Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG


Jl. Raya Pancasan Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570004 Fax (0281) 6570005

FORMULIR LAPORAN INSIDEN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM
LAPORAN INSIDEN KPC ( KONDISI POTENSIAL CIDERA )
(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cidera (KPC)


Tanggal : ............................... Jam : .
2. KPC :............................................................................................................

..
3. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...................... (sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC :....... (sebutkan)
5. Unit / Departemen yang terkait :.. (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
.


...
7. Tindakan yang dilakukan oleh :
Tim :terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain?
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan? Dan langkah / tindakan aa yang telah diambi pada Unit kerja

tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?


................................................................................................................

..

Pembuat Laporan ... Pembuat Laporan ..

Paraf Paraf ..

Tanggal Terima Tanggal Lapor ..

Grading Resiko Kejadian :


BIRU HIJAU KUNING MERAH