PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD DIKDAS DAN LS KECAMATAN MOJOSONGO
SEKOLAH DASAR NEGERI MASAHAN
Alamat: Dk. Masahan Rt 05 Rw 07 Ds. Mojosongo Kec. Mojosongo Kab. Boyolali

No : 421.2/004/308/VIII/2016 Boyolali, 06 Agustus 2016

Lamp : 1 Bandel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bupati Boyolali
Bantuan Sosial Bidang Pendidikan Cq.Kepala DPPKAD
Beasiswa Untuk Pelajar Tidak Kabupaten Boyolali
Mampu SD Tahun 2016 di-
B O YO LALI

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Permohonan Pencarian Dana Bantuan Sosial Bidang

Pendidikan Beasiswa Untuk Pelajar Tidak Mampu SD Tahun 2016 Sebagai berikut :

Nama Sekolah : SD Negeri Masahan

Nama Kepala Sekolah : Basuki, S.Pd

Jumlah Bantuan : 1.250.000,- (satujuta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Jumlah Siswa : 5 Siswa

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuanya diucapkan terimakasih.

KEPALA
SD N MASAHAN

BASUKI, S.Pd
NIP. 19620603198201 1 005

Tembusan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Dikpora Kab. Boyolali
2. Pertinggal
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN / PAKTA INTEGRITAS

PENERIMA BANTUAN HIBAH SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BASUKI, S.Pd

Jabatan : KepalaSekolah

Alamat : SD Negeri Masahan

Masahan Rt 05 Rw 07, Mojosongo, Mojosongo, Boyolali

Menyatakan bahwa:

1. Telah menerima belanja hibah / banatuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Boyolali
a. Sebesar : ( Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
b. Digunakan Untuk : BKKM bagi siswa yang kurang mampu
2. Belanja hibah / bantuanSosial yang diterima dari Pemerintah kabupaten Boyolali tersebut

tidak dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud angka 1 huruf b tersebut di atas.
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan dana tersebut di atas kepada Bupati Boyolali

dengan tembusan SKPD terkait / Camat paling lambat 1 bulan setelah dana diterima, dan

apabila dalam waktu 1 bulan kegiatan belum selesai penerima bantuan wajib menyampaikan

laporan kembali satu bulan berikutnya.

4. Apabila saya menyalah gunakan bantuan yang saya terima dan / atau tidak melaporkan

hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Mojosongo, 06 Agustus 2016

KepalaSekolah

BASUKI, S.Pd
NIP. 19620603198201 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD DIKDAS DAN LS KECAMATAN MOJOSONGO
SEKOLAH DASAR NEGERI MASAHAN
Alamat: Dk. Masahan Rt 05 Rw 07 Ds. Mojosongo Kec. Mojosongo Kab. Boyolali

SURAT KETERANGAN
No : 421.2/004/308/VIII/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASUKI, S.Pd

NIP : 19620603198201 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/ a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri Masahan

UPT Dikdas dan LS Kecamatan Mojosongo

Menerangkan bahwa :

JENIS
NO NAMA SISWA NISN KELAMIN KELAS
(L/P)
RISKIANA FARA NUR
1 0068822859 P IV
WAHYUNINGTIAS
KHANAYA BINTANG
2 0052441239 L V
NIRWANA
MUHAMMAD FADLAN
3 0056482889 L V
RADITIYA
MUHAMMAD TONI
4 0047270884 L VI
PRADANA
NOVANZA EDGAR
5 0047896045 L VI
WIBOWO

Daftar nama siswa penerima beasiswa tersebut benar-benar siswa SD Negeri Masahan
Tahun Pelajaran 2016/2017

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, harap menjadikan periksa.

Mojosongo, 06 Agustus 2016

Kepala SD Negeri Masahan

BASUKI, S.Pd
NIP. 19620603198201 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

UPT DIKDAS DAN LS KECAMATAN MOJOSONGO
SEKOLAH DASAR NEGERI MASAHAN
Alamat : Masahan Rt 05 RW 07, Mojosongo, Mojosongo, Boyolali 57322

DAFTAR PENERIMA BANTUAN KELUARGA KURANG MAMPU

(BKKM) 2016
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI MASAHAN

JUMLAH SISWA PENERIMA : 5 Siswa

Jumlah
NO Nama NISN Kelas Uang Tanda Tangan
Diterima

Rp 1.
1 RISKIANA FARA NUR IV
0068822859 250.000,-
WAHYUNINGTIAS
Rp 2.
2 KHANAYA BINTANG V
0052441239 250.000,-
NIRWANA
Rp 3.
3 MUHAMMAD FADLAN V
0056482889 250.000,-
RADITIYA
Rp 4.
4 MUHAMMAD TONI VI
0047270884 250.000,-
PRADANA
Rp 5.
5 NOVANZA EDGAR VI
0047896045 250.000,-
WIBOWO

Mojosongo, 06 Agustus 2016

Kepala SD Negeri Masahan

BASUKI, S.Pd
NIP. 19620603198201 1 005