BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan Teori
2.1.1 Anatomi Histologi Reproduksi Wanita
Sistem reproduksi perempuan adalah suatu kesatuan organ yang
memiliki fungsi untuk kelangsungan hidup spesies manusia .(6)

Organ reproduksi perempuan dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu

organ reproduksi dalam dan organ reproduksi luar. Organ reproduksi luar
perempuan meliputi: mons veneris, labio mayora (bibir besar), labia minora
(bibir kecil), clitoris, vulva (vestibulum), kelenjar bartolin, selaput darah
(hymen), introitus vagina.(7)
a. Mons veneris / gunung venus merupakan bagian yang menonjol yang
terdiri dari jaringan lemak yang menutupi bagian tulang kemaluan.
b. Labio mayora (bibir besar) berasal dari mons veneris, bentuknya
lonjong menjurus ke bawah dan bersatu di bagian bawah. Bagian luar
labio mayora terdiri dari kulit berambut, kelenjar lemak, dan kelenjar
keringat, bagian dalamnya tidak berambut dan mengandung kelenjar
lemak, bagian ini mengandung banyak ujung saraf sehingga saat
hubungan seks.
c. Labia minora (bibir kecil) merupakan lipatan tipis dari kulit sebelah
dalam dari bibir besar, terdiri atas bagian kanan dan kiri yang
menonjol. Bagian depannya mengelilingi klitoris. Kedua labia ini
mempunyai pembuluh darah sehingga dapat menjadi besar saat
keinginan seks bertambah. Labia ini analog dengan kulit skrotum pada
pria.
d. Clitoris merupakan suatu tonjolan yang letaknya berdekatan dengan
saluran air seni yang mengandung banyak urat saraf dan pembuluh
darah sehingga sangat sensitif juga merupakan bagian erektil, seperti
penis pada pria.
e. Vulva (vestibulum) merupakan bagian lonjong dengan ukuran
memanjang dari muka ke belakang pada bagian muka dibatasi oleh

7
 klitoris, kedua bibir kecil, dan bagian belakangnya oleh bagian yang
terletak antara vagina dan anus (perineum).
f. Kelenjar bartholini merupakan kelenjar di daerah vulva dan vagina
yang mengeluarkan lendir. Selaput darah (hymen) berupa lapisan tipis
dan menutupi sebagian besar mulut vagina. Alaminya memang
berlubang sebesar ujung jari hingga lendir dan darah dapat keluar.
Introitus vagina merupakan lubang dengan bentuk dan ukuran yang
berbeda-beda.
Organ reproduksi dalam meliputi: vagina (liang kemaluan, saluran
senggama); rahim (uterus): pangkal rahim (fundus uteri), badan rahim (corpus
uteri), leher rahim (cervix uteri); dinding rahim: parametrium (penyangga
rahim), myometrium (otot rahim), endometrium; tuba fallopi (saluran telur);
ovarium (indung telur).(7)
a. Vagina (liang kemaluan, saluran senggama) adalah saluran
penghubung antara vulva dan rahim letaknya antara kantong kencing
dan saluran anus (rectum); berfungsi sebagai saluran keluar dari rahim
seperti haid, lendir, dan jalan lahir; bersifat asam dengan pH 4,5 yang
berfungsi sebagai perlindungan terhadap masuknya kuman.
b. Rahim (uterus) terdapat di dalam ruangan panggul kecil (pelvis minor),
di antara kantong kencing dan anus. Terdiri atas tiga bagian besar,
yaitu: pangkal rahim (fundus uteri) merupakan pangkal dimana kedua
saluran telur (tuba fallopi) bermuara; badan rahim (corpus uteri)
merupakan bagian terbesar dari rahim tempat janin berkembang.
Rongga di dalamnya disebut rongga rahim (cavum uteri); leher rahim
(cervix uteri) bentuknya silindris.
c. Dinding rahim tempat dimana sel telur (ovum) yang telah dibuahi
bersemayam. Ia terdiri dari tiga lapisan, yaitu: lapisan luar yang
berhubungan dengan rongga perut = parametrium (penyangga rahim);
lapisan otot yang merupakan bagian paling tebal = myometrium (otot
rahim); dan lapisan dalam yang berhubungan langsung dengan rongga
rahim yang berperan penting dalam siklus haid selama masa reproduksi
= endometrium .

8
 d. Tuba fallopi (saluran telur) merupakan saluran penghubung rahim dan
indung telur.
e. Ovarium (indung telur). Perempuan pada umumnya mempunyai dua
indung telur: kanan dan kiri yang ukurannya kurang lebih sebesar ibu
jari tangan dengan panjang 4 cm, lebar dan tebalnya 1,5 cm.
Jumlahnya diperkirakan terdapat kira-kira 100 ribu bakal sel telur
(folikel primer) dan tiap bulannya akan dikeluarkan 1 sel telur matang
(kadang-kadang 2 sel telur) yang siap untuk dibuahi.

Produksi sel telur pada wanita sesuai dengan usia adalah sebagai
berikut: saat lahir bayi perempuan mempunyai sel telur = 750.000; umur 6
15 tahun = 439.000; umur 1625 tahun = 159.000; umur 2635 tahun =
59.000; umur 3545 tahun = 34.000. Organ reproduksi perempuan mulai
berfungsi secara optimal sejak pubertas / masa remaja yaitu ketika keluarnya
darah segar yang pertama kali dari kemaluan (vagina).(7)
2.1.2 Definisi Kehamilan Ektopik Terganggu
Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik
dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi
dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam
cervik, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.(1)
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat
implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai
aterm.(1)

9
 Gambar 1. Kehamilan ektopik di tuba fallopi
Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul
gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang
menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.(1)
2.1.3 Epidemiologi
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara
20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik
terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal
didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi.
Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian
kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu,
yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%).(8)
Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami
infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba
terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke
rahim dan berimplantasi ke tuba.(8)
Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan
etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit
putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit
hitam. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 1-14,6%.(9)
Di negara-negara berkembang, khususnya di Indonesia, pada RSUP

10
Pringadi Medan (1979-1981) frekuensi 1:139, dan di RSUPN Cipto
Magunkusumo Jakarta (1971-1975) frekuensi 1:24, sedangkan di RSUP. DR. M.
Djamil Padang (1997-1999) dilaporkan frekuensi 1:110.(8)
Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik
terhadap persalinan di rumah sakit. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa
faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan
kontrasepsi, sehingga jumlah persalinan turun, dan frekuensi kehamilan ektopik
terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Selain itu IUD dapat mencegah
secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian
kehamilan ektopik.(8)

Menurut penelitian ternyata paritas 0-3 ditemukan peningkatan kehamilan

ektopik terganggu. Pada paritas >3-6 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik
terganggu. Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan
ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (90-95%), khususnya di ampula
tuba (78%) dan isthmus (2%). Pada daerah fimbrae (5%), intersisial (2-3%),
abdominal (1-2%), ovarium (1%), servikal (0,5%).(8)
2.1.4 Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi
sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Beberapa faktor yang berhubungan
dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu: (9)
a. Faktor mekanis
Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi
ke dalam kavum uteri, antara lain:
Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia
lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-
kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga
menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.
Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas,
apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau
penyempitan lumen.

11
 Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan
hipoplasi. Namun ini jarang terjadi.
Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan
usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi.
Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan
pada adneksia.
Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
b. Faktor Fungsional
Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri
yang abnormal.
Refluks menstruasi.
Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan
progesteron.
c. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi.
d. Hal lain seperti; riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya.
2.1.5 Klasifikasi
Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi
dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut : (1)

Gambar 2. Klasifikasi kehamilan ektopik

a. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba
fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%). Konseptus
dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau
pun pada interstisial (2%) dari tuba. Tuba fallopi mempunyai kemampuan

12
 untuk berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah
(ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari.
b. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh
kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.
Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada
daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada
tahap awal.
c. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali
terjadi.Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur,
serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20
minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan
kuretase.
d. Kehamilan Abdominal, kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan,
atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan Abdominal
ada 2 macam:
Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga
perut.
Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di
dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam
rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua
kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat
ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen.
Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal
ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai
maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang
sempurna.
e. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama
dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi
satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik. Kehamilan heterotopik dapat di
bedakan atas :

13
 Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan
yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan
intrautrin normal.
Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu
terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehmilan
ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang
terjadi kemudian berkembang seperti biasa.
f. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis
tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan
intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan
pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur
terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial
merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah.
g. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang
pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila
lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ
fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan
demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder
karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.
h. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan
implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara
perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.
i. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula
megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur
mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.
2.1.6 Patogenesis
Beberapa hal dibawah ini ada hubungannya dengan terjadinya kehamilan
ektopik: (1)
a. Pengaruh faktor mekanik
Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik
antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi
non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol,

14
 salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen
tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra-
maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot
menuju kavum uteri. Faktor mekanik lain adalah pernah menderita kehamilan
ektopik, pernah mengalami operasi pada saluran telur seperti rekanalisasi
atau tubektomi parsial, induksi abortus berulang, tumor yang mengganggu
keutuhan saluran telur.
b. Pengaruh faktor fungsional
Faktor fungsional yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan
dengan faktor hormonal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi
lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum
uteri. Gangguan motilitas tuba dapat disebabkan oleh perobahan
keseimbangan kadar estrogen dan progesteron serum. Dalam hal ini terjadi
perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik yang terdapat dalam utrus
dan otot polos dari saluran telur. Ini berlaku untuk kehamilan ektopik yang
terjadi pada akseptor kontrasepsi oral yang mengandung hanya progestagen
saja, setelah memakai estrogen dosis tinggi pascaovulasi untuk mencegah
kehamilan. Merokok pada waktu terjadi konsepsi dilaporkan meningkatkan
insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan
jumlah dan afinitas reseptor adrenergik dalam tuba.
c. Kegagalan kontrasepsi
Sebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang
karena kontrasepsi sendiri mengurangi insidensi kehamilan. Akan tetapi
dikalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik
apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi. Alat kontrasepsi dalam rahim
selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata
hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi
kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko
kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang
menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah

15
 kehamilan ektopik.
d. Peningkatan afinitas mukosa tuba
Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya
meningkatkan implantasi pada tuba.
e. Pengaruh proses bayi tabung
Beberapa kejadian kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada proses
kehamilan yang terjadi dengan bantuan teknik-teknik reproduksi (assisted
reproduction). Kehamilan tuba dilaporkan terjadi pada GIFT (gamete
intrafallopian transfer), IVF (in vitro fertilization), ovum transfer, dan
induksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan human pituitary hormone dan hCG
dapat menyebabkan kehamilan ektopik bila pada waktu ovulasi terjadi
peningkatan pengeluaran estrogen urin melebihi 200 mg sehari.
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di
kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada
nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.
Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan
biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur
bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka
ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan
kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk
kedalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu tempat
implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh
invasi trofoblas. (9)

Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum

graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat
berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel
membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler.
Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati

16
sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga
terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut
sebagai reaksi Arias-Stella. (9)

Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian

dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada
kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua
yang degeneratif. (9)

Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6

sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak
mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan
yang mungkin terjadi adalah: (10)
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh
vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah
dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera
setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding
tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan
melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut
perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis
ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi
bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada
kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan
trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina
2.1.7 Faktor Risiko

17
 Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik.
Namun kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor
risiko kehamilan ektopik adalah: (9)
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar
15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah
kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan kontrasepsi hormon progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan
kontrasepsi spiral (3-4%). Kontrasepsi yang mengandung hormon
progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena hormon
progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba
yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam
rahim.
3. Kelainan dan penyakit di saluran tuba
Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut
sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh didalam saluran tuba.
Beberapa faktor risiko yang menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya
adalah:
a. Merokok: Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 -3,5 kali
dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena
merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi, gangguan pergerakan
sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh. Bahan
kimia yang terkandung didalam rokok terbukti dapat menyebabkan reaksi
yang dapat meningkatkan dua kali lebih banyak protein yang disebut
sebagai PROKR1 yang terdapat di tuba falloppi, berlebihnya protein ini
menyebabkan terhambatnya kontraksi otot di tuba fallopi sehingga
mengganggu perpindahan ovum menuju ke uterus.
b. Penyakit Radang Panggul: Menyebabkan perlekatan di dalam saluran
tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena
infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea.
c. Endometriosis: Dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran
tuba.

18
 d. Tindakan medis: Seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah
panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung menyebabkan parut
pada rahim dan saluran tuba.
2.1.8 Gambaran Klinik
Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada
lokasinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau
tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium
antara lain: (11)
a. Keluhan gastrointestinal
Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik
terganggu adalah nyeri pelvis. Keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa
pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden
terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan
diagnosis.
b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan,
khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat
kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-
kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya.
c. Amenore
Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah
satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahanpervaginam yang
lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan
demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru.
d. Spotting atau perdarahan vaginal
Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus
biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium
sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan
tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus
atau terus-menerus.
e. Perubahan Uterus

19
 Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa
ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi
darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan
oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini
dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan
jaringan abortus dari kavum uteri.
f. Tekanan darah dan denyut nadi
Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada
denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang
terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan
tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.
g. Hipovolemi
Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi
duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan
volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru
terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.
h. Suhu tubuh
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau
bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa
adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk
membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis
akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38C.
i. Masa pelvis
Masa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai
ukuran, konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15
cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi denganterjadinya infiltrasi dinding
tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa
pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri
tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.
j. Hematokel pelvik

20
 Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan
diukuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum
peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan
keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan
berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan
akhirnya membentuk hematokel pelvis.

2.1.9 Diagnosis

Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga

pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada
kasus-kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding
tuba sulit untuk dibuat diagnosis.(12)
Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis
kehamilan ektopik: (12)
1. HCG-

Pengukuran subunit beta dari HCG- (Human Chorionic Gonadotropin-

Beta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan
ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan
ektopik.
2. Kuldosintesis

Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya darah yang diisap

berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit, membuktikan adanya darah di
kavum Douglasi.
3. Dilatasi dan Kuretase

Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan

yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.
4. Laparaskopi
Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila
hasil-hasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik

21
 terganggu meragukan. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai
untuk terapi.

5. Tes Oksitosin

Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan

adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemeriksaan bimanual, di luar
kantong janin dapat diraba suatu tumor.
6. Foto Rontgen

Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa.
Pada foto lateral tampak bagian-bagian janin menutupi vertebra Ibu.
7. Ultrasonografi

Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak

invasif, artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Dapat
dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa
di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.

Gambar 3. Kehamilan ektopik

Dari beberapa penelitian melaporkan transvaginal sonografi lebih

superior dibandingkan dengan transabdominal sonografi. Transvaginal
sonografi seharusnya dilakukan pada semua pasien dengan kecurigaan
kehamilan ektopik, khususnya jika dengan transabdominal sonografi tidak

22
dapat mendiagnosis17,18. Dari satu penelitian yang dilakukan oleh Wong
TW dkk pada tahun 1997, melaporkan sensitivitas dan spesifitas
transabdominal sonografi dalam mendiagnosis adanya kehamilan ektopik
adalah 82 % dan 92 %19. Sedangkan penelitian lain yang mencari akurasi
dari transvaginal sonografi dalam mendeteksi kehamilan ektopik,
mendapatkan hasil sensitivitas dan spesifitas adalah 90, 9 % dan 99 % 20.

Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung

pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus),
serta banyak dan lamanya perdarahan intra abdomen 2. Diagnosis pasti
kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong
gestasi berisi mudgah atau janin yang letaknya di luar kavum uteri, namun
sayangnya gambaran ini hanya bisa dijumpai pada 5-10 % kasus2.

Gambaran lain dari USG yang mengarah ke kehamilan ektopik adalah:2

1. Pseudogestational sac

Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran

yang spesifik. Uterus mungkin besarnya normal atau mengalami sedikit
pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium
menebal echogenik sebagai akibat reaksi desidua. Cavum uteri sering
berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua, yang pada
pemeriksaan terlihat sebagai cincin anechoic yang disebut kantong gestasi
palsu ( pseudogestational sac ). Berbeda dengan kantong gestasi yang
sebenarnya, kantong gestasi palsu letaknya simetris di cavum uteri dan
tidak menunjukkan struktur ganda 2.

23
 Gambar 4. Pseudogestational sac dengan echogenic debris (panah),
*cairan bebs

2. Massa adnexa

Seringkali dijumpai massa di daerah adnexa, yang gambarannya

sangat bervariasi. Bisa terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi
mudgah, mungkin hanya berupa massa echogenik dengan batas ireguler,
atau pun massa kompleks yang terdiri dari bagian echogenik dan anechoic.
Gambaran massa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari
gambaran yang disebabkan oleh peradangan adneksa, tumor ovarium atau
pun massa endometrium2.

24
 Gambar 5. a. Potongan sagital menunjukkan massa inhomogen besar di adnexa kiri
b. Dengan scaning yang lebih teliti, terlihat adnexa ring kecil dengan gambaran yolk sac
di tengahnya ( panah )
3. Cairan bebas intraabdominal

Adanya cairan bebas intraabdominal adalah salah satu karakter

yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik. Cairan
bebas echogenik harus menjadi perhatian karena ini mengindikasikan
adanya hemoperitoneum, berbeda dengan cairan fisiologis pelvis yang
anechoic karena ovulasi.

Deteksi cairan bebas echogenik dilaporkan dalam 28 % sampai 56

% pasien dengan kehamilan ektopik. Kadang-kadang hemoperitoneum bisa
terlihat seperti kumpulan cairan anechoic. Tidak ada ketentuan berapa
jumlah cairan yang harus dipenuhi dalam menegakkan diagnosis, tetapi
semakin banyak jumlah cairan, kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik
semakin besar. Walaupun, kadang-kadang cairan peritoneal dalam jumlah
kecil bisa terjadi pada kehamilan normal yang berasal dari corpus luteum
yang normal.20

25
4. Tubal ring

Ini adalah struktur kistik berdinding tebal di adneksa, tidak

tergantung pada ovarium dan uterus, dan ini menunjukkan prediksi yang
tinggi untuk terjadinya kehamilan ektopik. Ini kadang-kadang mirip
dengan kista korpus luteum jika ovarium tidak tervisualisasi dengan baik.
Kista korpus luteum dindingnya lebih tipis dan kurang echogenik
dibandingkan dengan endometrium, dan kista berisi cairan lebih jernih.
Jika dikelilingi oleh cairan bebas, ini kadang-kadang mirip dengan kista
ovarium hemoragik3

Gambar 6. Uterus yang kosong dengan gambaran adnexa ring di cul de

sac

5. Gambaran kehamilan ektopik pada tempat yang jarang

Kehamilan pars interstisialis tuba merupakan kehamilan ektopik

yang terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini
jarang terjadi dan hanya merupakan 1 % dari semua kehamilan tuba.

26
Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai
bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak
segera ditangani, akan menyebabkan kematian.

Kehamilan ovarial merupakan kehamilan yang sangat jarang

terjadi. Kadang-kadang, gambarannya sulit dibedakan dengan kista
ovarium hemoragik maupun kista korpus luteum. Kehamilan cervical ,
kejadiannya hanya sekitar 0,15 % dari semua kejadian kehamilan ektopik.
Pada kehamilan ini terjadi dilatasi serviks yang memberikan gambaran
hourglass. Heterotropic pregnancy merupakan kehamilan intra uterin
yang terjadi bersamaan dengan kehamilan ektopik. Abdominal ectopic
pregnancy merupakan kehamilan yang sangat jarang. Kehamilan
abdominal primer kejadiannya jarang dibandingkan dengan kehamilan
abdominal sekunder, dimana terjadi jika kehamilan ektopik tuba ruptur ke
cavum peritoneum dan selanjutnya terjadi implantasi. Kehamilan
abdominal biasanya terjadi di cavum douglas dan posterior dinding uterus,
namun bisa terjadi di lokasi manapun di cavum peritoneal, mencakup di
omentum, mesenterium, usus, hepar atau lien.

Gambar 7. fetal pole (panah pendek) berada dalam ruang amnion yang
dibatasi oleh adnexa ring di cul de sac.

27
 8. Histerosalpingografi

Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa,
dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis
kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono
Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine). Trias klasik yang sering
ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan
amenore.
2.1.10 Diagnosis Diferensial

Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah: (9)

1. Infeksi pelvis

Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan
jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan
yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral.
0
Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5 C,
selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu
dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.
2. Abortus iminens/ Abortus inkomplit

Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih

merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median
dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di
perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus
incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di
belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.
3. Tumor/ Kista ovarium

Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam

biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat
dibanding kehamilan ektopik terganggu.
4. Appendisitis

28
 Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri
seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut
bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney.
2.1.11 Terapi
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya
terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap
dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif)
yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi
atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui
vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-
perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun
salpingo-ooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat
kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba.
Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat
dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi. (11)
Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam
divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter.
Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang
menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah
dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi
darah. (11)
Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila
dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat
dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. Sedangkan kehamilan
ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan
perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali
mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif. (11)
2.1.12 Prognosis

Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun
sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.
Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat

29
bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah
mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan
ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.(9)

Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko

10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah
mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan
50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang.(9)

Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas

wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60%
kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih
10% mengalami kehamilan ektopik berulang.(9)

30