Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

KEPADA Yth.

Bapak/ ibu/ sdr Calon Responden

Di

Tempat

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Gorontalo, saya akan melakukan penelitian

tentang Pengetahuan siswa tentang bahaya merokok di SMP Negeri 1

Tilongkabila.

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaan bapak/ ibu/ sdr

untuk menjadi responden dalam peneletian ini

Selanjutnya saya mohon kesediaan bapak/ ibu/ sdr dapat menjawab

pertanyaan yang saya sediaan dengan jujur sesuai dengan apa adanya. Jawab

bapak/ ibu/ sdr dijamin kerahasiaannya.

Demikian permohonan ini, atas bantuan dan partisipasinya diucapkan

terima kasih.

Gorontalo, 2012

Peneliti

Sri Melinda Nastitie


LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca permohonan menjadi responden dari peneliti, maka saya

yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan untuk bersedia berpartisipasi

sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Gorontalo (Sri Melinda Nastitie,

NIM : PO71202090683) yang berjudul Pengetahuan Siswa tentang Bahaya

Merokok di SMP Negeri 1 Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango tanpa

pengaruh dan tekanan dari siapapun.

Demikian surat persetujuan ini dibuat digunakan seperlunya.

Gorontalo, 2012

Tanda tangan responden


ANGKET

Identitas Responden

Nama (inisial) :

Umur :

Kelas :

A. Pengetahuan Siswa tentang Bahaya Merokok


Petunjuk Pengisian
Berikan tanda ( ) apabila jawaban Benar atau Salah

Jawaban
No Pernyataan Skor
Benar Salah
Perokok Pasif
1.
Perokok pasif (orang yang menghirup

2. asap rokok) kemungkinan terkena

penyakit jantung.

3. Perokok pasif (orang yang menghirup

4. asap rokok) tidak berkemungkinan

terkena kanker paru.


5.
Perokok pasif (orang yang menghirup

asap rokok) kemungkinan kanker otak.


6.
Perokok pasif (orang yang menghirup
7.
asap rokok) berkemungkinan terkena
8.
gangguan mudah lupa
9.
Perokok pasif (orang yang menghirup
10.
asap rokok) berkemungkinan melahirkan

bayi prematur (bayi cukup bulan)


Penyakit Akibat Rokok

Merokok tidak dapat menyebabkan

kanker paru.

Merokok dapat menyebabkan kanker

mulut.

Merokok tidak dapat menyebabkan mata

merah dan gatal

Merokok dapat menyebabkan penyakit

jantung.

Merokok dapat beresiko terkena katarak.