Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMO THORAX

1. Definisi

Pneumotorak adalah adanya udara dalam rongga pleura. Biasanya pneumotorak hanya
ditemukan unilateral, hanya pada blast-injury yang hebat dapat ditemukan pneumotorok
bilateral (Halim Danusantoso, 2000)

Pneumotorak adalah adanya udara dalam rongga pleura akibat robekmya pleura (Silvia.
A. Price,1999)

Pneumotorak adalah keluarnya udara dari paru yang cedera ke dalam rongga pleura
(Dieane C Baughman,2000)

Pneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pada keadaan normal rongga
pleura tidak berisi udara,sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga
dada.
Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara atau gas dalam rongga pleura, yaitu, di
ruang potensialantara pleura viseral dan parietal paru. Hasilnya adalah kolapsnya paru-paru
pada sisi yangterkena. Udara bisa masuk ruang intrapleural melalui hubungan dari dinding
dada (yaitu,trauma) atau melalui parenkim paru-paru di pleura visceral.
Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society
2003). Tension pneumothorax disebabkan karena tekanan positif pada saat udara masuk ke
pleura pada saat inspirasi. Pneumothorax dapat menyebabkan cardiorespiratory distress dan
cardiac arrest.

2. Klasifikasi dan Etiologi


Berdasarkan penyebabnya pneumotorak dapat dibagi atas :
a) Pneumotorak Traumatik
Pneumotorak Traumatik yaitu pneumotorak yang terjadi akibat penetrasi ke dalam
rongga pleura karena luka tembus, luka tusuk, luka tembak atau tusukan jarum.
Pneumotorak traumatik dibagi 2 jenis yaitu :
Pneumotorak traumatik bukan latrogenik adalah pneumotorak yang terjadi
karena jejas kecelakan misalnya : jejas dada terbuka/tertutup, barotrauma.
Pneumotorak traumatik latrogenik aksidrantal yaitu pneumotorak yang
terjadi akibat tindakan oleh tenaga medis (karena kesalahan/komplikasi
tindakan) misalnya pada tindakan biopsinpleural, biopsi transbronkial
biopsi/aspirasi paru perkutaneus, barotrauma.
Pneumotorak traumatik latrogenik artifisial (deciberate) yaitu pneumotorak
yang sengaja dikerjakan dengan cara mengisi udara kedalam pleura
melalui jarum dengan suatu alat Maxuell Box biasanya untuk terapi
tuberkolosis (sebelum era antibiotik) atau untuk menilai permukaan paru.
b) Pneumotorak Spontan
Pneumotorak spontan adalah isitilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu
pneumotorak yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga atau tanpa penyakit
paru-paru yang mendasarinya, pneumotorak spontan ini dapat menjadi 2 yaitu :
Pneumotorak spontan primer adalah suatu pneumotorak yang terjadi
adanya penyakit paru yang mendasari sebelumnya umumnya pada individu
sehat, dewasa muda, tidak berhubungan dengan aktivitas belum diketahui
penyebabnya.
Pneumotorak spontan sekunder adalah suatu pneumotorak yang terjadi
adanya riwayat penyakit paru yang mendasarinya (pneumotorak, asma
bronkial, TB paru, tumor paru, dll). Pada klien pneumotorak spontan
sekunder bilateral, dengan resetasi toraskopi dijumpai metastasis paru
yang primernya berasal dari sarkoma jaringan lunakdi luar paru.
c) Pneumotoraks karena tekanan
Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-
parumengalami kolaps. Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi
pemompaan darah oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok.

3. Manifestasi Klinis
a) Nyeri dada pada sisi, Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin
nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
b) Sesak dapat sampai berat kadang bisa hilang dalam 24 jam apabila sebagian paru
kolaps sudah mengembang kembali.
c) Kegagalan pernapasan dan mungkin pula disertai sianosis.
d) Kombinasi keluhan dan gejala klinis pneumothoraks sangat tergantung pada besarnya
lesi penumothoraks.Menurut Mills dan Luce pasien pneumothoraks spontan dapat
asistomatik atau menimbulkan kombinasi nyeri dada batuk dispnea.
e) Dada terasa sempit
f) Mudah lelah
g) Denyut jantung yang cepat
h) Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
i) Hidung tampak kemerahan
j) Cemas, stres, tegang
k) Tekanan darah rendah (hipotensi)

4. Patofisiologi
Pleura secara anatomis merupakan suatu lapis mesoteral, ditunjang oleh jaringan ikat,
pembuluh-pembuluh darah kapiler dan pembuluh dara getah bening, rongga pleura dibatasi
oleh 2 lapisan tipis sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis yang melapisi otot-otot dinding
dada, tulang dan kartilagi, diafragma dan menyusup ke dalam pleura dan tiak sensitif
terhadap nyeri. Rongga pleura individu sehat terisi cairan (10-20 ml) dan berfungsi sebagai
pelumas diantara kedua lapisan pleura.
Alveoli disangga oleh kapilere yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek, apabial
alveoli tersebut melebar dan tekanan didalam alveoli meningkat maka udara masuk dengan
mudah menuju kejaringan peribronkovaskuler gerakan nafas yang kuat, infeksi dan obstruksi
endrobronkial merupakan beberapa faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan
selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat mengoyak jaringan fibrotik
peribronkovaskuler robekan pleura kearah yang berlawanan dengan tilus akan menimbulkan
pneumothoraks, sedangkan robekan yang mengarah ke tilus dapat menimbulkan
pneumomediastinum dari mediastinum udara mencari jalan menuju ke atas, ke arah leher
Diantara organ organ medistinum terdapat jairngan ikat yang longgar sehingga mudah
ditembus oleh udara . Dari leher udar menyebar merata di bawah kulit leher dan dada yang
akhirnya menimbulkan emfisema sub kutis. Emfisema sub kutis dapat meluas ke arah perut
hingga mencapai skretum.
Patogenesis pneumotorak spontan sampai sekarang belum jelas.
a) Pneumotorak spontan primer terjadi karena robeknya suatu kantong udara dekat
pleura viseralis. Penelitian secara patologis membuktikan bahwa pasien
pneumotorak spontan yang parunya dipesersi tampak adanya satu atau dua ruang
berisi udara dalam bentuk blab dab bulla. Bulla merupakan suatu kantong yang
dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal sebagian oleh jaringan fibrosa
paru sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru emfisematus. Blab terbentuk dari
suatun alveoli yang pecah melalui suatu jaringan interstisial ke dalam lapisan
fibrosa tipis pleura viseralis yang kemudian berkumpul dalam bentuk kista.
Mekanisme pembentukan Bulla/blab belum jelas, banyak pendapat mengatakan
terjadinya kerusakan bagian apeks paru akibat tekanan pleura yang lebih negatif.
Pada pneumotorak spontan terjadi apa bila dilihat secara patologis dan radiologis
terdapat bulla di apeks paru. Observasi klinik yang dilakukan pada pasien
pneumotorak spontan primer ternyata mendapatkan pneumotorak lebih banyak
dijumpai pada pasien pria kurus tinggi. Kelainan intrinsik jaringan konektif
mempunyai kecenderunan terbentuknay blab atau bulla yang meningkat. Bleb
atau bulla yang pecah masih belum jelas hubungan dengan aktivitas yang
berlebihan, karena pada orang-orang tanpa aktivitas (istirahat) juga dapat terjadi
pneumotorak. Pecahnya alveoli juga dikatakan berhubungan dengan obstruksi
check-valve pada saluran nafas dapat diakibatkan oleh beberapa sebab antara
lain : infeksi atau infeksi tidak nyata yang menimbulkan suatu penumpukan
mukus dalam bronkial.
b) Pneumotorak spontan sekunder diseutkan bahwa terjadinya penyakit ini akibat
pecahnya bleb viseralis atau bulla pneumotorak dan sering berhubungan dengan
penyakit paru yang mendasarinya. Patogenesis pneumotorak ini umumnya terjadi
akibat komplikasi asma, fibrosis kistik, TB paru, penyakit-penyakit paru infiltra
lainnya (misalnya pneumotorak supuratif, pneumonia carinci). Pneumotorak
spontan sekunder lebih serius keadaanya karena adanya penyakit yang
mendasarinya.

5. Komplikasi
a) Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.
c) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
jantung.
d) Pembuluh darah besar : hematothoraks.
e) Esofagus : mediastinitis.
f) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson,
1990).

6. Pemeriksaan Diagnostik
a) Radiologi : foto thorax (AP).
b) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
c) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
d) Hemoglobin : mungkin menurun.
e) Pa Co2 kadang-kadang menurun.
f) Pa O2 normal / menurun.
g) Saturasi O2 menurun (biasanya).
h) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks antara lain dengan
melakukan :
a) Tindakan medis
Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura menghisap udara
dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan pada pneumothoraks
tertutup atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan utama yang
harus dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi tersebut
yaitu dengan membuat hubungan udara ke luar.
b) Tindakan dekompresi
Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :
1) Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura
dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah
menjadi negatif kerena udara yang positif dorongga pleura akan berubah
menjadi negatif karena udara yang keluar melalui jarum tersebut.
2) Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra venil.
i. Dapat memakai infus set
ii. Jarum abbocath
iii. Pipa WSD ( Water Sealed Drainage )
Pipa khusus ( thoraks kateter ) steril, dimasukan kerongga pleura
dengan perantara thoakar atau dengan bantuan klem penjepit ( pean ).
Pemasukan pipa plastik( thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui
celah yang telah dibuat dengan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris
aksila tengah atau pada garis aksila belakang. Swelain itu data pula
melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung
sela plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa
plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya
berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya gelembung udara dapat
dengan mudah keluar melalui tekanan tersebut.
Penghisapan terus menerus ( continous suction ).
Penghisapan dilakukan terus menerus apabial tekanan intra pleura
tetap positif, penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan
negatif sebesar 10 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat
mengembang dan segera teryjadi perlekatan antara pleura viseralis dan
pleura parentalis.
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura
sudah negative lagi, drain drain dapat dicabut, sebelum dicabut drain
ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru
tetap mengembang penuh, maka drain dicabut.
c) Tindakan pembedahan
1) Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang
yang menyebabkan pneumothoraks dan dijahit.
2) Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang
menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan
pengelupasan atau dekortisasi
3) Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan
tidak dapat dipertahankan kembali.
4) Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura
ditempat fistel.
d) Pengobatan tambahan
Apabila terdapat proses lai diparu, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya
Terhadap proses tuberkolosis paru, diberi obat anti tuberkolosis.
Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita diberi
laksan ringan ringan, dengan tujuan supaya saat defekasi, penderita tidak
dapat perlu mengejan terlalu keras
Penderita dilarang melakukan kerja keras ( mengangkat barangberat ),
batuk, bersin terlalu keras, mengejan (istirahat total)
KONSEP KEPERAWATAN
PNEUMO THORAX

A. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no.
register, diagnosa medis, dan tanggal MRS.
Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri di bagian dada.
Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya didapatkan keluhan utama pada klien seperti sesak
nafas dan nyeri di bagian dada.
Riwayat penyakit dahulu
Biasanya dikaitkan dengan penyakit yang sama pada masa sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga
Meliputi susunan keluarga dengan penyakit yang sama
(pneumothoraks), ada/tidak dalam anggota keluarganya yang
menderita penyakit menular, turunan
2) Pola-pola fungsi kesehatan :
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Kaji kebiasaan pasien tentang melaksanakan hidup sehat seperti mandi,
sikat gigi dan makan atau periksa kalau sakit.
Pola nutrisi dan metabolisme.
Pada pasien pneumothoraks bisa mengalami penurunan nafsu makan
karena nyeri pada dada / nyeri telan
Pola eliminasi.
Kaji kebiasaan BAB atau BAK apakah ada perubahan atau tidak pada
pasien pneumothoraks
Pola tidur dan istirahat.
Pada pasien pneumothoraks biasanya mengalami gangguan pola tidur
diakibatkan sesak / nyeri pada bagian dada.
Pola sensori dan kognitif.
Pada pasien pneumothoraks biasanya tidak mengalami kelainan
(normal)
Pola aktifitas.
Biasanya pada pola aktivitas mengalami gangguan karena nyeri
Pola reproduksi sexual.
Kaji jenis kelamin pasien, mengalami gangguan dalam melaksanakan
hubungan seksual apa tidak kelainan pada alat genitalia.
Pola hubungan peran.
Apakah mengalami gangguan dalam menjalankan perannya seshari-
hari.
Pola penanggulangan stress.
Kaji kebiasaan pasien dalam menghadapi masalah / stres.
3) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Pasien lemah, bedres
Kulit, rambut, kuku
Keadaan kulit, rambut dan kuku
Kepala, leher
Biasanya pada kasus pneumothorak kepala dnleher tidak mengalami
gangguan
Mata
Pada kasus mata tidak mengalami gangguan
Telinga, hidung, dan tenggorokan
Biasanya tidak mengalami gangguan
Thorak dan abdomen
Dada tampak gambaran sulkus kostafrenikus radiolusen
Sistem respirasi
Sesak napas
Nyeri, batuk-batuk.
Terdapat retraksi klavikula/dada.
Pengambangan paru tidak simetris.
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
Pada perkusi ditemukan Adanya suara
sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)
Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Gerakan dada tidak sama waktu bernapas

Sistem Kardiovaskuler
Nyeri dada karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia, lemah
Pucat, Hb turun /normal.
Hipotensi.
Sistem gastrointestinal
Biasanya mengalami gangguan
Sistem muskuloskeletal dan integumen
Terdapat kelemahan
Sistem endokrin
Biasanya pada kasus ini sistem endokrin tidak mengalami gangguan
Sistem persyarafan
Biasanya Pasien sering merasa gelisah
Kesadaran Compos mentis

B. Diagnosa Keperawatan
I. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara/cairan
II. Ketidakefektifsn bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekret
dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan
III. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan tahanan
pariferpembuluh darah paru
IV. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder
V. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal
VI. Kecemasan berhubungan dengan kurangn pengetahuaan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostiv, rencana pengobatan

C. Rencana Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas b/d ekspansi Respiratory status : Airway
paru yang tidak ventiolation Management
Respiratory status :
maksimal karena Buka jalan
akumulasi Airway patency
nafas dengan
Vital sign status
udara/cairan teknik chin
Kriteria hasil :
Definisi : inspirasi lift atau jaw
Mendemostrasikan batuk
atau ekspirasi yang trust bila
efektif dengan suara nafas
tidak member perlu
yang bersih, tidak ada Posisikan
ventilasi
sianosis dan dyspneu pasien untuk
Batasan
(mampu mengeluarkan memaksimalk
Karakteristik :
sputum, mampu bernafas an ventilasi
Perubahan
dengan mudah, tidak ada Identifikasi
kedalam
pursed lips) pasien
bernafas Menunjukan jalan nafas
Perubahan perlunya
yang paten (Klien tidak pemasangan
ekskursi dada
Mengambil merasa tercekik, irama alat jalan
posisi tiga nafas, frekuensi pernafasan nafas buatan
dalam rentang normal, Pasang mayo
titik
Bradipneu tidakada suara abnormal) bila perlu
Penurunan Tanda-tanda vital dalam Lakukan
tekanan rentang normal (tekanan fisioterapi bila
ekspirasi darah, nadi, pernafasan) perlu
Penurunan Keluarkan
ventilasi se secret dengan
menit batuk atau
Penurunan suction
kapasitas vital Auskultasi
Dipneu suara nafas,
Peningkatan
catat adanya
diameter
suara
anterior tambahan
posterior Lakukan
Pernapasan suction pada
cuping mayo
Berikan
hidung
Ortopneu pelembab
Fase ekspirasi udara kassa
memanjang basah NaCl
Pernapasan
lembab
bibir Atur intake
Takipneu
Penggunaan untuk cairan

otot mengoptimalk

eksesorius an

untuk keseimbangan
Monitor
bernafas
respirasi dan
Factor-faktor yang
status O2
berhubungan :
Oxygen Therapy
Ansietas
Posisi tubuh Bersihkan
Deformitas mulut, hidung
tulang dan secret
Defomitas trakea
dinding dada Pertahankan
Keletihan jalan nafas
Hiperventilasi
Sindrom yang paten
Atur peralatan
hipoventilasi
Gangguan okdigrn
Monitor airan
musculoskele
oksigen
tal Pertahankan
Kerusakan
posisi pasien
neurologis Observasi
Disfungsi
adanya tanda-
neuromuk=sk
tanda
ular
Obesitas hiperventilasi
Monitor
Nyerikeletiha
n otot adanya
pernafasan kecemasan
cedera pasien
medulla terhadap
spinalis oksigenisasi
Vital sign
monitoring
Monitor TD,
suhu, nadi,
dan RR
Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor saat
pasien
berbaring,
duduk atau
berdiri
Auskultasi
TD pada
kedua lengan
dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi,
RR,sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernafasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembapan
kulit
Monitor
sianosis
perifer
Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
brakikardi,pen
ingkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign
2. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas Respiratory status : Airway Suction
b/d peningkatan ventilation Pastikan
sekresi secret dan Respiratory status :
kebutuhan
penurunan batuk airway patency
oral/trakeal
sekunder akibat nyeri Kriteria hasil :
suctioning
dan keletihan Mendemostrasikan batuk Auskultasi

Definisi : efektif dan suara nafas yang suara nafas


ketidakampuan untuk bersi, tidak ada sianosis dan sebelum dan
membersihkan dyspneu (mampu sesudah
sekresi atau obstruksi mengeluarkan sputum, suctioning
Informasikan
dari saluran amampu bernafas dengan
mudah, tidak ada suara pada klien
pernafasan untuk
mempertahankan nafas abnormal) dan keluarga
kebersihan jalan Menunjukan jalan nafas tentang
nafas yang paten (klien tidak suctioning
Batasan merasa tercekik, irama Minta pasien

karakteristik : nafas, frekuensi pernafasan nafas dalam


dalam rentang normal, tidak sebelum
Suara nafas
ada suara nafas abnormal) suction
tambahan
Mampu mengidentifikasi
Perubahan dilakukan
dan mencegah factor yang Berikan O2
frekuensi
dapat menghambat jalan dengan
nafas
Perubahan nafas menggunakan
irama nafas nasal untuk
Sianosis memfasilitasi
Kesulitan
suction
berbicara atau
nasotrakeal
mengeluarkan Gunakan alat
suara steril setiap
Penurunan
melakukan
bunyi nafas
tindakan
Dispneu
Anjurkan
Sputum
pasien untuk
dalam jumlah
istirahat dan
berlebihan
Batuk yang nafas dalam
tidak efektif setelah kateter
Orthopneu dikeluarkan
Gelisah
dari
Mata terbuka
nasotrakeal
lebar
Monitor status
Factor yang
oksigen
berhubungan :
pasien
Lingkungan Ajarkan
Perokok pasif
keluarga
Pengisap asap
Merokok bagaimana
Obstruksi cara
jalan nafas melakukan
Mokus dalam suction
Hentikan
jumlah
suction dan
berlebihan
Eksudat berikan
dalam jalan oksigen
alveoli apabila pasien
Mareti asing menunjukan
dalam jalan brakikardi,
nafas peningkatan
Adanya jalan
saturassi
nafas buatan
O2,dll
Sekresi
Airway
bertahan/sisa
management
sekresi
Sekresi dalam Buka jalan
bronki nafas,
Fisiologis gunakan
Jalan nafas
teknik chin
alergik
Asma lift atau jaw
Penyakit paru trust bila
obstruktif perlu
Posisikan
kronik
Hiperplasihip pasien unutk
lasi dinding memaksimalk
bronchial an ventilasi
Infeksi Identifikasi
disfungsi pasien
neuromuskula perlunya
r pemasangan
alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi
dada jika
perlu
Keluarkan
secret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi
suara nafas
catat adanya
suara
tambahan
Lakukan
suction pada
mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab
udara kassa
basah naCl
lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan
Monitor
respirasi dan
status O2
3. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d peningkatan Respiratory status : Gas Airway
tekanan perifer Exchange Management :
Respiratory status :
pembuluh darah paru Buka jalan
Ventilation
nafas,gunakan
Vital sign status
Batasan teknik chin
karakteristik :
Dispnea Kriteria hasil : lift atau jaw
Takipnea Mendemostrasikan trust bila
Sianosis
peningkatan ventilasi dan perlu
Gerakan dada
Posisikan
paradoksial oksigenisasi yang aekuat
Berkurang/tid Memelihara kebersihan pasien untuk
paru-paru dan bebas dari memaksimalk
ak ada bunyi
tanda-tanda distress an ventilasi
nafas
Identifikasi
Ronki pernafasan
Mendemostrasikan batuk pasien
kasar/halus
Hemoptisis efektif dan suara nafas yang perlunya
Gelisah/kekac bersih, tidak ada sianosis pemasangan
auan mental dan dyspneu (mampu alat jalan
GDA
mengeluarkan sputum, nafas buatan
abnormal Pasang mayo
Nyeri dada mampu bernafas dengan
bila perlu
mudah, tidak ada pursed
meningkat Lakukan
lips)
bila nafas fisoterapi
Tanda-tanda vital dalam
dalam dada jika
Penggunaan rentang normal
perlu
otot aksesori Keluarkan
pernafasan secret dengan
Deviasi
batuk atau
trakea
suction
Bunyi
Auskultasi
abnormal
suara nafas
perkusi dada
catat
Batuk tidak
adanyasuara
efektif
tambahan
Lakukan
suction pada
mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab
udara kassa
basah NaCL
lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan
Monitor
respirasi dan
status O2
Respiratory
Monitoring :
Monitor rata-
rata,
kedalaman,
irama, dan
usaha
respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan ,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicula
r dan
intercostals
Monitor pola
nafas , seperti
dengkur
Monitor pola
nafas :
bradipneu,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne
stokes, biot
Catat lokasi
trakea
Monitor
kelelahan otot
diafragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan/
tidak
adaventilasi
dan suara
nafas
tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskulta
si crakles dan
rocki pada
jalan nafas
trauma
Asukultasi
suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya
4. Nyeri akut b/d NOC : NIC :
trauma jaringan dan Pain level Pain managemen
Pain control
rflek spasme otot Lakukan
Comfort level
sekunder pengkajian
nyeri secara
Kriteria hasil :
Batasan komprehensif
Mampu mengontrol nyeri
karakteristik : termasuk
(tau penyebab nyeri, mampu
Menyatakan merasa lokasi,
menggunakan teknik
tidak nyaman, karakteristik,d
nonfarmakologi untuk
menjaga dada, urasi,
mengurangi nyeri, mencari
pernafasan dangkal, frekuensi,
bantusn)
wajah meringis, kualitas dan
Melaporkan bahwa nyeri
merintih kualitas dan
berkurang dengan
menggunakan manajemen factor

neyri presipitasi
Mampu mengenali nyeri Observasi
reaksi
nonverbal dari
ketidaknyama
nan
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
Kaji kultur
yang
mempengaruh
i respon nyeri
Evaluasi
pengalaman
nyeri masa
lampau
Evaluasi
bersama
pasien dan
tim kesehatan
lain tentang
ketidakefektif
an control
nyeri masa
lampau
Bantu pasien
dan keluarga
untuk mencari
dan
menemukan
dukungan
Kurangi
factor
prespitasi
nyeri
Pilih dan
lakukan
penanganan
nyei
(farmakologi,
non
farmakologi
dan inter
personal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri
unutk
menentukan
intervensi
Ajarkan
tentang teknik
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
control nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasika
n dengan
dokter jika
ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen
nyeri
Analgesic
Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
derajat
nyerisebelum
pemberian
obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat,
dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat
alergi
Pilih
analgesic
yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari analgesic
ketika
pemberian
lebih dari
Satu
Tentukan
analgesic
pilihan, rute
pemberian,
dan dosis
optimal
Pilih rute
pemberian
secara IV,IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur
Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesic
pertama kali
Berikan
analgesic
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi
efektifas
analgesic,
tanda dan
gejala
5. Gangguan mobilitas NOC: NIC:
fisik b/d Energy Consevation Activtity Therapy
Activity
ketidakcukupan Kolaborasika
Tolerance
kekuatan dan Selfcare n dengan
ketahanan untuk Kriteria hasil : tenaga
ambulasi dengan alat rahabilitasi
Berpartisipasi dalam
eksternal medik dalam
aktifitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, merencanakan

nadi, dan RR program


Mampu melakukan aktifitas terapi yang
sehari-hari (ADL) secara tepat
Bantu klien
mandiri
Tanda-tanda vital normal untuk
Energy psikomotor mengidentifik
Level kelemahan
Mampu berpindah dengan asi aktivitas

atau tanpa bantuan alat yang mampu


Status kardiopulmonari dilakukan
Bantu untuk
adekuat
Sirkulasi status baik memilih
Status respirasi : pertukaran aktivitas yang
gas dan ventilasi adekuat konsisten
yang sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi, dan
social
Bantu untuk
mengidentifik
asi dan
mendapatkan
sumber yang
di perlukan
untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas
seperti kursi
roda dan krek
Bantu untuk
mengidentifik
asi kegiatan
yang di sukai
Bantu klien
untuk
membuat
jadwal latihan
di waktu
luang
Bantu pasien
atau keluarga
untuk
mengidentifik
asi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembang
kan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor
respon fisik,
emosi, social
dan spiritual
6. Kecemasan b/d NOC : NIC :
kurang pengetahuan Anxiety control Anxiety Reduction
tentang Coping (penurunan
Impuls control
kondisi,pemeriksaan kecemasan )
Kriteria hasil:
diagnostic, rencana Gunakan
Mengidentifikasi,mengungk
pengobatan pendekatan
apkan dan menunjukan
Batasan yang
teknik untuk mengontrol
Karakteristik: menenangkan
cemas Nyatakan
Menyatakan
Vital sign dalam batas
kurangmengerti,mem dengan jelas
normal
inta Postur tubuh, ekspresi harapan
informasi,melaporka wajah, bahasatubuh terhadap
n merasa cemas atau dantingkat aktivitas pelaku pasien
Pahami
gugup, gelisah, menunjukan berkurangnya
prepektif
ekspresi wajah yang cemas
pasien
tegang
terhadap
situasi stress
Temanipasien
untuk
mengurangi
kecemasan
Lakukanback/
neck rub
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenali
situasiyang
menimbulkan
kecemasan
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi
Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan

D. Implementasi
Dari hasil intervensi yang telah tertulis implementasi/pelaksanaan yang dilakukan
disesuaikan dengan keadaan pasien dirumah sakit pelaksanaan merupakan pengelolaan dan
perwujudan, dan rencana tindakan yang meliputi beberapa bagian, yaitu validasi, rencana
keperawatan,memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data.

E. Evaluasi
1. Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang keresahan
klien dengan berdasar tujuan yang telah ditetapkan.
2. Dalam evaluasi tujuan tersebut terdapat 3alternatif yaitu:
Tujuan tercapai
Pasien menunjukan perubahan dengan standart yang telah ditetapkan
Tujuan tercapai sebagian
Pasien menunjukan perubahan sebagai sebagian sesuai dengan standart
yang telah ditetapkan
Tujuan tidak tercapai
Pasien tidak menunjukan perubahan dan kemajuan sama sekali

CONTOH KASUS
PNEUMO THORAX
Klien Tn. K (33 Tahun) agama Islam, suku Gorontalo, pendidikan SMA, bahasa yang
digunakan Indonesia, klien bekerja sebagai Hansip (Penjaga Keamanan). Klien masuk RS
pada tanggal 2 November 2014 karena keadaan klien semakin parah dan disarankan untuk
rawat inap. Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien mengalami kecelakaan dan
pernah di operasi bagian dada sebelah kiri. Klien tidak pernah mengeluh sakit, tetapi tiba-tiba
klien menderita batuk dan sesak selama 3 minggu.

Ketika dilakukan pengkajian : S : 36 C, N : 90 x / mnt, RR : 25 x / mnt, TD : 100 / 70


mmHg, Kesadaran : CM. Terdapat luka bekas operasi di bagian dada sebelah kiri, badan
klien kurus, batuk produktif, pernafasan kausmul, perkusi dada : Kanan redup dari sela iga 1-
3 : kiri, redup dari sela iga 1-6. Terdapat ronhi, batuk produktif, batuk berdarah (-), sputum
kental berwarna putih, penggunaan otot batu napas (-), pernapasan kasmaul, kedalaman
dangkal, fremitus kiri.

Sebelumnya klien pernah berobat ke Puskesmas terdekat. Tapi karena di Puskesmas


tersebut tidak memadai alat-alat dan obatnya maka klien dirujuk ke RS tersebut.

1. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
(DS) (DO)
Klien mengeluh batuk KU lemah
Klien mengeluh sesak Klien Nampak batuk
Klien mengatakan batuk berdahak Klien Nampak meringis
Klien mengatakan sesak dan Klien Nampak memegang
batuk dirasakan 3minggu daerah yang sakit
Klien mengatakan pernah Terdapat luka bekas operasi
mengalami kecelakaan dan pada dada sebelah kiri
TTV :
pernah operasi di dada sebelah
TD : 100/70 mmHg
kiri SB : 36 C
Klien mengeluh nyeri dada N : 90 x/mnt
Skala Nyeri 8 (1-10) RR:25x/mnt
Klien mengatakan merasa dada Klien Nampak cemas
terasa sempit
Klien mengatakan mudah lelah
Klien mengatakan merasa cemas

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


.
1. DS : Peningkatan produksi secret Ketidakefektifan
Klien
bersihan jalan nafas
OKumulasi secret
mengeluh
batuk Obstruksi jalan nafas
Klien
Gangguan vebtilasi
mengeluh
sesak Kebersihan jalan nafastidak
Klien efektif
mengatakan
sesak dan
batuk
dirasakan
3minggu
Klien
mengatakan
batuk
berdahak
Klien
mengatakan
pernah
mengalami
kecelakaan
dan pernah
operasi di
dada sebelah
kiri
Klien
mengeluh
nyeri dada
Klien
mengatakan
merasa dada
terasa sempit

DO :
KU lemah
Klien Nampak
batuk
TTV :
TD : 100/70
mmHg
SB : 36 C
N : 90 x/mnt
RR:25x/mnt

2. DS: Adanya udara atau gas dalam Nyeri akut


Klien
rongga pleura
mengatakan
pernah
mengalami Terjadinya pelepasan reseptor
kecelakaan kimiawi nyeri
dan pernah
Impuls di teruskan ke otak
operasi di
dada sebelah
Nyeri dipersepsikan
kiri
Klien
mengeluh
nyeri dada
Skala Nyeri 8
(1-10)

DO:
KU lemah
Klien Nampak
meringis
Klien Nampak
memegang
daerah yang
sakit
Terdapat luka
bekas operasi
pada dada
sebelah kiri
TTV :
TD : 100/70
mmHg
SB : 36 C
N : 90 x/mnt
RR:25x/mnt
3. DS : Kelemahan fisik
Klien
mengatakan Intolerensi aktifitas
mudah lelah
Gangguan mobilitas fisik
DO :
KU lemah
4. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas
Klien
mengatakan Kurang pengetahuan tentang
merasa cemas penyakitnya
DO :
Ansietas
Klien Nampak
cemas

3. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


. Keperawatan NOC NIC
1. Domain 11 Setelah dilakukan tindakan Auskultasi
Kelas 2 keperawatan 3x24 jam suara nafas
Kode NDX : 00031 bersihan jalan nafas tidak sebelum dan
Ketidakefektifan efektif teratasi dengan kriteria sesudah
bersihan jalan nafas hasil : suctioning
b/d peningkatan Klien mampu Informasikan

sekresi secret dan Mendemostrasikan dan ajarkan


penurunan batuk batuk efektif dan pada klien
sekunder akibat nyeri suara nafas yang dan keluarga
dan keletihan. bersi, tidak ada tentang
Ditandai dengan : sianosis dan dyspneu suctioning
Minta pasien
DO : (mampu
Klien nafas dalam
mengeluarkan
mengeluh sebelum
sputum, amampu
batuk suction
bernafas dengan
Klien dilakukan
mudah, tidak ada Berikan O2
mengeluh
suara nafas abnormal) dengan
sesak
Menunjukan jalan
Klien menggunaka
nafas yang paten
mengatakan n nasal untuk
(klien tidak merasa
sesak dan memfasilitasi
tercekik, irama nafas,
batuk suction
frekuensi pernafasan
dirasakan nasotrakeal
3minggu dalam rentang normal, Gunakan alat
Klien
tidak ada suara nafas steril setiap
mengatakan abnormal) melakukan
batuk
tindakan
berdahak Monitor
Klien
status
mengatakan
oksigen
pernah
pasien
mengalami Buka jalan
kecelakaan nafas,
dan pernah gunakan
operasi di dada teknik chin
sebelah kiri lift atau jaw
Klien
trust bila
mengeluh
perlu
nyeri dada Posisikan
Klien
pasien unutk
mengatakan
memaksimal
merasa dada
kan ventilasi
terasa sempit Keluarkan
secret dengan
DO :
batuk atau
KU lemah
Klien Nampak suction
Monitor
batuk
TTV : respirasi dan
TD : 100/70 status O2
mmHg
SB : 36 C
N : 90 x/mnt
RR:25x/mnt
2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan tindakan Lakukan
jaringan dan rflek keperawatan 3x24 jam nyeri pengkajian
spasme otot sekunder. klien berkurang atau hilang nyeri
Ditandai dengan : dengan kriteria hasil : Observasi

DS : Mampu mengontrol reaksi


Klien nyeri (tau penyebab nonverbal
mengatakan nyeri, mampu dari
pernah menggunakan teknik ketidaknyam
mengalami nonfarmakologi untuk anan
kecelakaan mengurangi nyeri, Gunakan

dan pernah mencari bantusn) teknik

operasi di dada Melaporkan bahwa komunikasi

sebelah kiri nyeri berkurang terapeutik


Klien dengan menggunakan untuk
mengeluh manajemen neyri mengetahui
nyeri dada Mampu mengenali pengalaman
Skala Nyeri 8 nyeri nyeri
(1-10) Pilih dan

DO: lakukan
KU lemah penanganan
Klien Nampak
nyei
meringis (farmakologi,
Klien Nampak
non
memegang
farmakologi
daerah yang
dan inter
sakit
Terdapat luka personal)
Kaji tipe dan
bekas operasi
sumber nyeri
pada dada
unutk
sebelah kiri
TTV : menentukan
TD : 100/70 mmHg intervensi
Ajarkan
SB : 36 C
tentang
N : 90 x/mnt
teknik non
RR:25x/mnt
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
control nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasika
n dengan
dokter jika
ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Kolaborasika
fisik b/d keperawatan gangguan n dengan
ketidakcukupan mobilitas fisik teratasi dengan tenaga
kekuatan dan kriteria hasil : rahabilitasi
ketahanan untuk Berpartisipasi dalam medik dalam
ambulasi dengan alat aktifitas fisik tanpa merencanaka
eksternal. Ditandai disertai peningkatan n program
dengan; tekanan darah, nadi, terapi yang
DS : dan RR tepat
Klien Mampu melakukan Bantu klien
mengatakan aktifitas sehari-hari untuk
mudah lelah (ADL) secara mandiri mengidentifi
DO : Tanda-tanda vital kasi aktivitas
KU lemah normal yang mampu
Mampu berpindah
dilakukan
dengan atau tanpa Bantu untuk
bantuan alat memilih
Status
aktivitas
kardiopulmonari
yang
adekuat
Status respirasi : konsisten

pertukaran gas dan yang sesuai

ventilasi adekuat dengan


kemampuan
fisik,
psikologi,
dan social
Bantu untuk
mengidentifi
kasi dan
mendapatkan
sumber yang
di perlukan
untuk
aktivitas
yang
diinginkan
Bantu untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas
seperti kursi
roda dan krek
Bantu untuk
mengidentifi
kasi kegiatan
yang di sukai
Bantu pasien
atau keluarga
untuk
mengidentifi
kasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembang
kan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor
respon fisik,
emosi, social
dan spiritual
4. Kecemasan b/d Setelah dilakukan tindakan Gunakan
kurang pengetahuan keperawatan kecemasan klien pendekatan
tentang teratasi dengan kriteria hasil : yang
kondisi,pemeriksaan Mengidentifikasi,men menenangka
diagnostic, rencana gungkapkan dan n
pengobatan. Ditandai Nyatakan
menunjukan teknik
dengan : untuk mengontrol dengan jelas
DS : cemas harapan
Klien Vital sign dalam batas terhadap
mengatakan normal pelaku pasien
merasa cemas Postur tubuh, ekspresi Pahami

DO : wajah, bahasatubuh prepektif


Klien Nampak dantingkat aktivitas pasien

cemas menunjukan terhadap


berkurangnya cemas situasi stress
Temani
pasien untuk
mengurangi
kecemasan
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenali
situasiyang
menimbulkan
kecemasan
Instruksikan
pasien
menggunaka
n teknik
relaksasi
Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan

4. Implementasi
NO Hari Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
tanggal
1. Mengauskultasi suara S:
nafas sebelum dan Klien masih
sesudah suctioning mengeluh batuk
Klien masih
dengan hasil bunyi
mengeluh sesak
terdengar ronchi
Klien mengatakan
Memberi Informasi
batuk berdahak
dan ajarkan pada klien
O:
dan keluarga tentang
Klien Nampak
suctioning dengan
batuk
hasil keluarga
TTV :
mendengarkan
Meminta pasien nafas TD : 110/70 mmHg
SB : 36 C
dalam sebelum suction
N : 90 x/mnt
dilakukan dengan hasil
RR:23x/mnt
klien melakukan
Memberikan O2
dengan menggunakan A:
nasal untuk Masalah ketidakefektifan
memfasilitasi suction jalan nafas belum teratasi
nasotrakeal dengan
hasil intervensi P : Lanjutkan Intervensi
dilakukan
Menggunakan alat
steril setiap melakukan
tindakan dengan hasil
tindakan menggunakan
alat steril
Membuka jalan nafas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila
perlu
Atur posisi pasien
unutk memaksimalkan
ventilasi dengan hasil
posisi dilakukan
Mengeluarkan secret
dengan batuk atau
suction dengan hasil
secret dapat keluar

2. Melakukan pengkajian S:
Klien mengeluh
nyeri dengan hasil
nyeri dada masih
skala nyeri
Observasi reaksi dirasakan
Skala nyeri 5 (1-
nonverbal dari
10)
ketidaknyaman dengan
O:
hasil klien tampak
Klien Nampak
meringis
Menggunakan teknik meringis
Klien Nampak
komunikasi terapeutik
memegang daerah
untuk mengetahui
yang sakit
pengalaman nyeri A:
dengan hasil klien Masalah nyeri belum
mengatakan pernah di teratasi
operasi di dada sebelah P:
kiri karena kecelakaan Lanjutkan Intervensi
Memilih dan lakukan
penanganan nyei
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal) dengan hasil
diajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
Mengkaji tipe dan
sumber nyeri unutk
menentukan intervensi
dengan hasil klien
mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk di
dada
Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
dengan hasil klien
diajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
Tingkatkan istirahat
dengan hasil klien
diberi waktu istirahat
lebih
Mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
dengan hasil nyeri
masih dapat teratasi

3. Membantu klien untuk S:


Klien mengatakan
mengidentifikasi
mudah lelah
aktivitas yang mampu
O:
dilakukan dengan hasil
KU lemah
klien mengatakan
susah A:
beraktivitas/mudah Masalah Gangguan
lelah jika beraktivitas Mobilitas fisik belum
berlebihan teratasi
Membantu untuk
mendapatkan alat P:
bantuan aktivitas Lanjutkan Intervensi
seperti kursi roda dan
krek dengan hasil klien
belum memerlukan
alat bantu
Membantu untuk
mengidentifikasi
kegiatan yang di sukai
dengan hasil klien
mengatakan lebih
nyaman duduk di
tempat tidur
Membantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Menyediakan
penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Membantu pasien
untuk mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Memonitor respon
fisik, emosi, social dan
spiritual
4. Menggunakan S:
pendekatan yang Klien mengatakan
menenangkan dengan cemas berkurang
hasil pendekatan O:
dilakukan Klien tidak lagi
Menyatakan dengan
Nampak cemas
jelas harapan terhadap
A:
pelaku pasien dengan
Masalah cemas teratasi
hasil harapan yaitu
cemas dapat teratasi
P : Hentikan Intervensi
Mahami prepektif
pasien terhadap situasi
stress
Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenali situasiyang
menimbulkan
kecemasan
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sekresi secret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengeluh batuk
Klien mengeluh sesak
Klien mengatakan sesak dan batuk dirasakan 3minggu
Klien mengatakan batuk berdahak
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan dan pernah operasi di dada sebelah
kiri
Klien mengeluh nyeri dada
Klien mengatakan merasa dada terasa sempit

DO :

KU lemah
Klien Nampak batuk
TTV :
TD : 100/70 mmHg
SB : 36 C
N : 90 x/mnt
RR : 25x/mnt

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan dan rflek spasme otot sekunder. Ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan dan pernah operasi di dada sebelah
kiri
Klien mengeluh nyeri dada
Skala Nyeri 8 (1-10)

DO:
KU lemah
Klien Nampak meringis
Klien Nampak memegang daerah yang sakit
Terdapat luka bekas operasi pada dada sebelah kiri
TTV :
TD : 100/70 mmHg
SB : 36 C
N : 90 x/mnt
RR :25x/mnt

3. Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi
dengan alat eksternal. Ditandai dengan;
DS :
Klien mengatakan mudah lelah

DO :

KU lemah

4. Kecemasan b/d kurang pengetahuan tentang kondisi,pemeriksaan diagnostic, rencana


pengobatan. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan merasa cemas

DO :

Klien Nampak cemas

Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifaan bersihan jalan nafas.


2. Nyeri Akut.
3. Gangguan mobilitas fisik.
4. Kecemasan.