Anda di halaman 1dari 27

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang
terjadi secara mendadak, berupa tanda dan gejala neurologis klinis baik fokal
maupun global yang berlangsung > 24 jam atau dapat menimbulkan kematian
yang disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak.1 Lebih dari 700 ribu insiden
stroke setiap tahunnya di AS dan sekitar 160 ribu (20%) kasus meninggal.2,3
Di Indonesia, insiden stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk dan sekitar 4,3%
mengalami kecacatan. Angka kematian berkisar 15-27% pada semua
kelompok usia dan lebih banyak dialami pada laki-laki dibandingkan
perempuan.1 Diperkirakan tahun 2050 akan muncul 1 juta kasus stroke setiap
tahun. 2.3 Stroke dapat menimbulkan berbagai komplikasi.1
Risiko stroke meningkat seiring dengan beratnya dan banyaknya faktor
risiko. Data epidemiologi menyebutkan risiko untuk timbulnya serangan
ulang stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki
kemungkinan serangan ulang sebanyak 9 kali dibandingkan populasi normal.4
Hipertensi hingga saat ini disebut sebagai faktor risiko utama untuk semua
jenis stroke baik infark maupun perdarahan serebral. Hipertensi akan
mengganggu aliran darah serebral sehingga mengakibatkan berbagai kejadian
penyakit serebrovaskuler.1 Berdasarkan data yang menyelidiki berbagai klinis
dan meta-analisis menunjukkan bahwa dengan mengendalikan hipertensi
akan mengurangi risiko terjadinya stroke.5
Oleh karena itu, penatalaksanaan hipertensi sebagai upaya mencegah
terjadinya stroke ulang atau pencegahan sekunder pada stroke menjadi sangat
penting dan perlu diperhatikan. Pada penderita stroke yang mengidap
hipertensi diharapkan dengan mengontrol tekanan darahnya tidak akan
kembali terkena serangan stroke ulang dan dapat hidup dengan nyaman dan
tidak menurunkan kualitas hidupnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1
2.1. Stroke
2.1.1.Definisi
Menurut kriteria WHO (1995) stroke secara klinis di definisikan
sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan
tanda atau gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh karena
gangguan peredaran darah otak.6
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan
otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu
kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Stroke perdarahan adalah
tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan dan
mengakibatkan gangguan fungsional di otak. 7

2.1.2.Etiologi
Penyebab utama kejadian stroke iskemik dan perdarahan adalah
aterosklerosis arteri besar (makroangiopati), kardioembolism, dan penyakit
pembuluh darah kecil otak (mikroangiopati). Penyebab lain yang lebih
jarang adalah diseksi arteri serebral, serebral vaskulitis, koagulopati,
kelainan hematologi, dan lain-lain.7
2.1.3.Faktor Resiko
Risiko stroke meningkat seiring dengan beratnya dan banyaknya
faktor risiko. Data epidemiologi menyebutkan risiko untuk timbulnya
serangan ulang stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita
stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan
populasi normal. Upaya untuk mencegah serangan ulang stroke perlu
mengenal dan mengontrol faktor risiko dan kalau perlu merubah faktor
risiko tersebut.8
Menurut Janssen (2010) dan Baldwin (2010) membagi 2 kelompok
faktor risiko stroke iskemik yaitu nonmodifiable dan modifiable risk factor.
Nonmodifiable risk factors

2
- Usia
- Jenis kelamin
- Riwayat stroke dalam keluarga atau genetik
Modifiable risk factors
a. Behaviour
- Merokok
- Diet tinggi lemak, tinggi garam, tinggi kolesterol, dan rendah serat
- Alkoholik
b. Physiological risk factors
- Hipertensi
- Penyakit Jantung
- Diabetes Mellitus
- Obesitas
- Hiperkolesterolemia
- Kelainan anomali pembuluh darah
Major Risk Factor
- Hipertensi
- Merokok
- Diabetes Mellitus
- Penyakit Jantung
- Hiperkolesterolemia

Pada penelitian Grau dkk (2001) didapati factor resiko hipertensi


67% , hiperkolesterolemi 35%, diabetes mellitus 29%, merokok 28%, dan
penyakit jantung koroner 24%. Hal ini menunjukkan faktor risiko utama
stroke adalah hipertensi. 8

2.1.4. Klasifikasi 5
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke
iskemik maupun stroke hemorragik.
Stroke iskemik
Gangguan neurologik fokal yang mendadak karena obstruksi atau
penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan gambaran infark
pada CT-Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis
(penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah
(trombosis) yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir
sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.
Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang

3
menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan
dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta
jantung.
Macam stroke iskemik :
1. TIA (Transient Ischemic Attack). Episode singkat disfungsi
neurologis yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau
iskemiretinayang terjadi dalam waktukurang dari 24 jam, tanpa
adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinyastroke di masa
depan.
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit). Defisit neurologis
lebih dari 24 jam namun kurang dari 72 jam
3. Progressive stroke.
4. Complete stroke
Stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan
darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya contoh
perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, perdarahan intrakranial
et causa AVM. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada
penderita hipertensi.

2.2. Hipertensi
2.2.1 DefInisi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah keadaan dimana tekanan
darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90
mmHg.9
2.2.2 Etiologi
Sampai saat ini penyebab hipertensi esensial tidak diketahui dengan
pasti. Hipertensi primer tidak disebabkan oleh faktor tunggal dan khusus.
Hipertensi ini disebabkan berbagai faktor yang saling berkaitan. Hipertensi
sekunder disebabkan oleh faktor primer yang diketahui yaitu seperti
kerusakan ginjal, gangguan obat tertentu, stres akut, kerusakan vaskuler dan
lain-lain. Adapun penyebab paling umum pada penderita hipertensi maligna
adalah hipertensi yang tidak terobati. Risiko relatif hipertensi tergantung
pada jumlah dan keparahan dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan

4
yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi
antara lain faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan faktor
yang dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi.9
2.2.3. Klasifikasi
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah 140/90
mmHg. Tingkatan hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah
sistolik dan diastolik.
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi 9 (JNC Vll, 2003)

2.3
Hubungan Hipertensi dan Stroke
Hipertensi merupakan satu dari beberapa faktor risiko stroke iskemik
dan stroke hemoragik. Berdasarkan adanya penyelidikan berbagai klinis dan
meta-analisis menunjukkan bahwa dengan mengendalikan hipertensi akan
mengurangi risiko terjadinya stroke.5
Pada orang normal terdapat suatu sistem autoregulasi arteri serebral.
Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral menjadi
vasospasme (voasokonstriksi). Sebaliknya, bila tekanan darah sistemik
menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian,
aliran darah ke otak tetap konstan. Batas atas tekanan darah sistemik yang
masih dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan
sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik.10

5
Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan
berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah.
Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh
serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi
tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau
berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah
sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi
ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral.
Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan
perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia,
edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak.10
Hipertensi juga diduga memicu terjadinya aterosklerosis, namun
aterogenesisnya tidak diketahui dengan pasti. Diduga tekanan darah yang
tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh darah
terhadap lipoprotein. Tidak hanya itu, diduga beberapa jenis zat yang
dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat
menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis.5
Pada keadaan normal, endotelial menunjukkan fungsi dualistik. Sifat
ini secara simultan mengekspresikan dan melepaskan zat-zat vasokonstriktor
(angiotensin II, endotelin-I, tromboksan A-2, dan radikal superoksida) serta
vasodilator (prostaglandin dan nitrit oksida). Faktor-faktor ini menyebabkan
dan mencegah proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah secara seimbang.
Keseimbangan antara sistem antagonis ini dapat mengontrol secara optimal
fungsi dinding pembuluh darah. Akibat disfungsi endotel, terjadi
vasokonstriksi, proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah, agregasi
trombosit, adhesi lekosit,dan peningkatan permeabilitas untuk makromolekul,
seperti lipoprotein, fibrinogen, dan imunoglobulin14. Kondisi ini akan
mempercepat terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis memegang peranan
yang penting untuk terjadinya stroke infark.10

6
Pada hipertensi kronis dapat terjadi mikroaneurisma dengan diameter
1 mm. Mikroaneurisma ini dikenal dengan aneurisma dari Charcot-Bouchard
dan terutama terjadi pada arteria lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah
sistemik, sewaktu orang marah atau mengejan, aneurisma bisa pecah.
Hipertensi yang kronis merupakan salah satu penyebab terjadinya disfungsi
endotelial dari pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan intraserebral dan dapat mengakibatkan stroke akibat perdarahan.10
Secara garis besar mekanisme gangguan peredaran darah otak yang
akan menimbulkan keadaan-keadaan iskemia, infark atau pun perdarahan
dapat terjadi melalui empat cara yaitu :
1. Penyumbatan pembuluh darah oleh trombus atau embolus
2. Robeknya dinding pembuluh darah
3. Penyakit-penyakit dinding pembuluh darah
4. Gangguan susunan normal komponen darah
Bagaimana mekanisme hipertensi dapat menyebabkan perdarahan
masih merupakan topik pembicaraan. Dengan bertambahnya usia, adanya
hipertensi dan aterosklerosis, pembuluh darah akan berkelok-kelok atau spiral
yang memudahkan ruptur arteri, kapiler atau vena. Hipertensi lama akan
menimbulkan lipohialinosis dan nekrosis fibrinoid yang memperlemah
dinding pembuluh darah yang kemudian menyebabkan ruptur intima dan
menimbulkan aneurisma. Hipertensi kronik dapat juga menimbulkan
aneurisma- aneurisma kecil yang tersebar di sepanjang pembuluh darah.10

2.4. Pencegahan Primer dan Sekunder Stroke 11


2.4.1.Pencegahan Primer pada stroke
Pencegahan primer stroke adalah terapi yang dilakukan pada
seseorang yang tidak mempunyai riwayat stroke sebelumnya. Mengurangi
risiko pada pencegahan primer stroke meliputi penggunaan obat
antihipertensi, antikoagulan, antiaggregasi platelet, golongan statins,
kebasaan merokok, intervensi diet, menurunkan berat badan, dan olahraga.
2.4.2.Pencegahan Sekunder pada stroke

7
Pencegahan sekunder stroke adalah terapi yang di tujukan kepada
seseorang yang sudah pernah terkena stroke ataupun TIA (Transient
Ischemic Attack) sebelumnya. Pencegahan Sekunder pada stroke dapat
dirangkum menjadi mnemonic A, B, C, D, E, antara lain:
A Antiaggregants and anticoagulants
B Blood pressurelowering medications
C Cessation of cigarette smoking, cholesterol-lowering medications,
carotid revascularization
D Diet
E Exercise
Pada makalah ini dibahas mengenai tatalaksana hipertensi sebagai
pencegahan sekunder stroke, bagaimana terapi untuk menurunkan tekanan
darahnya sehingga mencegah terjadinya stroke berulang.

2.5. Tatalaksana hipertensi untuk pencegahan primer stroke


Hubungan antara stroke dan Hipertensi (HTN) semakin nyata pada
12
sebagian besar daerah geografis dan pada sebagian besar kelompok etnis.
Hubungan stroke-HTN lebih kuat pada Tekanan Darah Sistolik (TDS)
dibanding Tekanan Darah Diastolik (TDD). Tercatat bahwa obat penurun
tekanan darah (TD) memiliki efek yang berbeda terhadap tekanan aorta
sentral dan hemodinamik, meskipun pengaruhnya sama pada TD brachial,
dan tekanan denyut aorta dapat menjadi penentu penting untuk hasil klinis.
Bila dokter gagal dalam mengatur modifikasi gaya hidup, dosis obat anti
HTN, atau kombinasi yang cocok dari obat yang digunakan akan
mengakibatkan terjadinya TD yang tidak terkontrol. 9
Pedoman utama dari JNC 7 adalah untuk mencapai target TD: TDS
<140 mmHg dan TDD <90 mmHg pada pasien hipertensi tanpa komplikasi,
dan <130/80 mmHg pada pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal. Pada
sebagian besar pasien, pengaturan HTN sistolik, yang merupakan faktor
risiko CVD lebih penting dibanding HTN diastolik (kecuali pada pasien usia
di bawah 50 tahun) dan lebih sering muncul pada usia tua, diperkirakan lebih
sulit daripada pengaturan HTN diastolik. Uji klinis terbaru menunjukkan

8
bahwa pengaturan TD efektif dapat dicapai pada sebagian besar pasien HTN,
tapi pada umumnya membutuhkan 2 atau lebih obat anti-HTN.
Peralatan/metode untuk menilai risiko ideal yang dapat diaplikasikan secara
umum, mudah dan diterima secara luas masih belum ada, karena masing-
masing peralatan/metode yang tersedia sekarang memiliki keterbatasan,
sedangkan keuntungan dalam mengobati HTN sebagai pencegahan stroke
sudah jelas terbukti.
Pilihan rejimen spesifik sangat tergnatung pada individu, namun
penurunan TD secara umum lebih penting dari obat spesifik yang digunakan
untuk tujuan ini. HTN masih belum dapat terobati dengan baik pada
masyarakat umum, dan program untuk meningkatkan kepatuhan dalam
pengobatan perlu dikembangkan dan disokong,13 Guideline baru yang telah
dipublikasikan oleh American Heart Association (AHA)/American Stroke
Association (ASA) mencantumkan kesimpulan yang cukup baik untuk
mengontrol TD dalam mencegah stroke iskemik primer, yang ringkasannya
ditampilkan pada tabel 2 berikut. Rekomendasi yang sama dapat digunakan
pula untuk mencegah stroke hemoragik, karena subtipe stroke ini juga
berkaitan erat dengan TD.
Table 2. Ringkasan mengontrol TD dalam mencegah stroke 14
1. There is compelling evidence that the control of BP leads preventing of stroke
2. Antihypertensive therapy is associated with a 35% to 44% reduction of incident
stroke
3. Lowering BP to < 140/90mmHg is recommended, and lower targets are
recommended for some groups, such as diabetics
4. Several categories of BP-lowering agents, including thiazide diuretics, ACEIs, ARBs,
B-adrenergic receptor blockers, and calcium channel blockers, reduce stroke risk
5. Many patients require combination therapy with two or more agents to control BP
6. It remains uncertain whether specific classes of BP-lowering agents (eg. ACEIs and
ARBs) offer special protection against stroke
7. Control of isolated systolic HTN is important for stroke reduction (36% to 42% risk
reductions)
8. Follow the JNC 7 lifestyle and BP lowering recommendations to reduce the risk of a
first ischemic stroke.
ACEI-angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB-angiotensin receptor blocker;
JNC 7-seventh report of the US Joint National committee on prevention, Detection,
Evaluation, and treatment of high BP. (Adam R Albert M et al : Stroke 2006;37:1583-
1633)

9
2.6. Tatalaksana hipertensi untuk pencegahan sekunder stroke (stroke
berulang)
Efek yang menguntungkan secara substansial dalam penurunan TD
untuk mengurangi stroke berulang mirip dengan efek penurunan TD dalam
mencegah stroke primer Tujuan pencapaian target TD yang tepat untuk
mencegah stroke berulang masih belum dapat ditegaskan berdasarkan data
uji klinis. Disamping studi terbaru oleh the Perindopril Protection against
Recurrent Stroke Study (PROGRESS), masih belum ada uji klinis skala
besar tentang penurunan TD diantara pasien stroke, dimana stroke berulang
sebagai hasil akhir utama yang diselidiki. Setelah diikuti selama 4 tahun
penurunan TDS/TDD sebesar 12/5 mmHg mengurangi risiko stroke
berulang sebesar 43%. 15
PROGRESS menunjukkan bahwa dengan penurunan TD yang cermat,
menggunakan kombinasi terapi ACEI (perindopril) dengan diuretik mirip
thiazide (indapamid) untuk penurunan semua jenis stroke, stroke secara fatal
atau dengan kecacatan, non fatal, dan stroke penting lainnya, ternyata hasil
akhir yang sebanding dapat dicapai. Studi ini merupakan penelitian
Randomized multi centre double blind dengan kontrol placebo dari
perindopril dengan atau tanpa indapamide, dimana pasien dengan riwayat
TIA, stroke iskemik maupun stroke hemoragik. 16 Pasien yang dimasukkan
dalam penelitian bila telah memenuhi syarat-syarat yang mengalami
serangan dalam kurun waktu memiliki riwayat yang sesuai selama 5 tahun
terakhir (dengan TD > 160/90 mmHg) dan pasien non hipertensi juga ikut
dilibatkan dalam penelitian ini. Terapi standar pencegahan stroke diberikan,
mencakup obat penurun TD selain ACEI. Tujuan target yang ingin dicapai
ialah penurunan TD adalah 8 hingga 9 mmHg TDS dan 4 sampai 5 mmHg
TDD. Dari total 6105 pasien dilibatkan dalam studi ini, 58% mendapat
terapi kombinasi dan 42% mendapat perindopril saja. Secara umum, TD
dapat turun sekitar 9/4 mmHg, sedangkan pada kelompok yang mendapat
obat kombinasi terjadi penurunan 12/5 mmHg, dan pada kelompok yang
mendapat perindopril saja terjadi penurunan sebesar 5/3 mmHg. Hasil akhir

10
primer dari kejadian stroke total, secara statistik tampak penurunan yang
bermakna dengan reduksi risiko relatif (RRR) sebesar 28% dan hasil akhir
sekunder mencakup stroke fatal atau dengan kecacatan (33% RRR), nonfatal
atau dengan kecacatan (24% RRR) dan kejadian vaskuler total (26% RRR)
yang juga mengalami penurunan bermakna pada kelompok terapi dengan
15
perindopril. (class1) Terapi kombinasi dengan perindopril ditambah
indapamid menunjukkan RRRs tertinggi dan temuan ini menjelaskan
pentingnya menurunkan TD untuk mengurangi risiko untuk stroke
berulang.16 Keuntungan terbesar didapat pada kelompok terapi kombinasi
dimana rata-rata penurunan TD 12/5 mmHg. Kelompok yang diterapi
perindopril saja, dengan penurunan rata-rata TD sebesar 5/3 mmHg,
menunjukkan kecenderungan efek tidak mencapai kemaknaan secara
statistik. PROGRESS juga mengindikasikan insiden kejadian
perdarahan otak dan infark otak didapatkan rendah pada
pasien dengan tekanan darah terkontrol rendah dengan TDS
sekitar 120 mmHg.
The Heart Outcome Prevention Evaluation (HOPE) telah
melakukan uji klinis untuk meneliti efek terapi tunggal ACEI (ramipril),
menemukan TD turun sebesar 3/2 mmHg. Secara statistik terdapat hasil
klinis penurunan yang bermakna dari kejadian-kejadian penting CVD,
mencakup stroke, dengan efek menguntungkan terhadap HTN maupun non
HTN yang sama pada setiap subgrup pasien. Sasaran studi ini ditujukan
pada penderita sebelum serangan stroke atau TIA (n=1013), risiko relatifnya
sebanding dengan keuntungan penurunan kejadian stroke pada kelompok
yang diterapi dengan ramipril, namun belum mencapai hasil yang bermakna
secara statistik17. Penurunan TD, secara fakta, menyebabkan penurunan
risiko stroke, sebagaimana telah ditampilkan oleh the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP), uji klinis the systolic HTN
in Europe (syst-Eur), dan Swedish Trial in Old Patients with HTN (STOP).
Secara umum, pada penelitian-penelitian ini, penurunan TD yang layak
dapat memicu gejala yang berkaitan dengan hipotensi. Bagaimanapun,

11
kondisi ini harus dipikirkan ketika menurunkan TD sesuai dengan target
pada masing-masing individu. Sebagian besar pasien masih dapat
mentoleransi TD yang diturunkan dengan perlahan-lahan serta monitoring
ketat terhadap status neurologisnya15 Dengan uji klinis tersebut dapat
disimpulkan bahwa pada populasi tertentu dengan nilai ambang TD > 15
hingga 20/10 mmHg diatas target sasaran memerlukan lebih dari satu
macam obat.
Sebagaimana manajemen pencegahan stroke primer maka
American Heart Association (AHA)/American Stroke Association(ASA)
sudah mempublikasikan guideline baru pula dengan melibatkan iktisar
pengontrolan TD dalam upaya mencegah stroke berulang.18 (Tabel 3)
Guideline yang sama juga dapat digunakan untuk manajemen jangka
panjang TD pada orang yang pernah menderita perdarahan intraparenkim
(tabel 4). Lebih lanjut, telah menyimpulkan bahwa diuretik, -blocker,
ACEI, ARB atau diuretik yang ditambahkan pada ACEI atau ARB adalah
obat yang diperkirakan cocok dalam terapi awal manajemen TD untuk
pencegahan stroke berulang. Berdasarkan guideline ini, target TD yang
direkomendasikan kurang dari 130/80 mmHg setelah 1 tahun. 16
Table 3. Guideline The National Stroke Association Work Group on
Recurrent Stroke Prevention 16
1. When is it safe to lower BP after an acute ischemic stroke ? There are not definitive data
to guide this decision. Experts may recommend starting BP-lowering therapy in the
range of within 7 days after an acute ischemic stroke to up to 1 month`s time after the
stroke. An advantage to earlier administration of BP lowering therapy is that the patients
is more likely to receive treatment. By waiting a longer period of time, the patient might
not return to the outpatients office in a timely manner and may go untreated for a
prolonged period of time. Furthermore, having a stable collateral flow pattern may be
advantageous before starting BP lowering therapy.
2. What is the target BP goal, and how soon should it be reached ? Definitive evidence
regarding a precise BP target for chronic BP management after ischemic stroke has not
been established, nor has the time at which the target BP goal should be reached.
Following The JNC 7 guidelines (BP target < 140/90mmHg for most patients and <
130/80 mmHg for patients with diabetes mellitus or chronic kidney disease). The

12
National Stroke Association Work Group on Reccurent Stroke Prevention recommends
consideration of a target BP goal of < 130/80mmHg 1 year after stroke
3. Which agent or agents is most effective ? Overview analyses suggest that all major BP
lowering classes of medication lower the risk of a first stroke. The JNC 7 guideline
reviews compelling indications by drug class or specific modication. Presently, an ACEI
(perindopril) in combination with a diuretic (indapamide) has been shown to reduce the
risk of reccurent stroke. Also, ARBs may reduce the risk of recurrent stroke
4. Will BP lowering result in stroke ? In most patints, BP-lowering will result in fewer first
or recurrent stroke. The concern that BP lowering might lead to cerebral hypoperfusion
and stroke, especially in the elderly, generally has not proven to be true. Several studies
have now shown that high risk individuals who do not have HTN may benefit from BP
lowering to reduce first or recurrent stroke
5. Should BP be lowered once there is cognitive impairment or dementia This question has
not been fully resolved. Some epidemiologic data suggest that once there cognitive
impairment, it may be better to gently increase BP.
ACEI-angiotensin-converting anzyme inhibitor; ARB-angiotensin receptor blocker; JNC7-
seventh report of the US Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High BP (Pedelty L, Gorelick PB. Update on the management

Tabel 4. Guideline tatalaksana hipertensi pada pencegahan sekunder


stroke menurut AHA / ASA tahun 2014 (revisi dari guideline
AHA/ASA Tahun 2011) 19

13
2.7. Tatalaksana Hipertensi menurut Guideline Joint National Comittee (JNC)
8 20
1. Pada populasi umum berusia 60 tahun, terapi farmakologis untuk
menurunkan tekanan darah dimulai jika tekanan darah sistolik 150
mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan target sistolik
<150 mmHg dan target diastolik <90 mmHg. Strong Recommendation-
Grade A.
Pada populasi umum berusia 60 tahun, jika terapi farmakologis
hipertensi menghasilkan tekanan darah sistolik lebih rendah misalnya <
140 mmHg dan di toleransi dengan baik tanpa efek samping kesehatan dan
kualitas hodup, dosis tidak perlu disesuaikan.
2. Pada populasi umum < 60 tahun, terapi farmakologis untuk menurunkan
tekanan darah dimulai jika tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan
target tekanan darah diastolik <90 mmHg (untuk usia 30-59 tahun Strong
Recommendation - Grade A; untuk usia 18-29 tahun Expert Opinion -
Grade E.
3. Pada populasi umum <60 tahun, terapi farmakologis untuk menurunkan
tekanan darah dimulai jika tekanan darah sistolik 140 mmHg dengan
target tekanan darah sistolik <140 mmHg (Expert Opinion Grade E)

14
4. Pada populasi berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, terapi
farmakologis untuk menurunkan tekanan darah dimulai jika tekanan darah
sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan
target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target tekanan darah
diastolik <90 mmHg Expert Opinion - Grade E.).
5. Pada populasi berusia 18 tahun dengan diabetes, terapi farmakologis
untuk menurunkan tekanan darah dimulai jika tekanan darah sistolik 140
mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan target tekanan
darah sistolik <140 mmHg dan target tekanan darah diastolic<90 mmHg
(Expert Opinion- Grade E).
6. Pada populasi non-kulit hitam umum termasuk mereka dengan diabetes,
terapi antihipertensi awal sebaiknya mencakup diuretik tipe thiazide,
calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor
(ACEI) atau angiotensin receptor blocker (ARB). (Moderate
Recommendation - Grade B).
7. Pada populasi kulit hitam umum, termasuk mereka dengan diabetes, terapi
antihipertensi awal sebaiknya mencakup diuretik tipe thiazide atau CCB.
(Untuk populasi kulit hitam: Moderate Recommendation - Grade B; untuk
kulit hitam dengan diabetes: Weak Recommendation - Grade C).
8. Pada populasi berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, terapi
antihipertensi awal (atau tambahan) sebaiknya mencakup ACEI atau ARB
untuk meningkatkan outcome ginjal. Hal ini berlaku untuk semua pasien
penyakit ginjal kronik dengan hipertensi terlepas dari ras atau status
diabetes. (Moderate Recommendation - Grade B).
9. Tujuan utama terapi hipertensi adalah mencapai dan mempertahankan
target tekanan darah. Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam 1
bulan perawatan, tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan obat kedua
dari salah satu kelas yang direkomendasikan dalam rekomendasi 6
(thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, atau ARB).
Dokter harus terus menilai tekanan darah dan menyesuaikan regimen
perawatan sampai target tekanan darah dicapai. Jika target tekanan darah
tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari

15
daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama-sama pada
satu pasien.
Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai menggunakan obat di dalam
rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau perlu menggunakan lebih dari 3
obat, obat antihipertensi kelas lain dapat digunakan. Rujukan ke spesialis
hipertensi mungkin diindikasikan jika target tekanan darah tidak dapat
tercapai dengan strategi di atas atau untuk penanganan pasien komplikasi
yang membutuhkan konsultasi klinis tambahan. (Expert Opinion-Grade E).

16
17
Algoritma Penanganan Hipertensi Menurut JNC 8 20
2.8. Obat antihipertensi pada pencegahan sekunder stroke
20
Tabel 5. Obat antihipertensi yang di rekomendasikan dalam JNC 8

2.8
.1.Beberapa golongan obat yang bisa digunakan 9,16

Diuretic Thiazide: (clorothiazide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone,


indapamide dan metolazone)
Diuretik thiazide terbukti efektif pada pencegahan primer maupun sekunder

terhadap kejadian kardiovaskuler termasuk stroke, dan temuan dari the

Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack


Trial (ALLHAT) menunjukkan tidak ada obat baru yang tidak yang tidak

mahal dan lebih unggul dibanding dengan chlorthalidone. 21


Tabel 6. Obat Golongan Thiazide

18
Obat Golongan -Blockers ( atenolol, metoprolol, nadolol, propanolol dan timolol)
-blocker,dengan atau tanpa diuretik, memperlihatkan khasiat efektif dalam
menurunkan TD dan mengurangi kejadian penyakit CVD, termasuk stroke.
16 (class 1) Obat ini dapat dipakai sebagai terapi lini pertama dan obat

tambahan untuk pencegahan primer. -blocker masih menjadi suatu fokus


yang kontroversial karena mungkin kurang efektif dibanding obat penurun
TD lainnya dalam menurunkan risiko CVD dan mungkin berhubungan
dengan abnormalitas metabolik seperti intoleransi glukosa. Pemakaian
dihindari -blocker tidak boleh dipakai pada pasien dengan penyakit saluran
nafas reaktif dan blok jantung tingkat dua atau tiga.
Tabel 7. Obat Golongan B Blocker

Obat Kombinasi golongan dan -Blocker (labetalol dan carvedilol)


Penghambat reseptor adrenergik ini memiliki aktivitas terhadap reseptor
dan . Karena onset kerjanya yang cepat, mudah dititrasi, dan mempunyai
efek yang minimal terhadap vaskularsisasi sistem saraf pusat, labetalol.
Pemberian intravena merupakan salah satu obat yang direkomendasikan

19
untuk manajemen peningkatan TD pada pasien stroke akut yang dipilih
untuk menggunakan tissue plasminogen activator.
Tabel 8. Obat Golongan Kombinasi dan -Blocker

Obat golongan 1-Blocker (doxazosin, prazosin dan terazosin)


Peningkatan risiko stroke yang cukup signifikan dalam 3 tahun pada pasien
yang menggunakan doxazosin sebagai terapi awal pada uji ALLHAT,
sejalan dengan peningkatan risiko gagal jantung kongestif sebesar dua kali
lipat, menyebabkan penghentian pemakaian doxazosin pada studi tersebut.
Obat ini tidak direkomendasikan secara umum sebagai terapi lini pertama
untuk pencegahan stroke.
Tabel 9. Obat Golongan 1-Blocker

Obat golongan ACEIs (benazepril, catapril, enamapril, lisinopril, perindopril dan


ramipril)
Obat ini menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II,
menyebabkan pengurangan resistensi perifer, menurunkan absorpsi natrium
di ginjal, dan menurunkan sekresi aldosterone oleh ginjal, dan mungkin
memiliki efek protektif selain dari menurunkan TD mempermudah. Insiden
diabetes dan komplikasi diabetik yang lebih rendah telah ditunjukkan

dengan jelas pada penggunaan terapi ACEIs. 16(class 1). ACEI yang
dikombinasikan dengan diuretik thiazide direkomendasikan untuk

pencegahan stroke sekunder, berdasarkan temuan oleh PROGRESS.17class


Tabel 10. Obat golongan ACEIs

20
Obat golongan ARBs ( candesartan eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan,
telmisartan dan valsartan)
efeknya dengan menghambat ikatan angiotensin II terhadap reseptornya
dalam otot polos kardiovaskuler, mengurangi vasokonstriksi, re-uptake
natrium, dan sekresi aldosterone.16 (class1) dan The Losartan Intervention
for Endpoint Reduction in HTN membandingkan losartan dengan atenolol,
dan hasil bahwa Losartan dihubungkan dengan rendahnya angka kematian
akibat penyakit kardiovaskuler dan stroke fatal maupun nonfatal, walaupun

penurunan TD yang tak jauh berbeda diantara berbagai penelitian.16


Tabel 11. Obat golongan ARBs

Obat golongan Calcium channel blocker CCB (nondihydropyridines dan


dihydropyridines)
Obat dihydropyridine dan nondihydropyridine efektif untuk menurunkan risiko

terjadinya stroke16(class 1) dan calcium channel blocker dapat

21
dipertimbangkan sebagai obat terapi lini pertama dan obat tambahan. Obat
dihydropyridine kerja singkat (seperti nifedipine sublingual) sebaiknya
dihindari karena berisiko sebagai penyebab mempercepat hipotensi.
Tabel 12. Obat golongan Calcium channel blocker (CCB)

2.9.
Modifikasi Gaya Hidup pada Pencegahan Sekunder Stroke 9
Dalam guideline JNC 8 modifikasi gaya hidup tidak dibahas secara
detail, mungkin tetap mengacu pada modifikasi gaya hidup dalam JNC 7 dan
beberapa panduan lain. Berikut beberapa rekomendasi memodifikasi gaya
hidup yang dapat diterapkan pada pencegahan sekunder pada stroke (Tabel ) ;

Tabel 13. Modifikasi Gaya Hidup

Sangat penting bagi setiap individu untuk menerapkan pola hidup sehat
untuk pencegahan TD tinggi dan hal ini juga merupakan bagian yang utama
dalam manajemen HTN. Modifikasi gaya hidup kebanyakan cukup efektif dalam
menurunkan TD, dengan penurunan TDS mulai dari 2 hingga 4 mmHg untuk

22
pembatasan konsumsi alkohol, sampai 5 hingga 20 mmHg untuk mengurangi
berat badan, dan berhenti merokok untuk mengurangi risiko kardiovaskuler
secara keseluruhan. Program ini harus dilakukan pada setiap fase manajemen.

BAB III
KESIMPULAN

3.1.Kesimpulan
1. Stroke merupakan gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
dengan tanda atau gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh
karena gangguan peredaran darah otak. (WHO (1995)
2. Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg dan merupakan faktor risiko
terkendali yang paling utama pada terjadinya stroke infark maupun perdarahan
yakni 67%..
3. Risiko untuk timbulnya serangan ulang stroke adalah 30% dan populasi yang
pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali
dibandingkan populasi normal dan berdasarkan adanya penyelidikan berbagai
klinis dan meta-analisis menunjukkan bahwa dengan mengendalikan
hipertensi akan mengurangi risiko terjadinya stroke
4. Pencegahan primer stroke adalah terapi hipertensi yang dilakukan pada
seseorang yang tidak mempunyai riwayat stroke sebelumnya, sedangkan
pencegahan sekunder stroke adalah terapi hipertensi yang di tujukan kepada
seseorang yang sudah pernah terkena stroke ataupun TIA (Transient Ischemic
Attack) sebelumnya.

23
5. Studi terbaru oleh the Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study
(PROGRESS) Setelah diikuti selama 4 tahun terdapat penurunan TDS/TDD
sebesar 12/5 mmHg dan mengurangi risiko stroke berulang sebesar 43% dan
terapi kombinasi ACEI (perindopril) dengan golongan diuretik mirip thiazide
(indapamid) menunjukkan RRRs tertinggi dan temuan ini menjelaskan
pentingnya menurunkan TD untuk mengurangi risiko untuk stroke berulang.

6. Pada PROGRESS juga mengindikasikan insiden kejadian


perdarahan otak dan infark otak didapatkan rendah pada
pasien dengan tekanan darah terkontrol yang lebih rendah
dengan TDS sekitar 120 mmHg. The Systolic Hypertension in the
Elderly Program (SHEP), uji klinis the systolic HTN in Europe (syst-Eur),
dan Swedish Trial in Old Patients with HTN (STOP, disimpulkan bahwa pada
populasi tertentu dengan nilai ambang TD > 15 hingga 20/10 mmHg diatas
target sasaran memerlukan lebih dari satu macam obat.
7. Dalam Guideline The National Stroke Association Work Group on Recurrent
Stroke Prevention, Diuretik, -blocker, ACEI, ARB atau diuretik yang
ditambahkan pada ACEI atau ARB adalah obat yang diperkirakan cocok
dalam terapi awal manajemen TD untuk pencegahan stroke berulang.
Berdasarkan guideline ini, target TD yang direkomendasikan kurang dari
130/80 mmHg setelah 1 tahun stroke.
8. Dalam Guideline dari American Heart Association (AHA )/American Stroke
Association (ASA) tahun 2014, terapi awal tekanan darah pada pasien stroke
iskemik atau TIA yang sebelumnya tidak di terapi, seetelah beberapa hari
pertama, yaitu TDS 140mmHg atau TDD 90mmHg. Target penurunan
tekanan darah pada TDS <140mmHg atau TDD <90mmHg. Pada obat,
kombinasi obat diuretik dan ACEI memberikan keuntungan dalam
menurunkan tekanan darah dan pemilihan obat didasarkan pada indikasi
pasien dengan penyakit sumbatan ekstrakranial, gangguan ginjal, jantung,
dan diabetes.
9. Dalam Penatalaksanaan hipertensi dapat mengacu kepada Guideline Joint
National Comittee (JNC) 8 tahun 2014 dengan terdapat 9 rekomendasi yang

24
dapat diterapkan sebagai panduan dalam mentatalaksana hipertensi pada
berbagai populasi, usia, dan penyakit tambahan lain seperti gangguan ginjal,
jantung, dan diabetes. Terapi antihipertensi awal sebaiknya mencakup obat
yang dianjurkan yakni diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) atau angiotensin receptor
blocker (ARB) (Moderate RecommendationGrade B).

10. Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam 1 bulan perawatan, tingkatkan
dosis obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu kelas (thiazide-
type diuretic, CCB, ACEI, atau ARB). Jika target tekanan darah tidak dapat
dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang
tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama-sama pada satu pasien.
Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai menggunakan obat dari daftar
yang tersedia, karena kontraindikasi atau perlu menggunakan lebih dari 3
obat, obat antihipertensi kelas lain dapat digunakan.
11. Beberapa rekomendasi modifikasi gaya hidup dalam JNC 7 dan beberapa
panduan lain yang dapat diterapkan pada terapi hipertensi pada pencegahan
sekunder stroke yang dimasukkan dalam terapi antihipertensi yang
komprehensif, antara lain membatasi garam harian, menurunkan berat badan,
mengkonsumsi buah, sayuran, dan makanan rendah lemak, berolahraga dan
beraktivitas teratur, dan membatasi konsumsi alkohol.
12. Obat antihipertensi yang dianjurkan dalam JNC 8 yaitu golongan ACEI
(captopril, enalapril, lisinopril, perindopril), golongan ARB (eprosartan,
candesartan, losartan, valsartan, irbesartan), golongan -Blockers (atenolol,
metoprolol), golongan CCB (amlodipine, diltiazem, nitrendipine), diuretik
golongan thiazide (bendroflumathiazide, chlorthalidone, hydrochlorothiazide,
indapamide)

25
DAFTAR PUSTAKA

1. Arifputra A, dkk.. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.4. Jakarta. Media


Aesculapius ; 2014.
2. Benavento O, Hart RG. Stroke : Part II management of acute Ischemic
stroke J. American Family Physician May 1999. Vol 59/No. 20 : 2828-
2836
3. Ezekowitz J, Straus S, Mayundon S. Stroke : Strategies for primary
prevention. J.Am. for Physician. 2003; 68:2379-86
4. Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia, 2004. Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI)
5. Sacco, R.L., 2000. Vascular Disease. In: Rowland, L.P, ed. Merritts
Neurology.8th ed. Dallas: Williams & Wilkins, 275-290.
6. World Health Organization, 2006. STEP Stroke Surveillance. Available
from: http:// www.who.int/entity/chp/steps/Section1_Introduction.pdf.
7. Sjahrir, H., 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung.
8. Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia, 2004. Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI)
9. Chobanian AV, Bakris GI, Black HR, Cushman WC, Green LA, et al. The
seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 Report.
JAMA.2003; 289(19): 2560-71. doi:10.1001/jama.289.19.2560.
10. Becker, J.U., Wira, C.R., and Arnold, J.L., 2010. Stroke Ischemic.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-print.html.
11. Silver, Brian, MD. Updated Sep.12 2016. Stroke Prevention. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-print.html.
12. Gorelick PB. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and
HOPE. Lancet Neurol 2002, 1:149-156
13. Goldstein A, Albert MJ, Bushwell CD et al. : Primary prevention of
ischemic stroke. A guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2006,
37:1583-1633
14. Adam R Albert M et al. The seventh Report -seventh report of the US
Joint National committee on prevention, Detection, Evaluation, and
treatment of high BP. JNC 7Stroke 2006;37:1583-1633)
15. Pedelty L, Gorelick PB. Chronic management of Blood Pressure after
stroke. Hypertension. 2004;44:1
16. Pedelty L, Gorelick PB. Update on Management of Hypertension to
Prevent Stroke. Current Treatment Options in Neurology 2006;8:486-495

26
17. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. HOPE investigators use of ramipril in
preventing stroke : double blind randomized trial. BMJ. 2002;324:1-5
18. Sacco RL, Adams SR, Albert MJ, et al. Guidelines for prevention of stroke
in patients with ischemic stroke or transients ischemic attack. Stroke
2006;37:577)
19. Walter N. Kernan, MD, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in
Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline from the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council.
Stroke. 2014;45:00-00.
20. James PA, Oparil S, Carter BI, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,
Handler J, et al. Evidence-based Guideline for the management of high
blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the
eighth Joint National Committee (JNC 8).JAMA.2014; 311(5): 507-20.
doi:10.1001/jama.2013.284427.
21. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group : Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotension-converting enzyme inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic. JAMA 2002,288:2981-2997

27