DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN WAJO
Alamat: Kompleks BTN Pepabri Blok EE/19 Sengkang Kabupaten Wajo
E-mail: wajo.ppni@yahoo.com

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI KAB. WAJO
Di
SENGKANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap (termasuk gelar) : H. JAMALUDDIN S

Alamat : paseru kel sompe kec sabbangparu
Tempat, tanggal lahir : paseru, 02 januari 1977
Jenis kelamin : laki - laki
Lulusan Pendidikan Perawat tahun : 1996
Nama Perguruan Tinggi : SPK BANTA-BANTAENG
NIRA PPNI : 73130137710

Dengan ini mngajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI dengan syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Fotocopy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Fotocopy NPWP
6. Format Evaluasi Diri dan berkas pendukung

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.

Sengkang, 07 Februari 2017

Pemohon

H. JAMALUDDIN S