Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU

FORM 1a

1 Nama Lengkap (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2 No. KTP 3 Tempat Lahir Provinsi
1
Nama Lengkap
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2
No. KTP
3
Tempat Lahir
Provinsi
Kabupaten/kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
4
Tanggal Lahir
-
-
Tgl
Bln
Tahun
5
Jenis Kelamin
1. Pria
2.
Wanita
6
Alamat Rumah :
Jalan
Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Kecamatan
Kelurahan
RT
RW
Kode Pos
7
Alamat Korespondensi : Jalan
Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Kecamatan
Kelurahan
RT
RW
Kode Pos
8
Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Provinsi
Kabupaten/kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
9
Status Kepegawaian
10
Tempat Bekerja
11
Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah Kode area No.Telepon Telepon Kantor Kode area No.Telepon Nomor HP Nomor Faksimil Kode
Telepon Rumah
Kode area
No.Telepon
Telepon Kantor
Kode area
No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area
No. Faksimil
E-Mail
Kode area No.Telepon Telepon Kantor Kode area No.Telepon Nomor HP Nomor Faksimil Kode area No. Faksimil

12 Ijazah

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

Nama Universitas

Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis - - Tgl Bln Tahun
Dokter
Dokter Spesialis
Dokter Gigi
Dokter Gigi Spesialis
-
-
Tgl
Bln
Tahun
Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis - - Tgl Bln Tahun Diisi oleh dokter lulusan luar negeri

Diisi oleh dokter lulusan luar negeri

13 Nama Universitas (Luar Negeri)

dokter lulusan luar negeri 13 Nama Universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah - - Tgl
Nomor Ijazah Tanggal Ijazah - - Tgl Bln Tahun Negara
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
-
-
Tgl
Bln
Tahun
Negara

14 Universitas Tempat Adaptasi

- - Tgl Bln Tahun Negara 14 Universitas Tempat Adaptasi 15 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi -
- - Tgl Bln Tahun Negara 14 Universitas Tempat Adaptasi 15 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi -

15 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi

- - Tgl Bln Tahun
- -
Tgl
Bln
Tahun

Biaya Registras

16 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang

disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………

Uji Kompetensi

17 Uji Kompetensi Ke -

Tempat Uji Kompetensi

(yang terakhir)

17 Uji Kompetensi Ke - Tempat Uji Kompetensi (yang terakhir) di transfer melalui Bank

di transfer melalui Bank …………………………………

melalui Bank ………………………………… - - Tgl Bln Tahun Biaya Uji Kompetensi di setor melalui
- - Tgl Bln Tahun
-
-
Tgl
Bln
Tahun

Biaya Uji Kompetensi di setor melalui Bank……………………………………………………

a.

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya

…………… ,Tanggal………………………….

Yang membuat pernyataan

Data dari Kolegium

Kompetensi

………………………………………………

(Nama Lengkap yang membuat pernyataan)

(Nama Lengkap yang membuat pernyataan) b. Nomor Sertifikat Kompetensi c. Tanggal Sertifikat
(Nama Lengkap yang membuat pernyataan) b. Nomor Sertifikat Kompetensi c. Tanggal Sertifikat

b. Nomor Sertifikat Kompetensi

c. Tanggal Sertifikat Kompetensi

Sertifikat Kompetensi c. Tanggal Sertifikat Kompetensi - - Tgl Bln Tahun Petugas Kolegium
- - Tgl Bln Tahun
-
-
Tgl
Bln
Tahun

Petugas Kolegium

(………………………….)