KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN (BUK)

RSJ. Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A Yani Sumber porong No 15 Lawang, Malang 65208
Telp. (0341) 426015, 429066, 429067, Website: www.rsjlawang.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP RMD. 016.a.2

KESEHATAN JIWA ANAK DAN REMAJA
Ruang : ....................................... Tanggal MRS : ....................................... Jam : ..................WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .................................. Nomor RM : ..................................
Jenis kelamin :L/P Tgl. Lahir : ..................................
Diagnosis Medis : ..................................

1. ALASAN MASUK
Sumber informasi : .,. (hubungan dengan pasien.)
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. FAKTOR PRESIPITASI
1. Faktor biologis
Penyakit fisik (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degeneratif, genetik, bawaan) :
Tidak Ya akut kronis terminal
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Penggunaan zat :
Tidak Ya kafein tembakau alkohol obat-obatan
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Paparan terhadap gas dan racun :
Tidak Ya, jelaskan _______________________________________________________
Gangguan hormonal :
Tidak Ada, sebutkan _____________________________________________________
Gangguan seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku) :
Jelaskan : ________________________________________________________________________
Gangguan tidur dan istirahat :
Tidak Ada, sebutkan _____________________________________________________
Jelaskan : ________________________________________________________________________
Status gizi :
Baik Cukup Kurang
Jelaskan : ________________________________________________________________________

2. Faktor-faktor Psikologis
Konsep diri :
Gambaran diri :
Ideal diri :
Harga diri :
Peran :
Identitas diri :
Motivasi dalam kehidupan :
Tinggi Rendah
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Pertahanan psikologi :
Adaptif Maladaptif
Sebutkan dan jelaskan jenisnya : ______________________________________________________
Penganiayaan :
Tidak ada Ada, sebutkan :
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik :
Aniaya seksual :
Aniaya emosional :
Tindakan kriminal :

3. Faktor-faktor Sosiobudaya
Pendidikan :
Hambatan yang dialami

AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 1 dari 6

 Tidak Ada, jelaskan ______________________________________________________
Latar belakang budaya :
Pertentangan nilai budaya :
Tidak Ada, jelaskan ______________________________________________________
Agama dan keyakinan :
Pandangan dan nilai yang dianut :
Kegiatan ibadah yang dilakukan :
Interaksi sosial :
Keluarga : __________________________________________________________________
Masyarakat : __________________________________________________________________
Hobby : _____________________________________________________________________________

3. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) :
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Riwayat imunisasi :
Lengkap Tidak lengkap
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Riwayat hospitalisasi :
Tidak Ya
Jelaskan : _______________________________________________________________________

Faktor Psikologis
Riwayat gangguan jiwa
Tidak Ada, sebutkan _____________________________________________________

Waktu/lama Gejala Riwayat pengobatan / perawatan

____________________________ ______________________ ___________________________
____________________________ ______________________ __________________________

Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak Ada, sebutkan ____________________________________________________
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
____________________________ ______________________ ___________________________
____________________________ ______________________ ___________________________

Hal-hal yang disukai dan yang tidak disukai :

Jelaskan: ___________________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : _________________________________________________________________________

TUMBUH KEMBANG: (tugas perkembangan)

Bayi:_______________________________________________________________________________
Todler:______________________________________________________________________________
Preschool:___________________________________________________________________________
School:_____________________________________________________________________________
Remaja:_____________________________________________________________________________
Dewasa awal:________________________________________________________________________

4. PENGKAJIAN FISIK
A. Tanda-tanda Vital

GCS : .. Tensi : . mmHg Nadi : ..x/menit Respirasi : x/menit Suhu aksiler : C

WONG BAKER FACE SCALE :
Nyeri
Tidak ada
Ada, Skor ......

Intervensi .............................
..................
..............................................

Jika ada nyeri, maka berikan penjelasannya :

Provocation (pencetus) : ......
Palliation (pengurang) : .........
Quality (sifat) : tajam/ tumpul/ terbakar/ berdenyut/ lain-lain.......
Region (lokasi) / Radiation (penjalaran) : .....
Severity Scale (keparahan) : tidak ada ringan sedang berat

AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 2 dari 6

 Timing (waktu timbulnya, durasinya, frekuensinya) : ....

B. Keluhan fisik :
C. Kelainan / tanda-tanda fisik khusus :


D. Status eliminasi : Normal Inkontinensia uri / alvi *) Retensio uri Konstipasi
E. Riwayat haid: Haid terakhir : , siklus hari, teratur / tidak teratur *)
Tidak diketahui Menopause Nyeri haid / tidak nyeri *)
*) coret salah satu yang tidak sesuai

V. IDENTIFIKASI RISIKO*
Beri tanda centang () pada kotak yang sesuai

SKOR
Umur < 3 thn (4) 3 7 (3) 7 -14 (2) > 14 (1)
Risiko jatuh
(Humpty Dumpty) laki-laki (2)
Jenis kelamin
perempuan (1)
Ket: diagnosis neurologi (4) perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
7 11 risiko rendah dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dsb) (3)
>12 risiko tinggi Diagnosis
gangguan perilaku / psikiatrik (2)
diagnosis lainnya (1)
tidak menyadari keterbatasan dirinya (3)
Gangguan
Total skor : lupa akan adanya keterbatasan (2)
kognitif
orientasi baik terhadap diri sendiri (1)

Kesimpulan risiko jatuh: riwayat jatuh saat diletakkan di tempat tidur dewasa (4)
risiko rendah Ambulasi/ pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dlm tempat tidur bayi (3)
risiko tinggi Keseimbangan pasien diletakkan di tempat tidur (2)
area rawat jalan(1)
Pembedahan/
dalam 24 jam (3) dalam 48 jam (2) >48 jam atau tidak (1)
sedasi/ anestesi
penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose (3)
medikamentosa penggunaan salah satu obat diatas (2)
penggunaan medikasi lainnya atau tidak ada medikasi (1)

Risiko dekubitus Kondisi fisik baik (4) sedang (3) buruk (2) sangat buruk (1)
(Nortons Scale)

Total skor : Kondisi mental sadar (4) apatis (3) confused (2) stupor (1)

bergerak bebas (4) dengan bantuan (3) hanya duduk (2)

Skor <14 risiko dekubitus Aktivitas
tirah baring (1)
(+)
penuh (4) agak terbatas (3) sangat terbatas (2)
Mobilitas
Kesimpulan risiko tidak dapat bergerak (1)
dekubitus:
tidak ada risiko
Inkontinensia tidak ada (4) kadang-kadang (3) sering (2) tidak jelas (1)
ada risiko
nilai bobot
Risiko melakukan
kekerasan Agresi verbal tidak ada (0)
(Modified Overt teriak-teriak marah, kadang mengumpat, atau menghina
Agression Scale) orang lain (1)
mengumpat terus menerus, menghina dgn keras, kadang
meledak-ledak (2) X1
Total skor : secara impulsif melakukan ancaman kekerasan thdp orang
lain/diri sendiri (3)
berulang-ulang mengancam akan melakukan kekerasan
thdp orang (4)
Agresi terhadap tidak ada (0) X2
properti membanting pintu, merobek pakaian, kencing di lantai (1)
membanting barang, menendang furniture, mencoret/
menggores dinding (2)
merusak barang2, memukul jendela (3)
membakar-bakar, melempar barang sampai membahaya-
kan sekitar (4)

AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 3 dari 6

 Agresi terhadap tidak ada (0)
diri sendiri mengelupas/menggores kulit, menarik rambut, memukul
diri sendiri (tdk sampai cidera) (1)
membentur2kan kepala, memukulkan tinju ke tembok,
menjatuhkan diri secara keras ke lantai (2) X3
menyebabkan cidera minor pada diri sendiri dgn mengiris,
membakar, dll (3)
menyebabkan cidera mayor pd diri sendiri atau melakukan
percobaan (4)
Agresi fisik tidak ada (0)
menunjukkan gerakan mengancam, mengayun tinju
kepada orang lain, menarik baju orang lain (1)
memukul, mencorong, mencakar, menjambak orang (tanpa
X4
menyebabkan cidera (2)
menyerang orang lain, menyebabkan cidera ringan
(memar, goresan, dll) (3)
menyerang orang lain, menyebabkan cidera serius (4)
Hitung jumlah kotak yang dicentang () dibawah ini:
Risiko Lari kebingungan / diorientasi (lingkari salah satu)
wandering (mondar-mandir, keluyuran)
0-1 : risiko rendah
kecemasan / agitasi (lingkari salah satu)
2 : risiko sedang
riwayat melarikan diri / tersesat (lingkari salah satu)
> 3 : risiko tinggi
usaha aktif untuk melarikan diri
pikiran terfiksasi pada suatu tempat di luar RSJ
SKOR
Risiko Bunuh Diri S-ex : laki-laki ya (1) tidak (0)
(SAD PERSONS) A-ge : kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun ya (1) tidak (0)
D-epression : pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi, ya (1) tidak (0)
gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido
Total skor :
P-revious suicide : ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan ya (1) tidak (0)
psikiatri
0 : tidak ada E-xcessive alcohol : ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba ya (1) tidak (0)
1-2 : rendah R-ational thinking loss : kehilangan pikiran rasional: psikosis, organic ya (1) tidak (0)
brain syndrome
3-6: sedang
S-eparated : bercerai atau janda ya (1) tidak (0)
7-10: tinggi
O-rganized plan : menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi ya (1) tidak (0)
atau niat yang serius
N-o social support : tidak ada pendukung ya (1) tidak (0)
S-ickness : menderita penyakit kronis ya (1) tidak (0)

Risiko Malnutrisi TB ..................cm BB ...................kg BMI/IMT = BB (kg) = .................

(Paediatric Yorkhill TB (m)2
Malnutrition Score)
VARIABEL & SKOR
Total skor :
1. Apakah IMT dibawah standar?
tidak (0) ya (2)

2. Adakah ada penurunan berat badan?

0: ulangi skrining dlm 1
tidak (0) ya penurunan BB yg tdk dikehendaki, baju longgar, kenaikan BB lambat (1)
minggu
1: ulangi skrining dlm 3 3. Apakah terdapat penurunan asupan makan (dalam beberapa minggu terakhir)?
hari, observasi balans tidak asupan seperti biasa (0) ya penurunan asupan seminggu terakhir (1)
cairan & asupan ya tidak ada asupan seminggu terakhir (2)
2: ulangi skrining dlm 1
hari, observasi balans 4. Apakah nutrisi anak akan terpengaruh selama perawatan di RS (seminggu terakhir)?
cairan & membutuhkan tidak (0)
intervensi ya setidaknya dlm seminggu: penurunan asupan dan/ peningkatan kebutuhan dan/ peningkatan
kehilangan (1)
ya tidak ada asupan / hanya beberapa hisapan (2)
*= Asesmen dilakukan dengan mengacu kepada Buku Pedoman Asesmen Pasien RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

5. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
2. Kesadaran kualitatif :
tidak berubah berubah meninggi menurun berkabut disosiasi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
3. Disorientasi :
waktu tempat orang
Jelaskan : _____________________________________________________________________
4. Proses pikir
Bentuk pikir
realistik nonrealistik autistik dereistik
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Arus Pikir
koheren inkoheren relevan irelevan asosiasi longgar perseverasi
flight of ideas blocking logorea tangensial sirkunstansial bicara cepat
neologisme bicara lambat asosiasi bunyi main kata-kata afasia
Jelaskan : _____________________________________________________________________

AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 4 dari 6

 Isi Pikir
wajar ekstasi fantasi ide aneh pesimisme pikiran magis
bunuh diri ideas of reference rendah diri alienasi isolasi preokupasi
obsesi fobia, sebutkan ____________________________
waham, sebutkan jenisnya agama somatik/hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikiran siar pikiran kontrol pikiran kejaran dosa
Jelaskan : ______________________________________________________________________
4. Persepsi :
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam halusinasi :
pendengaran penglihatan perabaan pengecapan pembauan
kinestetik visceral hipnagogik hipnapompik
Jelaskan : _____________________________________________________________________
5. Emosi
Mood : euphoria depresi anhedonia elasi
Afek : tidak serasi tumpul sempit datar labil
Jelaskan : _____________________________________________________________________
6. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan :
hipokinesia hipoaktif katalepsi substupor katatonik
fleksibilitas serea kataplexi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Peningkatan
hiperkinesia hiperaktifitas gaduh gelisah kompulsi tik
grimas tremor gagap stereotipi mannerism echolalia
echopraxia verbigerasi automatism negativisme rigid
reaksi konversi command automatism
Jelaskan : _____________________________________________________________________
7. Memori
baik gangguan daya ingat saat ini gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat jangka panjang
amnesia: 1. retrograde 2. anterograde 3. total
paramnesia: 1. dejavu, 2. jamaisvu. 3. konfabulasi 4. fausse reconaisance
hipermnesia
Jelaskan : _____________________________________________________________________
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________________
9. Kemampuan penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________________________________
10. Daya tilik diri /insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
11. Interaksi selama wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung kontak mata kurang
defensif curiga
Jelaskan : _____________________________________________________________________

6. AKTIFITAS SEHARI-HARI/KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:
frekwensi ______________ jenis__________________ kesukaan_________________________
mandiri bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total
2. BAB / BAK
frekwensi_______________keluhan ________________________________________________
mandiri bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total
3. Personal Hygiene :
frekwensi__________________________ kualitas _____________________________________
mandiri bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total
4. Berpakaian / berhias:
Frekwensi ganti _______________ kualitas ___________________________________________
mandiri bantuan minimal bantuan sebagian bantuan total
5. Pola tidur :
Lama tidur ______________________________________________________________
AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 5 dari 6
 Aktivitas sebelum / sesudah tidur ____________________________________________
Kualitas tidur : baik tidak baik

7. SUMBER KOPING
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill : baik kurang
Status kesehatan : baik cukup kurang
Semangat : tinggi cukup rendah
Social skill : baik cukup kurang
Intelegensia : geni/superior rata-rata perbatasan retardasi mental
Pengetahuan
Gangguan jiwa baik cukup kurang
Faktor presipitasi baik cukup kurang
Faktor predisposisi baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Obat-obatan baik cukup kurang
Lainnya : baik cukup kurang
Pedoman hidup yang dimiliki : realistis tidak realistis
Jelaskan: __________________________________________________________________________

8. MEDIK
Diagnosis medis : __________________________________________________________________
Terapi :
Pemeriksaan Lab :
Darah ________________________________________________________________________
Urine ________________________________________________________________________
Faeces _______________________________________________________________________
Pemeriksaan diagnostik / penunjang lainnya :
________________________________________________________________________________

9. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Lawang, tgl. ............................Jam.................WIB

Perawat,

(................................................)

AP/Rev:01/ Tanggal Terbit: 10/10/2015, Halaman 6 dari 6