Abordaje de un paciente con

Anemia

Dr. Rafael Hurtado

Dr. Eduardo Bonnin
Dra. Micaela Martnez
MIP Silvia Hernndez
MIP Rodrigo Rodriguez
 Caso Clinico #1
Femenina de 35 aos de edad con antecedente de Ca
folicular de
tiroides tratada por tiroidectoma y yodo radiactivo. Gesta 0,
sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina.
Ha recibido
transfusin previa. Presenta sndrome anmico
caracterizado
por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uas
quebradizas,
astenia, adinamia. Se solicita Perfil de Anemia.
 Caso Clinico 2
Paciente femenina de 35 aos de edad, medio socioeconmico
bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado
durante la ltima gestacin la cual no tuvo control prenatal,
manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos.
En el posparto inmediato amerit transfusin. A la exploracin
fsica en el puerperio mediato se encontraron mucosas
intensamente plidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistlico
funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.
Anemia
Definida como una masa de eritrocitos
insuficiente para transportar el O2 a los
tejidos perifricos de manera adecuada,
as como una disminucin de los
niveles normales de hemoglobina.

Para ver esta pelcu la, de be

disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Anemia
Existen 3 parmetros para establecer su
presencia:
Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres
<13 g a nivel del mar).
Hematocrito.

Concentracin de eritrocitos (menos fiable).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Hemoglobina Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Formada por:
4 cadenas polipeptdicas (globinas)
unidas a un grupo Hemo.

Hemo esta conformado por:

1. SuccinilCoA + glicina = pirrol.
2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX.
3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Hemoglobina
Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De Mxico

Normal + 2 DE - 2 DE

Hombre 17.4 19.2 15.6

Mujer 14.6 16.6 12.6

Embarazo 12 +- 2
Valores en ancianos
En el estudio NHANES III (1988- 1994)
prevalencia de anemia se eleva despus de
los 50 aos.
10% > 65 aos eran anmicos.
20% > 85 aos tambin.
1/3: Anemia por deficiencia nutricional.
1/3: por enfermedad crnica o IRC.
 Hemoglobina
Para ver es ta pelcula, deb e
disponer de Quic kTime y de
un descompr esor TIFF (s in comprimir).

Poblaciones a mayor altitud:

Aumenta 1 mg/dl por cada
decremento de 3 - 4% de
SaO2.
Fumadores: > 1 cajetilla/da
aumenta de 0.5 - 1 mg/dl.
Raza negra: Valores menores
de 0.5 mg/dl.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Volumen corpuscular medio
Tamao promedio de la poblacin
eritrocitaria.

Valores normales
Para ver esta pelcula, deb e
disponer de QuickTime y de

80-90 +- 9 un descompresor TIFF (sin comprimir).

VCM
fl
Factores que lo alteran:
Distorsiones de la forma.
Niveles altos de leucocitos.
Edema osmtico sbito.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Hemoglobina celular media

Cantidad de Hb que se encuentra en

cada eritrocito.

Valores normales
HCM 32 +-2 pg

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Concentracin media de Hb corpuscular

Valores normales
CMHC 33 +- 3%
Concentracin relativa de la Hb
intracelular.

Uso principal para esferocitosis

hereditaria: > 36%.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Amplitud de distribucin eritrocitaria

Expresa la presencia de anisocitosis.

Valores normales Para ver esta pelcu la, de be

disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

ADE 20%

> Anemia ferropnica y megaloblstica.

Normal: Talasemias.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Clculo Valores de Biometra Hemtica
Actualmente se miden masa de RBC, Hb
y VCM, y se calculan:
FRMULAS

Hto MCV x concentracin de RBC

MCH Hb/ concentracin de RBC

MCHC Hb/MCV
Anemias
Recordar!!
-Valores en limite inferior no implica optimo
Limitaciones
en cuanto a morbi mortalidad.
BH
Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with
mortality and mobility disability among older adults. Blood.
2007 Feb 6

Rango Poblacion
almplio HB, especial valores
HTC normales pueden no
aplicar a ciertos grupos
es tan amplio que
especiales:
perdidas del hasta
-Gran altura
15% de masa
-Fumadores
eritrocitaria pueden
-Atletas
no detectarse
-Edad Mayor
HTC basal 49 %
-Uso IECA

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Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008
Clasificacin de la OMS

Clasificacin OMS

Grado I 10 - 13 mg/dl

Grado II 8 - 9.9 mg/dl

Grado III 6 - 7.9 mg/dl

Grado IV < 6 mg/dl

http://www.who.int/en/
Anamnesis

Inicio.
Antecedentes transfusionales.
Hbitos nutricionales (pica:anemia ferropnica).
Ingestin de alcohol.
Hiporexia, fiebre, diaforesis, prdida de peso.
Parestesias en calcetn: Def. B12.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Cuadro clnico
Fatiga
Para ver esta pelcula, debe

Disnea disponer de QuickTime y de

un descompresor TIFF (sin comprimir).

Taquicardia
Palpitaciones
Insuficiencia cardiaca
en pacientes con Para ver es ta pelcula, debe
disponer de Quic kTime y de
un descompr esor TIFF (s in comprimir).

enfermedad CV previa
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
 Manifestaciones Clinicas
O2

25%-
60% 8-9 g/dL

Signos/Sintomas
FC
Gasto Compensacion
5 g/dL (Htc15 %) inadecuada

Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic

response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21.

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Exploracin fsica
Inicio insidioso:
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Palidez de tegumentos.
Choque de punta aumentado.
Amplia presin de pulso.
Taquicardia en presencia de ejercicio.
Soplo mesosistlico u holosistlico en la
punta o el borde del esternn con irradiacin
a cuello.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
 Examen
Datos a Buscar
Fisico
Ictericia
Palidez
(2)68 % de personal medico pudo detectar
concentraciones de bilirubina de 3.1
(1) sensibilidad y especificidad
mg/dL varian de19
%-70% y 70%-100% respectivamente
Hepato/ Exploracion Rectal
Espleno

Petequias

Linfadeno

(1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or

absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4
(2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of
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multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.
Exploracin fsica
Inicio:

Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia.

Prdida > 30% en <12h: Hipotensin

postural + taquicardia con ejercicios.

Prdida > 40%: Datos de choque.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
 Abordaje
Biopsia
Supresion medular?

Tiene deficit de Ac folico

O B12? Por que? Ac Folico/ B12?
Cinetica de hierro
Tiene deficit de hierro?
Por que? Hierro?
Existe evidencia
de destruccion
aumentada? Hemolisis?

BH
Esta sangrado
O ah sangrado Sangrado?

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ALTERACIONES DE LA
BIOMETRA HEMTICA
Abordaje

Produccion Tamao

Destruccion Color

Forma
Hemorragia

Tratamiento

Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis

Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80
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Alteraciones en BH

Alteraciones en Biometra hemtica

Microctica < 80 fl
VCM Normoctica 80 - 100 fl
Macroctica > 100 fl
Normocroma 32 +-2 pg
HCM
Hipocroma < 30 pg
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Anemia microctica hipocrmica

Deficiencia de Fe.
Talasemias. Para ver e sta pelcula, d ebe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Anemia
sideroblstica.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Cintica de Hierro
Cintica de Hierro
Inflamacin
Talasemia Def. Fe
crnica
Fe srico N

TIBC N

Sa % > 20% < 10% 10 - 20%

Ferritina > 50 < 12 30 - 200

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Anemia macroctica
Par a ver e sta pelcu la, d ebe
disponer de QuickTime y de
un descompr esor TIFF ( sin compr imir) .

Anemia
megaloblstica por
deficiencia de vit Par a ver e sta pelcu la, d ebe

B12 o cido flico. disponer de QuickTime y de

un descompr esor TIFF ( sin compr imir) .

Anemia macroctica
no megaloblstica.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
 Anemia normoctica normocrmica

Anemia por enfermedad crnica.

Hemorragia.

Secundaria a IRC.

Aplasia de RBC.
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

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 Clasificacin de anemias por valores de BH

Microctica Normoctica
Macroctica
Hipocrmica Normocrmica

VCM N

HCM N N
Reticulocitos

Es un eritrocito joven que contiene RNA

ribosmico residual que puede teirse con azul
de metileno.

Durn aproximadamente 24 h en la circulacin

de sta forma.

Nos dice si la falla se encuentra en la

produccin de eritrocitos.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Reticulocitos
Reticulocitos
Cuenta de
% reticulocitos en Hto
reticulocitos
Correccin de # reticulocitos x Hto
reticulocitos 45

Valores 1 - 2%

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Reticulocitos

Reticulocitos
ndice de Cuenta corregida de
produccin de reticulocitos
reticulocitos 2

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Clasificacin funcional de anemias

Eritropoyesis eficiente:
Niveles del ndice de produccin de
reticulocitos 3 veces > que lo normal.
Anemia por hemorragia o por hemlisis.

Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.

Eritropoyesis ineficiente:
ndice de produccin de reticulocitos: < 1.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Caractersticas anemia hemoltica

Bilirrubina indirecta elevada.

LDH elevada.
Niveles de haptoglobina bajos.
Hemoglobinemia. Hemlisis intravascular
Hemoglobinuria.
Hemosiderina urinaria.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

FROTIS SANGUNEO
Frotis sanguneo
Se puede observar:
Forma
Macrocitosis y microcitosis.

Tamao normal: Igual que ncleo de linfocito.

La palidez central es de1/3 a la 1/2 de ste.

( > = hipocroma).

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Eritrocitos Normales
Anemia por deficiencia de hierro
ESTUDIO ANEMIA
MACROCTICA
ABORDAJE DE ANEMIA
MICROCTICA
 Para ver esta pelcu la, de be
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

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GRACIAS
CASOS CLNICOS
Caso clnico
Impresin diagnstica?
Grado de anemia segn la OMS?
Tipo de anemia?
Regenerativa o arregenerativa? ndice
de produccin de reticulocitos?
Tratamiento?
BIBLIOGRAFA
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA
PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill,
2005
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL
HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES
AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008