Bentuk Status Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA

KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
ALAT BANTU: MUTU PERILAKU PEMBERI LAYANAN

(SENYUM, SALAM, SAPA)
RUANG :
TANGGAL :
NAMA PENGUNJUNG/PASIEN :
INDIKATOR MUTU LAYANAN
NO NAMA PEMBERI LAYANAN (SENYUM, SALAM, SAPA)
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
Jlh Petugas/Pemberi Layanan yang melakukan 3 S

Persentase Kepuasan = ---------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah Total Pengunjung/Pasien per bulan

KARTU RAWAT JALAN
(POLIKLINIK UMUM)
NOMOR RM: .
Catatan:
NAMA :............................ (L/P)

KEPALA KELUARGA :............................ AGAMA :............................
UMUR (TTL) :............................ STATUS : JKN/JKD/UMUM
PEKERJAAN :............................ NO KARTU :
ALAMAT LENGKAP DAN NO. HP :............................
PLANNING
HARI/ OBJEKTIF ASSESTMEN
SUBJEKTIF (TINDAKAN, TANDA
TANGGAL/ (PEMERIKSAAN T
(ANAMNESE) ANJURAN DAN TANGAN
JAM ) (DIAGNOSA)
TERAFI)
SUBJEKTIF PLANNING TANDA
(ANAMNESE) (TINDAKAN, TANGAN
ANJURAN DAN
JAM ) (DIAGNOSA)
TERAFI)
KARTU RAWAT JALAN

(POLIKLINIK GIGI & MULUT)
NOMOR RM:
Catatan:
NAMA :............................ L/P

KEPALA KELUARGA :............................ AGAMA :............................
UMUR (TTL) :............................ STATUS : JKN/JKD/UMUM
PEKERJAAN :............................ NO KARTU :............................
ALAMAT LENGKAP DAN NO. HP :............................
PLANNING
JAM ) (DIAGNOSA)
TERAFI)
KARTU RAWAT JALAN ANAK (< 18 TAHUN)
NOMOR RM :
STATUS : JKN / JKD / UMUM
NO KARTU :
NAMA ANAK: UMUR/TTL BB. LAHIR: L/P: ANAK KE:
NAMA AYAH : PEKERJAAN :

NAMA IBU : ALAMAT :
MACAM PERSALINAN PELAYANAN PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN

NORMAL DOKTER RUMAH SAKIT
LINTANG BIDAN PUSKESMAS
HIDROCEPHALUS NAKES PUSKESMAS PONDOK BERSALIN
TDK NORMAL DUKUN TERLATIH RUMAH SENDIRI
LAIN-LAIN DUKUN TDK TERLATIH
SENDIRI/KELUARGA
TANGGAL IMUNISASI
JENIS IMUNISASI
1 2 3 4
BCG
HEPATITIS
DPT
POLIO
CAMPAK
PLANNING
USIA SUBJEKTIF (TINDAKAN, TANDA
JAM ) (DIAGNOSA)
TERAFI)
HARI/ USIA SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESTMEN PLANNING TANDA
TANGGAL/ (ANAMNESE) (PEMERIKSAAN T (TINDAKAN, TANGAN
JAM ) (DIAGNOSA) ANJURAN DAN
TERAFI)
KARTU RAWAT JALAN IBU HAMIL
NOMOR RM :
STATUS : JKN / JKD / UMUM
NO KARTU :
IDENTITAS:
NAMA IBU UMUR/TTL NAMA SUAMI PEKERJAAN
ALAMAT:
TINGGI BADAN: cm BERAT BADAN: cm LILA: cm
ANAMNESA
1. Fungsi Reproduksi 3. Riwayat Obstetri
Hari Pertama Haid Terakhir : .
G: P: A:
Hari Taksiran Persalinan : .
Jumlah Anak Hidup:
2. Kehamilan Sekarang Jumlah Anak Mati :
Jarak Persalinan Terakhir:
Keluhan Utama:
Cara Persalinan yang lalu:
Penggunaan Kontrasepsi sebelum

kehamilan ini:
Catatan:
PLANNING
JAM ) (DIAGNOSA)
TERAFI)
TD:
BB:
Usia Kehamilan:
Tinggi Fundus:
Letak Janin:
DJJ:
Hasil Lab:
HARI/ SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESTMEN PLANNING TANDA

TANGGAL/ (ANAMNESE) (PEMERIKSAAN T (TINDAKAN, TANGAN
JAM ) (DIAGNOSA) ANJURAN DAN
TERAFI)
TD:
BB:
Usia Kehamilan:
Tinggi Fundus:
Letak Janin:
DJJ:
Hasil Lab:
NOMOR REGISTER RM: 0 1 0 1 2017 - 1 0 0 1
REKAM MEDIS - FAMILY FOLDER

NAMA KEPALA KELUARGA : Tn. ANIES RASYID BASWEDAN,
Ph.D
TEMPAT TANGGAL LAHIR: KUNINGAN, 7 MEI 1969
PEKERJAAN : GUBERNUR
AGAMA : ISLAM
ALAMAT & NOMOR HP : RT.3 KEL. MAMBULAU (0853 8667 1103)
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA / YANG BEROBAT:

NAMA HUBUNGAN
NO UMUR JK PEKERJAAN
ANGGOTA KELUARGA DENGAN KK
1. FERY FARHATI GANIS 44 P ISTERI IRT
2. MUTIARA ANNISA B 23 P AK MAHASISWI
3. MIKAIL AZIZI B 20 L AK MAHASISW
A
4. KAISAR HAKAM B 17 L AK PELAJAR
5. ISMAIL HAKIM B 14 L AK PELAJAR
6.
7.
8.
9.
10.
PENJELASAN NOMOR RM:
Kelurahan/Desa Jenis Pembiayaan/Status Tahun Kunjungan Pertama - Urutan Kekeluargaan Nomor Urut di RM
01: Mambulau, 02: Hampatung, 03: Dahirang, 04: Barimba, 05: Sei Pasah, 06: Sei Asam, 07: Bakungin, 08: Sk Batur, 09: LW
-1: Kepala Keluarga -2: Isteri -3: Anak Pertama -4: Anak Kedua -5: Anak Ketiga dst.-6
01: BPJS/ASKES 02: JAMKESDA 03: UMUM 04: LAINNYA
Keluhan Usia Tinggi Letak Lab Pemsa Tindakan/Terafi

Tgl TD BB DJJ TTD
Sekarang Kehamilan Fundus Janin . Khusus (Fe, TT, Obat)

Bentuk Status Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bentuk Status Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA

ALAT BANTU: MUTU PERILAKU PEMBERI LAYANAN

Jlh Petugas/Pemberi Layanan yang melakukan 3 S

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

NAMA :............................ (L/P)

KARTU RAWAT JALAN

NAMA :............................ L/P

KARTU RAWAT JALAN ANAK (< 18 TAHUN)

NAMA ANAK: UMUR/TTL BB. LAHIR: L/P: ANAK KE:

NAMA AYAH : PEKERJAAN :

MACAM PERSALINAN PELAYANAN PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN

KARTU RAWAT JALAN IBU HAMIL

TINGGI BADAN: cm BERAT BADAN: cm LILA: cm

Penggunaan Kontrasepsi sebelum

HARI/ SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESTMEN PLANNING TANDA

NOMOR REGISTER RM: 0 1 0 1 2017 - 1 0 0 1

REKAM MEDIS - FAMILY FOLDER

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA / YANG BEROBAT:

Keluhan Usia Tinggi Letak Lab Pemsa Tindakan/Terafi

Anda mungkin juga menyukai