Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
A.PENGERTIAN

Cedera medula spinalis adalah adalah suatu pergeseran dari suatu atau lebih tulang vetebra yang
menyebabkan medula spinalis dan akar-akar saraf sehingga mengakibatkan defisit neurologi dan
perubahan persepsi sensoris dan paralisis, atau keduanya. (Widagdo. W, dkk:2008).
a. Penyebab Trauma Medula Spinalis

Menurut Widagdo. W, dkk (2008) penyebab cedera medula spinalis dapat disebabkan oleh :
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Jatuh dari tempat yang tinggi
3) Kecelakaan dari olahrga
4) Luka tusuk atu luka tembak pada derah vetebra
a. Tanda dan Gejala Cedera Medula Spinalis
1) Pemotongan komplit rangsangan

Secara komplit akan menghambat rangsangan pusat yang lebih tinggi (otak) menuju medulla spinalis,
sehingga mengakibatkan Spinal shock. Tanda-tanda dan gejala spinal shock meliputi :
a) Flaccid paralisis dibawah batas luka
b) Hilangnya sensasi dibawah batas luka
c) Hilangnya reflek-reflek spinal dibawah batas luka
d) Hilangnya tonus vasomotor mengakibatkan tidak stabilnya tekanan darah (lebih rendah)
e) Tidak adanya keringat dibaewah batas luka
f) Inkontensia urin dan retensi feses

Spinal shock dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan . jika fungsi dibawah luka tidak
kembali, aktifitas tidak dapat segera kembali. Aktifitas reflek dapat menjadi meningkat, hal ini
mengakibatkan hiperrefleksi atau spastic paralisis.

2) Pemotongan sebagian rangsangan

a) Tidak semetrisnya flaccid paralisis


b) Tidak simetrisnya hilangnya reflek dbawah batas luka
c) Berkurangnya keterlibatan vasomotor bila dibandingkan dengan pemotongan komplit rangsangan
d) Berkurangnya bladder atau bowel yang dipengaruhi
e) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan keringat pada salah satu sisi tubuh

3) Sindroma cidera medulla spinalis sebagian


4) Sidroma medulla spinalis anterior
5) Sidroma ini terjadi akibat kompresi medula spinalis anterior atau hilangnya suplai darah menuju
daerah tersebut

Tanda dan gejala meliputi:


a) Paralisis dibawah batas luka
b) Hilangnya sensasi nyeri dan temperatur dibawah batas luka
c) Tepat utuhnya sensasi dari sentuhan, pergerakan, posisi dan vibrasi.

6) Sindroma medulla spinalis sentral


7) Kondisi ini dapat disebabkan oleh cidera hiperekstensi atau kurangnya suplai darah menuju
medulla spinalis. Edema medulla spinalis sentral dan/atau perdarahan yang terjadi dapat
mengakibatkan adanya kelemahan yang lebih besar pada bagian motorik ekstremitas atas
dibandingkan ekstremitas bawah.
8) Sindroma brown sequard
9) Cidera dapat memotong medulla spinalis bagian anterior dan posterior pada satu sisi

Tanda dan gejala


a) Ipsilateral paralisis dibawah luka
b) Ipsilateral hilangnya sentuhan, vibrasi, proprioception dibawah luka
c) Kontralateral hilangnya sensasi nyeri dan temperature

a. Patofisiologi Cedera Medula Spinalis


1) Cidera medula spinalis biasanya akibat trauma vetebra yang diakibatkan benturan langssung atau
tidak langsung.
Trauma
3
yang mengenai vetebra mengakibatkan fraktur atau dislokasi yang dapat mengenai medula spinalis.
2) Pengaruh terjadi pada medulla spinalis dapat terdiri dari: kontusio, perenggangan serabut saraf,
kompresi tulang yang mengakibatkan pemotongan komplit atau tidak komplit. Daerah yang sering
dilibatkan adalah daerah servikal, bagian bawah dari torak dan lumbal. Daerah toraks kurang
dipengaruhi karena diperkuat oleh perlindungan yang stabil yaitu iga.
3) Pada awalnya adanya paralisis, meskipun tidak ada perubahan mikroskopis atau jelas sekali
terlihatnya putusnya medulla spinalis yang terlibat, kemudian pendarahan kecil nampak pada
substansia kelabu dan meningkat sampai seluruh substansia kelabu berupa perdarahan atau nekrotik.
Edema terjadi pada substansia putih, yang pada akhirnya merusak mielin dan akson itu sendiri.
4) Ada empat mekanisme yang dapat menyebabkan cidera medulla spinalis yaitu : hiperpleksi,
hiperekstensi, kompresi vertikal (axial loading) dan luka penetrasi
a. Pemeriksaan Penunjang Cedera Medula Spnalis

Menurut Setiawan. I (2010) yaitu:


1) Laboratorium
a) Darah perifer lengkap.
b) Gula darah sewaktu, ureum, kreatinin
2) Radiologi
d) Foro vetebraposisi AP/ lateral dengan sentrasi sesuai dengan letak lesi
e) CT Scan atau MRI jika diperlukan tindakan operasi. MRI menggambarkan keadaan jaringan dan
medula spinalis dengan lebih akurat
a. Penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis
1) Cidera servikal
a) Immobilisasi sederhana
4
b) Traksi skeletal
c) Pembedahan untuk spinal dekompensasi
2) Cidera Thorakal dan Lumbal
a) Immobilisasi pada lokasi fraktur
b) Hiperkekstensi dan branching
c) Bed rest
d) Obat-obatan yang diberikan meliputi: adrenal kortikosteroid untuk mencegah dan mengurangi
edema.
(a) Pemeriksaan Sistemik Cedera Medula Spinalis

Aktivitas/ Istirahat
Tanda: kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok spinal) pada/ dibawah lesi, kelemahan
umum/ kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf)

Sirkulasi
Gejala: berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi atau bergerak.
Tanda: hipotensi, hipotensi postural, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. Hilangnya keringat
pada daerah yang terkena.

Eliminasi
Tanda: inkontinensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus
hilang, melena, emesis berwarna seperti kopi tanah/ hematemesis.

Integritas Ego
Gejala: menyangkal, tidak percaya, sedih, marah
Tanda: takut, cemas, gelisah, menarik diri

Makanan/ cairan
Tanda: mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

Higiene 5
Tanda: sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (bervariasi)

Neurosensori
Gejala: kebas, kesemutan, rasa terbakar pada lengan/ kaki. Paralisis flaksid/ spastisitas dapat
terjadi saat syok spinal teratasi, tergantung pada area spinal yang sakit
Tanda: kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok
spinal. Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembali normal setelah syok spinal sembuh).
Kehilangan tonus otot/ vasomotor. Kehilangan refleks/ refleks asimetris termasuk tendon dalam.
Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat pada dari bagian tubuh yang terkena karena
pengaruh trauma spinal

Nyeri/ kenyamanan
Gejala: nyeri/ nyeri tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma
Tanda: mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral

Pernapasan
Gejala: napas pendek, lapar udara, sulit bernapas
Tanda: pernapasan dangkal/ labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronkhi, pucat,
sianosis

Keamanan
Gejala: suhu yang berfluktuasi (suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar)

Seksualitas 6
Gejala: keinginan untuk kembali seperti fungsi normal
Tanda: ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur
10) Diagnosa Keperawatan Cedera Medula Spinalis
a) Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b/d kerusakan persarafan dari diafragma (lesi pada atau
di atas C-5)
b) Resiko tinggi terhadap trauma (cedera spinal tambahan) b/d kelemahan temporer/ ketidakstabilan
kolumna spinalis
c) Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
d) Perubahan sensori-perseptual b/d kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi dan integrasi
e) Nyeri akut b/d cedera psikis
f) Berduka b/d kehilangan yang dirasakan
g) Harga diri rendah b/d cedera traumatik, krisis situasional
h) Inkontinensia usus/ konstipasi b/d gangguan persarafan pada usus dan rektum
i) Perubahan pola eliminasi urinarius b/d gangguan dalam persarafan kandung kemih
j) Resiko tinggi terhadap disrefleksia b/d perubahan fungsi saraf (cedera medulla spinalis pada T6
dan di atasnya)
k) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d perubahan/ ketidakadekuatan sirkulasi perifer
l) Kurang pengetahuan b/d kurang pemajanan terhadap informasi

Rencana tindakan keperawatan pada Pasien Cedera Medula Spinalis (Doenges 1999):
1) Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b/d kerusakan persarafan dari diafragma (lesi pada atau
di atas C-5)
a) Pertahankan pola napas; posisi kepala dalam posisi netral, tinggikan sedikit kepala tempat tidur
jika dapat ditoleransi pasien
7
Rasional: Pasien dengan trauma servikal bagian atas dan gangguan muntah/ batuk akan
membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan napas
b) Lakukan penghisapan bila perlu. Catat jumlah, jenis dan karakteristik sekresi

Rasional: Jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret,
meningkatkan distribusi udara, dan mengurangi risiko infeksi pernapasan.
c) Kaji fungsi pernapasan dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan napas dalam.

Rasional: Trauma pada C1-C2 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara menyeluruh.
d) Auskultasi suara napas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau
adanya suara napas adventisius (ronkhi, mengi, krekels)

Rasional: Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi/ atelektasis atau pneumonia.
e) Catat kemampuaan (kekuatan) dan/ atau keefektifan dari fungsi batuk

Rasional Letak trauma menentukaan fungsi otot-otot interkostal, atau kemampuan untuk batuk
spontan/ mengeluarkan sekret
f) Bantu pasien untuk batuk (jika diperlukan) dengan meletakkan tangan dibawah diafragma dan
mendorong keatas sewaktu pasien melakukan ekspirasi

Rasional: Quad coughing dilakukan untuk menambah volume batuk atau untuk memfasilitasi
pengenceran sekret agar sekret tersebut mengalir keatas sehingga mudah dihisap.
g) Observasi warna kulit: adanya sianosis, keabu-abuan
8
Rasional: Menggambarkan akan terjadinya gagal napas yang memerlukan evaluasi dan intervensi
medis dengan segera
h) Kaji adanya distensi abdomen dan spasme otot

Rasional: Perasaan penuh pada abdomen dapat menggambarkan adanya kelainan pada diafragma,
penurunan ekspansi paru, dan penurunan ekspansi paru lebih lanjut
i) Ubah posisi/ balik secara teratur, hindari/ batasi posisi telungkup jika diperlukan

Rasional Meningkatkan ventilasi semua bagian paru, mobilisasi sekret, mengurangi risiko komplikasi
j) Anjurkan pasien untuk minum (minimal 2000 ml/hari)

Rasional: Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret/ sebagai ekspektoran


k) Pantau/ batasi pengunjung jika diperlukan

Rasional: Kelemahan secara umum dan gangguan pernapasan membuat risiko tinggi bagi pasien
mendapatkan infeksi saluran pernapasan atas
l) Gali/ pertanyakan mengenai alat-alat ventilasi mekanik. Berikan jawaban yang jujur

Rasional: Menyatakan keadaan/ situasi yang ada/ nyata.


m) Bantu pasien untuk mengontrol pernapasan jika diperlukan. Ajarkan dan anjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam, fokuskan perhatian pada pernapasan

Rasional: Bernapas mungkin bukan hanya aktivitas volunter tetapi membutuhkan usaha secara sadar
tergantung pada lokasi trauma/ yang berhubungan dengan otot-otot pernapasan
n) Pantau gerakan diafragma jika alat pacu frenik telah dipasang
9
Rasional: Stimulasi pada saraf frenikus meningkatkan usaha pernapasan, mengurangi ketergantungan
pada ventilator mekanik
o) Bantu dengan fisioterapi dada (seperti perkusi dada) dan gunakan alat-alat bantu pernapasan
(spirometri, botol tiup dan sebagainya

Rasional: Mencegah sekret tertahan dan perlu untuk memaksimalkan difusi udara dan mengurangi
risiko terjadinya pneumonia.
2) Resiko tinggi terhadap trauma (cedera spinal tambahan) b/d kelemahan temporer/ ketidakstabilan
kolumna spinalis
a) Pertahankan tirah baring dan alat-alat imobilisasi

Rasional: Menjaga kestabilan dari kolumna vertebra dan membantu proses penyembuhan
b) Periksa alat traksi skeletal untuk meyakinkan bahwa kerangkanya aman, katrolnya lurus, pemberat
tergantung bebas.

Rasional: Pemeliharaan traksi untuk reduksi dan stabilisasi dari kolumna vertebra dan mencegah
trauma saraf spinal.
c) Periksa pemberat untuk menarik traksi (biasanya 10-20 pon)

Rasional: Pemberat tergantung pada berat pasien dan besarnya reduksi yang diperlukan untuk
mempertahankan posisi kolumna vertebralis
d) Ganti posisi, gunakan alat bantu untuk miring dan menahan, seperti alat pemutar, selimut
tergulung, bantal dan sebagainya

Rasional: Mempertahankan posisi kolumna spinalis yang tepat sehingga dapat mengurangi resiko
terjadinya trauma.
e) Pertahankan traksi skeletal dengan tang/ jepitan, jangka lengkung, atau halo jika diperlukan

Rasional: Mengurangi fraktur/ dislokasi vertebra. 10


3) Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
a) Kaji secara teratur fungsi motorik (jika timbul suatu keadaan syok spinal/ edema yaang berubah)
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan jari-jari, menggenggam taangan pemeriksa atau
melepas genggaman pemeriksa

R/ Mengevaluasi keadaan secara khusus (gangguan persepsi motorik dapat bermacam-macam dan
atau tak jelas)
b) Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan, seperti bel atau lampu
pemanggil

R/ Membuat pasien memiliki rasa aman, dapat mengatur diri dan mengurangi ketaktutan karena
ditinggal sendiri
c) Bantu/ lakukan latihan rom pada semua ekstremitas dan sendi

R/ Meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mobilisasi sendi meningkatkan dan
mencegah kontraktur dan atrofi otot
d) Letakkan tangan dalam posisi (melipat) kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan teratur

R/ Mencegah kontraktur pada daerah bahu


e) Pertahankan sendi pada 90 derajat terhadap papan kaki, sepatu dengan hak yang tinggi dan
sebagainya, gunakan rol trokhanter di bawah bokong selama berbaring di tempat tidur

R/ Mencegah footdrop dan rotasi eksternal pada paha


f) Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki/ bagian bawah tempat
tidur jika diinginkan pada keadaan tertentu

R/ Hilangnya tonus pembuluh darah dan gerakan otot mengakibatkan bendungan darah dan vena
(sekunder akibat hilangnya tonus otot vaskuler)
g) Buat rencana aktivitas untuk pasien sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu

R/ Mencegah kelelahan, memberikan kesempatan untuk berperan serta/ melakukan upaya yang
maksimal 11
h) Ukur/ pantau TD sebelum dan sesudah melakukan aktivitas dalam fase akut sampai keadaan
pasien stabil

R/ Hipotensi ortostatik dapat terjadi akibat dari bendungan vena (sekunder akibat hilangnya tonus
otot vaskuler).
i) Gantilah posisi secara periodik walaupun dalam keadaan duduk

R/ Mengurangi tekanan pada salah satu area dab meningkatkan sirkulasi perifer
j) Persiapkan pasien pada saat akan melakukan aktivitas membebani tubuh

R/ Latihan berat badan sendiri dapat mengurangi terjadinya osteoporosis pada tulang panjang dan
mengurangi terjadinya infeksi saluran kemih dan ginjal
k) Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

R/ Mengurangi ketegangan otot/ kelelahan dapat membantu mengurangi nyeri, spasme otot, dan
kemih dan batu ginjal
l) Inspeksi kulit setiap hari. Observasi adanya daerah yang tertekan dan lakukan perawatan kulit
dengan benar

R/ Gangguan sirkulasi, hilangnya sensasi atau kelumpuhan merupakan resiko tinggi terjadinya luka
karena tekanan
m) Bantu/ anjurkan untuk melakukan bersihan paru misalnya napas dalam, batuk efektif,
penghisapan

R/ Imobilisasi/ tirah baring meningkatkan resiko terjadinya infeksi paru


n) Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari

R/ Banyak sekali pasien dengan trauma saraf servikal mengalami pembentukan trombus karena
gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi dan kelimpuhan flaksid.
o) Amati adanya dispnea tiba-tiba, sianosis dan tanda-tanda lain dari distres pernapasan

R/ Perkembangan emboli paru terjadi perlahan karena persepsi nyeri 12


p) Berikan relaksan otot sesai kebutuhan

R/ Berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas (kejang).
4) Perubahan sensori-perseptual b/d kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi dan integrasi
a) Kaji/ dokumentasikan fungsi sensori atau kekurangan (dengan sentuhan, tusukan peniti, kompres
panas/ dingin, dan sebagainya)

R/ Perubahan mungkin tidak terjadi selama fase akut, tetapi saat syok spinal membaik, perubahan
harus didokumentasikan dengan kartu dermatom atau tanda peta anatomik, mis 2 inci di atas garis
puting
b) Lindungi diri dari bahaya tubuh, mis: jatuh, memberi posisi pada lengan atau objek, luka bakar

R/ Pasien mungkin tidak merasa nyeri atau tidak sadar tentang posisi tubuh
c) Bantu pasien mengenali dan mengkompensasi perubahan sensasi

R/ Dapat membantu menurunkan ansietas tentang ketidaktahuan dan mencegah cidera


d) Jelaskan prosedur sebelum dan selama perawatan, identifikasi bagian tubuh yang terlibat

R/ Meningkatkan persepsi pasien tentang keutuhan tubuh


e) Berikan rangsang taktil, sentuh pasien pada area dengan sensori utuh, mis: bahu, wajah, kepala

R/ Menyentuh menyampaikan perhatian dan memenuhi kebutuhan fisiologis dan psikologis normal
f) Posisikan pasien untuk melihat sekitar dan aktivitas

R/ Memberikan masukan sensori, yang mungkin sangat terbatas, khususnya bila pasien pada posisi
telungkup
g) Berikan aktivitas hiburan, mis: televisi, radio, musik, kunjungan perpustakaan
13
R/ Membantu mempertahankan orientasi realita dan memberikan rasa normal setiap hari terhadap
waktu
h) Berikan tidur tanpa gangguan dan periode istirahat

R/ Menurunkan kelebihan beban sensori, meningkatkan orientasi dan kemampuan koping, dan
membantu dalam menciptakan kembali pola tidur alamiah
i) Perhatikan adanya respons emosi berlebihan, perubahan proses pikir, mis: disorientasi, berpikir
kacau

R/ Indikasi kerusakan traktus sensori dan/ atau stres psikologis, memerlukan pengkajian dan
intervensi lanjut
5) Nyeri akut b/d cedera psikis
a) Kaji terhadap adanya nyeri.

R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera.


b) Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, perubahan tanda vital yang tak dapat
dijelaskan

R/ Petunjuk nonverbal dari nyeri/ ketidaknyamanan memerlukan intervensi


c) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor pencetus

R/ Nyeri terbakar dan spasme otot dicetuskan/ diperberat oleh banyak faktor, mis: ansietas, tegangan,
suhu eksternal ekstrim, duduk lama, distensi kandung kemih.
d) Berikan tindakan kenyamanan, mis: perubahan posisi, masase, kompres hangat/ dingin, sesuai
indikasi

R/ Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosional, selain menurunkan
kebutuhan obat nyeri/ efek tak diinginkan pada fungsi pernapasan
e) Dorong penggunaan teknik relaksasi

R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan


kemampuan koping
f) Berikan obat sesuai indikasi

R/ Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/ nyeri otot atau untuk menghilangkan ansietas dan
meningkatkan istirahat 14
6) Berduka b/d kehilangan yang dirasakan
a) Identifikasi tanda-tanda berduka (mis: syok, menyangkal, marah, depresi)

R/ Pasien mengalami banyak reaksi emosional terhadap cedera dan dampak aktual/ potensial pada
hidup.
Syok
b) Perhatikan kekurangan komunikasi atau respons emosional, tak ada pertanyaan

R/ Syok adalah reaksi awal berkenaan dengan cedera yang berlebihan


c) Berikan informasi sederhana dan akurat pada pasien dan orang terdekat mengenai diagnosis dan
perawatan

R/ Kesadaran pasien tentang sekitarnya dan aktivitas mungkin terhambat pada awalnya, dan lapang
perhatian mungkin terbatas.
d) Dorong ekspresi kesedihan, berduka, rasa bersalah dan ketakutan diantara pasien/ orang terdekat/
teman

R/ Pengetahuan bahwa hal ini adalah perasaan yang tepat yang harus diekspresikan, mungkin sangat
mendukung pada pasien/ orang terdekat
e) Sertakan orang terdekat pada pemecahan masalah dan perencanaan untuk perawatan pasien

R/ Membantu dalam menciptakan hubungan terapeutik.


Menyangkal
f) Bantu pasien/ orang terdekat untuk mengungkapkan perasaan tentang situasi, menghindari
menghakimi tentang apa yang diekspresikan

R/ Penting memulai tahap untuk menerima apa yang terjadi


g) Perhatikan tanggapan yang menunjukkan bahwa pasien mengharapkan berjalan singkat dan/ atau
membuat penawaran dengan Tuhan. Jangan melawan tanggapan ini pada fase awal rehabilitasi
15
R/ Pasien mungkin tidak menyangkal keseluruhan ketidakmampuan tetapi dapat menyangkal
kepermanenannya.
Marah
h) Identifikasi penggunaan perilaku manipulatif dan reaksi terhadap pemberi perawatan

R/ Pasien dapat mengekspresikan marah secara verbal atau secara fisik (mis: meludah, memukul)
i) Dorong pasien untuk mengontrol bila mungkin, mis: membuat perawatan rutin, pilihan diet,
aktivitas hiburan

R/ Membantu menurunkan marah berkenaan dengan ketidakberdayaan dan memberi pasien beberapa
rasa kontrol harapan tanggung jawab untuk perilaku sendiri
j) Terima ekspresi marah dan tidak berdaya. Hindari berdebat. Tunjukkan perhatian pada pasien

R/ Pasien diakui sebagai individu bermakna, dan diberikan perawatan tanpa menghakimi
k) Susun batasan perilaku yang menunjukkan tak dapat diterima bila perlu (mis: bahasa pelecehan,
perilaku seksual agresif atau perilaku curiga

R/ Meskipun ini penting untuk mengeskpresikan perasaan negatif, pasien dan staf perlu dilindungi
dari kekerasan dan rasa malu
Depresi
l) Perhatikan kehilangan terhadap minat hidup, gangguan tidur, pikiran bunuh diri, ketidakberdayaan.

R/ Fase ini dapat berakhir dalam beberapa minggu, atau bahkan bertahun-tahun.
m) Atur kunjungan oleh individu yang mengalami hal serupa, bila tepat

R/ Bicara dengan orang lain memiliki perasaan/ ketakutan serupa


n) Konsul dengan/ rujuk pada perawat psikiatrik
16
R/ Pasien/ orang terdekat perlu bantuan untuk melewati perasaan aneh, dan perubahan gaya hidup
saat ini dan perubahan peran.
7) Harga diri rendah b/d cedera traumatik, krisis situasional
a) Temukan kesulitan dalam menentukan ketidakmampuan secara fungsional dan/ atau perubahan
peningkatan fungsi

R/ Selama fase akut dari trauma, efek jangka panjang tidak diketahui, yang dapat menunda
kemampuan pasien untuk mengintegrasikan keadaan kedalam konsep diri
b) Dengarkan keluhan pasien dan tanggapan-tanggapannya mengenai keadaan yang dialami

R/ Memberikan petunjuk bagi pasien dalam memandang dirinya, adanya perubahan peran dan
kebutuhan dan berguna untuk memberikan informasi pada saat tahap penerimaan
c) Kaji dinamika pasien dan juga orang terdekat dengan pasien (contoh: peran pasien dalam keluarga,
faktor budaya dan sebagainya)

R/ Peran pasien dalam keluarga dimasa lampau yang terganggu menambah kesulitan dalam
mengintegrasikan konsep diri
d) Anjurkan kepada orang terdekat untuk memperlakukan pasien senormal mungkin

R/ Melibatkan pasien dalam keluarga mengurangi perasaan terisolasi dari lingkungan sosial, tidak
berdaya dan perasaan tidak berguna
e) Berikan informasi yang akurat. Diskusikan tentang pengobatan dan prognosa dengan jujur jika
pasien sudah berada pada fase menerima

R/ Fokus informasi harus diberikan pada kebutuhan-kebutuhan sekarang dan lebih dulu dan
dimasukkan dalam tujuan rehabilitasi jangka panjang 17
f) Bicarakan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien/ orang terdekat. Kaji interaksi antara
pasien dan orang terdekat

R/ Perubahan yang aktual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan pasien
g) Terima keadaan pasien, perlihatkan perhatian kepada pasien sebagai individu

R/ Membina suasana terapeutik pada pasien untuk memulai penerimaaan diri


h) Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perawatan, biarkan pasien membuat keputusan dan
berperan serta dalam aktivitas merawat diri sendiri jika mungkin

R/ Meyakinkan bahwa pasien masih bertanggung jawab atas kehidupannya sendiri dan memberikan
perasaan untuk dapat mengatur keadaan/ situasi diri.
i) Hati-hati terhadap lelucon yang berorientasi seksual/ menggoda atau adanya perilaku agresif

R/ Kecemasan berkembang sebagai akibat dari hilangnya/ adanya perubahan harga diri yang sering
menghancurkan dan meluluhkan hati khususnya perubahan fungsi/ penampilan
j) Perhatikan perasaan-perasaan/ reaksi terhadap kecemasan seksual pasien

R/ Perilaku mungkin kacau.


k) Aturlah kunjungan dengan orang-orang yang mengalami hal serupa jika pasien menginginkannya
dan/ atau karena keadaannya

R/ Dapat menolong pasien dalam memberikan harapan untuk masa depan/ sebagai panutan
l) Rujuk untuk berkonsultasi atau psikoterapi sesuai indikasi

R/ Mungkin diperlukan sebagai bantuan tambahan untuk menyesuaikan pada perubahan gambaran
diri/ kehidupan 18
8) Inkontinensia usus/ konstipasi b/d gangguan persarafan pada usus dan rektum
a) Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya

R/ Bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.


b) Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus tidak ada atau berkurang

R/ Hilangnya peristaltik (karena gangguan saraf) melumpuhkan usus, membuat distensi ileus dan
usus.
c) Catat adanya keluhan mual, ingin muntah. Periksa muntahan atau sekresi gaster (jika terpasang
NGT) dan feses untuk bekuan darah

R/ Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi sebagai respons dari trauma (chusing ulser) atau sebagai
efek samping dari terapi tertentu (steroid atau antikoagulasi)
d) Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah feses

R/ Mengidentifikasi derajat gangguan/ disfungsi dan kemungkinan bantuan yang diperlukan


e) Kenali tanda-tanda/ periksa adanya sumbatan, seperti tidak adanya feses yang terbentuk selama
beberapa hari, feses semi cair, kegelisahan, perasaan penuh diperut/ abdomen

R/ Intervensi dini perlu untuk mengatasi konstipasi secara efektif/ feses yang tertahan dan
mengurangi risiko terjadinya komplikasi
f) Lakukan latihan defekasi secara teratur

R/ Kemampuan mengontrol pengeluaran feses penting untuk kemandirian pasien dan penerimaaan
sosial
g) Anjurkan pasien untuk makan makanan yang sehat dan yang termasuk makanan berserat dan
padat/ kasar dan pemasukan cairan yang lebih banyak (minimal 2000 ml/hari) termasuk jus/ sari buah

R/ Meningkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati usus dengan mudah 19


h) Observasi adanya inkontinensia dan bantu pasien menghubungkan inkontinensia dengan
perubahan diet (makanan) atau rutinitas sehari-hari

R/ Pasien dapat defekasi secara normal (rutin), dapat meningkatkan kemandirian, harga diri dan
sosialisasi
i) Berikan perawatan kulit dengan cermat

R/ Hilangnya kontrol sfingter ani dan saraf di daerah tertentu berisiko tinggi untuk iritasi/ kerusakan
kulit
j) Berikan obat sesuai indikasi

R/ Menstimulasi peristaltik dan pengeluaran feses secara rutin


9) Perubahan pola eliminasi urinarius b/d gangguan dalam persarafan kandung kemih
a) Kaji pola berkemih, seperti frekuensi dan jumlahnya

R/ Mengidentifikasi fungsi kandung kemih (mis: pengosongan kandung kemih, fungsi ginjal dan
keseimbangan cairan)
b) Palpasi adanya distensi kandung kemih dan observasi pengeluaran urine

R/ Disfungsi kandung kandung bervariasi, ketidakmampuan berhubungan dengan hilangnya


kontraksi kandung kemih untuk merilekskan sfingter urinarius (retensi/ refluks)
c) Anjurkan pasien untuk minum/ masukan cairan (2-4 liter/hari) termasuk jus yang mengandung
asam askorbat (contoh: krenberi)

R/ Membantu mempertahankan fungsi ginjal, mencegah infeksi dan pembentukan batu


d) Mulailah latihan kandung kemih jika diperlukan

R/ Waktu dan jenis latihan kandung kemih tergantung pada tipe trauma (UMN atau LMN)
e) Observasi adanya urine seperti awan atau berdarah, bau yang tidak enak
20
R/ Tanda-tanda infeksi saluran perkemihan atau ginjal dapat menyebabkan sepsis
f) Bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering

R/ Menurunkan resiko terjadinya iritasi kulit/ kerusakan kulit


g) Jangan biarkan kandung kemih penuh. Jika awalnya memakai kateter mulai melakukan program
kateterisasi secara intermitten jika diperlukan

R/ Kateter Folley digunakan selama fase akut untuk mencegah retensi urine dan untuk memantau
haluaran
h) Pantau BUN, kreatinin, SDP

R/ Menggambarkan fungsi ginjal, dan mengidentifikasi komplikasi


i) Berikan pengobatan sesuai indikasi

R/ Mempertahankan lingkungan asam dan menghambat pertumbuhan bakteri (kuman)


10) Resiko tinggi terhadap disrefleksia b/d perubahan fungsi saraf (cedera medulla spinalis pada T6
dan di atasnya)
a) Identifikasi/ monitor faktor-faktor resiko/ faktor pencetus

R/ Distensi viseral biasanya disebabkan oleh disrefleksia autonom yang dianggap suatu masalah
gawat
b) Observasi adanya tanda-tanda/ gejala-gejala sindrom, seperti perubahan TTV, hipertensi
paroksismal, takikardia atau bradikardia, respons autonom, berkeringat, rasa terbakar di bawah
daerah trauma, menggigil, hidung tersumbat, sakit kepala yang menyebar

R/ Deteksi dini dan intervensi segera sangat penting untuk mencegah masalah yang mungkin muncul
atau komplikasi yang serius
c) Dampingi terus pasien selama fase seperti ini

R/ Masa seperti ini sangat potensial untuk terjadinya komplikasi yang fatal 21
d) Pantau TD sesering mungkin (3-5 menit) selama fase disrefleksia autonomik akut dan kurangi
stimulasi

R/ Terapi/ pengurangan terhadap stimulus yang berlebihan dapat menurunkan TD dengan cepat
mengakibatkan krisis hipotensi, terutama pada pasien yang tekanan darahnya rendah
e) Tinggikan bagian kepala tempat tidur sampai 45 derajat atau sampai posisi duduk

R/ Tekanan darah yang rendah dapat mencegah perdarahan intrakranial, kejang atau bahkan
meninggal
f) Koreksi/ hilangkan stimulus penyebab jika memungkinkan

R/ Menghilangkan stimuluss yang berbahaya biasanya mengakhiri episode masalah dan dapat
mencegah disrefleksia autonom yang lebih serius
g) Informasikan kepada pasien/ keluarga tanda-tanda awal dan bagaimana cara menghindari serangan
sindrom dari masalah tersebut

R/ Masalah seumur hidup ini dapat dikontrol dengan menghindari tekanan dari distensi berlebihan
dari organ viseral atau tekanan kulit
h) Berikan pengobatan sesuai indikasi

R/ Menghambat transmisi saraf autonom yang berlebihan


11) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d perubahan/ ketidakadekuatan sirkulasi
perifer
a) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.

R/ Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk
merasakan tekanan, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
b) Observasi tempat masuknya halo dan tong, catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya
drainase
22
R/ Daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme
patologis untuk masuk ke rongga kranial
c) Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion/ minyak.

R/ Meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit, mengurangi terjadinya ulserasi


d) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur ataupun sewaktu duduk.

R/ Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol
e) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti
perineum.

R/ Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami eksoriasi/ kerusakan
f) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan-lipatan dan kotoran

R/ Mengurangi/ mencegah adanya iritasi pada kulit


g) Anjurkan pasien untuk terus melakukan program latihan

R/ Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan
kesehatan jaringan
h) Tinggikan ekstremitas bawah secara periodik

R/ Untuk meningkatkan arus balik balik vena, mengurangi pembentukan edema


i) Hindari/ batas injeksi dibawah lokasi trauma

R/ Mengurangi sirkulasi dan sensasi yang meningkatkan risiko terjadinya absorpsi, reaksi lokal dan
nekrosis jaringan
j) Berikan terapi kinetik atau matras, berikan tekanan sesuai kebutuhan

R/ Meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan kulit, mengurangi
kerusakan kulit
12) Kurang pengetahuan b/d kurang pemajanan terhadap informasi
23
a) Diskusikan tentang proses trauma/ prognosis saat ini daan harapan-harapan dimasa datang

R/ Memberikan dasar pengetahuan umum penting untuk membuat pilihan-pilihan dan perjanjian
tentang pengobatan
b) Berikan informasi dan demonstrasikan teknik posisi

R/ Meningkatkan sirkulasi, mengurangi tekanan pada jaringan dan risiko terjadinya komplikasi
c) Gunakan bantal/ penyokong, bidai dan sebagainya

R/ Menjaga tulang belakang tetap lurus dan mencegah/ membatasi terjadinya kontraktur,
meningkatkaan fungsi dan kemandirian pasien
d) Anjurkan pasien untuk ikut berperan serta secara terus-menerus dalam latihan setiap hari dan
menghindari rasa lelah/ menggigil

R/ Mengurangi proses kejang, risiko tromboemboli (komplikasi umum).


e) Anjurkan orang terdekat/ tenaga kesehatan lainnya untuk ikut berperan serta dalam perawatan
pasien dan mendemonstrasikan prosedur yang tepat

R/ Memberikan kesempatan bagi tenaga kesehatan dirumah untuk beradaptasi dan merasa nyaman
dengan tugas-tugas perawatan yang harus mereka kerjakan dan juga menurunkan terjadinya trauma
atau komplikasi
f) Berikan rekomendasi untuk penggunaan pengikat perut sebelum bangun (pada pasien quadriplegia)
dan ingatkan pasien untuk mengubah posisi dengan perlahan dan menggunakan sabuk pengaman
selama perpindahan dari tempat tidur ke kursi roda dan dibantu oleh beberapa orang

R/ Mengurangi bendungan terhadap darah di abdomen/ daerah pelvis, mengurangi hipotensi postural,
melindungi pasien dari trauma karena jatuh 24
g) Instruksikan/ lakukan perawatan kulit dengan tepat/ benar, periksa keadaan kulit setiap hari,
gunakan bantalan yang adekuat (dari busa, jel, silikon, balon air) di tempat tidur dan kursi dan jaga
kulit tetap dalam keadaan kering

R/ Mengurangi iritasi kulit, menurunkan terjadinya dekubitus


h) Diskusikan perlunya pencegahan diaforesis yang berlebihan dengan menggunakan mandi air
hangat, berikan lingkungan yang nyaman (seperti memasang kipas), lepaskan pakaian yang terlalu
berlebihan

R/ Mengurangi iritasi kulit atau kemungkinan kerusakan kulit


i) Kaji kebutuhan akan makanan termasuk makanan dengan cukup serat dan agak keras

R/ Memberikan makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan tenaga dan meningkatkan proses
penyembuhan, mencegah komplikasi (seperti: konstipasi, distensi abdomen atau terbentuknya gas)
j) Kaji kembali pemberian obat/ pengobatan. Anjurkan untuk menghindari pemakaian obat-obat
bebas tanpa persetujuan dokter

R/ Meningkatkan keamanan pasien dan meningkatkan sifat kooperatif pasien terhadap pengobatan
k) Diskusikan cara-cara untuk mengidentifikasi dan mengelola disrefleksia autonom

R/ Pasien mungkin dapat mengenal tanda-tanda, tetapi pemberi asuhan perlu untuk mengerti
bagaimana mencegah faktor-faktor pencetus dan mengetahui apa yang dilakukan jika disrefleksia
autonom itu terjadi
l) Identifikasi gejala-gejala dan laporkan dengan segera kepada tenaga kesehatan, contoh infeksi
dalam bentuk apapun

R/ Mengidentifikasi secara dini untuk dapat melakukan intervensi pencegahan/ meminimalkan


komplikasi 25
m) Tekankan pentingnya perawatan berkelanjutan dengan tim rehabilitasi untuk mencapai tujuan
fungsional khusus di samping pemantauan kebutuhan terapi jangka panjang

R/ Seberapapun tingkatan traumanya, individu dapat memperoleh kemandirian, misalnya


memanipulasi roda listrik dengan tongkat mulut (kerusakan pada C3-C4); memakai baju secara
mandiri, pindah ke tempat tidur, mobil roda (C8-T4).
n) Evaluasi keadaan rumah dan buat semacam anjuran rencana untuk mengadakan perubahan yang
perlu.

R/ Perubahan fisik mungkin diperlukan agar sesuai dengan alat-alat penyokong dan juga pasien itu
sendiri.
o) Diskusikan mengenai aktivitas seksual dan masalah reproduktif

R/ Perhatian terhadap seksualitas individual/ dimulainya kembali aktivitas itu sering kali tidak
dibicarakan padahal perlu diperhatikan.
p) Identifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat, seperti: pusat kesehatan, konseling finansial,
organisasi pelayanan. Kelompok trauma saraf (bila ada)

R/ Meningkatkan kemandirian, membantu perawatan di rumah


q) Koordinasikan kerjasama diantara komunitas/ sumber-sumber rehabilitasi

R/ Berbagai badan/ ahli terapi/ individu dalam masyarakat mungkin dapat dilibatkan dalam
perawatan jangka panjang dan untuk keamanan pasien dan koordinasi dapat memastikan bahwa tidak
ada kebutuhan yang terlupakan sedangkan tingkatan optimal rehabilitasi dapat tercapai
r) Buatlah satu jaringan transmisi/ ciptakan cara panggil darurat

R/ Memberikan keamanan dan akses untuk mendapatkan bantuan dan peralatan darurat 26
s) Rencanakan pemberian asuhan alternatif sesuai kebutuhan

R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan kesinambungan perawatan jika pemberi asuhan utama
sakit atau adanya masalah-masalah gawat yang tidak direncanakan.
b. Implementasi

Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini muncul jika perencanaan
yang dibuat diaplikasikan pada klien. Tindakan yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga
berbeda dengan urutan yang telah dibuat pada perencanaan (Debora, 2011).
c. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan, dimana pada tahap ini perawat
mengevaluasi tentang pemberian tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien. Dalam
mengevaluasi ini bias saja berhasil, berhasil sebagian dan tidak berhasil.
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 bagian
1) Evaluasi Normatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisis klien terhadap respons langsung
pada intervensi keperawatan, evaluasi formatif, observasi perawat dan kesan terhadap apa yang
sedang terjadi pada klien saat itu.
2) Evaluasi Sumatif

Pernyataan sunati merefleksikan rekapitulasi dan synopsis, observasi dan


analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang
dijelaskan dalam hasil yang diharapkan perawat menggunakan data pengkajian
yang didokumentasikan. Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin
karena ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. 27 28