Contina
78 Biomecnicas y Esttica - Estrategias
Planificacin
en Ortodoncia
Individualizada
Clnica del Tratamiento Ortodntico

REPORTE CASO: U - Cont.


REPORTE CASO: 1] - Cont.

Fig. 4-1 Cont. D Visto frontal intraoral. Constriccin del maxilar


bilateral (esqueltico) y mordida cruzada posterior (no se nota
desviacin); lnea media maxilar: 1 mm a la derecha facial; lnea
media mandibular: 2 mm o la izquierda facial; 50 % de
sobremordida; buena higiene oral; niveles del tejido
queratinizado/adherido en WNL E Vista bucal intraoral derecha y
F Vista bucal izquierda. Cspide y molar Clase II (ms severa a la
izquierda); mordida cruzada bilateral posterior; superposicin
horizontal de 11 mm; incisivos maxilares protrusivos; incisivos
mandibulares retroinclinados. G Vista oclusal intraoral. 7-7
presente; arco en forma de V; apiamiento suave en segmento
anterior (3 mm); sin caries presentes; bveda palatina profunda.
H Vista oclusal intraoral. 7-7 presente; arco en forma de U;
Tab. 4.2: Caso 1: Base - mandbu apiamiento moderado en anterior (5 mm); sin caries presentes. I
craneal maxilar la
Medida Valor Normaly SD Desv.
normal
PNS-ANS (mm) 52.9 52.6 3.5 0.

Ar-PTM (HP) 28.8 32.8 1.9 -2.1**


(mm)
y eje (mm) 127.9 131.0 6.0 -0.5
Historia Dental Sumario general
y eje (grados) 78.4 67.0 5.5Fig. 4-2
2i**
Caso l. A Trazado cefalomtrico lateral. B
Paciente ha recibido cuidado dental rutinario. Perfil esqueltico convexo/Clase II.
Superimposicin lateral cefalomtrico.
Altura de la 47.4 46.8 2.5 Denticin
0.2 permanente presente 7-7/7-7 presente. Mordida cruzada posterior bilateral.
rama Sin historia de caries o trauma. Clase II, divisin I subdivisin.
(Ar-Go) (mm)
Historia de bruxismo. 1 1 mm de superposicin horizontal; 50% sobremor-
Longitud del 71.5 74.3 5.8 -0.5 dida.
cuerpo Perfil psicosocial
(Go-Pg) (mm) Lista de problemas
Entusiasta sobre recibir tratamiento ortodntico.
Gonial < (Ar- 124.5 122.3 4.0 -0.9 Hallazgos mdico/dentales significativos:
Go-Me) Sumario cefalomtrico Asintomtica, clic bilateral de la ATM en mxima
(grados) Perfil esqueltico convexo con una suave Clase II apertura (dislocacin con reduccin).
MPA (MP-HP) 28.6 26.0 5.0 0.5
Fig. 4-2, tablas 4-1 4-4) debido a: Impactacin potencial del 8s mandibular.
Igrados) Suave mandbula retrognada. Higiene oral pobre.
SNA (grados) 73.0 82.0 3.5 Incisivos
-2.6** maxilares protrusivos e incisivos mandibu-
Anteroposterior:
lares retroinclinados.
SNB (grados) 67.9 80.0 3.4 - Esqueltico: perfil esqueltico suave Clase ll/con-
3.8***
Perfil de tejido suave convexo.
ANB Igrados) 5.1 1.6 1.5 2.3**palatino alto. vexa debido a mandbula retrognada suave.
Plano
N-A (HP) (mm) 1.0 -2.0 3.7 0.8
N-B (HB) (mm) -8.7 -4.3 4.1 -1.1*
N-A-Pg -4.2 -6.5 5.1 30.5
(grados)
N-ANS (mm) 55.8 50.0 2.4 2.4**
ANS-Gn (mm) 69.2 61.3 3.0 2.4**
Radio 45;55 45;55
Tab. 4.1: Anlisis de la base
Caso 1: craneal.
Medida Valor Normal SD Desv.
normal
Ant CB SN 71.7 75.3 3.0 -1.2*
(mm)
Post CB SN 31.4 35.0 4.0 -0.9
(mm)
Angulo de 130.4 124.0 5.0 1.3
Saddle
Tab. 4.3: Case !:
Denticin
Medida Valor Normal SD Desv.
normal
IMPA (L 1-MP| 85.4 95.0 7.0 -1.4*
(grados)
Ul- (HP) 117. 116.0 5.5 0.1
Igrados) 1
Witts (mm) (A- 7.0 -0.4 2.5 2.9**
B/OP)
ngulo 128. 127.03 9.0 0.2
6
intersticial
Tab. 4.4: Caso 1: Tejido blando.
Igrados)
Medida Valor Norma SD Desv.
l normal
ST convexidad 16.7 12.0 2. 2.4**
|G 1 - 0
SN-Pg')
(grados)
NIA (ColSn 104.1 102.0 8. 0.3
UL) 0
(grados)
UL(SNPg' 7.0 3.0 1. 4.0**
(mm) 0
LL(SNPg') 2.0 2.0 1. 0.0
(mm) 0

80 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTE CASO: U - Cont.

Molares: (1) maxilar bilateral protruido para establecer


una relacin de Clase I a la derecha y Clase II a la
izquierda; (2) mandbula sostenida a la izquierda y
protruida a la derecha hacia Clase I.

4. Vertical:
Incisivos: (1) sostener maxilar; (2) mandbula intrui-
da 1 mm.
Molares;(l) sostener maxilar; (2) sostener mandbula.

5. Arco transverso/anchura: Mandbula expandida para


eliminar mordida cruzada.

. Lneas medias:
Maxila: movida 1 mm a la izquierda.
Mandbula: movida 2 mm a la derecha (usando
Dental (1) Clase II, Divisin 1 subdivisin; (2) discre-
espacio asimtrico por extraccin en el lado dere-
pancia en la base de la dentadura severa Clase II;
cho).
(3) incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandi-
Maxilar Mandbula bulares retroinclinados; (4) 1 1 mm de superposicin 7. Plano oclusal: plano oclusal natural mantenido.
horizontal.
Consulta: colocacin de Consulta 8. Tejido suave. Convexidad decreciente.
separadores
Toma de impresin para 3. Transverso:
RPE Plan de tratamiento general
Insertar RPE; expandir Esqueltico: mandbula estrecha.
Re-evaluacin Dental: (1) dientes posteriores en mordida cruzada Expandir el maxilar (expansin rpida del paladar
bilateral; (2) lnea media maxilar 1 mm a la derecha [RPE])-una vuelta por da la primera semana, luego
Extraccin de primeros Extraccin del
bicspides de la cara; lnea media mandibular 2 mm a la vueltas al da si el diastema es visible.
segundo bicspide
Reevaluacin post expansin.
derecho y izquierda de la cara (debido a la asimetra mandi-
Nivelacin
| Alineamiento y retraccin alineamientobular), resultando en 3 mm de discrepancia dental Si la denticin es realmente asimtrica/subdividida,
de cspides extraccin de los 4 maxilares y 5 mandibular dere-
de la lnea media.
separadamente
Cierre de espacios (grupo C Cierre del espacio cho.
derecha, grupo A izquierda) (Grupo C 4.
derecha)
Vertical: Finalizar la Clase I molar en la derecha, y la Clase
Retraer los cuatro Esqueltico: dentro de los lmites normales. molar en la izquierda.
anteriores
Finalizar Finalizar Dental: (1) 50 % de sobremordida; (2) 3 mm de
Retencin Retencin abertura interlabial, mm de exhibicin de los inci-
sivos en descanso, 90 % de exhibicin de los incisi -
vos en sonrisa; (3) labio incompetente.

5. Alineamiento:
Arco maxilar: apiamiento suave (3 mm).
Arco mandibular: apiamiento moderado (5 mm).

Objetivos del tratamiento (Fig. 4-3 y tabla 4-5)


1. Objetivos mdicos y dentales significativos:
Monitorear el desarrollo de los 8 (especialmente el
mandibular).
Educar al paciente sobre el TMJ (dislocacin con
reduccin).
Instrucciones de higiene oral.

2. Esqueletofacial: reduccin del perfil de convexidad


(camuflaje).

3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) mandbula retrada; (2) mandbula pro-
yectada.

Cada asterisco significa una desviacin normal de la media


RPE = rpida expansin del paladar.
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 81

REPORTE CASO: D - Cont.

F
g- 4-3 Caso 1. A Objetivos del tratamiento visualizado (negro el inicial y azul VTO; negro Md = lado izquierdo,
azul Md-6 = lado derecho). B Oclusograma.
82 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clinica

REPORTE CASO:

Perfil del paciente (Fig. 4-4) Historia Mdica


16.7-aos, pospuberal masculino. Asma, albuterol-inducido por climas fros.
Deseo principal: "tener los dientes un poco ms Tumor removido detrs de la oreja izquierda
derechos". ( 2001 ) .

Fg- 4-4 Caso 2. A Vista frontal extraoral. Forma facial normo-trapezoidal; labios competentes; obertura
interlabial en descanso es de 1 mm; incisivos en descanso 0 mm; altura facial inferior larga (LFH); asimetras: ojo
derecho ligeramente inferior al ojo izquierdo, barbilla desviada a la izquierda. B Sonrisa extraoral. Incisivos se
muestran al 70 %; sin galeras bucales, labios gruesos; lnea media en lnea con la cara y arco de Cupido; plano
incisal no sigue al labio inferior (lnea de la sonrisa revertida); no muestra los incisivos mandibulares. C Perfil
extraoral. Perfil de tejido suave con ligera protrusin bimaxilar; ngulo nasolabial dentro de los limites normales
(WNL); LFH ligeramente largo; labio superior ligeramente retrusivo al plano E; UL: LL1:2; LFH: garganta
profunda -1.4:1; doblez mentolabial dentro de los limites normales WNL D Vista extraoral de 45 grados.
Prominencia malar dbil; ngulo del plano mandibular normal; protrusin del labio moderada. E-G Vistas bucal y
frontal intraoral. F Vista frontal intraoral: lnea media mandibular y maxilar coincide con la lnea media facial; 0%
mordida abierta (tendencia a mordida anterior abierta); higiene oral pobre (acumulacin de placa, numerosas
lesiones blanquecinos presentes y localizado eritema gingival); buen tejido adherido queratinizado; estrecho
transversalmente (mordida cruzada dental UR5-LR6) E y G Vista bucal intraoral: molares y caninos Clase III -1
mm superposicin horizontal; mordida cruzada UR5 y LR6; LR5 impactado (flecha); LR6 mesialmente inclinado.

A
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 83
Medida Valor Norm SD Desv.
al 84
normal Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Ant CB (SN) 72.2 70.9 3.0 0.5
(mm) REPORTE CASO: g - Cont.
Post CB (SAr) 44.2 39.1 4.0 REPORTE CASO: g - Cont.
1.3*
(mm)
ngulo Saddle 121. - 5.0 -0.4
8 124.0
(grados) Tab. 4.7: Case 2: Base craneal maxilar y mandbula.

Tab. 4.8: Case 2: Denticin


Medida Valor Norm SD Desv.
al normal
IMPA (L 1-MP) 91.9 95.0 7.0 -0.4
(grados)
U1 HP 122. 117.0 5.5 0.1 *
(grados) 6
Wilts (mm) -8.1 -1.0 1.0 -7.1*****

(A-B/OP)
Angulo 118. 127.0 9.0 -0.1 *
intersticial 3
(grados)

_____i
Fig. 4-5 Coso 2. Rx. cefalomtrico.

Tab. 4.6: Case 2: Anlisis de la base craneal.

Fig. 4-4 Continuacin: H Visto oclusal intraoral. 7-7 presente; arco en forma de U; restauraciones oclusales en 6s y
UR7; apiamiento suave (3-4 mm). I vista oclusal intraoral. 7-7 presente; arco en forma de U; restauraciones
oclusales en 6s y 7s (profunda en LR6); LR5 impactado (flecha); LR8 impactado mesialmente; apiamiento
severo ~11 mm. J Rx. panormica K Periapicales del rea de LR5.

Historia dental Resumen cefalomtrico (Fig. 4-4)


Extensivo cuidado dental, grandes amalgamas Tablas 4-6-4.9)

Centrales superiores ligeramente proyectados, Perfil esqueltico moderadamente cncavo debido a


posteriores.
Prdida prematura del 2 molar
incisivos inferiores primariodentro
inclinados inferior mandbula prognato.
de los lmites
derecho. normales (WNL) Altura facial inferior (LFH) ligeramente alargada.
Perfil psicosocial
Plano oclusal llano. Relacin de dentadura base Clase III.

Extremadamente tmido
Angulo del planoy mandibular
tranquilo. ligeramente profundo.

Medida Valo Norm SD Desv.


Sumario general
r al normal
Clase III esqueltico con LFH largo.
(Go-Pg) (mm)
ngulo gonial (Ar-Go 113.4 6.7 1.3 *
122.2
Me) (grados)
MPA (MP-HP) 27 23 5.9 0.7
(grados)
N-ANS (mm) 57.0 65.4 3.0 -3.8 ***
ANS-Gn (mm) 87.8 57.4 3.5 oy
********
Radio 39.61 45.
55

Tab. 4.9: Caso 2: Tejido blando.


Medida Valo Norm SD Desv.
r al normal
ST convexidad 177. 154.0 5.6 ^ 2 ****
(G1 5
SN-Pg1)
(grados)
NIA (Col-Sn- 98.3 102.0 8.0 0.3
UL)
(grados)
UMSN-Pg1) 3.0 0.0 1.0 3.8 ***
(mm)
LL-(SN-Pg1) 7.7 0.0 1.0 yy *****
(mm)
-1 mm de superposicin horizontal y 0 mm de so-
bremordida.
UR-5 y LR- En mordida cruzada.
LR-5 Impactado.
LR- Mesialmente inclinado con resorcin de la raz
mesial y prognosis muy pobre.
Restauracin larga en LL.
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 85

REPORTE CASO: g - Cont.

Lista de problemas Dental: (1) no ensea los incisivos en descanso;


(2) 0% mordida profunda (tendencia a mordida,
\. Hallazgos mdico/dentales significativos:
abierta).
Ver historia mdica arriba.
Caries en LR-6D, LR-7M. 4. Transversa:
Higiene oral pobre. tsqiMtico: Barbilla desviada ligeramente
LR-5impactado, reabsorbiendo raz mesialdelIR-6 a la izquierda.
Radiopacidad distal del LL8. Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-; (2)
Terceros molares inferiores horizontalmente im- transversalmente cerrado.
pactdos.
5. Alineamiento:
2. Anteroposterior: Arco maxilar; suave apiamiento (3-4 mm).
Esqueltico. (1) perfil cncavo moderado debido a Arco mandibular (1) severo apiamiento (10 mm);
mandbula prognato; (2) perfil del tejido suave (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3
es equitativo a protrusin bimaxilar. 4 mm).
Dental (1) Clase III; (2) -1 mm superposicin Objetivos del tratamiento (Fig. 4-6 y Tabla 4-10)
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente 1. Objetivos mdico/dentales significativos:
proyectados. Mejorar la higiene oral.
Restaurar las caries con completo examen oral por
3. Vertical: el dentista general.
Esqueltico: LFH largo.

Fig. 4-6 Caso 2. A Objetivo del tratamiento visualizado (negro


es el inicial y azul es el tratamiento en crecimiento, [azul es
LR-7**]). B Oclusograma. Extraccin del 6s.
Tab. 4.10: Caso 2: Secuencia del tratamiento
ortodntico.
Maxilar Mandbula
Extraccin del 6
inferior
Espaciadores, unin 7-7, Espaciadores, unin
banda 6s 5-5,
banda en 7s
Alinear segmentos bucales Alineamiento y
mantener
y segmento anterior la curva de Spee inf.
separadamente
Arco de extrusin superior Cerrar espacio Grupo
B
Finalizado Sutilmente 3-3
(discrepania del
Bolton)
Retencin barra adherida Finalizar
6-7)
Retencin

86 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTE CASO: 2 - Cont.


Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 85

REPORTE CASO: g - Cont.

Lista de problemas Dental: (1) no ensea los incisivos en descanso;


(2) 0% mordida profunda (tendencia a mordida,
1.Hallazgos mdico/dentales significativos:
abierta).
Ver historia mdica arriba.
Caries en LR-6D, LR-7M. Transversa:
Higiene oral pobre. Esqueltico: Barbilla desviada ligeramente a la
LR-5 mpactado, reabsorbiendo raz mesial del LR- izquierda.
Radiopacidad distal del LL8. Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-; (2)
Terceros molares inferiores horizontalmente m- transversalmente cerrado.
pactdos.
Alineamiento:
2.Anteroposterior: Arco maxilar; suave apiamiento (3-4 mm).
Esqueltico. (1) perfil cncavo moderado debido a
Arco mandibular (1) severo apiamiento (10 mm);
mandbula prognato; (2) perfil del tejido suave es (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3
equitativo a protrusin bimaxilar. 4 mm).
Dental (1) Clase III; (2) -1 mm superposicin Objetivos del tratamiento (Fig. 4-6 y Tabla 4-10)
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente . Objetivos mdico/dentales significativos:
proyectados. Mejorar la higiene oral.
Restaurar las caries con completo examen oral
3.Vertical: por el dentista general.
Esqueltico: LFH largo.

Fig. 4-6 Continuacin.

Fg. 4-6 Caso 2. A Objetivo del tratamiento visualizado (negro


es el inicial y azul es el tratamiento en crecimiento, [azul es
LR-7"]). B Oclusograma. Extraccin del 6s.
Extraccin del LR- (raz reabsorbida).
Extraccin del 8 al final del tratamiento
ortodntico y diagnstico de la radiopacidad del
LL8 cuando sea extrado (biopsia).
Monitorear Rx. para posibles signos de patolo-
gas (tumores).

2. Esqueletofacial: Mantenimiento.
3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) Mantenimiento de la maxila; (2)
Mandbula retrada 2-3 mm .
Molares: (1) mantenimiento de la maxila (2)
Mandbula protruida hacia los segundos mola-
res.

4. Arco anchura/transverso:
Mantenimiento:
5. Vertical:
Incisivos (1) maxila extruida 1-2 mm;(2)
mantenimiento de la mandbula.
88 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 87

REPORTE CASO: 2 - Cont.

Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin Tejido suave: Mantener.


mecnica); (2) mantener mandbula (evitar ex- Plan de tratamiento general
trusin mecnica). Sin ciruga.
Extraccin de los primeros molares mandibulares.
6. Lnea media:
Incisivos mandibulares retrados para crear super-
Mantener maxila.
posicin horizontal y sobremordida positivo.
Mantener mandbula.
Extrusin de los incisivos maxilares para aumentar la
7. Plano oclusal: Mantener exhibicin de los incisivos y crear overbite positivo.

REPORTE CASO:

Perfil del paciente (Fig. 4-7) Historia mdica


16.10 aos pospuberal, femenino, presenta den- No contribuidora, ticin
permanente.
Motivo de consulta. "Mis dientes estn realmente encorvados".

Fig. 4-7 Continuacin E-G Vistos frontal ntraoral y bucales derecha


e izquierda. F Vista frontal ntraoral: lnea media maxilar 2 mm a
la
izquierda de la cara; lnea media mandibular en lnea con la cara;
mordida cruzada esqueltica bilateral incluye mordida cruzada
ante-
rior; mnimo sobremordida '*'5-10%; 1 mm diastema entre los
centra-
les superiores; inflamacin gingival leve; buen espesor de la
gingiva
adherida/queratinizada; manchas de lesiones blancas localizadas
en
la parle anterior del maxilar y varias en posterior. E y G Vista
bucal
ntraoral derecha e izquierda: molares y cspides super Clase I en
la Fig. 4-7 Caso 3. A Vsta frontal extraoral.
Normo-molares
derecha; facal con forma facial
y cspides ovoide;
Clase I en plano
la izquierda; mordida
k. interpupilar inclinado ligeramente hacia abajo
B y a la izquierda del paciente; punto de la
barbilla en lnea con la lnea media facial;
Historia dental Sumario
abertura cefalomtrico
interlabial en descanso: 1-2 mm;
1/2003 terapia de tratamiento de conducto (RCT) en (Fig. 4-8 y en
incisivos tablas 4-1 1-4-14)
descanso: 1-2 mm. B Sonrisa
el 7 inferior izquierdo, debido a caries severa. Perfil esqueltico
extraoral. Muestraderecho debido ~80%
los incisivos a mandbula lig-
3/2003 todos los cuatro 8 removidos. eramente progntica.
(determinada clnicamente); se distingue

5/2003 porcelana fusionada a metal (PFM) en corona Angulo


arco dedelCupido;
planolnea
mandibular ligeramente
media maxilar 2 mm a plano.

del LL7. Altura facial esqueltico


la izquierda inferior
de la lnea media ligeramente
facial; lnea suave.
media mandibular en lnea con la
Incisivos maxilares proyectados suavemente. lnea media
Visitas regulares al dentista cada 6 meses.
facial. Cmandibulares
Incisivos Perfil extraoral. Perfil de tejido suave
suavemente salidos.
Perfil psicosocial derecho; ngulo naso- labial
Tejido suave de la barbilla alargado. dentro de los
limites normales; altura facial superior con
Paciente muy motivada para recibir tratamiento. Ella
altura facial inferior '"'50:50; labio superior
quiere reforzamiento positivo por mucho tiempo. Sumario general
ligeramente retrusivo al plano E; altura facial
Paciente tiene problemas familiares en casa. Se resi- Perfil esqueltico
inferior derecho. de la garganta
a la profundidad
dencia entre casa de su hermanastra y abuela (es Molares
1:1.3; ylabio
caninos a la
superior derecha
a labio en=sper
inferior 1:2.5.Clase I.
importante para su futuro, el mantenimiento de las D Vista extraoral de 45 grados. Prominencia
citas). malar dentro de los limites normales; plano
mandibular llano; labios competentes;
Tab. 4.12: Case 3: Base - mandb
craneal maxila ula.
Medida Valo Norma
ry SD Desv.
r l norme
SNA (grados] 82.5 82.0 3.5 0.2
SNB (grados) 83.0 80.9 3.4 0.6
ANB (grados) -0.4 1.6 1.5 -1.4 *
N-A (HP) (mm) -0.5 -2.0 3.7 0.4
N-B (HP) (mm) -0.1 -4.3 8.5 0.5 **
N-A-Pg (grados) -0.3 4.9 3.0 -1.5 *
PNS-ANS (mm) 52.8 52.6 3.5 0.1
Ar-PTM (HP) 33.1 32.8 1.9 0.2
(mm)
y eje (mm) 130. 131.0 6.0 -0.1
7
y eje (grados) 62.4 67.0 5.5 -0.8
Altura de la rama 53.7 48.5 4.5 1.2 *
(Ar-Go) (mm)
Longitud del 79.0 74.3 5.8 0.8 Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 89
cuerpo (Go-Pg)
(mm) 122. 122.9 6.7 -0.0
Angulo gonial 7
(Ar-Go-Me) REPORTE CASO: - Cont.
(grados)
MPA (MP-HP) 18.7 24.2 5.0 -1.1 *
(grados)
N-ANS (mm) 47.8 50.0 2.4 -0.9
ANS-Gn (mm) 66.1 60.6 3.5 1.6*
Radio 42. 1:57 45.55 1.0
.9
Tab. 4.13: Case 3:
Denticin.
Medida Valor Norm SD Desv.
al normal
IMPA (11 -MP) 89.9 95.0 7. -0.7*
0
(grados)
U1 HP 116.9 116.0 5. 0.2
(grados) 5
Witts (mm) -1.2 -1.0 1. -0.2
0
(A-B/OP)
i Angulo 134.6 127.0 9.
0
-0.8
interincisal
(grados)
Tab. 4.11: Case 3: Anlisis de la base craneal.
Medida Valor Normal SD Desv.
normal
AntCB (SN) 76.1 75.3 3. 0.3
(mm) 0
PostCB |SAr) 33.2 35.0 4. -0.4
(mm| 0
Angulo de 125. 124.0 5. 0.2
Saddle 2 0

Fig. 4-8 Caso 3. A Rx. cefalomtrica. B Superimposicin


cefalomtrica lateral.
Tab. 4.14: Case 3: Tejidos
blandos.
Medida Valo Norm SD Desv.
r al normal
ST convexividad 0.9 12.0 ~Tc
T
-5.6*****
(G1 - SN-Pg1)
(grados)
NLA-(Col-Sn-UL) 101.6 102.0 8.0 -0.1
(grados)
Ul-fSN-Pg1) 3.7 2.8 2.0 0.5
(mm)
LL-(SN-P') (mm) 4.2 2.3 2.0 1.0

90 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTE CASO: - Cont.


super Clase I; (2) molares y caninos a la derecha
en Clase I dbil; (3) s maxilares rotados hacia
mesial.

Transversal:
Esqueltico: mordida cruzada posterior bilateral
debido a constriccin esqueltica de la mandbu-
la.
Dental: lnea media superior 2 mm a la izquierda
de la lnea media facial.

Alineamiento:
Arco maxilar, severo (~8 mm) apiamiento
Molares y caninos a la izquierda Clase I. localizado en el segmento anterior.
Mordida cruzada posterior bilateral. Arco mandibular: suave apiamiento (1-2 mm).
Apiamiento maxilar severo.
Vertical:
- 2 mm a + 1 mm superposicin horizontal.
Esqueltico: (1) ngulo del plano mandibular
5-10% sobremordida.
suavemente plano; (2) altura facial inferior
Lista de problemas suavemente larga.
1. Hallazgos mdico/dentales significativos: Dental: (1) Mordida mnima (^-5-10%); (2) 80%
RCT/PFM corona LL7. exhibicin de incisivos para una sonrisa llena.
Extraccin reciente de 8s.
Localizacin de lesiones blanquecinas en maxilar Objetivos del tratamiento (Fig. 4-9 and Table 4-15)
anterior y varias en la zona posterior. . Patologa /otros:
2. Anteroposterior: Monitorear rea apical del LL7 con Rx. periapi-
Esqueltico: perfil esqueltico derecho con una cales.
suave mandbula progntica; mordida cruzada Monitorear los sitios de extracciones que fueron
esqueleticoanterior (UR2 y UL 1,2). rellenados con hueso (8s).
Dental (1) molares y caninos a la derecha en

Fg- 4-9 Caso 3 A Objetivo visualizado del tratamiento (VTO)


(negro es inicial y rosado VTO). B Oclusograma. Contina
Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico 91
r
92 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTE CASO: S - Cont.


REPORTE CASO: - Cont.
Tab. 4.15: Case 3: Tratamiento ortodntico.
Maxilar Mandbula
Espaciadores 4s y 6s
Bandas 4s y 6s; toma de impresin de
las
bandas; reemplazar espaciadores
Cemento RPE; activar dos vueltas al
da;
el paciente debe utilizar en la noche la
influencia
de la mentonera, 200 g fuerza por un
mes;
paciente retorna en 5 das para
evaluacin.
Retener RPE de 6-9 meses
Unin 5-5 Unin 5-5/espaador 6s
Banda 6s
Alinear Nivelacin y alineamiento; bandas
mandibulares
anteriores si es necesario
Remover expansor 6-9 meses despus
y reevaluar dimensin vertical;
utilizar arco auxiliar de torque 2-2
(segmento frme 4-6) para obtener
sobremordida.
Correccin de finalizacin de raz Correccin de finalizacin de raz
Retencin. Retencin.
RPE = Expansin palatal rpida.

Fig. 4-9 Continuacin

Discusin sobre las lesiones blanquecinas y hi- . Lnea media:


giene oral apropiada. Lnea media de la maxila desviada 2 mm a la
derecha.
2. Skeletofacial: maintain.
Mantener mandbula.
3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) mantener maxila (UR1); (2) 7. Plano oclusal: mantener.
mantener mandbula (LL1).
Molares: (1) mantenimiento maxila; (2) manten- 8. Tejido suave: mantener.
imiento mandbula.
Plan general de tratamiento
4. Arco anchura/transversal: expansin
esqueltica del Sin cirugas, ni extracciones.
arco del maxilar. Expansin de la maxila (RPE), una vuelta diaria
5. Vertical: hasta alcanzar sobreexpansin apropiada.
Incisivos (1) maxila extruida ^-1.5 mm; (2) man- Reevaluacin de la dimensin vertical despus
tener mandbula. de remover el expansor.
Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin Uso auxiliar del arco torque/extrusin para
mecnica); (2) mantener mandbula (evitar ex- obtener una sobremordida si es necesario.
trusin mecnica). Caninos y molares Clase I finalizados.
CAPTULO 5

Psicologa Social
de Apariencia Fac
Jill Bennett Nevin y Robert IMm

A primera vista, la especialidad de la psicologa social y psicolgico social de la teora de la belleza facial. Este captulo proporciona al mdico

ortodntica clnica parecieran estar tan separadas como una introduccin basada en la investigacin para supuestos componentes

dos disciplinas cualesquiera que uno pueda encontrar. Se considerados de belleza facial y una comprensin de las consecuencias psicolgicas

ha sealado que "una es mental, la otra es dental. De y sociales seleccionadas asociadas con la apariencia facial. La ciencia de la psicologa

hecho, es difcil poner juntas estas dos ciencias. Una social no solo proporciona un contexto para esa comprensin, sino una base para una

implica tratamiento clnico; la otra es una ciencia social. El apreciacin ms


enprofunda de la contribucin
un plan deque los ortodoncistas clnicos especficos
le hacen a de
Resumen
mdico mide propiedadesfsicas con precisin directa en
basndose
lastratamiento
ello desarrolla
vidas de losproporcionan
tratamiento. Los objetivos
pacientes. un anteproyecto para el resultado deseado. La importancia

trminos de mm y grados; la psicologa mide entidades de objetivos especficos se pone de manifiesto cuando se requiere una decisin entre
menos especficas,
describe unatales
forma como acciones verbales sociales y
Este captulo sistemtica de diagnosticar un paciente ortodntico,
Psicologa social
el gran nmero de aparatos ortodnticos para corregir cualquier maloclusin.
actitudes. Sin
idea una lista de embargo,
objetivos mientras
de tratamiento y estas dos ciencias
parecen ser dictomas, hay reas de coincidencia donde las La psicologa social es aquella rama de la psicologa que examina la cognicin
consideraciones interdisciplinarias son tanto tiles como humana, estado afectivo y comportamiento en el contexto de factores sociales.
necesarias. Enfatiza la informacin procesando mecanismos compartidos por la mayora de la

REFERENCIAS
"Psicologa social: El estudio cientfico de la forma en la cual
gente. Como tal, comparte con la psicologa cognitiva un inters en el procesamiento

cognitivo, particularmente de influencias sociales y de situaciones sobre cognicin,


los pensamientos, sentimientos y comportamiento de la
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emocin -y Kuhlberg
accin. A.J. Steps
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los orgenestreatment. In: Bishara
de la percepcin y
gente estn influenciados por la presencia real o imaginaria

S
medically compromised
2
patients: possibilities and SE, humano
comportamiento ed. Textbook ofa los
puede conducir orthodontics. Philadelphia:
psiclogos sociales a la exploracin deWB
de otras
egnpersonas"
Hassebrauk, 3
la sonrisa es el segundo rasgo
limitations. J Am Dent Assoc 1985;111:262-266. Saunders,
la neurobiologa 2001.evolutiva, al igual que la psicologa de personalidad, el
y psicologa
2. facial,
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enfoque se puede cambiar al estado psicolgico de las personas, es decir,
despus de los
orthodontic ojos, in
therapy queadults:
la gente tiendemedical,
Biologic, a ver aland and their clinical implications. Angle Orthod 2000;70:471-
diferencias individuales que influyen en los pensamientos, sentimientos y
evaluar la consider- ations. In: Bishara SE, ed. Textbook of
treatment 483.
comportamiento. Por ltimo, al igual que la sociologa, la psicologa social a veces
belleza orthodontics. Philadel-
del otro.3 Una phia: WB
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considera Orthod
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doncistas por definicin
1997;41:17-27. estn involucrados con orthodontic treatment with and without extractions. Am J
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Psicologa Social de la Apariencia Facial 95

en una interseccin rica de tradiciones tericas y cientficas, se adapta bien para (disonancia cognitiva) de deducciones que sean contradictorias internamente. 6 Por

examinar temas inmersos en la sociedad sobre la apariencia facial. todas estas razones, las impresiones iniciales basadas con frecuencia en la primera

impresin de la apariencia facial tiende a ser sumamente influyente sobre los

Conclusiones basadas en las apariencias resultados de interacciones sociales.

y atributos
Estereotipos y apariencia facial
Un estereotipo es una generalizacin acerca de un grupo de personas en el cual se
Desde una temprana edad se nos aconseja no juzgar un asignan caractersticas idnticas virtualmente a todos los miembros del grupo, sin
libro por su cubierta y pensamos que la belleza es algo tener en cuenta la variacin existente entre los miembros. 2 Los estudios sugieren
slo superficial. Juzgar personalidad y carcter de otros que la gente tiene una tendencia a ocuparse de una clase de es tereotipos basados en
basndose en cualidades superficiales de la apariencia apariencia facial, ya sea intencionalmente o no, y sea consciente o
facial sobra las cuales ellos tienen poco control, viola inconscientemente. Se han identificado estereotipos especficos correspondiendo a
nuestros valores culturales de justicia. Ms all de sacar ciertos tipos faciales (es decir, caras de nio, vase ms adelante). 4
conclusiones de rasgos o atributos de comportamiento En general, hay mucha evidencia de que el ser humano tien de a adoptar
basados en apariencias, discriminando contra o actitudes negativas y un comportamiento discriminatorio hacia aquellos que percibe
recompensando a otros sobre esta base puede parecer an como poco atractivos, y por otro lado, impresiones y trato ms positivas de las
ms ofensivo a nuestra sensibilizada moral. No se deberan personas con caras atractivas.5 El trato y la reaccin preferencial a las personas con
distribuir las recompensas sociales basndose en el caras atractivas se ha denominado el aura de lo atractivo 4. La tendencia a hacer
mrito? Sin embargo, la investigacin muestra deducciones de rasgos y atribuir comportamiento ms positivo hacia aquellos que son
abrumadoramente que la apariencia facial tiene una ms atractivos ha sido postulado como reflejo de una actitud fundamental
influencia penetrante y no trivial, en la forma como las generalizada subrayando que lo que es bonito es bueno.' Por ejemplo, se considera
personas son vistas y tratadas en cada competencia que las personas atractivas tienen ms encanto social y son ms competentes tanto
importante de la vida social. Por ejemplo, los estudios en sus relaciones interpersonales, como a nivel acadmico y laboral. 5 Aunque hay
sugieren que en base a la apariencia facial, los padres ocasiones poco frecuentes en las cuales la belleza parece ser un posible riesgo, es
tratan a los nios mejor o peor, los profesores sacan decir, produce potencialmentc inferencias de vanidad, 8 los que tienen caras
conclusiones halagadoras o peyorativas acerca de sus agraciadas frecuentemente experimentan los efectos de la aureola beneficiosa desde
estudiantes, se brinda o no apoyo social, se ganan o se la cuna hasta la tumba, sacando provecho social ms positivo a lo largo de toda su
pierden oportunidades de trabajo, se buscan o se apartan vida en reas tales como interacciones padres-nio, interacciones maestros-
posibles compaeros e incluso los jurados encuentran a los estudiantes y xito profesional, como se demostrar ms adelante.
acusados inocentes o culpables.4,5 Como lo indicarn los
prrafos a continuacin,
La psicologa social la investigacin
reconoce psicolgica
que las personassocial
son
Impacto psicolgico social
cientficos ingenuos en sus vidas cotidianas, haciendo
regularmente deducciones acerca de s mismos y de otros. de la apariencia facial
En el mbito social, las personas sacan conclusiones
acerca de sus propios rasgos y de los dems, as como Interacciones padres-nios
formulan atributos causales para el comportamiento. La Comenzando en la infancia, los nios poco agraciados tienden a ser vistos de manera

apariencia facial con frecuencia juega un papel importante ms negativa, incluso por sus propias madres. En un estudio de comportamiento y

en la impresin que se forman los dems, especialmente actitud maternal, Lan- glois y col. 9 demostraron que las madres de recin nacidos con
6
enEnetapas
las interacciones
iniciales de relacionarse.
cara a cara con Por
otros,
que?un interlocutor caras atractivas eran ms cariosas y juguetonas con sus bebs que las madres de

social generalmente est obligado a razonar a fin de nios menos agraciados. En contraposicin, las madres de bebs menos atractivos

comprender rpidamente y categorizar al otro. El mostraron menos inters en ocuparse de sus propios nios que atender a otros en el

procesamiento cognitivo de absceso, generalmente lugar. Adems del trato preferencial, las madres de los recin nacidos menos

llamado heursticos, economiza tiempo y/o esfuerzo, agraciados expresaron actitudes relativamente ms negativas acerca de que los nios

aunque potencialmente son formas inexactas de sacar eran una ingerencia onerosa en las vidas de los padres. Una evaluacin posterior a la

conclusiones. Durante la formacin de la impresin inicial edad de 3

de otros, la gente tiende a usar seales fcilmente dis-


ponibles (disponibilidad heurstica) y sea cual fuera la
primera seal perceptible. Las impresiones iniciales de los
perceptores generalmente preparan y proporcionan
categoras para poder comprender al otro. La informacin
posterior recibida acerca del objetivo va a estar sujeta a
prejuicio de percepcin selectiva, cuando el interlocutor se
ocupa de datos que confirman el juicio inicial y descarta o
no se da cuenta de la evidencia que no encaja con su juicio
inicial. Se cree que la percepcin selectiva tiene lugar
parcialmente porque la gente tiene una necesidad innata
de coherencia con su percepcin de hacer, buscar a fin de
96 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

meses revel un efecto determinado por el sexo, siendo tratados los varones Considerando dcadas de evidencia bien documentada del impacto poderoso de

agraciados todava de una manera ms cariosa que sus contrapartes masculinos las expectativas de los maestros en el aula, las expectativas acadmicas de los

menos agraciados, aunque el trato diferencial hacia las hembras haba desaparecido. maestros basadas en belleza pueden tener considerables efectos. Efectos de

A la edad de 3 meses, ya no haba actitudes diferenciales acerca de la molestia expectativas interpersonales ocurren cuando las expectativas de una persona

a menos que el nio se haba hecho menos atractivo con el tiempo. En tales casos la respecto a la otra provocan un pronstico de autorrealizacin, que influye sobre el

actitud de la madre de que su nio estaba interfiriendo con su vida pareci comportamiento de la persona en cuestin - frecuentemente de una manera muy

aumentar, correspondiendo con la mayor fealdad de su nio. sutil, pero poderosamente para confirmar las expectativas de otros. 15 Un estudio

Los estudios adicionales han revelado discrepancias similares en el seminal del aula explorando semejante fenmeno, que lleg a denominarse

comportamiento maternal hacia los bebs con anomalas craneofaciales (es decir, popularmente como el efecto de Pigmalin, demostr que las expectativas de los

hendidura del labio/paladar) comparado con el comportamiento maternal hacia nios maestros pueden influir en beneficio del QI real del estudiante. En este estudio, se les

normales. Field y Vega-Lahr 10 hallaron que las madres de nios con anomalas inform a los maestros que se ha determinado que ciertos estudiantes tenan

craneofaciales presentaban tendencias a comportarse de manera menos positiva potencial fuera de lo comn para un aumento repentino en el crecimiento intelectual.

hacia ellos, es decir, sonrindoles y vocalizndo- les menos. La participacin de los En realidad, los dotados sealados haban sido seleccionados aleatoriamente.

padres en el cuidado tambin se ha correlacionado positiva y considerablemente con Durante el ao escolar, el pronstico sin fundamento del mejor desempeo dio por

la belleza de sus nios segn un estudio de Parke y col. 11 resultado, de algn modo que los dotados, tuvieran considerable aumento

Asimismo, en la infancia, los nios atractivos continan experimentando los intelectual (QI) en comparacin con el grupo control.16

efectos de la presencia o ausencia de la aureola de belleza en relacin con sus Se cree que en la relacin entre las expectativas del maestro y el desempeo

padres. Por ejemplo, el estudio de Eider y col. 12 examinando las relaciones entre los del estudiante interviene en gran parte el comportamiento de los maestros.

padres y sus adolescentes durante la Gran Depresin encontraron que los padres En cuanto al alumno con cara bastante agraciada, Leslie Ze- browitz, seal que

castigaron ms y fueron ms severos con sus hijas menos agraciadas que con las un resumen de los hallazgos de ms de 100 estudios revel que las expectativas

ms atractivas, conforme con la prdida de ingreso de la familia. Segn estos positivas de los maestros acerca del desempeo de determinados alumnos se

hallazgos, Langlois y col.9 presumen, aparentemente, la belleza de las nias correlacionaban con una gama de comportamiento de refuerzo de los maestros hacia

proporcion cierta amortiguacin o proteccin contra padres irritables. De hecho, esos estudiantes. Estos comportamientos incluyen mayor interaccin con el

una variedad de experimentos de laboratorio han examinado la influencia de la estudiante, presentacin de mayor cantidad de material o material ms difcil, ms

belleza sobre la severidad del castigo, revelando una propensin de inflingir elogios al estudiante, ms sonrisas y mayor contacto visual, mayor cercana al

sanciones ms severas sobre nios menos atractivos.4 Por ejemplo, mujeres estudiante y mayor estmulo. 4 Zebrowitz seala que si bien la evidencia para

universitarias desempeando el papel de madres para un nio de 10 aos en un diferentes expectativas basadas en belleza es fuerte, la evidencia de trato diferencial

ambiente de laboratorio inflingieron castigos ms severos (gritos ms fuertes) a un respecto al estudiante es por lo tanto menos consistente. Sin embargo, la evidencia

nio menos agraciado por fallar durante un proceso de aprendizaje.13 combinada de expectativas de maestros basadas en belleza, y la evidencia de las

expectativas de maestros generalmente conduce a diferente trato lo que a su vez

influye sobre el desempeo del estudiante, iza una bandera roja de preocupacin que
Interacciones maestros-estudiantes los nios menos agraciados pueden ser perjudicados injustamente en las aulas.

Tambin se ha demostrado que las actitudes y compor tamiento de maestros

hacia los estudiantes ejercen influencia en las opiniones que los estudiantes tienen de

sus compaeros. Concretamente, la investigacin revela que las expectativas ne-

gativas o positivas de los maestros y la retroalimentacin del aula acerca de los

estudiantes pueden influir directamente sobre los compaeros del estudiante para

que tengan creencias y actitudes similares. En un estudio de este fenmeno, White y

col.1' encontraron que la retroalimentacin negativa del maestro hizo que los

estudiantes vieran al compaero hipottico en un video como siendo menos

apreciado, se perciba como el que menos merece una recompensa y se considere


La aureola de belleza se extiende desde el hogar al colegio. como el ms propenso a presentar un comportamiento inadecuado. Dado el papel de
Puede tanto las relaciones maestro-estudiante como
afectar influencia, que los maestros pueden ejercer sobre las actitudes de compaero a

te-compaero y los resultados acadmicos. En un estudio compaero-las cuales si son negativas se pueden relacionar con intimidacin-es sin

inicial
de la influencia de la belleza facial en la clase, ClifFord y duda importante para un

Walster
14 estudiaron cmo la belleza facial de los colegiales
afectaba las expectativas de los maestros. Se les pidi a
los maestros evaluar el QI de los nios basndose en una
foto, informacin del boletn de notas y registro de
asistencia. Independientemente de la informacin de
diagnstico
del alterno,
nio tiene se encontr
un efecto quemediano
de tamao la belleza
sobre el QI
do y un gran efecto sobre las expectativas de los maestros
de su eventual logro acadmico. 14 Otros estudios sealan
hallazgos similares para juicios de maestros acerca del
potencial acadmico de sus propios estudiantes.
Adicionales pruebas idnticas, han demostrado una
evaluacin ms alta si se atribua a estudiantes ms
atractivos en vez de menos atractivos.4
Psicologa Social de la Apariencia Facial 97

instructor evitar dar un


un trato
trato diferencial
diferencial aa estudiantes
estudiantes basndose
basndo se en
enbelleza
bellezafacial.
facial. col.2121 de
yy col. de hombres
hombres yy mujeres
mujeres con
con maestra
maestra en
en Administracin
Administracin de
de Empresas
Empresas

Hay razones optimistas, cuando


cuando existe
existe cierta
cierta evidencia
evidencia de
de que
quelos
losefectos
efectosbasados
basados graduadosde
graduados deuna
unaimportante
importanteUniversidad
Universidaddel
delAtlntico
AtlnticoMedio
Medioencontraron
encontraronque
quelas
las

sobre belleza que predisponen


predisponen las
las expectativas
expectativas de
de los
los maestros
maestros se
se pueden
pueden cualidadesatractivas
cualidades atractivasfaciales
facialesse
secorrelacionaban
correlacionabancon
con-entre
-entreotros
otrosbeneficios
beneficiosfiscales-
fiscales-

minimizarse dndole a
a los
los profesores
profesores informacin
informacin personalizada
personalizadaadicional
adicionalacerca
acercade
de salarios iniciales
salarios iniciales ms
ms altos
altos para
para varones.
varones. La
La belleza
belleza tambin
tambin se
se correlacion
correlacion

la conducta de un estudiante, hbitos de trabajo y actitudes. ' 1 positivamentecon


positivamente consalarios
salariossubsiguientes
subsiguientestanto
tantopara
parahombres
hombrescomo
comomujeres,
mujeres,despus
despus

En
En un
un giro
giro radical
radical irnico,
irnico, se
se ha
ha evidenciado
evidenciado que
que lala belleza
belleza de
delos
losmaestros
maestros de10
de 10aos
aosde
deobtener
obtenersus
susmaestras.
maestras.Para
Paralas
lasmujeres,
mujeres,cada
cadapunto
puntoen
enuna
unaescala
escalade
de

influye
influye en
en las
las preferencias
preferencias yy evaluaciones
evaluaciones de
de los
los estudiantes
estudiantes respecto
respecto aa los
los cualidadesatractivas
cualidades atractivasde
de

maestros.
maestros. Por
Por ejemplo,
ejemplo, en
en un
un estudio,
estudio, las
lasmaestras
maestrasconsideradas
consideradascomo
comoatractivas
atractivasoo puntos se
puntos se asociaba
asociaba con
con una
una diferencia
diferencia salarial
salarial de
de $$ 2150
2150 por
por ao
ao (1983).
(1983). Para
Para

feas
feas leyeron
leyeron una
una historia
historia aa grupos
grupos de
de estudiantes
estudiantes de
de primer
primergrado.
grado.Se
Seles
lespregunt
pregunt hombres,cada
hombres, cadapunto
puntovala
valaun
unpromedio
promediode
de$$2600.
2600.Con
Coneleltiempo,
tiempo,laladiferencia
diferenciaen
enelel

aa los nios
nios aacual
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maestrapreferan
preferancomo
como suplente.
suplente. Ellos
Ellos mostraron
mostraron preferencias
preferen cias por salariopara
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msalta
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bellezacomparada
comparadacon
conalguien
alguienen
enelel

por maestras
maestras concon
las las caras
caras msbonitas.
ms bonitas.Muchos
Muchosnios
nios explicaron
explicaron que
que a ellos
ellos les
les nivelms
nivel msbajo
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aproximadamentede
de$$10.000
10.000por
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ao.

gustaba
gustaba ms
ms esa
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porqueella
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porquelas
lasmaestras
maestrasms
msbonitas
bonitas Comololohan
Como hanobservado
observadolos
losinvestigadores,
investigadores,las
lasimplicaciones
implicacionesen
enelelmundo
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real

eran
eran tambin
tambin ms
ms listas.
listas. 18
18 delas
de lasprcticas
prcticasdiscriminatorias
discriminatoriasen
enelellugar
lugardel
deltrabajo
trabajosobre
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basede
decualidades
cualidades

atractivaspueden
atractivas puedenproducir
producirconsecuencias.
consecuencias.No
Noes
essorprendente,
sorprendente,que
quese
sehan
hanentablado
entablado

acciones legales
acciones legales por
por motivo
motivo de
de discriminacin
discriminacin por
por apariencia fsica.4 4 Reflejando
apariencia fsica. Reflejando
Resultados ocupacionales legtima preocupacin
legtima preocupacin social
social acerca
acerca de
de lala injusticia
injusticia de
de lala pinta
pinta en
en elel lugar
lugar del
del

trabajo,lalaley
trabajo, leyde
deRehabilitacin
Rehabilitacindel
del1973
1973se
seha
hainterpretado
interpretadocomo
comoproteccin
proteccinde
delala
Los
Los beneficios
beneficios de
de las
las cualidades
cualidades atractivas
atractivas se
se extienden
extienden alal lugar
lugar del
del trabajo.
trabajo.Los
Los
gente contra
gente contra discriminacin
discriminacin laboral
laboral en
en base
base aa (fundamentalmente
(fundamentalmente aspectos
aspectos
metaanlisis
metaanlisis revelan
revelan que
que las
las personas
personas atractivas
atractivas prosperan
prosperan mejor
mejor que
que sus
sus 4,22
inmutables)lalaapariencia
inmutables) aparienciafsica).
fsica).4,22
contrapartes
contrapartes menos
menos agraciados
agraciados con
con respecto
respecto aa la
la percepcin
percepcinde
decapacidad
capacidadlaboral,
laboral,

decisiones
decisiones de
de contratacin,
contratacin, pronstico
pronstico de
de xito
xito laboral
laboral yy remuneracin.
remuneracin. Tanto
Tanto

hombres
hombres como
como mujeres
mujeres estn
estn sometidos
sometidos aa estos
estos prejuicios
prejuicios yylalaimportancia
importanciade
delos
los
Ortodoncia ee impacto
Ortodoncia impacto psicolgico
psicolgico social
social
efectos
efectos es considerable.19
es considerable. 19
de la
de la apariencia
apariencia facial*
facial*
Investigaciones
Investigaciones indagando
indagando las
las consecuencias
consecuencias de
de las
las cualidades
cualidades atractivas
atractivas yy
Enlos
En losaos
aos90
90hubo
hubouna
unaevaluacin
evaluacinde
delalacomprensin
comprensinde
delalainteraccin
interaccinde
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factores
discriminacin
discriminacin laboral
laboral ha
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utilizado con
con frecuencia
frecuencia estudios
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de estimulacin.
estimulacin.En
Ental
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psicolgicos yy falta
psicolgicos falta de
de armona
armona dentofacial.
dentofacial. Investigadores
Investigadores contemporneos
contemporneos han
han
ambiente
ambiente experimental,
experimental, las
las cualidades
cualidades atractivas
atractivas se
sepueden
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deotros
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posibles
seguidobuscando
seguido buscandouna
unacomprensin
comprensinms
msprofunda
profundade
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interaccincrtica
crticadel
delperfil
perfil
elementos
elementos de
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confusin, es
es decir,
decir, desempeo
desempeo real
real que
que se
se tiene
tiene en
en un
un ambiente
ambiente
psicolgico del
psicolgico del paciente,
paciente, objetivo
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del tratamiento
tratamiento ortodntico
ortodntico yy consecuencias
consecuencias
natural detrabajo.
natural de trabajo. Tpicamente,
Tpicamente, se comparan
se comparan hojas
hojas de vidade vida idnticas
idnticas con
con fotografas
psicolgicas.
psicolgicas.
fotografas de lascalificadas
de las personas personas decalificadas deyatractivas
atractivas y sinLos
sin atractivo. atractivo. Losrevelan
hallazgos hallazgos
que
23
Shaw y y col.
Shaw col.23 evaluaron lala apreciacin
evaluaron apreciacin para
para tratamiento
tratamiento ortodntico.
ortodntico. Ellos
Ellos
revelan que lasatractivas
las cualidades cualidades atractivas generalmente
generalmente sede
se consideran consideran de manera
manera ms positivams
y se
debatieron elel beneficio
debatieron beneficio de
de bienestar
bienestar psicolgico
psicolgico social
social en
en trminos
trminos de
de tres
tres
positiva y se recomiendan
recomiendan por 4mejor
por mejor trato. trato. Poren
Por ejemplo, ejemplo, en un experimento
un experimento sobre el
sobre el efecto de
subgrupos.Primero
subgrupos. Primeroexaminaron
examinaronlos
losapodos
apodosyyburlas
burlasyyafirmaron
afirmaronlalacontribucin
contribucindel
del
efecto
defectodefacial
defecto
(en facial (en este
este caso, caso, un
un nervus nervus flammeus)
flammeus) sobre decisiones
sobre decisiones acerca del
tratamiento ortodntico
tratamiento ortodntico no
no debe
debe menospreciarse
menospreciarse cuando
cuando lala desviacin
desviacin den
dentofacial
tofacial
acerca del una
personal, personal, una combinacin
combinacin de 59 estudiantes
de 59 estudiantes y 57 profesionales
y 57 profesionales reclu -
reclutadores
conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros. Segundo, evaluaron
conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros. Segundo, evaluaron
tadores
tomarontomaron las decisiones
las decisiones sobre
sobre una una solicitud
solicitud fingida
fingida de de A
trabajo. trabajo. A pesar
pesar de de
idnticos
apariencia dental y el atractivo social y encontraron que las caras exhibiendo una
apariencia dental y el atractivo social y encontraron que las caras exhibiendo una
idnticos
curricula, curricula, el solicitante
el solicitante hipottico hipottico
estaba en estaba en desventaja
desventaja en lacon
en la condicin condicin
defecto
gama de condiciones dentales afectaron la percepcin de las caractersticas sociales,
gama de condiciones dentales afectaron la percepcin de las caractersticas sociales,
con defecto en comparacin
en comparacin con la
con la condicin sincondicin
defectos.sin
En defectos. En la
la condicin condicin
con defecto,con
ella
tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Ter cero, discutieron la
tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Ter cero, discutieron la
defecto, ellapuntuacin
recibi una recibi una puntuacin
menor menor de
de las cualidades las cualidades
personales personales
y habilidades y
laborales
autoestima y popularidad y encontraron una asociacin entre belleza dental,
autoestima y popularidad y encontraron una asociacin entre belleza dental,
habilidades laborales
por ambos grupos por menos
y tena ambos posibilidad
grupos y detena
ser menos posibilidad
contratada de ser
por el grupo de
autoestima y otros factores. Ellos concluyeron que cuando se siente insatisfaccin
20 autoestima y otros factores. Ellos concluyeron que cuando se siente insatisfaccin
contratada por
estudiantes. 20
el grupo
Pese de estudiantes.
a que los empleadoresPese a que los empleadores
profesionales profesionales
mostraron buena dis -
personal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente quedar para
personal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente quedar para
mostraron buena
posicin para disposicin
contratar para contratar
en cualquier en cualquier
condicin, condicin,
parece sensato parece
suponer sensato
que en un
toda la vida.
toda la vida.
suponer
ambienteque enlaun
real, ambiente
tendencia real, la por
mostrada tendencia mostrada de
los empleadores pordar
losmenor
empleadores de
calificacin
Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dento facial mejorada
Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dentofacial mejorada
dar menor calificacin
de capacidad debido alde capacidad
defecto facialdebido
podraaleventualmente
defecto facial podra eventualmente
traducirse en prcticas
producida por el tratamiento ortodntico aumenta la autoestima, pero la literatura
producida por el tratamiento ortodntico aumenta la autoestima, pero la literatura
traducirse en prcticas
discriminatorias discriminatorias
de contratacin de contratacin
en un mercado en un mercado laboral
laboral competitivo. que apoya tal presuncin
que apoya tal presuncin
competitivo.
De hecho, se ha demostrado que la asociacin de cualidades atractivas y trato

De hecho,
parcializado se haendemostrado
ocurre la prctica que
real la
enasociacin
el lugar dede cualidades
trabajo. atractivas
Por ejemplo, un yestudio
trato

parcializado
a gran escalaocurre
hecho en
por la prctica real en el lugar de trabajo. Por ejemplo, un
Frieze

estudio a gran escala hecho por Frieze

* Reproducidoenen
* Reproducido parte
parte concon autorizacin
autorizacin de Rahbar
de Rahbar F. Changes
F. Changes en:
en: Cambios
Cambios en la autoestima
en la autoestima un mismo
un mismo concepto como concepto
resultadocomo
del
resultado del
tratamiento tratamiento
ortodntico. Tesisortodntico. Tesis de Maestra-
de Maestra-Universidad de
Universidad
California de California
del Sur, 2001. del Sur, 2001.
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

se equivoca. Graber1 sugiere que hay una interaccin compleja entre la forma Ms recientemente, OBrien y col 26 llevaron a cabo un ensayo ch'nico aleatorio
dentofacial y la autoestima general. l sugiere que la primera variable a considerar en diferentes centros para investigar el tratamiento temprano de maloclusin Clase II.
sea el nivel de autoestima general del individuo. Cuando la autoestima es baja antes Aparte de los cambios anatmicos encontrados en los primeros tratamientos, los
del tratamiento, es ms probable que las alteraciones en la esttica facial tengan hallazgos indicaron una mejora en la autoestima de pacientes como resultado del
mayor impacto psicolgico que cuando la autoestima ya era alta antes del comienzo tratamiento ortodntico. Mientras que muchos estudios han abordado los pro y contra
del tratamiento. La segunda variable a considerar es la ubicacin y grado de de correccin temprana de Clase II desde el punto de vista estructural y funcional,
deformidad. Las alteraciones que son proximales a la regin dental y producen- este estudio se dirige directamente hacia los beneficios psicolgicos de la correccin
distorsin de la forma facial equilibrada cerca de las zonas de comunicacin es ms temprana de Clase II con aparatos funcionales. La muestra de 174 nios entre 8-10
probable que produzcan cambios en la autoestima que aquellas que estn ms aos con Clase II, maloclusin Divisin 1 se asign aleatoriamente a un grupo de
distantes de la boca y tienen menos efecto sobre los contornos faciales, ejemplo labio tratamiento que reciba aparato de bloque-gemelo o a un grupo control no tratado.
con hendidura es probable que evoque especial mecanismo de albar- dilla que Ellos encontraron que la correccin Clase II da como resultado un aumento en el
protege la autoestima, mientras que la desproporcin de forma facial percibida autoconcepto y una disminucin de experiencia social negativa.
personalmente, de poca importancia, por ejemplo maloclusin pueden producir

ansiedad con cambios resultantes en la autoestima. La variable final de importancia


Hay un acuerdo universal sobre lo que
es la diferencia significativa de esttica entre hombres y mujeres, es decir, el factor

sexual. Una buena esttica facial influye mucho ms en la autoestima de las mujeres hace una cara atractiva?
que de los hombres. Por eso, la desproporcin dentofacial es ms importante para la

autoestima general de mujeres que de los hombres.


Yo no s lo que es belleza, pero s que abarca

En un estudio de Rahbar, 24
los hallazgos indican que la opinin del paciente
muchas cosas" (Albrech Drer c.
de su propia sensacin fsica mejor simplemente entrando en la unin, cuando se
1500)

logr beneficio psicolgico antes de los cambios faciales reales del tratamiento. El
Si el mejoramiento en cualidades atractivas faciales de verdad tiende a aumentar la
autor aplic la escala de autoconcepto de Tennessee (TSCS) a una muestra de 330
autoestima y el bienestar psicosocial general, qu es lo que constituye una cara
individuos seleccionados aleatoriamente de un grupo de pacientes activos de la
atractiva? Representa el viejo refrn todo es segn el cristal con que se mira el
Clnica Ortodntica para Graduados en la Universidad de California del Sur. La
hecho de que las percepciones de belleza se basan en preferencias individuales
muestra fue estratificada segn la etapa de tratamiento: Grupo 1 se constitua de
idiosincrsicas? O por el contraro, hay evidencia de un acuerdo entre los humanos en
pacientes preortodnticos, grupo 2, a mitad de tratamiento; grupo 3, de
cuanto a lo que constituye la atraccin facial? Considerable literatura de investigacin
postratamiento/retencin. Se encontr que la perspectiva del paciente de su propia
ha examinado este interrogante.
apariencia fsica estaba dentro de los lmites normales inicialmente y mejor con el

tratamiento ortodntico. Estos resultados indican que la puntuacin de auto

identidad de los propios pacientes estaba dentro de los lmites normales para todos Acuerdos intraculturales /
los grupos inicialmente y mejoraron al comenzar el tratamiento ortodntico. Estos
transculturales sobre la belleza
resultados recalcan la naturaleza beneficiosa del tratamiento ortodntico en el

bienestar psicolgico de los adolescentes. La interpretacin de estos hallazgos es


La investigacin actual indica que hay considerable acuerdo in- tra y transcultural
doble. Primero, hubo una mejora importante en la percepcin de pacientes de su
acerca de quin y qu es lo atractivo. Langlois y col. 5 condujeron un metaanlisis
propia sensacin fsica pre y postratamiento ortodntico. Esto sugiere que la
cuantitativo a gran escala, examinando puntajes de belleza que evalu el grado de
resolucin de la maloclusin o desarmona facial produjo una mejora en la
acuerdo a la belleza facial entre miles de personas representando diferen tes edades
satisfaccin individual con su cuerpo y sensacin fsica. Segundo, la considerable
(nios hasta adultos) y grupos tnicos y culturales.
diferencia entre grupos de pre y tratamiento medio (grupo 1 y 2) sugiere que el
La fiabilidad entre los ndices acerca de la belleza fue muy alta (fiabilidad)
simple hecho de comenzar el tratamiento tiene un efecto ms sobre la percepcin
efectiva fluctuando desde r=0.85 hasta r=0.94) tanto dentro como a travs de la
del individuo sobre su cuerpo, estado de salud, apariencia fsica, habilidad y
etnicidad y culturas.5
sexualidad. Mejor sensacin de autoestima y autoconcepto se pueden atribuir a la

percepcin de pacientes de estar emprendiendo una va de autosuperacin. Los

hallazgos de esta investigacin son similares a aquellos sealados por Dennington


Acuerdo sobre belleza en la infancia
que plante que la simple colocacin de aparatos ortodnticos mejoraba la

autoestima.

Increblemente, la evidencia sugiere que an nios jvenes


ponden a la belleza, exhibiendo aparentemente preferencias
res
que coinciden con la de los adultos. Se han usado diferentes
metodologas para establecer preferencias estticas faciales
nios, con resultados apuntando hacia acuerdo nio-
adulto.27 Un mtodo para estimar preferencia esttica
infantil es tiempo
Psicologa Social de la Apariencia Facial

col.28 suministraron a los nios de 12 meses de edad muecas que fueron idnticas

excepto que tenan caras atractivas versus caras no atractivas. Las nias jugaron con

muecas atractivas durante mucho ms tiempo.

Un modelo de socializacin gradual del desarrollo de preferencias por la belleza

sugiere que las preferencias se desarrollan gradualmente mediante exposicin y

enculturacin por parte de los padres, compaeros y medios. Sin embargo, los

estudios mencionados retan tal modelo sugiriendo ya sea un esquema innato (una

representacin cognitiva presente al nacer) de belleza facial o una predisposicin

cognitiva para adquisicin desde muy temprano (va exposicin ambiental a caras) de

una preferencia por las caras atractivas. 27 Si bien no se desecha la posible influencia

posterior de enculturacin y sin considerar el mecanismo especfico que acenta las

tempranas preferencias de los nios, la investigacin demostr una preferencia

notable por caras atractivas - comenzando en la primera infancia.

Qu es atractivo y por qu?


No se trata de un labio u ojo lo que llamamos belleza,
sino la fuerza conjunta y el resultado global de
todo".
(Papa Alejandro 1711)

Si bien hay un buen acuerdo general entre los observadores acer ca de cuales caras

son ms atractivas, identificar aquellas propiedades responsables por la belleza

percibida es ms complejo. Se ha postulado que la belleza facial consiste de lo

siguiente, ya sea en combinacin o aislado: promedio, simetra, caractersticas

parecidas al neonato o facciones infantiles, caractersticas sexuales secundarias

(dimorfismo sexual),juventud, familiaridad, perfiles rectos y expresin facial


Fig. 5-1 "Mirada fija* es un mtodo para estimular la
(particularmente la sonrisa). Aspectos de los componentes de estos postulados se
preferencia ttica en el infante.
examinarn en los siguientes prrafos.

Promedio

de mirada fija (Fig. 5-1). En condiciones controladas, cuando a los nios (recin

nacidos [de varios das] hasta 25 meses) se les muestran simultneamente dos

fotografas faciales - una considerada ms atractiva por adultos - ellos tienden a

mirar bastante ms tiempo la cara previamente considerada ms atractiva. Si bien

la metodologa depende de la suposicin especulativa de que tiempo de mirar ms

largo equivale a preferencia, sugiere un acuerdo entre nios y adultos sobre la A finales de 1800, Sir Francis Galton, criminlogo y pionero de la regresin estadstica,

belleza. 27
Estudios posteriores empleando diferentes metodologas han estaba estudiando si los grupos de personas presentaban o no morfologas faciales

proporcionado apoyo adicional para esta conclusin. caractersticas. Su metodologa incluy la creacin de caras compuestas por
2
En un experimento ingenioso, Lanlois y col. * observaron 60 nios de un ao de superposicin de diferentes imgenes de caras en una placa fotogrfica. Las

edad interactuando con un extrao actuando como cuidador. La cuidadora llevaba diferentes imgenes que contribuyeron a cada compuesto incluan personas de

una mscara natural delgada que era ya sea atractiva o no. Procedimientos diferentes grupos definidos por Galton. Dos de los grupos incluyeron criminales" y

rigurosos incluyeron ocultar a la cuidadora en lo tocante a la mscara que ella vegetarianos. Galton pregunt si haba una tpica cara criminal o una tpica cara

llevaba habiendo seguido ella un guin estricto de interaccin y ocultando a los vegetariana. Su hiptesis acerca de la semejanza facial intragrupo no fue

calificadores la mscara que ella llevaba (haciendo que ellos la observen desde corroborada; si bien su hallazgo ms importante fue que los compuestos fueron ms

atrs). Los calificadores codificaron el comportamiento de ella hacia los nios como atractivos que las caras individuales tomadas en aislado. As naci la hiptesis del

sin diferencia importante entre las condiciones de la mscara, no obstante los promedio de la belleza facial.27

nios expuestos a mscaras no atractivas exhibieron comportamientos ms Desde el descubrimiento fortuito de Galton de la asociacin de caras y atractivo

evasivos hacia la cuidadora y ms afliccin y emocin negativa. En otro estudio, promedio, la evidencia formal aument la hiptesis del promedio de la belleza. Por

Langlois y ejemplo, Langlois y Roggman29 encontraron que los componentes fa


ciales obtenidos por el promedio computarizado de muchas caras fue, salvo raras ras ms famiares, an si antes nunca se haban visto, y familiaridad facial se asocia
excepciones, calificadas de ms atractivas que las caras individuales que las incluan. con belleza percibida. Mita y col. 36 encontraron que a la gente le gusta la apariencia
Tambin se observ que una fuerte tendencia lineal en la cual las caras fueron de su propia cara ms cuando se contempla como lucira en un espejo (como estn
consideradas ms atractivas a mayor combinacin de caras (es decir, un compuesto acostumbrados) mientras que sus amigos prefieren fotografas (no de espejo) para
de 32 caras se calific ms alto que uno de 16 caras). Desafiando la crtica que tales mantener la imagen que les es familiar.
hallazgos pueden estar influenciados por accidentes metodolgicos que podran Seleccin de compaero: La teora de que el promedio se equi para con
aumentar la belleza (es decir, contorno borroso de las manchas de la piel), ciertas "buenosgenes. Thornhill y Gangestad 37
propusieron que la preferencia por promedio
investigaciones en las cuales las caras en estudio no fueron generadas por medios facial podra representar una ventaja desarrollada para seleccin de compaeros en
artificiales han vinculado gran carcter tpico facial con belleza. Sin embargo, algunos virtud de que las caras promedio son un anuncio exacto de mejores genes. Ellos
estudios sugieren que las caras ms atractivas pueden tener uno o algunos de los teorizaron que aquellos con ms caras del promedio tienen un mayor conjunto
aspectos que se desvan levemente de la norma (es decir, ojos ms grandes que lo heterocigtico (diverso) de genes que son ms resistentes a parsitos. Exponiendo
normal) con lo cual se perfecciona el encanto.30,31 una teora complementaria, ellos plantearon hiptesis que posibles compaeros que
Es importante aclarar que el trmino promedio como se us aqu no indica un no representan genotipos promedio (y por tanto, teniendo menos caras del promedio)
puntaje de belleza de nivel medio, sino que ms bien indica una representacin de es ms probable que sean genticamente homocigticos paralelos potencialmente
carcter facial que se acerca ms a la poblacin media. Los ortodoncistas han usado perjudiciales, dejndolos presumiblemente ms susceptibles a parsitos que estn
normas y anlisis cefalomtricos de poblacin para este fin la mayor parte del siglo. adaptados tpicamente para explotar vulnerabilidades comunes de una poblacin de
La prueba es la abundancia de anlisis cefalomtricos en la literatura sobre husped especfico.
ortodoncia. Intentos por corregir las relaciones dentales y esquelticas de pacientes

para publicar patrones cefalomtricos reflejan una predileccin clnica a aceptar

promedio como belleza.


Simetra
En la medida en que un individuo tiene una representacin mental de una cara

promedio, l/ella tiene un prototipo en mente. Representacin cognitiva conocida

como prototipo, se puede definir como el modelo central o promedio de una

categora... los prototipos se perciben como ejemplos tpicos o buenos de una

categora de estmulos.27 Se piensa que las caractersticas que representan un

promedio de caras dentro de la poblacin tienen caractersticas que coinciden ms

fcilmente con la media matemtica de la poblacin.


Promedio versus simetra
Por qu es atractivo el promedio? Una crtica potencial de hiptesis de promedio se basa en el hecho de que caras

Preferencia por prototipos. Primero puede haber una preferencia cognitiva innata por promedio son tpicamente ms simtricas que las individuales Esto suscita

miembros prototpicos de categoras, incluyendo caras humanas.32 Los prototipos preguntas en cuanto a si el factor de belleza real recalcando el promedio es simetra,

tambin pueden ser componentes tiles para ocuparse de la heurstica cognitiva, como ciertos investigadores han teorizado. 39 Sin embargo, se pueden imaginar

es decir, tomar decisiones ms rpido con menos informacin a veces llamada fcilmente caras compuestas por rasgos perfectamente simtricos que no obstante

heurstica frugal". Algunos investigadores han afirmado que en una escala evolutiva, carecen de atractivo.

una cara que ms se acerca al promedio de la poblacin podra reconocerse ms Las caras tienen naturalmente un grado (mayor o menor) de asimetra bilateral.

rpido como un miembro de la misma especie que el observador. 33 Una capacidad Algunos estudios diseados para determinar contribucin potencial de simetra para

temprana para identificar rpidamente y ser atrado a un prototipo de cara humana belleza usan fotografas faciales simtricas creadas por computadora llamadas

podra haber constituido una ventaja evolutiva. Miller y Fishkin 34 plantearon una chimeras que someten el ndice tpico de belleza en comparacin con versiones

hiptesis de si, de verdad, el nio - que tiene un perodo extraordinariamente largo menos simtricas. (Fig. 5-2).

de completa dependencia de sus cuidadores - es difcil de influenciar para Investigaciones actuales sugieren que tanto el promedio como la simetra

identificar caras humanas, este elemento de diseo podra adoptarse para contribuyen a la belleza. Rhodes y col. 40 encontraron que la simetra impacta a la

supervivencia, ayudando al nio (y despus al nio en edad de aprender a andar) belleza independiente del promedio, pero promedio parece ms robusto. Rubemstein

para identificar y mantener proximidad con sus cuidadores humanos. 34 y col.2 concluyeron que promedio es la nica caracterstica des cubierta hasta la

El promedio parece familiar. Otra explicacin posible en parte para el encanto fecha que es tanto necesaria como suficiente para asegurar belleza facial sin una

del promedio es que hace parecer las ca configuracin facial cercana al promedio de poblacin, una cara no ser atractiva...

no importa lo simtrica que sea. Promedio es fundamental.

A pesar del papel esencial del promedio en la belleza, se ha encontrado que la

simetra se correlaciona positivamente con belleza, y la asimetra se correlaciona

negativamente con evaluaciones de belleza.41,42 En un novedoso experimento

diseado para ver si la simetra fue un indicador independiente de la belleza, Mealy y

col.43 estudiaron un conjunto de gemelos mono- cigticos. En tanto las expresiones

fenotpicas, idnticas genticamente, difieren debido a diferencias en el desarrollo lo

mismo
Psicologa Social de la Apariencia Facial 101

Fig. 5-2 A Fotografa inicial de una modelo B fotografa quimrica creada sobre la fotografa original de la misma
modelo, en la cual el hemisferio facial derecho ha sido reflejado en el lado izquierdo para crear una imagen
simtrica.

pasa con la proporcin de simetra entre miembros de parejas de gemelos pacidad de aprendizaje. Zebrowitz4 especific varios vnculos adicionales: cretinismo

idnticos. A mayor simetra facial de los gemelos en cada uno de los 34 pares (debido a deficiencia tiroidea) caracterizada, por ejemplo, por orejas atpicas,

mayor es el atractivo de los dos. deterioro del desarrollo cerebral asociado con un mentn y frente contrados;

sndrome del alcoholismo fetal con caractersticas facciones faciales atpicas


Por qu es simetra un aspecto importante de la belleza? implicando deficiencia mental leve y esquizofrenia, que puede estar asociado con
La simetra puede indicar aptitud gentica y/o buena sonrisas torcidas.
salud. Dada la variedad de anomalas psicolgicas y fsicas asociadas con anomalas
Se supone que la simetra facial puede ser un indicador de buena salud y/o buenos faciales, cualquier seal psicolgica potencial, tal como una asimetra facial, se puede
genes y estabilidad de desarrollo. Se da por sentado que estresantes ambientales, percibir como menos atractiva debido a cierta percepcin (hipotticamente difcil de
tales como los parsitos y contaminantes producan asimetra, es decir la asimetra influenciar y normalmente subconsciente) de menor aptitud fsica. Es posible, si
fluc- tuante (FA), a menos que un organismo sea lo suficientemente diferente, es acaso, la mayora de las pequeas desviaciones de la norma de poblacin o de la
decir va genes suficientemente buenos, para resistir las alteraciones sin influencia simetra puede no ser indicacin de menor aptitud fsica en un individuo dado. Sin
sobre su simetra. En un anlisis de desarrollo, elegir un compaero con buenos embargo, la heurstica de procesamiento cognitivo puede producir una
genes facilita transmitir buenos genes a la descendencia, con lo cual se mejora la sobregeneralizacin de la semejanza de la enfermedad a partir de anomalas
viabilidad de los descendientes y por consiguiente se propaga ese conjunto de faciales realmente indicativas de menor aptitud fsica a estmulos faciales similares,
genes. Se supone que la predileccin por la simetra que se aade a la percepcin disuadiendo a acercarse a posibles compaeros - virtualmente sin fundamento. 4
de belleza es una tendencia que se desarroll para evitar compaeros con indicios Hasta ahora hay variada evidencia para el vnculo entre el estado de salud
fsicos implicando genes y/o salud deficiente. 44 Pero, se correlaciona la simetra fisiolgica de la persona y la belleza. Por un lado, algunos estudios fracasan en
con buenos genes y buena salud? encontrar una correlacin. Por ejemplo, Kalick y col. 46, usando fotos de adolescencia
Cierto nmero de anomalas fsicas y psicolgicas se correlacionan con tarda para un grupo de 164 hombres y 169 mujeres, no encontraron ndices que pro -
anomalas fsicas menores, incluyendo aquellas de la cabeza y cara. Thornhill y nostiquen datos sobre la salud recopilados desde la adolescencia
Moller45 encontraron una correlacin entre anomalas fsicas menores y deterioro

gentico o mental: sndrome de Down, esquizofrenia, autismo e inca


hasta la edad avanzada. Sin embargo, un metaanlisis de la literatura por Langhlois y supervivencia, produciendo asimismo nios con caras de nio. En un proceso de

col.5 revel por lo menos una leve conexin. Como ellos sealaron, algunas medidas seleccin complementaria, aquellos padres que respondieron a las caractersticas de

usadas hasta ahora en estudios son cuestionables (Por ejemplo: presin sangunea, neotenia con un comportamiento de prodigar ms cuidados al nio se ubican como

que se podra decir es afectada desfavorablemente por el tratamiento dis criminatorio los que criaron hijos que sobrevivieron ms.51

que se le suele dar a las personas no atractivas, en vez de significar debilidad Las caractersticas de neotenia tambin pueden haberse to mado en cuenta para

gentica subyacente). Dada la importancia del nexo propuesto entre salud y belleza la seleccin del compaero por varias razones. En las hembras adultas, la juventud

postulado por teoras de aptitud fsica evolutiva, el tema merece investigacin se asocia con fertilidad y perspectiva de reproduccin ms prolongada. 51 Por lo tanto,
5
adicional. las mismas caractersticas de neotenia que provocan mimos y evitan la agresin

hacia nios parece que hacen lo mismo en adultos, y as pueden haber ayudado a
Cara de nio o neotenia
producir un lazo de crianza y de confianza entre compaeros, particularmente
Una cara de nio de manera caracterstica tiene rasgos que la distinguen de una
evitando la agresin de los machos.52 Como se seal anteriormente, generalmente
cara madura. Dibujando una cara de nio, una persona comn probablemente puede
las caras femeninas retienen ms neotenia y as la neotenia parcialmente define la
recordar fcilmente un nmero de aspectos que han sido identificados por las inves-
feminidad facial. Se ha encontrado que las caras masculinas que hasta cierto punto
tigaciones como tpicos de nios. Estas caractersticas de neo- tenia incluyen una
estn feminizadas se asocian con cualidades de ser buenos padres y se
gran frente con par de ojos, nariz y boca; un mentn ms pequeo, ms corto, ms
correlacionan con la opinin de las hembras de que son candidatos ms probables a
recesivo; labios ms llenos; ojos ms grandes, nariz ms pequea; cejas ms
ser compaeros a largo plazo que los que tienen caras completamente
delgadas y altas; y una cara ms redonda, menos angular. 4 La presencia de
masculinizadas. Una revisin de la literatura revela que las mujeres tienden a
caractersticas de cara de nio se ha correlacionado con belleza tanto para mujeres
encontrar cierto equilibrio que rene caractersticas de masculino y femenino
como para hombres, aunque el efecto es ms consistente y ms grande para las
(neotenia bastante alternada) en hombres ms atractivos, con preferencias
hembras y es curvilneo (aumentando, y luego en un punto, disminuyendo la belleza)
cambiando hacia lo masculino (por ejemplo: mentn y puente de las cejas ms
para los hombres.47,48 Las hembras adultas tienden a retener ms la neotenia que las
grandes) durante la fase de su ciclo menstrual cuando hay ms posibilidad de
caras masculinas y como tales las caras de nio hasta un punto definen la feminidad
concebir.53 (Cuadro 5-2).
facial.49 Sin embargo, las caras de varones y hembras adultas que se consideran ms

atractivas exhiben algunos componentes maduros constituyendo caractersticas Estereotipo de cara de nio
sexuales secundarias, por ejemplo: altos pmulos en mujeres y mejillas ms grandes Muchas investigaciones han identificado estereotipo de cara de nio en el cual los

en varones.4,48 (Cuadro 5-1). observadores tienen una tendencia a ver a las personas cuyas facciones son de

neotenia, como teniendo ciertos rasgos que se atribuyen generalmente a nios. Los
Por qu son atractivas las caras de bebs?
estudios
Los estudios han demostrado que las caras de nios tienden a tener un encanto

natural para los humanos adultos, inspirando simpata y afecto y disuadiendo la

agresin. En un anlisis evolutivo, los infantes y nios que estaban ms aptos para

despertar mayor atencin exhibiendo facciones tan adorables y atractivas, como

grandes ojos, pueden haber tenido una mejor tasa de

Box. 5.2 Atraccin por el sexo


opuesto:
mltiples teoras

El hecho que la mujer tiende a encontrar una combinacin de


ras-
gos atractivos masculinos y femeninos en el hombre se ha
supuesto
Box. 5.1 como funcin de una combinacin deseada de cualidades, por
Dimorfismo sexual y
ejemplo, los "genes buenos" sealados por los rasgos
seleccin
del cnyuge masculinos
y la percibida tendencia para cuidar (y consecuente inversin
Se supone que ciertos caractersticas sexuales secundarias en
exage- los hijos) el estereotipo atribuido a caras femeninas. 53 Una
radas pueden anunciar "buenos genes" para buscar cnyuges, hip-
por tesis relativa a las fminas se desva en el deseo por caras
que las hormonas sexuales (especialmente la testosterona) mascu-
requiere linas durante la fase de concepcin de alto riesgo, es como
para producirse durante la pubertad tener un impedimento una
dentro estrategia a corto plazo, las mujeres deben buscar la
del sistema inmunolgico. Por esto slo los individuos ms copulacin
inmu- con el hombre para proveer genes buenos, 4
representada por
nocompetente pueden alcanzar la adultez, pudiendo ser los
capaces exagerados rasgos masculinos. 55 Alternativamente hay
de exponer este costo sexual. 44 50
Tambin ciertos rasgos argumentos
104 Psicologa
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Social de la Apariencia Facial
Clnica 103

han encontrado que los adultos con caras de nio se consideran como ms Mientras que la
puede investigacin
representar unapsicolgica
atraccinsocial
quesobre
se belleza facial para
desarroll se ha un equi-

honestos, clidos, tratables, amistosos, dependientes, intelectualmente crdulos, enfocado principalmente


librio sobre evaluacinde
complementario frontal, varios estudios proporcionan
expresividad connotando apoyo
calor social
fsicamente dbiles y sumisos que sus compaeros con caras ms maduras. 4,59 para la hiptesis
y de que undeperfil
seales recto es ms
autoridad queatractivo.
indicanPor ejemplo,
una en un estudio
inclinacin del macho
Este estereotipo de cara de nio, basado en generalizacin excesiva de rasgos sobre apariencia
a ser dentofacial,
protector Lacker
y col. 66 exploraron
de y competir por cuales
los caractersticas
recursos requeridos para
de nio hacia los que tienen caras de nio, puede aportar beneficios. Por ejemplo, oclusales, tanto de frente como perfil, contribuyen a las evaluaciones estticas
machos/cras.
en estudios que simulan empleo, los aspirantes a un puesto de trabajo con caras faciales de nios de igual edad. Teniendo fotos de frente y de perfil de nios con

de nio fueron favorecidos sobre otros con caras que parecan maduras para
Expresividad: la sonrisa
edades fluctuando de 10 a 14 aos, compaeros (nios de 10-13 aos) tenan ms
1 2
trabajo implicando calor y sensibilidad social. Las caras de nio tambin pueden La literatura sobre ortodoncia est llena de descripciones de lo
probabilidad de decir que una cara no tena nada de malo si en las evaluaciones
ser ventajosas en la sala del tribunal. En un estudio de ms de 500 casos judiciales que constituye una sonrisa atractiva: adecuado borde y torque de
fotogrficas era evidente un perfil de Clase I. A la inversa, es ms probable que los
de pequeas demandas, hubo un hallazgo slido de que los acusados con cara de incisivos, configuracin vertical abajo-arriba-abajo de los bordes
nios identificaran fotos de nios con un perfil retrogntico o progntico como
nio fueron juzgados menos culpables de crmenes intencionales cuando adujeron incisales central-lateral-cspide, adecuada exhibicin gingival,
teniendo algo malo que un perfil recto (Fig. 5-3).
inocencia que los acusados con caras maduras, tal vez debido a los atributos de mnimos corredores bucales con cspides justo dentro de las co-

ms honestidad y encanto social/ 0 La investigacin tambin demostr que las Por qu un perfil
misuras recto
de los es atractivo?
labios, y los ndices phi de la longitud/ancho de

personas con cara de neotenia tienden a recibir ms ayuda de los dems. 52 En un La ventajacorona,
evolutivaasde como ancho
una preferencia central/ancho lateral.
por perfil recto se haNorelacionado
es el propsito

estudio semejante, Keating y col. 61 dejaron curricula ficticios idnticos perdidos de con
supuestamente esta adecuada
seccin funcin
reiterar el dogma
masticatoria muy conocido
para posibles con Este
compaeros. respecto al

en reas pblicas (por ejemplo: baos de centros comerciales y veredas al aire adecuado
atributo puede posicionamiento
que haya de supervivencia
conferido ms dientes dentro de la
y subsiguiente arcada
xito de la

libre) con fotos adjuntas que haban sido manipuladas por computadora para que sonrisa,
reproductivo pero que
a las personas mslo poseen
bien yconcentrarse enhaber
como tal, puede varios hallazgos
sido una seal psicol-

se vieran ya sea con caras ms maduras o ms de nio. Esto se haba logrado ya psicolgica gicos sociales
selectiva en larespecto
eleccinadel
la sonrisa.
compaero. 30
sea reduciendo el labio y tamao de ojos o agrandndolos, respectivamente. Se Eckman y col. iniciaron los primeros estudios sobre emocio-
adjunt un sobre con estampilla y la direccin del remitente. A fin de inspirar Expresividad
nes universales 68
y las configuraciones de pancultura facial que
simpata del que encontrara la hoja de vida perdida, la solicitud indicaba que el los llevaron
La expresividad facial sea compone
revelar depor lo que
rasgos menos
hacen5inferir
combinaciones
al observadorreconocibles
candidato buscaba obtener un trabajo, que me permitir reubicarme cerca de mi seales dea responsabilidad,
nivel universal (para
amistad, felicidad,
franqueza, miedo,
inters en el sorpresa,
observador ira,
y/o aversin
familia. La hiptesis de que la foto de la cara de nio producira ms y por
accesibilidad, tristeza).
ejemplo:El poca
asco, por
autoridad. ejemplo, se unexpresa
Por ejemplo, universalmente
observador puede por
comportamiento de ayuda se corrobor en trminos generales, con ndices de interpretar ciertos movimientos
pupilas dilatadas faciales, deelmanera
(probablemente principal de los como
inconsciente) cuales es
muestra un ges-
reenvo de hoja de vida generalmente ms altos comparados con la de las fotos de inters to de contraccin
en l/ella, de pueden
cejas elevadas la nariz hacia franqueza,
transmitir arriba. Felicidad o placer
no predomino, se
con menor neotenia. En trminos de habilidad persuasiva, tener cara de nio expresan universalmente por labios y nio
comisura de ejemplo,
la boca hacia
inters, felicidad y/o flirteo. Labios llenos sugieren caras de (y por ende,
tiende a conferir credibilidad basada en cualidades de honestidad y sinceridad. Sin
arriba:
accesibilidad) y selatienden
sonrisa.a asociar con niveles ms altos de estrgeno durante el
embargo, aquellos con rasgos ms maduros tienden a percibirse como con mayor
Algunas
desarrollo (de ah sonrisas
la feminidad), sonms exhibiciones
y labios sociales
llenos y ms rojos hechas
se asocian con volunta-
4
experiencia y conocimiento. Zebrowitz observ que los anunciantes explotan las
riamente,
excitacin sexual usadas
en ambos sexos.principalmente
Sonrer, un rasgo como mediodinmica,
de expresin para puede
alcanzar me-
diferentes fuerzas de persuasin de las personas con caras maduras versus caras
tas variedad
transmitir una sociales,de estados
mientrasprosociales,
que otros (aunque
tales como potencialmente
amistad, afabilidad y benefi-
de nio, repartindolos estratgicamente en propagandas segn la credibilidad del
ciosas
apoyo social. socialmente) surgen espontneamente por satisfaccin o
tipo, ejemplo: como en testimonios personales o cuando es ms probable que la
placer y interior.
Cunningham Hay
col.57 sugirieron evidencia
que de que
las tendencias el primer
de investigaciones tipo de
revelan sonrisa
experiencia tenga influencia sobre determinada audiencia.
tiende
que los rasgos a involucrar
expresivos slo la atractivos
son particularmente boca, en mientras
mujeres. que sonrisas
La presencia de ms ge-

Consideraciones del perfil algunas de nuinas-representando realmente


las caractersticas expresivas placer en varones,
antes mencionadas del individuo-
tales como involu-

cran
la sonrisa, ha msculos
recibido por partealrededor de contemporneas,
de las mujeres la boca y ndice
ojos. destacado
Darwin enexpres su
Ortodoncistas desde Angle62 hasta Mclaughlin63 han enfatizado la importancia del
cuanto a loagradecimiento a Duchenne
atractivo- al equilibrarse decaractersticas
por madurez, Boulogne, masculinas,
un anatomista
tales fran-
anlisis de perfil en la evaluacin de esttica facial. La clasificacin de Angle de
como cejascs por y gran
pobladas hacer esta47 Algunos
mentn. observacin perspicaz,
investigadores 6
temprana. queEn
han observado 1862,
maloclusin, originalmente aplicada estrictamente a las relaciones de oclusin
Duchenne
entre primates escribi:
y humanos las cejasLa emocin
arqueadas de
(un aspecto franca alegra se
de la expresividad) expresa
dental, se ha extendido incluyendo relaciones anteroposteriores sagitales del
en
puede connotar la cara
receptividadpor la contraccin
o sumisin, combinada
mientras que expresionesdede cejas
msculos
ms cigomati-
esqueleto facial as como del perfil de tejido blando. Por lo tanto, los ortodoncistas
cus mayor
bajas se asocian y el Tambin
con autoridad. orbicularis oculi. que
encontraron El las
primero obedece
poses sin la
sonrisa se voluntad,
comnmente hablan de perfiles esquelticos clase II o Perfiles Clase I. An
pero
consideraron el segundo
con mayor slo
autoridad. 67
El se pone
grado enlasjuego
al cual por la
preferencias dulcea los
respecto emocin del
antes de Angle, Woolnoth64 seal que la cara recta se considera la ms her -
69
rasgos de alma...
expresividad estn inmersos en la cultura versus impulsos/seleccin
mosa... El perfil cae vertical debajo de la ceja y de nuevo desde el labio superior al
70
En efecto,
biolgica sigue abierta Ekman ySincol.
a la especulacin. sugirieron
embargo, segn un que estade aptitud
modelo clase de sen-
punto del mentn. Claramente la preferencia esttica por un perfil recto domina la
tir la desonrisa
mltiple evolutivo sea
la seleccin llamada
de pareja, sonrisa de de
la preferencia Duchenne.
las hembras Investigacin
para una
literatura sobre perfiles de ortodoncia. Carlos Tweed expuso de manera entusiasta
cientfica
mezcla aparentemente ha confirmado
paradjica el
de las cualidades descubrimiento
de las caras de Duchenne. Por
la preferencia esttica por un perfil Clase 1. 65
ejemplo, Ekman y col. tuvieron observadores y expresiones

codificadas de sujetos cuando vean pelculas que era probable

que produjeran diversin genuina versus pelculas que no lo

haran. Si bien no hubo diferencia entre la cantidad global de

sonrisas en las condiciones de pelculas, hubo una considerable

interaccin entre tipo de pelcula y tipo de sonrisa: hubo ms

sonrisas Duchenne durante pelculas divertidas y sonrisas-D

se correlacionaron con mayor diversin personal.


., nnn i Reglas de exhibicin son reglas sociales aprendidas que go-
riq. 5-3 A perfil derecho o recto B rertil retroqnado y .. . , ., , ., r . , c. ,. ,
-n m ... ' biernan la regulacin de expresin racial, o bien sonrer es so- C rernl prognahco. ... , ,,, cialmente
positivo, hay casos cuando se cree adecuado abstenerse de sonrer (por ejemplo: al ocultar placer de la desdicha
Psicologa Social de la Apariencia Facial 105

de otros).71 En otros casos, sonrer se sanciona socialmente, sea genuino o no. Un De hecho, el efecto positivo (emocin) que se piensa que es inducido por caras

metaanlisis derivado de 162 informes de investigacin encontraron que mujeres y atractivas/agradables ha sido usado para ayudar a explicar el efecto de aura de la

nias sonrean ms que sus contrapartes masculinos y un estudio de posibles belleza, en donde belleza se asocia con evaluaciones positivas estereotpicas. 4,77 La

moderadores apoyaron la hiptesis de los autores de que las hembras sonrean investigacin ha demostrado que en general, cuando la gente est de buen humor,

ms segn si las reglas y papeles de comportamiento adecuadas al sexo son tienden a emitir juicios ms positivos de otros. 6 Aunado a la evidencia de que la

conspicuas en una situacin dada. 72 Por ejemplo, bajo condiciones de tensin belleza facial tiende a evocar emociones placenteras/ 6, los observadores pueden estar

social, las mujeres tienden a sonrer ms que los hombres. Esto es compatible con predispuestos por el humor a emitir rasgos y deducciones de comportamiento ms

la teora de que el manejo de emociones en una situacin social o trabajo de positivos acerca de un objeto atractivo.

emocin es con frecuencia trabajo segn sexo. En resumen, el hecho de que las El hecho de que sonrer puede aumentar la belleza revela una de las posibles

hembras sonrean considerablemente ms que los hombres en situaciones formas como las personas pueden ser dotadas para ayudar a equilibrar el campo de

socialmente tensas puede deberse a estar condicionadas socialmente a mitigar o juego con respecto al halo de belleza. En el grado en que la sonrisa aumenta la

disipar emociones negativas a cuidar de las necesidades emocionales de otros, belleza percibida sobre un individuo e induce emocin positiva puede ser capaz de

mientras ocultan las suyas propias. atenuar las cualidades negativas o aumentar las positivas hechas sobre l/ella al

Sonrer generalmente es un comportamiento social muy importante y positivo sonrer en situaciones sociales. No pocas veces, los ortodoncistas escuchan que el

para los seres humanos. Es un saludo comn y recproco, puede inducir humor paciente est renuente a sonrer debido a la inseguridad de sus dientes. Animar

positivo, suscitar simpata relacional, y puede servir como un refuerzo positivo suavemente a sobreponerse a tales inhibiciones y sonrer siempre que tengan ganas

para cambio del comportamiento. El humor y respuestas de los infantes al (dependiendo de sus objetivos/reglas adecuadas de demostracin) puede ayudarlos a

ambiente pueden ser influenciados por sonrisas de los padres.' beneficiarse del halo de belleza-sin tomar en consideracin la etapa del tratamiento.

De hecho, los infantes pueden ser muy influenciados por ausencia de sonrisa

o inexpresividad en una cara de adulto. Los experimentos con la llamada cara

quieta abarcan juego entre un infante y padre en el cual el padre mantiene una
Conclusin: Paradigmas de tejidos
cara inexpresiva, indiferente mientras interacta con el infante. Los estudios blandos y funcionalistas
revelaron que los infantes permanecieron haciendo ms muecas, estaban tristes o

lloraban y sonrean menos y miraban fijamente menos a los padres. 74 Desde la Durante todo el siglo XX el paradigma funcionalista tuvo xito como la principal

infancia, las personas parecen anhelar y esperan reaccin facial y parecen afligirse filosofa de la odontologa. Expresiones funcionales se consideraron fundamentales

cuando la expectativa se frustra al interaccionar con caras no expresivas. para el tratamiento dental y odontolgico. Se puso mucho nfasis en los pensum de

Se ha encontrado generalmente que las expresiones faciales positivas, estudio de las escuelas de odontologa sobre oclusin funcional: suspensin de

expresadas por sonrisas, aumenta los ndices de atraccin. Por ejemplo, los trpode centrfuga con elevacin de cspide y gua anterior sobre las excursiones de

estudios han demostrado que las mujeres y los hombres encuentran los rasgos Posselt. El tratamiento presentado para curar, prevenir o restaurar los efectos de

expresivos de una gran sonrisa atractiva en el sexo opuesto. 47,48 Adems, sonrer enfermedad se consider de vital importancia. Como resultado de este paradigma,

puede producir percepciones ms positivas en las personas, por ejemplo, de procedimientos realizados para mejorar la apariencia del paciente se consideraron de

sociabilidad, amabilidad y sinceridad. 4,75 naturaleza esttica y de menor importancia que la odontologa dedicada a tratar

enfermedades y sus secuelas. Los principios del paradigma funcionalista eran tan
Caras atractivas y restrictivos que los procedimientos realizados con el objetivo especfico de mejorar la
sonrientes nos hacen apariencia facial se consideraron electivos y realmente innecesarios. Esta jerarqua
sentir bien de prioridades sostena tanta preponderancia que los fondos proporcionados por
Reciente investigacin que usa tecnologa de imagen de reso nancia magntica
terceras partes para tratamiento dental frecuentemente se negaban o se ponan
funcional (fMRI) relacionada con acontecimientos sugiere que los adultos
grandes restricciones sobre lo que sera cubierto para fines estticos. Como
realmente responden neurol- gicamente a una cara atractiva y feliz como si fuera
consecuencia, muchas aseguradoras dentales negaban la cobertura para atencin
un estmulo de la recompensa. ODoherty y col. 76 formularon la hiptesis de que la
ortodntica o bien imponan mximos de vida ridiculamente bajos para cobertura
belleza facial y sonrisa provocara respuestas medibles por fMRI en regiones del
ortodntica.
cerebro tpicamente activadas por estmulos de recompensa. Su hiptesis se
Afortunadamente, el paradigma funcionalista est decayendo. Est ms claro
sustent por un estudio en el cual las personas observaron caras atractivas y poco
que el agua de que la evidencia presentada durante medio siglo de literatura sobre
atractivas mientras se monitoreaban con fMRI: Basndose en sus hallazgos, los
psicologa social que la esttica facial puede afectar cada aspecto de la vida del
investigadores concluyeron que ver caras atractivas se siente como un estmulo de
paciente. Como se mencion anteriormente, la belleza facial puede influir sobre el
recompensa, y ver caras atractivas sonrientes adems aumenta la actividad
xito desde la infancia hasta la gero-
cerebral asociada con la recompensa.
106 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

nacin. Puede afectar la calidad y cantidad de nutricin que recibe el infante. Puede dentales de yeso y cefalomtrico bidimensional. Las tendencias actuales de

influir sobre las expectativas acadmicas y resultados de estudiantes desde la diagnstico, como ha ilustrado el anlisis de Arnett (Fig. 5-4), todava consideran las

escuela de enseanza primaria hasta estudios superiores. Puede influir si un candi- relaciones esquelticas y oclu- sales, pero pone nfasis adecuado sobre las relaciones

dato para un trabajo es contratado o no para una determinada posicin y el nivel de de tejido blando y esttica facial. Es difcil de imaginar cualquier otro aspecto de la

ingreso que puede l/ella eventualmente esperar. El poderoso efecto de la belleza odontologa que sea ms importante o an ms funcional. Para usar un clich

facial puede influir sobre el proceso de seleccin de pareja. Puede incluso influir si obsoleto- que la esttica facial. Diferentes autores han descrito un nuevo paradigma,

una persona se considera culpable o inocente en un tribunal de justicia. el paradigma del tejido blando,79 que reconoce la importancia de la esttica facial

Histricamente se puso nfasis en el diagnstico de las relaciones esquelticas y sobre la calidad de vida del paciente, y coloca las consideraciones funcionales y

dentales como se determin por moldes estticas en una relacin apropiada -a la par- en la jerarqua de las necesidades

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thesis, St Lou- is University. 1975.
L
a profesin ortodntica siempre ha estado en pos de cos observando al paciente de frente y debatir algunos nuevos conceptos sobre

la denticin ideal. Actualmente la profesin est en el cmo alcanzar las caractersticas deseadas de exposicin dental en dimensiones

umbral de un cambio de paradigma que vertical y transversal durante la interaccin social normal.

aparentemente
transformar la base conceptual fundamental de la
Evaluacin esttica en la silla
ortodoncia y
el nfasis tradicional en el diagnstico y planificacin del del odontlogo
trata-
Esttica, que se deriva de la palabra griega percepcin, trata de lo bello y la
miento.1,2 El nfasis anterior en los componentes dental y es-
belleza. Se puede dividir en dos dimensiones: belleza objetiva (admirable) y subjetiva
queltico todava es vlido, pero ahora se presta mayor
(agradable)4. Belleza objetiva implica que el objeto posee propiedades que lo hacen
atencin
evidentemente loable. Belleza subjetiva est cargada de valor y se relaciona con los
a los aspectos del tejido blando de la ortodoncia. En un
gustos de la persona que la contempla. Las tcnicas contemporneas en ortodoncia
esfuerzo
deberan ayudar a la esttica objetiva para todo el complejo orofacial, abarcando
por crear esttica natural, el ortodoncista debe tomar
coherencia, forma, estructura, equilibrio, color, funcin y exposicin dental. Adems,
cuidado-
la creacin de belleza subjetiva, segn las preferencias individuales del ortodoncista,
samente en consideracin al paciente en su totalidad. Las
puede realzar el valor esttico del tratamiento dado a cada paciente.
carac-
Al discutir los principios de percepcin visual y su aplicacin clnica a la esttica
tersticas individuales de un diente o segmento de diente
dentofacial, Lombardi5 expres que juicios estticos detallados slo se pueden hacer
puede
viendo a los pacientes de frente, en conversacin, usando expresiones faciales y son -
representar solo parte de la historia, porque los dientes no
riendo. La perspectiva tradicional del odontlogo desde arriba y detrs del paciente
exis-
se falsea, discrepando considerablemente de la percepcin real del paciente en un
ten individualmente y separados del paciente a quien
espejo o por otras personas durante la interaccin social normal. Por ejemplo, no es
pertene-
cen. Combinaciones de porciones de los dientes pueden crear
un
efecto que es mayor, igual o menor que la suma de las
partes.3 La
disciplina de la esttica en ortodoncia se puede descomponer
en
por lo menos 4 partes: microesttica (los elementos que
Grupo etario Incisivo Incisivo
(aos) central central
Ms de 30
mandibular
3.5
maxilar
0.5

30-40 1.5 1.0

40-50 1.0 2.0

50-60 0.5 2.5

60 y ms 0.0 3.0

112 Biomecnicas y Esttica - EstrategiasEsttica en Exposicin


en Ortodoncia Clnica Dental y Diseo de Sonrisa 111

posible ca moderada,
obtener debera
adecuada ser vista sobre
informacin como una variacin
detalles tales anatmica aceptable bien dentro
como un alineamiento Patrones de puede
vertido o recto normalidad
contribuir a una apariencia facial menos atractiva. 5,13
El arco

del media
de la lnea alcance(maxilar
de relaciones habituales
y mandibular labio-
respecto diente-quijada,
a la cara) y simetra especialmente
derecha- en inverso se asocia frecuentemente con marcado desgaste abrasivo de incisivos
8,9
mujeres.
izquierda del torque de coronas premolares y caninos a menos que el paciente sea superiores.
Es til para rehabilitacin oral esttica describir ciertas caractersticas promedio
observado directamente de frente. Una vista directa a los ojos
,2 de la denticin
Curva de sonrisa (Arco de sonrisa ) deseables de la sonrisa. Estos patrones basados en normas pueden servir como una
Nmero de dientes exhibidos en la sonrisa
puede de hecho, obtenerse cuando el paciente est sentado en la silla del
gua para aumentar la esttica para componentes anteriores de la denticin
La relacin del arco incisal maxilar al contorno interno del labio inferior tambin se El estudio de Los ngeles 7 tambin revel que en una sonrisa tpica o promedio en
odontlogo,6 y el truco es mover la cabeza del paciente hacia la parte de la cabeza
puede dividir en tres tipos: paralelo, recto e invertido. En un estudio de adultos adultos jvenes, se exhiban los 6 dientes anteriores maxilares y los primeros o
en reposo (Fig. 6-1). De esta manera, es posible analizar importantes factores
jvenes en el rea de Los Angeles, Tjan y col. 7 encontraron que una gran mayora
Tipo de sonrisa - exhibicin gingival y de incisivos
segundos premolares. El nmero de dientes que se veran en sonrisas completas de
estticos, como:
(85%) tenan un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno interno del labioEl fondo del
454labio de los incisivos
estudiantes maxilares
fueron: solo seis en sonrisa completa
anteriores, 7%;seseis
puede clasificar en
anteriores y primeros
Longitud de coronas de incisivos superiores e inferiores.
7
inferior, 14% mostraron una lnea recta en vez de torcida, y solo 1% present un arco tres tipos: sonrisa baja, promedia y alta. El tipo ms frecuente
premolares, 48.5%; seis anteriores, primeros y segundos premolares, (cerca del 70% de40.5%; la seis
Contornos del borde incisal (antes y despus de recontruir por masticacin).
de sonrisa inversa. Puesto que el paralelismo es el hallazgo normal en personas no poblacin adulta joven) es una sonrisa promedio que revela 75-100%
anteriores, primeros y segundos premolares y primeros molares, 4%. de los incisivos
Posicin y simetra de los niveles de bordes gingivales sobre los dientes
tratadas, es la meta ptima para belleza objetiva en la rehabilitacin oral esttica, superiores. La sonrisa baja muestra <75% de los incisivos maxilares en sonrisa
anteriores superiores e inferiores.
13,14
incluyendo tratamiento ortodntico (Figs. 6-2 y 6-3) y ortodntico-prottico (Fig.
Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores. Posicin vertical de los incisivos
completa y se puede encontrar aproximadamente en 20% de una poblacin, mientras

6-4). Un arco de sonrisa in que la sonrisa alta (sonrisa de enca), mostrando toda la longitud cervicoincisal de
Lnea media (maxilar a mandibular y facial).
Cambios normales por edad en la
los incisivos superiores y una banda adyacente de enca, ocurre en aproximadamente
Areas de contacto (la zona en la cual 2 dientes adyacentes parecen tocarse).
relacin labio-incisivo
10% de la poblacin norteamericana.
Simetra y grado de torque de corona de caninos y premolares.
El fondo del labio progresivos
Hay cambios superior tiendecon ala aumentar
edad en con la edadde
posiciones y por
los lo tantosuperiores
labios el e
Armona de la arcada de exposicin de dientes anteriores a posteriores.
8,9
porcentaje de sonrisa de enca puede ser mayor entre grupos
inferiores que son producidos por efectos de gravedad. Se han sealado ms jvenes, y algunos
Despus de estudiar cuidadosamente estas caractersticas los ortodoncistas
menor entre adultos
estudios de mayor
basados edad. 10para
en normas Tambin hay un dimorfismo
las posiciones ptimas de sexual en que
incisivos las
verticales en las
pueden doblar el alambre de arco final requerido y realizar cualquier otro
lneas decaras
sonrisas bajas son una caracterstica predominante de
de personas en diferentes grupos de edades. Peck y col. mostraron varones8 y las que la
procedimiento esttico necesario. Para anlisis de exhibicin dental al hablar y
7
sonrisas altas predominan
exhibicin normalen delas hembras.
incisivos maxilares con labios relajados a los 15 aos es de 4.7
sonrer, y viendo los corredores bucales al sonrer, se obtiene una mejor impresin
Es notable
mm (SD 2.0 mm) para varones y 5.3 mmmarginal
que cierta exposicin gingival (SD 1.8 mm)en sonrisas no sea Eltan
para hembras. dimorfismo
con el paciente sentado o parado frente al odontlogo que estando en la silla del
9,11
objetable sexual
por la espersona comn como pueden pensar
evidente en todas las edades. Vig y Brundo los ortodoncistas.
111 Por lo valores
han proporcionado
odontlogo.5,6
tanto, unamedios
sonrisanormativos
de en para adultos de diferentes grupos de edades (Tabla 6-1). Dong y

col.15 comprobaron cambios con la edad en exhibicin de incisivos mandibular y

maxilar en reposo y al sonrer (Fig. 6-5) y confirmaron las observaciones de que los

cambios con la edad con labios relajados fueron dramticos (Fig. 6-6). Exhibicin de

incisivos mandibulares muestra un aumento correspondiente con edad. La cantidad

de exhibicin de incisivos mandibulares despus de 60 aos es aproximadamente

igual a la cantidad de exhibicin de incisivos maxilares antes de los 30 aos (Fig. 6-

6D). Hay una estrecha correlacin entre exposicin

lab. 6.1: Despliegue de los incisivos maxilares y mandibulares


con labios suavemente tocados (en mm).
(Modificado de Vig RG, Brundo GC. La cintica de
despliegue del diente anterior. J Prosthet Dent
1978;39:502-504).

Fig. 6-2
Fig. A6-1
y BMoviendo
Curva esttica de ladel
la cabeza sonrisa (arco)
paciente con el
hacia paralelismo
lado de descanso. (A) Permite una vista frontal directa de la
entredenticin,
los dientes
B] del maxilar
y una y el contorno
impresin interno
realista de del labio
los rasgos estticos, (C) contorno del borde incisal pueden ser
inferior. Coronas con
examinados del canino y premolar
una ligera aperturacontribuyen
de la boca. a la plenitud
de la sonrisa.
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 113

Fig. 6-3 A-D Mejoramiento del paralelismo entre la curva de los dientes anteriores del maxilar y el contorno del
labio inferior con tratamiento ortodntico en un caso de adulto femenino con coronas bimaxilares. La inclinacin
de la lnea media de los incisivos centrales del maxilar es la correcta.

de incisivos en reposo y durante el habla normal. La exhibicin dental al hablar elasticidad de la piel con la edad.17 El labio superior se hace ms largo y oculta ms y

puede ser tan importante como exhibicin dental al sonrer para expresar ms incisivos maxilares, mientras que el ablandamiento del labio inferior expondr

personalidad y edad. gradualmente ms incisivos mandibulares. Como consecuencia, el show de los in -

La informacin esttica ms importante en la planificacin del tratamiento se cisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belleza, mientras que la

obtiene cuando el paciente se observa durante la conversacin normal. La exposicin de incisivos mandibulares es una caracterstica de la madurez (vase Fig.

exhibicin dental al sonrer no proporcionar la misma informacin, ya que cuando 6-6). La importancia de la dimensin vertical de exposicin dental se ha demostrado
13,14
una persona sonre se levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de en odontologa prottica y en ciruga ortogntica abarcando reposicionamiento
18,19
msculos.16 Por esta razn, casi todo el mundo, sin distincin de edad, exhibir maxilar.

muy bien incisivos maxilares en sonrisa total, an si slo son visibles los incisivos
Diferencia sexual
mandibulares durante el habla. En otras palabras, los cambios por edad en
Dimorfismo sexual en exposicin dental anterior implica que las hembras tienen
exhibicin de incisivos son mucho ms pronunciados y aparentes durante el habla
considerablemente ms exposicin dental maxilar y menos mandibular que los
o con los labios relajados, que cuando l o ella sonren (Fig. 6-7). 15
varones en todas las edades. En un grupo de adultos, Vig y Brundo 111 encontraron
Ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcialmente al
casi el doble de exposicin dental anterior maxilar con los labios en
debilitamiento natural, estiramiento y disminucin de
114 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-4 A-D Maniobra inlerdisciplinaria ortodntica-prottica para mejorar el paralelismo entre la curva del incisivo
maxilar con el contorno del labio inferior en un adulto femenino, con una maloclusin Clase II Divisin 2 con
incisivos centrales gastados. Cuatro coronas de porcelana laminadas tipo veneers fueron utilizadas para restaurar
y elongar los incisivos maxilares. Cortesa del Dr. S Toreskog, Gteborg, Sweden).

-c 1 En desear
J. 7
Sonriendo
J6
g
c C
<U
O
| 4
g
:
3-
e
i 2

1
-S
. o Fig. 6-5 Comparacin de incisivos maxilares por edad con labios
u
\n 1 en descanso y otros sonriendo. (Reproducida con permiso de
J 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
m2
Edad (aos) Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. La esttica de la sonrisa. Una
revisin de algunos estudios recientes. IntJ Prosthodont 1999; 12:
9-19).
116 Biomecnicas y Esttica - Estrategias enen
Esttica Ortodoncia
ExposicinClnica
Dental y Diseo de Sonrisa 115

Fig. 6-7 Sobremordida profunda anterior en una mujer de 30 aos de edad antes (A-C) durante |D) y despus del
tratamiento ortodntico (E y F], La exhibicin inicial de los incisivos maxilares con labios en reposo (B)
corresponde a una persona mayor. Por esta razn, los incisivos centrales maxilares fueron extruidos con bandas
en el arco de alambre y los incisivos mandibulares fueron intruidos utilizando un arco de base recubierto {Di. El
resultado final muestra la correccin de la mordida abierta (E) y unos incisivos maxilares ms apropiados a la
edad del paciente (F).

dida profunda han cambiado significativamente durante los ltimos 10 aos debido de incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales maxilares se muestran

al mayor nfasis dado a la importancia esttica de la exhibicin vertical de incisivos cuando el paciente est hablando seriamente. El grado al cual deberan verse los

maxilares durante el habla normal, con labios relajados. Si bien la intrusin activa de bordes de los incisivos laterales depender del sexo y edad del paciente. La posicin

incisivos maxilares con arcos de intrusin, arcos de uso prctico, arcos de base de diente a labio en reposo debera monitorearse constantemen te durante todo el

sobrepuestos y enfoques similares, han sido considerados previamente una piedra tratamiento ortodntico. Puesto que ningn ortodoncista deseara hacer que sus

angular de correccin de mordida profunda, el riesgo de demasiada intrusin (la pacientes se vean ms viejos de lo que realmente son, es importante analizar

llamada sobreintrusin) con semejantes enfoques es aparente. La so- breintrusin cuidadosamente la exhibicin dental de cada paciente al hablar antes de decidir si

tiende a ocultar los incisivos maxilares detrs del labio superior cuando el paciente debera usarse o no mecnica de intrusin maxilar. En algunos casos de
F
g- 6-6 Cambios por la edad en los incisivos con labios relajados en pacientes femeninos de 25 aos IA y Bl y 65
est hablando. Tal error puede pasar inadvertido al ortodoncista a menos que la sobremordida profunda, se puede indicar la extrusin en vez de intrusin de los
aos |C y D). Note como la mujer joven slo ensea los incisivos maxilares, en cambio la mujer de ms edad slo
exhibicin de incisivos al hablar y sonrer se analice de frente. Al envejecer el incisivos maxilares (vase Fig. 6-7) o una combinacin de ortodoncia y alargamiento
ensea los incisivos mandibulares.
paciente y el consiguiente ablandamiento del labio superior, una exhibicin prottico de coronas con revestimiento laminado de porcelana ser el mtodo de

antiesttica de incisivo en adolescencia probablemente empeorar con el tiempo. eleccin (vase Fig. 6-4).

La posicin de referencia vertical ptima para el borde incisal maxilar en Desde el punto de vista esttico, la mejor estrategia de tratamiento en la

planificacin
reposo en mujeres del tratamiento
(3.4 mm) como ortodntico
en hombres (1.9 mm).es con
Los labios relajados
hombres mostraron(vase Fig.
y las6-6).
fotosEltodava mayora de los casos
pueden proporcionar de sobremordida
importante profunda
informacin clnica. es
En intrusin activa de incisivos
posicin en
principio
mucho ms incisivos clnico debera
mandibulares sermm).
(0.5 -1.2 que los incisivos maxilares se desplazaran en direccin
reposo (indicar al mandibulares
paciente paraen vezdiga
que de maxilares.
Emma oEsto es particularmente
Mississippi), 6,22
los cierto cuando se marca la
dientes
vertical a fin de mejorar su relacin con la posicin del labio en reposo respecto a la
deberan curva de
estar levemente Spee y cuando
separados, loselseis
y tanto dientes
tejido anteriores
blando perioral, mandibulares estn sobre el plano
como la postura
Registros extraorales estandarizados
edad del paciente (vase Fig. 6-5). En un adulto joven entre 20 y 30 aos de edad, mandibular deben oclusal funcional En
estar relajados. al comienzo del tratamiento.
sonrisa forzada La intrusin
(pedir al paciente de incisivos
apretar los mandibulares
Se recomienda debera
un procedimiento
haber por loestandarizado
menos 3 mmpara registrar exhibicin
de exhibicin de incisivosdemaxilares. Para sonrer
un se puede alcanzar
dientes, y decir cheese), 6
los con arcos
dientes de intrusin
deberan segmentados,
cerrarse ligeramente.arcos de utilidad, arcos de
incisivos en (1) posicin en reposo
adulto de (vase deberan
3040 aos, Fig. 66) y verse
(2) unaaproximadamente
sonrisa forzada (vase
1.5 mm de incisivos superposicin de bases, etc. El ndice de intrusin se puede controlar indicando la
Fig. 6-2) antes maxilares
y despus condel
los tratamiento ortodntico y que y ayudar a aos,
los

odontlogos a evitar los efectos


labios en su posicin
indeseables
de reposo,
delincisivos
tratamiento
a los 40-50
en la normalmente
Implicaciones
cerca de 1 mm.
exhibicin de no deberan verse
clnicas para la correccin
posicin de los bordes incisales centrales maxilares respecto a los puntos fijos sobre

En pacientes de 50-60 aos, los maxilares los aparatos mandibulares. Usando arcos de bases superpuestas (Fig. 6-8) la intrusin
incisivos maxilares. Antes de
en absoluto contomar unarelajados.
los labios foto, a cada
Segnpaciente se le debera
Frush y Fischer, 24 de sobremordida
una posicin ptima profunda
de incisivo mandibular ocurre generalmente a una velocidad de 0.5 mm por mes. Se
preparar y preguntar para alcanzar la misma posicin labial por lo menos 2 veces deber enfatizar que no es posible hacer intrusin de manera
sucesivas. Una corta secuencia de video es muy til para demostrar la posicin en Promedio y tipos de sonrisa baja
reposo, conversacin normal y sonrisa.20,21 Pero la mayora de las personas son Correccin de sobremordida anterior profunda se puede hacer con varias

capaces de obtener posiciones labiales bastante reproducibles, 8,9 combinaciones de intrusin de incisivos y extrusin molar. 23 Los conceptos de

tratamiento para casos de sobremor-


Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 117

Fig. 6-8 A Paciente oven masculino con overbite anterior profundo. B La fotografa en posicin de descanso indica
que los incisivos maxilares no deben ser intruidos. C y D Intrusin de incisivos mandibulares utilizando arcos base
overlay desde los tubos dobles en los primeros molares mandibulares. Resultado final demostrando E correccin
del overbite y F incisivos maxilares ptimos con los labios en reposo.

28
efectiva de los incisivos mandibulares con un alambre de arco continuo. Comparado lacin angosta y patrones de crecimiento vertical, pero sera desastroso en una

al alambre de arco continuo convencional, la mecnica segmentada (Burstone) cara ancha, y generalmente no se puede recomendar en adultos por razones de

producir correccin de sobremordida por (1) ms intrusin de incisivo y (2) estabilidad.28,29

25 26
extrusin molar y rotacin posterior subsiguiente de la mandbula. El segundo error ms comn en el tratamiento ortodntico y que conduce a un

Otra situacin que requiere el uso de alambres de arco segmentado es cuando plano vertical es crear una lnea de sonrisa recta en vez de una curva de sonrisa

se trata de nios con sobremordida anterior, reducida y erupcin de caninos incisal, 12,21,22,30,31 La nivelacin indeseable del arco probablemente se subestima
maxilares en una posicin alta. 22 Si se usa un alambre de arco de nivelacin en ortodoncia. Ackerman y col.31 sealaron que el arco de sonrisa de un 32% de sus

continua, la contrafuerza intrusiva sobre los incisivos puede forzarlos demasiado pacientes se nivelaba durante el tratamiento ortodntico. Una razn por la cual tales

hacia adentro a posiciones inaceptables funcional y estticamente. En tales casos, cambios pasaban desapercibidos por los ortodoncistas es que slo se observan

los primeros molares deberan conectarse con una barra slida transpalatina para cuando los pacientes se examinan de frente. Puede parecer difcil alcanzar el

producir una unidad de anclaje posterior confiable y un alambre cantilever desde el paralelismo deseado entre incisivos maxilares y labio inferior en la sonrisa. Sin

tubo extramolar usado para bajar los caninos y asegurar una exposicin ptima de embargo, en la prctica clnica esta apariencia puede alcanzarse fcilmente si los

incisivos verticales despus del tratamiento. incisivos maxilares centrales estn colocados simtricamente 0.5-1.5 mm ms largo

Una alternativa para la intrusin de incisivos para correccin de sobremordida que los incisivos laterales. 32 (Fig. 6-9). Si el labio inferior muestra una curva marcada

profunda puede ser extrusin molar activa. Tales efectos se pueden obtener con al sonrer, los bordes distoincisales de los incisivos maxilares centrales se pueden

aparatos funcionales, planos de mordidas, aparejos, etc. 2 Extrusin molar puede ser esmerilar levemente con un instrumento de diamante ya que este procedimiento no

til en un nio en crecimiento con tipos de cara normal o angu- afectar la oclusin funcional. 33 (Fig. 6-9). Es particularmente indesea-
118 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-9 Cuando la curva de la sonrisa est aplanada durante el tratamiento A) los incisivos centrales deben
extruirse con barras reductoras IB) para mejorar la curva y el paralelismo con el contorno del labio inferior (C)

ble cambiar sobreintrusin de incisivos maxilares con un arreglo de estos dientes en gingiva mostrada al sonrer. Si la exposicin de incisivos maxilares en reposo es
lnea recta en vez de curva. Esta exposicin da la impresin de una tpica dentadura ptima, no se debe iniciar intrusin activa de incisivos superiores. En lugar de eso, se
esttica que acarrea la llamada boca de dentadura. 24 debera alargar quirrgicamente las coronas con remocin del hueso alveolar crestal.

34-36 Tales procedimientos se indican particularmente en casos con erupcin pasiva


Tipos de sonrisa alta. Sonrisa "de enca"
alterada, excesiva gengiva marginal y coronas clnicas cortas, ya que ellos expondrn
La sonrisa de enca, que se puede definir como exposicin gingival maxilar de 2
ms las coronas anatmicas. Cuando se elimina hueso alveolar crestal durante el
mm o ms al sonrer completamente, ha suscitado considerable inters y
alargamiento quirrgico de las coronas, el borde gingival se estabilizar a los 6 meses
preocupacin entre los ortodoncistas. Su mecanismo biolgico parece abarcar efectos
aproximadamente 3 mm del nivel del nuevo hueso.36
combinados de exceso vertical anterior, un aumento de la capacidad muscular para
El tratamiento de sonrisas de enca ms graves puede requerir
aumentar el labio superior al sonrer y factores asociados tales como brecha
reposicionamiento quirrgico del maxilar superior (osteotoma de LeFort I), junto con
interlabial excesiva en reposo y un excesivo oveijet y sobremordida. 14
reduccin del exceso del maxilar vertical asociado.9
Sorprendentemente, la longitud de labio superior, longitud de la corona clnica de

incisivos y ngulos del plano palatal y mandibular no parecen relacionarse con la

lnea de sonrisa de enca.9


Lnea media
Puede ser necesario una estrategia de tratamiento diferente para pacientes con

lneas de labio alto que para aquellos con tipos de sonrisa baja o promedio. Posiciones de lnea meda dental a facial
Alternativas de tratamiento incluyen varias combinaciones de terapia ortodntica, Como se mencion anteriormente, es prcticamente imposible verificar la relacin de
perio- dntica y quirrgica. El diagnstico diferencial debe tomar en consideracin lneas medias superior e inferior con lnea media facial desde posiciones normales
tanto la cantidad de exposicin de incisivos maxilares con labios en posicin de odontlogo-paciente, puesto que slo permite una perspectiva lateral (vase Fig. 6-
reposo como la cantidad de 1).
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 119

Sin embargo, moviendo la cabeza del paciente sobre el apoyaca- bezas 6 permitir bastante largos en casos ortodnticos bien tratados, es importante clnicamente

observacin frontal directa. chequear cuidadosamente el eje medio clnico entre las superficie mesial de los

incisivos centrales antes de retirar los aparatos. En casos de apiamiento


Guas de lnea media pretratamiento, casi siempre es necesario remodelar estas superficies mesiales
La gua ms prctica para ubicar la lnea media facial es una lnea vertical esmerilando. (Vase Figs. 6-1, 6-3 y 6-12). Esto trasladar el punto de contacto en
imaginaria que se extiende a travs del nasion del tejido blando y la lnea media de una direccin apical para reducir o evitar recesin gingival interdental (tringulos
,37
la inclinacin del arco de Cupido en el labio superior. Una lnea entre estos puntos oscuros entre los dientes por prdida de papilas gingivales) 41 y dar por resultado

de referencia no slo ubica la posicin de la lnea media facial sino tambin longitud ptima y reas de contacto vertical (vase Figs. 6-2 y 6-9-6-11). Si el rea de

determina la direccin de la lnea media. Siempre que sea posible, la lnea media contacto est inclinada de manera indeseable, se puede mejorar en etapas finales del

dental maxilar debera coincidir con la lnea media facial (vase Fig. 6-2). Si esto no tratamiento, usando pequeas torceduras artsticas en el alambre de arco. Un

es posible, la lnea media entre incisivos maxilares centrales debera ser estric - prerrequisito para detectar la necesidad de tales correcciones es que la denticin del

tamente vertical y paralela a la lnea media facial. 3,38'40 paciente sea estudiada de frente.

Desviacin de la lnea media aceptable estticamente


Kokich y col.11 sealaron hace poco una interaccin interesante entre la lnea media
Dimensin transversal
de incisivos maxilares cntricos y la angulacin de coronas. Siempre que la lnea

media era paralela a la lnea media facial, los odontlogos y gente comn no

detectaban una desviacin an de 4 mm de la lnea media maxilar. Sin embargo,

todos los evaluadores consideraron una desviacin de

mm en angulacin de incisivos (lnea media inclinada) como evidentemente no La mayora de los ortodoncistas estn familiarizados con el hecho de que muy poco

torque de raz lingual de incisivos maxilares centrales durante el tratamiento tendr


atractiva. Una lnea media dental bastante inclinada es desagradable y se nota
efecto esttico negativo en la mayora de los pacientes. Parcialmente debido a una
fcilmente. Estos datos demuestran que una lnea media dental precisa no es
reflexin diferente de la luz de entrada, los pacientes con inclinacin ptima de
necesaria para una esttica ptima, mientras la angulacin de la corona incisal no
coronas de incisivos consideran que se ven ms atractivos que los pacientes que
sea inclinada (vase Fig. 6-3,6-4 y 6-7-6-9). Por otra parte, si el eje medio entre
terminan el tratamiento ortodntico con grandes angulaciones interincisales. La base
incisivos centrales maxilares derecho e izquierdo est bastante inclinado, se ver
de evidencia con respecto a cual es la inclinacin de corona labiolingual esttica ms
inaceptablemente torcido an si el punto de contacto de los incisivos se localiza en
deseable de molares, premolares y caninos maxilares es limitada. Por lo tanto,
medio de la cara.
cualquier discusin sobre lo que constituyen las posiciones ms estticas de caninos
Si bien es deseable la alineacin de las lneas medias denta les maxilares y
superiores y dientes posteriores en diferentes pacientes ser subjetiva.
mandibulares en el tratamiento ortodntico por razones de oclusin, la lnea media
42,43
Como se debati y se ilustr en otra parte, nuestra hiptesis de trabajo es
mandibular se convierte en una cuestin de menor importancia en esttica.
que se debera buscar una amplitud de sonrisa a travs de ajustes del torque de la
Estrechez y tamao uniforme de los incisivos mandibulares hace ms difcil la
corona clnica, de premolares y caninos maxilares hasta su apariencia ms esttica
visualizacin de su punto medio.
en diferentes tipos de cara, a travs de heroicas no extracciones o expansiones

Area de contacto versus punto de contacto laterales innecesarias e inclinacin labial de la denticin maxilar. Algunos elementos

3 importantes para la dimensin transversa en ortodoncia son:


Morley y Eubank recientemente introdujeron el trmino rea conector como una

herramienta til y un objetivo visual para optimizar la esttica de la sonrisa en


Inclinacin de corona labiolingual del diente terminal en cada cuadrante que se

ve al sonrer
pacientes dentales. Las reas conectoras son reas ms amplias, ms grandes que
Simetra en la inclinacin de las coronas de dientes contra- laterales
los puntos de contacto entre los dientes y se pueden definir como la zona en la cual
Armona de la curva de exposicin de los dientes anteriores a posteriores
2 dientes adyacentes se tocan. La relacin ms esttica entre dientes anteriores
Relacin entre tamao de base maxilar apical e inclinacin labiolingual de
maxilares se denomina como la regla de 50-4-30. Esta regla define al rea conectora
corona de dientes maxilares
ideal entre
Presencia de corredores bucales (espacio negativo).
incisivos maxilares centrales como 50% de su longitud de corona clnica (vase Figs.

6-2 y 6-9-6-11). El rea conectora ideal entre incisivos laterales maxilares e incisivo Diente terminal al sonrer
central es de 40% de la longitud de la corona clnica de incisivos centrales y entre Por lo general, cerca del 90% de la gente muestra ya sea el primer o segundo
incisivos laterales y canino es de 30% de la longitud de corona clnica de incisivos premolar como el ltimo diente cuando sonren.7,20 Para crear la ilusin de amplitud
centrales.3 de sonrisa, el ltimo premolar expuesto debera estar situado relativamente vertical 4
El rea conectora ms importante es la que se encuentra entre 2 incisivos (vase Fig. 6-2, 6-10 y 6-11). Es particularmente importante evitar una inclinacin
maxilares centrales. Puesto que debera ser lingual de premolares maxilares en pacientes
120 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-10 Cul canino maxilar provee ptima esttica a la sonrisa? Comparacin del torque en las coronas (A y D)
antes y (B y E) al final de un tratamiento ortodntico de 10 aos |C y F|. Note la asimetra por el torque del
canino en lado derecho-izquierdo en todas sus etapas. La sonrisa es ms ancha en el lado derecho del paciente
con una posicin ms recta del canino.

con una base apical maxilar relativamente pequea (Fig. 6-13)


Simetra de inclinacin de coronas sobre
y en casos de extraccin premolar (vase Figs. 6-2 y 6-11) 42,43

Cuando hay asimetra en la inclinacin de coronas entre los l-


dientes contra latera les
timos premolares derecho e izquierdo en sonrisa, la sonrisa apa-
La simetra de las coronas de dientes contralaterales a la dere cha e izquierda de los
rece invariablemente ms estrecha del lado de mayor inclinacin
maxilares y mandbula contribuirn a una apariencia esttica ptima (vase Fig. 6-2 y 6-
premolar.43
11-6-13). Generalmente es ms fcil decir que hacer para obtener simetra de inclinacin
Las prescripciones del torque para la mayora de los sis-
bilateral para coronas (vase Fig. 6-10,6-15 y 6-16). Un prerrequisito para detectar
temas de aparatos preajustados tienden a crear demasiada in-
asimetras es ver al paciente directamente de frente al comienzo de la terapia
clinacin lingual de la corona de caninos maxilar y mandibu-
ortodntica (vase Figs. 6-10,6-13 y 6-15), de tal manera que se puede hacer las
lar y dientes posteriores. La perspectiva de que los caninos y
inclinaciones de correccin necesarias en los alambres de arco.
premolares deberan tener considerable inclinacin lingual de

corona (Fig. 6-14) en un caso ortodntico tratado de mane- Progresin anterior hacia posterior
ra ptima, sin tener en cuenta el tamao dental, tamao de La progresin de anterior hacia posterior de molares, premolares y caninos maxilares es
quijada, tipo de cara y expresividad facial se debate desde una un factor crtico para la exposicin de la denticin cuando el paciente est hablando y
perspectiva esttica. sonriendo. Se deben observar los principios de gradacin y uniformidad, de tal manera
Los valores de inclinacin normativa para coronas pro- que la disminucin en tamao y en detalles ocurra gradualmente. Lombardi observ que
45
puestas por Andrs (Fig. 6-14), que han influido sobre los los dientes deberan tener perspectiva armoniosa desde los incisivos dominantes
sistemas de aparatos preajustados disponibles, se basaron so- centrales pasando hacia la parte posterior, con cada diente en proporcin armoniosa al
bre un estudio cuidadoso de 120 pacientes no ortodnticos adyacente. La amplitud aparente puede o no estar en proporciones doradas. 46'48
con oclusin normal y dientes que eran rectos y agradables en Analizando estudiantes en Ca-
apariencia, y 1150 casos de tratamiento ortodntico tratados

exitosamente. Aunque esta informacin ha sido de gran valor,

casos ortodnticos bien terminados pueden no ser base ptima

para clculos de torque ptimo para coronas desde una pers-

pectiva esttica.

J
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa

Fig. 6-11 Caso de extraccin de 4 premolares con una sonrisa radiante y llena, despus del tratamiento
ortodntico. Note los caninos y premolares rectos (F). La forma original del arco mandibular se mantiene B y E),
mientras que el arco maxilar esta moderadamente expandido y redondeado. A y DI.

lifornia, Preston 48
encontr la proporcin dorada entre amplitud percibida de los 6-11, 6-13 y 6-17). Desde el punto de vista clnico, puede ser ms importante evitar

incisivos maxilares laterales y centrales en solo 17% de los casos, y no entre cualquier interrupcin de la armona y uniformidad gradual. Esto implica que un

cualquier amplitud percibida de caninos e incisivos laterales. l afirm que no hay canino o premolar con excesiva inclinacin lingual (Fig. 6-15 y 6-16) o un premo lar
3
ninguna correccin mstica o exclusiva acerca del uso de las proporciones doradas. colocado demasiado lejos en la cavidad bucal disminuir la armona de la curva de

Su uso puede bien proporcionar un efecto agradable, exposicin dental en la parte lateral y reducir la impresin esttica.

lo mismo que podran muchos otros enfoques (vase Figs. 6-2,


122 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-12 Una marcada diferencia clnica entre la inclinacin de las coronas de los caninos del maxilar derecho y
izquierdo en una paciente femenina joven A y B Debido al torque individualizado con intencin en las races
linguales en el arco de los alambres, el canino derecho mejora su inclinacin en 9 (CJ y 12 meses (D) hasta una
simetra recta con el canino izquierdo al final [E y F). Tambin se nota una posicin derecha en dientes
posteriores de los maxilares. (A-F|

Fig. 6-13 Una va de compensacin natural para un maxilar pequeo es inclinar los dientes posteriores (caninos o
travs de molares) labialmente |A| Esta posicin es respetada durante el tratamiento, mostrando una ligera
inclinacin labial de las coronas (B) para proveer una sonrisa plena y placentera (C)..
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 123

Fig. 6-14 Inclinacin ptima lingual de las coronas en oclusin normal |A) con coronas posteriores superiores e
inferiores (B) de acuerdo a Andrews. 45 (C) Inclinacin axial progresiva medial de los dientes de acuerdo a
Morley y Eubank.3

Fig. 6-15 A Excesiva inclinacin lingual del canino maxilar derecho luego del tratamiento ortodntico altera la
armona y suavidad de la curva desde el frente hasta atrs de los dientes. B Ntese la inclinacin asimtrica de la
corona del canino comparada con el frente de los dientes antes del tratamiento, pero esto no fue notificado y no
fue apropiadamente
lo correcto.

Tamao de la base apical y variaciones de exposicin de dientes anteriores a posteriores (vase Figs. 6-10,

inclinacin de la corona 15 y 6-16).

Con respecto al tamao de la quijada, para obtener una esttica ptima la regla

general parece ser que a menor base apical maxilar, se puede dar mayor inclinacin
Corredores bucales (Espacios negativos)
labial a los caninos y premolares a fin de permitir una sonrisa ms amplia (vase Fig. Varios estudios han sealado la percepcin y reaccin de personas comunes hacia

6-13). Esto copiar la forma natural de compensar la diferencia en el tamao de los los corredores bucales.20,24,30,3149 Ninguno encontr una relacin entre esta

maxilares. Para la mayora de los pacientes, se alcanzar una esttica ptima con peculiaridad y la esttica de sonrisa. Frush y Fischer 24 consideraron que el corredor

caninos rectos o con una muy leve inclinacin lingual de la corona (vase Figs. 6- bucal es una caracterstica normal de una denticin que evita la sonrisa de los 60

2,6-10, 6-11 y 6-17). Demasiada inclinacin lingual de las coronas de los caninos dientes que con frecuencia es caracterstica de una dentadura. Aparentemente, la

generalmente estropear la armona de la curva de inclinacin labiolingual de premolares y caninos maxilares es igual como o ms

importante que
124 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-16 Asimetra en la inclinacin de las coronas de los dientes posteriores en paciente
oven, femenina, con excesivo contacto en el lado derecho |A y Bl La discrepancia
remanente no diagnosticada no fue corregida durante el tratamiento (C y D). La inclinacin
lingual del canino postratamiento es estticamente indeseable, particularmente en el lado
derecho del paciente (E y F).

la presencia o ausencia de corredores bucales oscuros para reflejar amplitud del arco los arcos dentales es probable que introduzcan un desequilibrio y recada a largo
dental. Se debe enfatizar que los corredores oscuros entre las superficies bucal de la plazo.42
denticin y las comisuras de la boca son ms evidentes en las fotos de frente que en Los principios y consideraciones mencionadas se pueden complementar con un

la vida real, ya que generalmente se deben a inadecuado destello del flash sobre debate del torque ptimo de coronas desde perspectiva esttica para dientes

reas posteriores de la boca en la foto de rutina. 20,31 Si es aceptable el arco dental individuales.

maxilar pretratamiento en cuanto a la forma y amplitud, puede parecer preferible


Caninos maxilares
desde el punto de vista de estabilidad a largo plazo, obtener amplitud de sonrisa
Hay una variacin muy grande en inclinacin labiolingual de premolares y caninos
aadiendo intencionalmente torque bucal de las coronas a los premolares y caninos
maxilares entre pacientes (Fig. 6-18). El paciente en la Fig. 6-18A y B tiene maxilares
inclinados hacia la lengua durante el tratamiento (vase Fig. 6-2,6-11,6-12 y 6-17).
amplios y marcada inclinacin hacia la lengua. En evidente contraste, el paciente en
Expansin lateral maxilar se indica cuando los arcos dentales maxilar y mandibular
Fig. 6-18C y D tiene una base apical maxilar estrecho y una inclinacin pronunciada
estn apretados considerablemente al comienzo, haya o no mor dida cruzada
de todas las coronas clnicas. Las discrepancias en el torque de las coronas entre
posterior. Excesiva expansin lateral intencional de
estos dos pacientes demuestra la razn por la cual es irreal tratar y aplicar el mismo
126 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 125

Fig. 6-18 Dos pacientes masculinos demostrando el ancho rango de variaciones en la inclinacin de coronas de
dientes posteriores (caninos hasta molares) El muchacho oven |A y B) posee un maxilar de base apical larga con
Fig. 6-17 Paciente femenina adolescente con coronas bimaxilares (A y B| tratadas sin extraccin y sin expansin
marcada inclinacin lingual de los dientes. El paciente ms viejo (C y D) tiene maxilar pequeo e inclinacin
del lateral y/o proinclinacin del incisivo. El espacio a lo largo del arco dental fue abastecido con el despojo de la
labial de los dientes.
forma ideal de los premolares ovales y los incisivos. La mejora en la sonrisa (compare B y DI es debido
primariamente a lo derecho de los caninos y dientes posteriores (torque de la raz lingual colocada en el alambre
de arco).

punto de vista esttico en la mayora de los casos es relativamente vertical, y (2) de torque de corona hacia la lengua. Para pacientes con una base apical pequea, las

que asimetras pretratamiento en la inclinacin de la corona entre los caninos coronas premolares verticales o an cierta inclinacin labial de la corona pueden

derecho eortodntico
resultado del tratamiento izquierdo seguir despus
para ambos, del tratamiento
y tambin ortodntico,
es obvio que ellos no si no izquierdo
se tomanhace la sonrisa ms
producir unaestrecha de aquel lado
buena exposicin (vase
de su Fig. (Vase Fig. 6-13).
denticin.

medidas
se pueden tratar para especiales para corregirla.
obtener esttica ptima por Tales ajustes sistema
el mismo abarcar el uso6-de10). La asimetra del caso completo se explica por el hecho de que la
pueden de
Primeros molares maxilares
prescripcin deinclinacin individual de sin
bracket preajustados alambre
doblardeelarco a diferentes
alambre perodos
de arco. de tiem po durante el
Se debe inclinacin de la corona era diferente entre el canino derecho e izquierdo
Solamente un pequeo porcentaje de poblacin mostrare los primeros molares
establecer unatratamiento, o posiblemente
meta esttica por para
individualizada uso de
cadaaparatos hechos
paciente antes a de
la medida ideados al comenzar el tratamiento. La misma prescripcin de bracket se us a
maxilares al sonrer.7 Para estos pacientes, los molares deberan ser relativamente
especficamente
comenzar el tratamiento para necesidades individuales de cada paciente.
ortodntico. ambos lados y no se aplicaron inclinaciones de torque sobre los alambres
verticales a fin de contribuir con una amplia sonrisa (Fig. 6-20).
La cuestin acerca de cul es la inclinacin esttica labio- lingual ptima para de arco. Puesto que no se hizo esfuerzo intencional de corregir la
Primeros y segundos premolares maxilares
caninos maxilares en diferentes pacientes se examina usando fotos de un paciente Caninos mandibulares
asimetra, este resultado fue lgico. Los registros de seguimiento a largo
Premolares con una posicin vertical producirn una sonrisa ms amplia que
femenino joven antes y despus de la terapia ortodntica y en un seguimiento a plazo mostraron que la asimetra de inclinacin de coronas de caninos no
El resultado ptimo del tratamiento ortodntico con respecto a los caninos
premolares que estn inclinados hacia la lengua. Particularmente cuando el
los 10 aos (vase Fig. 6-10). Al estudiar el resultado del tratamiento de frente, la se correga por s sola. Para lograr simetra de la inclinacin labiolingual
mandibulares es alcanzar: (1) posicin relativamente vertical cuando se vean de
tratamiento ortodntico produce cierta inclinacin lingual de premolares maxilares
inclinacin de la corona es diferente entre los caninos maxilares derecho e de la corona entre dientes a la derecha e izquierda de la boca, se
frente (vase Fig. 6-10, 6-12,6-16 y
detrs de caninos verticales, la sonrisa se reduce de manera indeseable en los seg-
izquierdo. Por lo tanto, surgen dos preguntas: (1) cul canino se prefiere desde el requiere individualizacin (vase Fig. 6-12). La forma ms fcil y prctica
17), y (2) simetra de inclinacin bilateral de corona (vase Figs.
mentos posteriores y no alcanza la amplitud ptima (Fig. 6-19).
punto de vista esttico? Y (2) por qu el resultado del tratamiento es asimtrico de alcanzar simetra es estudiando cuidadosamente cada caso de frente
10, 6-16 y 6-17). Los caninos mandibulares con inclinacin vertical en vez de dirigidos
Por esta razn, desde el punto de vista esfrico, se prefiere el torque de corona
con respecto a la inclinacin de la corona? Puesto que la belleza subjetiva depende y hacer la inclinacin necesaria en el alambre de arco al comenzar el
hacia la lengua permiten mayor torque labial de corona de caninos maxilares,
del primer y segundo premolar para la mayora de los pacientes alrededor de 0.
de la persona que observa el objeto, cada ortodoncista puede emitir su juicio a tratamiento (vase Fig. 6-12).
produciendo una sonrisa ms amplia (vase Figs. 6-11, 6-12, 6-17 y 6-20). Muchos
Para pacientes con una base apical maxilar ms amplia, puede ser deseable algunos
este respecto. En nuestra opinin, el canino maxilar derecho tiene una inclinacin Inclinacin excesiva hacia la lengua del canino maxilar es indeseable por
aparatos graduados preajustados aplican torque de corona dirigido
grados
ms esttica que el canino izquierdo, ya que la inclinacin hacia la lengua del razones estticas, tanto si ocurre de manera uni como bilateral (vase Figs. 6-15 y 6-

canino 16).

Es evidente de ste y otros casos que (1) la inclinacin labiolingual preferida de

las coronas de caninos maxilares desde un


L
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 127
128 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 6-21 Excesiva inclinacin lingual no intencionada de los


caninos mandibulares (y premolares] durante el tratamiento
ortodntico (A y B) es difcil y toma tiempo para su correccin, y
Fig. 6-19 Importancia de la corona de los premolares para la plenitud de la
puede quedar no corregida hasta el final del tratamiento. (C)
sonrisa. Una paciente oven femenina al final del tratamiento ortodntico |Ay
Note la asimetra del lado derecho-izquierdo en la corona de los
B y 5 aos despus (C y D; Los resultados intraorales post-tratamiento deben
caninos inclinados a lo largo del tratamiento.
semejar de acuerdo a los conceptos preestablecidos (comparar con Fig. 6-1 2
A y C). Sin embargo, fotografa de la sonrisa exhiben que la inclinacin lingual
de los premolares est casi escondida detrs de los caninos rectos. La sonrisa
Fig. 6-20 A-C Cuando los dientes terminales exhibidos son los
primeros molares maxilares, la posicin debera estar derecha,
Directrices clnicas
hacia la lengua en
en los caninos
orden mandibulares,
para producir que parece en
plenitud indeseable tanto (el
la sonrisa desde el
mismo puede causar
paciente interferencias secundarias de equilibrio en los movimientos laterales

punto de vistacomo en como


esttico la Fig.funcional.
6-3). Particularmente cuando los caninos Dimensin vertical
de la mandbula. Estos efectos secundarios se pueden evitar por observacin clnica

mandibulares se inclinan hacia la lengua antes de comenzar con el tratamiento cuidadosa e inclinacin del alambre
Las siguientes de arco
directrices y/o usando dispositivos
se recomiendan sinobtener
con el fin de torque una
paraexposicin dental

ortodntico, los aparatos con incorporacin de torque de corona hacia la lengua los dientes mandibulares posteriores,
esttica ptima incluyendo
al hablar y sonrer segundos molares (vase Figs. 6-
normalmente:

tendern a producir una inclinacin lingual excesiva de caninos (Fig. 6-21). La 10,6-12,6-17 y 6-20). Estudio de la denticin de pacientes directamente de frente para hacer una
dad de apoyo transversal (torque bucal de corona) de premolares y molares, luego la
correccin de tales inclinaciones linguales es difcil y requiere mucho tiempo y evaluacin esttica confiable. En la silla del odontlogo, mover la cabeza del
mandbula debera tratarse ortodnticamente sin proclinacin de incisivos y
paciente hacia la parte de la cabeza en reposo, lo que permite una percepcin
puede pasar desapercibida al final del tratamiento (Fig. 6-3,6-13 y 6-21). El ajuste
expansin lateral (vase Figs. 6 Cmo alcanzar tanto una sonrisa ptima
del torque a caninos mandibulares que inducen cierto torque labial de corona a la altura de los ojos.
y 6-17). Apiamiento dental leve a moderado se maneja por reduccin mesiodistal
(torque lingual de raz) contrarrestar tales efectos secundarios. como estabilidad dental? Tomar foto extraoral de rutina antes y despus del tratamiento para registrar la
del esmalte (despojando).
exposicin maxilar de incisivos con labios en reposo. Un corto video con el
Premolares y molares mandibulares
El arco dental maxilar se coloca sobre la punta y coordinado con la mandbula. La evidencia de la investigacin disponible con respecto a la estabilidad de larga
paciente hablando es muy til.
Se respeta
Un efecto secundario comnla de
forma original
rutina en el del arco maxilar,
tratamiento pero frecuentemente
orto dntico tanto con tiene que de los resultados del tratamiento ortodntico implica que la amplitud de los
duracin
Proporcionar una curva de incisivos maxilares que sea paralela al contorno
aparatos de lado redondearse
estndar ycomo
expandirse levemente
preajustados en lalas
es que parte posterior
coronas (vase Fig. 6-11
de dientes Ay D)
intercaninos mandibulares de pretratamiento del paciente y la forma del arco man-
interior del labio inferior al sonrer. Esto se logra generalmente haciendo
42,43
para ocluirtienden
posteriores mandibulares adecuadamente con
a inclinarse los dientes
hacia mandibulares.
la lengua. 44
Esto es indeseableCon este enfoque,
dibularsepuede ser la gua ptima para la futura estabilidad dental y forma del arco. 50-55
incisivos maxilares centrales
no solo desde elbusca
puntoladeamplitud de la sonrisa
vista esttico, no a travs
sino tambin de expansin
por razones o inclinacin
funcionales. Si los lateral deSilaestas medidas se encuentran en un lmite normal, lo que implica que la
1. 5-1.5 mm ms largos que los incisivos laterales.
denticin
malares y premolares maxilar, sino
mandibulares ms bien
reciben por ajuste
marcado torqueespecial de lalingual,
de corona inclinacin
los labiolingual de de intercaninos es de aproximadamente 25-26 mm, los incisivos
amplitud
Ser cuidadoso para no introducir activamente los incisivos maxilares cuando su
dientes maxilaresla corona de los
posteriores premolares
pueden y oclusin,
salir en caninos maxilares a su sus
sobresaliendo aspecto ms esttico
cspides (vase
mandibulares se encuentran frente a la lnea del pogonin A y la forma del arco es
posicin vertical pretratamiento sea normal para la edad del paciente. No
Fig. 6-17) . Sin embargo, se indica la expansin maxilar lateral cuando los
linguales. Este arreglo arcos sin necesi-
simtrica,
introducir demasiado y esconder los incisivos maxilares detrs del labio
maxilar y mandibular estn constreidos considerablemente al comienzo, haya o no
superior.
mordida cruzada posterior.
Esttica en Exposicin Dental y Diseo de Sonrisa 129

Establecer una exposicin vertical de incisivos segn edad en posicin de reposo y caninos y premolares contralaterales a la derecha e izquierda de la boca. Ellas

habla normal para cada paciente ortodntico. deben ser (1) reorganizadas al comenzar el tratamiento, estudiando la denticin

de frente; y (2) corregirse especialmente aplicando torque al alambre de arco (o


Lneas medias
posiblemente graduando el torque de bracket hechos a la medida). De lo
Las siguientes directrices pueden ser tiles clnicamente para el
contrario, el resultado final ser asimtrico con respecto a la inclinacin de
diseo de una sonrisa ptima en pacientes ortodnticos:
corona clnica.
Una lnea vertical desde el nasion hasta la base del philtrum puede ser la gua ms
La exposicin dental final al sonrer debera ser vertical pa ra proporcionar
prctica para localizar la lnea media facial.
amplitud de sonrisa. En aproximadamente 90% de los casos, este ser el primer
Una lnea media dental precisa que coincida con la lnea media facial no es
o segundo premolar maxilar.
necesaria para una esttica ptima.
Una curva de exposicin dental lisa, gradual anterior a posterior lateralmente
Desviacin moderada de la lnea media maxilar es aceptable para la mayora de las
proporciona armona y belleza al resultado del tratamiento. Cualquier alteracin
personas, en tanto la angulacin de la corona de incisivos centrales no est muy
reducir el resultado esttico.
inclinada.
Evitar inclinacin de molares, premolares y caninos mandibulares hacia la
Asegurar reas de contacto ptimo entre los dientes maxilares anteriores segn la
lengua durante el tratamiento ortodntico.
regla 50-40-30 es til para el diseo de sonrisa esttica.
El secreto para la excelencia en la ortodoncia es aprender a ver detalles
El rea de contacto entre los dos incisivos maxilares centrales debera ser larga
importantes en la denticin cuando ocurran antes, durante y despus del
(aproximadamente la mitad de la longitud de su corona clnica), vertical y
tratamiento.
paralela a la lnea media facial.

La lnea media mandibular es menos importante para la esttica.


Resumen
Dimensin transversal
Lo que constituye la inclinacin de corona ms deseable y ms

esttica no se basa en la evidencia, pero son tiles las siguientes

recomendaciones clnicas:

Proporcionar una inclinacin individualizada, esttica, simtrica, labiolingual de Este captulo ha abordado ciertos elementos estticos de exposicin dental y diseo
corona de caninos y premolares para cada paciente. de sonrisa asociado con tratamiento ortodntico. Se proporcion estndares
Son comunes las asimetras de inclinacin de coronas entre normativos de relaciones labio-incisivos. Se evalu la importancia de una exposicin

de la denticin del paciente durante el habla y al sonrer (1) en dimensin vertical;

(2) con respecto a lneas medias; y (3) en dimensin transversal. Se proporcionaron

directrices clnicas. En conjunto, todo esto debera ayudar a mejorar las

consecuencias estticas de resultados de tratamientos ortodnticos actuales.

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Tab. 7.1: comunes para la de sobremordida
Maniobras correccin profunda
Placa de Arco de alambre Arco de alambre Arco de intrusin
mordida curvo invertido de la barra de
*** *** inclinacin
*** Efecto variable
Extrusin
molar/
posterior
Incisivo H ** Efecto variable
inclinado
Intrusin H ** ** *
incisivo

132 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

CAPTULO 7

Manejo de Maloclusin
de Sobremordida
Profunda
Fig. 7-1 Vista frontal mostrando el 100 % de mordida profunda en cuatro pacientes diferentes. Inclinacin lingual
de las coronas de los incisivos centrales con prominencia labial de las races en A paciente oven y B en adulto.
Este tipo de correccin de mordida profunda debe necesariamente proyectar la correcta inclinacin axial de los
incisivos y la intrusin de los incisivos inferiores. Ntese que los mrgenes gingivales tienen mnimos problemas.
C y D Mordida profunda con inclinacin lingual de los incisivos as como discrepancia entre la altura gingival de
los dientes anteriores superiores. Este tipo de mordida profunda necesita intrusin del maxilar con o sin incisivos
mandibulares para corregir la altura gingival.

S
obremordida,superposicin vertical de incisivos se funda requiere adecuado diagnstico, planificacin individualizada de tratamiento e

expresa implementacin eficiente de la mecnica de tratamiento. 5 Una combinacin

con frecuencia como el porcentaje de longitud de cuidadosa de planificacin y mecnica de tratamiento para corregir sobremordida

corona profunda puede ayudar a alcanzar un resultado esttico deseable y a minimizar

de incisivos inferiores que estn cubiertos por recada durante la fase de posretencin.

incisivos su- Las tres estrategias fundamentales de tratamiento ortodntico para la

periores. Una sobremordida excesivamente profunda se correccin de mordida profunda (no incluida la opcin quirrgica) son: forzar los

puede aso- dientes posteriores hacia afuera; ensanchar los dientes anteriores e intrusin de

ciar con desgaste de incisivos, intromisin palatal y incisivos superiores y/o inferiores. Estos efectos se obtienen con ms frecuencia de

esttica com- manera biomecnica va placa de mordida, alambres de arco de curva invertida,

prometida. Fig. 7-1 muestra 4 variaciones de inclinacin en alambres de arco y arcos de intrusin (Cuadro 7-1).

maloclusiones con
sobremordida profunda. La frecuencia de sobremordida Estrategias de tratamiento para correccin de
profunda
grave es de aproximadamente 8 % en US,1 con
mordida profunda
sobremordida pro- Extrusin de dientes posteriores
medio fluctuando entre 36.5 y 39.2% en nios entre los 5 Extrusin de dientes posteriores es uno de los mtodos ms co munes para corregir
y 6 aos sobremordida profunda (Fig. 7-2). Esto puede ser un mtodo eficaz de mordida
y de 37.9 a 40.7% en adultos.2'4 Si bien la sobremordida abierta. Un milmetro de extrusin molar superior e inferior reduce efectivamente la
profunda superposicin de incisivos en 1.5-2.5 mm. Un mtodo muy comn para forzar hacia
anterior se puede asociar con casi cualquier otra fuera los dientes posteriores en pacientes con una curva profunda de Spce es nivelar
dimensin de la los arcos con el uso secuencial de alambres de arco a nivel continuo. 7 Una variacin
maloclusin, se asocia frecuentemente con maloclusin cercana de esta tcnica es usar curva mandibular inversa de Spee y/o alambres de
Clase II. curva de Spee maxilar exagerado. Au-
Los pacientes en clase II, divisin I, con un oveijet
excesivo e inci-
sivos maxilares proclinados, una sobremordida profunda
se asocia
con sobreerupcin de incisivos mandibulares (Fig. 7-1C).
Alterna-
tivamente, los pacientes de Clase II, Divisin 2 se
anterior

Indicaciones Acortamiento de la altura Exhibcin moderada a Medida entre los planos Excesiva exhibicin
facial inferior Correccin mnima de los incisivos de oclusin anterior y gingival al sonrer
de sobremordida superiores Oclusin Clase posterior (inferior) Excesiva exhibicin de
profunda Curva de Spee I Exhibicin moderada a los incisivos Labio
inferior excesiva mnima de los incisivos superior corto Hiper-
superiores Oclusin Clase erupcin del incisivo
I Correccin simultnea
de la Clase II molar

Intereses especiales Comodidad y complacen- Incisivos protruidos Extrusin posterior Resorte segmental
Excesivo IMPAf Estabilidad indiscriminada vs Nivelacin de canino a
Estabilidad cuestionable cuestionable en pacientes intrusin anterior incisivo Exhibicin
en pacientes no- no-desarrollados mnima de incisivos
desarrollados Incremento de la altura superiores
Incremento de la altura facial inferior
facial inferior

Efecto menor
* Efecto medio
* * * Efecto ligeramente alto
* * * * Efecto alto
(-| Efecto insignificante t Angulo plano del
incisivo mandibular
Manejo de Maloclusin de Sobremordida Profunda 133
134 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

correccin de mordidas cerradas y mostr el uso de plano de mordida removible

para permitir erupcionar a los dientes posteriores.9 Luego, Case us un dispositivo

posterior rgido sobre las coronas para eliminar el uso de aparatos removibles. 9 l

tambin us una curva inversa de alambre de Spee para forzar que la extrusin de

bicspides abran la mordida.10

Los alambres de placas de mordida (Fig. 7-3) y de curva inversa de Spee (Fig. 7-

4) se usan frecuentemente para corregir sobremordida profunda. Las placas de

mordida y los dispositivos unidos a la parte lingual de los incisivos superiores para

descubrir los dientes posteriores casi invariablemente extruyen los dientes

posteriores.11

Alambres de curva inversa de Spee corrigen la mordida profunda bsicamente Fig. 7-4 Alambres reversos en curva liberan las fuerzas
por extrusin de dientes posteriores (Fig. extrusivas posteriores y fuerzas intrusivas anteriores.

4), junto con rutilantes incisivos. Tanto lo llamativo como la extrusin pueden

ocasionar movimientos inestables en muchos pacientes debido a su efecto sobre el

equilibrio neuromuscular facial. Alambres de curva inversa de Spee tambin alteran

las inclinaciones axiales de clientes posteriores, lo cual puede tambin contribuir a

recadas.

Colocacin de inclinaciones de aumento (incisivos maxilares) o disminucin

(incisivos mandibulares) en el alambre de arco tambin se usan comnmente para

corregir sobremordida profunda (Fig. 7-5). Este mtodo de correccin combina extru-

sin de cspides adyacentes y dientes posteriores y tal vez cierta intrusin de los

Indicocin para
incisivos. El sistema de fuerza de las barras de inclinacin ha sido descrito por
crecimiento
Burstone
mandibular o y Koenig.16 La Figura 7-5 ilustra este sistema de fuerza: adems de las
rotacin Hacia
fuerzas verticales, las barras de inclinacin crean dos momentos en la misma
debajo de la
mandbula
direccin causando cambios en las inclinaciones axiales de los dientes e inclinacin

de los planos oclusales. Barras de inclinacin se indican cuando hay un paso entre los

planos oclu-

Aumento en la altura dento-


alveolar posterior
D
Aumento en la
altura facial baja Fig. 7-5 Las barras de inclinacin en el arco superior e inferior.
anterior Fig.
Las7-2 Objetivos
fuerzas en la correccin
y el momento de sobre
de accin mordida profunda
el diente porestas
desde
extrusin posterior. Afuerzas
barras