PUSKESMAS BUNGI

Jln. Anoa Km. 12 No. ..... Tlp .........

RINCIAN PERAWATAN R.INAP

1.Nama pas:
Bagian / :
Kelas Pe :
2. Tindak Medik dan therapy ( operasi )
a. Kecil : Rp .
b. sedan : Rp .
c. Besar : Rp .
3. Lama Perawatan . Hari
4 Obat-Obatan yang dipakai
a. Cairan infus Btl : Rp
b. Infus set
: Rp
c. Aboca : Rp .
d. ..
e.
5 Rotgen / : Rp .
6. Konsul : Rp .
7 Lain-Lain : Rp ..
Rp .

Bau-Bau, . 200
Keluarga PaPetugas perawatan Bendahara

___________ ____________________ ________________

NIP. NIP.

PUSKESMAS BUNGI
Jln. Anoa Km. 12 No. ..... Tlp .........
RINCIAN PERAWATAN R.INAP

1.Nama pas:
Bagian / :
Kelas Pe :
2. Tindak Medik dan therapy ( operasi )
a. Kecil : Rp .
b. sedan : Rp .
c. Besar : Rp .
3. Lama Perawatan . Hari
4 Obat-Obatan yang dipakai
a. Cairan infus Btl : Rp
b. Infus set
: Rp
c. Aboca : Rp .
d. ..
e.
5 Rotgen / : Rp .
6. Konsul : Rp .
7 Lain-Lain : Rp ..
Rp .

Bau-Bau, . 200
Keluarga PaPetugas perawatan Bendahara

___________ ____________________ ____________

NIP. NIP.
PUSKESMAS BUNGI
Jln. Anoa Km. 12 No. ..... Tlp .........
RINCIAN PERAWATAN R.INAP

1.Nama pas:
Bagian / :
Kelas Pe :
2. Tindak Medik dan therapy ( operasi )
a. Kecil : Rp .
b. sedan : Rp .
c. Besar : Rp .
3. Lama Perawatan . Hari
4 Obat-Obatan yang dipakai
a. Cairan infus Btl : Rp
b. Infus set
: Rp
c. Aboca : Rp .
d. ..
e.
5 Rotgen / : Rp .
6. Konsul : Rp .
7 Lain-Lain : Rp ..
Rp .

Bau-Bau, . 200
Keluarga PaPetugas perawatan Bendahara

___________ ____________________ ________________

NIP. NIP.

PUSKESMAS BUNGI
Jln. Anoa Km. 12 No. ..... Tlp .........
RINCIAN PERAWATAN R.INAP

1.Nama pas:
Bagian / :
Kelas Pe :
2. Tindak Medik dan therapy ( operasi )
a. Kecil : Rp .
b. sedan : Rp .
c. Besar : Rp .
3. Lama Perawatan . Hari
4 Obat-Obatan yang dipakai
a. Cairan infus Btl : Rp
b. Infus set
: Rp
c. Aboca : Rp .
d. ..
e.
5 Rotgen / : Rp .
6. Konsul : Rp .
7 Lain-Lain : Rp ..
Rp .

Bau-Bau, . 200
Keluarga PaPetugas perawatan Bendahara

___________ _________________ _____________

NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN KOTA BAU-BAU
PUSKESMAS BUNGI
JLN. ANOA KM. 12 TELP. KEC. BUNGI KOTA BAU-BAU

NO JENIS TIND BIAYA ( Rp )KET

1 Tindakan ke 23000
2 Tindakan s 220000
3 Tindakan Pa 350000
4 Manual Pla 110000
5 Perawatan 50000
6 Perawatan 35000
7 Cairan infu 15000
8 Infus set 15000
9 Abocath 22000
10 DDR 5000
11 GDS 20000
12 Hb 5000
13 LED 5000
14 Obat PKM 5000
15 Konsul/ Visi 10000
16 Status 12000
17 BHP / Luka 60000
18 Perwatan B 175000
19 BHP kecil 25000
20 BHP Sedan 50000
21 BHP berat k 100000
22 Ganti Verb 5000
23 O2 60000
24 Obat injeks 15000
25 Darah rutin 15000
26 Urine rutin 15000

Bau-Bau, 3 Januari 2008

KEPALA PUSKESMAS BUNGI

Dr. SULYANTI RACHMAN

NIP. 590 018 219
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
PUSKESMAS BUNGI BULAN DESEMBER 2012 SD JANUARI 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 LA ATU 0000134065541 LAKOLOGO L 41233
17 THN

2 MUTIARA 000019411085241791LOWU-LOWP 41241

0000208334305

3 EFENDI 000134143082194739LAKOLOGO L 41249

49 THN

4 ANTAREZA 000013413085756850KAMPEONAL 41249

5 THN

5 FAYYAD GI 00001078351648 LOWU-LOWL 41252

3 BLN

6 RUDIHARJO000010784082193000LOWU-LOWL 41258
9 THN

7 PANGGI BK 000014084085399505LIABUKU L 41290

5 THN`

8 HALIMA 000019411082191705LIABUKU P 41262

29 THN

9 HARMIDE 0000132047561 LAKOLOGO L 41268

42 THHN
10 SITI ALKIAH000013407085398130LIABUKU P 41290
15 THN

1 2 3 4 5 6 7
11 PANGGI BK 000014084085399505LIABUKU L 41292
70 THN`

12 WD. SUMIAT0000134055718 KAMPEONAP 41280

41 thn

13 PANGGI BK 000014084085399505LIABUKU L 41300

70 THN`

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
PUSKESMAS BUNGI BULAN FEBRUARI 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 NI MADE S 000013415 8.5E+009 NGKARI-NGP 41308
38 THN

2 PANGGI 000013408085399505LIABUKU L 41308

80 THN

3 HULAFA 0000134099419 LOWU'LOW P 41310

63 THN

4 HARSONO 000097780085241972LAKOLOGO L 41328

17 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
PUSKESMAS BUNGI BULAN MARET 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 WIDIANING 000013422085241558LIABUKU P 41338
15 THN

2 KIANI 000016636085232206LOWU-LOWP 41341

54 THN

3 FADIL FITRI 0000134166554 LIABUKU L 41344

16 THN

4 ANDRIADI 0000166535392 KAMPEONAL 41347

12 THN

5 EPI ZAAHU 000013412085232846LOWU-LOWP 41349

36 THN
 4 HALIMA 000019411082191705LIABUKU P 41353
28 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES

PUSKESMAS BUNGI BULAN APRIL 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD SAY0000134149689 LIABUKU L 41366
13 THN

2 ATHIYFAH 000010780085232206LAKOLOGO P 41366

5 THN

3 YAFI AL ZIK ,00001080078085 LOWU-LOWL 41370

3 THN

4 HALIMA 000019411082191705LIABUKU P 41384

28 THN

5 REZA AL RI 0000208119238 KOLESE L 41386

12 THN
 JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES

PUSKESMAS BUNGI BULAN MEI 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 TASJUDIN A0000204677785 WARURUMAL 41397
29 THN

2 SUFIANI 0000134168602 WARURUMAP 41401

39 THN

3 RAHMIA 0000108063552 LIABUKU P 41405

60 THN

4 MIANA 000019899815 LOWU-LOWP 41406

50 THN
 5 ASNI 0000134125402 WARURUMAP 41420
49 THN

6 EVI SUKMA 0000134049958 LOWU-LOWP 41423

18 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES

PUSKESMAS BUNGI BULAN JUNI 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 AISYAH 0000134095599 LOWU-LOWP 41425
58 THN

3 DIVANDA 0000134262347 NGKARI-NGP 41426

13 THN

4 HALIMA 000019411082191705LIABUKU P 41435

28 THN
 5 LA AWE 0000134115941 WARURUMAL 41447
53 THN

6 PANGGI 0000134084913 LIABUKU L 41453

80 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES

PUSKESMAS BUNGI BULAN JULI 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 MARLENI M000013411624 LOWU-LOWP 41457
34 THN

2 MINARNI 0000134143931 LOWU-LOWP 41457

 28 THN

3 LD. RAJUN 000108302085395057LIABUKU L 41463

41976

41469
54 THN

7 PANGGI,BK 000013408913 WARURUMAL 41469

80 THN

8 I PT EKA M 0001081002431 NGKARI-NGL 41470

22 THN

9 LAMPALILA 000013412082395686LIABUKU L 41475

48 THN

JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
10 WA WINE 0000200699122 LOWU-LOWP 41476
60 THN
 11 PANGGI,BK 000013408913 WARURUMAL 41478
80 THN

12 WA GUSTI 0000134151546 LOWU-LOWP 41486

33 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES

PUSKESMAS BUNGI BULAN AGUSTUS 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 ANDI MAMA000013408554 PALABUSA L 41488
80 THN

2 AHMAD 0000133886283 KOLESE L 41486

65 THN

3 AYUB 0001081213053 WALIABUKUL 41498

19 THN

4 HALIMA 0000194113271 LIABUKU P 41502

30 THN

5 NURNIA ON0000134138957 LIABUKU P 19//8/13

32 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017

4
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
PUSKESMAS BUNGI BULAN SEPTEMBER 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 ADIKSA AZ 0001082224102 LIABUKU L 41514
5 THN

2 WA MAINE 0000134261717 LOWULOWUP 41521

62 THN

3 SABARDIN 0000134165981 WARURUMAL 41538

48 THN \\

4 MARMI 0000197178142 LAKOLOGO P 41540

43 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
PUSKESMAS BUNGI BULAN OKTOBER 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 PANGGI,BK 000013408913 LIABUKU L 41572
80 THN

2 ZAKY AL M 00001085925554 WALIABUKUL 41575

11 BLN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017
REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES
BULAN NOVEMBER 2013
NO NAMA PASI NO. KARTU NO.HP ALAMAT L/P TGL MASUK

1 2 3 4 5 6 7
1 PANGGI,BK 000013408913 LIABUKU L 41602
80 THN

JUMLAH

MENGETAHUI

Dr. N.W SURYA DIRMAYANTI

NIP.197811292006042017
P
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41234 DISPNUE IVFD RL 2 b 80000 2 160000
Injeksi Aminophilin 1 amp
Furosemide

41246 DIARE,ISPA Infus RL 4bt 80000 5 400000

Kotri syr,zink, oralit
PCT,B6, GG,molagit,
Antrainn injeksi 1 ampl

41254 DHF Infus RL 7 80000 5 400000

Injeksi ranitidin 2 ampul
Ibuprofen,B comb,Amox 500mg

41252 ASMA.B IVFD RL 2 b 80000 3 240000

Injeksi aminophilin 1/2 ampul
CTM,GG,B Cob,AMOX syr

41254 DIARE IVFD RL 2b 80000 2 160000

BRONHITIS VIT.C,CTM,B Com,Luminal
zink, oralit

41262 FEBRIS IVFD RL 5 80000 4 320000

GASTRITIS Injeksi ranitidin 6 ampul
Injeksi Farbion 2 ampul
Injeksi Ondansentron 1 ampul
Antasida, ranitidin, salep 24
Molagit,CTM
41292 ASMA.B IVFD RL 2 b 80000 2 160000
Injeksi Aminophilin 1 amp
Injeksi dexa 2 amp
Injeksi ranitidin 2 amp

41264 MH REAKSI IVFD RL 4 b 80000 2 160000

Injeksi Dexa 1 ampul
Injeksi antrain 1ampul
Prednison,Curcuma

41270 GEA IVFD RL 3 b 80000 2 160000

Injeksi Ranitidin 4 ampul
Injeksi ANTARIAN 2 ampl
MOLAGIT
41292 FEBRIS IVFD RL 2 b 80000 3 240000
Injeksi Ranitidin 4 ampul
Injeksi ANTARIAN 2 ampl
AMOX,PCT OBH,ANTASIDA
8 9 10 11 12 13
40928 ASMA.B IVFD RL 2 b 80000 2 160000
Injeksi Aminophilin 1 amp
Injeksi dexa 2 amp
Injeksi ranitidin 2 amp

41282 VOMITUS IVFD RL 2 b 80000 2 160000

Injeksi Antrain 1 ampul
Injeksi Ondansentron 1 ampul
41302 ASMA.B IVFD RL 3 b 80000 2 160000
Injeksi Aminophilin 1 amp
Injeksi dexa 2 amp
Injeksi ranitidin amp
GG,Salbutamol,DEXA

Err:522 Err:522

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41311 HIPEREMESIVFD RL 2 80000 3 240000
Ranitidin 5 ampl

41310 ASMA.B Infus RL 4 80000 2 160000

BRONHITIS Injeksi ranitidin 5 ampul
Injeksi ranitidin 5 ampul
Amino 1 amp,antasida

41316 ASMA.B Infus RL 7 80000 7 560000

HIPERTENSIInjeksi ranitidin 6 ampul
Injeksi DEXA11 ampul
Amino 3 amp cipro,salbutamol
41331 FEBRIS IVFD RL 2b 80000 3 240000
GASRTITIS Injeksi ranitidin 5 ampul
Injeksi antarin 2 ampul
PCT

15 1200000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41340 SUSPEK ISKIVFD RL 5 b 80000 2 160000
InjeksiRanitidin 4 ampl
Injeksi Antarin 2 ampl
Amox,PCT,Antasida,Ranit tab

41343 ULKUS PEPTInfus RL 4 80000 2 160000

FEBRIS Injeksi Antarin 2 ampl
ciporo,PCT,gliben,metroformin
rawat luka

41346 DISPNUE Infus RL 2 80000 2 160000

GASTRITIS Injeksi ranitidin 2 ampul
ANTASIDA,Ranit tab
oksigen 3-4 liter

41350 FEBRIS Infus RL 2 80000 3 240000

Injeksi ranitidin 2 ampul
Injeksi antarain 1 ampul
injeksi ondansentron 1 ampul
Cefa,GG,B comb,CTM

41351 ASMA.B Infus RL 3 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 4 ampul
Injeksi DEXA 4 ampul
Cipro,PCT,GG,Dexa,Diaz tab
 41355 URTIKARIA IVFD RL 2b 80000 2 160000
MH Injeksi ranitidin 3 ampul
Injeksi dexa 3 ampul
Ijeksi dipen 1 AMP

13 1040000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006

TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41368 GASTRITIS IVFD RL 3 b 80000 2 160000
InjeksiRanitidin 4 ampl
Antassida

41370 FEBRIS Infus RL 4 80000 4 320000

GEA Injeksi Antarin 1 ampl
InjeksiRanitidin 5 ampl
Molagit,ibuprofen,oralit,DDR

41372 FEBRIS Infus RL 3 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 2 ampul
PCT SYR,KOTRI SYR

41386 MH IVFD RL 2b 80000 2 160000

REAKSI Injeksi ranitidin 3 ampul
Injeksi Antarin 1 ampl
farbion 1 ampl, prednison

41389 ISPA Infus RL 3 80000 3 240000

Injeksi ranitidin 4 ampul
 AMOX,PCT,GG,B6 Diaz tab

13 1040000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006

TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41399 GASTRITIS IVFD RL 3 b 80000 2 160000
InjeksiRanitidin 3 ampl
Injeksi Tramadol 1 ampl
antasida
41403 GASTRITIS Infus RL 2 80000 2 160000
GEA Injeksi Farbion 1 ampl
InjeksiRanitidin 5 ampl
antasida

41407 FEBRIS Infus RL 3 80000 3 240000

Injeksi ranitidin 10 ampul
injeksi Ondansentron 2 amp
PCT,B6,Cipro TAB

41408 GASTRITIS IVFD RL 3 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 5 ampul
 Injeksi Ondansetron 1 ampl
Antasida,Ranitidin tab

41423 GASTRITIS IVFD RL 3 80000 3 240000

Injeksi ranitidin 5 ampul
Injeksi Ondansetron 1 ampl
Injeksi antarain 1 ampl
Molagit,Omeprazol,catopril

41425 DISMENOR IVFD RL 2 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 2 ampul
Injeksi Farbion 1 ampl
Injeksi antarain 1 ampl,PCT
14 1120000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006

TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41428 ODEONOFAIVFD RL 4 b 80000 3 240000
DM InjeksiRanitidin 4 ampl
Injeksi Farbion 1 ampl
antasida,pct
41429 GEA Infus RL 4 80000 3 240000
Injeksi ranitidin 3 ampul
injeksi Ondansentron 1 amp
PCT,molagit, tab

41439 MH REAKSI IVFD RL 6 b 80000 4 320000

tiroidtoksik Injeksi ranitidin 7 ampul
 Injeksi Antarin 3 ampl
ibuprofen, PCT,prednison

41451 HIPERTENSIIVFD RL 3 80000 4 320000

HIMIPARES Injeksi ranitidin 5 ampul
Injeksi farbion 2 ampl
nifedipin,HCT,pirsacetam

41457 GASTIRITIS IVFD RL 2 80000 4 320000

DISPNUE Injeksi ranitidin 8 ampul
Injeksi Farbion 2 ampl
Injeksi DEXA 8 ampl,PCT
salbutamol,omeprazol,OBH
18 1440000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006

TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41460 ASMA.B IVFD RL 4 b 80000 3 240000
InjeksiRanitidin 4 ampl
Injeksi Amino 1 amp
Injeksi Dexa 6 amp
GG,Salbutamol
41459 GRAVID Infus RL 1 80000 2 160000
 Injeksi ranitidin 3 ampul
injeksi Ondansentron 1 amp
injeksi Metoc 3 ampul

41465 80004 2.000008

ibuprofen, antasida

33274

41472 ASMA.B,GE IVFD RL 3 80000 3 240000

Injeksi aminophilin 1 ampul
Injeksi ranitidin 7 ampul
Injeksi dexa 7 ampul
GG,CTM,ANTAGIP

41470 ASMA.B,GAS
IVFD RL 1 80000 2 160000
Injeksi ranitidin 1 ampul
Injeksi FARBION 1 ampul
salbutamol,GG,cipro,omeprazol

41473 VOMITUS,F IVFD RL 2 80000 3 240000

Injeksi ranitidin 4 ampul
Injeksi ondansentron 1 ampul
antasida,PCT,Amox

41479 GEA IVFD RL 6 80000 4 320000

Injeksi ranitidin 6 ampul
Injeksi ondansentron 1 ampul
19.00001 1520001

8 9 10 11 12 13
41479 GASTRITIS IVFD RL 3 b 80000 3 240000
Injeksi ondansentron 1 ampl
Injeksi farbion 1 amp
Injeksiranitidn 3 amp
antasida
41487 ASMA.B,GAS
IVFD RL 6 80000 9 720000
Injeksi ranitidin 17 ampul
Injeksi FARBION 1 ampul
injeksi dexa 18 ampul
OBH,Omeprazol,Ambroxol
antasida,salbutamol
41487 GEA IVFD RL 3 b 80000 2 160000
Injeksi ranitidin 3 ampul
PCT,oralit,Antagip

33.00001 2640001

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41490 DISPEPSIA IVFD RL 2 80000 2 160000
InjeksiRanitidin 2 ampl
Injeksi farbion 1 amp
Injeksi ondansetron 1 amp
antasida,PCT,catopril
41488 HEMATEMISInfus RL 2 80000 2 160000
MELENA Injeksi ranitidin 3 ampul
injeksi Ondansentron 1 amp
injeksi farbion 1 ampul
injeksi tramadol 1 ampul
41501 GEA IVFD RL 2 b 80000 3 240000
Injeksi farbionl 1 ampul
Injeksi ondansetron 1 ampul
Injeksi ranitidin 3 ampul
molagit,antasida,kotri

41504 INTOKSIKASIVFD RL 3 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 2 ampul
Injeksi farbion 1 ampl
injeksi dexamethason 2 amp
41507 GASTRITIS IVFD RL 3 80000 2 160000
Injeksi ondansetron 2 ampul
molagit,cipro,antasida

11 880000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41517 GEA,FEBRISINFUS RL 4, 80000 3 240000
Injeksi ondansetron 1 amp
cotry syr,pamol syr,atagip,zink

41523 DISPEPSIA INFUS RL 1,D5% 1

Injeksi rani 80000 2 160000
Injeksi farbion 1 ampul
antasida

41540 GASTRITIS Infus RL 1 80000 2 160000

Injeksi ranitidin 4 ampul
antasida,B6,Omeprazol

41544 GEA IVFD RL 2 b 80000 4 320000

DISMENOR Injeksi farbionl 1 ampul
Injeksi ondansetron 1 ampul
Injeksi ranitidin 3 ampul
molagit,antasida,kotri

11 880000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41576 GASTRITIS IVFD RL3 B 80000 4 320000
Injeksi ranitidin 5 ampul
injeksi dexa6 ampul
Omeprazol,CIPRO,salbutamol
antasida,pct

41577 ISPA Infus RL 2 80000 2 160000

GEA Kanina syr,cotry syr,zink,pct
oralitB6,GG,CTM

6 480000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
TGL KELUA DIAGNOSIS OBAT YG D BIAYA ( RpJML HARI TOTAL BIAYA ( Rp )

8 9 10 11 12 13
41603 GASTRITIS IVFD RL2.D 80000 2 160000
Injeksi ranitidin 5 ampul
injeksi I FARBION 1ampul
Omeprazol,CIPRO,salbutamol
antasida,

2 160000

PENGELOLA ASKES

M U L I A N I,A M K
NIP.197610101997032006
80000 2
Injeksi Tramadol 1 ampul
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKSEMAS SORAWOLIO
Jln. Poros pasarwajo, Km. 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio
BAUBAU

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR DIAGNOSA TINDAKAN YANG TANGGAL

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT KELUAR
TLPN PENYAKIT DIBERIKAN MASUK
1 Yanti 947740353 Siontapina Gastritis Infus Rl, Inje Meto, Inje Ranitidin 31/3/2016 1/4/2016
2 Feby 956481276 Bugi A91 Infus Rl, PCT tab 31/3/2016 1/4/2016
3 Wa Anda 1075415319 Bugi GEA Infus RL, Inje Meto, Inje Ranitidin, PCT Tab 29/3/2016 2/4/2016
4 Ucok 947742805 Bugi J 18 Infus RL, Inje PCT 12 cc, Cotri Tab 12/4/2016 16/4/2016
5 Nizar 1312413502 Bugi A 91 + J00 Infus Rl, Inje PcCT 12 cc 9/4/2016 13/4/2016
6 M. Aidil 956185705 Kaisabu A 91 Infus Rl, Inje Dexa, Drisp Sanmol 15/4/2016 19/4/2016
7 Anton 169958362 Bugi S 22 Infus Rl, Inje Ketorolax 6/4/2016 7/4/2016
8 Aulia 208219375 Bugi A 91 Infus Rl, Dexa, PCT tab 20/4/2016 23/4/2016
9 Irfan 955862199 Gonda TDBD Infus RL, Inje Ranitidin, PCT Drips 6/4/2016 7/4/2016
10 St. Musfia 1078337182 Bugi TDBD Infus RL, Drisp PCT 20 ml 1/4/2016 5/4/2016
11 Jeslin 1959755962 Kompi 725 R 56 Infus Rl, Inje PCT 9 cc 12/4/2016 13/4/2016
12 Fatriana 133237438 Bugi Febris Infus RL,Inje Meto, Inje Ranitidin 1/4/2016 5/4/2016
13 Lisofi 957078797 Karya Baru K. 29.7 Infus RL, Inje Meto, Injek Ranitidin, Antasida Sirup 27/4/2016 28/4/2016
14 Samdia 956881978 Karya Baru K 29. 7 Infus RL, Inje Meto, Inje Ranitidin 24/4/2016 25/4/2016

TOTAL TAGIHAN

Baubau, 30 April 2015

Mengetahui Kepala Puskesmas Sorawolio

dr. Hasrida Hamid

Nip. 19810516 200904 2 001
 JUMLAH BESARAN BIAYA
HARI RAWAT TARIIF PAKET (Rp) RP
1 120,000 120000
1 120,000 120000
4 120,000 480000
4 120,000 480000
4 120,000 480000
4 120,000 480000
1 120,000 120000
3 120,000 360000
1 120,000 120000
3 120,000 360000
1 120,000 120000
4 120,000 480000
1 120,000 120000
1 120,000 120000

3,960,000

skesmas Sorawolio

4 2 001
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKSEMAS SORAWOLIO
Jln. Poros pasarwajo, Km. 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio
BAUBAU

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL GPA JENIS BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NOMOR TELP
PELAYANAN PERSALINAN PAKET (Rp)

TOTAL TAGIHAN
Baubau, 28 Februari 2015
Mengetahui Kepala Puskesmas Sorawolio

dr. Hasrida hamid

Nip. 19810516 200904 2 001
EMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKSEMAS SORAWOLIO
pasarwajo, Km. 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio
BAUBAU

ASI PELAYANAN PERSALINAN

BIAYA( Rp)