Poto 3x4 berwarna

DAFTAR ISIAN
TRACK RECORD ASSESSMENT

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama :
2. NIP/NIPK :
3. Tempat/Tgl lahir (Usia) :
4. Jenis Profesi :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama : * islam/ protestan/ katolik/ hindu/ budha
(*coret yg tidak perlu)
7. Jenis Kepegawaian : (PNS/CPNS/PTT/Kontrak /Kontrak BLUD
8. Alamat Rumah :
9. Pangkat Terakhir :
10. Masa kerja Golongan :
11. Jabatan :
12. Instansi Tempat Bekerja :
13. Unit Kerja :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOLONGAN/ TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT yang

RUANG NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

C. RIWAYAT FUNGSIONAL TERTENTU

NO SK. PENGAKATAN TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NILAI

TERKAIT JFT NOMOR TANGGAL yang PAK
MENETAPKAN
1
2
3

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1
 1. Pendidikan Umum

JENJANG NAMA KEPSEK/

NAMA SEKOLAH/ STTB/IJAZAH
dan DIREKTUR/ KATEGORI
NO AKADEMI/
JURUSAN DEKAN/KETUA/ NILAI
PT
PENDIDIKAN REKTOR NOMOR TANGGAL
1
2
3
4
5

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (DIKLATPIM)

TEMPAT DAN STTPP

NAMA DIKLAT ANGKATAN LAMA STTPP
NO STRUKTURAL
PENYELENGGARA TGL NILAI
DIKLAT
/ TAHUN PENDIDIKAN NOMOR

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

TEMPAT dan STTPP

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
ANGKATAN/ LAMA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis atau Pelatihan Lain

TEMPAT dan STTPP

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
ANGKATAN LAMA
/TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL
1
2
3

E. DP-3 dan SKP

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3

2
 F. PENGALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP
DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU /
PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN

TEMPAT dan ANGKATAN/ STTPP

LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN
DIKLAT
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
1

G. PENGALAMAN BERKARYA PADA BIDANG TUGAS PEMERINTAHAN /

KEILMUAN / KEPROFESIAN

NO. KEGIATAN URAIAN TAHUN

1.
2.
3.
4.

H. RIWAYAT PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN PENYELENGGARA

NAMA
NO JABATAN
PENGHARGAAN NOMOR TGL INSTANSI LOKASI
PENANDATANGAN

I. RIWAYAT KELUARGA

TEMPAT
NAM JENIS TGL STATUS
NO RIWAYAT TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN
A KELAMIN NIKAH PERKAWAINAN
LAHIR
1 SUAMI/ISTRI
2 ANAK

3 ORANG TUA

4 SAUDARA

Bandung, 2017

Nama lengkap
NIP.