CUESTIONARIO DEL SUEO

Nombre
.............................................................................................DNI.........................
Fecha ..............................

Durante el ltimo mes

Cmo de satisfecho ha estado con su sueo?
o bastante insatisfecho
o insatisfecho
o trmino medio
o satisfecho
o bastante satisfecho

Cuntos das a la semana ha tenido dificultades para...

Ningun
1-2d/s 3d/s 4-5d/s 6-7d/s
o
Conciliar el sueo
Permanecer dormido
Lograr un sueo reparador
Despertar a la hora habitual
Excesiva somnolencia

Cunto tiempo ha tardado en dormirse, una vez que lo intentaba?

o 10-15 minutos
o 16-30 minutos
o 31-45 minutos
o 45-60 minutos
o ms de 60 minutos

Cuntas veces se ha despertado por la noche?

o ninguna vez
o 1 vez
o 2 veces
o 3 veces
o ms de 3 veces

Si normalmente se despert. Ud. piensa que se debe a ...

o Dolor
o necesidad de orinar
o ruido
o otros. Especificar:

Ha notado que se despertaba antes de lo habitual? En caso afirmativo. Cunto

tiempo antes?
o se ha despertado como siempre
o media hora antes
o 1 hora antes
o entre 1 y 2 horas antes
o ms de 2 horas antes

Eficiencia del sueo (horas dormidas/horas en cama). Por trmino medio,

cuntas horas ha
dormido cada noche? Cuntas horas ha permanecido habitualmente en la
cama?
o 91-100%
o 81-90%
o 71-80%
o 61-70%
o 60% o menos
Cuntos das a la semana ha estado preocupado/a o ha notado cansancio o
disminucin en su
funcionamiento socio-laboral por no haber dormido bien la noche anterior?
ningn da
o 1-2 d/s
o 3 d/s
o 4-5 d/s
o 6-7 d/s

Cuntos das a la semana se ha sentido demasiado somnoliento, llegando a

dormirse durante el
da o durmiendo ms de lo habitual por la noche?
ningn da
o 1-2 d/s
o 3 d/s
o 4-5 d/s
o 6-7 d/s

Si se ha sentido con demasiado sueo durante el da o ha tenido perodos de

sueo diurno, cuntos
das a la semana ha estado preocupado o ha notado disminucin en su
funcionamiento sociolaboral
por este motivo?
o ningn da
o 1-2 d/s
o 3 d/s
o 4-5 d/s
o 6-7 d/s

Cuntos das a la semana ha tenido (o le han dicho que ha tenido)...

Ninguno 1-2d/s 3d/s 4-5d/s 6-7d/s
Ronquidos
Ronquidos con ahogo
Movimientos de las piernas
Pesadillas
Otros

Cuntos das a la semana ha tomado frmacos o utilizado cualquier otro

remedio
(infusiones, aparatos, etc.), prescrito o no, para ayudarse a dormir?
o ningn da
o 1-2 d/s
o 3 d/s
o 4-5 d/s
o 6-7 d/s

Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (pastillas, hierbas, aparatos, etc.),

describir:

INSOMNIO: HIPERSOMNIO: