BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Perumnas auduri indah
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis, Tgl : 05 april 2017)

Keluhan Utama
Keluar cairan kental berbau busuk dari hidung sebelah kanan sejak 2
minggu yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 minggu yang lalu pasien mengeluh, keluar cairan dari hidung
sebelah kanan, berwarna hijau kental yang berbau busuk, yang sangat
mengganggu pasien, dalam jumlah yang terkadang banyak atau sedikit.
Pasien juga mengeluhkan, cairan dari hidung tersebut terkadang masuk
ke tenggorokan. Pasien juga merasa hidung sebelah kanannya
tersumbat dan tidak bergantian kiri dan kanan, setiap pagi dan malam
hari atau pada saat cuaca dingin, pasien sering bersin lebih dari 5 kali
diikuti dengan keluarnya cairan dari hidung, yang pada awalnya cairan
yang keluar jernih dan tidak berbau. Keluhan bersin dan keluar cairan
dari hidung berkurang saat siang hari. Bersin tidak dipengaruhi oleh
asap/ rokok, bau yang menyengat dan stres.

3
 1 tahun yang lalu, pasien mengaku gigi geraham kanannya sakit
dan sudah berobat, dianjurkan untuk dicabut tapi pasien tidak mau
sampai sekarang.
Pasien mengatakan, tidak pernah mimisan, tidak ada nyeri hidung,
tidak ada gangguan penciuman, tidak ada riwayat masuknya benda
asing ke hidung, telinga berdenging (-) dan keluar cairan (-), tidak ada
perubahan pada suara.

Riwayat Pengobatan
Tidak pernah mengobati hidung sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-), Darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.

III. HAL-HAL PENTING

TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : +/- Sukar Menelan : - Suara parau : -
Dikorek : -/- Buntu : +/- Sakit Menelan : - Afonia : -
Nyeri :-/- Bersin Trismus :- Sesak napas : -

Bengkak :-/- * Dingin/Lembab : + Ptyalismus : - Rasa sakit :

Otore :-/- * Debu Rumah :- Rasa Ngganjal : - Rasa ngganjal :
Tuli :-/- Berbau : -/- Rasa Berlendir : -
Tinitus :-/- Mimisan : -/- Rasa Kering : -
Vertigo :-/- Nyeri Hidung : -/-
Mual :- Suara sengau : -
Muntah : -

I. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis

4
 Pernapasan : 20 i/x
Suhu : 36,8 C
Nadi : 80 i/x
TD : 120/70 mmHg
Anemia : -/-
Sianosis : -/-
Stridor inspirasi : -/-
Retraksi suprasternal :-
Retraksi interkostal : -/-
Retraksi epigastrial : -/-

a) Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makroti
- -
a
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen prop Minimal -
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -

5
 Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Refleks Cahaya dbn Dbn
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

b) Hidung

Rinoskopi Anterior Kanan Kiri

Vestibulum nasi Hiperemis (-), livide (-) Hiperemis (-), livide (-)
Edema mukosa (+) Sekret
Kavum nasi dbn
(+), hiperemis (+)
Selaput lendir Dbn dbn
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Lantai + dasar
dbn dbn
hidung
Hipertrofi (+), livida (-),
Konka inferior Hipertrofi (-), hiperemis (-)
permukaan rata.
Meatus nasi inferior dbn dbn

6
 Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Fenomena palatum
(-) (-)
mole
Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
Kavum nasi
Selaput lendir
Koana
Septum nasi
Sulit dinilai
Konka superior
adenoid
Massa tumor
Fossa rossenmuller
Transiluminasi
Kanan Kiri
Sinus
Tidak dilakukan

- nyeri tekan di infraorbital dekstra (-)

c) Mulut

Hasil
Selaput lendir mulut dbn
Bibir Sianosis (-) raghade (-)
Lidah Atropi papil (-), tumor (-)
Gigi Sisa akar gigi(+) M3 dextra
Kelenjar ludah dbn

d) Faring

Hasil
Uvula Bentuk normal, terletak ditengah
Palatum mole hiperemis (-)
Palatum durum Hiperemis (-)

7
 Plika anterior Hiperemis (-)
Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-),
permukaan rata, kripta tidak melebar
detritus (-)
Tonsil
Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-),
permukaan rata, kripta tidak melebar
detritus (-)
Plika posterior Hiperemis (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (-)

e) Laringoskopi indirect

Hasil
Pangkal lidah
Epiglottis
Sinus piriformis
Aritenoid Sulit dinilai
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
massa

f) Kelenjar Getah Bening Leher

Kanan Kiri
Regio I dbn dbn
Regio II dbn dbn
Regio III dbn dbn
Regio IV dbn dbn
Regio V dbn dbn
Regio VI dbn dbn
area Parotis dbn dbn
Area postauricula dbn dbn
Area occipital dbn dbn
Area supraclavicula dbn dbn

g) Pemeriksaan Nervi Craniales

8
 Kanan Kiri
Nervus III, IV, VI dbn dbn
Nervus VII dbn dbn
Nervus IX dbn
Regio XII dbn

II. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI

Tes Pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N

Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

III. DIAGNOSIS
Rinosinusitis Dekstra

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Rinitis Vasomotor
2. Sinusitis Maksilaris Dekstra ec Dentogen
3. Rinitis Hipertrofi

V. PENATALAKSANAAN
Diagnostik
Roentgen Sinus Paranasal Posisi Waters

9
 Terapi
Amoksisilin 3 x 500 mg
Pseudoefedrin 2 x 1
Konsul gigi: Pro ekstraksi gigi geraham ketiga bawah kanan
KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
1. Hindari faktor pencetus: suhu AC jangan terlalu dingin pada saat malam
hari
2. Gigi geraham yang sakit sebaiknya di cabut.

VI. PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10