Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

HIPERTENSI

November 2016

1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk ini sebelum mengisi kuesioner


2. Isilah jawaban yang ada sesuai dengan kondisi yang Anda alami
3. Setiap jawaban yang diberikan sangat bermanfaat bagi kami
4. Penelitian ini akan dilakukan untuk menyelesaikan tugas dokter Internship
5. Kami berharap Anda dapat memberikan informasi yang benar dan sejujurnya
6. Kejujuran jawaban yang Anda berikan sangat menguntungkan bagi penelitian ini
7. Kerahasiaan jawaban Anda dijamin tidak diketahui oleh orang lain karena identitas

hanya disimpan oleh peneliti


8. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Samarinda, November 2016

TandaTangan

KUESIONER HIPERTENSI

I. Identitas Responden
1. Nomor :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan :
1. Tamat SD, SLTP, dan SLTA
2. Tamat D3/PT
6. Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda (v) pada pertanyaan
dibawah ini :

II. Gaya Hidup

Aktivitas Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
7 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
8 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga 30 menit
dalam sehari (senam aerobik, bersepeda, jogging, dan
lain-lain (sebutkan) ?
9 Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-hari
melakukan pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan
rumah, bekerja di kantor, mengajar), dan lain-lain
(sebutkan)
30 menit dalam sehari ?

Pola Makan

No Pertanyaan Ya Tidak
10 Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu ?
11 Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya:
bersantan, jeroan) < 3 kali dalam seminggu ?
12 Apakah anda makan makanan gorengan < 3 kali dalam
seminggu ?
13 Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) <
3 kali dalam seminggu ?
14 Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein <
3 kali dalam seminggu ?
15 Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin,
udang kering) < 3 kali dalam seminggu ?
16 Apakah anda makan sayuran 3 kali dalam seminggu ?
17 Apakah anda makan buah-buahan 3 kali dalam
seminggu ?

Komplikasi dan Perawatan

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak


tahu
18 Apakah anda memiliki keluarga yang memiliki
hipertensi ?
19 Apakah anda tahu komplikasi dari hipertensi ?
20 Jika anda tahu, apakah anda pernah diberitahu oleh
petugas kesehatan atau orang lain mengenai
komplikasi tersebut ?
21 Apakah anda tahu stroke berhubungan dengan
hipertensi?
22 Apakah dalam 1 tahun terakhir anda pernah di rawat
di RS ?
(jika jawaban anda tidak, silahkan menuju pertanyaan
nomor 27)
23 Apakah anda tahu penyebab anda di rawat ?

Jelaskan : ..................................................................
24 Apakah hal tersebut berkaitan dengan hipertensi ?
25 Apakah tekanan darah anda terkontrol saat anda
masuk RS ?
26 Apakah anda pernah mengalami komplikasi akibat
dari hipertensi ?
a) Penyakit ginjal
b) Stroke
c) Gangguan penglihatan
d) Penyakit jantung
e) ...............................

Pengobatan

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak


tahu
27 Apakah anda mendapatkan obat-obatan untuk
mengontrol tekanan darah anda ?
28 Apakah anda meminum semua obat yang diberikan?
29 Berapa macam obat yang anda minum dalam 1 hari?

Jelaskan : ..................................................................
30 Jika anda tidak meminum obat anda sesuai anjuran,
mengapa anda tidak meminumnya sesuai anjuran
dokter ?
a) Saya tidak punya biaya
b) Obatnya susah untuk didapatkan
c) Saya tidak suka obat obatan
d) Saya hanya minum jika saya merasa saya
butuh obat tersebut
e) Saya tidak suka efek samping dari obatnya
f) Saya lebih suka obat alternatif (herbal, dst)
g) Saya selalu lupa minum obat
h) Saya tidak tau
i) Lainnya ...................................
INI ADALAH AKHIR KUESIONER. TERIMAKASIH ATAS KERJASAMA ANDA.