Anda di halaman 1dari 3

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Penulisan menggunakan ballpoint berwarna hitam, ditulis dengan huruf capital.

1. Penulisan Nama: tulis nama lengkap sesuai dengan yang tertulis pada ijazah terakhir
kedokteran/kedokteran gigi (tanpa gelar).
Apabila ada nama yang disingkat, sesudah nama yang disingkat diberi tanda titik (.).
Cara penulisannya sebagai berikut:
Contoh : A. Acip
A . A C I P

2. Penulisan No. KTP/SIM/Paspor : Cukup Jelas


3. Penulisan Tempat Lahir :
Kota/Kabupaten : Tulis nama kota atau kabupaten tempat kelahiran
Propinsi : Cukup Jelas
4. Penulisan Tanggal Lahir : Cukup Jelas
5. Penulisan Jenis Kelamin : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih
6. Penulisan Alamat Rumah : Cukup Jelas
7. Alamat Korespondensi : Tulis alamat untuk surat menyurat (alamat yang mudah terjangkau oleh
Pos)
8. Alamat tempat kerja : Cukup Jelas
9. No. Tel./Fax/e-mail : Cukup Jelas
10. Status kepegawaian : Cukup Jelas
11. Tempat bekerja : Cukup Jelas
12. Dokter/Dokter gigi : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih
Nomor Ijazah : Cukup Jelas
Tgl Ijazah : Cukup Jelas
Nama Universitas : Cukup Jelas
13. Tanda bukti dr/drg : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih
14. Kompetensi : Tulis nama kompetensi dengan lengkap sesuai yang tertera pada sertifikat
kompetensi yang diterbitakan kolegium masing-masing
15. No. Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas
16. Tgl Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas
17. Nama Kolegium : Cukup Jelas

Untuk lulusan luar negeri


18. Nama Universitas : Tulis nama Institusi pendidikan di luar negeri dan nama kota tempat
pendidikan.
No. Ijasah : Cukup Jelas
Tgl Ijazah : Cukup Jelas
Negara : Tulis negara tempat pendidikan
19. Universitas tempat adaptasi : Tulis Nama Universitas di Indonesia tempat adaptasi
20. Tgl selesai adaptasi : Cukup Jelas

Ujian Kompetensi
21. Pilihan Ujian : Tuliskan pilihan lokasi tempat ujian, sesuai dengan periode yang diikuti
(Daftar lokasi ada di kolegium masing-masing)
22. Tempat : Cukup Jelas
23. Pendaftaran : Cukup Jelas

Biaya Uji Kompetensi


24. Dibayarkan melalui : Cukup Jelas
Sebutkan jumlahnya dengan huruf : Cukup Jelas
25. Bukti Pembayaran dikirim melalui : Cukup Jelas

Biaya Registrasi
26. Biaya Registrasi disetorkan ke rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai
Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.250.000,- : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak
yang dipilih.

Catatan :
- No 1 s/d 17 : diisi oleh dokter,dokter spesialis,dokter gigi, & dokter gigi spesialis lulusan dalam dan luar negeri
- No 18 s/d 20 : diisi oleh dokter/dokter gigi lulusan luar negeri
PERSYARATAN REGISTRASI BARU

1. Mengisi Formulir 1a dengan lampiran:


a Fotokopi ijazah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang dilegalisir
oleh Dekan atau Wakil Dekan Fakultas Kedokteran /Fakultas Kedokteran Gigi;
b Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;
c Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter, dengan mencantumkan nomor Surat
Ijin Praktik (Asli);
d Fotokopi bukti sumpah / janji (kecuali dokter spesialis dan dokter gigi spesialis);
e Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),
formulir 1b;
f Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4 buah), ukuran 2x3 cm (2 buah);
g Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;
PERSYARATAN REGISTRASI ULANG

1. Mengisi Formulir 1c dengan melampirkan:


a. Fotokopi STR yang masih berlaku;
b. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter dengan mencantumkan nomor Surat
Ijin Praktik (asli);
d. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),
formulir 1b;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4bh), ukuran 2x3 cm (2bh);
f. Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;