Yo, ........................................................................, con
DNI.........................................., En calidad de paciente objeto del trabajo de fin de grado de ........................................................................ con DNI ........................................, concedo permiso para la realizacin del mismo.
As mismo, ............................................................., autor del trabajo,
se compromete a que en toda la extensin del mismo se garantice la confidencialidad del paciente ocultando tanto su rostro en fotografas, como sus datos filiales, de tal manera que si el trabajo es publicado en algn medio de divulgacin cientfica o en la base de datos propia de la universidad nadie podr identificar al paciente que ha sido objeto de este estudio.
En .. a............. de..................................de..........................