Rantau Selamat, April 2017

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Aceh Timur
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JENNI HARTATI GINTING,AM.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Sidikalang, 30 April 1972

Alamat : Dusun Pendidikan Desa Bayeun Kec.Rantau Selamat

Aceh Timur

Tahun Lulus Pendidikan : 2014

No. STR / SIP : 01 02 5 2 1 12-0450117

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mendapat Surat Izin
Kerja Bidan yang beralamat di Jl. Medan B. Aceh KM. 16 Desa Bayeun Kecamatan Rantau
Selamat Kabupaten Aceh Timur.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah bidan yang dilegalisir

2. Foto copy Surat Ijin Bidan / STR Bidan yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
4. Surat Izin Atasan Langsung (bagi PNS)
5. Rekomendasi Organisasi Profesi
6. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikianlah surat permohonan ini, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Jenni Hartati Ginting.AM.Keb)

Rantau Selamat, April 2017

Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepala KP2T
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Aceh Timur
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Khairul Fatayat,Am.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Idi Rayek ,02 Mei 1981

Alamat : Dusun Ujung Blang Paya Bujuk Seuleumak,Kec Langsa

Baro.Kota Langsa

Tahun Lulus Pendidikan : 2004

No. STR / SIP : 01 02 5 2 1 12-0450086

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mendapat Surat Izin
Kerja Bidan yang beralamat di Jl. Medan B. Aceh KM. 16 Desa Bayeun Kecamatan Rantau
Selamat Kabupaten Aceh Timur.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah bidan yang dilegalisir

2. Foto copy Surat Ijin Bidan / STR Bidan yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
4. Surat Izin Atasan Langsung (bagi PNS)
5. Rekomendasi Organisasi Profesi
6. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikianlah surat permohonan ini, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( Khairul Fatayat.Am.Keb )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 /

Kepala UPT. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Rantau Selamat Kabupaten Aceh Timur, dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : Saniwati, SKM

NIP : 19650827 198603 2 004

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV.a

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rantau Selamat

Alamat : Desa Lengkong Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya yang tersebut namanya di bawah ini :

Nama : Erni Marlinda,Am.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa , 28 Maret 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan pada UPT. Puskesmas Rantau Selamat

Pendidikan : D III Kebidanan

Alamat : Dusun Petos Sari,Desa Sarah Kayee Kec.Rantau Selamat

Benar yang namanya tersebut aktif bekerja pada UPT. Puskesmas Rantau Selamat Kecamatan
Rantau Selamat Kabupaten Aceh Timur.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Rantau Selamat, April 2017

Kepala UPT. Puskesmas Rantau Selamat
Kabupaten Aceh Timur

SANIWATI, SKM
NIP. 19650827 198603 2 004