SABAS QUE...

Vol. 3 n 2 setembro 2004

Las unidades de fisioterapia

de atencin primaria
en el tratamiento de la
incontinencia urinaria de
esfuerzo

MR. Prez Fernndez La incontinencia urinaria de esfuerzo es un trastorno

Fisioterapeuta de Atencin Primaria
Centro de Salud Valle Incln Ourense
que afecta a un importante nmero de mujeres deterio-
rando su calidad de vida de forma creciente. Las unida-
des de Fisioterapia de Atencin Primaria son el lugar
idneo para realizar el tratamiento conservador de pri-
mera eleccin, la reeducacin del suelo plvico a travs
de la ejecucin de ejercicios teraputicos acompaado
de pautas de educacin sanitaria.

CORRESPONDENCIA
M Reyes Prez Fernndez

Coordinadora de rea de Fisioterapia.

Gerencia de AP de Ourense
Profesora asociada Universidad de Vigo

Avda. Zamora, N 14, 4C

32005 Ourense

Correo electrnico:

mariareyes.perez.fernandez@sergas.es

Rev. galega actual.sanit.2003;3(2):100-104

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INTRODUCCIN
El Comit para la Estandarizacin de la Terminologa de
la Sociedad Internacional de la Continencia define la
incontinencia urinaria (IU) como la prdida involuntaria
de orina demostrable de forma objetiva y que consti-
tuye un problema social o de higiene para la persona
que la sufre.
La IU trastorna la vida de alrededor del 5% de los adul-
tos que viven en sus casas. Es un problema frecuente a
cualquier edad pero tiene una mayor prevalencia en
los ancianos, especialmente entre aquellos que viven
en una institucin1, pudiendo llegar en estos casos a
una prevalencia del 60%. La incidencia de la inconti-
nencia de orina despus de los 60 aos vara entre el 35
y el 41%2 y es causa directa de los ingresos en una resi-
dencia de la tercera edad entre un 5 y un 10%. Segn la
Fundacin para la Continencia, una de cada 4 mujeres
y uno de cada 9 hombres sufrir incontinencia urinaria
en alguna etapa de su vida3.
Pero si estos datos son llamativos, resulta alarmante
confirmar que 7 de cada 10 afectados se resignan a
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sufrir los sntomas y no buscan ayuda mdica, y los que
finalmente deciden solicitarla, lo hacen despus de 4 aos
de soportar los sntomas y la infelicidad que les ocasiona
esta patologa1.
Adems, tendremos en cuenta que, slo en Espaa, este
trastorno genera un coste de ms de 900 millones de euros
al ao.
En la IU de esfuerzo, la prdida involuntaria de orina slo se
produce como consecuencia de un incremento brusco de
la presin intraabdominal, resultado de esfuerzos como
estornudar, saltar, rer, toser, etc. Esta situacin provoca que
un 60% de las mujeres adultas con IU de esfuerzo eviten
alejarse de sus hogares, un 45% traten de no utilizar el
transporte pblico y un 50% eviten la actividad sexual4. Las
mujeres con este problema tienen ms posibilidades de
padecer trastornos emocionales como ansiedad, insomnio
o depresin.
Los estudios epidemiolgicos indican la importante rela-
cin entre la multiparidad5 y los traumatismos obsttricos
como causas desencadenantes de este tipo de incontinen-
cias, siendo muy poco frecuente en hombres6.
La Atencin Primaria (AP) supone la puerta de entrada de
estas pacientes, que precisan una atencin especial por
parte del equipo multidisciplinar.
MTODOS
Hoy en da, en el tratamiento de la incontinencias leves o
moderadas se tiende a comenzar por las tcnicas de reedu-
cacin, cualesquiera sean la edad y los antecedentes obst-
tricos o quirrgicos7, reconociendo su elevada resolucin
como tratamiento conservador8,9.
Las unidades de Fisioterapia de AP se manifiestan como los
lugares ms indicados para que las mujeres que padecen
este problema puedan recibir asesoramiento, informacin y
un tratamiento conservador efectivo.
La derivacin a estas unidades la realiza, habitualmente, el
mdico de AP, indicando el diagnstico y solicitando los
objetivos teraputicos que considere oportunos. A veces,
tambin se captan pacientes por una consulta ajena a la IU,
como por ejemplo por una algia vertebral, ya que muchas
mujeres no lo consultan porque les resulta un motivo de
vergenza hablarlo, o bien porque creen que no existe un
tratamiento que resuelva ese problema, resignndose a
padecerlo en silencio; para ello debemos estar atentos y
sensibles ofrecindoles nuestra colaboracin para mejorar
o solucionar su IU.
Se citar a la paciente a una primera consulta, en la cual, tras
la oportuna anamnesis y exploracin, se le explicar el pro-
grama teraputico a realizar, ofrecindole la posibilidad de
realizar un tratamiento individualizado o bien participar en
un grupo teraputico.
Los tratamientos a realizar desde las unidades de Fisiotera-
pia comprenden varias posibilidades, como son: la educa-
cin sanitaria, los ejercicios de reeducacin, los ejercicios de
fortalecimiento, los dispositivos mecnicos, la retroalimen-
tacin y la electroestimulacin. En este artculo desarrolla-
remos las dos primeras medidas.
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EDUCACIN SANITARIA (ES)
Todos los pacientes derivados a las unidades de Fisiotera-
pia de AP deben recibir pautas de ES ya que sta es el ins-
trumento indispensable en el trabajo diario de todo profe-
sional de AP. Las mujeres con IUE precisan de las oportunas
explicaciones sobre su trastorno; para ello se les mostrarn
con dibujos y lminas las estructuras anatmicas que inter-
vienen en el proceso de la miccin, destacando la impor-
tancia de la musculatura del suelo plvico y cuales son las
consecuencias del fallo de esta estructura (figura 1, figura 2,
figura 3). Una vez que han entendido qu les est suce-
diendo, les explicaremos qu circunstancias les pueden
favorecer y cuales perjudicar.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Lquidos
La restriccin de la ingesta de lquidos es una de las prime-
ras decisiones que errneamente adopta una persona con
IU. La causa es que presuponen que al disminuir la ingesta
tambin disminuirn la prdidas. Es importante sealarles
que al descender la cantidad de lquidos a ingerir, la vejiga
difcilmente se llenar hasta su capacidad fisiolgica nor-
mal, hacindose ms sensible a volmenes menores. Ade-
ms, la disminucin de lquidos va a provocar una seque-
dad en las heces, lo que favorece el estreimiento y ste,
por el efecto mecnico, va a ocasionar una presin sobre la
vejiga que no beneficia nada el proceso.
Pero tambin es bueno aclararles que una ingesta excesiva
provocar una mayor diuresis, lo cual tampoco beneficia el
proceso. Por tanto, se les debe recomendar un consumo
moderado. De 1 l a 1,5 l en 24 h puede resultar suficiente,
salvo en los casos que cursen, adems, con una infeccin
del tracto urinario inferior, ya que entonces la ingesta debe
aumentarse10.
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Se les explicar que hay lquidos que favorecen la formacin
de orina, entre ellos, el agua, la leche, el alcohol y las infusio-
nes, y que se debe tener precaucin con las bebidas gaseo-
sas carbonatadas ya que estimulan la urgencia de la miccin.
Zumo de arndanos
Este zumo provoca una acidificacin de la orina inhibiendo
la adherencia bacteriana a la pared vesical as como la
reproduccin de Escherichia Coli en el intestino, por lo que
disminuye la posibilidad de infecciones del tracto urinario.
A las personas con cistitis recurrentes se les puede reco-
mendar la bebida de dos vasos de zumo de arndanos dia-
rios (400 cc), aunque no es aconsejable beber ms de dos
litros al da, ya que puede producir litiasis renal10.
Alcohol, cafena y tabaco
Es aconsejable disminuir su ingesta y abuso. El alcohol pro-
voca un aumento en la frecuencia y en la urgencia miccio-
nal, adems de que influye en la percepcin del llenado
vesical, alterndolo. La cafena, adems de tener un efecto
directo sobre el msculo detrusor, provocando su hiperacti-
vidad, puede producir patrones de sueo ligero que incre-
mentan la actividad vesical nocturna. Las personas ancianas
son ms sensibles a este efecto, resultando curioso que un
sujeto acostumbrado a tomar importantes cantidades de
cafena durante toda su vida y sin problemas de sueo,
puede verse de pronto afectado a medida que se aproxima
a la vejez. Debemos recordarles a las pacientes que la cafe-
na est presente en mltiples bebidas, caf, t, colas, en el
chocolate y en muchos preparados adelgazantes10.
Se recomienda eliminar o disminuir el consumo de tabaco
ya que ste, al ser un agente irritativo del sistema respirato-
rio, va a provocar la aparicin de tos, que aumenta la presin
intraabdominal y por tanto un empeoramiento de la IU.
Dieta
El exceso de peso puede causar problemas de control de la
vejiga. Hay una relacin estadsticamente significativa entre
la obesidad y la IU. Es conveniente realizar un programa de
dieta y ejercicio para ayudarla a perder peso.
Se le aconsejar que evite comidas y bebidas que puedan
irritar la vejiga, como por ejemplo las muy condimentadas
y los ctricos. Se le recomendarn las frutas no cidas, como
las peras y melones, aunque su consumo no debe ser exce-
sivo dado el efecto diurtico que tienen.
Tambin es importante la forma en que se consumen los
alimentos: las sopas, los guisos y los alimentos hervidos
aportan ms lquidos que los asados y fritos.
Hbitos higinicos
Es un aspecto que se debe cuidar especialmente. Como se
indicaba anteriormente, debe evitarse en lo posible el
estreimiento, ya que las heces retenidas pueden provocar
tenesmo al presionar e irritar la vejiga; adems, contrarres-
tan las contracciones realizadas durante los ejercicios del
suelo plvico, anulando sus efectos beneficiosos.
Cuando la paciente nos indica que tambin tiene este pro-
blema, le explicaremos que es fundamental reeducar su

hbito intestinal, hasta adquirir el hbito de defecar todos
los das, tomando el tiempo necesario para ello, sin olvidar
las caractersticas del inodoro en cuanto a limpieza, altura
adecuada, privacidad, etc.
Debe enfatizarse el consumo de fibra diettica, hasta llegar
a los 30-45 g/da en total, lo que significa un suplemento de
10-25 g/da extra. Se ha calculado que un suplemento dia-
rio de fibra de 20 g/da causa un aumento del peso de las
heces de 30 a 60 g/da. La respuesta positiva al incremento
de la fibra suele tardar en aparecer entre 2 y 4 semanas, lo
que se informar al paciente para que no la suspenda si no
nota los efectos de manera inmediata11.
Le ensearemos a realizar el masaje colnico, indicndole
que deber realizarlo por las maanas durante 10 minutos.
Tambin la reflexologa podal ha demostrado su eficacia en
el estreimiento.
Vestimenta
Las ropas que por su excesivo ajuste aumenten la presin
intraabdominal estn desaconsejadas, aunque los pantalo-
nes estrechos pueden proporcionar un soporte extra al
suelo plvico, especialmente si existe prolapso genital. Se
aconsejarn ropas holgadas que posibiliten el uso de medi-
das complementarias.
Sexo
En el orgasmo femenino los msculos del suelo plvico se
contraen involuntariamente de 4 a 10 veces cada 8 dcimas
de segundo, por lo que la prctica del acto sexual favorece
el tratamiento de la IU.
EJERCICIOS DE REEDUCACIN DEL
SUELO PLVICO
Arnold Kegel, gineclogo estadounidense, public a finales
de los aos cuarenta y principios de los cincuenta una serie
de estudios en los que demostraba que con la realizacin
de unos determinados ejercicios era capaz de restaurar el
tono y la fuerza de los msculos perineales alterados por el
embarazo y el parto12,13,14.
El mtodo de Kegel va dirigido a reeducar los esfnteres y a
fortalecer el msculo elevador del ano. Este fuerte msculo
est atravesado por la uretra, el canal vaginal y el ano, sien-
do responsable de estrechar dichos orificios. No todas las
mujeres pueden contraer este msculo voluntariamente,
debido, casi siempre, a un debilitamiento del mismo.
Es conveniente que el aprendizaje de los ejercicios se realice
en la sala de fisioterapia durante unos das para supervisar
su realizacin, y poder aclarar las posibles dudas surgidas.
Es importante dedicar tiempo para que aprendan a con-
traer los msculos del suelo plvico. Existen varias tcnicas
que ayudan a identificarlos, ya que algunas personas tienen
dificultad en reconocerlos y aislarlos. Habitualmente, la
mayora de las personas contraen los msculos del abdo-
men o los aductores y hay que explicarles adecuadamente
cmo se realiza bien.
Una de las tcnicas consiste en que sean capaces de retener
el flujo de orina cuando realicen una miccin voluntaria,
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contrayendo los msculos del suelo plvico. Esta accin la
repetir varias veces hasta que reconozca la sensacin de
contraer el grupo correcto de msculos. Pero tan pronto
esto se haya conseguido, se le explicar que no es conve-
niente hacerlo por rutina, ya que provoca un efecto negati-
vo sobre la vejiga. No se deben contraer los msculos del
abdomen, caderas o nalgas mientras se realiza este ejercicio.
Otra tcnica que ayuda a identificar el grupo correcto de
msculos consiste en insertar un dedo en la vagina y se le
indica que trate de apretar los msculos alrededor del dedo
como si se estuviera reteniendo la orina. Los msculos
abdominales y de cadera deben permanecer relajados.
Otra forma de hacrselo entender es decirle que imagine
que tiene ganas de defecar o expulsar gases y que en ese
momento no puede hacerlo por encontrarse trabajando,
entonces tiene que tratar de evitarlo y para ello debe con-
traer los msculos alrededor del ano, evitando mover las
nalgas y respirando normalmente.
Una vez conseguido el objetivo de que reconozcan su mus-
culatura, les indicaremos que las contracciones se realiza-
rn siempre en espiracin, ya que as disminuimos la pre-
sin sobre la vejiga que realiza el diafragma al descender en
el momento de la inspiracin.
La reeducacin perineal puede hacerse en tres posiciones:
Decbito supino: con las piernas ligeramente
flexionadas, separadas y relajadas, lo mismo que
las nalgas (posicin ms recomendada despus
de un parto).
Sedestacin: las rodillas deben estar separadas al
menos 60 cm.; adems de la interrupcin del flujo
urinario tambin puede confirmarse la contrac-
cin del msculo observando el movimiento del
perin ante un espejo, o bien introduciendo el
dedo ndice en la vagina, que quedar aprisiona-
do cuando el msculo funcione correctamente.
Bipedestacin: permite hacer los ejercicios en
cualquier lugar y momento del da.
Kegel describi que, dada la duplicidad de tipos de fibras
existentes en la musculatura del suelo plvico, es importan-
te ser preciso y ensear a las pacientes a realizar contrac-
ciones lentas y mantenidas para potenciar las fibras de tipo
I, que aportan tonicidad basal al msculo elevador del ano
y, adems, muchas de estas fibras casi en su exclusividad
van a formar parte del esfnter uretral externo. Por otro lado,
tambin estn presentes las fibras tipo II, que son recluta-
das ante aumentos bruscos de la presin intraabdominal y
van a contribuir a la continencia cuando se realicen manio-
bras de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada,
con lo que aumenta considerablemente la presin intrato-
rcica y la abdominal, como ocurre, por ejemplo, al estornu-
dar, toser, etc.). Aunque todo en conjunto pueda resultar
sencillo, no va a resultar eficaz si no se consigue que las
pacientes aprendan a hacer los ejercicios de una forma
correcta, no utilizando adems la musculatura antagonista
para conseguir una buena continencia15.
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Los ejercicios deben incluir contracciones lentas y manteni-
das y tambin rpidas, pero, sobre todo, se evitar la fatiga
muscular. Para ello se les debe indicar a las pacientes que el
tiempo que le dediquen a la contraccin mantenida, apro-
ximadamente 10 segundos, se corresponder con un doble
tiempo de relajacin, es decir entre ejercicio y ejercicio se
dejar descansar al msculo (20 segundos) para que se
recupere y est preparado para una buena contraccin
siguiente.
Se realizaran entre 4 y 6 sesiones diarias, durante varios
meses. La primera semana en cada sesin se realizarn 10
contracciones, procurando que la mitad de ellas, es decir, dos
sesiones sean rpidas y las otras dos lentas. Incrementaremos
el nmero de contracciones por sesin, hasta llegar a 30 en la
cuarta semana. El nmero de contracciones es variable segn
el autor que las recomiende, pudiendo ir de 15 a 30014-17.
La efectividad, en un caso medio, se nota a los 3-4 meses de
tratamiento.

En el tratamiento de la IU de esfuerzo las unida-

des de Fisioterapia de AP deben ser utilizadas
como un recurso teraputico ms al alcance de
los mdicos de Atencin Primaria. La relacin asis-
tencial directa entre mdicos y fisioterapeutas de
AP genera un mejor conocimiento entre ambas
profesiones, pudiendo de este modo dar unos
resultados mucho ms eficientes a las mujeres
con IU de esfuerzo en particular y a la poblacin
en general.

El tratamiento fisioterpico de la IUE presenta un

alto grado de efectividad, es asequible, de bajo
coste y no supone complicaciones para las
pacientes, por lo que debe ser considerado como
una de las primeras medidas a tomar.

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