Anda di halaman 1dari 1

-----------------------------------------

KUESIONER
PENILAIAN KESEHATAN MASYARAKAT
PHBS DI KECAMATAN ASPARAGA KAB. GORONTALO
-----------------------------------------
{Tanggal} Wawancara <dd/mm/yyyy>
Tanggal {Entri} <dd/mm/yyyy>
-----------------------------------------
{No}. Responden ###
-----------------------------------------
A. DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN
-----------------------------------------
{Kec}amatan #
1. Molohu
2. Kayu manis
3. Olihua
4. Mawar hijau
5. Ujung

------------------------------------------
B. IDENTITAS DAN SOSIO-DEMOGRAFI RESPONDEN
------------------------------------------
1. {Nama} Responden/subjek ________________________________________
2. Jenis kelamin {sex} #
1. Laki-laki
2. Perempuan

3. {Umur} ##.#
4. {B}erat {B}adan ###.#
5. {T}inggi{B}adan ###.#
------------------
C. KONSUMSI {ROKOK}
------------------
6. Apakah anda me{rokok} atau pernah merokok? #
1. Ya
2. Tidak
7. Sudah berapa {lama} anda merokok? #
8. Berapa {batang} anda merokok sehari? #

--------------
D. Olah Raga
--------------
9. Berapa sering anda melakukan {Olah} {raga} setiap minggu? #
1. Tidak pernah selesai
2. 1 kali
3. 2 kali
4. lebih dari 2 kali
------------------------
10. berapa {jam} rata-rata waktu yang dihabiskan setiap melakukan olah raga #
1. kurang dari 1 jam
2. 1-2 jam
3. lebih dari 2