A.

PARAMETER 5R :

PARAMETER NILAI 0 1-3 4-5 6-8 9

1.RINGKAS : MEMBUANG BARANG YANG TIDAK DIPERLUKAN
DO : MEMBUANG BARANG YANG TIDAK
DIPERLUKAN, DI LOKASI KERJA SEMUA BARANG LOKASI TIDAK ADA ATAU TIDAK DITEMUKAN LEBIH DARI 4 DITEMUKAN 4 BARANG YANG DITEMUKAN 2-3 BARANG YANG DITEMUKAN 1 BARANG YANG
YANG ADA ADALAH BARANG YANG DIPERLUKAN BISA DINILAI BARANG YANG TIDAK TIDAK DIPERLUKAN DI LOKASI TIDAK DIPERLUKAN DI LOKASI TIDAK DIPERLUKAN DI LOKASI
UNTUK PEKERJAANNYA. DIPERLUKAN DI LOKASI KERJA KERJA KERJA KERJA

2.RAPI : MEMBENAHI DAN MENSTANDARDKAN TEMPAT PENYIMPANAN ATAU MELETAKKAN BARANG PADA TEMPATNYA
DO: KERAPIAN DALAM MENGATUR SEMUA BARANG KURANG RAPI , DAN DIATUR RAPI, TETAPI MASIH DIATUR RAPI, TETAPI MASIH
DI LOKASI KERJA DAN PENEMPATAN PERALATAN LOKASI TIDAK ADA ATAU TIDAK DITEMUKAN LEBIH DARI 4 JENIS DITEMUKAN 4 JENIS BARANG DITEMUKAN 2 -3 JENIS BARANG DITEMUKAN 1 JENIS BARANG
ATAU BARANG SESUAI TEMPAT MASING2 ( MEDIS BISA DINILAI BARANG YANG TIDAK SESUAI YANG TIDAK SESUAI YANG TIDAK SESUAI YANG TIDAK SESUAI
DAN NON MEDIS ) PENEMPATANNYA PENEMPATANNYA PENEMPATANNYA PENEMPATANNYA

3.RESIK : MENJAGA KEBERSIHAN DARI DEBU DAN SAMPAH

DO : TIDAK ADA DEBU DAN SAMPAH BERSERAKAN,

LOKASI TIDAK ADA ATAU TIDAK ADA 4 ATAU LEBIH KRITERIA ADA 3 KRITERIA TIDAK ADA 2 KRITERIA TIDAK ADA SATU KRITERIA TIDAK
TEMPAT DAN PERALATAN KERJA DIJAGA
BISA DINILAI TIDAK TERPENUHI TERPENUHI TERPENUHI TERPENUHI
KEBERSIHANNYA

4.RAWAT : MEMPERTAHANKAN TEMPAT KERJA AGAR RINGKAS RAPI RESIK

DO : RATA-2 DARI PENILAIAN RINGKAS, RAPI DAN
LOKASI TIDAK ADA ATAU TIDAK
RESIK; NILAI RATA-RATA PARAMETER = NILAI RATA-RATA 1 - <2 RATA-RATA 2 - <3 RATA-RATA 3 - <4 RATA-RATA 4 - < 5
BISA DINILAI
PARAMETER (1+2+3)/3

5. RAJIN : DISIPLIN DIRI SENDIRI

DO: KEDISIPLINAN DALAM MENGGUNAKAN ATRIBUT

KERJA (TERMASUK APD ) SECARA LENGKAP;
LOKASI TIDAK ADA ATAU TIDAK LEBIH DARI 4 KARYAWAN TIDAK 4 KARYAWAN TIDAK MEMENUHI 2-3 KARYWAN TIDAK ADA 1 KARYAWAN TIDAK
DITANDAI DENGAN 1. MENGGUNAKAN SERAGAM
BISA DINILAI MEMENUHI KRITERIA KRITERIA MEMENUHI KE 3 KRITERIA MEMENUHI KE 3 KRITERIA
LENGKAP, 2.MEMAKAI ID, 3. MENGGUNAKAN APD
SAAT BEKERJA

B.MENGGUNAKAN PARAMETER KIE (KOMUNIKASI INFORMASI & EDUKASI EFEKTIF)

RENTANG NILAI : 0 5
PARAMETER NILAI 0 1-3 4-5 6-8 9
CETAK ( KORAN, MAJALAH ,
mengelola salah satu jenis mengelola kedua jenis
TABLOID), ELEKTRONIK mengelola salah satu
LOKASI TIDAK ADA ATAU dengan total 4-5 atau media total 4 atau salah mengelola kedua jenis
1. MEDIA : JUMLAH MEDIA KOMUNIKASI YANG( WEB, FB, TWITTER, jenis/kedua jenis dengan
TIDAK BISA DINILAI mengelola kedua jenis satu jenis lebih dengan media total sama dengan 5
INSTAGRAM, TELEVISI , total kurang dari 2
dengan total 3 jumlah lebih dari 5
RADIO DLL)

hanya 1 lokasi yang

Menurut penilai saat LOKASI TIDAK ADA ATAU petugas di 2 lokasi dapat Petugas di 3-4 lokasi dapat Petugas di 5 lokasi dapat
2. SDM : KEMAMPUAN KOMUNIKASI PETUGAS menunjukkan petugas dapat
berkomunikasi TIDAK BISA DINILAI berkomuniasi dengan baik berkomunikasi dengan baik berkomunikasi dengan baik
berkomunikasi dengan baik

2 jenis materi dan masing2 ada 3 jenis materi ada 2

hanya ada 1 jenis materi
LOKASI TIDAK ADA ATAU kurang dari 3 macam atau yang kurang dari 3 macam ada 3 jenis materi, ada 1
3. MATERI EDUKASI (CONTOH : DI LEAFLET, B dengan dari 2 macam
TIDAK BISA DINILAI satu jenis materi 3 macam atau ada 2 jenis materi jenis yang kurang dari 3
Jenis materi : 1. Leafet,2. materi
atau lebih sebanyak 3 macam.
Banner, 3. Poster
 10

TIDAK ADA BARANG YANG

TIDAK DIPERLUKAN DI LOKASI
KERJA

PENEMPATAN SEMUA BARANG

SESUAI TEMPAT MASING2,
DIATUR DENGAN RAPI

MEMENUHI KE LIMA KRITERIA 1.

ADA TEMPAT SAMPAH, 2 ISI
TEMPAT SAMPAH SESUAI, 3.
TIDAK ADA DEBU DI LOKASI
KERJA, 4 TIDAK ADA
DEBU/KOTORAN DI ALAT KERJA,
5. TIDAK ADA DEBU/KOTORAN
DI ALAT BANTU KERJA

RATA-RATA NILAI PARAMETER 5

SEMUA KARYAWAN DI LOKASI

MEMENUHI 1. MENGGUNAKAN
SERAGAM LENGKAP, 2.
MEMAKAI ID, 3 .
MENGGUNAKAN APD

10

mengelola ke dua jenis

media, total lebih dari 5

Petugas di 6 lokasi dapat

berkomunikasi dengan baik

Ada 3 jenis materi masing2

terdapat 3 macam atau lebih
 A.PARAMETER 5R :

PARAMETER NILAI 0 1-3 4-5

1.RINGKAS : MEMBUANG BARANG YANG TIDAK DIPERLUKAN

DO : MEMBUANG BARANG YANG TIDAK DITEMUKAN LEBIH DARI
DIPERLUKAN, DI LOKASI KERJA SEMUA LOKASI TIDAK ADA ATAU 4 BARANG YANG TIDAK DITEMUKAN 4 BARANG
BARANG YANG ADA ADALAH BARANG YANG TIDAK BISA DINILAI DIPERLUKAN DI LOKASI YANG TIDAK DIPERLUKAN
DIPERLUKAN UNTUK PEKERJAANNYA. KERJA DI LOKASI KERJA

2.RAPI : MEMBENAHI DAN MENSTANDARDKAN TEMPAT PENYIMPANAN ATAU MELETAKKAN BARANG PADA TEMPATNYA

DO: KERAPIAN DALAM MENGATUR SEMUA DITEMUKAN LEBIH DARI KURANG RAPI , DAN
BARANG DI LOKASI KERJA DAN PENEMPATAN LOKASI TIDAK ADA ATAU 4 JENIS BARANG YANG DITEMUKAN 4 JENIS
PERALATAN ATAU BARANG SESUAI TEMPAT TIDAK BISA DINILAI TIDAK SESUAI BARANG YANG TIDAK
MASING2 ( MEDIS DAN NON MEDIS ) PENEMPATANNYA SESUAI PENEMPATANNYA

3.RESIK : MENJAGA KEBERSIHAN DARI DEBU DAN SAMPAH

DO : TIDAK ADA DEBU DAN SAMPAH ADA 4 ATAU LEBIH

LOKASI TIDAK ADA ATAU ADA 3 KRITERIA TIDAK
BERSERAKAN, TEMPAT DAN PERALATAN KERJA KRITERIA TIDAK
TIDAK BISA DINILAI TERPENUHI
DIJAGA KEBERSIHANNYA TERPENUHI

4.RAWAT : MEMPERTAHANKAN TEMPAT KERJA AGAR RINGKAS RAPI RESIK

DO : RATA-2 DARI PENILAIAN RINGKAS, RAPI

LOKASI TIDAK ADA ATAU
DAN RESIK; NILAI RATA-RATA PARAMETER = RATA-RATA 1 - <2 RATA-RATA 2 - <3
TIDAK BISA DINILAI
NILAI PARAMETER (1+2+3)/3
5. RAJIN : DISIPLIN DIRI SENDIRI
DO: KEDISIPLINAN DALAM MENGGUNAKAN
ATRIBUT KERJA (TERMASUK APD ) SECARA
LEBIH DARI 4 KARYAWAN
LENGKAP; DITANDAI DENGAN 1. LOKASI TIDAK ADA ATAU 4 KARYAWAN TIDAK
TIDAK MEMENUHI
MENGGUNAKAN SERAGAM LENGKAP, TIDAK BISA DINILAI MEMENUHI KRITERIA
KRITERIA
2.MEMAKAI ID, 3. MENGGUNAKAN APD SAAT
BEKERJA

B.MENGGUNAKAN PARAMETER KIE (KOMUNIKASI INFORMASI & EDUKASI EFEKTIF)

RENTANG NILAI : 0 5
PARAMETER NILAI 0 1-3 4-5

mengelola salah satu

mengelola salah satu
1. MEDIA : JUMLAH MEDIA KOMUNIKASI LOKASI TIDAK ADA ATAU jenis dengan total 4-5
jenis/kedua jenis dengan
YANG DIMILIKI RS ( CETAK DAN ELEKTRONIK ) TIDAK BISA DINILAI atau mengelola kedua
total kurang dari 2
jenis dengan total 3

CETAK ( BULETIN, MAJALAH , TABLOID),

ELEKTRONIK ( WEB, FB, TWITTER, INSTAGRAM,
TELEVISI , RADIO DLL)

Petugas di 1-2 lokasi saja

petugas di 3-4 lokasi
2. SDM : KEMAMPUAN KOMUNIKASI LOKASI TIDAK ADA ATAU yang menunjukkan
dapat berkomuniasi
PETUGAS TIDAK BISA DINILAI dapat berkomunikasi
dengan baik
dengan baik

Menurut penilai saat berkomunikasi

2 jenis materi dan
hanya ada 1 jenis materi masing2 kurang dari 3
3. MATERI EDUKASI (CONTOH : DI LEAFLET, LOKASI TIDAK ADA ATAU
dengan dari 2 macam macam atau satu jenis
BANNER, DLL) TIDAK BISA DINILAI
materi materi 3 macam atau
lebih

Jenis materi : 1. Leafet,2. Banner, 3. Poster

 6-8 9 10

DITEMUKAN 2-3
BARANG YANG TIDAK DITEMUKAN 1 BARANG TIDAK ADA BARANG
DIPERLUKAN DI LOKASI YANG TIDAK DIPERLUKAN YANG TIDAK DIPERLUKAN
KERJA DI LOKASI KERJA DI LOKASI KERJA

DIATUR RAPI, TETAPI DIATUR RAPI, TETAPI

PENEMPATAN SEMUA
MASIH DITEMUKAN 2 -3 MASIH DITEMUKAN 1
BARANG SESUAI TEMPAT
JENIS BARANG YANG JENIS BARANG YANG
MASING2, DIATUR
TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI
DENGAN RAPI
PENEMPATANNYA PENEMPATANNYA

MEMENUHI KE LIMA
KRITERIA 1. ADA TEMPAT
SAMPAH, 2 ISI TEMPAT
ADA 2 KRITERIA TIDAK ADA SATU KRITERIA SAMPAH SESUAI, 3.
TERPENUHI TIDAK TERPENUHI TIDAK ADA DEBU DI
LOKASI KERJA, 4 TIDAK
ADA DEBU/KOTORAN DI
ALAT KERJA, 5. TIDAK
ADA DEBU/KOTORAN DI
ALAT BANTU KERJA

RATA-RATA NILAI
RATA-RATA 3 - <4 RATA-RATA 4 - < 5
PARAMETER 5
 SEMUA KARYAWAN DI
LOKASI MEMENUHI 1.
2-3 KARYWAN TIDAK ADA 1 KARYAWAN TIDAK
MENGGUNAKAN
MEMENUHI KE 3 MEMENUHI KE 3
SERAGAM LENGKAP, 2.
KRITERIA KRITERIA
MEMAKAI ID, 3 .
MENGGUNAKAN APD

6-8 9 10

mengelola kedua jenis

mengelola kedua jenis
media total 4 atau salah mengelola ke dua jenis
media total sama
satu jenis lebih dengan media, total lebih dari 5
dengan 5
jumlah lebih dari 5

Petugas di 5-6 lokasi Petugas di 7-8 lokasi Petugas di 9 lokasi dapat

dapat berkomunikasi dapat berkomunikasi berkomunikasi dengan
dengan baik dengan baik baik

ada 3 jenis materi ada 2

yang kurang dari 3 Ada 3 jenis materi
ada 3 jenis materi, ada 1
macam atau ada 2 jenis masing2 terdapat 3
jenis yang kurang dari 3
materi sebanyak 3 macam atau lebih
macam.
 NAMA PENILAI :
RUMAH SAKIT YANG DINILAI :
TGL PENILAIAN :

ISILAH DENGAN ANGKA 1-10 , NILAI 0 DIBERIKAN BILA TIDAK ADA ATAU LOKASI TIDAK DAPAT DINILAI
NO RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN MEDIA SDM
1 FO
2 KLINIK
3 IGD
4 RAWAT INAP
5 LABORATORIUM
6 RADIOLOGI
7 REKAM MEDIK
8 INSTALASI GIZI
9 IPAL
TOTAL

KETERANGAN (HARUS DIISI BILA ADA NILAI 0) :.

:.
:.
:.
:.

NILAI AKHIR :.
 NAMA PENILAI :
RUMAH SAKIT YANG DINILAI :
TGL PENILAIAN :

ISILAH DENGAN ANGKA 1-10, NILAI 0 DIBERIKAN BILA TIDAK ADA ATAU LOKASI TIDAK DAPAT DINILAI
NO RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN MEDIA SDM
1 FO
2 KLINIK
3 RAWAT INAP
4 LABORATORIUM
5 REKAM MEDIK
6 IPAL
TOTAL

KETERANGAN (HARUS DIISI BILA ADA NILAI 0) :.

:.
:.
:.
:.

NILAI AKHIR :.
 MATERI

.
.
.
.
.

.
 MATERI

.
.
.
.
.

.
 1-3 4-5 6-8 9 10

DITEMUKA
N LEBIH DITEMUKA DITEMUKA DITEMUKA
DARI 4 N4 N 2-3 N1 TIDAK ADA
BARANG BARANG BARANG BARANG BARANG
YANG YANG YANG YANG YANG
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DIPERLUK DIPERLUK DIPERLUK DIPERLUK DIPERLUK
AN DI AN DI AN DI AN DI AN DI
LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI
KERJA KERJA KERJA KERJA KERJA

DIATUR
RAPI, DIATUR
TETAPI RAPI,
DITEMUKA KURANG MASIH TETAPI
N LEBIH RAPI , DAN DITEMUKA MASIH PENEMPAT
DARI 4 DITEMUKA N 2 -3 DITEMUKA AN SEMUA
JENIS N 4 JENIS JENIS N 1 JENIS BARANG
BARANG BARANG BARANG BARANG SESUAI
YANG YANG YANG YANG TEMPAT
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK MASING2,
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI DIATUR
PENEMPAT PENEMPAT PENEMPAT PENEMPAT DENGAN
ANNYA ANNYA ANNYA ANNYA RAPI
 MEMENUH
I KE LIMA
KRITERIA
1. ADA
TEMPAT
ADA 4 SAMPAH, 2
ATAU ADA 3 ADA 2 ADA SATU ISI TEMPAT
LEBIH KRITERIA KRITERIA KRITERIA SAMPAH
KRITERIA TIDAK TIDAK TIDAK SESUAI, 3.
TIDAK TERPENUH TERPENU TERPENU TIDAK ADA
TERPENUH I HI HI DEBU DI
I LOKASI
KERJA, 4
TIDAK ADA
DEBU/KOT
ORAN DI
ALAT
KERJA, 5.
TIDAK ADA
DEBU/KOT
ORAN DI
ALAT
BANTU
KERJA

RATA-RATA
RATA-RATA RATA-RATA RATA-RATA RATA-RATA NILAI
1 - <2 2 - <3 3 - <4 4-<5 PARAMETE
R5
 SEMUA
KARYAWAN
DI LOKASI
MEMENUH
LEBIH 2-3 ADA 1 I 1.
4
DARI 4 KARYWAN KARYAWA MENGGUN
KARYAWAN
KARYAWAN TIDAK N TIDAK AKAN
TIDAK
TIDAK MEMENUH MEMENUH SERAGAM
MEMENUH
MEMENUH I KE 3 I KE 3 LENGKAP,
I KRITERIA
I KRITERIA KRITERIA KRITERIA 2.
MEMAKAI
ID, 3 .
MENGGUN
AKAN APD