Februari 2015 Perihal_: Permohonan Beasiwa Yth. Rektor Universitas Lampung ¢.q, Wakil Rektor Bidang Kemhasiswaan & Alumni In, Prof.Dr. Sumantri Brojonegoro No 1 di Bandar Lampung. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Mahasiswa 2. TempatTanggal Lahir 3. Alamat Mahasiswa 4. Nomor Pokok Mahasiswa : 5. Setatus : Belum Menikah 6 Nama Orang Tua i 7 Pekerjaan Orang Tua 8, Penghasilan Orang Tua Perbulan 9, Jumlah Tanggungan Orang Tua 10.Alamat Orang Tua 11. Mahasiswa Jurusan /Program Studi 12. IPK. Semester I s/d yang diduduki 13. No. Rekening BNI 46 14. Nomor Telpon Hp. 15, Nama Kakak Adik sedang mnerima Beasiswa ‘Nama Jenis Beasiswa Fakultas Mohon dipertimbangkan ‘Atas bantuan dan perhatian Bapak ,saya ueapkan terima kasih. Hormat saya Materai Rp. 6000Perpanjangan Lampiran: Februari 2015 Perihal : Permohonan Beasiswa ... Yih. Rektor Universitas Lampung c.g. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan & Alumni Jin. Prof.Dr. Sumantri Brojonegoro No 1 di Bandar Lampung. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini 1, Nama Mahasiswa 2. TempatTanggal Lahir 3. Alamat Mahasiswa 4, Nomor Pokok Mahasiswa : 5. Setatus : Belum Menikah 6 Nama Orang Tua 7 Pekerjaan Orang Tua 8. Penghasilan Orang Tua Perbulan 9, Jumlah Tanggungan Orang Tua 10.Alamat Orang Tua 11, Mahasiswa Jurusan /Program Studi 12. IPK. Semester | s/d. yang diduduki 13. IPK. dua semester Genap dan Ganjil 14. No. Rekening BNI 46 15, Nomor Telpon Hp. : 16, Nama Kakak Adik sedang mnerima Beasiswa Nama Jenis Beasiswa Fakultas Mohon dipertimbangkan Atas bantuan dan perhatian Bapak .saya ucapkan terima kasih. Hormat saya Materai_ Rp. 6000KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA. UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS TEKNIK JL Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0724)704947 Fax. (0721)704947 SURAT KETERANGAN, Nomor: _ /UN26/5/KM/2015 Dekan Fakultas Teknik Universitas Lampung menerangkan bahwa : Nama ‘Nomor Pokok Mahasiswa Tingakat/Semester Jurusan/Program Studi Alamat Benar bahwa mahasiswa tersebut diatas pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dalam bentuk apapun dan tidak pernah terkena sanksi. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Bandar Lampung, Februari 2015 An. Dekan Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan & Alumni, Panca Nugrahini F, S.T, M.T NIP.19730203 200003 2001KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS TEKNIK JL Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0724)704947 Fax. (0721)704947 SURAT Ki RANGAN P.A Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat Golongan Jurusan Jabatan Menerangkan dengan sebenamya Nama ‘NPM Jurusan / Program Studi Semester/Tingkat Alamat Adalah benar Mahasiswa Fakultas Teknik Unila dan Mahasiswa tersebut layak /tidak layak untuk mendapatkan Beasiswa . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandar Lampung, ‘Februari 2015 Dosen P.ASURAT PERNYATAA N Saya yang bertanda tangan di bawah NAMA : NPM : SEMESTER PROGRAM STDUI : FAKULTAS 5 De ngan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1, Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa sesuai dengan yang tercantum degan S[AKAD (bukan hasil Scanning) 2. Semua Dokumen yang dilampirkan sesuai denganAslinya tidak dipalsukan (Hasil Scanning) Apabila surat pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia diberi Sanksi Akademik yagn ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau PimpinanUniversitas Lampung. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandar Lampung, —Feberuari 2015 Menyetujui: ‘AnDekan Fakultas Teknik Yang membuat penyataan, Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan & Alumni Materai 6000 Panca Nugrahini F, S.T, M.T NIP.19730203 200003 2001 NPM.