Zona CahayaMata

ASKEP CA MAMMAE PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI

ainicahayamata

6 years ago

ASKEP CA MAMMAE

PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI

1. A. LANDASAN TEORITIS

1. 1. DEFENISI

Carsinoma mammae adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan

jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya,
tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo,
1995)

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel

normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal,
berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda
Juall Carpenito, 1995).

Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering terjadi pada

wanita hamil dan melahirkan terjadi di sekitar 1 dalam 3.000 kehamilan. Rata-
rata umur pasien adalah antara 32-38 tahun .Semakin banyak perempuan
yang memilih untuk menunda memiliki anak, ada kemungkinan bahwa insiden
kanker payudara selama kehamilan akan meningkat.

1. 2. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Ca Payudara yang terdahulu

Menurut C. J. H. Van de Velde,

Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ berpasangan

1. Keluarga

Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota
keluarga terkena carsinoma mammae.

1. Kelainan payudara ( benigna )

Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita
yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat.

1. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain

 Status sosial yang tinggi menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan berat badan yang
berlebihan ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor yang berhubungan dengan oestrogen
pada wanita post menopouse.

1. Faktor endokrin dan reproduksi

Ibu dengan usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 30 tahun.

Menarche kurang dari 12 tahun.

Peningkatan kadar estrogen dan progesterone pada kehamilan merupakan faktor resiko
penyebab terjadinya ca mammae.

1. Obat anti konseptiva oral

Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih
besar untuk terkena kanker.

1. 3. DIAGNOSA

Perubahan fisiologis pada payudara selama masa kehamilan dan menyusui dapat
menghalangi deteksi adanya massa/benjolan pada payudara. Mungkin sulit untuk mendeteksi
(mencari) kanker payudara pada awal kehamilan atau menyusui, karena payudara yang sering
bengkak. Wanita yang sedang hamil, menyusui, atau baru saja melahirkan biasanya memiliki
payudara bengkak. Oleh karena itu kanker payudara sering mengalami keterlambatan dalam
diagnosisnya, rata-rata keterlambatan adalah dari 5 sampai 15 bulan dari timbulnya onset
gejala. Karena keterlambatan ini, kanker biasanya terdeteksi pada tahap lanjut. Untuk
mendeteksi kanker payudara, wanita hamil dan menyusui harus berlatih sendiri pemeriksaan
payudara (SADARI) dan menjalani pemeriksaan payudara sebagai bagian dari pemeriksaan
rutin kehamilan oleh dokter. Jika kelainan ditemukan, pendekatan diagnostik seperti USG dan
mamografi dapat digunakan. Dengan pelindung yang tepat, mamografi menimbulkan sedikit
risiko paparan radiasi pada janin.

Jika kelainan ditemukan, salah satu atau semua tes berikut dapat digunakan:

USG : Sebuah prosedur yang menggunakan gelombang suara tinggi

(ultrasound) yang memantulkanjaringan atau organ-organ dan membuat
gema. Gema membentuk gambar dari jaringan tubuh disebutsonogram .

Mammogram : mirip dengan x-raypada payudara. Mammogram memiliki

risiko kecil bagi janin . Mammogram pada wanita hamil dapat
munculnegatif meskipun kanker terjadi.

Biopsi : Pengangkatan sel atau jaringan oleh ahli patologi sehingga

mereka dapat dilihat di bawah mikroskop untuk memeriksa tanda-tanda
kanker.


Namun, mammogram seharusnya hanya digunakan untuk mengevaluasi massa dominan dan
untuk menemukan karsinoma yang tersembunyi di hadapan temuan fisik lainnya yang
mencurigakan. 25% hasil pemeriksaan dari mammogram pada kehamilan mungkin negatif
untuk kanker, maka pemeriksaan biopsi sangat penting untuk diagnosis dari setiap massa
yang teraba. Diagnosis aman dilakukan dengan aspirasi jarum halus atau biopsy. Excisional
dengan anestesi lokal. Untuk menghindari adanya diagnosis positif palsu pada hasil
pemeriksaan dari perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan, ahli patologi
harus diberitahu bahwa pasien sedang hamil.

1. 4. PILIHAN PENGOBATAN(Treatment)

Ada berbagai jenis pengobatan untuk pasien dengan kanker payudara. Berbagai jenis
pengobatan yang tersedia untuk pasien dengan kanker payudara. Beberapa perlakuan
yang standar (saat ini digunakan pengobatan), dan beberapa sedang diuji dalam uji
klinis. Sebuah uji klinik perawatan adalah studi penelitian dimaksudkan untuk membantu
meningkatkan perawatan saat ini atau memperoleh informasi tentang pengobatan baru bagi
penderitakanker . Ketika uji klinis menunjukkan bahwa pengobatan baru lebih baik daripada
pengobatan standar, pengobatan baru mungkin menjadi pengobatan standar.

Pilihan pengobatan bagi wanita hamil tergantung pada tahap penyakit dan usia janin. Tiga
jenis pengobatan standar yang digunakan:

a) Operasi

Kebanyakan wanita hamil dengan kanker payudara harus operasi untuk

mengangkat payudara . Beberapakelenjar getah bening dibawah lengan biasanya dilihat di
bawah mikroskop untuk melihat apakah mereka mengandung kanker sel-sel . Jenis
pembedahan untuk mengangkat payudara meliputi:

Mastektomi sederhana : Sebuah prosedur pembedahan untuk mengangkat

seluruh payudara yang mengandung kanker. Beberapa kelenjar getah bening
di bawah lengan juga dapat diambil untuk biopsi. Prosedur ini juga disebut
mastektomi total.

Modifikasi mastektomi radikal : Sebuah prosedur pembedahan untuk

mengangkat seluruh payudara yang menderita kanker, banyak kelenjar getah
bening di bawah lengan, lapisan atas otot-otot dada, dan kadang-kadang,
bagian dari dinding dada otot.


Payudara-conserving bedah , operasi untuk menghilangkan kanker tetapi tidak payudara itu
sendiri, meliputi:

Lumpectomy : Sebuah prosedur pembedahan untuk

mengangkattumor (benjolan) dan sejumlah kecil dari normal jaringan di
sekitarnya. Kebanyakan dokter juga mengambil beberapa kelenjar getah
bening di bawah lengan.

mastektomi parsial : Sebuah prosedur pembedahan untuk menghilangkan

bagian dari payudara yang mengandung kanker dan beberapa jaringan normal
di sekitarnya.Beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan juga dapat
diambil untuk biopsi. Prosedur ini juga disebut mastektomi segmental.

Bahkan jika dokter menghilangkan semua kanker yang dapat dilihat pada saat operasi, pasien
dapat diberikanterapi radiasi , kemoterapi , atau terapi hormon setelah operasi untuk mencoba
untuk membunuh sel kanker apapun yang mungkin tersisa. Pengobatan diberikan setelah
pembedahan, untuk mengurangi resiko bahwa kanker itu akan kembali, disebut terapi
adjuvant .

b) Terapi radiasi

Terapi radiasi adalah pengobatan kanker yang menggunakan energi tinggi sinar-x atau
jenis radiasi untuk membunuh sel kanker. Ada dua jenis terapi radiasi.radiasi Eksternal terapi
menggunakan mesin di luar tubuh untuk mengirim radiasi terhadap kanker. radiasi
 internalterapi menggunakan radioaktif zat disegel dalam jarum, biji , kabel, ataukateteryang
ditempatkan langsung ke dalam atau dekat kanker . Cara terapi radiasi diberikan tergantung
pada jenis dan stadium kanker yang sedang dirawat.

Terapi radiasi tidak boleh diberikan kepada wanita hamil dengan kanker payudara
tahap awal ( stadium I atau II) karena dapat membahayakan janin. Untuk wanita
dengan tahap akhir (tahap III atau IV ) kanker payudara, tidak harus diberikan selama
3 bulan pertama kehamilan.

c) Kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan kanker yang menggunakan obat untuk menghentikan

pertumbuhan sel kanker , baik dengan membunuh sel-sel atau dengan menghentikan sel-sel
bermetastase. Kemoterapi dapat dilakukan melalui mulut ataudisuntikkan ke pembuluh darah
atau otot, obat-obatan memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker di seluruh
tubuh ( sistemik kemoterapi ). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada jenis dan stadium
dari kanker yang sedang dirawat.Kemoterapi tidak boleh diberikan selama 3 bulan
pertama kehamilan. Kemoterapi diberikan setelah waktu ini biasanya tidak
membahayakan janin tetapi dapat menyebabkan persalinan awal dan berat badan lahir
rendah.

Pengobatan Kanker Payudara berdasarkan stadium penyakit:

Tahap awal kanker (tahap I & II)

Pembedahan (mastektomi) direkomendasikan sebagai pengobatan utama kanker payudara

pada wanita hamil. Karena terapi radiasi dalam dosis terapeutik dapat menyebarkan radiasi
yang berbahaya bagi janin. Sedangkan terapi pada ibu post partum biasanya dilakukan
mastektomi (pengangkatan payudara) dan dilanjutkan dengan terapi radiasi. Jika kemoterapi
diperlukan, seharusnya tidak diberikan selama trimester pertama untuk menghindari
risiko teratogenisitas. Kemoterapi diberikan setelah trimester pertama umumnya tidak terkait
dengan risiko tinggi kelainan janin, tetapi mungkin berhubungan dengan persalinan
prematur. Penelitian mengenai efek jangka panjang langsung dari kemoterapi pada janin
masih terbatas.

Studi menggunakan terapi hormonal atau dalam kombinasi dengan kemoterapi untuk kanker
payudara pada wanita hamil juga terbatas. Oleh karena itu, tidak ada kesimpulan yang dicapai
mengenai opsi ini. Terapi radiasi, jika diindikasikan harus ditahan sampai setelah melahirkan
karena dapat membahayakan janin pada setiap tahap pembangunan.

Tahap Akhir Penyakit (tahap III & IV)

Terapi radiasi pada kehamilan trimester pertama harus dihindari. Kemoterapi dapat diberikan
setelah trimester pertama sebagaimana dibahas di tahap atas. Karena ibu mungkin memiliki
hidup yang terbatas (kebanyakan studi menunjukkan angka harapan hidup-5 tahun pada 10%
pada pasien hamil dengan penyakit stadium III dan IV), dan ada resiko kerusakan janin
dengan terapi kanker selama trimester pertama, isu tentang kelanjutan dari kehamilan harus
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya. Terapi aborsi tidak memperbaiki prognosis.
1. 5. LAKTASI

Jika operasi direncanakan, laktasi harus dihentikan untuk mengurangi ukuran dan
vaskularisasi payudara. Jika kemoterapi harus diberikan, maka laktasi dihentikan karena
banyak antineoplastics (khususnya cyclophosphamide dan methotrexate) yang diberikan
secara sistemik dapat masuk kedalam ASI dalam kadar tinggi dan ini akan mempengaruhi
bayi yang sedang menyusu. Secara umum, wanita yang menerima kemoterapi payudara tidak
boleh menyusui

1. 6. KONDISI JANIN AKIBAT KANKER PAYUDARA IBU

Tidak ada efek merusak pada janin dari kanker payudara ibu telah dibuktikan, dan tidak ada
dilaporkan kasus transfer sel kanker payudara dari janin-ibu.

1. 7. KONSEKUENSI DARI KEHAMILAN PADA PASIEN DENGAN SEJARAH

KANKER PAYUDARA

Berdasarkan data retrospektif, kehamilan tampaknya tidak membahayakan kelangsungan

hidup wanita dengan riwayat kanker payudara, dan tidak ada efek merusak telah dibuktikan
dalam janin. Beberapa dokter menyarankan pasien menunggu 2 tahun setelah diagnosa
sebelum mencoba untuk hamil.

Pengobatan yang efektif, termasuk operasi dan kemoterapi dapat diberikan pada fase
kehamilan tertentu. Pengobatan ditetapkan berdasarkan tahap perkembangan janin dan tahap
perkembangan kanker. Penggunaan terapi radiasi selama trimester pertama dan kedua
kehamilan tidak dianjurkan karena ketidakmampuan untuk melindungi bayi dari radiasi
kanker. Pada awal kehamilan, perlakuan yang diberikan biasanya terdiri dari mastektomi
diikuti dengan kemoterapi pada trimester kedua. Kemoterapi diberikan setelah trimester
pertama sehingga tidak menempatkan janin pada resiko yang lebih besar, meskipun berat
badan lahir rendah .

Perempuan pada tahap kanker dengan stadium lanjut memiliki lebih banyak pilihan yang
sulit, apakah mereka harus menunda pengobatan sampai setelah lahir, atau menggunakan
pengobatan yang kurang agresif dari kemoterapi yang mungkin tidak efektif untuk melawan
kanker mereka. Hal ini penting bagi wanita menghadapi pilihan ini unuk membahas implikasi
dengan dokter dan ahli, serta untuk mendapatkan dukungan dari teman-teman mereka,
keluarga, dan mitra.

Beberapa wanita dapat hamil setelah kanker payudara, tetapi karena tidak cukup banyak
penelitian yang telah dilakukan, maka perempuan harus konsultasi dengan dokter jika
 mempertimbangkan untuk hamil. Penting untuk menyadari bahwa pengobatan kanker tertentu
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melahirkan anak maka diperlukan
pertimbangan yang matang dan perencanaan untuk mempertahankan kesuburan sebelum dan
selama pengobatan.

Ada beberapa masalah klinis yang perlu dipertimbangkan ketika berpikir tentang kehamilan
setelah kanker payudara:

Estrogen status reseptor sel-sel kanker.

Jika sel kanker memiliki reseptor estrogen positif, mungkin akan lebih berisiko untuk hamil.
Dengan lonjakan hormonal estrogen dan progesteron yang berhubungan dengan kehamilan,
dapat memungkinkan bagi sel-sel kanker tidak aktif untuk menjadi aktif.

Dampak kemoterapi pada ovarium.(Impact of chemotherapy on

ovaries)

Saat lahir, setiap wanita lahir dengan sel telur lengkap di ovarium untuk seumur hidup,
pengeluaran satu tiap bulan sesuai dengan siklus menstruasinya. Namun, kemoterapi dapat
merusak ovrium dalam berbagai cara. Bahkan jika wanita yang pernah mengalami kanker
tidak menopause, kemoterapi dapat benar-benar membunuh beberapa sel telur, atau mungkin
telah merusak sisa sel telur yang ada, sehingga mereka mungkin tidak mampu mengalami
fertilisasi atau dapat menyebabkan cacat genetik. Sampai batas tertentu, spesialis kandungan
dapat menentukan kualitas telur, dan apakah wanita tersebut kehamilannya berhasil.
Pengobatan tidak menyebabkan menopause segera tetapi mempercepat terjadinya menopouse
.

Year of survival Meskipun ada sedikit perdebatan, beberapa ahli kanker

menganjurkan untuk menunggu sampai melewati lima tahun sejak
keberhasilan terapi untuk mempertimbangkan kehamilan karena dampaknya
mungkin pada tubuh Anda. Lain-lain merekomendasikan hanya menunggu dua
tahun.

Limited fertility options : Pasien dengan riwayat kanker mungkin tidak

mampu hamil dengan cara alami, karena berbagai alasan, beberapa di
antaranya mungkin tidak ada hubungannya dengan sejarah kanker Anda.
Tetapi sebagai korban kanker, pilihan untuk perawatan kesuburan mungkin
lebih dibatasi, karena program kesuburan banyak termasuk stimulasi hormon
signifikan.

Extended Treatment : Beberapa wanita memerlukan terapi hormonal

tambahan setelah pengobatan, seperti 5 tahun tamoxifen, yang selanjutnya
dapat menunda kehamilan.

1. B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
 Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta review catatan
sebelumnya. Langkah-langkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data, sumber
data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan.

Pengumpulan data adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang

merupakan landasan proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan
informasi yang bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan
asuhan keperawatan .

Sumber data. Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga,

perawat lain dan petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun
observasi.

Data yang disimpulkan meliputi : Data biografi /biodata, Meliputi identitas

klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

Riwayat keluhan utama. Riwayat keluhan utama meliputi : adanya

benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan
mengeras, bengkak, nyeri.

Riwayat kesehatan masa lalu. Apakah pasien pernah mengalami penyakit

yang sama sebelumnya. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama .

Pengkajian fisik meliputi :

Keadaan umum

Tingkah laku

BB dan TB

Pengkajian head to toe

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit

meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.

Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :

 Nutrisi
Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan, makanan yang
disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.

Eliminasi
Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan sesudah masuk RS.

Istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah sakit.

Personal hygiene

a) Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari

b) Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu

c) Dikaji sebelum dan pada saat di RS

Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual : Status psikologis.

Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap cepat sembuh, merasa
asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping yang negatif.

Status social. Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan masyarakat
lain.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat dan hipermetabolisme.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi

lengan/bahu.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.

5. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah

6. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

7. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta

pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

1. 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NDiagn NOC NIC
o osa
1 NOC : NIC :
.1.
Nyeri Pain Pain
ber
Level, Manage
hub
ment
ung
an Pain
den control, L
gan akuka
ma n
nip peng
Comfort kajian
ulas
i level nyeri
jari secar
nga a
n komp
dan Kriteri rehen
ata a sif
u terma
Hasil : suk
trau
ma lokasi
kar M ,
ena amp karak
pe u teristi
mb men k,
eda gont duras
han rol i,
, nyeri freku
inte (tah ensi,
rup u kualit
si peny as
sara ebab dan
f, nyeri faktor
dise , presi
ksi mam pitasi
otot pu
. men O
ggun bserv
akan asi
tehni reaks
k i
Nonf nonv
arma erbal
kolo dari
gi Ketid
untu akny
k aman
men an
gura
ngi G
nyeri unak
 , an
men tekni
cari k
bant komu
uan) nikasi
terap
M eutik
elap untuk
orka meng
n etahu
bah i
wa peng
nyeri alam
berk an
uran nyeri
g pasie
deng n
an
men K
ggun aji
akan kultur
man yang
ajem mem
en peng
nyeri aruhi
respo
M n
amp nyeri
u
men E
gena valua
li si
nyeri peng
(skal alam
a, an
inten nyeri
sitas masa
, lamp
freku au
ensi
dan E
tand valua
a si
nyeri bersa
) ma
pasie
M n dan
enya tim
taka keseh
n atan
rasa lain
nya tenta
 man ng
setel ketid
ah akefe
nyeri ktifan
berk kontr
uran ol
g nyeri
masa
T lamp
anda au
vital
dala B
m antu
rent pasie
ang n dan
norm kelua
al rga
untuk
menc
ari
dan
mene
muka
n
duku
ngan

K
ontrol
lingk
unga
n
yang
dapat
mem
peng
aruhi
nyeri
seper
ti
suhu
ruang
an,
penc
ahay
aan
dan
kebisi
ngan

K
urang
 i
faktor
presi
pitasi
nyeri

P
ilih
dan
lakuk
an
pena
ngan
an
nyeri
(farm
akolo
gi,
non
farma
kologi
dan
inter
perso
nal)

K
aji
tipe
dan
sumb
er
nyeri
untuk
mene
ntuka
n
interv
ensi

A
jarka
n
tenta
ng
tekni
k non
farma
kologi

B
erika
 n
analg
etik
untuk
meng
urang
i
nyeri

E
valua
si
keefe
ktifan
kontr
ol
nyeri

T
ingka
tkan
istira
hat

K
olabo
rasik
an
deng
an
dokte
r jika
ada
keluh
an
dan
tinda
kan
nyeri
tidak
berha
sil

2Kerus NOC : NIC : P

. akan Tissue ressur
integri Integrit e
stas y : Skin Manag
kulit and ement
berhu
bunga Mucous A
n Membra njurk
denga
n nes an
perub pasie
ahan n
sirkul untuk
asi, meng
Kriteri guna
adany a
a kan
Hasil : pakai
edem
an
a,
I yang
destru
nteg longg
ksi ar
ritas
jaring kulit
an. yang H
baik indari
bisa kerut
an
dipertah pada
ankan a
temp
at
(sensasi
tidur
,
elastisit J
as, aga
tempera keber
tur, sihan
kulit
hidrasi, agar
tetap
pigment bersi
asi) h dan
kerin
T g
idak
ada M
luka/ obilis
lesi asi
pada pasie
kulit n
(ubah
P posisi
erfus pasie
i n)
jarin setia
gan p dua
jam
baik sekali

M M
enun onitor
jukk kulit
 an akan
adan
Pemaha ya
man keme
rahan
dalam
proses O
perbaik leska
an kulit n
dan lotion
menceg atau
ah miny
terjadin ak/ba
by oil
ya pada
sedera derah
berulan yang
g tertek
an
M
amp M
u onitor
aktivi
melindu tas
ngi kulit dan
mobil
dan isasi
memper pasie
tahanka n
n
kelemba M
ban onitor
kulit statu
s
dan
nutris
i
perawat pasie
an n
alami
M
eman
dikan
pasie
n
deng
an
sabu
n dan
air
hang
at
Daftar Pustaka

Situs Pengobatan dan terapi Kanker.Breast Cancer Treatment and

Pregnancy.http://www.llli.org.

Situs Layanan Kanker Nasional.http://www.cancer.gov.

Askep Ca. Mammae.http://www.askep.co.cz.

Advertisements

Categories: MATERNITAS

Leave a Comment

Zona CahayaMata

Blog at WordPress.com.

Back to top