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NDICE

1. Caracterizaci n d e la i n t e r v e n c i n clnica e n modificacin d e con-


ducta 9
Marino PREZ LVAREZ

2. La situacin actual de la terapia d e c o n d u c t a 35


Miguel A. VALLEJO PAREJA

3. Fobias especficas 79
Arturo BADOS LPE Z

4. Trastorno de ansiedad generalizada 145


Arturo BADOS LPE Z

5. Fobia social 215


Vicente E. CABALLO - Isabel C. SALAZAR - Laura GARRIDO - Ma Jess IRURTIA

6. Trastorno d e angustia y agorafobia 283


Marta Isabel DAZ GARCA - Ma Isabel COMECHE MORENO

7. Depresin 343
Miguel A. VALLEJO PAREJA - Ma Isabel COMECHE MORENO

8. Alcoholismo 421
Elisardo BECOA IGLESIAS

9. Adicciones a sustancias ilegales 495


Roberto SECADES VILLA - Olaya GARCA RODRGUEZ -
Jos Ramn FERNNDEZ HERMIDA

10. Disfunciones sexuales 561


Francisco J. LABRADOR - Alfonso ROA
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

11. D o l o r crnico 635


Mara Isabel COMECHE MORENO - Miguel A. VALLEJO PAREJA

12. Obesidad, trastorno p o r atracn y s n d r o m e d e ingesta n o c t u r n a 699


Carmina SALDAA

13. Trastornos del s u e o 789


Mara Isabel C O M E C H E M O R E N O
635

699

789

CARACTERIZACIN
DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA

Marino P R E Z LVAREZ
Universidad de Oviedo
Este captulo se despliega en cuatro apartados. Primeramente, se reco-
noce el panorama heterogneo de la modificacin de conducta, en cuan-
to a sus enfoques y formas de aplicacin. A continuacin, se introduce un
esquema que permite ver de modo comparable esta heterogeneidad de
enfoques y formas. Despus, se hace una caracterizacin segn las clases
de operaciones teraputicas. Finalmente, se caracteriza la modificacin de
conducta en relacin con las dems terapias psicolgicas.

1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO


Al caracterizar la intervencin clnica en Modificacin de Conducta
(MC) se ha de reconocer, de entrada, un panorama heterogneo. Esta he-
terogeneidad tiene, al menos, dos aspectos: uno debido a la variedad en la
lgica conceptual y el otro dado por la variedad en la logstica de su aplica-
cin.
La variedad lgica se refiere a la pluralidad de concepciones que confor-
man la MC que, como ocurre en los distintos campos de la psicologa, no se
ofrece precisamente como algo homogneo. Dentro de esta variedad cabe
percibir una lnea por la que se reparten en dos las distintas concepcio-
nes y tendencias. De un lado, se situara un enfoque cognitivo y de otro un
enfoque contextual (Gonzlez Pardo y Prez Alvarez, 2008, cap. 13; Prez
Alvarez, 1996a).
El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que,
de una u otra manera, tienen en comn un cierto gnero representacional.
Este gnero representacional puede estar tejido como esquemas mentales,
creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de informacin, narrativas
v, en fin, constructos varios. Se trata de algn modo de representacin men-

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Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

tal de la realidad o del mundo, de la que dependera la conducta y, en su


caso, los problemas psicolgicos. Siendo as, el cambio psicolgico se orien-
ta al cambio del sistema representacional supuesto, como condicin para
la modificacin de la conducta. Aunque en el panorama actual existe una
variedad de modelos de terapias cognitivas (Caro, 2011), habra que dis-
tinguir entre aquellos iniciales que se avinieron con la tradicin de la MC
y que, de hecho, han propiciado la tendencia cognitivo-conductual, y otros
posteriores que, sin dejar de valerse de las tcnicas cognitivo-conductuales,
su tendencia es constructivista (Prez Alvarez, 1996a). As pues, el enfoque
cognitivo cuenta en la actualidad con dos tendencias: la cognitivo-conduc-
tual y la constructivista. La tendencia cognitivo-conductual sigue siendo el
enfoque cognitivo de referencia, con sus tres modalidades: la reestructura-
cin cognitiva, el afrontamiento de situaciones, y la solucin de problemas
(Labrador, 2008).
El enfoque contextual constituye lo que podra ser la tradicin ms pro-
pia de la MC, con su anlisis de las condiciones ambientales como determi-
nantes de la conducta y, por tanto, de los problemas psicolgicos. En este
sentido, el cambio psicolgico se cifra propiamente como modificacin de
la conducta resultante de algn cambio del contexto, incluyendo que tal
cambio venga promovido por la propia conducta del sujeto en considera-
cin. En general, las distintas tcnicas de MC se pueden ordenar segn el
aspecto ms sealado de su forma de intervencin. As, se distinguen for-
mas de intervencin con base en la exposicin, con base en el manejo di-
recto de contingencias y con base en el control verbal o manejo indirecto
de contingencias, distincin que se retomar en la seccin siguiente.
Por su parte, la variedad logstica se refiere a las distintas maneras que
adopta el clnico en la aplicacin de la terapia, segn su experiencia, su
estilo, las caractersticas del cliente y dems circunstancias. La praxis cl-
nica impone un proceder variable, donde cuenta tanto el saber-qu hacer
como el saber-cmo hacerlo. Baste reconocer, que es caracterstico de la MC
el uso flexible de las tcnicas, conforme al caso, como ya sealara Labrador
(1986) a propsito de su discusin del integracionismo. La MC cubre todos
los problemas psicolgicos dentro de su lgica de anlisis de la funcin que
toda conducta (normal o problemtica) tiene en las circunstancias actua-
les, de acuerdo con la historia de aprendizaje.
Reconocida esta heterogeneidad (lgica y logstica), se ha de decir
que la intervencin clnica consiste en la doble tarea de la evaluacin y
propiamente del tratamiento. La evaluacin cuenta a su vez con una di-
versidad de mtodos e instrumentos. Aunque, en principio, la evaluacin

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1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

precede y ha de dar pie al tratamiento, en calidad de diagnstico, viene a


ser en realidad una tarea continua del proceso teraputico, como valora-
cin de la eficacia y eventual reajuste de la intervencin. Por lo dems, la
evaluacin no deja de ser ella misma una forma de intervencin (con sus
efectos teraputicos, ms o menos duraderos). As pues, la evaluacin y el
tratamiento estn en la prctica clnica ms fundidos que lo que a veces
dan a entender los textos.
A pesar de toda esta heterogeneidad, cabe ofrecer una caracterizacin
de la intervencin clnica que se atiene a la distinta lgica conceptual y re-
tiene el correspondiente aire de familia de la variada logstica con que esa
lgica se desenvuelve en la prctica. Se propone a este propsito el esque-
ma A-B-C.

2. INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C


El esquema A-B-C es utilizado tanto por parte del enfoque cognitivo
como del enfoque contextual. Aun cuando su uso es distinto en uno y otro
enfoque, el que figure en ambos lo convierte en pertinente para una carac-
terizacin conjunta. En todo caso, se tiene un A-B-C del enfoque cognitivo y
un A-B-C del enfoque contextual de la terapia de conducta.
El A-B-C del enfoque cognitivo de la terapia de conducta. El A-B-C del enfo-
que cognitivo presenta la siguiente caracterizacin del anlisis psicolgico
y, por tanto, de la intervencin clnica. A son los acontecimientos de la vida
que estn relacionados con determinadas consecuencias emocionales y con-
ductuales que definen un problema o trastorno psicolgico, aqu represen-
tado por C. Ahora bien, la relacin entre A y C est mediada por B, que son
las creencias (beliefs), las imgenes y los pensamientos que se tiene sobre los
acontecimientos y dems circunstancias de la vida (A). Si estas mediaciones
cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional, catastrfico, autoderro-
tista), entonces traen probablemente consecuencias problemticas como
ansiedad, pnico, depresin y, en general, toda suerte de trastornos psicol-
gicos (C). La Tabla 1 reexpone este esquema.
El esquema A-B-C del enfoque cognitivo fue propuesto por Albert
Ellis a principios de la dcada de 1960 como modelo de la terapia racio-
nal-emotiva. La terapia racional-emotiva, actualmente redenominada tera-
pia racional emotivo-conductual, ha seguido desarrollando el esquema hasta
convertirlo en todo un modelo teraputico (Lega, Caballo y Ellis, 1997).
As mismo, es adoptado formalmente como modelo por la terapia cogniti-
va de Beck en su extensin a trastornos psicticos (Beck, Rector, Stolar y
Grant, 2010).

i?.
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

Acontecimiento Creencias Consecuencias


Situacin Ideas Emociones y
Circunstancia Pensamientos C o n d u c t as
Evento activador Interpretaciones
Evaluaciones
Imgenes

Tabla 1. Esquema A-B-C del enfoque cognitivo

De acuerdo con este esquema, el anlisis psicolgico o evaluacin con-


ductual empieza por determinar el problema en trminos conductuales (lo
que se hace o deja de hacer) y de las reacciones emocionales. El clnico
trata de relacionar estos problemas con acontecimientos y circunstancias
actuales y pasadas de la vida del cliente (situacin ansigena, prdida de
algo significativo, fracaso, rechazo, sntomas psicticos). Sin embargo, el
principal inters, y la mayor dificultad, estn en identificar las creencias y
pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y, en definitiva, re-
sultantes en las consecuencias problemticas en cuestin. A este respecto,
adems de la entrevista, el clnico puede disponer de cuestionarios, escalas,
y auto-registros que averiguan posibles relaciones entre situaciones, pensa-
mientos, emociones, y acciones. El contenido de esta mediacin cognitiva
depende de la modalidad cognitivo-conductual en uso. As, por ejemplo, la
terapia racional emotivo-conductual de Ellis se empea en descubrir creencias
irracionales, la terapia cognitiva de Beck se interesa en esquemas cognitivos
y distorsiones en el procesamiento de informacin, el entrenamiento auto-ins-
truccionalde Meichembaun repara sobre todo en lo que uno se dice a s mis-
mo y, en fin, la terapia cognitivo-conductual del pnico de Clark pone el acento
en la interpretacin de sensaciones corporales.
El proceder de acuerdo con este esquema supone una relacin colabo-
radora entre el terapeuta y el cliente. Esta colaboracin tiene un cierto as-
pecto educativo, semejante de alguna manera a la formacin de la investiga-
cin cientfica. El terapeuta propone al cliente una nueva concepcin de su
problema (la determinacin de C por B, que no siempre es fcil de asumir),
y le compromete a ponerla en prctica. En este sentido, se ha de advertir
una labor de teorizacin convincente por parte del terapeuta, a menudo
quiz en forma de discusin o debate entre ambos, y la correspondiente dis-
posicin de confianza por parte del cliente como para experimentar la vida
a travs del nuevo cristal cognitivo. De hecho, el esquema A-B-C empleado
por la terapia racional emotivo-conductual incluye la D de discusin y la i? de
experimentacin y tambin de efectos de la discusin (cognitivos, emocio-

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1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

nales y conductuales). La D y la E ms que etapas aadidas, son momentos


inscritos en el propio esquema A-B-C.
En general, la D sugiere discusin como palabra que resume toda
una labor retrica (si se prefiere, el aspecto cognitivo) y la E sugiere expe-
rimentacin como referencia a la puesta en prctica de la nueva visin de
las cosas (si se prefiere, el aspecto conductual). Todo ello, discusin y expe-
rimentacin, supondran nuevas consecuencias y, en definitiva, un mejor
esquema de vida. El aspecto cognitivo puede consistir en el anlisis de la
evidencia emprica que sostiene una creencia, la revisin de las palabras
con que se describen las situaciones, la reatribucin causal, la exploracin
de respuestas alternativas, la anticipacin imaginada de las consecuencias,
el uso auto-regulatorio del lenguaje y, en fin, la adopcin de otra interpreta-
cin o valoracin de las cosas. Por su parte, el aspecto conductual se resuelve
frecuentemente en el ensayo de conducta, la exposicin en vivo, la realiza-
cin de tareas-para-casa, la programacin de actividades, el entrenamiento
de habilidades y, en fin, la realizacin de experimentos conductuales.
El A-B-C del enfoque contexta! de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque
contextual presenta otra lgica y otro proceder. En este esquema, B es la con-
ducta (behavior), Cson las consecuencias producidas por tal conducta en cali-
dad de reforzadores de la misma, y A son los antecedentes en cuyas condiciones
ocurre la conducta. Se ha de advertir que la conducta puede tener ms de una
consecuencia, es decir, que puede tener varios reforzadores que la mantienen.
Tcnicamente, se hablara de programas de reforzamiento concurrentes, como suele
ser el caso en las conductas de inters clnico. Por su lado, los antecedentes se
especifican de varias maneras, segn su funcin. En concreto, el anlisis de la
conducta distingue cuatro condiciones antecedentes principales.
Una: situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emo-
cionales cuya funcin se denomina estmulo condicionado. Aunque se suele pre-
sentar en trminos del condicionamiento clsico (cuyo esquema sera E-R),
permtase decir sin aportar la argumentacin, que en la perspectiva de este
trabajo se conceptualizara desde el punto de vista de la conducta operante.
Dos: situaciones definidas por el control de estmulo cuya funcin se denomi-
na estmulo discriminativo (Ed). Se ha de aadir que el Ed puede depender de
otro estmulo de segundo orden (denominado tcnicamente discriminacin
condicional) y an ste puede depender, a su vez, de otro denominado con-
trol contextual. Tres: situaciones definidas por su papel en alterar las funciones
discriminativas y reforzantes de los estmulos presentes, lo que se llama tcni-
camente operaciones de establecimiento. Cuatro: situaciones definidas por el con-
trol del lenguaje sobre la conducta. Se ha de reparar en que la conducta en

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Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

cuestin puede ser tanto la conducta motora (no-verbal) como la conducta conducta, p
verbal, de manera que en este caso se tratara del control verbal sobre la pro- do por part
pia conducta verbal. En general, este control verbal, se identifica en trminos las reglas. D
de conducta gobernada por reglas, una distincin que es pareja de la conducta (1995) deft
moldeada por contingencias. La Tabla 2 reexpone este esquema. creto, dieci<
eos, por lo c
La eva
conducta. {
Estmulo condicionado Conducta Reforzador . ..1 car relacior
Estmulo discriminativo verbal y no-verbal Reforzador . ..2 dispuestos
(discriminacin condicional; Reforzador . ..n
control contextual) Extincin
como se va]
Operaciones de evaluacin
establecimiento llevar en el
Control verbal
servador-pa
Tabla 2. Esquema A-B-C del enfoque contextual de criterios
Una 1
El esquema A-B-C del enfoque contextual est ms ejercitado en la teado el ca
prctica que representado como tal modelo. Sin embargo, y a pesar de su depende 1;
simplicidad esquemtica, puede verse su vigencia en el anlisis de la con- consecuen
ducta en el contexto de la vida cotidiana donde, por ejemplo, una clase de contexto e
conducta, se relaciona con cuatro reforzadores y seis condiciones antece- por la pers
dentes (Mattaini, 1996). De todos modos, su forma esquemtica mnima se ducta. Cab
encuentra ms usualmente en la frmula Ed: C -^ R, a partir de la que se re- bio est n
gistran las diversas relaciones contingenciales (Pearce y Epling, 1995). Esta la misma
frmula se leera as: en presencia de cierto estmulo discriminativo (Ed),
determinada conducta (C) probablemente venga seguida de tal reforzador En ge
(R). Lo importante es apreciar que estos tres trminos constituyen una uni- formas de i
dad funcional, de manera que tanto las condiciones antecedentes como las r\encioE
consecuentes forman parte de la estructura de la conducta. Esta unidad se ciones coi
denomina contingencia de tres trminos. Han

La conceptualizacin de los problemas psicolgicos se atiene al anlisis Las


funcional sealado. Este anlisis funcional describe los problemas psicolgi- :> ana
cos en trminos conductuales y especifica sus condiciones. De esta manera, estmulos.
los problemas tienen que ver con alguno de estos dos grandes aspectos de lizacin si
la funcin operatoria de la conducta: o bien los problemas consisten en las mportant
clases de conducta disponibles o bien consisten en su regulacin inapropia- miento co
da. Respecto a los problemas relativos a la clase de conductas disponibles, nol excesi
pueden tratarse de repertorios conductuales que resulten inadecuados :.r - - : : : :
para uno mismo, por deficientes o excesivos o que sean perturbadores para das consis
otros. Respecto a los problemas relativos a la regulacin inapropiada de la valiendo

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1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

conducta, p u e d e tratarse de u n control dbil, demasiado fuerte o inadecua-


d o p o r parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de
las reglas. De acuerd o con esta conceptualizacin, Hayes, Follette y Follette
(1995) definen u n a amplia variedad de disfunciones conductuales (en con-
creto, dieciocho), q u e cubren prcticamente todos los problemas psicolgi-
cos, p o r lo dems, sin incurrir en las clasificaciones psicopatolgicas.

La evaluacin conductual es p r o p i a m e n t e el anlisis funcional de la


conducta. Se lleva a cabo mediant e la entrevista clnica dirigida a especifi-
car relaciones funcionales, la observacin directa, a travs de auto-registros
dispuestos a propsito, la exposicin a o presentacin de situaciones, as
c o m o se vale tambin de escalas, cuestionarios y diarios. Se aadira que la
evaluacin conductual del lenguaje d a d o en la relacin teraputica se h a de
llevar en el propio proceso interactivo, d o n d e el clnico es entonces u n ob-
servador-participante. Por ello se hace imprescindible el manejo continu o
de criterios funcionales.

U n a vez definido el p r o b l e m a e n trminos funcionales, q u e d a plan-


teado el cambio c o mo intervencin en las condiciones (A y C) de las q u e
d e p e n d e la conducta (B). Este cambio de las condiciones antecedentes y
consecuentes p u e d e venir practicado tanto p o r terceros, que controlan el
contexto en el que se da la conducta de la persona en consideracin, como
p o r la persona misma q u e auto-controla las condiciones de su propia con-
ducta. Cabe tambin contemplar situaciones intermedias en las que el cam-
bio est negociado p o r los participantes de u n a relacin sea, p o r ejemplo,
la misma relacin clnica o u n a relacin del contexto extra-clnico.

En general, dicho tambin en m o d o esquemtico, se diferencian tres


formas de intervencin, a saber: intervenciones con base en la exposicin, in-
tervenciones con base en el manejo directo de contingencias, e interven-
ciones con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias
(Hayes, Follette y Follette, 1995; Prez lvarez, 1996a).

Las intervenciones con base en la exposicin consisten en la exposicin del


sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la presentacin de determinados
estmulos, cuyas tcnicas clsicas son la exposicin prolongada y la desensibi-
lizacin sistemtica. Aunque en esta forma de intervencin sigue siendo muy
importante el lenguaje (explicaciones, reglas, persuasin) y no falta el reforza-
miento contingente, lo que se pondera es la relacin A-B, definida como con-
trol excesivo por parte de los estmulos condicionados antecedentes (el E-R,
de sabor pavloviano). Las intervenciones con base en el manejo directo de contingen-
cias consisten en la disposicin de alguna condicin discriminativa y reforzante
(valindose de varias tcnicas como el control de estmulo, el moldeamiento

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Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

o sistemas de organizacin de contingencias). Aunque se define por el mane- que se dan d<
j o directo de condiciones antecedentes y consecuentes, el control verbal n o to. a las repr
deja de estar funcionando as como, incluso, cierta forma de exposicin. procesos del
Pero campoc
Por su parte, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el del proceder
uso del lenguaje como principal instrumento teraputico. En este sentido, raciones tera
se p o n d e r a el manejo indirecto que est implicado, sobre todo, cuando se inrrincado y:
trata d e reglas q u e definen contingencias y / o instruyen acerca de cm o com-
portarse. Pero el lenguaje p u e d e constituir l mismo u n contexto en el que se l.Obsen
da la conducta-problema, de m a n e r a que el propio lenguaje (como instru- n. la obse
m e n t o teraputico) modifique entonces el lenguaje d a d o como contexto social de la evaluad
verbal (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; vase tambin Prez Alvarez, 1996b). nata de estah
Por lo dems, cuando el clnico convierte la relacin teraputica en u n con- persona en v
texto natural (representativo de la vida cotidiana), en el q u e se presente el mente una v
problema (y n o m e r a m e n t e se hable de l), la conducta verbal establece equi- hablar de ob
valencias funcionales con las situaciones extra-clnicas. En estas condiciones observacin <
teraputicas, como hace la psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai, registro de G
2008), la conducta verbal tanto supone u n manejo indirecto de contingen- - . : "de:".:::
cias (relativas a la vida cotidiana), como est sometida al manejo directo de iersencin.
las contingencias que funcionan en la sesin de terapia. : F :
Es interesante aadir ahora que esta modalidad de intervencin con te. una tares
base en el lenguaje ha estado tradicionalmente mal e n t e n d i d a si es q u e n o gn reactive
descuidada, p o r parte d e la MC, lo q u e resulta curioso, pues se trata d e la los tems pr
conducta ms frecuente e n la terapia. Lo q u e se requiere al respecto es su indagados c
consideracin como tal conducta, esto es, su anlisis funcional. En este sen- actuacin. 1
tido, el analista de la conducta precisa d e criterios y, e n definitiva, d e u n a tambin u n
taxonoma que le permita establecer unidades significativas de la conducta
verbal. A este respecto, se cuenta desde 1957 con la obra bsica de Skinner maerfienen
titulada j u s t a m e n t e Conducta Verbal, tan important e como ignorada hasta - \:~~.: e
ahora, incluso, p o r los mismos terapeutas de conducta. N o obstante, el an- a condicin
lisis de la conducta verbal est c o b r a n d o su vigor en textos de aprendizaje Ksoeneas
(Catania, 1992; Pierce y Epling, 1995), as com o en textos clnicos (Lucia- reacia es ai
n o , 1996; Prez Alvarez, 1996a; 1996b). atinen. D
c coorcio
3. OPERACIONES TERAPUTICAS QUE DEFINEN LA
INTERVENCIN CLNICA EN LA MC cootroiveri
U n a vez presentada la MC en su esquema bsico, se p u e d e considerar : ta I
a h o r a la intervencin clnica segn las operaciones q u e realiza el terapeuta. o : c lafunt
Naturalmente, se trata de u n a definicin genrica de clases de operaciones : ._- "-T '/:.'-<
que se resuelven en u n sinfn de actos. La cuestin es reconocer las figuras ~_ - ^ z

18
1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

que se dan de h e c h o e n la prctica. Las operaciones n o se refieren, p o r tan-


to, a las representaciones tericas que tiene el terapeuta de los presuntos
procesos del cambio que intenta, sino a las prcticas efectivas que realiza.
Pero tampoco se refieren a las tcnicas, sino a u n a categorizacin lgica
del p r o c e d e r tcnico. En este sentido, se van a distinguir seis tipos de ope-
raciones teraputicas que, en todo caso, se d a n en la prctica de u n m o d o
intrincado y sin q u e necesariamente estn formuladas as.

1. Observacin de la conducta. Aunque en principio n o supone u n a interven-


cin, la observacin n o deja de ser u n a operacin del terapeuta. Forma parte
de la evaluacin y en este sentido es u n a tarea inicial, especialmente, cuando se
trata de establecer u n a lnea-base o punto de partida del funcionamiento de la
persona en u n a situacin determinada. Sin embargo, la observacin es igual-
mente u n a tarea continuada en el curso de la terapia, en cuyo caso se podra
hablar de observacin-participante. Se excusa decir que el mayor inters de la
observacin es el establecimiento de relaciones funcionales y n o meramente el
registro de tasas de conducta. Como es conocido, la observacin puede tener
su incidencia sobre la conducta observada, suponiendo entonces u n a cierta in-
tervencin.

2. Presentacin de estmulos. La presentacin de estmulos es, igualmen-


te, u n a tarea de evaluacin. Alude aqu, en concreto, a la exposicin de al-
gn reactivo para d e t e r m i n ar la respuesta. La presentacin p u e d e ir desde
los tems propios de u n test, hasta las confrontaciones con ciertos asuntos
indagados en u n a entrevista y situaciones sociales q u e c o m p r o m e t e n u n a
actuacin. Dicho esto, n a d a quita para que tales presentaciones suponga n
tambin u n a suerte de intervencin con incidencia teraputica.

3. Disposicin de condiciones antecedentes. Se incluyen aqu operaciones que


intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. Con-
siderando el esquema A-B-C del enfoque contextual, son operaciones relativas
a condiciones antecedentes (A). La disposicin de las condiciones anteceden-
tes tiene a su vez varias formas segn la funcin modificada. La forma de refe-
rencia es la disposicin de alguna funcin discriminativa denominada control de
estmulo. De todos modos, el control discriminativo est inserto en la disposicin
de condiciones consecuentes, por lo que se inscribira tambin en tal categora
de operaciones. Por lo dems, el control discriminativo puede consistir en u n
control verbal, con lo que se remitira a la disposicin de funciones verbales.

Otra forma de disposicin de condiciones antecedentes tiene que ver


con la funcin de estmulo condicionado. Concierne particularmente a las for-
mas de intervencin con base en la exposicin, fuera en vivo o en imagen.
De este m o d o , el terapeuta dispone u n a situacin ante la que se expone el
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Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

sujeto o un arreglo estimular que le presenta. En cualquier caso, no les faltan de las adicci<
a estas formas de intervencin en las condiciones antecedentes sus efectos Secades-Yilla
consecuentes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto El cont.
reforzante intrnseco a la realizacin conductual, con lo que, en todo caso, se que tambir
cierra la triple relacin contingencial. su conducta
4. Disposicin de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones puede estar
que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Es decir, con- por otras pe
sisten propiamente en el manejo de contingencias, el cual incluye (como se familiar). Es
dijo) el control antecedente. La disposicin de condiciones consecuentes espacial o ti
tiene sus peculiaridades segn los contextos de aplicacin. A este respecto, En esta lne
se distinguen tres contextos: el de la sesin clnica, el de un mbito institu- donde se tr
cional, y el de la vida cotidiana. ambientales
Mattaini, 19
El contexto de la sesin clnica viene dado por la propia relacin teraputica.
En este sentido, las contingencias manejables estn provistas por el terapeuta. Ni que
Pueden ser tan artificiosas como un sistema de puntos y tan naturales que solidaria de
coincidan con la relacin interpersonal. Se ha de aadir que la sesin clnica nes motivac
puede contener ensayos de conducta y otros ejercicios prcticos (incluyendo la 5. Disp
exposicin en vivo fuera de la clnica). En todo caso, el terapeuta forma parte
a las operad
de las contingencias de reforzamiento. Dicho esto, merece resaltar que la rela-
cin de los
cin teraputica puede convertirse en un contexto natural, representativo de la
de todas las
vida real, en el que se presenten los problemas (y no slo se hable de ellos) y
pos de esc
se d el proceso teraputico o experiencia correctora (que, a menudo, tiene
de los pro
un carcter interpersonal). Es de sealar que, entre las mayores innovaciones
:bal. que
de la terapia de conducta de "tercera generacin", figura la consideracin de
fuera ms ]
la relacin teraputica como un contexto social representativo de la vida. As,
de establee
se citaran el proceso interpersonal en la terapia cognitiva promovido por Safran y
caso, la per
Segal (1991/1994), la terapia de conducta dialctica (Linehan, 2001) y la psicote-
relacin h<
rapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai, 2008). En concreto, la psicoterapia
como una
analtica funcional destaca la importancia del reforzamiento natural de las con-
Busch. y Ri
ductas de mejora del cliente en la terapia por parte del terapeuta. A este res-
pecto, proporciona una serie de reglas para un reforzamiento natural y eficaz, 6. Dis
que todo terapeuta cognitivo-conductual debiera observar (Kohlenberg y Tsai, instrumem
2008; Prez lvarez, 1996b). cluso. de h
tambin ui
El contexto institucional se refiere aqu a los mbitos educativos y psiqui- como un o
tricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el anlisis aplicado de cuatro tipc
la conducta. Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de con-
tingencias (en orden a determinados objetivos conductuales). Se incluyen las El pri
comunidades teraputicas. Es de destacar el uso actual de disposicin de con- glasquegoi
diciones consecuentes en la forma de vales de incentivos para el tratamiento por las qui

20
1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

de las adicciones (Garca-Rodrguez, Secades-Villa, Garca-Fernndez, 2009;


Secades-Villa, Garca-Rodrguez, lvarez-Rodrguez y cois., 2007).
El contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente,
q u e tambin p u e d e n ser dispuestas en o r d e n a determinados cambios de
su conducta. Aqu, la disposicin de estos cambios del ambiente cotidiano
p u e d e estar m e d i a da p o r el propio cliente (asumiendo el auto-control) o
p o r otras personas que participen en la terapia (como, p o r ejemplo, algn
familiar). Estos cambios p u e d e n consistir tanto en arreglos en la estructura
espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal.
En esta lnea, se ha de hacer referencia a las intervenciones comunitarias,
d o n d e se trata de reorganizar u n conjunto de condiciones, desde medio-
ambientales hasta polticas, que cubren toda u n a c o m u n i d ad (Biglan, 1996;
Mattaini, 1996).

Ni q u e decir tiene que la disposicin de condiciones consecuentes es


solidaria de la disposicin de funciones verbales, as como de las condicio-
nes motivacionales.

5. Disposicin defunciones motivacionales. Se refiere, dicho tcnicamente,


a las operaciones de establecimiento. Se trata de operaciones que alteran la fun-
cin de los reforzadores y de los estmulos discriminativos y, en definitiva,
de todas las relaciones de la contingencia de tres trminos. Entre los ejem-
plos de estas operaciones figuran la saciedad, la privacin, las variaciones
de los programas de reforzamiento en curso, as como otras de carcter
verbal, que se r e t o m a r n despus p o r razones expositivas ( a u n q u e quiz
fuera ms p r o p io presentarlas aqu). Se consideran tambin operaciones
de establecimiento ciertos acontecimientos de la vida como el xito, el fra-
caso, la prdida, la emergencia y todas aquellas circunstancias q u e alteran la
relacin habitual con las cosas. En particular, cabra concebir la depresin
como u n a circunstancia de este tipo (Daugher y Hackbert, 1994; Kanter,
Busch, y Rusch, 2011).

6. Disposicin defunciones verbales. El lenguaje en la terapia n o es slo u n


instrumento por medio del cual se habla del m u n d o , de u n o mismo e, in-
cluso, de la presunta estructura cognitiva o mundo interior. El lenguaje es
tambin u n objetivo de la terapia. En definitiva, el lenguaje es tanto u n medio
como u n objetivo del cambio psicolgico. En este sentido, se van a distinguir
cuatro tipos principales de operaciones verbales dadas en la terapia.

El p r i m e r tipo se p u e d e d e n o m i n a r operaciones verbales consistentes en re-


glas que gobiernan la conducta no-verbal. Se trata aqu de las funciones verbales
p o r las que se especifican las contingencias y / o las conductas. Lo caracters-

21
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

tico de la especificacin de contingencias es la descripcin de las circunstan-


cias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las si-
tuaciones y se define el funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe
mejor a /watenerse. Por su parte, lo caracterstico de la especificacin de la
conducta es la prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una
situacin. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor
cmo hacer. Seran ejemplos de reglas relativas a la conducta no-verbal el
propio anlisis funcional de la conducta (en la medida en que especifica
relaciones entre eventos), los contratos conductuales, las instrucciones que
acompaan a cualquier otra tcnica, el entrenamiento auto-instruccional
y, en general, el consejo, la informacin y dems contacto indirecto con las
contingencias.
El segundo tipo seran operaciones verbales que establecen funciones moti-
vacionales. Vienen a ser una versin verbal de las operaciones de estable-
cimiento, ya sealadas. Lo caracterstico es que mediante el lenguaje se
puede alterar la funcin motivante tanto del reforzador como del discri-
minativo. En realidad, estas operaciones verbales vienen a ser una variante
de las operaciones anteriormente presentadas como reglas (descriptivas y
prescriptivas) que gobiernan la conducta no-verbal, cuyo matiz es la alte-
racin motivacional que suponen y, de ah, que se proponga su denomina-
cin como reglas motivanales. Seran ejemplos la advertencia y la promesa,
en la medida en que aumentan la fuerza del reforzador y del discriminativo
de contingencias vigentes. As, la advertencia hielo-en-la-carretera puede
hacer al conductor ms sensible a las seales de trfico y al resultado de la
conduccin. Estas reglas vendran a establecer funciones motivadoras incre-
mentadas, del modo que la privacin o una emergencia potencian determi-
~j j i
nados reforzadores (de otra manera desapercibidos o menos apreciados).
Por supuesto, caben tambin reglas de este tipo que rebajan la fuerza del
reforzador y de los discriminativos correlacionados como, valga por caso, la
prescripcin de no pretender el coito en los ejercicios iniciales de la terapia
sexual, cuyo rebajamiento de la motivacin permite precisamente un me-
jor funcionamiento.
El tercer tipo seran operaciones verbales que reparan en la propia conducta
verbal. En efecto, el lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparacin
por parte del propio hablante (y ya no se diga cuando se escribe). En tera-
pia, no se trata nicamente de aclarar lo que se quiere decir o de subrayar
algo, sino tambin de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en
su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prcticamente, to-
das las psicoterapias tienen sus operaciones lingsticas. Las operaciones
verbales, en este sentido de la modificacin de conducta, se pueden identi-

22
1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

ficar como reglas autoclticas, por reutilizar la nocin de autocltica intro-


ducida por Skinner para sugerir la conducta verbal que repara en otra clase
de conducta verbal del propio hablante. Seran ejemplos la revisin de los
tendra que o deberas llevados por la terapia racional emotivo-conductual,
la exploracin de significados idiosincrsicos tendentes a determinar el
sentido de expresiones usuales (qu quiere decir no tengo salida) practi-
cados por la terapia cognitiva de Beck, y, en fin, el cuidado puesto en el pro-
pio decir con vistas a matizar su sentido o a especificar un efecto particular
y como auto-control.
El cuarto tipo seran operaciones verbales consistentes en la alteracin de
reglas. Si las anteriores operaciones son distintas clases de reglas, se tra-
ta ahora de reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas.
Vienen a ser una variante de las reglas autoclticas, pero merecen su distin-
cin. El caso aqu es que estas reglas establecidas constituyen el sentido
comn y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta. La cuestin est
en que el lenguaje no es meramente algo que se usa, sino que nos habita
y conforma, es decir, que nos habita y da la forma a las creencias en las
que estamos.
Cuando la terapia requiere remover creencias en que se arraigan cier-
tos problemas, lo primero que se encuentra es la dificultad en percibir esa
estructura (pre) lingstica, precisamente, por ser el contexto en el que se da
el problema, por dems, proveniente de una prctica social culturalmente
establecida. Si la dificultad est ya en reconocer este trasfondo de esquemas,
creencias, contexto, reglas o contingencias (como quiera que se formule),
tanto ms difcil ser su reestructuracin. Desde luego, no ha de pensarse
que bastar la informacin o la prescripcin. En todo caso, cabe destacar cier-
tas intervenciones en este sentido.
Un proceder se podra identificar como dilogo socrtico, aunque cada
terapeuta lo llevara a su manera. El punto sera una discusin que fuera
moldeando una nueva concepcin de las cosas valindose de los materiales
generados por el propio interlocutor y, en su caso, pro-puestos por el tera-
peuta. Ciertamente, el dilogo socrtico puede ser visto en este contexto
como una forma de moldeamiento (Prez lvarez, 1993). Por su lado, el
debate llevado en la terapia racional emotivo-conductual puede adoptar el esti-
lo socrtico (Lega, Caballo y Ellis, 1997), as como tambin se reconoce el
mtodo socrtico en la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery,
1979/1983). En general, el dilogo socrtico parece teraputicamente tan
correcto que apenas hay terapia que no se reconozca en l, desde el psicoa-
nlisis hasta la psicoterapia constructivista, pasando por la terapia cognitiva.
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

Permtase decir, sin entrar ahora en los argumentos debidos, que quiz sea
precisamente la modificacin de conducta la psicagoga que ms correctamente
se aviene con el dilogo socrtico. A este respecto, se vera el dilogo socrtico
como la construccin del conocimiento mediante aproximaciones sucesi-
vas sabiamente moldeadas, esto es, disponiendo condiciones antecedentes
y consecuentes en forma sistemtica.
Otro proceder se encontrara en el uso de la paradoja, cuya caractersti-
ca es precisamente descolocar y reestructurar el sentido comn o contexto
en el que se inscribe un problema. La paradoja tiene un amplio uso en te-
rapia de conducta, como se aprecia en el texto editado por Ascher (1989),
pero aun se destacara a este respecto la terapia de aceptacin y compromiso
desarrollada por Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano,
2002), as como la intencin paradjica de la logoterapia que, por lo dems,
admite una explicacin cabal desde el punto de vista del aprendizaje (Prez
lvarez, 1996a).
Finalmente, otro proceder vendra dado por el uso de la metfora. La
metfora hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar, a travs de su
semejanza con otra que se ofrece con toda su nitidez en el aspecto relevante
y que funciona, por tanto, como vehculo que permite establecer una simi-
litud. As, por ejemplo, una metfora puede ayudar a ver de otra manera un
problema y de este modo recontextualizar su sentido. Esto sugiere que una
metfora tanto puede clarificar una situacin (facilitando el contacto con
las contingencias vigentes), como recontextualizarla (alterando las reglas
establecidas). El uso de metforas en MC est especialmente reconocido en
la terapia de conducta dialctica y en la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes,
Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) y, con seguridad, ejercido
en la prctica, formando parte del saber teraputico.
La Tabla 3 reexpone las operaciones teraputicas anteriormente pre-
sentadas.
Esta presentacin de las operaciones teraputicas que se ha hecho des-
de el enfoque contextual (tomando la lgica del anlisis de la conducta),
tiene un alcance crtico y, a la vez, reconstructivo del enfoque cognitivo. En
efecto, aparte de que el enfoque cognitivo se nutre en la prctica de tcnicas
de por s conductuales, lo que se dira ahora es que las tcnicas propiamen-
te cognitivas son, en rigor, operaciones que disponen funciones verbales,
las cuales dan cuenta de lo que de hecho se hace cuando se hace terapia
cognitiva (Hayes y Hayes, 1992; Zettle y Hayes, 1982;). As, por ejemplo,
puede verse cmo la terapia cognitiva de Beck es eficaz por lo que tiene en
realidad de activacin conductual (Prez lvarez, 2007).

-
7. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

1. Observacin de la conducta
2. Presentacin de estmulos
3. Disposicin de condiciones antecedentes
Tcnicas d e exposicin
Control de estmulo
4. Disposicin de condiciones consecuentes
C o n t e x t o de la sesin clnica
C o n t e x t o institucional
C o n t e x t o cotidiano
5. Disposicin defunciones motivacionales
O p e r a c i o n e s de establecimiento
6. Disposicin defunciones verbales
Reglas q u e g o b i e r n a n la c o n d u c t a no-verbal
Reglas motivacionales
Reglas autoclticas
Reglas q u e alteran otras reglas
Dilogo socrtico
Paradoja
Metfora

Tabla 3. Operaciones teraputicas que caracterizan la intervencin clnica en la MC

4. CARACTERIZACIN DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN


RELACIN CON OTRAS TERAPIAS
La modificacin de conducta se puede caracterizar como una terapia
breve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada al presente, que
supone una relacin colaboradora y en la que el cliente puede ser un in-
dividuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad. Ahora bien,
estas caractersticas son dimensionales de modo que su posicin en ellas es
ms gradual que discreta y, en todo caso, relativa con respecto a las otras
terapias. Se revisan a continuacin estas dimensiones, donde se apreciar la
cantidad de matices que todava sera preciso incorporar.
Breve-Larga. En general, se consideran terapias breves las que llevan me-
nos de treinta sesiones, siendo en torno a quince el punto de referencia. Las
terapias de larga duracin remiten a ms de cien sesiones, contndose a veces
por centenares y aos. Esta referencia de larga duracin viene dada por la
terapia psicoanaltica (el psicoanlisis de corte clsico). Dicho esto, se ha de
aadir que de cuarenta a noventa sesiones no se considerara una terapia de
larga duracin (lo que apenas llevara un ao a razn de dos sesiones por
semana), si bien puede ser una duracin larga de una terapia de suyo breve.
El ejemplo de terapia breve en este sentido viene dado por la MC (conside-
rando tanto el enfoque cognitivo como el contextual), al ser prcticamente
la primera alternativa al psicoanlisis (cuando ste era dominante hasta la
dcada de 1950), lo que ha servido como referencia para las nuevas terapias

25
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

que se han ido desarrollando. As, son terapias breves, adems de la MC, la te- ramente el us
rapia estratgica (terapia familiar sistmica y comunicacional, con su versin, establecida ei
adems de terapia breve), la terapia existencial (incluyendo la logoterapia, Directiva-
la psicoterapia existencial de Yalom y el anlisis transaccional) y la terapia ex- el terapeuta <
periencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la persona). punto permi
Sin embargo, se ha de matizar ahora que hay ciertas terapias dentro de la refleja lo que
propia MC que pueden resultar de larga duracin, como la terapia cognitiva de de terapia pe
los trastornos de personalidad, la psicoterapia analtica funcional y la terapia de Por su lado, e
conducta dialctica (cuyas aplicaciones suponen relaciones teraputicas inten- Un pape
sas) . Igualmente, se ha de matizar que el psicoanlisis, en su adaptacin al mer- do por el clie
cado teraputico y, en particular, al sistema americano de seguros, ha desarro- el psicoanlis:
llado psicoterapias que sin perder su inspiracin psicoanaltica pueden ser, sin racin y la co
embargo, breves, cuyo nombre general es psicoterapia psicoanaltica (que no se pretaciones a
ha de confundir con la terapia psicoanaltica antes citada), dentro de la cual fi- cativo consist
gura incluso una versin autodenominada psicoterapia (psicoanaltica) breve. (en definitiva
Es ms, esta psicoterapia breve de inspiracin psicoanaltica ha quedado como el explcito (coi
nombre genrico de psicoterapia breve, segn una suerte de marca comer- distintas tera
cial (psicoanlisis) que da nombre al gnero de las psicoterapias breves (prcti- gica. Finalmt
camente, todas las otras), lo que adems de afortunado no deja de ser irnico. de varias mai
rienda emoc
En cuanto a la duracin y frecuencia de las sesiones de la MC, se puede de crisis de
decir lo siguiente. La sesin suele durar entre una y dos horas. Las prime- la representa
ras quiz son ms largas, para despus estabilizarse en torno a una hora. entrenador
Nada quita, sin embargo, para que las sesiones puedan ser aun ms largas
ejemplo, la e
(por ejemplo, cuando se dispone una exposicin en vivo o se incluye algn
nuevo participante) o ms cortas (por ejemplo, una sesin informativa o Activa-1
centrada en un punto particular). La frecuencia suele ser de una vez por una terapia i
semana, si bien al comienzo pudieran ser dos y posteriormente hacerse ms que una pe
espaciadas. En general, la terapia tiene un curso abierto dentro de su hori- en las que e
zonte, en el sentido de que no se sabe exactamente cunto puede durar y naltica) y el
cmo va a fluir la ayuda prestada. As mismo, dentro de cada sesin, el tera- que confan
peuta puede seguir una agenda (planeada por l o incluso negociada con la informad
el cliente) o proceder segn un orden abierto. Sin embargo, hay programas uvidad de p
teraputicos que tienen prcticamente estandarizada la aplicacin en cuan- sugieren ur
to al nmero, duracin y pauta de las sesiones como, por ejemplo, la terapia dad creado
sexual o la terapia cognitiva de la depresin. En todo caso, conviene que el es ineludibl
terapeuta y el cliente establezcan los objetivos de la terapia por anticipado, diferendar
sin perjuicio de su renegociacin. Cabra, incluso, que la terapia en su con- respecto de
junto fuera objeto de un contrato en el que se fijan tanto los objetivos a Oiient
tratar como los aspectos formales relativos a las sesiones, los honorarios y orientadas
la colaboracin del cliente. [Por cierto, el contrato de la terapia (y no me- tado. sin s

26
1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

ramente el uso de contratos conductuales dentro de ella) es una modalidad


establecida en la psicoterapia psicoanaltica breve.]
Directiva-Permisiva. En general, son terapias directivas aqullas en las que
el terapeuta adopta un papel activo en la direccin de la terapia. El contra-
punto permisivo lo dara una actitud no-directiva figurada cual espejo que
refleja lo que pone el cliente (sin intervenir en su espontaneidad). El modelo
de terapia permisiva lo dara precisamente la terapia no-directiva de Rogers.
Por su lado, el papel directivo del terapeuta toma diversas formas.
Un papel directivo toma la forma de la interpretacin del material presenta-
do por el cliente. La interpretacin es la tcnica analtica por excelencia, si bien
el psicoanlisis se vale igualmente de otras actividades teraputicas como la acla-
racin y la confrontacin. (Por supuesto, otras terapias no dejan de hacer inter-
pretaciones a su manera.) Otra pauta directiva se identifica en un cierto papel edu-
cativo consistente en dotar al cliente con una nueva explicacin y terminologa
(en definitiva, interpretacin). Aqu, el terapeuta puede proceder de un modo
explcito (como hace el anlisis transaccional) o implcito pero, en todo caso, las
distintas terapias terminan por adoctrinar segn su propia sofisticacin psicol-
gica. Finalmente, otro papel directivo tiene la forma de una intervencin prctica
de varias maneras, tales como observador-participante (por ejemplo, la expe-
riencia emocional correctora de la psicoterapia psicoanaltica o la provocacin
de crisis de la terapia familiar estructural), como director teatral (por ejemplo,
la representacin de papeles de la terapia gestltica o la experiencial) y como
entrenador en el aprendizaje de repertorios conductuales ms adecuados (por
ejemplo, la exposicin, el modelado o el ensayo de conducta de la MC).
Activa-Pasiva. Esta dimensin est correlacionada con la anterior, puesto que
una terapia directiva parece suponer una implicacin activa del cliente, mientras
que una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias
en las que el terapeuta puede ser activo (por ejemplo, la interpretacin psicoa-
naltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin al insight. En general, las terapias
que confan el cambio al insight, al reencuadre del sistema comunicacional o a
la informacin, estn contando con un sujeto pasivo, por ms que invoquen la ac-
tividad de procesos mentales. Por su parte, efectivamente, las terapias permisivas
sugieren un sujeto pasivo al modo botnico (crecimiento personal, espontanei-
dad creadora, auto-congruencia). De todos modos, puesto que cierta actividad
es ineludible aun en el supuesto del proceso teraputico pasivo, la cuestin es
diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al cliente en hacer algo,
respecto de aqullas que suponen que algo ocurre en ellos.
Orientada al problema-Orientada a la personalidad. En general, las terapias
orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presen-
tado, sin suponer que fueran necesarios otros cambios estructurales. En

27
Lecciones de Terapia ele Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

paradojas co
principio, la MC j u n t o con buena parte de la terapia estratgica, seran ejem-
Curiosament
plos d e este tipo. Por su lado, las terapias orientadas a la personalidad, n o
tructivismo, <
consideran resuelto el problema si n o se dan otros cambios que consideran
dad, e n la qv
ms bsicos como p u e d a n ser el autoconocimiento psicoanaltico, el creci-
experto, (lo
miento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuracin cognitiva.
papeles). Ur
En efecto, habra q u e reconocer en las terapias de reestructuracin cognitiva
colaborador
u n a orientacin a problemas generalizados ms que a problemas circuns-
co colaborac
critos, segn la distincin de Brewin (1996), lo que tambin se podra decir
de la terapia contextualy de la terapia de conducta dialctica, a u n c u a n d o n o tie- Todas U
n e n inspiraciones en la personalidad. Por su parte, la terapia estratgica tiene colgica pu<
tambin su orientacin al cambio estructural, en este caso, de la familia. As u n a comuni
que, si bien los enfoques dinmicos (psicoanalticos, experienciales y existen- tambin la i
ciales) tienen u n a clara orientacin a la personalidad (en el sentido d e pre- personas de
tender u n cambio estructural general), la MC y la terapia estratgica seran ternos.
ejemplos mixtos, a u n q u e quiz ms orientados al problema. En gen
Presente-Pasado. Las terapias difieren tambin segn su focalizacin tem- cualquier ui
poral. As, la terapia psicoanaltica como en general todas las psicoterapias terapia que
de inspiracin psicoanaltica siguen el hilo de los sntomas presentados Sin e m b a r g
aqu-ahora hasta dar con el ovillo situado all-entonces, cuyo descubrimiento que mucha:
desenredara el problema actual. Por su parte, la terapia gestltica sera u n n o decir int
ejemplo de concentracin en el presente, as como en general las experien- tica son d e :
ciales. La terapia estratgica sita tambin su intervencin e n el presente. La son tambii
MC est igualmente orientada al presente, si bien su lgica con base en el varias persc
aprendizaje supone ms u n cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro) por ello es
que sincrnico espontneo (gestltico, experiencial o comunicacional). unidad la fi
terapia farr
Relacin colaboradora-Relacin autoritaria. Probablemente , todas las tera-
afinidad ce
pias se declaren e n favor d e u n a relacin colaboradora. Sin embargo, esta
coherentei
colaboracin e n algunas terapias quiz se diluya e n sus extremos, bien c o m o
la terapia f
relacin autoritaria (impositiva), bien como relacin d e igualdad (fingi-
terapia ind
da) . Aqu, se e n t i e n d e p o r relacin colaboradora la participacin activa del
cliente e n u n a labor teraputica dirigida p o r el clnico, c o m o profesional Pues 1
experto en el q u e confa. El prototip o d e relacin colaboradora en este sen- las diversa
tido se e n c u e n t r a en la terapia cognitiva d e Beck que, de alguna manera , que cont:
viene a definir la relacin r e q u e r i da e n la MC. De todos m o d o s , habra q u e las u n i d ad
introducir matices como, p o r ejemplo, el estilo autoritario d e la terapia ra- LaTa
cional emotivo-conductual (al menos, segn la lleva Ellis). terapias. S
La relacin autoritaria e n u n sentido impositivo se e n c u e n t r a e n la te- junos de
rapia psicoanaltica establecida p o r Freud, p o r ms que llevada con todo el todos ello
p o d e r de la persuasin. La terapia estratgica tiene tambin formas autorita- para que
rias como, p o r ejemplo, sus prescripciones, los engaos benevolentes, las una corte

28
1. CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA
EN MODIFICACIN DE CONDUCTA (Marino Prez lvarez)

paradojas contra la resistencia y los trucos para impresionar al cliente.


Curiosamente, la terapia estratgica familiar en su matrimonio con el cons-
tructivismo, ofrece por el contrario el mayor ejemplo de relacin de igual-
dad, en la que el terapeuta se hace el ignorante y se declara al cliente como
experto, (lo que sin duda es un fingimiento si es que no una prdida de los
papeles). Una relacin al modo de Rogers sera otro ejemplo de relacin
colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni tampo-
co colaborador).
Todas las unidades problemticas-No todas. El cliente de una terapia psi-
colgica puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o toda
una comunidad, denominados aqu unidades problemticas. Puede que
tambin la terapia aborde el problema valindose de varias unidades. Las
personas de estas unidades pueden ser internos de una institucin o ex-
ternos.
En general, todas las terapias se muestran aptas para entender y atender
cualquier unidad problemtica. Ms en particular, probablemente, no haya
terapia que no tenga una versin de aplicacin individual, familiar y de grupo.
Sin embargo, si se repara en la lgica de la terapia y en su trayectoria, se vera
que muchas de ellas son aptas ms bien para una unidad problemtica, por
no decir ineptas para las otras. As, las psicoterapias de la tradicin psicoanal-
tica son de suyo individuales y por lo mismo (por su mirada intra-psquica) lo
son tambin las terapias experienciales y las cognitivas, aunque trabajen con
varias personas a la vez. (Por el hecho de tomar una aspirina en grupo, no
por ello es una terapia grupal). En cambio, la terapia estratgica toma como
unidad la familia, en cuanto que sistema, y no en vano se denomina tambin
terapia familiar o sistmica. La terapia familiar sistmica tiene tambin una
afinidad contextual, por la que transita del individuo a la comunidad ms
coherentemente que los enfoques psicodinmicos y cognitivos. Por su parte,
la terapia existencial de Yalom sera uno de los ejemplos ms coherentes de
terapia individual y de grupo (Prez lvarez, 1996a).
Pues bien, la MC puede proponerse como una terapia coherente con
las diversas unidades problemticas sealadas. En particular, sera el enfo-
que contextual lo que vertebrara una intervencin cabal en cualquiera de
las unidades consideradas.
La Tabla 4 reexpone las caractersticas de la MC en relacin con otras
terapias. Se excusa decir que esta caracterizacin tiene muchos matices, al-
gunos de los cuales se han apuntado anteriormente. La consideracin de
todos ellos terminara por ofrecer un cuadro demasiado complejo como
para que tuviera inters expositivo. As que, tmese la Tabla 4 ms como
una cortesa que como una tesis.
Lecciones de Terapia de Conducta
Miguel ngel Vallejo Pareja - Mara Isabel C o m e c h e M o r e n o ( C o o r d i n a d o r e s )

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