ABDOMEN

AGUDO

INTEGRANTES

CASTILLO ARRASCUE NEISER

CASTRO SNCHEZ CESAR
MONTERO GARCA GIANELLA
POZO CRDOVA DIANA
VIDAURRE ALVAREZ ELISABET

Docente
Dr. RICARDO BALLENA CUSTODIO

Ciclo VII
INTRODUCCIN
La consulta mdica por dolor abdominal es un hecho frecuente. Sus causas son
mltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves
que comprometen la vida del paciente. Alrededor del 30 al 40% de los casos carecen
de una etiologa demostrable.
Debido a sus mltiples causas, el diagnstico de la etiologa del dolor abdominal
agudo es un difcil desafo para el mdico. Una historia clnica detallada es muy
importante para realizar una interpretacin correcta. El abdomen agudo se resuelve
con tratamiento clnico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el dolor abdominal
persiste ms de 6 horas, en general su causa es una patologa quirrgica.
DOLOR ABDOMINAL

El abdomen agudo se define como un sndrome clnico con signos y sntomas agudos
referidos al abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que
requiere una conducta diagnstica o teraputica rpida.

No existe consenso en cuanto a las horas de duracin para definir un dolor como
agudo o crnico y, segn los distintos autores, puede extenderse desde menos de 6
horas hasta 12 semanas de evolucin. Un dolor de horas o unos pocos das de
duracin, que ha empeorado desde su aparicin, claramente es agudo. Un dolor
abdominal que ha persistido sin cambios durante semanas o meses puede ser
clasificado como crnico con seguridad. El dolor que no se ajusta a ninguna de estas
categoras debe ser denominado como subagudo y requiere tener en consideracin el
diagnstico diferencial de las causas de dolor agudo y crnico.

EPIDEMIOLOGA

Los trabajos epidemiolgicos que investigan las causas del abdomen agudo en las
guardias hospitalarias, en los servicios de internacin quirrgicos y en la consulta
domiciliaria coinciden en que el dolor abdominal inespecfico (DAI) es el motivo de
consulta ms frecuente.

Los resultados de una encuesta mundial sobre 15.000 casos de dolor abdominal
agudo demostraron que los tres diagnsticos ms comunes fueron: el DAI en el 45%,
la apendicitis aguda en el 25% y la colecistitis aguda en el 10%.

La localizacin del dolor en la fosa iliaca derecha es similar en el DAI y la apendicitis

aguda, pero en esta ltima suele cambiar de lugar, es focal, y los movimientos o la tos

lo exacerban. En la palpacin abdominal, el DAI no tiene sensibilidad dolorosa focal,

defensa muscular, ni signo del rebote en la fosa iliaca derecha, y con el tacto rectal no
hay localizacin del dolor en el lado derecho. El diagnstico se hace por exclusin y
tiene importancia porque no est indicada la laparotoma. Predomina en mujeres
jvenes. Todava no se sabe si se trata de una entidad nica o, como parece ms
probable, es el resultado de sntomas de distintas afecciones menores auto limitadas.

FISIOPATOLOGIA

El dolor abdominal, segn su mecanismo de produccin, puede ser de tres tipos:

visceral, somtico y referido.

El dolor visceral se origina en rganos abdominales que son cubiertos por el

peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las
vsceras huecas y en la cpsula de los rganos macizos. El estmulo es transmitido
por las vas aferentes viscerales junto con los nervios simpticos hasta las astas
dorsales de la mdula espinal, y de all a los centros nerviosos superiores. Los
receptores son sensibles al estiramiento o contraccin de una vscera hueca
(obstruccin del intestino delgado), la distensin de la cpsula de un rgano macizo
(hepatitis, pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentrica) o la inflamacin
(apendicitis, colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse
en el abdomen a distancia de la vscera afectada. Con frecuencia se ubica en la lnea
media abdominal, debido a que ingresan en la mdula espinal fibras nerviosas
bilaterales.

El dolor somtico se genera en el peritoneo parietal, al que inervan fibras nerviosas

espnales que abarcan los segmentos D7 a L1. El estmulo es inflamatorio y puede ser
bacteriano (peritonitis) o qumico (jugo gstrico estril por perforacin de una lcera
duodenal). Lo acompaa un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se
localiza es el sitio de la lesin, es intenso, de aparicin brusca y se agudiza con los
movimientos, la tos y la respiracin.

La apendicitis aguda es un ejemplo de la neurofisiologa del dolor abdominal agudo y

su posible progresin. El dolor inicial es de tipo visceral, desencadenado por la
obstruccin de la luz y la distensin de la pared del apndice, y se percibe en el
epigastrio. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, estimula
al peritoneo parietal y el dolor cambia. Se localiza en la fosa ilaca derecha (en la
unin del tercio externo con los dos tercios medios de la lnea entre la espina iliaca
anterosuperior y el ombligo: punto de McBurney), es intenso y con contractura
muscular localizada.

El dolor referido surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del rgano

afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde
tambin convergen los estmulos conducidos por los axones somticos aferentes de la
piel. El cerebro no discrimina cul axn ingresa el estmulo y proyecta la sensacin a
la piel.

TIPOS Y CLASIFICACIN

El dolor abdominal puede clasificarse en primer lugar por su duracin. Cuando es

menor de 7 das, se denomina dolor abdominal agudo, que puede ser producido por
mltiples etiologas de origen intraperitoneal o extraperitoneal.

El dolor abdominal crnico es muy frecuente. La mayora de las veces no se asocia

con alteraciones estructurales orgnicas. La dispepsia no ulcerosa, el sndrome del
intestino irritable y los dolores de origen indeterminado son los ms comunes.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Origen intraperitoneal
Inflamatorias
- Peritoneales: peritonitis bacteriana, peritonitis qumica, peritonitis lpica, fiebre mediterrnea
familiar
- Perforacin de visceras huecas: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, lcera pptica
- Visceras slidas: pancreatitis
- Mesenterio: adenitis mesentrica
- Pelvis: enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis
Mecnicas
- Visceras huecas: obstruccin intestinal (neoplasias, bridas, leo biliar), obstruccin biliar
(clculo, neoplasia)
- Visceras slidas (hepatomegalia congestiva)
Hemoperitoneo
- Aneurisma visceral o de la aorta con ruptura
- Embarazo ectpico roto
- Ruptura del bazo
Isqumicas
- Isquemia mesentrica oclusiva y no oclusiva
- Hernia estrangulada
- Vasculitis
Traumticas
-Traumatismo cerrado o penetrante

Origen extraperitoneal
Torcicas
- Neumona
- Embolia de pulmn
- Infarto de miocardio
- Pericarditis aguda
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Genitourinarias
- Pielonefritis aguda
- Clico renal
- Infarto renal Metablicas
- Acidosis diabtica
- Porfiria aguda intermitente
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Uremia
Neurognicas
- Herpes zster
- Compresin de races nerviosas D4-D12

ETIOLOGA

Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal

Puede deberse a causas inflamatorias, mecnicas, hemoperitoneo, isqumicas y

traumticas.

Entre las inflamatorias, en primer lugar se encuentra la peritonitis, que es la

inflamacin del peritoneo o del lquido peritoneal producida por bacterias o contenido
gastrointestinal. Las peritonitis bacterianas se dividen en primaria, secundaria y
terciaria. La primaria resulta de diseminacin de bacterias a la cavidad peritoneal. El
ejemplo ms comn es la peritonitis bacteriana espontnea, que ocurre casi
exclusivamente en cirrticos. En estos pacientes, la ascitis se produce por hipertensin
portal y el gradiente de albmina plasmtica-albmina peritoneal es mayor de 1,1. La
infeccin se debe a deficiente actividad opsnica del lquido asctico. Siempre es
monomicrobiana, y los grmenes son gramnegativos aerobios. Debe sospecharse
clnicamente cuando un cirrotico tiene fiebre, dolor abdominal, deterioro de la funcin
renal o heptica, encefalopata o leucocitosis no explicada por otro motivo. El
diagnstico se establece por paracentesis; cuando el recuento de polimorfonucleares
en el lquido asctico es mayor de 250/mm 3 y el cultivo positivo, confirma el
diagnstico. Un recuento similar con cultivo negativo, neutroascitis, o un recuento
inferior a 250 polimorfonucleares con cultivo positivo, "bacterioascitis, son
equivalentes diagnsticos.
La peritonitis secundaria es el resultado de la perforacin de una viscera hueca en la
cavidad abdominal. Es polimicrobiana y los grmenes son aerobios y anaerobios. El
cuadro es agudo y el dolor abdominal suele ser intenso. Los signos son dolor a la
palpacin profunda, signo del rebote y rigidez abdominal. No hay ruidos hidroareos.
El grado de contaminacin bacteriana depende del sitio de perforacin. Las que se
producen en el estmago suelen ser estriles y originan peritonitis qumica. Las
concentraciones microbianas aumentan a medida que las perforaciones son ms
distales. En el colon sigmoide alcanzan concentraciones de 1011 bacterias por gramo
de materia fecal.

La peritonitis terciaria es una infeccin persistente intraabdominal y habitualmente

aparece luego del tratamiento quirrgico de peritonitis graves. Ocurre en pacientes
inmunosuprimidos y en estado grave. El ndice de sospecha debe ser alto, ya que los
signos y sntomas de la peritonitis aguda suelen faltar.

El lupus eritematoso sistmico puede asociarse con peritonitis lpica. Existe

inflamacin no bacteriana del peritoneo. El cuadro se presenta con dolor abdominal,
distensin y signos peritoneales, invariablemente acompaado por ascitis. El examen
del lquido peritoneal demuestra caractersticas de exudado (gradiente de albmina
plasmtica-albmina peritoneal menor de 1,1) y el cultivo en busca de grmenes es
negativo.

La fiebre mediterrnea familiar es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por

peritonitis inflamatoria recurrente, asociada con fiebre alta, artritis y pleuritis. Todos los
sntomas son recurrentes y desaparecen en forma espontnea. La enfermedad suele
comenzar entre los 5 y los 15 aos. Cuando se ve al paciente por primera vez, por lo
general es laparotomizado, y no se encuentra patologa macroscpica. La biopsia
peritoneal muestra edema e infiltracin leucocitaria.

La apendicitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda del apndice

vermiforme. Su mayor incidencia ocurre entre la segunda y tercera dcada de la vida.
El cuadro clnico suele seguir un curso caracterstico. La obstruccin de la luz
apendicular por un fecalito es el evento inicial. Otras causas mucho ms raras incluyen
neoplasias (tumor carcinoide, adenocarcinoma). El apndice obstruido se distiende y
se asocia con trombosis, y luego con infeccin bacteriana de la pared. Los resultados
finales suelen ser la gangrena y la perforacin.

La colecistitis aguda es una complicacin aguda de la litiasis vesicular. Se produce

como consecuencia de la impactacin de un clculo en el cuello de la vescula.
Alrededor del 10% de las colecistitis agudas son alitisicas. En estos casos ocurre
obstruccin por moco o barro biliar, isquemia primaria de la pared o infeccin directa
de la bilis. La colecistitis aguda puede ser estril, aunque en la mayora de los casos
existe infeccin por Escherichia coli u otros grmenes entricos gramnegativos. Sin
tratamiento, evolucionan hacia la perforacin y la peritonitis. Cuando intervienen en la
infeccin los grmenes anaerobios formadores de gas, pueden producir una colecistitis
enfisematosa con aire en la pared.

Los divertculos colnicos aparecen en el lugar en que las arterias penetran la masa
muscular de la mucosa para alcanzar la mucosa y la submucosa. Se forman en todo el
colon, aunque su frecuencia es mucho mayor en el sigmoide. La diverticulitis aguda se
produce por perforacin de la serosa del divertculo. Suele afectar a individuos
mayores de 50 aos. Segn el tamao de la perforacin, el cuadro inflamatorio
peritoneal puede ser localizado o generalizado. Los grmenes responsables son los
que habitan en la luz del colon.

Las dos formas ms comunes de lcera pptica se asocian con infeccin por
Helicobacter pylori o uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esferoides. La lcera
pptica perforada es ms comn en el hombre que en la mujer. El uso de
antiinflamatorios no esferoides en las mujeres de edad avanzada parece aumentar la
incidencia en este grupo. La forma de presentacin suele ser brusca (abdomen
agudo), con signos de peritonitis. La inflamacin es qumica si el contenido
gastroduodenal tiene pH cido (escasa concentracin de grmenes) o infecciosa si el
pH es alcalino, por la enfermedad o por el uso de medicacin neutralizante o
supresora de la acidez gstrica.

La pancreatitis aguda es otra de las causas de dolor abdominal agudo de origen

intraperitoneal. Es un proceso inflamatorio que compromete el pncreas y que puede
extenderse a los rganos adyacentes. La inflamacin es perilobular y del tejido graso
peri pane retico. En casos graves el parnquima pancretico se necrosa {pancreatitis
aguda necrosante). La activacin de los cimgenos genera enzimas, que escapan de
las clulas acinares y de los conductos pancreticos y desencadenan autodiges-tin
del pncreas. El reflujo del contenido biliar dentro de los conductos pancreticos no es
causa de inflamacin pancretica, pero la obstruccin de la ampolla de Vater explica
muchos episodios de pancreatitis aguda. La litiasis coledociana y el etanol son
factores asociados en el 70 al 80% de los casos de pancreatitis.

La adenitis mesentrica es una inflamacin de los ganglios linfticos

intraabdominales o retroperitoneales. La asociacin entre adenitis mesentrica e
infeccin viral respiratoria superior o faringitis por estreptococos est bien
documentada. Posiblemente se trate de una respuesta inflamatoria intraabdominal a
estas infecciones. Es una causa comn de dolor abdominal agudo en nios,
adolescentes y adultos jvenes.

La enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) se produce por infeccin del aparato

genital superior. Las bacterias acceden a travs de enfermedades de transmisin
sexual o por instrumentacin del tero que se inocula por bacterias de la vagina. Los
grmenes inician una reaccin inflamatoria con la secuencia endometritis-salpingitis-
peritonitis. La EIP puede complicarse con un absceso pelviano. Los grmenes que se
encuentran son una mezcla de anaerobios y aerobios (Escherichia coli, Bacteroides
fragilis, Peptostreptococcus). Existen tambin organismos transmitidos sexualmente
como Neisseria gonorrhoeae y Chamydia.

El segundo grupo de causas de dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal est

constituido por las mecnicas. Las causas ms frecuentes de obstruccin mecnica
del intestino delgado son bridas por ciruga previa, enfermedad inflamatoria intestinal,
tumores y apendicitis aguda con peritonitis localizada. La obstruccin mecnica
produce dilatacin intestinal con acumulacin de aire y liquido proximal a la oclusin, y
disminucin de calibre distal a esta. Las obstrucciones colnicas se originan por
cncer, vlvulo y tumor inflamatorio diverticular. El leo biliar es una obstruccin del
intestino delgado (leo mecnico) debido a un clculo que migra de la vescula biliar
hacia la luz intestinal a travs de una fstula. La inflamacin vesicular produce
adherencias que la unen al intestino, y luego se produce una fstula que la mayora de
las veces es co-lecistoduodenal. La obstruccin suele ocurrir a nivel del leon terminal.

La mayora de los pacientes con litiasis vesicular no tienen sntomas. La impactacin

de un clculo en el cstico origina un clico biliar, con dolor epigstrico o en el
hipocondrio derecho. Con menos frecuencia, los clculos pueden migrar y obstruir el
coldoco (coledocolitiasis). En estos casos puede existir dolor de caractersticas
similares al clico biliar o no haber sntomas. La obstruccin coledociana por cncer
suele ser indolora. La colan-gitis aguda (infeccin de la va biliar) es una complicacin
grave de la coledocolitiasis.

La hepatomegalia congestiva produce dolor abdominal agudo. Es de origen

mecnico y se produce por estiramiento de las terminaciones nerviosas de la cpsula
heptica.

La presencia de sangre en la cavidad abdominal o hemoperitoneo es otra de las

causas de dolor abdominal agudo.

La rotura de un aneurisma de la aorta abdominal es una de las etiologas del hemoperitoneo.

Habitualmente es una emergencia y requiere reposicin de lquidos y laparotoma inmediata.
Los pacientes con esta enfermedad tienen factores de riesgo como: sexo masculino, edad
mayor de 65 aos, hipertensin arterial, tabaquismo, enfermedad vascular perifrica y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La aterosclerosis es la principal causa de aneurisma
de la aorta abdominal.

La hiperactividad de las proteasas del tejido conectivo, la falta de inhibicin de la

protelisis o un defecto en la estabilidad del tejido conectivo son factores patognicos
postulados. Entre las etiologas poco frecuentes de aneurisma abdominal artico se
incluyen las infecciones de la pared (aneurisma mictico) o despus de traumatismos.
El diagnstico de hemoperitoneo se sospechar frente a un dolor abdominal agudo,
con un abdomen blando con signo del rebote positivo y presencia de sncope e
hipotensin arterial grave.

El embarazo ectpico roto se manifiesta clnicamente como un abdomen agudo con

hipotensin arterial. Hay aumento de la fraccin beta de gonadotrofina corinica
humana. El antecedente de anormalidades menstruales est casi siempre presente.
Los factores de riesgo son el haber padecido una enfermedad inflamatoria pelviana y
la de tener colocado un dispositivo intrauterino.

La rotura del bazo es otra de las etiologas del hemoperitoneo. El traumatismo

abdominal cerrado es la causa ms comn. En ocasiones, la efraccin se produce por
alguna enfermedad del bazo conocida previamente o no (endocarditis infecciosa con
embolia, o un tumor). La rotura puede ocurrir en forma inmediata o retardada. Esta
ltima forma se produce cuando la sangre queda inicialmente contenida por la
cpsula.

La isquemia intestinal de cualquier mecanismo provoca un rango de lesin variable,

que va desde cambios mnimos en la permeabilidad capilar con edema de la mucosa.
hasta lceras, gangrena y perforacin seguida por peritonitis.

La isquemia mesentrica es el resultado de una disminucin crtica del flujo de

sangre y oxigeno a travs de las arterias mesentricas. La complicacin ms frecuente
y grave de esta situacin es la necrosis del intestino delgado o del colon. La isquemia
mesentrica se clasifica en oclusiva y no oclusiva. La oclusin arterial aguda se origina
por embolia o trombosis primaria espontnea de arterias arterosclerticas. El corazn
es la fuente embotica ms comn cuando existe fibrilacin auricular o hay vlvulas
protsicas. La obstruccin venosa mesentrica puede causar isquemia, habitualmente
de evolucin ms lenta y secundaria a estados de hiper-coagulabilidad o bajo flujo. La
isquemia mesentrica se presenta en pacientes de edad avanzada. Cuando es crnica
se manifiesta como angina abdominal y en general la ocasiona la aterosclerosis de
arterias viscerales proxi-males. La isquemia mesentrica no oclusiva suele ser
progresiva y conduce a infarto intestinal y peritonitis. Ocurre en pacientes ancianos y
en estado clnico crtico. A menudo la desencadenan enfermedades acompaadas por
volumen minuto cardaco bajo e hipovolemia.

El uso de frmacos vasoconstrictores tambin es causa de isquemia no oclusiva.

Las vasculitis necrosantes que comprometen arterias musculares de pequeo y

mediano calibre son causa de isquemia mesentrica. La poliarteritis nudosa y las vas-
culitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo, en especial lupus eritematoso
sistmico, son las ms frecuentes.

La hernia estrangulada puede estar acompaada por isquemia debido a la

compresin de los vasos de la pared intestinal.

Los traumatismos cerrados o penetrantes generan dolor abdominal por lesin de

visceras huecas.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO DE ORIGEN EXTRAPERITONEAL

se lo denomina habitualmente abdomen agudo mdico, pero su referencia correcta es

abdomen agudo clnico, para advertir que sus causas deben ser descartadas antes de
proceder a una laparotoma exploradora por dolor abdominal agudo.

Las causas extraperitoneales de dolor abdominal se dividen en torcicas,

genitourinarias, metablicas y neurognicas.

En la neumona aguda puede haber dolor abdominal concomitante. Es comn en los

nios y en los ancianos. El dolor es referido y se origina por compromiso de la pleura
diafragmtica. Se localiza en la parte superior del abdomen y puede irradiar al hombro
o a la regin infraclavicular. La embolia de pulmn y la insuficiencia cardaca
congestiva producen dolor abdominal por hepatomegalia congestiva.

El infarto de miocardio, cuando es de cara inferior, puede presentarse como dolor abdominal
agudo, en general epigstrico, y es de tipo referido. Las nuseas y vmitos de origen vagal
contribuyen a confundir el infarto con cuadros gastrointestinales. La presencia de factores de
riesgo para enfermedad arterial coronaria es comn.

La pericarditis aguda, cuando afecta la pleura diafragmtica. va acompaada por

dolor abdominal agudo.

La pielonefritis aguda puede presentarse con fiebre y dolor abdominal superior o

inferior, asociado con sntomas gastrointestinales. El dolor se produce por compromiso
de la cpsula renal. El clico renal puede manifestarse como un cuadro de abdomen
agudo. Los clculos originan dolor por aumento de la contraccin del urter o
distensin de la cpsula renal. Suele irradiarse a la regin genital y en ocasiones
existen en forma concomitante sntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria). El infarto
renal se produce por trombosis in situ de las arterias renales debido a patologa
intrnseca o, con ms frecuencia, como complicacin emblica. El 90% de los mbolos
se originan en el corazn. El dolor es agudo y similar al del clico renal.

La cetoacidosis diabtica puede presentar dolor abdominal agudo, sobre todo en

nios v adultos jvenes. La hiperglucemia, la acidosis metabica y la deshidratacin
son componentes del cuadro clnico. El dolor se atribuye a distensin de la cpsula de
Glison. La porjiria aguda intermitente es una enfermedad hereditaria, caracterizada por
defectos enzimticos que afectan la sntesis del hemo y producen acumulacin de sus
precursores, como porfobilingeno o cido delta-aminole-vulnico. El dolor abdominal
se produce por neuropata autonmica de la pared intestinal. El ataque de dolor
abdominal suele ser desencadenado por estmulos exgenos como frmacos
(barbitricos, difenilhidantoina, sulfonamidas), hormonas (estrgenos, anticonceptivos
orales), alcohol o estmulos endgenos como ayuno e infeccin. Todos estos estmulos
inducen la produccin de ALA-sintetasa que genera una sobreproduccin de cido
delta aminolevulnico, el cual precipita la crisis. La insuficiencia suprarrenal aguda es
otra causa metablica de abdomen agudo. La suspensin brusca de corticoides
teraputicos en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a su administracin
crnica, las operaciones de urgencia o las infecciones en pacientes con enfermedad
de Addison, o la destruccin hemorrgica suprarrenal bilateral debido a estados
crticos agudos dan origen a insuficiencia suprarrenal aguda. La uremia por
insuficiencia renal descompensada est acompaada por dolor abdominal agudo.

El herpes zster es una enfermedad espordica que se produce por la reactivacin

latente del virus localizado en las races dorsales ganglionares. Ocurre en cualquier
edad, pero principalmente despus de los 60 aos. Cuando los dermatomas afectados
son de D8 a L4, el paciente puede tener dolor abdominal. Entre 1 y 4 das despus,
aparecen las lesiones cutneas en forma de vesculas con halo eritematoso. La
radiculitis por compresin, irritacin, estiramiento o distorsin de las races o de los
nervios espinales entre D4 y D12 puede provocar dolor abdominal, circunscrito al
territorio de la raz.

Dolor abdominal crnico

La historia clnica es fundamental para la orientacin diagnstica. La causa ms

comn de dolor abdominal crnico es la dispepsia no ulcerosa (vase cap. 39-2
Trastornos de la digestin). Las otras etiologas son la lcera pptica, el refluio
gastroesofgico, la enfermedad de la va biliar, el sndrome del intestino irritable, la
pancreatitis crnica, el cncer gstrico, la dispepsia inducida por frmacos, la
enfermedad psiquitrica, la gastroparesia diabtica y el dolor de la pared abdominal.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
1.Argente, lvarez. Captulo 13: Ictericia. En: Semiologa mdica. 2ed.
Editorial mdica Panamericana: Buenos aires; 2013.Pags 649