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SHOCK SEPTICO

PRESENTADO POR:
KARLA JULIETH DUARTE MANTILLA
KELLY ANDREA VSQUEZ OTERO
KEVIN DAVID RUEDA FARELO
ALEXIS LEONARDO JAIMES FIAYO
ANGELICA MARIA VILLAMIZAR

PRESENTADO A:
PROFESOR CRISTOBAL ZAMBRANO

INMUNOLOGIA MDICA
PROGRAMA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
SAN JOSE DE CCUTA
2017
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TABLA DE CONTENIDO Pg.

1. Introduccin...3
2. Glosario..4
3. Que es Shock....5
4. Fisiopatologa del Shock sptico.........7
5. Caractersticas inmunolgicas en la fisiopatologa del shock sptico..8
(1) Mediadores exgenos...9
(2) Mediadores endgenos...10
6. Conclusiones...16
7. Referencias bibliografcas.....17
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INTRODUCCIN

El Shock sptico Se define por la presencia de hipotensin persistente ( PAS < 90 mmHg, PAM
< 60 mmHg, o una disminucin de la PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto previamente
hipertenso), a pesar de la adecuada reanimacin con fluidos, asociada con anormalidades por
hipoperfusin o signos de disfuncin orgnica. El shock sptico es la principal causa de muerte
en pacientes crticamente enfermos en los Estados Unidos. En ese pas la sepsis se desarrolla
en 750.000 personas anualmente y ms de 210.000 de ellos mueren. En Colombia un estudio
realizado por Ferney Rodrguez y cols de 10 hospitales universitarios encontr que
aproximadamente 4% del total de las admisiones fue por sepsis; de las cuales el 11%
corresponden a choque sptico, con una mortalidad del 43% en los 28 das posteriores, con
alta la tasa de mortalidad comparada con otros pases. Lo ms importante en el tratamiento del
shock sptico continua siendo el reconocimiento precoz de la enfermedad, el pronto inicio de la
teraputica antibitica, el control de los focos primarios de infeccin y el apoyo hemodinmico,
ventilatorio y metablico cuando son necesarios. El propsito del presente trabajo es el de
realizar una revisin de los mecanismos fisiopatolgicos e inmunolgicos que llevan a la sepsis
severa y el shock sptico con el fin de comprender mejor el proceso que lleva a esta patologa.
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GLOSARIO

PERFUSION: Es el mecanismo por el cual las clulas, y por tanto los rganos, son alimentados
en oxgeno y en nutrientes que les permiten funcionar normalmente, Hablamos tanto de la
perfusin del cerebro como de la perfusin pulmonar para designar el hecho de que estos
rganos son alimentados por la sangre.

HIPOPERFUSION: Disminucin del flujo sanguinio hacia un rgano

HIPOVOLEMIA: Es una disminucin del volumen circulante de sangre u otros lquidos dentro
del Sistema Cardiovascular, debido a mltiples factores como hemorragia, deshidratacin,
quemaduras, entre otros. Se caracteriza porque el paciente se encuentra plido debido a
la vaso-constriccin compensadora, con taquicardia debido a la liberacin de catecolaminas,
con pulso dbil y rpido.

PAM: Hace referencia a la presin arterial media, que es la media aritmtica de los valores de
la presin diastlica y sistolica

RVS: Resistencia vascular sistmica, La resistencia vascular describe el grado en que los
vasos sanguneos del sistema cardiovascular ( las arterias, capilares y venas) afectan el flujo
de sangre de los diversos rganos del cuerpo. Las principales caractersticas que determinan la
cantidad de resistencia son el dimetro, la longitud de los vasos y la viscosidad o el espesor, de
la sangre.

MIOCARDIO: Es el tejido muscular del corazn, msculo encargado de bombear la sangre por
el sistema circulatorio mediante contracci

MIOCITO: El miocito o fibra muscular es el nombre que reciben las clulas que forman los
msculos de los animales. Los miocitos son el elemento contrctil bsico, tanto de la
musculatura lisa como de la estriada esqueltica y estriada cardiaca. Cada uno de ellos tiene
pequeas modificaciones para llevar a cabo mejor su trabajo. Todos comparten un elemento
comn las protenas que forman su citoesqueleto le dan una capacidad contrctil nica.

FIBRINOLISIS: La fibrinolisis consiste en la degradacin de las redes de fibrina formadas en el

proceso de coagulacin sangunea, evitando la formacin de trombos.

DEGRANULACION: Proceso por el cual los grnulos citoplasmticos de algunas clulas, entre
otras muchas, los basfilos, clulas NK, mastocitos o plaquetas, se funden con la membrana
celular para liberar el contenido de los mismos.

ISQUEMICA: Estrs celular causado por cualquier disminucin transitoria o permanente del
riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes y la
eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico.

DESPOLIMERIZACION: La reaccin contraria a la polimerizacin como un mecanismo alterno

a una reversin, pero que disminuye el peso molecular de los polmeros.

FIBRINOLITICOS: Producen lisis de los cogulos por medio de plasmina

MANANO: Son un tipo de carbohidratos derivados de la pared de la clula de la

levadura Saccharomyces cerevisiae. Estos oligosacridos contienen manano, un azcar
reconocido por ciertas bacterias, incluyendo muchas variedades de Escherichia
coli y Salmonella.
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SHOCK

Es el sndrome clnico que resulta de una inadecuada perfusin tisular. Independientemente de

la causa, la hipoperfusin que se produce por el desequilibrio entre la liberacin y los
requerimientos de oxgeno conduce a la disfuncin celular. La lesin celular originada por este
estado induce la produccin y liberacin de mediadores de la inflamacin que comprometen
adicionalmente la perfusin, a travs de cambios estructurales y funcionales en la
microvasculatura. Por lo tanto se origina un crculo vicioso en el que la deteriorada perfusin es
responsable de la lesin celular que a su vez produce mal distribucin del flujo sanguneo y
ms compromiso de la perfusin, lo que causa el FMO (fracaso multiorgnico) que si no se
detiene, produce la muerte del paciente (1. Gonzalez Prado,S y Sirvent JM. Shock. En: Moneto
FC, Garcia de Lorenzo, A, Ortiz C, Bonet A (eds). Manual de Medicina Intensiva. Ediciones
Hartcourt 2001 .2 edicin. P. 46-51).

Las manifestaciones clnicas del shock son en parte, el resultado de la respuesta

neuroendocrina a la hipoperfusin as como al fracaso de la funcin orgnica inducida por la
disfuncin celular. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las
manifestaciones clnicas que produce difieren, dependiendo de su etiologa, del momento
evolutivo, y de la situacin previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en
un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede
dificultar su interpretacin e interferir en su tratamiento, que ser diferente segn su causa (2.
Ronald V. Maier. Shock. Harrisons Principles of Internal Medicine. 15 th Edition. [CD-ROM]. En
Kurt J. Isselbacher, Joseph B. Martin, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Jean D. Wilson,
and Dennis L. Kasper editors. Harrisons Principles of Internal Medicine 15 th Edition. [CD-
ROM]. New York: McGraw-Hill 2001).

Se definen 3 tipos bsicos de shock (Hipovolmico, cardiognico y distributivo), diferenciados

entre s por su origen y por tanto por un patrn hemodinmico diferente para cada uno de ellos
El mantenimiento de una presin adecuada es imprescindible para que exista un flujo
sanguneo a travs del sistema circulatorio, por lo que cualquier enfermedad o alteracin que
produzca un descenso significativo de la presin sangunea tambin compromete la perfusin
de rganos vitales.

Gaieski, D (4.
and Manaker, S. General evaluation and differential diagnosis of shock in
adults. Recuperado de: www.UpToDate.com online 13.2. 2005
UpToDate).
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Nuestro estudio se basara en un tipo de shock distributivo denominado SHOCK SPTICO.

Las manifestaciones clnicas del shock sptico son consecuencia de la respuesta inflamatoria
del husped a los microorganismos (bacterias, hongos, protozoos, virus y sus toxinas). La
respuesta sistmica a la infeccin comienza con la activacin del sistema de defensa del
husped, especialmente leucocitos, monocitos y clulas endoteliales, que juegan un papel
central en la amplificacin de la cascada inflamatoria. Esta se inicia con la liberacin de
mediadores solubles y el factor de necrosis tumoral que activan a su vez el sistema del
complemento, la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin y la fibrinlisis entre otros ( 3.
Shock. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC.
Recuperado de :http://tratado.uninet.edu/) .
El fallo circulatorio del shock sptico tiene un perfil hiperdinmico que se evidencia tras la
correccin de la hipovolemia que existe habitualmente y se caracteriza por un GC elevado con
disminucin de las RVS. Su origen es una vasodilatacin marcada a nivel de la macro y la
microcirculacin. La vasodilatacin del lecho arterial tiene un papel central en el fallo
circulatorio del shock sptico y es responsable del descenso de las RVS y de la PAM. Otros
factores que contribuyen a la hipotensin son la disminucin del retorno venoso por
venodilatacin e hipovolemia, sta ltima, secundaria al aumento de la permeabilidad de la
barrera endotelial. Esta vasodilatacin que no responde las catecolaminas tanto endgenas
como exgenas es por s misma, la causa del fallecimiento de un subgrupo de pacientes con
shock sptico y es debida al xico ntrico (NO) como principal responsable. Estas alteraciones
de la microcirculacin dan lugar a la aparicin dentro de un mismo tejido de zonas
hiperperfundidas con otras hipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis
lctica. Por otra parte, en el shock sptico tambin existe un depresin de la funcin contrctil
del miocardio. La depresin de la funcin miocrdica se compensa por la reduccin marcada de
la postcarga y por la taquicardia habitualmente presente.
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Fisiopatologa del shock sptico

Los procesos patolgicos que llevan a shock sptico tienen sus bases en primera instancia en
la vasodilatacin, la reduccin del volumen efectivo circulante y posteriormente en una
disminucin de la contractilidad miocrdica. La vasodilatacin arterial origina una cada de la
resistencia vascular sistmica por lo que hay una cada de la tensin arterial a menos que el
gasto cardiaco aumente proporcionalmente en forma compensatoria. Esta situacin es la que
ocurre en fases iniciales de la sepsis cuando en sujetos con una reserva cardiaca adecuada la
funcin cardiovascular es normal. Esta situacin en la que el gasto cardiaco aumenta ante la
vasodilatacin se expresa clnicamente en un aumento en la amplitud del pulso lo que
caracteriza el estado hiperdinmico. La hipotensin severa y shock sptico aparece cuando el
gasto cardiaco no se mantiene en un nivel adecuado en presencia de resistencia vascular
sistmica baja, lo cual es caracterstico de fases tardas, en las que se presentan grandes
perdidas de volumen efectivo circulante, vasodilatacin excesiva y sostenida o una insuficiente
reserva miocrdica. An cuando en las primeras fases del shock sptico ocurre depresin de la
contractilidad miocrdica, esta no reviste importancia hemodinmica por los mecanismos
compensadores que aumentan el gasto cardiaco, no obstante en fases tardas esta se hace
ms notoria llevando a hipotensin que afecta otros rganos a distancia como cerebro, rin e
hgado entre otros. Segn recientes revisiones no hay evidencia de dao al miocito cardiaco en
pacientes con sepsis que hacen depresin miocrdica. Algunos autores se atreven a especular
acerca de que la disfuncin orgnica en pacientes con sepsis pudiera ser explicada por un
mecanismo de hibernacin celular o aturdimiento celular como el descrito durante la
isquemia miocrdica. Presumiblemente la sepsis activa mecanismos de defensa que reducen
los procesos celulares a estados funcionales netamente bsicos. Aun cuando la presin
sangunea y el gasto cardiaco sean aceptables desde el punto de vista clnico, existen razones
para creer que la distribucin sistmica del flujo sanguneo es anormal y que la utilizacin de
sustratos energticos y oxigeno esta afectada por la vasodilatacin sistmica con dao de la
capacidad microvascular para distribuir el flujo sanguneo de manera optima. Esto hace que la
sangre arterial oxigenada pase a los tejidos que no requieren este flujo sanguneo para
mantener su metabolismo (flujo sanguneo no nutriente), al mismo tiempo, otros tejidos
reciben un flujo sanguneo insuficiente para sostener el metabolismo aerbico. Esto se
manifiesta clnicamente por un gasto cardiaco (GC) alto con aporte de sangre oxigenada (DO2)
mayor del normal, menor consumo de oxigeno desde la microcirculacin (VO2) en presencia de
una tensin venosa de oxigeno alta (CvO2) indicativa de la baja extraccin de oxigeno (EO2)
junto con evidencia clnica de hipoperfusin en algunos sistemas y acidosis lctica sistmica, la
cual, a su vez es secundaria a una alteracin del metabolismo del piruvato. Estos trastornos de
flujo microvascular se han asociado a un peor pronstico. (5. Bracho, F. Revista de Medicina
Interna y Medicina Crtica. Pgina 67-68).
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Caractersticas inmunolgicas en la fisiopatologa del shock sptico

La secuencia de fenmenos que conducen a la sepsis empieza por la liberacin a la sangre de

toxinas bacterianas que pueden encontrarse de manera estructural en la pared de las bacterias
gram negativas o en forma de exotoxinas El lipopolisacrido (LPS) o la endotoxina, interacta
con el sistema retculo-endotelial (todas las clulas fagociticas, incluyendo las presentadoras de
antgeno) al igual como lo hacen las exotoxinas estafiloccicas, los glucolpidos de las
micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras, provocando as el estado
sptico. (6. McPhee. Fisiopatologa de la enfermedad: Una introduccin de la medicina clnica. 6ed.
Interamericana de Espaa: Mc Graw Hill; 2010 p. 79-81)

En el shock sptico ocurren una serie de acontecimientos que incluye la liberacin de algunos factores
que inducen la produccin de sustancias que pueden ser pro-inflamatorias o antiinflamatorias como por
ejemplo las citoquinas las cuales resultan en respuenta a estimulos provocados por agentes infecciosos,
segn H. J. Durn Gimnez-Rico et. Al, ene. 2002, Sepsis y shock sptico: un torbellino de
mediadores inflamatorios de difcil manejo teraputico, An. Med. Interna (Madrid) vol.19 no.1, p 3 6,
podemos referir que:

El estmulo inicial exgeno infeccioso produce la estimulacin de los Ls T CD4, provocando la

liberacin tanto de citoquinas pro-inflamatorias (T-helper 1) como de citoquinas
antiinflamatorias (T-helper 2). Un desequilibrio entre las citoquinas anti y pro inflamatorias con
elevacin de la pro inflamatoria o la disminucin de las anti inflamatorias puede llevarnos a una
sepsis y consecuentemente la cascada de mediadores conduciendo a dos procesos: primero,
la produccin de metabolitos txicos que afectan mltiples rganos; y segundo, una exagerada
disminucin de la resistencia vascular sistmica. Por este mecanismo se producir
secuencialmente disfuncin cardiaca e injuria microvascular, shock y muerte.

Si la respuesta inflamatoria del husped es adecuada la infeccin se controla y los

microorganismos o sus toxinas son eliminados o neutralizados. Sin embargo, si la respuesta es
localmente insuficiente, sta se perpeta por mecanismos moleculares que la tornan excesiva o
incontrolada y acaban afectndose rganos distantes del foco infeccioso inicial. Estos
mecanismos moleculares que, tericamente, deberan tener finalidad defensiva, ponen de
manifiesto la imperfeccin de un sistema inmunitario que en determinadas circunstancias se
vuelve contra uno mismo de forma suicida.

El sistema inmunitario opera con elementos celulares que interactan entre s utilizando
mediadores y receptores qumicos. Una de las familias de mediadores mejor conocidas son las
citoquinas proinflamatorias (Factor de necrosis tumoral [TNF], Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-
6 [IL-6]), las cuales son liberadas a la circulacin sangunea y causan la activacin de varias
clulas, como neutrfilos, monocitos, macrfagos, plaquetas y clulas endoteliales. As mismo,
son tambin responsables de la activacin de las cascadas proteicas plasmticas: coagulacin,
fibrinolisis, complemento y calicrena-quinina; de mediadores lipdicos: eicosanoides
(metabolitos del cido araquidnico) y Factor activador de plaquetas (PAF); y por fin, de
radicales de oxgeno y xido ntrico. Pronto se comprob que, de forma simultnea, en esta
respuesta orgnica tambin se producan citoquinas antiinflamatorias (Interleucina-10 [IL10]),
antagonistas de citoquinas (antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles
del TNF [sTNF-R]).

Ver figura 1. (6. Obtenida de: McPhee. Fisiopatologa de la enfermedad: Una introduccin de la medicina
clnica. 6ed. Interamericana de Espaa: Mc Graw Hill; 2010 p. 79-81)
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Mediadores Exgenos

Endotoxina: la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) es un componente estructural de la

membrana externa de las bacterias gramnegativas y es el factor microbiano, entre los que
activan la respuesta inflamatoria, mejor caracterizada y estudiada, considerndosele el
mediador exgeno ms importante del choque sptico. Estructuralmente est formada por dos
dominios qumicamente diferentes, uno hidroflico (antgeno 0 y ncleo central) y otro
hidrofbico (lpido A). Este ltimo, de composicin semejante en todas las enterobacterias, es el
principal responsable de la toxicidad del LPS.

Cuando la endotoxina es inyectada en animales de experimentacin, provoca un estado muy

parecido al del choque sptico, con hipotensin y disfuncin orgnica. Este trastorno en la
homeostasis hemodinmica est relacionado, en gran parte, con la liberacin masiva de una
amplia variedad de mediadores endgenos merced a la capacidad que tiene el LPS para unirse
y activar diferentes tipos celulares (macrfagos, clulas endoteliales y plaquetas) y sistemas
enzimticos del medio extracelular (sistema del complemento, cascada de la coagulacin y el
sistema kalicrena-cinina).

El LPS se puede unir a varias molculas de superficie de clulas de mamferos pero la nica
protena de unin que le permite efectuar una seal funcional patolgica en las clulas es CD14
que se expresa en monocitos, macrfagos, granulocitos y con menor intensidad en linfocitos B.
En el plasma, el LPS puede unirse a protenas como la protena enlazante de LPS (LBP),
formando un complejo que favorece y aumenta la sensibilidad del receptor CD14 al LPS. El
resultado de la interaccin LPS-receptor CD14 potencia la fosforilacin y activacin de
quinasas intracelulares, en concreto, proten tirosina quinasas (PTK) y MAP quinasa, del ingls,
MytogenActivatedProtein quinasa. Las quinasas activadas modulan la expresin gentica de la
clula incrementando, en este caso, los niveles de ARN mensajero que codifican protenas
tales como las citoquinas, receptores de citoquinas, molculas de adhesin, protenas de fase
aguda, factor tisular o la enzima sintasa NO (xido Ntrico) inducible. Es decir, como resultado
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final se obtiene la liberacin de mediadores que activan, intensifican y perpetan la respuesta

inflamatoria que de esta forma, puede volverse incontrolada.

Adems de activar a monocitos, granulocitos y linfocitos B, LPS tambin estimula clulas CD14
negativas, como son las clulas endoteliales y los fibroblastos. Este efecto parece ser mediado
por CD14 soluble que es liberado por los monocitos en dos formas: alfa y beta. Estas dos
formas solubles de receptor permiten una funcin activadora a distancia.

Exotoxinas: los microorganismos habitualmente implicados en la secrecin de exotoxinas con

capacidad de provocar sndromes de hipotensin y de choque son el Staphyilococcusaureus
(sndrome del choque txico provocado por la exotoxina TSST-1) y el Streptococcuspyogenes
(exotoxina A). Las exotoxinas de ambos pertenecen al grupo de los superantgenos, dotados de
una gran capacidad de estimulacin del sistema inmunitario induciendo una importante
proliferacin no especfica de linfocitos T y produccin de citoquinas.

Peptidoglicanos: son compuestos elementales de la pared celular de todas las bacterias. La

infusin de peptidoglicanos en animales de experimentacin induce fiebre y cambios
hemodinmicos comparables a los inducidos por la endotoxina, aunque de menor intensidad.

Mediadores Endgenos

Sistema del complemento: la activacin del sistema del complemento en el choque sptico
puede ser producida por LPS, por lesin directa extensa de los tejidos blandos, o por
interaccin con el sistema de coagulacin (conversin de C1 a C1 activado por el factor
Hageman activado) o con los sistemas fibrinolticos (conversin de C1 a C1 activado por
plasmina). Ver Figura 2.

La activacin del complemento es importante, porque aumenta la permeabilidad del endotelio y

produce la degranulacin de los mastocitos con liberacin de sustancias vasodilatadoras
(acciones mediadas por las anafilotoxinas C3a y C5a). As mismo C5a es un potente
quimioatrayente estimulando la migracin, adherencia y agregacin de las clulas
polimorfonucleares con lo que potencia a los neutrfilos en su lesin oxidativa y proteoltica del
endotelio.

Sistema de la coagulacin: la sepsis se acompaa frecuentemente de coagulacin

intravascular diseminada. La consecuencia de este acontecimiento fisiopatolgico sin freno
puede ser fatal por el acmulo de microtrombos en la microcirculacin de cualquier rgano, que
impiden la normal circulacin de la sangre y el normal intercambio de oxgeno y nutrientes.

En su patogenia concurren: a) un aumento de la activacin de la coagulacin, b) una depresin

de los mecanismos inhibidores de la coagulacin, y c) una inhibicin del sistema fibrinoltico.

Figura 3. Mecanismos de produccin de la CID

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La cascada de la coagulacin se activa, bien por la va extrnseca, por medio del factor tisular
producido por fagocitos mononucleares y las clulas endoteliales, o bien por la va intrnseca, al
activar el LPS directamente al factor Hageman.

Las alteraciones de la funcin de los mecanismos inhibidores de la coagulacin se atribuyen a

la disminucin de antitrombina III (AT-III) y a la inhibicin del sistema protena C-protena S. AT-
III es rpidamente consumido por la progresiva formacin de trombina. La protena C se activa
mediante la formacin de un complejo con trombina, trombomodulina, una protena endotelial, y
protena S. En la sepsis, el TNF inhibe la sntesis de trombomodulina endotelial, por lo que
disminuye la actividad antitrombognica de la protena C.

La inhibicin del sistema fibrinoltico se debe al incremento en la concentracin plasmtica del

inhibidor del plasmingeno activado tipo I (PAI-1), acontecimiento observado a la hora de la
administracin de LPS. En la sepsis se produce un estado de mxima sensibilizacin de las
plaquetas, responsable de que stas expresen en su superficie molculas de adhesin, que
desempean una funcin fundamental en la agregacin de las plaquetas entre s y en su
adhesin al endotelio vascular y a los neutrfilos. Estos conglomerados son retenidos en la
microcirculacin y agravan la perfusin de los rganos. Esta sensibilidad plaquetaria viene
mediada por sustancias inflamatorias de fase aguda, como fibringeno, derivados de protena
C reactiva, complemento e IL-6.

En la agregacin plaquetaria al endotelio tambin participa activamente el endotelio mediante la

expresin de endotelina-1 (ET-1). ET-1 induce la liberacin de factor Von Willebrand por las
clulas endoteliales que contribuye a la adherencia de la plaqueta al endotelio. Adems ET-1
estimula la actividad fosfolipasa y la liberacin de Tromboxano A2, conocido factor por
favorecer la vasoconstriccin y la agregacin plaquetaria.

Asimismo en la sepsis se produce el factor activador plaquetario (PAF), fosfolpido producido

por numerosas clulas como macrfagos, neutrfilos, plaquetas y clulas endoteliales en
respuesta a diferentes estmulos tanto inmunolgicos como no inmunolgicos. Entre sus
efectos se citan la induccin de agregacin plaquetaria y trombosis intravascular. Ver figura 4.
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Sistema Kalicrena-cinina: la activacin del sistema de contacto de la coagulacin (va

intrnseca de la coagulacin, mediada por el LPS al activar al factor XII de Hageman) genera
bradicinina a partir de ciningeno. La bradicinina es un potente hipotensor, accin mediada por
el xido ntrico y la prostaciclina liberados por el endotelio vascular, inducido por la bradicinina.

Figura 5. Mecanismos de produccin de la bradiquinina

Metabolitos del cido araquidnico: el LPS estimula la capacidad de los macrfagos para
producir metabolitos del cido araquidnico, genricamente denominados eicosanoides, bien
por la va de la ciclooxigenasa sintetizndose las diferentes prostaglandinas (PG) y
tromboxanos (TX), bien por la va de la lipooxigenasa producindose los leucotrienos (LT). Este
efecto podra estar mediado por la activacin directa de la fosfolipasa de membrana por parte
del TNF-alfa. Como mecanismo de retroalimentacin, estos eicosanoides han demostrado in
vitro su capacidad de modular la produccin de citoquinas, as como alguno de los efectos de
dichas sustancias sobre las clulas diana. Los principales eicosanoides hoy da implicados en
la mediacin de los efectos de la endotoxina son el Tromboxano A2 (TXA2), la prostaciclina
(PGI2), la prostaglandina E2 (PGE2) y el leucotrieno B4 (LTB4).

Algunos efectos de la citoquinas con respecto al shock sptico estn mediadas por una serie
de factores que estimulan su liberacin. Otros factores como los radicales libres, los radicales
txicos de oxgeno y el xido Ntrico (NO) tambin ejercen una serie de efectos en el shock
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sptico de los cuales de acuerdo a H. J. Durn Gimnez-Rico et. Al, ene. 2002, Sepsis y shock
sptico: un torbellino de mediadores inflamatorios de difcil manejo teraputico, An. Med. Interna (Madrid)
vol.19 no.1, p 3 6 y Miguel,J, Fisiopatologa del shock. Nuevas perspectivas. Medicina, vol.71 no.5
Ciudad Autnoma de Buenos Aires oct. 2011, podemos afirmar que:

Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos efectores por el
xido ntrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor activador plaquetario y los
derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el TNF estimulan la elaboracin de otras citoquinas.

Esta cascada inflamatoria se produce por la liberacin de compuestos endgenos como las
citoquinas, estos pptidos van a dar lugar a diferentes reacciones inmunolgicas que pueden
conducir a un fallo multiorgnico y finalmente a la muerte.

Algunas citoquinas favorecen la inflamacin y se denominan proinflamatorias, como por

ejemplo el TNF-, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activacin de las citoquinas proinflamatorias
y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actan
indistintamente segn los procesos biolgicos.

La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que

es el componente polisacrido de la toxina bacteriana, adems de activar al complemento,
produce la activacin de los macrfagos, los cuales sintetizan el TNF-, el cual se une
principalmente al pulmn, rin e hgado, estimulando la produccin en linfocitos, macrfagos y
clulas endoteliales de las interleukinas, el interfern, el factor estimulante de colonias de
neutrfilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF).

El interfern y la IL-1 estimulan la sntesis y liberacin endotelial de xido ntrico. Todos estos
mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de
neutrfilos en los rganos diana (pulmn, hgado y rin), dando lugar a su activacin. La
activacin del complemento da lugar adems a la degranulacin de los mastocitos, liberndose
histamina y serotonina, y a la activacin del sistema kalikrena (K-K), con la produccin de
bradicinina.

La activacin de los neutrfilos tiene dos consecuencias: su degranulacin, con la liberacin de

sus enzimas proteolticos y la produccin de radicales libre de oxgeno.

Estos ltimos originan la peroxidacin de los fosfolpidos de la membrana celular, cuya

consecuencia es la produccin de leukotrienos y prostanoides, estacin ltima de la cascada
inflamatoria.

Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de las disfunciones
orgnicas que caracterizan el cuadro clnico del shock sptico.

Radicales libres, radicales txicos de oxgeno: en el choque establecido la infusin de

lquidos en altos volmenes logra, en ocasiones, remontar una precarga adecuada y con ello
una perfusin de tejidos que hasta el momento se encontraban en situacin isqumica. Este
fenmeno de isquemia-reperfusin activa en el seno de las clulas endoteliales ciertos
sistemas enzimticos de oxidacin ajenos a las mitocondrias, por ejemplo el de la
xantinaoxidasa, con la consiguiente conversin de oxgeno molecular a radicales txicos de
oxgeno, en particular, el anin superxido y el radical hidroxilo. Tales agentes oxidantes
inducen lesin tisular directa (destruccin de enzimas, lesin de ADN, degradacin del
colgeno, despolimerizacin y peroxidacin de lpidos). La produccin de radicales libres puede
tambin ser importante en otras estirpes celulares como los neutrfilos, los monocitos y los
macrfagos.

Adicionalmente, la revascularizacin del tejido isqumico es responsable de una interaccin

leucocito-endotelial que conlleva, ulteriormente, una migracin transendotelial del leucocito y
con ello, la liberacin de sus factores lesivos para los tejidos circundantes. Esta interaccin
leucocito-endotelial es inicialmente laxa, adhesin por rodadura, debida a la interaccin entre
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selectinas del endotelio y del leucocito. Seguidamente, la fijacin se convierte en adhesin

fuerte cuando los neutrfilos expresan en su superficie unas molculas llamadas integrinas
(CD11 y CD18) que se unen a inmunoglobulinas endoteliales (ICAM-1 e ICAM-2) (36,56). En la
expresin de las citadas molculas de adhesin por parte de las clulas endoteliales y los
neutrfilos intervienen activamente el LPS, el TNF y la IL-1 (57). Por ltimo, en esta interaccin
leucocito-endotelio tambin participa la endotelina-1 (ET-1) (36), aunque como vimos
anteriormente, su papel era ms significado en la induccin de los microtrombos circulatorios
por favorecer la agregacin entre las plaquetas y el endotelio.

xido Ntrico (NO): la sntesis del NO por la clula endotelial, catalizada por la familia de las
NO sintetasas a partir del aminocido L-arginina, es responsable del tono vasodilatador,
esencial para la regulacin de la tensin arterial y una sntesis excesiva puede ser responsable
de la hipotensin refractaria del choque sptico. El LPS, y las citoquinas proinflamatorias
estimulan la liberacin masiva endotelial de esta sustancia por inducir la expresin de una
isoforma, diferente de la habitual, de la enzima sintetasa de NO.

Adems, esta liberacin desmesurada de NO desencadena un mecanismo de actuacin

diferente del habitual. En condiciones fisiolgicas, el NO ejerce sus efectos mediante la
activacin de la fraccin soluble de la enzima guanilatociclasa, con el consiguiente aumento en
la concentracin del segundo mensajero guanosinamonofosfato cclico (cGMP). En este nuevo
marco hiperproductor, el NO acta independientemente de la cGMP, bien sea aumentando la
ribosilacin de ADP en las protenas plaquetarias, inactivando enzimas mitocondriales, o
daando el ADN, en definitiva, causando dao celular intenso irreversible en la microcirculacin

Hay una marcada diferencia en la respuesta frente a bacterias gram positivas y gram negativas.
Todas las bacterias gram negativas contienen lipopolisacridos (LPS) en su pared, como su
mayor determinante patognico. Las bacterias gram positivas contienen un importante nmero
de componentes de pared inmunognicos, adems de exotoxinas. La respuesta inmunolgica
frente a bacterias gram negativas involucra principalmente a leucocitos y la produccin de
citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleuquina-1(IL-1), e IL-6. La
liberacin de exotoxinas, muchas de las cuales son superantgeno, por bacterias gram positivas
activan clulas T, resultando as en una respuesta celular diferente y diferencias en el perfil de
citoquinas, con relativamente bajos niveles de TNF-, IL-1 e IL-6, pero incrementados niveles
de IL-8. (9. Angus D.C, Wax R.S. Epidemiology of sepsis: an update. Crit. Care Med. 2001.
29:109-116. )

Para un adecuado manejo del shock sptico se debe considerar:

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1. Medidas de soporte vital con asistencia ventilatoria mecnica (AVM) temprana y soporte
hemodinmico.

2. Drenaje del foco e inicio de antibiticos en forma adecuada y temprana.

3. Modulacin de la respuesta inflamatoria.

La resucitacin de un paciente con shock sptico es una emergencia a corregir en plazos

cortos y definidos, debe iniciarse de inmediato y completarse en las primeras seis horas desde
el diagnstico de la sospecha diagnstica.(10. Hurtado J. Shock sptico: fisiopatologa y
mecanismos del fallo orgnico. En: Correa H, ed. Sepsis. Tratamiento Intensivo de las
infecciones graves. 2a ed. Montevideo: Oficina del Libro FEFMUR, 2004: 91. )

CONCLUSIONES
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El shock sptico es una patologa muy frecuente en pacientes que requieran hospitalizacin en
unidades de cuidados intensivos y que presentan una alta tasa de mortalidad, este se
caracteriza por presentar vasodilatacin, reduccin del volumen efectivo circulante, una
disminucin de la contractilidad miocrdica, hipoperfusin y dao a los rganos, sus inicios se
dan con la liberacin de endotoxinas o exotoxinas bacterianas a la sangre lo cual produce el
shock sptico debido a la interaccin de estos con el sistema retculo endotelial. El sistema
inmunitario no siempre responde de manera adecuada frente a los patgenos; podramos
concluir que tiene imperfecciones, como en el caso del shock al no dar una respuesta
inflamatoria efectiva, activa mecanismos moleculares descontrolados ocasionando afecciones
en otros puntos menos en el de la infeccin. Cuando ocurre un shock sptico se produce la
liberacin de citoquinas, un desequilibrio que conlleve a la elevacin de la pro inflamatoria o la
disminucin de las anti inflamatorias puede producirnos una sepsis la cual se asocia a
coagulacin intravascular diseminada que lleva a la formacin de microtrombos en la
microcirculacin llevando a dao orgnico por hipoperfusin y finalmente si no se toman las
medidas teraputicas adecuadas puede producir la muerte por shock sptico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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9. Angus D.C, Wax R.S. Epidemiology of sepsis: an update. Crit. Care Med. 2001. 29:109-116.

10. Hurtado J. Shock sptico: fisiopatologa y mecanismos del fallo orgnico. En: Correa H, ed.
Sepsis. Tratamiento Intensivo de las infecciones graves. 2a ed. Montevideo: Oficina del Libro
FEFMUR, 2004: 91.