Anda di halaman 1dari 25

Diare Akut et causa Infeksi Bakteri Enteroinvasif

Andyno Sanjaya

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Sanjayaandyno@ymail.com

Pendahuluan

Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi
cair dengan frekwensi yang meningkat, umumnya frekwensi > 3 kali/ hari, atau dengan perkiraan
volume tinja > 200 gr/hari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare akut jika durasinya
kurang dari 2 minggu, diare persistent jika durasinya antara 2-4 minggu, dan diare kronis jika
durasi lebih dari 4 minggu. Diare merupakan permasalahan yang umum di seluruh dunia, dengan
insiden yang tinggi baik di negara industri maupun di negara berkembang. Biasanya ringan dan
sembuh sendiri, tetapi diantaranya ada yang berkembang menjadi penyakit yang mengancam
nyawa. Diare juga dikatakan penyebab morbiditas, penurunan produktifitas kerja, serta
pemakaian sarana kesehatan yang umum. Diseluruh dunia lebih dari 1 milyar penduduk
mengalami satu atau lebih episode diare akut pertahun. Di USA 100 juta orang mengalami
episode diare akut pertahun. Statistik populasi untuk kejadian diare kronis belum pasti,
kemungkinan berkaitan dengan variasi definisi dan sistem pelaporan, tetapi frekuensinya juga
cukup tinggi. Di USA prevalensinya berkisar antara 2-7%. Sedangkan di negara Barat,
frekwensinya berkisar antara 4-5%. Pada populasi usia tua, termasuk pasien dengan gangguan
motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 7-14%.1

Anamnesis

Anamnesis dapat dilakukan kepada pasien secara langsung apabila kondisinya


memungkinkan (auto-anamnesis), namun dapat ditanyakan pula pada orang terdekat atau orang
yang mengantar pasien ke dokter (allo-anamnesis). Sesuai dengan kasus, pertanyaan yang
diajukan dapat meliputi identitas diri, keluhan utama, sejak kapan keluahan utama muncul,
keluhan lain yang mungkin dirasakan, riwayat penyakit yang diderita saat ini, riwayat penyakit

1
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan yang sudah dilakukan dan kondisi sosial
ekonomi pasien.2
Identitas meliputi nama pasien, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku bangsa dan agama.1
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien ke dokter
atau mencari pertolongan. Dalam menulis keluhan utama harus disertai dengan waktu , berapa
lama pasien mengalami keluhan tersebut.Asupan makanannya selama diare, frekuensi diare, dan
kehilangan berat badan untuk melihat adanya dehidrasi. Juga diusahakan memperoleh informasi
mengenai riwayat pajanan terhadap gejala yang serupa, konsumsi makanan yang terkontaminasi,
berada di tempat penitipan anak, baru bepergian ke daeran endemik diare, adanya hewan
peliharaan, dan penggunaan antimikroba.1,2

Tabel 1: Pertanyaan penting yang dapat ditanyakan mengenai gangguan di seluruh cerna.1

Pertanyaan Uraian

Nafsu makan Baik/ buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik.

Berat badan Berkurang/ bertambah/ tetap? Berapa banyak dan berapa lama?

Disfalgia Adanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan?
Jenis makanannya apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan
terjadinya? Apakah adanya terjadi regurgitasi?

Diet Termasuk pertanyaan tentang obatan yang dikonsumsi, yang dapat


merangsang lambung.

Nyeri abdominal/ Keadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek antacid? Efek
gangguan pencernaan/ gerakan usus?
dyspepsia

Muntah Berapa banyak? Berapa sering? Isi? Ada darah atau materi yang
menyerupai kopi?

Distensi abdomen Nyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang atau tidak ada? Flatus?

2
Diare Seberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus?
Gejala penyerta? Baru melakukan perjalanan?

Tinja Diare? Konstipasi? Melena?

Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai
keadaaan kesehatan pasien sejak sebelum mengalami keluhan utama tersebut samapi datang
berobat. Dalam melakukan anamnesis sebaiknya didapatkan data-data ssebagai berikut: waktu
dan frekuensi diare, bentuk tinja, keluhan penyerta, obat yang dikonsumsi serta makanan dan
minuman yang dikonsumsi pasien.2
Riwayat penyakit keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter
seperti alergi.2
Riwayat kebiasaan dan ekonomi perlu ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan
dalam memenuhi kebutuhan ekonomi sehari-hari dan apakah pasien memiliki kebiasaan
merokok, minum minuman berakohol dan penyalahgunaan obat-obat terlarang.2

Pemeriksaan Fisik

Prinsip prinsip pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan baring dan
relaks, kedua lengan berada di samping dan pasien bernafas melalui mulut. Pasien diminta untuk
menekukkan kedua lutut dan pinggulnya hingga otot abdomen menjadi relaks. Dokter yang
memeriksa harus merasa nyaman, relaks dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan atau
pemeriksa berlutut di samping tempat tidur. Tangan pemeriksa harus hangat untuk menghindari
terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien. Pemeriksaan dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi.2
Pemeriksaan tanda vital umumnya didapatkan, suhu badan mengalami
peningkatan(subfebris), kesadaran umum melemah, nadi yang cepat dan lemah, frekuensi nafas
meningkat dan tekanan darah menurun.Gejala dan tanda dehidrasi perlu ditemukan dan tentukan
derajat dehidrasi.Berat badan saat datang perlu di ukur sebagai parameter menilai kehilangan
cairan yang terus terjadi dan sekaligus merupakan parameter keberhasilan terapi.Bila ditemukan

3
nafas cepat dan dalam menunjukkan asidosis metabolik. Perlu dilihat apakah pada pasien
terdapat gejala malnutrisi dan atau gagal tumbuh.2

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut
kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer. Adanya
sakit perut non spesifik non lokal dan kram perut mungkin dijumpai. Nyeri pada diare biasanya
tidak bertambah bila dipalpasi atau ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas atau anak menolak
diperiksa, waspadai kemungkinan komplikasi atau kemungkinan penyebabnya adalah non
infeksi. Pada anak dengan kembung ( distensi abdomen), pemeriksaan auskultasi perlu untuk
mendeteksi adanya ileus paralitik.2

Pada pernafasanbiasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan
bunyi nafas tambahan. Pada cardiovaskulerBiasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut
nadi cepat dan lemah.Dan pada perkmihan volume diuresis menurun.2,3

Pada kasus ini didapatkan hasi pemeriksaan fisik tekanan darah 110/80 mmHg
norma, 380C sedikit demam, respiratory rate 18x/menit norma, heart rate 88x/menit.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare yang berlangsung
ebih dari beberapa hari, diperukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut yaitu
pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit dana hitung jenis leukosit),
kadar elektrolit serum, ureum dan keratin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan ELIZA (enzyme-
linked immunosorbent assay) mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis serta foto x-ray
abodomen.2

Darah

Darah perifer lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit). Pasien
dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukositnya yang normal
atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri invasif ke mukosa,
memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih. Jumlah leukosit biasanya tidak meningkat
pada diare virus-mediated dan racun-dimediasi. Leukositosis sering tetapi tidak terus-menerus

4
diamati dengan bakteri enteroinvasif. infeksi Enteroinvasive dari leukosit menyebabkan usus
besar, terutama neutrofil, untuk ditumpahkan ke dalam tinja. Tidak adanya leukosit tinja tidak
menghilangkan kemungkinan organisme enteroinvasive. Namun, keberadaan leukosit feses
menghilangkan pertimbangan enterotoksigenik E coli, spesies Vibrio, dan virus. Neutropenia
dapat timbul pada salmonellosis.3
- Ureum, kreatinin. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan
volume cairan dan mineral tubuh.
- Serum elektrolit :Na+,K+, Cl+.
- Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa
(pernapasan Kusmaull).3,4
- Immunoassay : toksin bakteri (C.difficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa
(Giardia, E.histolytica).

Evaluasi laboratorium pasien tersangka diare infeksi dimulai dari pemeriksaan feses
adanya leukosit. Kotoran biasanya tidak mengandung leukosit, jika ada itu dianggap sebagai
penanda inflamasi kolon baik infeksi maupun non infeksi. Karena netrofil akan berubah,
sampel harus diperiksa sesegera mungkin. Sensitifitas lekosit feses terhadap inflamasi
patogen (Salmonella, Shigella dan Campylobacter) yang dideteksi dengan kultur feses

bervariasi dari 45% - 95% tergantung dari jenis patogennya.3


Penanda yang lebih stabil untuk inflamasi intestinal adalah laktoferin. Laktoferin
adalah glikoprotein bersalut besi yang dilepaskan netrofil, keberadaannya dalam feses
menunjukkan inflamasi kolon. Positip palsu dapat terjadi pada bayi yang minum ASI. Pada
suatu studi, laktoferin feses, dideteksi dengan menggunakan uji agglutinasi lateks yang
tersedia secara komersial, sensitifitas 83 93 % dan spesifisitas 61 100 % terhadap pasien
dengan Salmonella,Campilobakter, atau Shigella spp, yang dideteksi dengan biakan
kotoran.3

5
Feses
Feses lengkap (mikroskopis : peningkatan jumlah lekosit di feses pada inflamatory diarrhea;
parasit : amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur).3

Tabel 2 Kondisi feses dan indikasinya.3


KARAKTERISTIK FESES NORMAL DAN ABNORMAL
Karakteristik Normal Abnormal Kemungkinan penyebab
Warna Dewasa : kecoklatan Pekat / putih Adanya pigmen empedu,
Bayi : kekuningan pemeriksaan diagnostik
menggunakan barium
Hitam Perdarahan bagian atas GI
Merah Terjadi Hemoroid, perdarahan
Bagian bawah GI(spt. Rektum),
Makan bit.
Pucat dengan Malabsorbsi lemak; diet tinggi susu
lemak dan produk susu dan rendah daging.
Kecoklatan Infeksi usus
atau hijau
Lendir darah Darah pada feses dan infeksi
Konsistensi Berbentuk, lunak, Keras, kering Dehidrasi, penurunan motilitas usus
agak cair / lembek, akibat kurangnya serat, kurang
basah. latihan, gangguan emosi dan
laksantif abuse>>konstipasi
Cair Peningkatan motilitas usus (mis.
akibat iritasi kolon oleh
bakteri)>>diare, kekurangan
absorpsi
Bentuk Silinder (bentuk Mengecil, Kondisi obstruksi rectum
rektum) bentuk pensil
atau seperti
benang
Jumlah Tergantung diet (100

6
400 gr/hari)

Bau Aromatik : dipenga- Tajam, pedas Sumber bau tak enak yang keras,
ruhi oleh makanan berasal dari senyawa indole, skatol,
yang dimakan dan hydrogen sulfide dan amine,
flora bakteri. diproduksi oleh pembusukan
proteinoleh bakteri perusak atau
pembusuk. Bau menusuk hidung
tanda terjadinya peningkatan
kegiatan bacteria yang tidak kita
kehendaki.
Unsur pokok Sejumlah kecil bagian Pus Infeksi bakteri
kasar makanan yg tdk Mukus Kondisi peradangan
dicerna, potongan bak- Parasit Perdarahan gastrointestinal
teri yang mati, sel Darah Malabsorbsi
epitel, lemak, protein, Lemak dalam Salah makan
unsur-unsur kering jumlah besar
cairan pencernaan Benda asing
(pigmen empedu dll)
Frekuensi Lebih dari Hipomotility
6X dalam Hipermotility
sehari
Kurang dari
sekali
seminggu

Biakan dan resistensi feses (colok dubur). Pemeriksaan penunjang diperlukan


dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena dengan tata cara pemeriksaan
yang terarah akan sampai pada terapi definitif. Biakan kotoran harus dilakukan setiap
pasien tersangka atau menderita diare inflammasi berdasarkan klinis dan epidemiologis,
test lekosit feses atau latoferin positip, atau keduanya. Pasien dengan diare berdarah yang
nyata harus dilakukan kultur feses untuk EHEC O157 : H7.3

7
Selalu kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, dan organisme
Campylobacter dan enterocolitica Y dengan adanya tanda-tanda klinis kolitis atau jika
leukosit feses ditemukan. Cari C.difficile pada orang dengan episode diare ditandai
dengan radang usus dan / atau darah di tinja. Ingat bahwa akut onset episode diare yang
berhubungan dengan C.difficile juga dapat terjadi tanpa riwayat penggunaan antibiotik.
Diare dengan sejarah mengkonsumsi daging sapi menimbulkan kecurigaan
untuk enterohemorrhagic.E. coli. Jika ditemukan dalam tinja, menentukan apakah jenis E
coli O157: H7. Jenis E coli adalah yang paling umum, tetapi tidak hanya, penyebab HUS.
Banyak media kultur yang berbeda yang digunakan untuk mengisolasi bakteri. Rotavirus
antigen dapat diidentifikasi oleh immunoassay enzim dan uji aglutinasi lateks dari
bangku. Tingkat false-negatif adalah sekitar 50%, dan hasil positif palsu terjadi, terutama
di hadapan darah dalam tinja. Antigen adenovirus dapat dideteksi dengan immunoassay
enzim. Hanya serotipe 40 dan 41 dapat menginduksi diare.4
Tabel 3 Contoh-contoh media pendekteksi infeksi bakteri pada diare akut.4

Organisme Metode Deteksi Karakteristik mikrobiologis


SpesiesAeromonas Agar Darah Oksidase-positif basil gram-
negatif flagellated (GNB)
SpesiesCampylobacter Skirrow agar-agar Cepat batang gram negatif motil
melengkung (GNR);
Campylobacter% 90 jejuni dan
Campylobacter coli 5% infeksi
C difficile Cycloserine-cefoxitin- batang gram positif anaerobik
fruktosa-telur (CCFE) membentuk spora (GPR); diare
agar-agar; enzyme racun-dimediasi; menghasilkan
immunoassay (EIA) untuk kolitis pseudomembran
toksin; aglutinasi lateks
(LA) untuk protein
C perfringens Tidak ada yang tersedia Anaerobik pembentuk spora
GPR; diare racun-mediated
E coli MacConkey eosin-metilen Laktosa yang memproduksi GNR
biru (EMB) atau Sorbitol-

8
MacConkey (SM) agar-
agar
Plesiomonasspesies Agar Darah Oksidase-positif GNR
Salmonellaspesies Darah, MacConkey EMB, Nonlactose non-H2S-
xylose-lysine-deoksikolat memproduksi GNR
(XLD), atau enterik
Hektoen (HE) Agar

Pasien dengan diare berat, demam, nyeri abdomen, atau kehilangan cairan harus
diperiksa kimia darah, natrium, kalium, klorida, ureum, kreatinin, analisa gas darah
dan pemeriksaan darah lengkap. 4
Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi. Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu
dipertimbangkan pada pasien- pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah, atau
pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi
mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang
mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyeba infeksi
atau limfoma di d aerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa
terlihat inflamasi berat.4

Diagnosis Kerja (Working Diagnosis)

Diare Akut et causa Infeksi Bakteri enteroinvasif

Berdasarkan ada tidaknya infeksi diare dibagi menjadi diare enterotoksigenik dan diare
enterovasif. Menurut data dari kasus diatas berdasarkan lama dan waktunya pasien menderita
diare akut. Berdasarkan mekanisme patofisologinya belum dapat diketahui dengan pasti karena
belum diketahui etiologinya. Karena adanya darah pada feses pasien, berdasarkan ada tidaknya
infeksi pasien menderita diare enterovasif. Apabila berlaku infeksi bakteri yang enterovasif,
bakteri akan menempel pada mukosa usus dan di sini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding
usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare ini
dapat tercampur dengan lendir dan darah.9

9
Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering terjadi
di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit sedikit dan sering diawali dengan diare air. Sulit
dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan banyak
leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E. coli (EIEC),
Salmonella, Shigella dan Campylobacter.4

Diagnosis Banding (Differentials Diagnosis)

Diare Akut et causa Enterotoxigenic Bakteri

Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery
diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang
bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli
(ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp. Bakteri yang non invasif
mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus , lalu toksin mengaktivasi sekresi
anion klorida dari sel ke dalam lumen usus yang diikuti air, ion bikarbonat, natrium dan kalium
sehingga tubuh akan kekurangan cairan dan elektrolit yang keluar bersama tinja.4

Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah
kematian akibat dehidrasi. Karena kehilangan bikarbonat (HCO 3) maka perbandingannya dengan
asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat
pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).
Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan
tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.
Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan
kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.4,5

10
Disentri

Disentri didefinisikan sebagai diare yang disertai darah dalam tinja. Sedangkan diare itu sendiri
didefinisikan sebagai pengeluaran tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari,
atau lebih praktis mendefinisikan diare sebagai meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya
menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Di Indonesia penyebab utama
disentri adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherchia coli dan Entamoeba
histolytica.

Disentri amoeba adalah penyakit infeksi usus besar yang disebabkan oleh parasit usus
Entamoeba histolytica. Sedangkan blastokistosis adalah penyakit yang disebabkan oleh
Blastocystis hominis.
Entamoeba histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup sebagai komensal
(apatogen) di usus besar manusia. Apabila kondisi mengizinkan dapat berubah menjadi patogen
(membentuk koloni di dinding usus menimbulkan ulserasi) dan menyebabkan disentri amoeba.
Blastocystis hominis juga merupakan protozoa usus yang tergolong Sporozoa, yang
menyebabkan penyakit pada manusia (Zierdt, 1991). Parasit ini menyebabkan blastokistosis.

Diare Akut

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gram atau
200ml/24jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3
kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lender dan darah.4

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World
Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase
tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14
hari.4,5

Etiologi

11
Penyebab diare akut secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan
makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian
besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat
ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan
diare pada anak dan bayi.

Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut


I. Faktor infeksi
1. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare,
dapat meliputi infeksi bakteri, virus dan parasit.
Virus:
Virus merupakan penyebab utama diare akut di negara-negara maju dan negara-negara
berkembang, di mana virus yang paling tinggi prevalensinya (hingga 60%) dalam menyebabkan
diare adalah rotavirus (gambar 2), suatu virus RNA double-stranded yang mempengaruhi usus
5,6
halus dan menyebabkan diare cair tanpa leukosit dan tanpa darah. Virus ini dapat bertahan
beberapa jam pada tangan dan beberapa hari pada permukaan lingkungan.Masa inkubasinya
sekitar 24-72 jam. Terdapat juga virus lain yang meyebabkan diare misalnya, Adenovirus dan
Norwalk virus.

Gambar 1. Gambaran mikroskop electron rotavirus

Bakteri :

Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium


defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella sp,
Staphylococus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica,
Parasit :
Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica,
Giardia lamblia, Entamoeba hystolica, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis
suihominis,Strongiloides stercorlis, dan trichuristrichiura.

12
2. Faktor ekstraintestinal: Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat
menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan
sebagainya.

II. Faktor Non-infeksi


o Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),
monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan
penyebab diare yang terpenting pada bayidan anak. Disamping itu dapat pula terjadi malabsorbsi
lemak dan protein.

o Faktor obat-obatan.
Banyak obat yang boleh menyebabkan diare dan obat yang paling sering adalah antibiotik.
Antibiotik dapat menghancurkan kedua bakteri flora normal usus dan bakteri pathogen sehingga
dapat menganggu keseimbangan alami dari usus.

o Faktor Makanan
Diare dapat terjadi karena suatu allergi makanan seperti Cows Milk Protein Allergy (CMPA),
susu kedelai dan allergi makanan multiple, mengkonsumsi makanan basi, beracun (tertelan
logam berat seperti Co, Zn, cat) dan defisiensi vitamin.

o Riwayat operasi
Terkadang orang dapat mengalami diare setelah tindakan operasi pada abdomen seperti operasi
appendicitis dll.

o Faktor Psikologis :
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis dan emosi (rasa takut, gelisah dan cemas).

13
Epidemiologi

Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien
pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan
diare akut karena infeksi (gastroentritis) terdapat pada peringkat pertama s/d keempat pasien
dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.

Penggunaan istilah diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroenteritis, karena istilah
yang disebut terakhir ini memberi kesan seolah olah penyakit ini hanya disebabkan oleh infeksi
dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.6

Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan
anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar di antara 150 430 perseribu
penduduk setahunnya. Dengan upaya yang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit
dapat ditekan menjadi kurang 3%.6 Frekuensi kejadian diare pada negara negara berkembang
termasuk Indonesia lebih banyak 2 3 kali berbanding negara maju.6

Patofisologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

1. Gangguan osmotik:
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik
dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam
lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk
mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul
diare kerena peningkatan isi lumen usus.
3. Gangguan motilitas usus

14
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula

4. Diare infeksi

Disebabkan oleh infeksi dinding usus dan infeksi dapat disebabkan oleh faktor kausal dan
penjamu.

Tabel 4: Faktor faktor penyebab diare infeksi.4,6

Faktor kausal (agent) Faktor pejamu (host)

Daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, Kemampuan tubuh untuk mempertahan diri terhadap
kemampuan menghasilkan toksin yang organism yang dapat menimbulkan diare akut,
mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta terdiri dari faktor pertahanan saluran cerna seperti
daya lekat kuman. keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan
lingkungan flora normal usus.

Berdasarkan kasus, diduga pasien menghidap diare akut disebabkan oleh infeksi bakteri.
Infeksi bakteri dapat disebabkan oleh beberapa bakteri seperti dalam tabel di bawah.

Tabel 5: Contoh infeksi bakteri.

Organisma patogenik Mekanisme virulensi

Campylobacter jejuni Invasi, enterotoksin

Clostridium difficile Sitotoksin, enterotoksin

Escherichia coli

Enteropatogenik (EPEC) Perlekatan, merusak sama sekali

15
Enterotoksigenik (ETEC) Enterotoksin
Enteroinvasif (EIEC) Invasi pada mukosa
Enterohaemoragik (EHEC) Perlekatan, merusak sama sekali,
Enteroaggregatif (EAEC)
sitotoksin
Perlekatan, kerusakan mukosa

Salmonell spp. Invasi, enteroroksin

Shigella spp. Invasi, enterotoksin, sitotoksin

Vibrio cholera Enterotoksin

Vibrio parahaemolyticus Invasi, sitotoksin

Yersinia enterocolitica Invasi, enterotoksin

Gejala Klinis
Gejala klinik yang timbul tergantung dari intensitas dan tipe diare, namun secara umum
tanda dan gejala yang sering terjadi adalah :6,7
Sering buang air besar lebih dari 3 kali dan dengan jumlah 200 250 gr.
Suhu tubuh biasanya meningkat
Nafsu makan menurun
Anorexia.
Vomiting, dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung
yang turut meradang atau akibat keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
Feces encer, dapat disertai darah dan atau lendir. Warna tinja makin lama bercampur
dengan kehijau-hijauan dalam beberapa hari karena bercampur dengan empedu.
Terjadi perubahan tingkah laku seperti rewel, iritabel, lemah, pucat, konvulsi, flasiddity
dan merasa nyeri pada saat buang air besar.
Respirasi cepat dan dalam ( pernafasan Kussmaul)
Penurunan tekanan darah sehingga menyebabkan perfusi ginjal menurun dan timbul
anuria dan penyulit yang berupa nekrosis tubulus ginjal akut

16
Kehilangan cairan/dehidrasi dimana jumlah urine menurun, turgor kulit jelek, kulit
kering, terdapat fontanel dan mata yang cekung serta terjadi penurunan tekanan darah

Diare terjadi dalam kurun waktu kurang atau sama dengan 15 hari disertai dengan
demam, nyeri abdomen dan muntah. Jika diare berat dapat disertai dehidrasi. Pada kasus ini,
pasien mengeluh terdapat darah dalam kotorannya sehingga menyingkirkan diagnosis diare akut
akibat bakteri enterotoksin dan virus. Pada diare akut yang disebabkan kuman enteroinvasif,
akan terdapat darah pada feses, karena terjadinya invasi oleh kuman di mukosa usus.6,7

Dalam praktek klinis sangat penting dalam membedakan gejala antara diare yang bersifat
inflamasi dan diare yang bersifat noninflamasi. Berikut ini yang perbedaan diare inflamasi dan
diare non inflamasi.

Tabel 6. Perbedaan Diare Inflamasi dan Non Inflamasi7

Manifestasi yang Diare Inflamasi Diare noninflamasi


membedakan diare
inflamasi dan noninflamasi
Karakter tinja Volume sedikit, Volume banyak, cair, tanpa
mengandung darah dan pus pus atau darah
Patologi Inflamasi mukosa colon Usus halus proksimal
dan ileum
Mekanisme diare Inflamasi mukosa Diare sekretorik/osmotik
mengganggu absorbsi yang diinduksi oleh
cairan yang kemungkinan enterotoksin atau
efek sekretorik dari mekanisme lainnya. Tidak
inflamasi ada inflamasi mukosa
Kemungkinan Shigella, Salmonella, Kolera, ETEC, EPEC,
patogen Clampylobacter, E. Colli, keracunan makanan tipe
EIEC, Clostridium toksin, rotavirus,
dificcile, Yersinina Adenovirus, NLV,
enterocolitica. cryptosporidia, Giardia
lamblia

17
Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan diare adalah untuk menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan
atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.

Gambar 2. Algoritme pentalaksaan diare akut.

Rehidrasi

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri
dari dehidrasi ringan, berat dan sedang.
Tabel 7: Derajat dehidrasi.

JENIS KEHILANGAN TANDA DEHIDRASI


CAIRAN

Dehidrasi ringan 2 5% berat badan Turgor kurang, suara serak, belum


presyok

Dehidrasi sedang 5 8% berat badan Tugor buruk, suara serak, presyok/syok,


nadi cepat, napas cepat dan dalam

Dehidrasi berat 8 10% berat badan Tanda dehidrasi sedang bertambah, 18


kesedaran menurun, otot kaku, sianosis
Antara metode yang dapat kita gunakan untuk mengukur kebutuhan cairan untuk rehidrasi adalah
menggunakan Metode Daldiyono dengan berdasarkan skor klinis dan formula.

Pemberian cairan terbagi kepada beberapa tahap:

Tahap 1 = rehidrasi inisial (2 jam) sebanyak total kebutuhan cairan.


Tahap 2 = rehidrasi inisial (1 jam) tergantung kepada kehilangan cairan dalam tahap 1.
Tahap 3 = berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan insensible water
loss (IWL).

Apabila pasien dalam keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan adekuat dengan
minuman dan sari buah. Namun, bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi,
penatalaksaan agresif diberikan seperti:

o Cairan rehidrasi oral


Formula lengkap mengandunggi NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa
o Cairan parental
Larutan Darrow ditambah glukosa
Ringer laktat dan ditambah glukosa
Glukosa ditambah NaHCO3 atau NaCl

Jalan pemberian cairan untuk rehidrasi terbagi kepada 3 cara yaitu:

Peroral: untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum
dan kesadarannya baik.
Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa rehidrasi, tetapi anak tidak mahu
minum atau kesadaran menurun.
Intravena untuk dehidrasi berat.7

Diet

Tidak berpuasa
Tidak meminum minuman yang bergas
Hindari kafein dan alcohol (meningkatkan motilitas peristaltik)
Mengambil makanan yang mudah dicerna

19
Hindari susu sapi karena defisiensi lactase transien pada pasien

Tabel 8: Jenis obat antidiare.7

JENIS OBAT CONTOH OBAT

Antimotilitas Loperamid

Pengeras tinja Atapulgite (4 x 2 tab/ hari)

Tidak bermanfaat: kaolin, pectin, charcoal,


tabomal

Anti spasmolitik Papaverine

(tidak diperlukan untuk diare akut) Opium

Loperamid

Pengobatan antimikroba

Penggunaan obat ini tidak dianjurkan kepada kasus ringan, virus atau bakteri non invasive.
Antibiotika dapat digunakan apabila penyebab infeksinya jelas.

Tabel 9: Jenis bakteri dan pengobatannya.8

PENYEBAB TERAPI

Shigelosis Siprofloksasin

Salmonella paratyphi Siprofloksasin

20
Amoksisilin

Campylobacter Eritromisin

Disentri ameba Tinidazol

V. cholera Siprofloksasin

Tetrasiklin

Giardia lamblia Tinidazol

Strongiloides Albendazol

Komplikasi

Akibat yang ditimbulkan diare cair :

I. Dehidrasi
II. Asidosis metabolic
- Pengeluaran bikarbonat bersama tinja akan menaikkan ion H+ sehingga pH menurun
- Dehidrasi menimbulkan gejala syok sehingga filtrasi glomeruli berkurang konsentrasi
asam meningkat, akibatnya pH menurun
- Pada asidosis, HCO3- menurun sehingga perbandingan berubah, untuk menjadikan
perbandingan normal kembali, tubuh harus mengurangi H2CO3 dengan cara
mengeluarkan CO2. CO2 dikeluarkan melalui nafas nafas meningkat (frekuensi dan
amplitudo meningkat = napas Kussmaul)
III. Hipokalemia: Gejala lemah otot, aritmia, ileus paralitik (kembung)
IV. Hipoglikemia : Timbul terutama pada gizi buruk/kurang, karena cadangan glikogen
kurang, dan gangguan absorbsi glukosa. Gejala lemas, apatis, tremro, berkeringat, pucat,
kejang dan syok. Terapi dengan larutan glukosa 20% intra vena.8

21
V. Gangguan gizi disebabkan :
Berkurangnya masukan makanan (anoreksia, muntah, memuasakan, memberi makanan encer)
Berkurangnya penyerapan zat makanan, terutama unsur lemak dan protein, disebabkan :
- Kerusakan vili usus
- Defisiensi disakaridase/laktase malabsrorbsi laktosa
- Berkurangnya konsentrasi asam empedu
- Transit makanan melalui usus meningkat, sehingga tidak cukup waktu untuk
mencerna dan mengabsorbsi
- Meningkatnya kebutuhan zat makanan dikarenakan meningkat pula metabolisme dan
kebutuhan untuk memperbaiki epitel usus.
VI. Gangguan sirkulasi: Terjadi syok hipovolemik dengan gejala akral dingin, kesadaran
menurun, nadi kecil/sulit teraba dan cepat, tekanan darah menurun, kulit lembab,
berkeringat dingin, pucat dan sianosis.
VII. Kejang disebabkan oleh hipoglikemi, hiperpireksia, hiper atau hiponatremi, atau penyakit
lain mis meningitis atau epilepsi.

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah
dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar
dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari
daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian
khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan
untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang dahulu beberapa
menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk
tidak menelan air.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air
rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak
diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan
makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

22
dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak
dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.9

Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan
ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V. cholerae,
dan demam tifoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan
untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya lebih panjang.
Vaksin tifoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping.
Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya memerlukan 1 dosis dan
memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tifoid oral telah tersedia, hanya diperlukan
1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin
lainnya.

Diare mudah dicegah antara lain dengan cara:

1. Mencuci tangan pakai sabun dengan benar terutama pada waktu sebelum makan, setelah
buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan;

2. Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus,
pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;

3. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa, kutu,
lipas, dan lain-lain);

4. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan
tangki septik.9

Prognosis

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial
jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas yang minimal.9

Kesimpulan

Diare akut dapat diakibatkan oleh banyak hal dan harus dapat dibedakan dengan diare kronis
maupun diare kambuhan. Diare akut infeksius umumnya disebebkan oleh bakteri, virus dan

23
parasit lainnya. Namun untuk membedakannya secara klinis umumnya agak sulit, tapi di
Indonesia umumnya diare dipicu oleh adanya infeksi bakteri. Dengan pembeda yang umumnya
didasarkan pada kondisi feses. Pada infeksi bakteri umumnya feses dapat terdapat mukus atau
lendir dan darah. Pada virus umumnya tidak ditemukan hal-hal tersebut, selain itu anamnesis
tentang bagaimana awal penyakit dan kejadian yang memiliki kemungkinan menginfeksi akan
sangat berguna membuat diagnosis. Namun umumnya untuk menghilangkan kausanya perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti kultur atau tes feses untuk mengetahui kausa. Pada
diare ringan biasanya akan sembuh sendiri sehingga hanya dibutuhkan terapi empiris atau terapi
simtomatik untuk meringankan diare. Namun tetap penting untuk mengetahui penyebab diare
unutk mencegah kemungkinan-kemungkinan perkembangan penyakit apabila infeksi tersebut
ternyata dapat menjadi lebih berat.

Diare pada pasien tersebut adalah diare akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri enteroinvasif
yang biasanya adalah EIEC karena pasien datang dengan keluhan BAB berdarah dan berlendir.
Diaerenya kurang dari 14 hari.

Daftar Pustaka

1. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, Harison
prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volum I. Edisi ke 14. Jakarta: EGC;2011.h.248-55
2. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.h.324
3. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8. Jakarta:
Penerbit buku kedokteran;2009.h.122
4. Price, SA ., Wilson, LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Ed.
6. Jakarta: EGC; 2012

5. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A.


Mietzner. Adenovirus, Herpesvirus, Rotavirus. Medical Microbiology. 25 th ed. Lange: Mc
GrawHill; 2010

6. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Erlangga;2008.

24
7. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi 6.
Jakarta: Erlangga Medikal Series;2008.
8. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi VI. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC;2011.h.213
9. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus S. K., Setiati S. Diare akut.
Gastroenterologi. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5thed. Jilid 2. Interna Publishing: Pusat
penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2011.

25