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Cannabinoides: utilidad actual en la prctica clnica
Sergio Vadillo Serra Rojas,* Perla Rosario Palomares Velzquez,
Mara Elena Pinto Segura, Eduardo Almeida GutirrezII
Resumen
El avance de las ciencias mdicas en el ltimo siglo ha
sido a pasos agigantados. Cada da contamos con ms
recursos farmacolgicos para curar y controlar distintas
patologas, y paliar su sintomatologa con mayor eficacia
y seguridad para el paciente. Dentro de este gran arsenal
farmacolgico, existe un grupo an entre sombras que
parece prometedor para el manejo del dolor y algunos
otros sntomas asociados a patologas especficas: los
cannabinoides. Existen miedos y tabs alrededor de los
cannabinoides debido a la reputacin de la planta Cannabis
sativa, conocida comnmente como marihuana, como
droga recreativa. A pesar de esto, entre sus aproximada-
mente 70 cannabinoides endgenos o fitocannabinoides,
se encuentran algunos que resultan tiles en la prctica
clnica al actuar de manera selectiva en receptores del
sistema endocannabinoide humano, brindando alivio tanto
al dolor como a otros sntomas refractarios al tratamiento
convencional. An hay necesidad de estudios adicionales
para demostrar la eficacia de este grupo farmacolgico;
sin embargo, los ensayos clnicos que existen hasta el mo-
mento parecen prometedores en su potencial teraputico.
Palabras clave: Cannabinoides, sistema endocannabinoi-
de, anandamida, THC, analgsicos.
* Mdico Anestesilogo Alglogo, Hospital ngeles, Clnica
Londres.
Mdica Anestesiloga Mdica Paliativista, Hospital
General de Mxico.
Mdica Anestesiloga Tanatloga, Hospital ngeles, Clnica
Londres.
II Coordinador de programa, Coordinacin de Investigacin
www.medigraphic.org.mx
en Salud, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia:
Dr. Sergio Vadillo Serra Rojas
Correo electrnico: kuijivo@hotmail.com
dr.sergiovsr@gmail.com
Aceptado: 09-09-2015.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://
www.medigraphic.com/actamedica
244
ARTCULO DE REVISIN
Summary
Medical science has had a remarkable development in the
last century. Day by day we have access to more phar-
macological resources that allow us to cure and control
diverse pathologies, as well as to alleviate their symptoms
both securely and efficiently. Among the broad bank of
pharmacological resources, there is a fuzzy yet seemingly
promising group for the management of pain and associ-
ated symptoms of specific pathologies. That group is can-
nabinoids. Fear and taboo surround cannabinoids due to
the reputation as a recreational drug of the well known Can-
nabis sativa or marijuana. In spite of it, some of its close
to 70 endogenous cannabinoids or phytocannabinoids are
useful for clinical practice because they selectively act in
receptors of the human endocannabinoid system. In this
way, they provide relief from pain and other symptoms that
are refractory to conventional treatments. More research is
needed to demonstrate the efficacy of this pharmacological
group. However, available clinical essays shed promise on
the therapeutic potential of this group.
Key words: Cannabinoids, endocannabinoid system,
anandamide, THC, analgesics.
INTRODUCCIN
Los cannabinoides son compuestos derivados de la planta
Cannabis sativa (marihuana) que producen acciones farma-
colgicas al interactuar con el sistema endocannabinoide
humano.1
Existen cerca de 70 fitocannabinoides encontrados de
manera natural en la Cannabis sativa con distinto compor-
tamiento al interactuar con los receptores cannabinoides
humanos. El estudio de estas molculas y sus mltiples
efectos clnicos ha culminado en la produccin de de-
rivados sintticos para su uso en la prctica clnica con
distintos propsitos.
Los endocannabinoides son molculas lipdicas de
expresin ubicua que contienen cadenas largas de cidos
grasos poliinsaturados, amidas, steres y teres. Hay tres
ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 4, octubre-diciembre 2015
Cannabinoides: utilidad actual en la prctica clnica
tipos de cannabinoides: botnico, que incluye la mari-
huana y el hachs; endgeno que incluye la anandamida,
2-araquidonilglicerol (2-AG) y palmitoiletanolamida (PEA);
y cannabinoides sintticos, representados por la nabilona,
dronabinol, 9-tetrahidrocannabinol y cannabidiol.2
Estmulos fisiolgicos o patolgicos inducen la sntesis
y liberacin inmediata de los endocannabinoides que
posteriormente pueden activar los receptores canna-
binoides, ya sea despus de la liberacin al espacio
extracelular o directamente una vez dentro de la mem-
brana celular.3
Recientemente ha surgido un especial inters en su apli-
cacin teraputica, con la consiguiente despenalizacin de
su uso con fines medicinales, ya que numerosos estudios
clnicos han demostrado pruebas de la efectividad de los
cannabinoides en diversas enfermedades.
Parece claro que la regulacin de sealizacin endocan-
nabinoide est estrechamente controlada por su sntesis,
liberacin, absorcin y degradacin. Todas las enzimas que
participan en estas vas son objetivos potenciales para la
intervencin farmacolgica en una amplia gama de enfer-
medades en las que se ha documentado un desequilibrio
en el sistema endocannabinoide. Trastornos depresivos y de
ansiedad, trastornos del movimiento como el Parkinson y la
enfermedad de Huntington, dolor neuroptico, esclerosis
mltiple, lesin de la mdula espinal, cncer, aterosclerosis,
infarto al miocardio, evento cerebrovascular, hipertensin,
glaucoma, osteoporosis, obesidad y sndrome metablico
son tan slo algunas enfermedades en las que un sistema
endocannabinoide alterado juega un papel interesante
para intervencin farmacolgica.4
El sistema endocannabinoide interacta con una gran
variedad de otros sistemas endgenos, de ah su amplio
espectro de actividad. Por ejemplo, su interaccin con los
receptores serotoninrgicos puede explicar, en parte, los
beneficios de los cannabinoides sobre la migraa. Aunque
los efectos antiinflamatorios de los cannabinoides no son
bien reconocidos, se conoce que poseen 20 veces ms
dicho efecto que la aspirina y aproximadamente dos
veces ms que la hidrocortisona. Tambin se demostr
el potencial sinergismo entre el sistema cannabinoide y
el sistema opioide, especficamente, los receptores y .
En los seres humanos, tal sinergismo podra traducirse en
www.medigraphic.org.mx
una mejora de la eficacia analgsica con dosis ms bajas
de ambos agentes.5
A pesar de que los cannabinoides sintticos pueden
tener efectos protumorales debido a sus propiedades
inmunosupresoras, son predominantes los efectos inhi-
bitorios sobre el crecimiento tumoral, migracin, angio-
gnesis, metstasis e inflamacin, lo que han despertado
un reciente inters en su aplicacin clnica en esta rea.
Nuevos estudios sugieren que los agonistas de receptores
ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 4, octubre-diciembre 2015
cannabinoides expresados por las clulas tumorales pueden
ofrecer una nueva estrategia para el abordaje del cncer,
proporcionando una utilidad no slo como tratamiento
paliativo sino tambin como tratamiento curativo.6,7
ORIGEN
El registro ms antiguo que se conoce sobre el consumo
de cannabis data del ao 2727 a. C. procedente del em-
perador Shen Nung. El uso del cannabis en la antigedad
va desde lo profano y recreativo hasta lo religioso, siendo
cultivado y utilizado con ambos fines por primera vez en
Asia.
En el ao 2000 a. C. su consumo se extendi a la India,
donde era consumido en ceremonias religiosas e incluso
se veneraba la planta, llamndola fuente de felicidad
y de vida. Posteriormente, las tradiciones brahmnicas
consideraban que su uso ayudaba a la mente, otorgaba
valor, salud y potencia sexual.
Aproximadamente desde los aos sesenta, el consumo
de cannabis se ha extendido por todo el mundo, princi-
palmente entre los jvenes, con finalidad recreativa, pero
recientemente se han estudiado y comprendido sus com-
puestos (fitocannabinoides) y se han encontrado mltiples
aplicaciones clnicas.
Un cannabinoide es un compuesto orgnico pertene-
ciente al grupo de los terpenofenoles derivado de la planta
Cannabis sativa; ste activa los receptores cannabinoides
en el organismo humano, principalmente a distintos niveles
del sistema nervioso.8 El trmino cannabinoide engloba
ms molculas que nicamente las contenidas en la Can-
nabis sativa, abarca naturales y sintticas.9 La forma plural
cannabinoides originalmente aluda al particular grupo
de metabolitos secundarios encontrados en la planta de
cannabis, ahora llamados fitocannabinoides, que son
responsables de los efectos farmacolgicos caractersticos
de la planta.
Se han encontrado ms de 70 fitocannabinoides en la
planta de marihuana, siendo los ms activos 9-tetrahidro-
cannabinol (THC), cannabinol, cannabidiol, cannabigerol,
etctera. Existen derivados sintticos destinados a la pres-
cripcin mdica con distintas indicaciones teraputicas:
manejo del dolor agudo y crnico, manejo de nusea y
vmito, sndrome de anorexia-caquexia; ms recientemen-
te, se ha propuesto su uso como antitumoral.10
EL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE
El sistema endocannabinoide o cannabinoide endgeno11
constituye un nuevo sistema de sealizacin, modulacin
y regulacin a distintos niveles del organismo, desempe-
ando un papel modulador de distintos procesos cerebra-
245

Cuadro I. Localizacin de los receptores
cannabinoides en los distintos rganos y sistemas.
Receptor Receptor
Receptor CB1 CB2 CB1 + CB2
1. Cerebro 1. Bazo 1. Sistema inmune
2. Pulmones 2. Huesos 2. Hgado
3. Sistema vascular 3. Piel 3. Mdula sea
4. Msculos 4. Pncreas
5. Tracto
gastrointestinal
6. rganos
reproductivos
les,12,13 inmunolgicos,14 cardiovasculares15 y, de forma
menos clara, el metabolismo energtico y endocrino.
Desde que se identificaron los compuestos psicoactivos
del cannabis, se comenz a estudiar el mecanismo por el
cual estos se producan. Gracias a la biologa molecular,
se identificaron dos receptores cannabinoides acoplados a
protena G, el receptor CB1 y el CB2.16 Estos se encuentran
distribuidos a lo largo del sistema nervioso, incluidas las
Este
vas documento es la
dolorosas en elaborado
mdula por Medigraphic
espinal. El receptor CB1 se
encuentra en mayor concentracin en el sistema nervioso,
mientras que el receptor CB2 se encuentra expresado con
ms frecuencia en la periferia y parece tener funciones
inmunolgicas (Cuadro I).
Los endocannabinoides, que son un grupo de lpidos,
cidos grasos poliinsaturados neuromoduladores base para
este sistema, son la anadamida (N-araquidonil-etanola-
mida), la virodhamina (O-araquidonil-etanolamina) y el
2-araquidonil glicerol. La anandamida no slo activa los
receptores cannabinoides CB1 y CB2, sino que tambin
tiene afinidad por los receptores vanilloides (TRPV1). Los
endocannabinoides, a diferencia de otros neurotransmiso-
res, no son sintetizados y almacenados dentro de la clula
efectora esperando su liberacin, sino que son sintetizados
a partir de precursores (fosfolpidos de membrana) nica-
mente cuando se necesitan; los estmulos necesarios para su
sntesis son despolarizacin membranal, aumento del calcio
intracelular o estimulacin del receptor endocannabinoi-
www.medigraphic.org.mx
de. Una vez liberados, viajan a la terminal presinptica,
activando receptores cannabinoides, e impiden temporal-
mente la corriente excitatoria postsinptica de glutamato;17
posteriormente, son recaptados del espacio sinptico
rpidamente por la clulas nerviosas y metabolizados va
enzimtica (amido-hidrolasa y monoacilglicerol-lipasa).18
Recientemente se ha descrito la participacin de los en-
docannabinoides en la modulacin de distintos sndromes
dolorosos.19 Existen pruebas de que los endocannabinoides
246 ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 4, octubre-diciembre 2015
Vadillo SRS y cols.
producidos en la mdula espinal pueden favorecer el dolor
al reducir la actividad de las neuronas inhibitorias, teniendo
un probable doble efecto, pero esto an es controvertido.20
Algunos estudios recientes demuestran que la inhibicin
de la hidrlisis de la anadamida tiene efectos antitumorales,
analgsicos, ansiolticos y antiespasmdicos.21
APLICACIONES CLNICAS DE LOS CANNABINOIDES
1. Dolor agudo:
A pesar de que los cannabinoides han mostrado resultados
prometedores en el alivio del dolor agudo inflamatorio en
modelos animales, en seres humanos sanos sometidos a es-
timulacin dolorosa, el resultado analgsico a la administra-
cin de cannabinoides no fue diferente a la administracin
de placebo; por lo tanto, al da de hoy no hay indicacin
de cannabinoides para el manejo del dolor agudo.22-27
2. Dolor crnico:
Los cannabinoides parecen tener cierta utilidad en el dolor
crnico, mostrando un alivio moderado del mismo en algu-
nos ensayos clnicos.27 Los cannabinoides han evidenciado
beneficio en algunos tipos especficos de dolor crnico,
como dolor neuroptico asociado a VIH, lesiones medu-
lares, esclerosis mltiple, trastornos musculoesquelticos
y dolor de origen oncolgico, los cuales mencionaremos
a continuacin.28,29
Dolor neuroptico
Los cannabinoides en el tratamiento del dolor neuroptico
muestran una mejora modesta pero significativa estads-
ticamente en algunos ensayos, siendo utilizados como
coadyuvantes de analgsicos clsicos para el manejo de
ste.30,31 Existen dos estudios donde se utilizaron nabilona
y dronabinol, que mostraron desenlaces negativos para
estos frmacos, no mejorando de manera significativa la
analgesia en el manejo del dolor neuroptico.32,33
El cannabis inhalado (marihuana) parece poseer mayor
eficacia que sus derivados sintticos y ha mostrado mejo-
ras modestas en el dolor neuroptico asociado a VIH que
no responde a tratamiento convencional al utilizarse una
inhalacin tres veces al da, equivalente aproximadamente
a 25 mg al 9.4% de THC, acompaado de mejora en el
sueo y la ansiedad.34,35
Vale la pena sealar que la dosificacin de cannabinoi-
des inhalados resulta complicada, ya que la concentracin
de los cannabinoides es variable dependiendo de la co-
secha, la parte de la planta que sea fumada, y porque las
inhalaciones son distintas de persona a persona.
Cannabinoides: utilidad actual en la prctica clnica
La falta de legalizacin de la marihuana en la mayor
parte del mundo hace difcil realizar estudios y poder
comparar su eficacia como analgsico.
En conclusin, los estudios en los que se ha utilizado
cannabis para el manejo del dolor neuroptico son signifi-
cativos con modestas mejoras, y la recomendacin es utili-
zarlo en dolor neuroptico que no responde al tratamiento
convencional como coadyuvante, no como monoterapia.
Dolor musculoesqueltico
Segn algunos autores, el dolor de la artritis reumatoide
y osteoartrosis puede aliviarse con la administracin de
cannabinoides, ya que se demostr la presencia del siste-
ma endocannabinoide en la cpsula sinovial de la rodilla
en pacientes con artritis reumatoide y gonartrosis en fases
avanzadas.36
El THC tiene diversos mecanismos antiinflamatorios
descritos; entre ellos, la inhibicin de la sntesis de la
prostaglandina E2 (PGE-2),37 disminuye la agregacin
plaquetaria,38 estimula la lipooxigenasa.39 El THC tiene
20 veces la potencia antiinflamatoria de la aspirina y dos
veces la de la hidrocortisona,40 pero a diferencia de los
AINE, no presenta inhibicin de la ciclooxigenasa (COX).41
Dolor por cncer
El dolor por cncer afecta a 30-40% de los pacientes bajo
tratamiento oncolgico y hasta a un 90% de aquellos en fase
avanzada de la enfermedad. El dolor por cncer suele tener
mltiples orgenes, tanto debido al tumor en un 85% de
los casos como debido al tratamiento antineoplsico en
un 15%. Un 80% de los individuos presentan dos dolores
distintos, y 34% de ellos, tres.42
Cerca del 75% de las personas con cncer van a requerir
en algn momento de la enfermedad terapia con opioides
para el control del dolor severo. La OMS cuenta con datos
actuales que sugieren que hasta el 85% de los pacientes con
dolor por cncer pueden ser controlados con morfina oral,
mientras que otros estudios sugieren que para el control
del dolor en sujetos con cncer es necesaria la rotacin de
opioides, cambios en la va de administracin, la terapia
coadyuvante y la terapia antineoplsica. Esto se traduce
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en la importancia de un adecuado y oportuno manejo del
dolor en esta poblacin de enfermos e individualizarlo de
acuerdo con las necesidades de cada uno; para ello, se ha
utilizado todo el arsenal analgsico disponible y farmacote-
rapia coadyuvante, utilizando como referencia la escalera
analgsica de la OMS.
Existen algunos estudios acerca del uso de cannabinoi-
des en individuos con dolor oncolgico de difcil control.
En un estudio reciente doble ciego de 177 personas
ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 4, octubre-diciembre 2015
con dolor oncolgico de difcil control, se formaron tres
grupos; al primero se le administr THC, al otro, THC/
cannabidiol, y el grupo placebo. Se demostr que el
43% de los pacientes refirieron una mejora de un 30%
o ms en la calificacin del dolor, en contraste con el
grupo que nicamente recibi monoterapia con TCH y
el grupo placebo. Ambos esquemas con cannabinoides
fueron bien tolerados y los efectos adversos presentados
fueron nicamente de leves a moderados (somnolencia,
mareo y nusea).41
Hay necesidad de estudios adicionales para demostrar
la eficacia de los cannabinoides como analgsicos en esta
poblacin de individuos. Los cannabinoides, adems
de sus propiedades analgsicas, presentan eficacia para
combatir nusea y vmito asociados a quimioterapia, y
existe evidencia de efectos antitumorales.42-44
3. Nusea y vmito
Los cannabinoides poseen un potencial antiemtico
demostrado en modelos animales. Los receptores can-
nabinoides CB1 se han encontrado en las terminales
nerviosas colinrgicas del plexo submucoso y mientrico
del estmago, duodeno y colon. La activacin del receptor
cannabinoide CB1 en estas reas bloquea la liberacin de
acetilcolina, reduciendo su motilidad.45
Los receptores CB1 fueron recientemente identificados
en el ncleo del nervio vago en el tallo cerebral y en el
rea postrema (zona gatillo del vmito en el piso del cuarto
ventrculo), y tienen un probable papel en la fisiopatologa
de la emesis.45,46
En los primeros estudios realizados para determinar la
eficacia de los cannabinoides como antiemticos en el ao
de 1970, se determin la eficacia de los cannabinoides sin-
tticos, as como la inhalacin de cannabis, a la par de los
antiemticos ms comnmente utilizados, los antagonistas
de receptores dopaminrgicos (D2).47,48
Los cannabinoides han demostrado ser efectivos en la
fase tarda de la nusea asociada a quimioterapia (24 horas
posteriores a la administracin), a diferencia de los anta-
gonistas de receptores serotoninrgicos 5-HT3, los cuales
tienen pobre respuesta en estos casos; probablemente la
fisiopatologa en los cuados de emesis aguda y tarda sea
distinta. Los cannabinoides pueden bloquear los receptores
5-HT3.49
4. Lesin de la mdula espinal
Estudios animales sugieren que la administracin de can-
nabinoides ofrece cierto grado de alivio a los sntomas pre-
sentes en la lesin medular: dolor, espasticidad, espasmos
musculares y la calidad del sueo.50,51
247
 Vadillo SRS y cols.

Cuadro II. Cannabinoides disponibles en la prctica clnica.

Nombre
Cannabinoide Presentacin Indicacin Posologa comercial

Dronabinol Cpsulas 2.5, 5 y Nusea y vmito asociado a 2.5 a 5 mg cada Marinol

10 mg quimioterapia/anorexia 12 horas (mximo
relacionada a VIH 20 mg/24 h)
Nabilona Cpsulas .25, .5 y Nusea y vmito asociado a 1 a 2 mg cada 12 Cesamet
1 mg quimioterapia horas (mximo 6
mg/24 h)
Nabiximol Spray mucosa oral Tratamiento adyuvante para Iniciar con un Sativex
(THC/cannabi- 2.7 mg de THC y alivio del dolor neuroptico disparo cada 4
diol) 2.5 de cannabidiol asociado a EM/dolor de h (promedio 5
por cada 100 L origen oncolgico disparos/da)

La falta de investigaciones hace difcil tener conclusiones
certeras acerca del uso de cannabinoides en pacientes
con lesin medular; sin embargo, los estudios hasta el
momento sugieren un beneficio discreto en el uso de estos
frmacos.52
5. Esclerosis mltiple (EM)
Existen investigaciones que afirman que el uso de cannabi-
noides alivia algunos de los sntomas asociados a esclerosis
mltiple, particularmente el dolor y la espasticidad.53
Estos artculos sostienen que los enfermos que percibie-
ron mejora al inicio del tratamiento con cannabinoides
orales son en quienes probablemente el tratamiento ser
efectivo a largo plazo, utilizando escalas objetivas para su
valoracin.54
Existen cannabinoides disponibles en distintas presen-
taciones para su utilizacin en la prctica clnica; en el
cuadro II se describen los aspectos ms relevantes de cada
uno de ellos.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CANNABINOIDES EN LA
PRCTICA CLNICA
La dependencia a cannabinoides detectada en mo-
delos animales es difcil de extrapolar a seres humanos,
aunque hay literatura que refiere que la dependencia
al cannabis se genera en 1 de cada 10 personas que la
consumen.57
Por otro lado, existen estudios que sugieren que los can-
nabinoides poseen efectos protectores neuronales frente a
la isquemia y algunos neurotxicos.
Sin embargo, el uso de los cannabinoides en medicina
est frenado por sus efectos psicoactivos, entre los que se
incluyen los de tipo afectivo (euforia), somtico (somnolen-
cia, descoordinacin motora), sensorial (alteraciones en la
percepcin temporal y espacial, desorientacin) y cognitivo
(lapsos de memoria, confusin). Todos estos efectos son
dependientes de la activacin del receptor CB1, por lo que
se ha buscado sintetizar frmacos con accin cannabinoide
que evadan este receptor o sean parcialmente selectivos y
sean ms selectivos hacia CB2.
CONCLUSIONES
El conocimiento actual de los cannabinoides parece brin-
darnos una nueva alternativa para el combate del dolor y
otros sntomas que no responden o responden parcialmen-
te a la teraputica farmacolgica clsica. Hay necesidad
de realizar ms estudios para demostrar la eficacia de este

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Los cannabinoides son sustancias con un margen de seguridad
bastante amplio y son seguras para su uso clnico. No existen
hasta el da de hoy muertes por intoxicacin con cannabi-
noides; la dosis txica es imposible de calcular debido a la
variabilidad entre pacientes y la respuesta a su consumo. Sin
embargo, desde 1979 han existido reportes de casos de infarto
agudo al miocardio sin onda Q tras el consumo de cannabis;
fibrilacin auricular y ventricular, y angina directamente rela-
cionadas con el consumo de esta sustancia.55,56
grupo farmacolgico y as integrarlo a la prctica clnica
cotidiana, ya que hasta este momento son pocas las in-
dicaciones primarias de su prescripcin debido a la poca
evidencia disponible.
Los alcances de los frmacos cannabinoides parecen
abarcar desde un uso paliativo hasta el uso con finali-
dad curativa. Nuevas lneas de investigacin apuntan
a un probable efecto antitumoral, lo que abrira una
alternativa para el tratamiento oncolgico; sin embargo,

248 ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 4, octubre-diciembre 2015
Cannabinoides: utilidad actual en la prctica clnica
hace falta mayor evidencia en este campo para que se
empleen como una opcin teraputica. Los cannabinoi-
des parecen ser prometedores en una amplia gama de
sntomas y patologas, pero an falta un largo camino
por recorrer para su aceptacin y uso en la prctica
clnica rutinaria.
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