Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik sebagai salah satu bentuk komplikasi kehamilan dalam trimester

pertama dan yang merupakan problema besar kesehatan pada golongan wanita usia

reproduksi tidak jarang dijumpai di Indonesia. Di negara-negara maju kejadian kehamilan

ektopik terlihat meningkat karena meningkatnya faktor-faktor risiko tinggi bagi kehamilan

ektopik, disamping teknologi diagnosis yang lebih canggih yang dapat mendeteksi kehamilan

ektopik lebih dini yang pada tahun-tahun yang silam tidak terdeteksi berkat tes kehamilan

yang jauh lebih peka dan penggunaan ultrasound transvaginal.1,2 Di Amerika kehamilan

ektopik merupakan penyebab utama kematian maternal dalam trimester pertama kehamilan.2,3

Gambar 1. Lokasi kehamilan ektopik: A. Kehamilan tuba pars ismica; B. Kehamilan

tuba pars ampularis; C. Kehamilan tuba pars fimbria; D. Kehamilan cornual; E. Kehamilan

abdominal; F. Kehamilan ovarial; G. Kehamilan cervical1

1
Kehamilan ektopik sering keliru disebut sebagai kehamilan luar rahim atau kehamilan

di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dengan kehamilam di luar rahim

atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi dari implantasi

blastokista dan berkembangnya embrio diluar lokasi yang biasa. Biasanya peristiwa

implantasi terjadi di endometrium dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu.

Dengan kata lain kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu atau

bagian interstisial dari uterus adalah kehamilan ektopik walaupun itu adalah kehamilan

intrauterin. Sebutan kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena tuba

Fallopii, ovarium, dan uterus semuanya adalah alat kandungan atau genitalia interna, padahal

kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam tuba. Satu-satunya

kehamilan yang bisa disebut kehamilan di luar kandungan adalah kehamilan abdominal.

Berdasarkan lokasi dimana implantasi dan perkembangan embrio berlangsung maka

kehamilan ektopik yang paling sering terjadi yaitu dalam tuba Fallopii dibicarakan lebih

dulu.4,5 Dibicarakan juga perlakuan terhadap golongan risiko tinggi akan kehamilan ektopik

serta kontroversi etiologi disamping orientasi sikap dalam penanganan yang sekarang lebih

cenderung dilakukan secara medik dan mengutamakan kelestarian keutuhan fungsi

reproduksi dengan menyelamatkan lokasi kehamilan ektopik.

Kehamilaan ektopik sering sekali disertai adanya faktor risiko yang menyebabkan

kerusakan pada tuba dan menghalangi transportasi embrio. Hasil suatu meta-analisis dari

faktor-faktor risiko memperlihatkan faktor-faktor risiko kehamilan ektopik menurut yang

paling sering dari atas kebawah adalah sbb : 6,7,8

pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (insiden menjadi 6-8 kali lipat)

pembedahan pada saluran telur/sterilisasi (insiden menjadi 21 kali lipat)

proses patologi pada tuba jelas (insiden menjadi 3,5 kali lipat)

2
pemaparan oleh/terkena pengaruh DES dalam kehidupan intrauterin (insiden menjadi

5 x lipat)

pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim

pernah terkena infeksi genitalia/pelvis ( insiden 2-4 x lipat)

infertilitas

mitra kencan lebih dari pada seorang

pernah mengalami pembedahan dalam pelvis dan atau abdomen

merokok

pembilasan vagina

pada usia dini (<18 tahun) terjadi hubungan seksual pertama

Dengan kemajuan teknologi diagnosis, penegakan diagnoasis kehamilan ektopik

dapat lebih akurat dan cepat. Peran USG baik transvaginal maupun trans abdominal dapat

dijadikan modalitas dalam penegakan diagnosis kehamilan ektopik.

Kecurigaan adanya kehamilan ectopik yang belum terganggu tidak menimbulkan

gejala khas, sama seperti tanda-tanda kehamilan muda. Namun bila sudah terganggu (KET)

didapatkan gejala klinis yang lebih nyata, berupa adanya trias KET : amenorhae, nyeri akut

abdomen bagian bawah dan adanya perdarahan pervaginam.9,10

3
BAB II

GAMBARAN ULTRASOUNOGRAFI

KEHAMILAN EKTOPIK

Peran utama ultrasound dalam memeriksa dugaan terhadap kehamilan ektopik umumnya

masih dengan cara lebih dulu menetapkan adanya kehamilan intrauterin dengan melihat

adanya kantong gestasi benaran. Dengan USG resolusi tinggi kantong gestasi sudah terlihat 3

minggu setelah konsepsi ( minggu ke 5 dari haid terakhir) yang pada waktu itu berdiameter 2

mm. Kantong gestasi benaran lingkarannya berlapis dua disebabkan eko desidua kapsularis

dan desidua vera, sedangkan kantong gestasi palsu (pseudogestational sac) merupakan sebuah

tumpukan kecil cairan dan lingkarannya tidak berlapis dan hanya sebagai akibat reaksi

desidua saja. Kegiatan jantung embrio biasanya sudah terlihat pada kehamilan 6-7 minggu

dari haid terakhir. Diagnosa kehamilan ektopik ditegakkan bila kantong gestasi dengan

kegiatan jantung embrio di dalamnya terlihat berada diluar uterus. Tapi ini hanya terlihat pada

5% dari kehamilan ektopik. Lagi pula yang tersangka kantong gestasi diluar uterus bisa juga

adalah suatu kista sederhana pada ovarium, korpus luteum yang mengalami perdarahan,

endometrioma, leiomioma, hidrosalping atau piosalping. Pada waktu pemeriksaan jangan

lupa melihat cul-de-sac dan rongga abdomen dimana pada kehamilan ektopik sering terdapat

cairan atau darah di dalam kedua rongga itu. Namun hati-hati karena darah dalam cul-de-sac

bisa juga terdapat dalam waktu haid, abortus imminen atau inkomplit atau setelah kuretase.

Hemoperitoneum bisa terjadi akibat korpus luteum yang pecah, limpa yang robek, atau

endometrioma pada hepar. Gambaran atau dapatan ultrasonografi pada evaluasi kehamilan

ektopik dengan demikian bisa terbagi kepada tanda-tanda diagnostik dan tanda-tanda

mungkin.1,2

Tanda-tanda yang dianggap diagnostik adalah :

4
1. Tidak ada kantong gestasi yang berdinding dua lapisan desidua intrauterin

2. Massa ekstrauterin dan ekstraovarium pada adneksa; dan

3. Denyut dan gerakan jantung embrio

Adapun tanda-tanda mungkin (suggestive features) kehamilan ektopik adalah :

1. Pembesaran uterus dengan eko endometrium yang tebal; dan

2. Darah atau gumpalan yang terorganisir di dalam cul-de-sac atau ruang-ruang sekitar

kolon (pericolic recesses)

Oleh karena mempunyai resolusi yang tinggi yang diperoleh melalui pemakaian

tranduser vaginal yang berfrekuensi tinggi menjadikan ultrasonografi transvaginal sebagai

pilihan utama alat pemeriksa kehamilan ektopik. Ultrasonografi transvaginal dapat

membedakan lebih baik antara kantong gestasi benaran dengan yang palsu, dan dapat

mendeteksi kehamilan ektopik lebih awal setelah 4 minggu terlambat haid bila dibandingkan

dengan ultrasonografi transabdominal.7 Pada kadar -hCG serum antara 1000 dan 2000

mIU/ml (First International Reference Preparation) USG transvaginal resolusi tinggi dapat

mendeteksi kehamilan intrauterin sedini 1 minggu terlambat haid. 1 Pada kasus-kasus

kehamilan ektopik yang telah dikonfirmasi, adanya massa yang kompleks pada adneksa

adalah gambaran yang paling umum terlihat pada ultrasonografi transvaginal dan kemampuan

ramalannya diperkuat dengan terdapatnya pada waktu bersamaan uterus yang kosong (95%)

atau cairan bebas dalam cul-de-sac (94%) pada keadaan tes hCG positif.1,2

Ultrasonografi transvaginal dan teknik Doppler telah menjadi modalitas diagnostik

untuk mengevaluasi pasien-pasien yang terduga menderita kehamilan ektopik. Color Doppler

telah menambah kemampuan diagnostik dari ultrasonografi, terutama bilamana terjadi

keadaan darurat dan non-spesifik. Disamping morfologi yang lebih jelas berkat probe

transvaginal, dapat pula diperoleh informasi tentang ukuran dari kehamilan ektopik, perfusi

dan perobahan-perobahan patofisiologi yang menyertai implantasi ektopik dari trofoblast.

5
Color Doppler mampu memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah halus yang tersebar secara

acak yang dengan teknik real-time tidak terlihat, dan pulsed Doppler telah muncul sebagai

alat diagnostik yang penting untuk mengamati volume (to quantify) dan membanding

pengaliran darah yang tidak sama yang terdeteksi oleh color Doppler. Kemajuan pada

ultrasound transvaginal yang mempunyai resolusi tinggi bersama pemeriksaan dengan color

Doppler telah meningkatkan sensitivitas deteksi kehamilan ektopik. Pada gilirannya dewasa

ini , semua kemajuan itu telah memberi kemampuan dalam memilih pasien yang optimal

untuk pengobatan medik terhadap keadaan yang satu dekade yang lalu senantiasa harus

melalui pembedahan.6,7 Operator yang terlatih kunci keberhasilan diagnosis.

Gambaran kehamilan intra uterine

Setaiap adanya tanda-tanda kehamilan, kita harus melakukan skreening awal apakah

kehamilan intra uterine atau ekstra uterine. Kehamilan normal adalah berimplantasi di cavum

uteri. Kehamilan cervical atau cornual dikategorikan sebagai ektopik.

Dengan USG transvaginal, umumnya adanya kehamilan sudah dapat dideteksi pada

4,5 minggu setelah hari pertama haid terakhir (HPMT). Pada pemeriksaan USG memberikan

gambaran gestational sac, berupa kantong gestasi dengan gambaran hipoechoic internal

dengan dikelilingi adanya gambaran double layer pada dinding kantong (double desidual

layer). Pada pemeriksaan collor dopller didapatkan gambaran vaskularisasi yang mengelilingi

kantong gestasi (ring of fire).6,7

6
A

Gambar 2. USG kehamilan intra uterine. A. Gambaran GS pada kehamilan awal (4 minggu);

B. Kehamilan 6 minggu, dengan gambaran double desidual layer; C. Gambaran fetal pole dan

yock salk; D. Collor dopller ring of fire

Kehamilan ektopik

7
1. Kehamilan ektopik belum terganggu (KEBT)
Pasien dengan hasil pemeriksaan test kehamilan positif, dan tidak ditemukan adanya

gambaran gestational sac intra uterine merupakan suatu kecurigaan adanya kehamilan

ektopik. Pada keadaan ini, perlu dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk

menyingkirkan adanya kehamilan diluar rahim (ektopik). Pada kehamilan ektopik, umumnya

disertai dengan adanya pembesarann uterus seperti kehamilan normal akibat adanya reaksi

decidua, namun tudak ada gambaran khas dari endometrium. Biasanya ditandai dengan

endometrial line yang menebal, dan kadang-kadang ditemukan adany apseudogestational sac.

Pseudogestational ditemukan pada 10-20% kasus kehamilan ektopik. 11,12 Gambaranya mirip

dengan gestational sac, namun umumnya tidak berkembang dan tidak didapatkan adanya yolk

sac maupun fetal pole. Pseudogestational sac merupakan suatu reaksi dari decidua yang

dipengaruhi oleh hormon progesteron sehingga menghasilkan cairan yang terkumpul di

cavum uteri.

Gambar 3. Gambaran pseudogestasional sac


Hasil test kehamilan positif, dengan tidak ditemukanya kehamilan intra uterine, dan

disertai adanya kgambaran echogenitas pada adneksa merupakan suatu kecurigaan adanya

8
kehamilan ectopik. Namun, keadaan ini tidak pasti suatu kehamilan ectopik. Pasitive

predictive value (PPV) adanya ecogenitas adneksa pada tes kehamilan yang positif tanpa

disertai adanya gambaran kehamilan intra uterine dapat dikategorikan 4 kelas diagnoais

kehamilan ectopik:9,10
1. Didapatkan kehidupan embrio yang berada pada masa adneksa (PPV = 100%),

diagnosis pasti kehamilan ectopik dapat ditegakan.

Gambar 4. Kehamilan ectopik dengan didapatkan denyut jantung janin


2. Masa adneksa dengan gambaran yolk sac tanpa adanya tanda kehidupan embrio

(PPV=100%)
3. Kompleks atau solid masa adneksa (PPV=95%)
4. Adanya echogenik saluran tuba (PPV=90-95%)

9
Gambar 5. Gambaran massa komplek dan solid pada adneksa

Gambar 6. Gambaran echogenik saluran tuba

2. Kehamilan ectopik terganggu (KET)


KET merupakan suatu keadaan emergency dalam kebidanan dimana keadaan ini

memerlukan diagnosis cepat dan tepat, serta penangnan yang cepat karena sangat

10
membahayakan nyawa ibu hamil. Kecurigaan adanya KET bila ditemukan gejala klinis

berupa trias KET (nyeri akut perut bawah, amenorhae dan perdarahan pervaginam).
Peran USG dewasa ini sangat membantu dalam menegakan diagnosis KET, sehingga

penaganan dapat segera dilakukan, untuk menyelamatkan nyawa ibu hamil.


Gambaran khas dari adanya KET adalah ditemukanya gambaran cairan bebas yang

dapat ditemukan memenuhi ruang kul de sac (cavum douglas). Gambaran hematocele retro

uterina merupakan temuan khas adanya KET.


Untuk mendeteksi adanya cairan bebas intra abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan

USG poada fossa morison, yaitu betas antara capsul hepar dan ginjal. Adanya cairan bebas

intra abdomen memberikan gambaran lesi hipoechoic yang membatasi antara liver dan ginjal.

Gambar 7. Gambaran USG tranvaginal: adnaya hematocele retrouterina

11
Gambar 8. Cairan bebas pada fossa Morison

BAB III
KESIMPULAN

Kehamialn ektopik merupakan suatu keadaan patologi kehamilan dimana implantasi

dari hasil konsepsi tidak berada pada tempat yang normal. Lokasi dari kehamilan ektopik

dapat ekstra uterine (tuba dan ovarium), intra uterine ( cornual dan cervical) atau diluar organ

ginekologi (abdominal).
Kecurigaan adanya kehamilan ektopik bila didapatkan hasil test kehamilan positif,

namun tidak didapatkan adanya gambaran kehamilan intra uterine. Dewasa ini USG menjadi

penunjang diagnosis utama adanya kehamilan ektopik.


Kehamilan ektopik terganggu (KET) memberikan gambaran yang lebih jelas, yaitu

dengan ditemukanya adnaya trias KET (nyeri akut abdomen bagian bawah, amenorhae dan

perdarahan pervaginam). Diagnosis ini didukung dengan temuan adanya cairan bebas yang

mengisi cavum douglas atau intra abdomen dari pemeriksaan USG.

12
DAFTAR PUSTAKA:
1. Centers for Disease Control. Ectopic pregnancyUnited States, 19881989. Morbid

Mortal WeeklyRep. 1992;41:591594.


2. Speroff L, Fritz M. Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. Philadelphia:

Lippincott,Williams, and Wilkins; 2004:12751277


3. Sepilian VP, Wood E. Ectopic Pregnancy. Emedicine(online). August 2007.
4. Levine D. Ectopic Pregnancy. Radiology.2007;245:385397.
5. Atri M, Leduc C, Gillett P, et al. Role of endovaginalsonography in the diagnosis and

managementof ectopic pregnancy. Radiographics. 1996;16:755774.


6. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues toectopic pregnancy. Radiographics.

2008;28:16611671.
7. Schwartz RO, Di Pietro DL. Beta-hCG as a diagnosticaid for suspected ectopic

pregnancy. ObstetGynecol. 1980;56:197203.


8. Scoutt LM. Sonographic evaluation of acutepelvic pain in women. 2008 ARRS

CategoricalCourse Syllabus:p.15.
9. Yeh HC, Goodman JD, Carr L, Rabinowitz JG.Intradecuidual sign: A US criterion of

early intrauterinepregnancy. Radiology. 1999;161:463467


10. Durfee SM, Frates MC. Sonographic spectrumof the corpus luteum in early

pregnancy: Grayscale, color, and pulsed Doppler appearance. JClin Ultrasound.

1999;27:5559.
11. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosisof nonviable pregnancy with

endovaginal US. Radiology.1988;167:383385.


12. Fleischer A, Pennell RG, McKee MS, et al.Ectopic pregnancy: Features at

transvaginalsonography. Radiology. 1990;174:375378.

13