Anda di halaman 1dari 190

Identitas Pasien :

Nama : Tn. Y
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri dan luka
robek pada punggung kaki kiri

Initial survey:

A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -

Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam


SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis


Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

2. DiagnosaKeperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

DiagnosaKeperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill :< 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika
beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

DiagnosaKeperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)

DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot:555 555
555 333
DiagnosaKeperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau
Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan memiliki alergi udang.

b. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan luka
robek pada punggung kaki.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA


Keluarga pasien mengatakan mengalami kecelakaan. Pasien mengendarai motor dan
menabrak motor lain di baypas pukul 07.00 WITA. Pasien memakai helm saat berkendara.
Pasien mengaku kaki kanannya membentur aspal jalan. Pasien langsung diantar ke UGD
Sanglah oleh keluarganya. Pasien masuk IGD Bedah tanggal 20 Mare 2017 pukul 09.30
WITA.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
ikterik, Konjungtivatidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeritekan, mata pasien tidak tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid


maupun vena Jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dingding dada (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Ada nyeri tekan di regio umbilikus
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (15x/menit)
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi brakialis teraba,
, turgor kulit/elastisitas
Keadaan Injury : Terdapat vunus appertum pada dorsalis pedis dekstra 6
x 1 cm
i. Neurologis
Fungsi Sensorik :Normal
Fungsi Motorik : Normal
4. HASIL LABORATORIUM
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6. TERAPI DOKTER
.
.

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah


Data Subyektif : Vulnus Appertum Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
Skala nyeri : 5 Merusak lapisan
P : Nyeri epidermis
bertambah ketika
bergerak dan
berkurang ketika (Noxious stimulu)
beristirahat kerusakan jaringan sensori
Q : Nyeri Seperti
diremas-remas
R : dorsalis pedis transmisi melalui serabut
saraf
dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang
medulla spinalis thalamus-
korteks serebri
Data Obyektif :
Pasien tampak meringis
persepsi,diskriminasi nyeri
kesakitan
Skala nyeri : 5
TD :110/80 mmHg
Nyeri Akut
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C
DS : Vulnus Appertum Kerusakan integritas kulit
Pasien mengatakan
mengalami luka terbuka
pada punggung kaki kanan Merusak lapisan epidermis
akibat terbentur aspal
DO :
Tampak vulnus appertum Kerusakan integritas kulit
pada dorsalis pedis dekstra
6x 1 cm
luka tampak berwarna merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan


Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, Skala nyeri : 5, P: Nyeri bertambah
ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat, Q: Nyeri Seperti
diremas-remas, R: dorsalis pedis dekstra,S: 5 (0-10), T: nyeri berulang, Pasien tampak
meringis kesakitan, TD :110/80 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 0 C
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (robekan) ditandai
dengan Pasien mengatakan mengalami luka terbuka pada punggung kaki kanan akibat
terbentur aspal, Tampak vulnus appertum pada dorsalis pedis dekstra6x1 cm, luka
tampak berwarna merah , TD :110/80 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,5 0 C
D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional


Dx
Setelah dilakukan Analgesic Administration
asuhan keperawatan Tentukan lokasi,
selama 1 x 30 menit karakteristik, kualitas,
diharapkan nyeri dan derajat nyeri
berkurang dengan sebelum pemberian
kriteria hasil : obat
NOC: Cek riwayat alergi
Pain Level terhadap obat
Melaporkan Memberikan
gejala nyeri analgesik Ketorolac 1
berkurang 2 amp 30 mg IV
(0-10) Evaluasi efektivitas
Melaporkan
pemberian analgesik
lama nyeri
setelah dilakukan
berkurang
injeksi.
Tidak tampak
Monitor vital sign
ekspresi
sebelum dan sesudah
wajah
pemberian analgesik
kesakitan
Tidak gelisah pertama kali
Respirasi
dalam batas
normal
(dewasa: 16-
20 kali/menit)
2 Setelah dilakukan Suturing
asuhan keperawatan 1. Identifikasi riwayat
selama 1 x 30 menit alergi pasien terhadap
diharapkan kerusakan obat
integritas kulit teratasi 2. Mengkaji luka,
dengan kriteria hasil : kedalaman, luasnya
NOC dan keadaan luka
Tissue integrity : 3. Membersihkan luka
Skin and Mucous dengan larutan
Membranes antiseptic
- Integritas kulit 4. Gunakan teknik
yang baik bisa aseptic
dipertahankan 5. Pastikan waktu yang
(sensasi, cukup dari efek
elastisitas, anastesi yang
teperatur, hidrasi, diberikan untuk
pigmentasi) melakukan hecting
- Perfusi jaringan 6. Pilih ukuran bahan
baik jahitan yang tepat
- Menunjukkan 7. Tentukan teknik jahit
pemahaman luka yang sesuai
dalam proses dengan keadaan luka
perbaikan kulit 8. Gunakan balutan
dan mencegah yang tepat
terjadinya cedera 9. Instruksikan pasien
berulang cara merawat jahitan
luka beserta tanda dan
gejala infeksi
10. Instruksikan pasien
jadwal kontrol dan
waktu jahitan harus
dilepas

E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 Senin, 20 Mengkaji keluhan pasien S: Pasien mengatakan


Maret Mengukur GCS mengalami kecelakaan di
2017 Mengukur tanda vital baypas tadi pagi, kaki
Pukul Mengkaji luka, kedalaman, kanannya membentur aspal.
09.45 luasnya dan keadaan luka Pasien mengatakan
WITA mengalami nyeri pada kaki
kanan dan luka robek pada
punggung kaki.
P : Nyeri bertambah
ketika bergerak
dan berkurang
ketika beristirahat
Q : Nyeri Seperti
diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

O:E:4 V:5 M:6


GCS = 15
Pasien Tampak meringis
kesakitan
Tampak vulnus appertum
pada dorsalis pedis dekstra
6x1 cm
luka tampak berwarna
merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C

Pukul Delegatif pemberian obat S:-


09.45 Ketorolac 1 amp 30 mg IV O : Obat sudah masuk,
WITA Skin test Cefixime0,2 cc IV reaksi alergi (-)

Pukul Observasi skin test S: -


10.00 Delegatif pemberian obat O : obat sudah masuk,
WITA Cefixime 1 gr IV reaksi alergi (-)

Pukul S: -
Delegatif pemberian obat
10.10 Tetagram 250 UI/ml O: obat sudah masuk, reaksi
WITA alergi (-)

Pukul
Melakukan hecting : S:-
10.30 - Membersihkan luka O : Pasien mendapatkan 6
dengan larutan antiseptic jahitan, teknik jahitan
WITA
Simple Interrupted Suture,
- Menyiapkan injeksi
Benang yang dipakai..
lidokain 1 %.
Luka sudah tertutup, luka
- Melakukan desinfeksi sudah diberikan antiseptic
pada ujung luka / daerah
yang akan disuntik dengan
menggunakan alkohol
70%
- Menyuntikan lidokain
secara sub cutan di sekitar
tepi luka.
- Melakukan aspirasi,
apabila tidak ada darah
- Masukan lidokain secara
perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan
memasukan obat
sepanjang tepi luka.
Lakukan pada tepi luka
yang lainnya.
- Menunggu 2 menit agar
lidokain berreaksi
- Menyiapkan nalpoeder,
jarum dan benang.
- Menguji reaksi obat
dengan menggunakan
pinset
- Memasang doek lubang
- Menjahit luka kurang
lebih 1 cm diatas ujung
luka dan ikat, gunting
benang sisakan kira-kira
1 cm. jahit satu persatu
dengan jarak jahitan satu
dengan yang lainnya
kurang lebih 1 cm,
- Memberikan antiseptik
pada luka

- Menutup luka dengan


kassa steril dan rekatkan
dengan plester

Evaluasi efektivitas pemberian


analgesik setelah dilakukan
injeksi
Monitor TTV

Pukul S : Pasien mengatakan


11.00 nyerinya berkurang
Skala nyeri 2 (0-10)
WITA
TD :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Memberikan HE kepada pasien
S : 36,70 C
cara merawat jahitan luka
beserta tanda dan gejala infeksi
S: Pasien mengatakan
Pukul paham dengan penjelasan
perawat dan akan
11.10
menerapkannya dirumah
WITA Memberikan informasi kepada O : pasien tampak
kooperatif
pasien jadwal kontrol dan
waktu jahitan harus dilepas
S: pasien mengatakan
Pukul
paham dengan penjeasan
11.15 perawat dan akan kontrol ke
puskesmas saat/
WITA Pasien boleh pulang
O : pasien tampak
kooperatif

Pukul
11.30
WITA
F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Senin, 20 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang


Maret P : Nyeri bertambah ketika bergerak
2017 dan berkurang ketika beristirahat
Pukul Q : Nyeri Seperti diremas-remas
11.30 R : dorsalis pedis dekstra
WITA S : 2 (0-10)
T : nyeri berulang

O : Skala nyeri : 2 (0-10), TD :110/80 mmHg, N : 84


x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,70 C
A : Nyeri Akut teratasi
P:

2 Senin, 20 S : Pasien mengatakan sudah paham dengan


Maret penjelasan perawat mengenai cara cara merawat
2017 jahitan luka beserta tanda dan gejala infeksi
Pukul O : Luka sudah dirawat dengan tindakan aseptic
11.30
Pasien mendapatkan 6 jahitan pada dorsalis pedis
WITA
dekstra, teknik jahitan Simple Interrupted Suture, luka
sudah tertutup dengan kasa steril, luka sudah diberi
antiseptic
A: Kerusakan integritas kulit teratasi
P:
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.; 2015
Nama Mahasiswa
...
NIM
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi

B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan

C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Diare Setelah dilakukan tindakan NIC:
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan diare Manajemen Diare
Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali teratasi dengan kriteria hasil: Tentukan riwayat diare
defekasi per hari NOC : Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur
Kram dan sesnsitifitas apabila diare
Eliminasi USus
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan Gerakan usus normal (5-30 x berlanjut
Faktor yang berhubungan : Evaluasi profil pengobatan terhadap
per menit)
Faktor yang berhubungan adanya efek samping pada
Warna feses coklat kekuningan
Ansietas Feses lembut dan berbentuk
Tingkat stres tinggi gatrointestinal
Kemudahan BAB
Situasional Ajari asien penggunaan obat anti diare
Tidak diperlukan dorongan
Efek samping obat secara tepat.
Penyalahgunaan alkohol banyak otot untuk
Instruksi pasien atau anggota keluarga
Kontaminan mengeluarkan feses
Penyalahgunaan laksatif Mampu mengeluarkan feses untuk mencatat warna, volume,
Radiasi, toksin frekuensi, dan konsistensi tinja.
Melakukan perjalanan tanpa bantuan
Suara bising usus normal (5-30 Evaluasi kandungan nutrisi dari
Slang makan
Fisiologis kali per menit) makanan yang sudah dikonsumsi
Proses infeksi dan parasit Tidak terdapat darah dalam sebelumnya
Inflamasi dan iritasi
feses Berikan makanan dalam porsi kecil
Malabsorbsi
Tidak terdapat mukus dalam dan lebih sering serta tingkat porsi
feses
Tidak terdapat nyeri saat BAB secara bertahap
Keseimbangan Cairan Anjurkan pasien untuk menghindari
Tekanan darah dalam batas
makanan pedas yang menimbulkan
normal
gas dalam perut.
Anak-anak (90-120/60-80
Anjurkan pada pasien untuk menoba
mmHG)
menghindari makanan yang
Dewasa (110-130/70-90
mengandung laktosa.
mmHg)
Identifikasi faktor yang bisa
Lansia (<160/<90 mmHg)
Turgor Kulit elastis menyebabkan diare (misalnya
Membran mukosa lembab
medikasi, bakteri, dan pemberian
Hematokrit normal
Laki-laki (38.8 50 %) makanan lewat selang)
Perempuan (35-44,5%) Monitor tanda dan gejala diare
Instruksikan pasien untuk
memberitahukan staf setiap kali
mengalami episode diare
Amati turgor secara berkala
Monitor kulit perinium terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ukur diare/output pencernaan
Timbang pasien secara berkala
Britahu dokter apabila terjadi
peningkatan frekuensi atau suara perut
Konsultasikan pada dokter jika tanda
dan gejala diare menetap
Instruksikan diet rendah serat, tinggi
prtein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.
Instruksikan untuk menghindari
laksatif
Ajari pasien untuk menuliskan diari
makanan
Ajari pasien cara menurunkan stress,
sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk melakukan teknik
penurunan stes
Monitor persiapan makan yang aman
Lakukan tindakan untuk
mengistirahatkan perut (misalnya
nutrisi oral, diet cair)

Manajemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
Jaga intake/asupan yang adekuat dan
catat output pasien
Masukan kateter urine
Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolitas urine)
Monitor status hemodinamik termasuk
CPV, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
Monitor tanda tanda vital pasien
Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
Brikan terapi IV sesuai yang
ditentukan
Monitor status gizi
Berikan cairan dengan tepat
Berikan cairan IV sesuai dengan suhu
kamar
Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan) yang
sesuai
Arahkan pasien mengenai status NPO
Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output
Distribusikan asupan cairan selama 24
jam.
Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, jika perlu
Persiapkan pemberian produk darah
(misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
Berikan produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
Diaforesis AGD pasien dalam batas normal Pertahankan kepatenan jalan nafas
Dispnea dengan kriteria hasil : Posisikan pasien untuk
Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
Gelisah PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
Hiperkapnia 100 mmHg) Monitor hemodinamika status
Hipoksemia PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
Hipoksia (35-45 mmHg) Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
Iritabilitas pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
Konfusi SaO2 normal (95-100%) AGD
Nafas cuping hidung Tidak ada sianosis Catat adanya asidosis/alkalosis
Penurunan karbon dioksida Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) Monitor tanda-tanda gagal napas
Sakit kepala saat bangun Monitor status neurologis
Sianosis Monitor status pernapasan dan
Somnolen status oksigenasi klien
Takikardia Atur intake cairan
Warna kulit abnormal (mis., Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
Ketidakseimbangan ventilasi- Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
Perubahan membran alveolar-
Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler
diperlukan.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
3. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan Bantuan Ventilasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
Posisikan pasien untuk mengurangi
Dispnea mampu mempertahankan pernafasan
dispnea
Gelisah yang adekuat dengan kriteria : Posisikan untuk memfasilitasi
Ketakutan NOC : pencocokan ventilasi/perfusi (good
Peningkatan frekuensi jantung Respiratory status : Ventilation lung down) dengan tepat
Monitor efek-efek perubahan posisi
Peningkatan laju metabolisme Respirasi dalam batas normal
pada oksigenasi : ABG, SaO2,
Peningkatan PCO2 (dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur tidak akhir CO2, QSP/QT, Tingkat
Peningkatan penggunaan otot
Kedalaman pernafasan normal
A-aDO2
aksesorius Suara perkusi dada normal
Anjurkan pernafasan lambat yang
Penurunan kerja sama (sonor)
dalam, berbalik dan batuk
Tidak ada retraksi otot dada
Penurunan PO2 Auskultasi suara nafas, catat area-
Suara nafas vesikuler
Penurunan SaO2 Tidak terdapat orthopnea area penurunan atau tidak adanya
Taktil fremitus normal antara
Faktor yang berhubungan : venrilasi dan suara tambahan
dada kiri dan dada kanan Mulai dan pertahankan oksigen
Gangguan metabolisme
Tidak ada dispnea
Keletihan otot pernafasan tambahan
Ekspansi dada simetris
Kelola pemberian obat nyeri yang
Tidak terdapat akumulasi
tepat untuk mencegah hipoventilasi
sputum
Monitor pernafasan dan status
Tidak terdapat penggunaan
oksigenasi
otot bantu napas
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa Beri obat (misalnya bronkodilator
Respirasi dalam batas normal dan inhaler) yang meningkatkan
(dewasa: 16-20x/menit) patensi jalan nafas dan pertukaran
Irama pernafasan teratur
gas
Kedalaman pernafasan normal
Ajarkan teknik pernafasan dengan
PaO2 dalam batas normal (80
mengerucutkan bibir dengan tepat
mmHg-100 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35 Manajemen Jalan Nafas
mmHg- 45 mmHg) Buka jalan nafas menggunakan
SaO2 dalam bats normal (95%-
teknik chin lift atau jaw thrust
100%) Posisikan pasien untuk
Tidak kesulitan bernafas
memaksimalkan ventilasi
menggunakan ventilator Identifikasi kebutuhan
Pasien tenang
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
Lakukan fisioterapi dada
Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Anjurkan pasien untuk batuk
efektif
Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
Kelola pemberian nebulizer
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
Invasif
Monitor kondisi yang memerlukan
dukungan ventilasi noninvasive
Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non-invasive
Informasikan kepada klien dan
keluarga mengenai rasionalisasi
dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan
ventilasi non-invasive
Tempatkan klien pada posisi semi
fowler
Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
Pastikan alarm ventilator dalam
keadaan hidup
Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor aktivitas-aktivitas yang
dapat meningkatkan konsumsi
oksigen yang bisa merubah
pengaturan ventilator dan
menyebabkan desaturasi oksigen
Monitor gejala-gejala yang
menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental)
Monitor efektifitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologis
dan psikologis klien
Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
Berikan perawatan untuk
mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi,
merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau
berikan sedative atau anastesi;
periksa peralatan secara berkala,
bersihkan dan ganti peralatan non-
invasive
Kosongkan air yang sudah keruh
dari tabung air
Pastikan pergantian sirkuit
ventilator setiap 24 jam
Monitor kerusakan mukosa ke
mulut, nasal, trakea, atau jaringan
laring
Monitor sekresi paru-paru terkait
dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
Lakukan fisioterapi dada yang
sesuai
Tingkatkan pengkajian rutin untuk
kriteria penyapihan (misalnya,
perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk
mempertahankan pernafasan yang
adekuat)
Berikan perawatan mulut secara
rutin dengan kapas yang lunak dan
basah, antiseptic dan melakukan
suksion secara perlahan
Dokumentasikan semua respon
klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray,
perubahan ABGs)
Pastikan peralatan
kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu
(misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya
mati/mati listrik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh Monitor suhu paling tidak setiap 2
Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : jam , sesuai kebutuhan
Pasang alat monitor suhu inti secara
mempertahankan menyusui NOC :
kontinu, sesuai kebutuhan
Gelisah Thermoregulation
Monitor tekanan darah, nadi, dan
Hipotensi Suhu tubuh dalam rentang
respirasi, sesuai kebutuhan
Kejang normal (36,50C 37,50C) Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan adanya tanda
Koma Denyut nadi dalam rentang
dan gejala dari hipertermia
Kulit kemerahan normal
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit terasa hangat Respirasi dalam batas normal
adekuat
Letargi (16 20x/menit) Instruksikan pasien bagaimana
Postur abnormal Tidak menggigil mencegah keluarnya panas dan
Stupor Tidak dehidrasi serangan panas
Diskusikan pentingnya termoregulasi
Takikardia Tidak mengeluh sakit kepala
dan kemungkinan efek negatif dari
Takipnea Warna kulit normal
demam yang berlebihan, sesuai
Vasodilatasi Vital Sign
kebuthan
Suhu tubuh dalam rentang
Informasikan pasien mengenai
Faktor yang berhubungan : normal (36,50C 37,50C)
indikasi adanya kelelahan akibat
Agen farmaseutikal Denyut jantung normal (60- panas dan penanganan emergensi
Aktivitas berlebihan
100 x/menit) yang tepat, sesuai kebutuhan
Dehidrasi
Irama jantung normal Gunakan matras pendingin, selimut
Iskemia
Tingkat pernapasan dalam
Pakaian yang tidak sesuai yang mensirkulasikan air, mandi air
Peningkatan laju metabolisme rentang normal (16-20
hangat, kantong es atau bantalan jel,
Penurunan perspirasi
x/menit)
Penyakit dan kateterisasi pendingin
Irama napas vesikuler
Sepsis
Tekanan darah sistolik dalam intravaskuler untuk menurunkan suhu
Suhu lingkungan tinggi
Trauma rentang normal (90-120 tubuh, sesuai kebutuhan
Sesuaikan suhu lingkungan untuk
mmHg)
Tekanan darah diastolik dalam kebutuhan pasien
Berikan medikasi yang tepat untuk
rentang normal (70-90 mmHg)
Kedalaman inspirasi dalam mencegah atau mengontrol menggigil
Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
rentang normal
kebutuhan
Infection Severity
Tidak ada kemerahan
Fever Treatment
Cairan (luka) tidak berbau
Pantau suhu dan tanda-tanda vital
busuk
lainnya
Tidak ada sputum purulen
Monitor warna kulit dan suhu
Tidak ada rrainase purulent
Monitor asupan dan keluaran, sadari
Tidak ada piuria/ nanah dalam
perubahan kehilangan cairan yang tak
urine
Suhu tubuh stabil (36,50C dirasakan
Beri obat atau cairan IV (misalnya,
37,50C)
Tidak ada nyeri antipiretik, agen antibakteri, dan agen
Tidak mengalami lethargy
anti menggigil )
Nafsu makan normal Tutup pasien dengan selimut atau
Jumlah sel darah putih normal
pakaian ringan, tergantung pada fase
dalam rentang normal (4,10
demam (yaitu : memberikan selimut
11,00 10^3/l)
hangat untuk fase dingin ;
Hidration
menyediakan pakaian atau linen
Turgor kulit elastis
tempat tidur ringan untuk demam dan
Membran mukosa lembab
Intake cairan adekuat fase bergejolak /flush)
Output urin Dorong konsumsi cairan
Tidak merasa haus Fasilitasi istirahat, terapkan
Warna urin tidak keruh
pembatasan aktivitas-aktivitas jika
Tekanan darah dalam rentang
diperlukan
normal
Berikan oksigen yang sesuai
Denyut nadi dalam rentang
Tingkatkan sirkulasi udara
normal dan adekuat Pantau komplikasi-komplikasi yang
Tidak ada peningkatan
berhubungan dengan demam serta
hematokrit
tanda dan gejala kondisi penyebab
Tidak ada penurunan berat
demam (misalnya, kejang, penurunan
badan
Otot rileks tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
Tidak mengalami diare
asam basa, dan perubahan
Suhu tubuh dalam rentang
abnormalitas sel)
normal
Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering

Vital Sign Monitoring


Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertermia
Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban
Monitor sianosis sentral dan perifer
Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing Reflex (misalnya :
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital

Infection Control
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.

Infection Protection
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi jumlah pengunjung yang
sesuai
Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Anjurkan istirahat
Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
Ajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai perbedaan-perbedaan
antara infeksi virus dan bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.

Fluid Management
Jaga intake yang adekuat dan catat
output pasien
Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada
osmolalitas urin)
Monitor tanda-tanda vital pasien
Monitor perubahan berat badan
pasien
Monitor status gizi
Distribusikan asupan cairan selama
24 jam
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan memburuk
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Definisi selama ...... x....jam, suhu tubuh pasien Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh kembali normal dengan kriteria hasil : Monitor suhu paling tidak setiap 2
dibawah kisaran normal diumal karea NOC: jam, sesuai kebutuhan
kegagalan termoregulasi. Termoregulation Monitor suhu dan warna kulit
Tingkatan intake cairan dan nutrisi
Batasan Karakteristik Tidak menggigil
Melaporkan kenyamanan suhu adekuat
Akrosianosis
Tidak terjadi penurunan suhu Informasikan mengenai indikasi
Bradikardia
Dasar kuku sianotik kulit adanya hiportermia dan penanagan
Hipertensi
Vital Sign Status emergensi yag tepat sesuai
Hipoglikemia
Hipoksia kebutuhan
Suhu tubuh normal (360 C)
Kulit dingin Sesuaikan suhu lingkungan untuk
Menggigil Tekanan darah sistolik dalam
Pengisian ulang kapiler lambat kebutuhan pasien
batas normal (90-120 mmHg)
Peningkatan konsumsi oksigen Berikan medikasi yang tepat untuk
Tekanan darah diastolik dalam
Peningkatan laju metabolic mencegah atau mengkontrol
Penurunan kadar glukosa darah batas normal (70-90 mmHg)
Penurunan ventilasi Pernapasan normal (18 24 menggigil
Piloreksi Vital Sign Monitoring
x/menit)
Takikardia
Denyut nadi normal (60-100 Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
Vasokontriksi perifer
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh x/menit) dan status pernafasan dengan tepat
Tissue Perfusion Pheriperal Catat gaya dan fluktuasi yang luas
rendah akut
Capilary repil time pada jari pada tekanan darah
Hipotermia berat, suhu inti < jari tangan ( < 3 detik) Monitor keberadaan dan kualitas
0 Capilary refil time pada jari
30 C nadi
Hipotermia ringan, suhu 32- jari kaki (< 3 detik) Monitor irama dan tekanan jantung
350C Kulit tidak terlihat pucat Monitor irama dan laju pernafasan
Hipotermia sedang, suhu inti Tidak terjadi kram otot
(misalnya, kedalaman dan
0 Tidak terjadi kelemahan otot
30-32 C kesimetrisan)
Tidak terasa nyeri pada ujung
Dewasa dan Anak : Pasien Cedera Monitor pola pernapasan abnormal
tangan dan kaki yang
Hipotermia berat, suhu inti (Misalnya, Cheyne-Stokes,
terlokalisasi
<300C Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,
Hipotermia ,350C
dan bernafas berlebihan)
Neonatus Monitor sianosis sentral dan perifer
Asidosis metabolic Identifikasi kemungkinan penyebab
Bayi dengan keurangan energy perubahan tanda tanda vital
untuk mempertahankan Oxygen Therapy
menyusu Siapkan peralatan oksigen dan
Bayi dengan penambahan berat
berikan melalui sisitem humidifier
badan kurang (<30 g/hari)
Berikan oksigen tambahan seperti
Distress pernafasan
Gelisah yang diperintahkan
Hipotermia tingkat 1, suhu inti Monitor aliran oksigen
36-36,5 0C Monitor posisi perangkat (alat)
Hipotermia tingkat 2, suhu inti pemberian oksigen
35-35,9 C 0 Monitor efektifitas terapi oksigen
Hipotermia tingkat 3, suhu inti
(misalnya, tekanan oksimetri,
34-34,9 0C
ABGs) dengan tepat
Hipotermia tingkat 4, suhu inti Amati tanda tanda hipoventilasi
0
<34 C induksi oksigen
Ikterik Pantau adanya tanda tanda
Pucat
keracunan oksigen dan kejadian
Faktor yang berhubungan:
atelektasis
Agens farmaseutikal
Berat badan ekstrem
Ekonomi rendah
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol
Kurang pengetahuan pemberi
asuhan tentang pencegahan
hipotermia
Kurang suplai lemak subkutan
Lingkungan bersuhu rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian yang tidak
adekuat
Penurunan laju metabolism
terapi radias
Tidak beraktivitas
Transfer panas (mis. Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Usia ekstrem
Neonatus
Penundaan menyusu ASI
Terlalu dini memandikan bayi
baru lahir
Melahirkan diluar rumah sakit
yang beresiko tinggi
Strartum korneum imatur
Peningkatan area permukaan
tubuh terhadap rasio berat
badan
Peningkatan kebutuhan
oksigen
Peningkatan pulmonary
vascular resistant (PVR)
Control vascular tidak efektif
Termogenesis menggigil tidak
efektif
Melahirkan diluar rumah sakit
tanpa rencana
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
6. Kekurangan volume cairan/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
Monitor hasil laboratorium yang sesuai
kekurangan volume cairan selama ..x. jam diharapkan
Batasan Karakteristik: dengan retensi cairan (peningkatan
masalah kekurangan volume cairan
Haus BUN, penurunan hematokrit,
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Kelemahan
peningkatan osmolaritas urin)
Kulit kering NOC:
Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Membrane mukosa kering
Fluid Balance
Peningkatan frekuensi nadi darah dan nadi)
Tekanan darah dalam batas
Peningkatan hematokrit Monitor hemodinamik status (MAP)
Peningkatan konsentrasi urine normal Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Peningkatan suhu tubuh MAP dalam batas normal
Penurunan berat badan tiba- Denyut nadi dalam batas Fluid Monitoring
Monitor input dan output cairan
tiba normal
Penurunan haluaran urine Tidak terjadi penurunan
Penurunan pengisian vena
kesadaran
Penurunan tekanan darah
Kadar hematocrit dalam batas
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit normal
Penurunan turgor lidah Kadar serum elektrolit (BUN
Penurunan volume nadi
dan osmolaritas urin) dalam
Perubahan status mental
Faktoryang berhubungan : batas normal)
Kegagalan mekanisme regulasi Turgor kulit elastis
Kehilangan cairan aktif Intake dan output cairan 24
jam seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
7. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
Batasan Karakteristik selama ..x. jam diharapkan Fluid Management
Ada bunyi jantung S3 masalah kelebihan volume cairan Monitor tanda-tanda yang sesuai
Anasarka dapat teratasi dengan kriteria hasil : dengan kelebihan cairan (rales,
Ansietas NOC : peningkatan CVP, edema, distensi vena
Asupan melebihi haluaran Fluid Balance jugularis, ascites)
Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Azotemia Tekanan darah dalam batas
darah dan nadi)
Bunyi nafas tambahan normal
Monitor hemodinamik status (MAP)
MAP dalam batas normal
Dispnea Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Denyut nadi dalam batas
Kolaborasi pemberian diuretik
Dispnea nocturnal paroksismal
normal
Fluid Monitoring
Distensi vena jugularis
Edema berkurang
Monitor input dan output cairan
Edema
Tidak terjadi ascites
Efusi pleura
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Perubahan berat jenis urine
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
Buka jalan nafas menggunakan
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
head tilt chin lift atau jaw thrust
Batuk yang tidak efektif mampu mempertahankan kebersihan
bila perlu
Dispnea jalan nafas dengan kriteria :
Posisikan pasien untuk
Gelisah NOC :
memaksimalkan ventilasi
Kesulitan verbalisasi Respiratory status : Airway Patency Identifikasi pasien perlunya
Mata terbuka lebar Respirasi dalam batas normal pemasangan alat jalan nafas buatan
Irama pernafasan teratur
Ortopnea (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Kedalaman pernafasan normal
Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Penurunan bunyi nafas Tidak ada akumulasi sputum
Bersihkan secret dengan suction
Batuk berkurang/hilang
Perubahan frekuensi nafas
bila diperlukan
Perubahan pola nafas Auskultasi suara nafas, catat
Sianosis adanya suara tambahan
Sputum dalam jumlah yang Kolaborasi pemberian oksigen
berlebihan Kolaborasi pemberian obat
Suara nafas tambahan bronkodilator
Tidak ada batuk Monitor RR dan status
Faktor yang berhubungan : oksigenasi(frekuensi, irama,
Lingkungan : kedalaman dan usaha dalam
Perokok bernapas)
Perokok pasif Anjurkan pasien untuk batuk
Terpajan asap
efektif
Obstruksi jalan nafas : Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
Adanya jalan nafas buatan
Tentukan batas dasar respirasi
Benda asing dalam jalan nafas
Eksudat dalam alveoli sebagai pembanding
Hiperplasia pada dinding Bandingkan status sebelum dan
bronkus selama dirawat di rumah sakit
Mukus berlebih
untuk mengetahui perubahan status
Penyakit paru obstruksi kronis
Sekresi yang tertahan pernapasan
Spasme jalan nafas Monitor tanda dan gejala asma
Monitor frekuensi, irama,
Fisiologis :
kedalaman dan usaha dalam
Asma
Disfungsi neuromuskular bernapas
Infeksi
Jalan nafas alergik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi selama ...x jam, perfusi jaringan Lakukan penilaian komprehensif
jaringan perifer perifer pasien menjadi efektif dengan sirkulasi perifer (seperti: cek
kriteria hasil: sirkulasi nadi, udeme, crt, warna,
Batasan Karakteristik: NOC: dan suhu)
Bruit Femoral Tissue Perfusion Peripheral Tentukan indeks ABI dengan tepat
Edema Capilary refil pada jari-jari Evaluasi udeme periper dan nadi
Indeks ankle-brakhial <0,90 tangan dalam batas normal (< Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
Kelambatan penyembuhan 3 detik) kerusakan jaringan
Capilary refil pada jari-jari
luka perifer Tempatkan ekstremitas dalam
kaki dalam batas normal (< 3
Klaudikasi intermiten posisi tergantung dengan tepat
detik)
Nyeri ekstremitas Kelola antiplatelet atau obat
Tekanan darah sistolik dalam
Paresthesia anticoagulan dengan tepat
batas normal
Pemendekan jarak bebas nyeri Tekanan darah diastolik dalam Ubah posisi pasien setidaknya
yang ditempuh dalam uji batas normal setiap 2 jam dengan tepat
MAP dalam batas normal
berjalan 6 menit Instruksikan pasien pada faktor-
Nadi teraba kuat
Pemendekan jarak total yang Tidak terjadi udeme pada faktor yang mengganggu sirkulasi
ditempuh dalam uji berjalan 6 perifer. (mis merokok pakaian ketat,
menit (400-700m pada orang paparan suhu dingin, dan
dewasa) persimpangan dari kaki dan kaki)
Penurunan nadi perifer Pertahankan hidrasi adequat untuk
Perubahan fungsi motorik menurunkan kekentalan darah
Perubahan karakteristik kulit Pantau status cairan, termasuk
(mis. Warna, elastisitas, asupan dan output
rambut, kelembapan, kuku, Circulatory Care : Venous Insufficiency
sensasi, suhu) Lakukan penilaian komprehensif
Perubahan tekanan darah di sirkulasi perifer (seperti memeriksa
ekstremitas denyut nadi perifer, edema,
Tidak ada nadi perifer pengisian kapiler, warna dan suhu).
Waktu pengisian kapiler > 3 Evaluasi edema perifer dan nadi
detik Periksa kulit untuk memastikan
Warna kulit pucat saat elevasi adanya ulkus stasis dan kerusakan
Warna tidak kembali ke jaringan
tungkai 1 menit setelah tungkai Tinggikan anggota badan yang
diturunkan terkena 20 derajat atau lebih dari
Faktor yang Berhubungan: jantung
Diabetes Melitus Ubah posisi pasien setidaknya
Gaya hidup kurang gerak setiap 2 jam
Hipertensi Anjurkanlatihan ROM pasif atau
Kurang pengetahuan tentang aktif, terutama latihan ekstremitas
factor pemberat (mis. bawah, selama istirahat.
Merokok, gaya hidup Administrasikan antiplatelet atau
monoton, trauma, obesitas, obat antikoagulan
asupan garam, imobilitas) melindungi ekstremitas dari cedera
Kurang pengetahuan tentang (selimut untuk bagian kaki dan kaki
proses penyakit (mis. Diabetes, terbawah, papan kaki/ayunan pada
hiperlipidemia) bagian bawah tempat tidur, sepatu
Merokok yang sesuai dengan ukuran).
Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan
darah
Pantau status cairan, termasuk
asupan dan output
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
10. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
Bradipnea nafas pasien teratur dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret
Dispnea NOC : trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation
Siapkan peralatan oksigenasi
Ortopnea Respirasi dalam batas normal Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Penggunaan otot bantu (dewasa: 16-20x/menit)
Pertahankan posisi pasien
Irama pernafasan teratur
pernafasan Monitor volume aliran oksigen dan
Kedalaman pernafasan normal
Penggunaan posisi tiga titik Suara perkusi dada normal jenis canul yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen
Peningkatan diameter anterior- (sonor)
Retraksi otot dada yang telah diberikan
posterior
Tidak terdapat orthopnea Observasi adanya tanda tanda
Penurunan kapasitas vital Taktil fremitus normal antara
hipoventilasi
Penurunan tekanan ekspirasi dada kiri dan dada kanan Monitor tingkat kecemasan pasien
Ekspansi dada simetris
Penurunan tekanan inspirasi yang kemungkinan diberikan terapi
Tidak terdapat akumulasi
Penurunan ventilasi semenit O2
sputum
Pernafasan bibir Tidak terdapat penggunaan
Pernafasan cuping hidung otot bantu napas
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
Takipnea

Faktor yang berhubungan


Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
11. Ketidakefektifan Termoregulasi NOC Label : NIC Label :
1. Thermoregulation 1. Temperature Regulation
Definisi: fluktuasi suhu di antara (outcome keseluruhan) Pasang alat monitor suhu inti
Tidak merasa merinding saat
hipotermia dan hipertermia secara kontinu, sesuai
dingin
kebutuhan
Batasan karakteristik: Tidak berkeringat saat panas
Monitor suhu paling tidak
Dasar kuku sianotik Tidak menggigil saat dingin
Fluktuasi suhu tubuh di atas dan Mampu melaporkan setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
Monitor
di bawah kisaran normal kenyamanan suhu
Hipertensi Tidak terjadi peningkatan suhu danlaporkantandadangejalahipo
Kejang
kulit termiadanhipertermia
Kulit dingin
Ptidak terjadi penurunan suhu Monitor suhu dan warna kulit
Kulit hangat
Kulit kemerahan Monitor tekanan darah, nadi
kulit
Menggigil ringan Tidak terdapat tanda-tanda dan respirasi, sesuai kebutuhan.
Pengisian ulang kapiler yang Tingkatkan intakecairan dan
hipertermia
lambat Tidak terdapat tanda-tanda nutrisi adekuat.
Peningkatan frekuensi Berikan medikasi yang tepat
hipotermia
pernapasan Tidak terdapat sakit kepala untuk mencegah atau
Peningkatan suhu tubuh di atas Tidak terdapat sakit otot
mengontrol menggigil.
kisaran normal Tidak terdapat sifat lekas
Diskusikan pentingnya
Penurunan suhu tubuh di bawah marah
termoregulasi dan kemungkinan
kisaran normal Tidak mengantuk
Piloereksi Tidak menimbulkan perubahan efek negatif dari demam yang
Pucat sedang warna kulit berlebihan, sesuai kebutuhan.
Takikardia Tidak terdapat otot berkedut
Tidak timbul dehidrasi
2. Vital Signs Monitoring
Monitor
2. Vital Signs
Suhu tubuh dalam rentang: 36 tekanandarah,nadi,suhu,dan
C-37,5 C status pernapasan yang tepat
Irama jantung sinus ritem Monitor suaraparu-paru
Denyut nadi 60-100x/menit Monitor Oksimetrinadi
Frekuensi pernapasan 15- Monitor akanadanya kuku
20x/menit clubbing
Irama pernapasan teratur Monitor warnakulit,suhu,
Tekanan darah sistolik 100-120
dankelembaban
mmHg Identifikasikemungkinanpenyeb
Tekanan darah diastolic 60-90
abperubahantanda-tanda vital
mmHg Monitor
Tekanan nadi kuat
sianosissentraldanperifer

3. Risk Control: Hyperthermia 3. Hyperthermia Treatment


Mampu mencari informasi Pastikankepatenanjalannafas
terkait hipertermia Berikanoksigensesuaikebutuhan
Mampu mengidentifikasi factor Hentikanaktifitasfisik
Longgarkanataulepaskanpakaia
risiko hipertermia
Mampu mengenali faktor risiko npasien
Berikancairan IV,
individu terkait hipertermia
Mampu mengenali kondisi gunakancairan yang
tubuh yang dapat mempercepat sudahdidinginkansesuaikebutuh
produksi panas an
Mampu memonitor lingkungan Lakukanpemeriksaanlaboratoriu
terkait factor yang m,serumelektrolit,
meningkatkan suhu tubuh urinalisis,enzimjantung,enzimh
Mampu mengetahui hubungan
atidanhitungdarahlengkap,monit
usia dengan suhu tubuh
orhasilnya
Mampu memodifikasi
Monitor hipoglikemi
lingkungan sekitar untuk Monitor urine output
Monitor hasil EKG
mengontrol suhu tubuh
Monitor AGD
Mampu memonitor perubahan
Instruksikanpasienmengenaitan
status tubuh
dadangejalaawaldarikondisisaki
Mampu memodifikasi intake
t yang
cairan sesuai kebutuhan
Mampu memodifikasi aktivitas berhubungandenganpanasdanka
fisik untuk mengontrol suhu panmencaribantuanpetugaskese
tubuh hatan
Mampu memakai pakaian yang
4. Environmental Management
sesuai untuk melindungi kulit
Singkirkanbenda-benda
Mampu mempertahankan
yangberbahayadaripasien
keutuhan kulit
Sediakantempattidurdanlingkun
Mampu berpartisipasi dalam
gan yang bersihdannyaman
menskrining masalah kesehatan
Sesuaikansuhulingkungandenga
yang meningkatkan risiko
nkebutuhanpasien,jikasuhutubu
Mampu melakukan tindakan
hberubah
mandiri untuk mengontrol suhu
Hindaridaripaparandanaliranuda
tubuh
Mampu mengenali obat-obatan ra yang
yang berefek pada suhu tubuh tidakperluterlalupanasdanterlalu
Mampu mencegah aktivitas
dingin
berlebih untuk mengurangi Edukasipasiendanpengunjungm
risiko engenaiperubahan/tindakanpenc
Mampu mencegah konsumsi
egahan,sehinggamerekatidakaka
alkohol
nsengajamengganggulingkunga
4. Comfort Status: Environment n yang direncanakan
Peralatan yang dibutuhkan
berada dalam jangkauan
Lingkungan yang kondusif
untuk tidur
Adanya kepuasan dengan
lingkungan fisik
Terciptanya ketertiban
lingkungan
Terjaganya kebersihan
lingkungan
Tidak ada yang berserakan di
lantai
Perangkat keselamatan
digunakan dengan tepat
Pencahayaan ruangan cukup
Privasi terjaga
Ketersediaan ruang untuk
pengunjung
Tempat tidur yang nyaman
Dapat melakukan kontrol
terhadap suara ribut
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

12. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration


Batasan Karakteristik selama ...x..jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik,
Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat Melaporkan gejala nyeri Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
Melaporkan lama nyeri
Neonatal Infant Pain Scale, satu jika diperlukan
berkurang
Pain Assesment Checklist for Tentukan analgesik yang diberikan
Tidak tampak ekspresi wajah
Senior with Limited Ability to (narkotik, non-narkotik, atau
kesakitan
Communicate) Tidak gelisah NSAID) berdasarkan tipe dan
Diaphoresis Respirasi dalam batas normal
keparahan nyeri
Dilatasi pupil
(dewasa: 16-20 kali/menit)
Ekspresi wajah nyeri (mis., Tentukan rute pemberian analgesik
mata kurang bercahaya, dan dosis untuk mendapat hasil
tampak kacau, gerakan mata yang maksimal
berpencar atau tetap pada satu Pilih rute IV dibandingkan rute IM
focus, meringis) untuk pemberian analgesik secara
Focus menyempit (mis.,
teratur melalui injeksi jika
persepsi waktu, proses berfikir,
diperlukan
interaksi dengan orang dan
Evaluasi efektivitas pemberian
lingkungan)
analgesik setelah dilakukan injeksi.
Focus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas Selain itu observasi efek samping
menggunakan standar skala pemberian analgesik seperti depresi
nyeri (mis., skala Wong-Baker pernapasan, mual muntah, mulut
FACES, skala analog visual, kering dan konstipasi.
skala penilaian numerik) Monitor vital sign sebelum dan
Keluhan tentang karakteristik
sesudah pemberian analgesik
nyeri dengan menggunakan
pertama kali
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
13. Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
penurunan curah jantung selama ..x. jam diharapkan Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
masalah penurunan curah jantung lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
Batasan Karakteristik: dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC: gejala).
Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
Bradikardia Cardiac Pump Effectiveness
Perubahan EKG (Contoh : aritmia, diperlukan.
Tekanan darah sistolik dalam batas
Lakukan penilaian komprehenif untuk
abnormalitas konduksi, iskemia)
normal
Palpitasi sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
Tekanan darah diastolik dalam
Takikardia
edema,CRT, serta warna dan temperatur
batas normal
Perubahan Preload
Heart ratedalam batas normal ekstremitas) secara rutin.
Penurunan tekanan vena sentral Peningkatan fraksi ejeksi Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
Peningkatan nadi perifer Monitor status kardiovaskuler.
(Central venous pressure, CVP)
Tekanan vena sentral (Central Monitor disritmia jantung.
Peningkatan tekanan vena sentral
Dokumentasikan disritmia jantung.
venous pressure) dalam batas
(Central venous pressure, CVP) Catat tanda dan gejala dari penurunan
Penurunan tekanan arteri paru normal
curah jantung.
Gejala angina berkurang
(Pulmonary artery wedge pressure, Monitor status repirasi sebagai gejala
Edema perifer berkurang
PAWP) Gejala nausea berkurang dari gagal jantung.
Peningkatan tekanan arteri paru Tidak mengeluh dispnea saat Monitor abdomen sebagai indikasi
(Pulmonary artery wedge pressure, istirahat penurunan perfusi.
Tidak terjadi sianosis Monitor nilai laboratorium terkait
PAWP)
Edema Circulation Status (elektrolit).
Keletihan Monitor fungsi peacemaker, jika
MAP dalam batas normal
Murmur
PaO2 dalam btas normal (60-80 diperlukan.
Distensi vena jugularis
Evaluasi perubahan tekanan darah.
Peningkatan berat badan mmHg)
Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
PaCO2 dalam batas normal (35-45
Perubahan Afterload
pada kebijaksanaan unit (Contoh
mmHg)
Warna kulit yang abnormal
Saturasi O2 dalam batas normal (> medikasi antiaritmia, cardioverion,
(Contoh : pucat, kehitam-
95%) defibrilator), jika diperlukan.
hitaman/agak hitam, sianosis) Capillary Refill Time (CRT) dalam Monitor penerimaan atau respon pasien
Perubahan tekanan darah
batas normal (< 3 detik) terhadap medikasi antiaritmia.
Kulit lembab
Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistensi vaskular paru ortopnea.
(Pulmonary Vascular Resistance,
Cardiac Care : Acute
PVR)
Peningkatan resistensi vaskular Monitor kecepatan pompa dan ritme
paru (Pulmonary Vascular jantung.
Auskultasi bunyi jantung.
Resistance, PVR)
Auskultasi paru-paru untuk crackles
Penurunan resistensi vaskular
atau suara nafas tambahan lainnya.
sistemik Systemic Vascular
Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Resistance, PVR)
diperlukan.
Peningkatan resistensi vaskular
Monitor faktor-faktor yang
sistemik (Systemic Vascular
mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Resistance, PVR)
nilai Hb, dan curah jantung), jika
Dispnea
Oliguria diperlukan.
Pengisian kapiler memanjang Monitor status neurologis.
Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
Perubahan Kontraktilitas
kreatinin), jika diperlukan.
Batuk
Administrasikan medikasi untuk
Crackle
Penurunan indeks jantung mengurangi atau mencegah nyeri dan
Penurunan fraksi ejeksi
iskemia, sesuai kebutuhan.
Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index,LVSWI)
Penurunan indeks volume
sekuncup (Stroke volume index,
SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung
(Heart rate, HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
14. Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
Definisi : keperawatan ..x.. jam diharapkan Monitor status hidrasi (misalnya;
Pengosongan kandung kemih tidak mampu mempertahankan kebersihan membrane mukosa lembab, denyut
efektif. jalan nafas dengan kriteria : nadi adekuat, dan tekanan darah
Batasan Karakteristik NOC ortostatik)
1. Berkemih sedikit Urinary Elimination Monitor hasil laboratorium yang
2. Distensi kandung kemih relevan dengan retensi cairan
Pola Eliminasi dalam batas
3. Disuria
4. Inkontinensia aliran berlebih normal ( misalnya; peningktan berat jenis,
5. Urin menetes peningkatan BUN, penurunan
( 7 kali/hari atau setiap 3-4 jam
6. Residu urin
7. Sensasi kandung kemih sekali,600-1600 ml/24 jam) hematokrit, dan peningkatan kadar
8. Sering berkemih osmolalitas urin )
Bau Urine Khas (urine yang
9. Tidak ada haluaran urin Monitor tanda tanda vital pasien
segar tidak berbau
Faktor yang berhubungan Monitor indikasi kelebihan
keras/menyengat)
1. Inhibisi arkus refleks cairan/retensi ( misalnya; crackles,
Mengosongkan kandung kemih
2. Springter kuat
elevasi CVP, atau tekanan kapiler
3. Sumbatan saluran perkemihan secukupnya
4. Tekanan ureter tinggi Mengenali keinginan untuk paru-paru yang terganjal, edema,
berkemih distensi vena leher dan ascites)
Tidak nyeri saat kencing Monitor perubahan berat badan
Tidak ada rasa terbakar saat
pasien sebelum dan setelah dialysis
berkemih Kaji lokasi dan luasnya edema, jika
Frekuensi berkemih ( 7
kali/hari atau setiap 3-4 jam ada
Berikan terapi IV, seperti yang
sekali,600-1600 ml/24 jam)
ditentukan
Monitor asupan gizi
Timbang berat badan dan monitor
status pasien
Jaga intake/asupan yang akurat dan
catat output (pasien)
Berikan diuretic yang diresepkan
Tingkatkan asupan oral ( misalnya;
memberikan sedotan, menawarkan
cairan dia antara waktu makan /
mengganti air es secara rutin
menggunakan es untuk jus favorit
anak, potongan gelatin ke dalam
jotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil )
yang sesuai.
Berikan penggantia nasogastrik
yang diresepkan berdasarkan
output ( pasien )
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur kesediaan produk darah untuk
transfuse, jika perlu
Persiapkan pemberian produk
produk darah ( misalnya; cek darah
dan mempersiapkan pemasangan
infuse )
Berikan produk produk darah
( misalnya ; trombosit dan plasma
yang baru )
Fluid Monitoring
Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi (misalnya,
kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi,, sepsis, sindrom
nefrotik, hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
olahraga berat, paparan panas,
infeksi, paska operasi, poliuria,
muntah, dan diare)
Tentukan apakah pasien mengalami
kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya, pusing, sering
berubah pikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedutan)
Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
tinggi yang sama seperti jantung
dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
Periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar
tulangseperti tangan atau tulang
kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua
tangan dan lepaskan ( diman, kulit
akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)
Monitor berat badan
Monitor asupan dan pengeluaran
Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
Monitor kadar serum albumin dan
potein total
Monitor kadar serum dan
osmolalitas urine
Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan
Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
Monitor parameter hemodinamik
invasive
Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalny, asupan oral,
asupan pipa makan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang diberikan
dengan obat-oatan, tabung
nasogastrik (NG), saluran air,
muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi dan air seni)
Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena , infuse
subkutan, makanan enteral, tabung
NGT, kateter urine, muntah, diare,
drainase luka, drainase dada, dan
kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya,
gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan respon haus
Monitor warna, kuantitas dan berat
jenis urine
Monitor tanda-tanda asietas
Berikan cairan dengan tepat
Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infuse
Batasi dan alokasikan asupan
cairan
Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urine kurang dari
0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam
Berikan agen farmakologi untuk
meningkatkan pengeluaran urine
Urinary Catheterization
Jelaskan dan rasionalisasi
kateterisasi
Pasang alat dengan tepat
Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan
( yaitu hanya mengekspos area
genetalia )
Pastikan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang
tepat
Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter untuk
memeriksa ukuran dan ketepatan
kateter
Pertahankan teknik aseptic yang
ketat
Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
Posisikan pasiendengan tepat
( misalnya; perempuan terlentang
dengan kedua kaki direnggangkan
atau fleksi pada bagian panggul dan
lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antiseptic,
saline steril atau air steril sesuai
kebijakan lembaga
Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter kedalam kandung kemih
Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik ( misalnya; dewasa 10cc,
pada anak 5cc )
Amankan kateter pada kulit dengan
plaster yang sesuai
Tempatkan kantung drainase
dibawah permukaan kandung
kemih
Pertahankan system drainase kemih
tertutup dan terhalang
Monitor intake dan output
Lakukan atau ajarkan pasien
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jam dan
jumlah pengisian bola kateter
Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang dianjurkan oleh
kondisi pasien
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat.
Farmacology Management
Efek obat Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protocol
Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
Monitor efektifitas cara pemberian
obat yang sesuai
Monitor tandan dan gejala
toksisitas obat
Monitor efek samping obat
Monitor level serum darah
( misalnya; elektrolit, protombin,
obat-obatan ) yang sesuai
Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
Buang obat yang sudah kadaluarsa,
yang sudah diberhentikan atau yang
mempunyai kontraindikasi obat
Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
Pertimbangkan factor factor yang
dapat menghalangi pasien untuk
mengonsumsi obat yang diresepkan
Kembangkan strategi bersama
pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat
yang diresepkan
Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapiutik
Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
Kembangkan strategi untuk
mengelola efek samping obat
Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan
sendiri dengan cara yang tepat
Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendiri
Selidiki sumber-sumber keuangan
yang memungkinkan untuk
memperoleh obat yang diresepkan
dengan cara yang tepat
Tentukan dampak penggunaan obat
pada gaya hidup pasien
Berikan alternative mengenai
jangka waktu dan cara pengobatan
mandiri untuk meminimalkan efek
gaya hidup
Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan ( pemakaian )obat obat
tertentu dengan cara yang tepat
Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
Identifikasi jenis dan jumlah obat
bebas yang digunakan
Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebsa dan
bagaimana obat- obatan tersebut
dapat memepengaruhi kondisi saat
ini
Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat obatan
berbasis budaya dan kemungkinan
adanya efek dari penggunaan oat
bebas dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien
dalam mengelola obat obatan
Sediakan pasien dengan daftar
sumber sumber untuk (bisa)
dihubungi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai
obat obatan tersebut
Hubungi pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran
terkait dengan regimen obat
Dorong pasien untuk ( bersedia
dilakukan ) uji skrining dalam
menentukan.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
15. Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC
Definisi : selama .... x .... jam, diharapkan tidak Respiratory Monitoring
Rentan mengalami masuknya sekresi terjadi aspirasi dengan kriteria hasil : Monitor kecepatan, irama,
gastrointestinal, sekresi orofaring, NOC kedalaman dan kesulitan bernafas
benda cair atau padat ke dalam saluran Respiratory Status Catat pergerakan dada, catat
trakheobronkial yang dapat Frekuensi pernapasan normal ketidaksimetrisan, penggunaan
mengganggu kesehatan. (16-20x/menit) otot-otot bantu nafas, dan retraksi
Irama pernapasan teratur
Faktor risiko : pada otot supraclaviculas dan
Kedalaman pernapasan normal
Adanya selang oral/nasal Mampu untuk mengeluarkan interkosta
(misal : trakea, selang makan) secret Monitor suara nafas tambahan
Barier untuk mengangkat
seperti ngorok atau mengi
bagian atas tubuh Respiratory Status : Airway Patency
Monitor pola nafas (misalnya,
Batuk tidak efektif
Frekuensi pernapasan normal
Gangguan menelan bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
Pembedahan leher (16-20x/menit)
pernafasan kusmaul, pernafasan
Pembedahan mulut Irama pernapasan teratur
Pembedahan wajah Kedalaman inspirasi normal 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
Pemberian makan enteral Suara auskultasi nafas
pola ataxic)
Pemberian medikasi
vesikuler Monitor saturasi oksigen pada
Pengosongan lambung yang
Kepatenan jalan nafas ada
lambat Volume tidal normal (380 ml pasien yang tersedasi (seperti,
Peningkatan residu lambung SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan
untuk wanita dan 500 ml untuk
Peningkatan tekanan
intragastrik pria) protokol yang ada
Penurunan motilitas Pencapaian tingkat insentif
Pasang sensor pemantauan oksigen
gastrointestinal spirometri
non-invasif (misalnya, pasang alat
Penurunan refleks muntah Kapasitas vital
Penurunan tingkat kesadaran Saturasi oksigen normal (95%- pada jari, hidung, dan dahi) dengan
Rahang kaku
100% mengatur alarm pada pasien
Sfringter esofagus bawah
Tes faal paru
berisiko tinggi (misalnya, pasien
inkompeten
Trauma leher yang obesitas, melaporkan pernah
Aspiration Prevention
Trauma mulut mengalami apnea saat tidur,
Trauma wajah Mengidentifikasi adanya
mempunyai riwayat penyakit
faktor-faktor risiko
Menghindari faktor-faktor dengan terapi oksigen menetap,
risiko usia ekstrim) sesuai dengan
Mempertahankan kebersihan prosedur tetap yang ada
mulut Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Memposisikan tubuh untuk
Perkusi torak anterior dan posterior,
tetep tegak ketika makan dan
dari apeks ke basis paru, kanan dan
minum
Memposisikan tubuh untuk kiri
miring ketika makan dan Catat lokasi trakea
minum jika dibutuhkan Monitor kelelahan otot-otot
Memilih makanan sesuai
diapragma dengan pergerakan
dengan kemampuan menelan parasoksikal
Memilih makanan dan cairan
Auskultasi suara nafas, catat area
dengan konsistensi yang tepat
Menggunakan cairan yang dimana terjadi penurunan atau tidak
dipadatkan jika dibutuhkan adanya ventilasi dan keberadaan
Mempertahankan tubuh dalam
suara nafas tambahan
posisi tegak selama 30 menit
Kaji perlunya penyedotan pada
setelah makan
jalan nafas dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
Auskultasi suara nafas setelah
tindakan, untuk dicatat
Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume
ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEV1), dan FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume
tidal
Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
pada pasien
Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
Monitor sekresi pernafasan pasien
Monitor secara ketat pasien-pasien
yang berisiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (misalnya,
pasien dengan terapi opioid, bayi
baru lahir, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien dengan luka bakar
di wajah dan dada, gangguan
neuromuskular)
Airway Management
Buka jalan napas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
Masukkan alat nasopharingeal
airway (NPA) atau oropharingeal
airway (OPA), sebagaimana
mestinya
Lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Motivasi pasien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar, dan batuk
Intrusikan bagaiaman agar bisa
melakukan batuk efektif
Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya

Vital Signs Monitoring


Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat.
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah.
Monitor tekanan darah saat pasien
bebaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan sesudah perubahan
posisi.
Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat jika
memungkinkan.
Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan.
Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat.
Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermis.
Monitor keberadaan dan kualitas
nadi.
Ambil nadi apikal dan radial secara
simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat.
Monitor terkait dengan nadi
paradoksas.
Monitor terkait dengan nadi
alternatif
Monitor tekanan darah yang
melebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya, obeyne, scokes,
kusmaul, biot, apneustic, ataksia,
dan bernapas berlebihan)
Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
Monitor sianosis sentral dan perifer
Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) dubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Caushing reflex (misalnya,
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
Periksa secara berkala keakuratan
instrumen yang digunakan untuk
perolehan data.
Airway Suctioning
Lakukan tindakan cuci tangan
Lakukan tindakan pencegahan
umum (universal precaution)
Gunakan alat pelindung diri
(sarung tangan, kaca mata,
masker), sesuai dengan kebutuhan
Tentukan perlunya suction mulut
atau trakhea
Auskultasi suara napas sebelum
dan setelah tindakan suction
Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
tindakan suction
Aspirasi nasopharynx dengan kanul
suction sesuai dengan kebutuhan
Berikan sedatif sebagaimana
mestinya
Masukkan nasopharingeal airway
untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
dulakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
Hiperoksigenasi dengan oksigen
100% selama minimal 30 detik,
menggunakan ventilator atau
resusitator sebelum dan setelah
tindakan suction
Hiperinflasi dengan menggunakan
volume tidal yang sesuai dengan
berat badan pasien, sesuai dengan
kebutuhan
Gunakan closed-system suctioning
sesuai indikasi
Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trachea
Pilih kanul suction yang
diameternya separuh dari diameter
pipa endotrakeal, pipa trakeostomi
atau jalan napas pasien
Instruksikan kepada pasien untuk
mengambil napas dan dalam
selama kanul suction masuk
melalui jalur nasotrakeas
Biarkan pasien tersambung ke
ventilator selama prosedur suction
jika menggunakan sistem suction
tertutup atau jika perangkat adaptor
insuflasi oksigen sedang digunakan
Gunakan angka terendah pada
dinding suction yang diperlukan
untuk membuang sekret
Monitor adanya nyeri
Monitor status oksigenasi pasien,
status neurologis, status mentasl,
tekanan intra kranial, tekanan
perfusi serebral dan status
hemodinamik segera sebelumnya,
selama dan setelah melakukan
suction
Berdasarkan durasi setiap suction
trakea buang sekret dan cek respon
pasien terhadao suction
Lakukan suction orofaring setelah
menyelesaikan suction trakea
Bersihkan area sekitar stoma trakea
setelah menyelesaikan suction
trakea, sebagaimana mestinya
Hentikan suction trakea dan
sediakan oksigen tambahan jika
pasien pernah mengalami
bradikardia, peningkatan ektopi
ventrikel dan atau denaturasi
Variasikan teknik suction
berdasarkan respon klinis pasien
Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi sekret
Kirimkan sampel sekret untuk tes
kultur dan sensitivitas sebagaimana
mestinya
Instruksikan pasien dan atau
keluarga untuk melakukan suktion
jalan napas, sebagaimana mestinya.
Aspiration Precautions
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, gag reflex, kemampuan
menelan
Skrining adakah disfagia, dengan
tepat
Pertahankan (kepatenan) jalan
nafas
Minimalisir penggunaan narkotik
dan sedatif
Minimalisir penggunaan obat-
obatan yang diketahui
memperlambat pengosongan
lambung, dengan tepat
Monitor status pernafasan
Monitor kebutuhan perawatan
terhadap saluran cerna
Posisikan (kepala pasien) tegak
lurus, sama dengan atau lebih
tinggi dari 30 sampai 90 derajat
(pemberian makan dengan NGT)
atau sejauh mungkin
Jaga kepala tempat tidur
ditinggikan 30-45 menit setelah
pemberian makan
Jaga manset trakea tetap terpasang,
dengan tepat
Jaga peralatan suksion tetap
tersedia
Pantau (cara) makan atau bantu jika
diperlukan
Beri makanan dalam jumlah sedikit
Periksa posisi NGT atau selang
gastronomi sebelum pemberian
makan
Periksa residu pada selang atau
gastronomi sebelum pemberian
makan
Jangan beri makan jika residu
terlalu banyak (misalnya, lebih
besar dari 250 cc pada selang
makanan atau lebih besar 100 cc
pada selang PEG)
Letakkan pompa NGT sesuai
gravitas, jika diperlukan
Gunakan agen-agen prokinetik
yang sesuai
Hindari pemberian cairan atau
penggunaan zat yang kental
Tawarkan makanan atau cairan
yang bisa dibentuk di dalam bolus
sebelum ditelan
Potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
Minta obat-obatan dalam bentuk
elixir
Haluskan obat-obatan dalam
bentuk pil sebelum pemberian
Inspeksi kavitas oral terkait dengan
obat-obatan maupun makanan yang
tertahan
Berikan perawatan mulut
Sarankan konsultasi pada terapis
bicara patologis dengan tepat
Sarankan untuk menelan kue
barium/ barium cookie atau video
fluoroscopy, yang sesuai
Positioning
Tempatkan (pasien) diatas matras/
tempat tidur terapeutik
Berikan matras yang lembut
Jelaskan pada pasien bahwa
(badan) pasien akan dibalik
Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
Monitor status oksigenasi (pasien
sebelum dan setelah perubahan
posisi)
Berikan obat sebelum
membalikkan (badan) pasien,
dengan tepat
Tempatkan pasien dalam posisi
terapeutik yang sudah dirancang
Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam rencana
perawatan jika tidak ada
kontraindikasi
Posisikan (pasien) sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi atau sokong bagian
tubuh yang terkena dampak,
dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
Posisikan (pasien) untuk
mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
Sokong bagian tubuh yang oedem
(misalnya, dengan menempatkan
bantal dibawah lengan atau di
bawah skrotum)
Posisikan (pasien) untuk
memfasilitasi ventilasi/perfusi
(good lung down)
Dorong latihan ROM aktif dan
pasif
Sokong leher (pasien) dengan tepat
Jangan menempatkan pasien pada
posisi yang bisa meningkatkan
nyeri
Jangan menempatkan (bagian
tubuh) yang diamputasi pada posisi
fleksi
Minimalisir gesekan dan cedera
ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
Gunakan papan untuk
kaki/footboard bagi pasien
(menuju) tempat tidur
Balikkan tubuh (pasien) dengan
menggunakkan teknik gelindingkan
dan gulung/log roll technique
Posisikan (pasien) unuk
meningkatkan drainase urin
Jangan memposisikan (pasien)
dengan penekanan pada luka
Sangga dengan sandaran yang
sesuai
Tinggikan anggota badan yang
terkena dampak setinggi 20 derajat
atau lebih, lebih tinggi dari jantung,
untuk meningkatkan aliran balik
vena
Instruksikan pasien bagaimana
menggunakan postur tubuh dan
mekanika tubuh yang baik ketika
beraktivitas
Monitor peralatan traksi terhadap
penggunaan yang sesuai
Pertahankan posisi dan integritas
traksi
Tinggikan kepala tempat tidur
Balikkan tubuh pasien sesuai
dengan kondisi kulit
Kembangkan jadwal tertulis terkait
dengan reposisi (tubuh) pasien
Balikkan pasien yang tidak sadar
setiap 2 jam atau sesuai dengan
jadwal
Gunakan alat-alat yang tepat dalam
menyokong anggota tubuh pasien
(misalnya, gulungan tangan/ hand
roll dan trokanter
gulungan/trochanter roll)
Tempatkan barang secara berkala
dalam jangkauan (pasien)
Tempatkan perubah posisi tempat
tidur dalam jangkauan (pasien)
Tempatkan lampu pemanggil dalam
jangkauan (pasien)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
16. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Gastrointestinal selama x jam diharapkan resiko Bleeding Reduction : Gastrointestinal
a. Definisi ketidakefektifan perfusi Evaluasi respon psikologis pasien
Berisiko terhadap penurunan gastrointestinal tidak terjadi dengan terhadap perdarahan dan persepsinya
sirkulasi gastrointestinal, yang kriteria hasil : mengenai kejadian tersebut
Pertahankan jalan nafas jika
dapat menganggu kesehatan NOC :
diperlukan
b. Faktor risiko Blood Loss Severity
Monitor indikasi penyaluran oksigen
Anemia Tidak terlihat kehilangan darah
dalam jaringan (misalnya PaO2, SaO2,
Tidak terjadi hematuria
Aneurisme aorta abdomen
Tidak terlihat darah keluar dari dan level hemoglobin dan kardiak
Diabetes Melitus
anus output), jika tersedia
Disfungsi hati (mis. Sirosis, Tidak terjadi hemoptysis Monitor tanda dan gejala perdarahan
Tidak terjadi hematemesis
hepatitis) yang terus menerus (misalnya periksa
Tidak ada distensi abdomen
Hemoragi gastrointestinal akut Tidak ada perdarahan paska semua sekresi terhadap adanya darah)
Monitor status cairan, termasuk intake
Infark miokardium pembedahan
Tekanan darah sistolik 100-130 dan output, jika diperlukan
Jenis kelamin wanita
Berikan cairan intravena jika
mmHg
Ketidakseimbangan
Tekanan darah diastolic 60-90 diperlukan
hemodinamika Monitor tanda-tanda syok
mmHg
Koagulasi intravaskulal Denyut nadi 60-100x/menit hipovolemik (misalnya penurunan
diseminata kardiak output, nadi yang cepat dan
Koagulopati (mis. Anemia sel Suhu tubuh 36,50C-37,5oC lemah, pernafasan meningkat,
sabit) keringat dingin, kelemahan, kulit
Kelembaban membrane mukosa
Masa protombin abnormal Turgor kulit elastis dingin dan lembab)
Cemas berkurang Ukur lingkar abdomen, jika
Masa tromboplastin parsial
Hemoglobin (Hgb) diperlukan
abnormal Laki : 14-18 gf/dl Tes semua sekresi terhadap adanya
Merokok Perempuan : 12-16 gf/dl
Hematokrit (Hct) darah dan perhatikan adanya darah
Penurunan kinerja ventrikel Laki : 40-48% dalam muntahan, sputum, feses, urin,
kiri Perempuan : 37-43%
drainase NGT, drain luka, jika
Penyakit gastrointestinal (mis. Gastrointestinal Function diperlukan
Ulkus duodenum atau ulkus Toleransi (terhadap) makanan Dokumentasikan warna, jumlah dan
lambung, kolitis iskemik, yang lembek karakter dari feses
Nafsu makan membaik Monitor pemeriksaan pembekuan
pankreatitis iskemik) Frekuensi BAB 1 x sehari
Warna feses kuning-coklat, tidak darah dan hitung darah lengkap
Penyakit ginjal (mis., ginjal
ada darah maupun nanah (CBC) dengan diferensiasi sel darah
polikistik, stenosis arteri
Konsistensi feses lembek putih, jika diperlukan
ginjal, gtagal ginjal) Bising usus 3 x permenit Hindari penggunaan antikoagulan
Penyakit vaskular Warna cairan lambung jernih, Monitor pemeriksaan pembekuaan
Program pengobatan tidak ada darah maupun nanah darah/koagulasi, termasuk protrombin
Jumlah residu cairan lambung
Sindrom kompartemen time (PT), PTT, fibrinogen, degradasi
ketika aspirasi <50 cc
abdomen pH cairan lambung dalam batas fibrin, dan hitung platelet jika
Stroke normal (1-2 hingga 4-5) memang diperlukan
Serum albumin dalam batas Berikan pengobatan (misalnya
Trauma
normal (3,4-5,4 g / dL) laktulosa atau vasopressin), jika
Usia >60 tahun
Varises gastroesofagus Hematokrit dalam batas normal diperlukan
Hindari pH lambung yang terlalu
(37 48 %)
Glukosa darah(puasa: 55-110 ekstrim dengan memberikan medikasi
mg/dl, 2 jam PP: 55-115 mg/dl, yang sesuai (misalnya antasida atau
sewaktu: 70-115 mg/dl) agen penghambat histamin 2), jika
Sel darah putih (4500-10000
diperlukan
sel/mm3) Masukkan selang nasogastrik untuk
Circulation system
menghisap dan memonitor sekresi,
Tekanan darah sistol normal =
jika diperlukan
100-130 mmHg Pertahankan tekanan dalam
manset/balon nasogastrik, jika
Tekanan darah diastol normal =
diperlukan
60-90 mmHg Lakukan bilas lambung, jika
diperlukan
Tekanan Vena Sentral normal (0-
Hindari stres
8 mmHg) Kaji status nutrisi pasien
Bangun hubungan yang mendukung
Frekuensi nadi normal (60-100 dengan pasien dan keluarga
x/m) Instruksikan pasien dan keluarga
untuk mengurangi dan meningkatkan
Tekanan PaO2 normal (Tekanan
aktivitas fisiknya
parsial karbondioksida dalam Instruksikan pasien dan keluarga
darah arteri) (80,00-100,00 mengenai prosedur (misalnya
mmHg) endoskopi, sklerosis, dan
pembedahan), jika diperlukan
Tekanan PaCO2 normal (Tekanan Instruksikan pasien dan atau keluarga
parsial karbondioksida dalam mengenai kebutuhan penggantian
darah arteri) (35,00-45,00 darah, jika memang diperlukan
Instruksikan pasien dan atau keluarga
mmHg)
untuk menghindari penggunaan obat
Saturasi oksigen (95%-100%) anti inflamasi (misalnya aspirin, dan
ibuprofen)
Urine output normal (30-50
Koordinasikan konseling bagi pasien
ml/jam)
dan atau keluarga (misalnya clergy,
Capyllary refill ( 2detik) alkoholik anonimus), jika diperlukan.

Tidak terjadi hipotensi Gastrointestinal Instubation


Pilih jenis dan ukuran selang
ortostastik
nasogastric dengan mempertimangkan
Tidak terdapat suara nafas penggunaan dan rasionalisasi
tamabahan dilakukan penyisipan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga
Tidak terdapat distensi vena leher mengenai alas an menggunakan
selang gastrointestinal
Tidak terdapat edema perifer Masukkan selang sesuai dengan

Tidak terdapat asites protocol institusi


Berikan pasien segeas air atau
Tidak terjadi kelelahahan kepingan es untuk menelan selama
penyisipan (silakukan)
Tidak terjadi peningkatan berat Posisikan pasien di sisi kanan atau
badan (IMT normal 18,5-25,00 memfasilitasi pergerakan selangg ke
kg/m2) (arah) abdomen
Berikan obat-obatan yangs esuai
Tidak terjadi gangguan kongnisi untuk meningkatkan peristaltic (usus)
Tentukan penempatan selang yang
Wajah tidak pucat
benar dengan engamati tanda dan
Tidak terdapat kemerahan pada gejala (selang masuk ke trakea,
kaki akibat posisi kaki memeriksa warna dan/atau tingkat pH
tergantung/dipendent rubor aspirasi, memeriksa rongga mulut
dan/atau mencatat penempatan film x-
Klaudikasi intermiten
ray, jika diperlukan
Hemodynamic Control
Suhu tubuh (36,50C-37,5oC) Lakukan penilaian komprehensif

Tidak terjadi pingsan terhadap status hemodinamik (yaitu,


memeriksa tekanan darah , denyut
Tidak terdapat luka ekstremitas jantung, denyut nadi, tekanan vena
bawah jugularis , tekenan vena sentral ,

Tidak terjadi mati rasa pada atrium kiri dan kanan, tekanan

bagian ekstremkitas atas atau ventrikel dan tekanan arteri

bawah pulmonalis), dengan tepat.


Gunakkan beberapa parameter untuk
menentukan status klinis pasien (yaitu
tekanan nadi proposional dianggap
sebagai parameter definitif)
Monitor dan dokumentasikan tekanan
nadi proposional ( yaitu, tekanan
darah sistolik-tekanan darah diastolik
dibagi dengan tekanan darah sistolik
sehingga mengahasilkan persentase
yang proposional.
Berikan pemeriksaan fisik berkala
pada populasi berisiko (misalnya
pasien gagal jantung)
Kurangi kecemasan dengan
memebrikan informasi yang akurat
dan perbaiki setiap kesalah pahaman.
Arahkan pasien dan keluarga
mengenai pemantauan hemodinamik
(misalnya obat-obatan terapi tujuan
perawatan)
Jelaskan tujuan keperawatan dan
bagaiamana kemajuan akan diukur
Identifikasi adanya tanda dan gejala
Peringatakn dini sistem hemodinamik
yang dikompromikan (misalnya
dispnea penururnan kemampuan
untuk olahraga, ortopnea, sangat
kelelahan, pusing, melamun, endema,
palpitasi , dispnea paroxyimal
nocturnal, perubahan berat badan tiba-
tiba)
Pertimbangakan status volume (yaitu,
apakah pasien hipervolumi,
hipovolemi atau berada pada rentang
cairan yang seimbang)
Monitor adanya tanda dan gejala
masalah status volume (misalnya
distensi vena, peningkatan di vena
jugularis interna kanan, reflek vena
jugularis positif ,pada abdomen
endema, asites, krekles, dispnea,
ortopne, dipsnea paroxymal
nocturnal)
Tentukan status perfusi (yaitu apakah
pasien terasa dingin suam-suam kuku
atau hangat?)
Monitor adanya tanda dan gejala pada
status perfusi ( misalnya hipotensi
simvtomatik, dingin diujung kaki dan
tangan, termasuk lengan dan kaki;
mental obtundation atau mengantuk
terus; elevasi ditingkat serum
kreatinin BUN, hiponatremia; tekanan
nadi sempit, dan tekanan nadi
proposional 25% atau kurang
Lakukan auskultasi pada paru untuk
mencari ada bunyi atau susara nafas
tambahan lainnya.
Ingat bahwa suara paru tambahan
bukan satu-satunya indikator
hemodinamik
Lakukan auskultasi pada jantung
Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama dan denyut nadi
Monitor apakah alat jantung berfungsi
Moinitor resistensi sistemik
pembuluh darah dan paru
Monitor curah jantung, indeks cardiac
dan indeks kerja stroke ventrikuler,
yang sesuai
Berikan obat-obat inotropik positif
dan obat-obat kontraktilitas
Berikan obat antiaritmia
Monitor efek obat
Monitor denyut nadi perifer,
pengisisan kapiler, suhu dan warna
ekstrimitas
Tinggikan kepala tempat tidur
Tinggikan kaki tempat tidur
Monitor apa ada endema perifer,
distensi vena jugularis;bunyi jantung
S3 S4; dispnea; penambahan berat
badan; dan distensi organ, terutama di
paru-paru atau jantung
Monitor kapiler paru, tekanan arteri
sekitar, tekanan vena sentral dan
atrium kanan
Monitor kadar elektrolit
Jaga keseimbangan dengan
memberikan cairan IV atau diuretik
Berikan obat vasodilator dan
vasokonstriktor
Monitor asupan dan pengeluaran,
output urine , dan berat badan pasien
Evaluasi efek terapi cairan
Pasasng kateter urine
Minimalkan stres lingkungan
Berkolaborasi dengan dokter, sesuai
indikasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
17 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah melakukan asuhan Blood Products Administration
Cek kembali intruksi dokter
Ginjal keperawatan selama x
Dapatkan riwayat transfuse pasien
diharapkan agar kemampuan ginjal Dapatkan atau verifikasi kesediaan
Definisi : Rentan terhadap penurunan pasienn untuk mengatur cairan tubuh, pasien
Cek kembali bahwa produk darah
sirkulasi darah ke ginjal, yang dapat menyaring dan membersihkan hasil
mengganggu kesehatan. pembuangan melalui pembentukan telah disiapkan dan dicocokan
Cek kembali pasien dengan benar
urine membaik.
tipe darah,tipe rh,jumlah
Batasan karakteristik :
unit,waktu kadaluwarsa
Perubahan tekanan darah di luar NOC : Intruksi pasien mengenai tanda dan
parameter yang dapat diterima Kidney Function gejala reaksi terhadap transfuse
Peningkatan rasio BUN/kreatinin Siapkan sistem pemberian dengan
Urine output selama 8 jam (
Hematuria
Oliguria/anuria Normal > 0,5 1 ml/kgBB/jam) filter yang tepat untuk produk

Perkiraan produksi urin: darah


Hindari tranfusi satu atau lebih unit
Faktor risiko : Neonatus : 10-90 ml/kgBB/hari,
unit darah atau produk darah pada
Bypass kardiopulmonal Bayi : 80-90 ml/kgBB/hari,
satu produk
Diabetes mellitus Anak : 50 ml/kgBB/hari, Monitor tanda-tanda vital
Embolisme vascular
Remaja : 40 ml/kgBB/hari, Monitor adanya reaksi tranfusi
Gangguan metabolism
Monitor adanya kelebihan cairan
Glomerulonephritis Dewasa : 30 ml/kgBB/hari Tahan dulu dari memberikan
Hipertensi
Hipertensi maligna Keseimbangan intake dan output pengobatan atau cairan IV
Hipoksemia selama 24 jam ( 2300- 2500ml/24 Dokumentasikan waktu tranfusi
Hipoksia Hentikan transfuse jika terjadi
jam)
Hipovolemia
reaksi darah dan pertahankan vena
Infeksi Turgor Kulit Elastis( CRT< 2
Jenis kelamin wanita teteap terbuka dengan saline
detik.)
Keganasan Berikan saline ketika transfuse
Lanjut usia Berat jenis urine (Normal : 1,015
diselesaikan
Luka bakar - 1,025)
Merokok Circulatory care : Arterial Insufficiency
Nefritis interstitial Warna urine (Normal : urine Lakukan pemeriksaan fisik sistem
Nekrosis kortikal bilateral berwarna kuning muda hingga kardiovaskuler atau penilaian yang
Pajanan terhadap nefrotoksin
Pembedahan jantung tua) komprehensif pada sirkulasi perifer
Penyakit ginjal (missal : ginjal pH urine (Normal : 4,8 7,4). Tentukan indeks ankle bracial
Evaluasi edema dan denyut
polikistik, stenosis arteri ginjal, Elektrolit urine ( Normal : Na+ = Inpeksi kulit untuk adanya luka
gagal ginjal) 137-147 mEq/L, Cl- = 95-108 pada arteri atau kerusakan jaringan
Penyalahgunaan zat Monitor tingkat ketidaknyamanan
Polinefritis mEq/L, K+ = 3,5-5,5 mEq/L,
Program pengobatan Ca2+ = 8,5 10,5 mEq/L, Mg2+ = atau nyeri saat olahraga di malam
Sindrom kompartemen abdomen hari
Sindrom respons inflamasi 1,5-2,5 mEq/L, PO43- = 1,7 2,6
Tempatkan ujung kaki dan tangan
sistemik mEq/L)
dalam posisi tergantung dengan
Trauma Bikarbonat darah arteri/HCO3
Vaskulitis tepat
( Normal : 22-26 mEq/L) Berikan obat antikoagulan
Ph arteri (Normal : 7,35 7,45) (pengencer darah)
Nitrogen urea darah/blood urea Ubah posisi pasien setidaknya

nitrogen dalam batas normal setiap 2 jam


Shock Management
(Normal : 6-20 mg/dl) Monitor tanda-tanda vital
Kreatinin serum dalam batas Posisikan pasien untuk
normal (Normal : 50-100 mendapatkan perfusi yang optimal
Buat dan pertahankan kepatenan
mg/hari)
jalan nafas, sesuai kebutuhan
Potaseum serumdalam batas
Berikan oksigen dan atau ventilasi
normal (Normal : 3,5 -5,5 mEq/L)
mekanik
Tidak ada peningkatan protein Monitor EKG
urine (<10mg/dl) Ambil gas darah arteri
Monitor nilai CO2 sublingal
Sel darah putih dalam batas Monitor timbulnya gejala gagal
normal (Dewasa 4000-10.000 napas
/mm3) Pasang dan pertahankan akses di

Hematuria (pada kondisi normal vena besar


Berikan cairan IV sementara
biasanya ditemukan 0-3sel
melakukan monitor tekanan
eritrosit/LPK)
hemodinamik dan urin output
Tidak ada keton urine
sesuai kebutuhan
Tidak ditemukan mikroskopis Berikan vasopressor,sesuai
urine yang abnormal kebutuhan
Tidak terjadi pembentukan batu Berikan agen anti aritmia, sesuai

ginjal kebutuhan
Monitor serum glukosa dan atasi
Tidak terjadi peningkatan berat
nilai abnormalitas,sesuai kebutuhan
badan Monitor status cairan
Tidak terjadi hipertensi Monitor fungsi ginjal
Berikan diuretic,sesuai kebutuhan
(>140/100mmHg) Berikan terapi lajutan pengganti
Tidak ada mual renal atau hemodialisa,sesuai
Tidak terjadi kelelahan kebutuhan
Berikan trombolitik,sesuai
Tidak ada tanda malaise
kebutuhan
Tidak ada anemia
Berikan rekomendasi aktivasi
Tidak ada edema
protein C,sesuai kebutuhan
Infection Control
Alokasikan kesesuaian luas ruang
per pasien,seperti yang
diindikasikan oleh pedoman pusat
pengendalian dan pencegahan
penyakit (centers for disease
control and prevention/CDC)
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
pasien
Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protokol institusi
Isolasi orang yang terkena penyakit
menular
Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Ajarkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
Anjurkan pasien mengai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat universal
Pakai sarung tangan sebagai mana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/universal
precautions
Pakai pakian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
Gosokam kulit pasien dengan agen
antibakteri yang sesuai
Cukur dan siapkan daerah untuk
persiapan prosedur invasif dan/atau
operasi sesuai indikasi
Jaga lingkungan aseptik yang
optimal selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran
penghubung
Jaga lingkungan aseptik saat
mengganti tabung dan botol TPN
Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor hemodinamik
invasif
Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat
ini
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
Gunakan kateterrisasi intermiter
untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
Ajarkan pasien untuk mendapatkan
spesimen urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tenda pertama
dari kembalinya gejala
Dorong batuk dan bernafas dalam
yang tepat
Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
Dorong intake cairan yang sesuai
Dorong untuk beristirahat
Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Berikan imunisasi yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota
kelurga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Promosikan persiapan dan
pengawetan makanan yang aman
Electrolyte Management
Pantau kadar serum elektrolit yang
abnormal seperti yang tersedia
Monitor perubahan status paru atau
jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk atau
dehidrasi (misalnya ronki basah di
lapangan paru terdengar, poliuria
atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa dan kental,
mata cekung atau edema, napas
dangkal dan cepat)
Dapatkan specimen laboratorium
untuk pemantauan perubahan
cairan atau elektrolit (misalnya
hematokrit, BUN, protein, natrium
dan kadar kalium) yangsesuai
Timbang berat badan harian dan
pantau gejala
Berikan cairan yang sesuai
Tingkatkan intake/asupan cairan
per oral (misalnya member cairan
oral sesuai preferensi pasien,
tempatkan cairan di tempat yang
mudah dijangkau, member sedotan
dan menyedakan air segar) yang
sesuai
Berikan cairan pengganti
nasogastrik dengan normal saline,
sesuai kebijakan lembaga dan
indikasi
Berikan serat yang diresepkan
untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit melalui diare
Minimalkan pemberian konsumsi
kepingan es atau kuangi jumlah
asupan oral pada pasien dengan
selang lambung yang terhubung ke
suksion
Minimalkan aupan makan dan
minuman dengan diuretic atau
pencahar (misalnya teh, kopi,
plum, suplemen herbal)
Jaga infuse intravena yang tepat,
transfuse darah dan laju aliran
enteral terutama jika tidak diatur
oleh pompa
Pastikan bahwa larutan intravena
yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang
konstan dan sesuai
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan keseimbangan
cairan (misalnya hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas
serum dan urin spesifik tingkat
gravitasi)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan adar
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan
tingkat PCWP jika ada
Jaga pencatatan intake/asupan dan
output yang akurat
Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
Batasi asupan air secara bebas pada
kasus adanya pengenceran
hiponatremia dengan serum
natrium dibawah 130 mEq per liter
Batasi cairan yang sesuai
Monitor tanda-tanda vital yang
sesuai
Perbaiki dehidrasi pra oerasi
dengan benar
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
Mnitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
Berikan resep diet yang tepat untuk
cairan tertentu atau pada
ketidakseimbangan elektrolit
(misalnya rendah sodium, cairan
dibatasi ginjal, dan tidak
menambahkan garam)
Berikan suplemen eletrolit
tambahan yang diresepkan
Berikan elektrolit terkait resin yang
diresepkan dengan tepat
Monitor efek samping dari
suplemen elektrolit yang
diresepkan (misalnya mual,
muntah, diare)
Amati membrane bukal pasien,
sclera dan kulit terhadap indikasi
perubahan cairan dan
keseimbangan elektrolit (misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan/atau
elektolit menetap atau memburuk
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit
yang berlebihan (misalnya dengan
mengistirahatkan usus, mengubah
jenis diuretic, atau pemberian
antipiretik) yang sesuai
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
(yaitu membatasi makanan atau
mengurangi intake/asupan cairan
dari produk susu) jika sesuai
Ikuti aksi glukosa cepat dengan
karbohidrat dan protein yang
berdurasi aksi yang lama unuk
manajemen hipoglikemia akut yang
sesuai
Siakan pasien untuk dialysis
(misalnya dengan membantu
penempatan kateter untuk dialysis )
yang sesuai
Monitor kehilangan cairan
(misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat dan takipnea)
Tingkatkan citra tubuh dan harga
diri yang positif jika kekhawatiran
diekspresikan sebagai akibat dari
retensi cairan berlebihan
Bnatu pasien dengan gangguan
fungsi mental atau fisik (misalnya
disfagia, gangguan kognitif,
mental, penurunan kekuatan fisik
atau koordinasi) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang adekuat
Bantu pasien dengan gejala sisa
yang tidak diinginkan dari
peresepan rejimen terapi (misalnya
pasien dengan rasa takut frekuensi
BAK atau inkontinensia akibat
diuretic yang memiliki batasan
asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan yang memadai
Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk pembatasan
cairan, tindakan hidrasi atau
administrasi elektrolit tambahan
seperti yang ditunjukkan.
Acid-Base Monitoring
Ambil specimen yang diminta
untuk pemeriksaan laboratorium
keseimbangan asam basa (missal :
analisa gas darah, urine, dan
serum ) pada pasien yang berisiko,
sesuai kebutuhan
Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang mengalami
kondisi dengan efek yang lambat
pada nilai Ph (missal : pasien
hiperventilasi, pasien ketoasidosis
diabetic, pasien sepsis)
Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang berisiko (seperti :
pasien dengan status pernafasan
yang berbahaya, gangguan ginjal,
diabetes mellitus, diare atau
muntah yang memanjang, sindrom
cushing)
Catat apakah nilai Ph arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7,35-
7,45)
Catat tingkat PaO2 apakah
menunjukkan asidosis respiratori,
alkalosis respiratori, atau normal
Catat tingkat HCO3 apakah
menunjukkan asidosis metabolik,
alkalosis metabolik, atau normal
Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2
dan HCO3 untuk menentukan
apakah asidosis/alkalosis
terkompensasi atau tidak
terkompensasi
Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb
untuk menentukan keadekuatan
oksigenasi arterial
Monitor kadar CO2
Monitor kenaikan anion gap (> 14
mEq/L) sebagai tanda peningkatan
produksi atau penurunan ekskresi
asam
Monitor tanda dan gejala
kekurangan HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas Kussmaul,
kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine
< 6, kadar HCO3 plasma < 22
mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2
mEq/L, hiperkalemia, dan defisit
CO2
Monitor penyebab kekurangan
HCO3 seperti diare, gagal ginjal,
hipoksia jaringan, asidosis laktat,
ketoasidosis diabetik, malnutrisi,
dan kelebihan salisilat
Monitor tanda dan gejala kelebihan
HCO3 dan alkalosis metabolik :
kesemutan di ekstremitas,
hipertonik otot, bradikardi, tetani,
kadar PH urin > 7, kadar HCO 3
plasma > 26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L,
hipokalemia, retensi CO2
Monitor penyebab kelebihan
HCO3, seperti muntah, suksion
lambung, hiperaldosteron, terapi
diuretik, hipokloremia, kelebihan
masukan makanan atau obat yang
mengandung HCO3
Monitor tanda dan gejala
kekurangan asam karbonat dan
alkalosis respiratori, banyak nafas
panjang dan menguap, tetani,
parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa
mengantuk, penglihatan kabur,
berkeringat banyak, mulut kering,
kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 <
35 mmHg, hiperkloremia, dan
defisit kadar HCO3
Monitor penyebab kekurangan
asam karbonat dan hiperventilasi
seperti nyeri, lesi pada otak,
demam, dan ventilasi mekanik
Monitor tanda gejala kelebihan
asam karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor pada tangan
dengan lengan ekstensi, bingung,
penurunan kesadaran sampai koma,
pusing, mual, muntah, takikardia,
ekstremitas hangat dan berkeringat,
kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45
mmHg, hipokloremia, kelebihan
HCO3
Monitor penyebab kelebihan asam
karbonat dan asidosis respiratorik
seperti obstruksi jalan nafas,
depresi ventilasi, depresi susunan
saraf pusat, penyakit neurologi,
penyakit paru kronik, penyakit
muskuloskeletal, trauma dada,
infeksi, gagal jantung, dan obat
pendepresi pernafasan
Bandingkan kondisi saat ini dengan
sebelumnya untuk mendeteksi
adanya perbaikan dan penurunan
kondisi pasien
Mulai dan/ ubah perawatan medis
untuk mempertahankan parameter
pasien dalam batas yang
diperintahkan oleh dokter,
menggunakan protocol yang ada
Vital Sign Monitoring
Monitor tekanan darah, nadi,suhu
dan status pernafasan dengan tepat
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan
posisi
Monitor tekanan darah setelah
minum obat
Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan
Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat
Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermia
Monitor keberadaan dan kualitas
nadi
Mambil nadi apical dan radial
secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
Monitor terkait nadi paradoksus
Monitor terkait dengan nadi
alternative
Monitor tekanan nadi yang yang
meebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya kedalaman dam
kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya cheyne-stokes, kusmaul,
biot, apneustic, ataksia, dn bernafas
berlebihan)
Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan
Monitor sianosis sentral dan
perifer
Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing reflex (misalnya
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital
Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi Konsultasi dengan dokter untuk
Faktor Risiko: peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
Agens farmaseutikal
dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
Aterosklerosis aortic
Baru terjadi infark miokardium NOC : dalam rentang yg diharapkan
Diseksi arteri
Tissue Perfusion: Cerebral Monitor MAP
Embolisme
Endocarditis infektif Tekanan darah (sistolik dan Berikan agents yang memperbesar
Fibrilasi atrium
diastolik) dalam batas normal volume intravaskuler misalnya
Hiperkoleterolimia
MAP dalam batas normal
Hipertensi (koloid, produk darah, atau kristaloid)
Sakit kepala berkurang/hilang
Kardiomiopati dilatasi
Tidak gelisah Konsultasi dengan dokter untuk
Katup prostetik mekanis
Tidak mengalami muntah
Koagulasi intravascular mengoptimalkan posisi kepala (15-30
Tidak mengalami penurunan
diseminata derajat) dan monitor respon pasien
kesadaran
Koagulapati (mis. Anemia sel
terhadap pengaturan posisi kepala
sabit)
Berikan calcium channel blocker,
Masa prothrombin abnormal
Masa trombaplastin parsial vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
abnormal anti platelet, anti trombolitik
Miksoma atrium
Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat dan cardiac out put untuk menentukan
Segmen ventrikel kiri akinetic
status pengiriman oksigen ke jaringan
Sindrom sick sinus
Stenosis carotid
Stenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
19. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Electrolyte Management
Faktor Risiko : selama ...x... jam kadar elektrolit Monitor gejala ketidakseimbangan
Diare seimbang dengan kriteria hasil : elektrolit.
Disfungsi pengaturan endokrin Pertahankan kepatenan saluran
NOC :
(mis. Intoleransi glukosa,, intravena.
Electrolyte Balance
Menjaga intake dan output yang
peningkatan insulin growth factor 1
Nilai pemeriksaan natrium
adekuat
[IGF-1], androgen,
dalam batas normal Pertahankan cairan elektrolit per
dehydroepiandrosterone [DHEA],
Nilai pemeriksaan klorida intravena dengan kecepatan konstan,
dan kortisol)
dalam batas normal secara tepat.
Gangguan mekanisme pengaturan
Atur elektrolit tambahan.
Kekurangan volume cairan Nilai pemeriksaan kalsium
Konsul dengan ahli dalam pemberian
Disfungsi ginjal
dalam batas normal
Kelebihan volume cairan medikasi elektrolit secara tepat.
Muntah Nilai pemeriksaan magnesium Ambil specimen untuk analisis tingkat
Program pengobatan
dalam batas normal elektrolit secara tepat.
Monitor banyak kehilangan cairan
Nilai pemeriksaan fosfat dalam
elektrolit.
batas normal
Konsul pada ahli jika tanda dan gejala
Nilai pemeriksaan klorida
dari cairan dan elektrolit tetap atau
dalam batas normal
memburuk.
Nilai pemeriksaan kalium
Electrolyte Monitoring
dalam batas normal
Monitor faktor yang berhubungan
dengan keseimbangan asam-basa.
Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit.
Catat dan lapor perubahan ketidak
seimbangan elektrolit.
Monitor kehilangan cairan dan faktor
yang berhubungan dengan kehilangan
elektrolit, secara tepat.
Monitor mual, muntah dan diare.
Identifikasi pengobatan yang dapat
mengubah status elektrolit seperti GI
suction, diuretic, antihipertensitas, dan
Calsium channel blocker.
Monitor pengobatan yang mendasari
penyakit yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
20. Risiko Ketidakseimbangan Volume Setelah diberika asuhan keperawatan NIC :
Cairan selama .x jam diharapkan Fluid management
Faktor Risiko: masalah Risiko ketidakseimbangan Timbang popok/pembalut jika
Asites Volume Cairan tidak terjadi dengan diperlukan
Berkeringat Pertahankan catatan intake dan output
criteria hasil:
Luka bakar
yang akurat
Obstruksi intestinal NOC:
Monitor status hidrasi (kelembaban
Pankreatitis Fluid balance
Program pengobatan membran mukosa, nadi adekuat,
Sepsis Tekanan darah sistolik 100-130
tekanan darah ortostatik), jika
Trauma mmHg
diperlukan
Tekanan darah diastolic 60-90
Monitor hasill Ab yang sesuaidengan
mmHg
retensi cairan (BUN ,Hmt ,
Turgor kulit Elastis
Kelembaban Membrane osmolalitasurin )
Monitor masukan makanan / cairan dan
mukosa
Elektrolit serum hitung intake kalori harian
Hematokrit ( Pria dewasa 40 Kolaborasi pemberian cairan IV
Berikan cairan
48 % Wanita dewasa 37 43 Berikan diuretik sesuai interuksi
%) Electrolyte management
Keseimbangan input dan Pertahankan pemberian cairan IV
Monitor ketidaknormalan hasil
output cairan selama 24 jam
elektrolit serum
Electrolyte balance Monitor hilangnya banyak cairan
Klorida serum dalam batas (diare, drainase)

normal (Dewasa 95-105


mEq/L) (Anak 98-110 mEq/L)
(Bayi 95 -110 mEq/L)
kalsium serum dalam batas
normal (Dewasa 9-11 mg/dl
(di serum) ; <150 mg/24 jam
(di urin & diet rendah
Ca) ; 200 300 mg/24 jam (di
urin & diet tinggi Ca))
Natrium dalam batas normal
(Dewasa 135-145 mEq/L)
(Anak 135-145 mEq/L)(Bayi
134-150 mEq/L)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
21. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperglicemia Management
darah. selama ...x... jam kadar gula darah Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Faktor risiko : terkontrol dengan kriteria hasil :
seperti poliuri, polipagi, lemah, letargi,
Asupan diet tidak cukup NOC:
Gangguan status kesehatan fisik malaise, penglihatan kabur, dan sakit
Hyperglycemia Severity
Gangguan status mental
kepala.
Kehamilan Pandangan mata tidak kabur
Monitor tekanan darah secara
Keterlambatan perkembangan
Mual berkurang
ortostastik, sesuai indikasi.
kognitif
Sakit kepala berkurang Monitor status cairan secara tepat.
Kurang kepatuhan pada rencana
Pertahankan akses IV, secara tepat.
Tidak terjadi penurunan
management diabetes Konsul pada ahli apabila tanda dan
Kurang pengetahuan tentang kesadaran
gejala hiperglikemia tetap atau
manajemen penyakit Tidak terjadi peningkatan
memburuk.
Manajemen diabetes tidak tepat
kadar glukosa darah Identifikasi kemungkinan penyebab
Manajemen medikasi tidak efektif
Pemantauan glukosa darah tidak NOC: hiperglikemi.
Antisipasi situasi yang memerlukan
adekuat Hypoglycemia Severity
Penambahan berat badan peningkatan insulin.
Tidak gemetar
berlebihan
Tidak berkeringat dingin
Penurunan berat badan berlebihan Hypoglicemia Management
Periode pertumbuhan cepat Pandangan tidak berkunang-
Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.
Rata-rata aktivitas harian kurang
kunang Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
dari yang dianjurkan menurut
Tidak mengalami penurunan (goyah, tremor, keringat dingin,
jenis kelamin dan usia glukosa darah gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi,
Stres berlebihan
Tidak mengalami penurunan lapar, pucat)
Tidak menerima diagnosis
Atur pemberian glukosa melalui
kesadaran
intravena, sesuai indikai.
Pertahankan akses IV, secara tepat.
Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
22. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan
tindakan NIC
Bleeding Precautions
Definisi : keperawatan selama ..x.. jam
Monitor dengan ketat resiko
Rentan mengalami penurunan volume diharapkan perdarahan tidak terjadi
terjadinya perdarahan pada pasien
darah yang dapat mengganggu dengan kriteria : Catat nilai hemoglobin dan
kesehatan. NOC : hematokrit sebelum dan setelah
Faktor risiko: Blood Loss Severity pasien kehilangan darah sesuai
Aneurisme Tidak terjadi kehilangan darah indikasi
Monitor tanda dan gejala
Gangguan fungsi hati (mis, yang terlihat
Tidak terjadi hematuria perdarahan menetap (contoh : cek
sirosis hepatis)
Tidak ada darah yang terlihat
semua sekresi darah yang terlihat
Gangguan gastrointestinal
keluar dari anus
jelas maupun yang tersembunyi/ for
(mis, penyakit ulkus lambung, Tidak terjadi hemoptysis
Tidak terjadi hematemesis frank or accult blood)
polip, varises)
Tidak terjadi distensi abdomen Monitor komponen koagulasi darah
Koagulopati inheren (mis, Tidak terjadi perdarahan
(termasuk Protrombin time (PT),
trombositopenia) vagina
Partial Thromboplastin Time
Tidak terjadi perdarahan paska
Koagulopati intavaskular
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/
pembedahan
diseminata
Tidak terjadi penurunan split products, dan trombosit hitung
Komplikasi kehamilan (mis,
tekanan darah sistol (< 90 dengan cara yang tepat
pecah ketuban dini, plasenta Monitor tanda-tanda vital
mmHg)
previa/ abrupsio, kehamilan Tidak terjadi penurunan ortostatik, termasuk tekanan darah
kembar) tekanan darah diastolic (< 70 Pertahankan agar pasien tetap tirah
Komplikasi pascapartum (mis, mmHg) baring jika terjadi perdarahan aktif
Tidak terjadi peningkatan Berikan produk-produk
atoni uterus, retensi plasenta)
denyut nadi apical (> penggantian darah (misalnya,
Kurang pengetahuan tentang
100x/menit) trombosit dan Plasma Beku Segar
kewaspadaan perdarahan
Suhu tubuh dalam batas
(FFP)) denga cara yang tepat
Program pengobatan
normal (36,5C 37,5C) Lindungi pasien dari trauma yang
Riwayat jatuh Kulit dan membrane mukosa
dapat menyebabkan perdarahan
Sirkumsisi tidak pucat Hindarkan pemberian injeksi (IV,
Pasien tidak cemas
Trauma IM atau Subkutan) dengan cara
Tidak terjadi penurunan
yang tepat
kognisi
Instruksikan pasien-pasien yang
Tidak terjadi penurunan
masih bisa berjalan untuk selalu
hemoglobin (Hgb)
Tidak terjadi penurunan menggunakan sepatu
Gunakan sikat gigi yang berbulu
hematokrit (Hct)
lembut untuk perawatan rongga
Submissive Behavior Recommended mulut
Gunakan alat cukur elektrik
Treatment
daripada menggunakan silet
Membuat daftar semua obat-
Beritahu pasien untuk pencegahan
obatan dengan dosis dan
tindakan-tindakan invasive, jika
frekuensi pemberian
tidak dapat dihindari, monitor
Memperoleh obat yang
dengan ketat tanda-tanda
dibutuhkan
Menginformasikan perdarahan
professional kesehatan Lakukan prosedur invasive
mengenai semua obat yang bersamaan dengan pemberian
sudah dikonsumsi transfuse trombosit (TC) atau
Mengonsumsi semua obat
plasma segar beku (FFP), jika
sesuai interval yang ditentukan
dibutuhkan
Minum obat sesuai dosis
Hindari mengangkat benda berat
Memodifikasi dosis sesuai
Berikan obat-obatan (misalnya,
instruksi
antasida) jika diperlukan
Mengonsumsi obat dengan
Instruksikan pasien untuk
atau tanpa makanan yang
menghindari konsumsi aspirin atau
seperti yang ditentukan
obat-obatan antikoagulan
Menghindari alcohol jika ada
Instruksikan pasien untuk
kontraindikasi
meningkatkan makanan yang kaya
Menghindari makanan dan
vitamin K
minuman jika ada
Cegah konstipasi (misalnya,
kontraindikasi
memotivasi untuk meningkatkan
Mengelola obat topical dengan
asupan cairan dan mengonsumsi
benar
Mengikuti tindakan kehati- pelunak feses) jika diperlukan
Instruksikan pasien dan keluarga
hatian terkait obat-obatan
Memantau efek terapeutik obat untuk memonitor tanda-tanda
Memantau efek samping obat
perdarahan dan mengambil
Memantau efek yang
tindakan yang tepat jika terjadi
berlawanan dari obat
Menggunakan strategi untuk perdarahan (misalnya, lapor kepada
mengurangi efek samping obat perawat )
Melaporkan respon terapi Bleeding Reduction
Identifikasi penyebab perdarahan
kepada professional kesehatan
Monitor pasien akan perdarahan
Melaporkan efek lanjut terapi
secara ketat
kepada professional kesehatan
Beri penekanan langsung atau
Menyimpan obat dengan tepat
Mengatur isi ulang untuk penekanan pada balutan, jika sesuai
Beri kompres es pada daerah yang
memastikan pasokan yang
terkena dengan tepat
cukup
Monitor jumlah dan sifat
Memantau tanggal kadaluarsa
kehilangan darah
obat
Monitor ukuran dan karakter
Membuang obat dengan benar
Membuang jarum suntik dan hematoma, jika ada
Perhatikan kadar hemoglobin/
jarum dengan benar
Mengelola obat suntikan hematokrit sebelum dan sesudah
dengan tepat kehilangan darah
Mengelola obat subkutan Monitor kecenderungan dalam
dengan tepat tekanan darah serta parameter
Mengelola obat intramuskuler
hemodinamik, jika tersedia
dengan tepat
(misalnya, tekanan vena sentral dan
Mengelola obat intravena
kapiler paru/ artery wedge
dengan tepat
Mempertahankan tindakan pressure)
Monitor status cairan, termasuk
asepsis dengan obat non
asupan (intake) dan haluaran
parenteral
Memantau area insersi injeksi (output)
Menggilirkan lokasi insersi Monitor tinjauan koagulasi,
injeksi termasuk waktu prothrombin
Mempertahankan persediaan
(Prothrombin Time / PT), waktu
yang dibutuhkan
thromboplastin parsial (Partial
Menyimpan suplai dengan
Thrombioplastin Time / PTT),
benar
Membuang benda tajam fibrinogen, degradasi Fibrin/
dengan benar produk split, dan jumlah trombosit
Mendapatkan tes laboratorium
dengan tepat
yang diperlukan Monitor penentu dari jaringan
pelepasan oksigen (misalnya,
Gastrointestinal function
PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin
Toleransi [terhadap] makanan
dan cardiac output), jika tersedia
yang lembek Monitor fungsi neurologis
Nafsu makan baik Periksa perdarahan dari selaput
Frekuensi BAB dalam batas
lendir, memar setelah trauma
normal (minimal 1 x/hari)
minimal, mengalir dari tempat
Warna feses normal (kuning
tusukan, dan adanya peteki
kecoklatan)
Monitor tanda dan gejala
Konsistensi feses lembek
Bising usus dalam batas perdarahan peristen (yaitu : periksa
normal (dewasa : 5 semua sekresi darah yang tampak
35x/menit, anak : 5 15 ataupun yang tersembunyi /
x/menit) okultisme)
Warna cairan lambung tidak Atur ketersediaan produk-produk
merah darah untuk transfuse, jika perlu
Jumlah residu cairan ketika Pertahankan kepatenan akses IV
aspirasi dalam batas normal Beri produk-produk darah
(10 ml) (misalnya, trombosit dan plasma
pH cairan lambung dalam
beku segar), dengan tepat
batas normal (1,5-3,5) Lakukan hematest semua kotoran
Serum albumin (3.80 5.10
dan amati darah pada emesis, dhak,
g/dL)
tinja, urin, drainase NG, dan
Hematokrit dalam batas
drainase luka, dengan tepat
normal ( Pria dewasa 40 48 Lakukan tindakan pencegahan yang
%, Wanita dewasa 37 43 % ) tepat dalam menangani produk
Glukosa darah dalam batas
darah atau sekresi yang berdarah
normal (puasa: 55-110 mg/dl, 2 Evaluasi respon psikologis pasien
jam PP: 55-115 mg/dl, terhadap perdarahan dan
sewaktu: 70-115 mg/dl) persepsinya pada peristiwa
Tidak ada nyeri perut
Tidak terjadi distensi perut (perdarahan)
Perut melunak Instruksikan pasien dan keluarga
Tidak terjadi regurgitasi akan tanda-tanda perdarahan dan
Tidak terjadi refluks lambung
Tidak terdapat darah pada tindakan yang tepat (yaitu,

feses memberitahu perawat), bila


Sel darah putih dalam batas perdarahan lebih lanjut terjadi
3
normal (4.1-11.0 x 10 L) Instruksikan pasien akan
Tidak terjadi dispepsia pembatasan aktivitas
Tidak ada mual Instruksikan pasien dan keluarga
Tidak ada muntah
Tidak terjadi hematemesis mengenai tingkat keparahan
Tidak terjadi diare kehilangan darah dan tindakan-
Tidak terjadi konstipasi tindakan yang tepat untuk
Tidak terjadi penurunan berat
dilakukan
badan Medication Management
Tidak terjadi perdarahan Tentukan obat apa yang diperlukan,
gastrointestinal dan kelola menurut resep dan/ atau
protocol
Status Maternal Antepartum Diskusikan masalah keuangan yang
Terjadi ikatan emosional ke berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
janin
Mampu menentukan koping mengobati diri sendiri dengan cara
ketidaknyamanan dari yang tepat
Monitor efektifitas cara pemeberian
kehamilan
Tidak terjadi kelabilan alam obat yang sesuai
Monitor pasien mengenai efek
perasaan
Perubahan berat badan dalam terapeutik obat
Monitor tanda dan gejala toksisitas
batas normal (peningkatan = 9-
obat
13kg)
Monitor efek samping obat
Tidak terjadi penurunan status
Monitor level serum darah
kognitif
(misalnya, elektrolit, protrombin,
Tidak terjadi penurunan
obat-obatan) yang sesuai
ketajaman visual
Monitor interaksi obat yang non
Tidak terjadi penurunan refleks
terapeutik
neurologis
Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
Tekanan darah dalam batas
secara berkala mengenai jenis dan
normal (sistolik 90-120
mmHg, diastolic 70-90 mmHg) jumlah obat yang dikonsumsi
Tingkat denyut nadi radial Buang obat yang sudah kadaluarsa,
dalam batas normal (60-100 yang sudah diberhentikan atau yang
x/menit) mempunyai kontraindikasi obat
Tingkat pernapasan dalam Fasilitasi perubahan pengobatan
batas normal (dewasa: 16- dengan dokter
Monitor respon terhadap perubahan
20x/menit)
Suhu tubuh dalam batas pengobatan dengan cara yang tepat
Pertimbangkan pengetahuan pasien
normal (36,5C 37,5C)
Protein urin dalam batas mengenai obat-obatan
Pantau kepatuhan mengenai
normal
Glukosa urin dalam batas regimen obat
Pertimbangkan faktor-faktor yang
normal
Gula darah dalam batas dapat menghalangi pasien untuk
normal mengonsumsi obat yang diresepkan
Kembangkan strategi bersama
Sebelum makan: 70 - 130
pasien unuk meningkatkan
mg/dL.
kepatuhan mengenai regimen obat
Dua jam setelah makan:
yang diresepkan
kurang dari 180 mg/dL.
Konsultasi dengan professional
Setelah tidak makan (puasa)
perawatan kesehatan lainnya untuk
selama setidaknya delapan meminimalkan jumlah dan
jam: kurang dari 100 frekuensi obat yang dibutuhkan
mg/dL. agar didapatkan efek terapeutik
Menjelang tidur: 100 140 Ajarkan pasien dan/anggota
mg/dL. keluarga mengenai metode
Hemoglobin dalam batas pemberian obat yang sesuai
Berikan pasien dan anggota
normal (wanita = 12-16 gr/dL)
Pemeriksaan Enzim hati keluarga mengenai informasi
Pemeriksaan jumlah darah
tertulis dan visual untuk
Tidak terjadi edema meningkatkan pemahaman diri
Sakit kepala terkontrol
mengenai pemberian obat yang
Tidak terjadi aktivitas kejang
Mual terkontrol tepat
Muntah terkontrol Kembangkan strategi untuk
Nyeri abdomen terkontrol
mengelola efek samping obat
Nyeri epigastrium terkontrol
Dapatkan resep dokter bagi pasien
Tidak terjadi pendarahan di
yang melakukan pengobatan
vagina
Dada nyeri akibat mulas sendiri dengan cara yang tepat
Buat protocol untuk penyimpanan,
terkontrol
Tidak terjadi sembelit penyimpanan ulang, dan
Maternal Status: Postpartum pemantauan obat yang tersisa untuk
Keseimbangan alam perasaan tujuan pengobatan sendi
Kenyamanan alam perasaan Tentukan dampak penggunaan obat
Tekanan darah dalam batas
pada gaya hidup pasien
normal Berikan alternative mengenai
(sistolik 90-120 mmHg,
jangka waktu dan cara pengobatan
Diastolic 70-90 mmHg)
Apikal denyut jantung dalam mandiri untuk meminimalkan efek
batas normal gaya hidup
Tingkat denyut nadi radial dalam Bantu pasien dan anggota keluarga
batas normal (60 100x / menit) dalam membuat penyesuaian gaya
Terjadi sirkulasi perifer
hidup yang diperlukan terkait
Tinggi fundus uteri dalam batas
dengan [pemakaian] obat-obat
normal (bayi lahir = setinggi
tertentu dengan cara yang tepat
pusat, akhir kala III = 2 jari di
Anjurkan pasien mengenai kapan
bawah pusat)
harus mencari bantuan medis
Lokea normal
Identifikasi jenis dan jumlah obat
(lokea rubra, sanguinolenta,
bebas yang digunakan
serosa, alba )
Berikan informasi mengenai
Terjadi kepenuhan ASI
Terasa kenyamanan pada penggunaan obat bebas dan
payudara bagaimana obat-obatan tersebut
Penyembuhan perineum dapat mempengaruhi kondisi saat
Penyembuhan insisi
Suhu tubuh dalam batas normal ini
Pertimbangkan apakah pasien
(36,5C 37,5C)
Eliminasi kemih lancar menggunakan obat-obatan berbasis
Eliminasi usus lancar budaya dan kemungkinan adanya
Jumlah asupan makanan dan
efek dari penggunaan obat bebas
cairan sesuai kebutuhan
Pemeriksaan kolonisasi kultur dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien
urin
Mampu melakukan aktivitas fisik dalam mengelola obat-obatan
Daya tahan tubuh meningkat Sediakan pasien dengan daftar
Pemeriksaan enzim hati sumber-sumber untuk [bisa]
Hemoglobin dalam batas normal
dihubungi untuk mendapatkan
(12-16 gr/dL)
Jumlah darah putih dalam batas informasi lebih lanjut mengenai
normal (4000-10.000/mm3) obat-obatan tersebut
Gula darah dalam batas normal : Hubungi pasien dan keluarga
Sebelum makan: 70 - 130 setelah pemulangan pasien untuk
mg/dL. menjawab pertanyaan dan
Dua jam setelah makan: mendiskusikan kekhawatiran
kurang dari 180 mg/dL. terkait dnegan regimen obat
Dorong pasien untuk [bersedia
Setelah tidak makan (puasa)
dilakukan] uji skrining dalam
selama setidaknya delapan
menentukan efek obat
jam: kurang dari 100
Bleeding reduction: gastrointestinal
mg/dL.
Evaluasi respon psikologis pasien
Menjelang tidur: 100 140
terhadap perdarahan dan
mg/dL.
persepsinya mengenai kejadian
tersebut.
Risk Detection Pertahankan jalan nafas jika
Mengenali tanda dan gejala yang diperlukan
mengindikasikan risiko Monitor indikasi penyaluran
Mengidentifikasi kemungkinan oksigen dalam jaringan (misalnya,
risiko kesehatan PaO2, SaO2, dan level hemoglobin
Memvalidasi risiko kesehatan dan kardiak output), jika tersedia
Monitor tanda dan gejala
yang ada
perdarahan yang terus menerus
Melakukan pemeriksaan mandiri
(misalnya, periksa semua sekresi
sesuai waktu yang dianjurkan
Melakukan skrining sesuai waktu terhadap adanya darah)
Monitor status cairan, termasuk
yang dianjurkan
intake dan output, jika diperlukan
Mengetahui riwayat penyakit
Berikan cairan intravena jika
dalam keluarga
diperlukan
Selalu memperbaharui data Monitor tanda-tanda syok
tentang kesehatan diri hipovolemik (misalnya, penurunan
Memnfaatkan sumber- sumber kardiak output, nadi yang cepat dan
untuk mengetahui risiko lemah, pernafasan meningkat,
kesehatan pribadi keringat dingin, kelemahan, kulit
Memonitor perubahan status dingin dan lembab)
Ukur lingkar abdomen, jika
kesehatan
diperlukan
Menggunakan fasilitas kesehatan Tes semua sekresi terhadap adanya
sesuai dengan kebutuhan darah dan perhatikan adanya darah
Mendapatkan informasi terkait dalam muntahan, sputum, feses,
perubahan gaya hidup untuk urin, drainase NGT, drain luka, jika
kesehatan diperlukan
Dokumentasikan warna, jumlah
Self Management: Anticoagulation dan karakter dari feses
Monitor pemeriksaan pembekuan
Therapy
darah dan hitung darah lengkap
Mampu mencari informasi
(CBC) dengan diferensiasi sel
tentang terapi antikoagulasi
darah putih, jika diperlukan
Mampu mencari informasi
tentang cara kerja obat Hindari penggunaan antikoagulan
Monitor pemeriksaan pembekuan
antikoagulasi
darah/ koagulasi, termasuk
Ikut berpartisipasi pada
protrombin time (PT), PTT,
keputusan kesehatan
fibrinogen, degradasi fibirn, dan
Menggunakan obat sesuai resep
hitung platelet jika memang
Mencari informasi tentang
diperlukan
komplikasi yang potensial terjadi
Berikan pengobatan (misalnya,
Mencari informasi tentang hasil
laktulosa atau vasopressin), jika
laboratorium untuk waktu diperlukan
pembekuan Hindari pH lambung yang terlalu
Dapatkan pemeriksaan ekstrem dengan memberikan
laboratorium medikasi yang sesuai (misalnya,
Monitor tanda dan gejala antasida atau agen penghambat
troboemboli histamin 2), jika memang
Monitor tanda dan gejala diperlukan
Masukan selang nasogastrik untuk
pendarahan
menghisap dan memonitor sekresi,
Monitor tanda dan gejala atrial
jika diperlukan
fibrilasi Pertahankan tekanan dalam
Monitor tanda dan gejala stroke manset / balon nasogastrik, jika
Monitor tanda dan gejala diperlukan
transient ischemicattack Lakukan bilas lambung jika
Laporkan gejala komplikasi diperlukan
Memberitahukan kepada profesi Hindari stres
Kaji status nutrisi pasien
kesehatan tentang terapi
Bangun hubungan yang
antikoagulasi
mendukung dengan pasien pasien
Menggunakan strategi untuk
dan keluarga
mencegah pembekuan vena Instruksikan pasien dan keluarga
Menggunakan strategi untuk untuk mengurangi atau
mencegah perdarahan internal. meningkatkan aktivitas fisiknya
Instruksikan pasien dan keluarga
untuk mengenai prosedur
(misalnya, endoskopi, sklerosis,
dan pembedahan), jika diperlukan
Instruksikan pasien dan atau
keluarga mengenai kebutuhan
penggantian darah, jika memang
diperlukan
Insruksikan pasien dan atau
keluarga untuk menghindari
penggunaan obat anti inflamasi
(misalnya, aspirin dan ibuprofen)
Koordinasikan konseling bagi
pasien dan atau keluarga misalnya,
clergy, alkoholik anonimus), jika
diperlukan
Bleeding Reduction : Antepartum
Uterus
Dapatkan riwayat klien kehilangan
darah (misalnya, onset, jumlah,
adanya nyeri, dan adanya bekuan)
Tinjau faktor-faktor risiko yang
berhubungan dengan perdarahan
pada kehamilan (misalnya,
abrupsio plasenta, merokok,
penggunaan kokain, hipertensi
akibat kehamilan, dan plasenta
previa)
Dapatkan suatu perkiraan yang
akurat mengenai usia janin dengan
menggunakan laporan terakhr
periode menstruasi, laporan
penentuan tanggal dari ultrasound
sebelumnya, atau sejarah
kandungan, jika informasi tersedia
Periksa perineum untuk
mengetahui jumlah dan
karakteristik perdarahan
Monitor tanda-tanda vital ibu
sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan jumlah kehilangan
darah
Monitor denyut jantung janin
secara elektrik
Palpasi kontraksi uterus atau
peningkatan tonus uterus
Observasi janin dari catatan
elektronik untuk mendapatkan
bukti insufisiensi uteroplasenta
(misalnya, deselerasi lambat,
penurunan variabilitas jangka
panjang, dan tidak adanya
akselerasi)
Lakukan resusitasi janin, dengan
cara yang tepat, jika terdapat tanda-
tanda abnormal (yang tidak
menenangkan) dari insufisiensi
uteroplasenta
Tunda pemeriksaan serviks digital
sampai lokasi plasenta telah
diverifikasi (misalnya dengan
laporan USG)
Lakukan USG untuk mengetahui
lokasi plasenta
Lakukan atau bantu dengan
pemeriksaan speculum untuk
melihat kehilangan darah dan status
serviks
Timbang tampon untuk
memperkirakan kehilangan darah
secara akurat
Periksa pakaian, seprai-seprai, atau
tampon-tampon apabila terdapat
kejadian perdarahan
Mulai prosedur-prosedur darurat
untuk perdarahan antepartum,
dengan cara yang tepat (misalnya,
terapi oksigen, terapi IV, dan jenis
dan lintas/cross)
Ambil darah untuk tes diagnostic,
dengan cara yang tepat (misalnya,
Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC,
dan tinjauan pembekuan darah)
Beri Rho (D) immunoglobulin,
dengan cara yang tepat
Catat intake dan output
Tinnggikan ekstremitas bawah
untuk meningkatkan perfusi pada
organ-organ vital dan janin
Berikan produk-produk darah,
dengan cara yang tepat
Mulai tindakan-tindakan keamanan
(misalnya, istirahat tidur/ bed rest
yang ketat dan posisi lateral)
Instruksikan pasien untuk
melaporkan peningkatan
perdarahan vagina (misalnya,
menyembur, pembekuan dan
menetes) selama rawat inap
Ajari pasien untuk membedakan
antara perdarahan tua dan segar
Instruksikan klien pada perubahan-
perubahan gaya hidup untuk
mengurangi kemungkinan
perdarahan lebih lanjut, dengan
cara yang tepat (misalnya, bantuan
penghentian merokok, pantangan
seksual, istirahat di tempat tidur,
manajemen konstipasi, manajemen
nutrisi, dan peningkatan koping)
Berikan perencanaan pulang,
termasuk rujukan untuk perawatan
di rumah
Jadwalkan tindak lanjut
pengawasan janin antepartum
Diskusikan penggunaan system
medis darurat untuk transportasi,
dengan cara yang tepat

Bleeding reduction : Postpartum Uterus


Kaji riwayat obstetrik dan catatan
persalinan terkait dengan faktor risiko
perdarahan postpartum (misalnya ,.
Riwayat perdarahan post partum
sebelumnya, persalinan yang lama
induksi, pre-eklamsi , kala dua lama,
persalinan dengan bantuan, kelahiran
kembar, SC, atau persalinandengan
dipacu )
Letakkan es di fundus
Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Evaluasi adanya distensi kandung
kemih pada kandung kemih yang
menegang
Observasi karakteristik lokhia
( misalnya , warna bekuan dan
jumlah)
Timbang jumlah darah yang keluar
Mintalah perawat tambahan untuk
membantu pada saat diperlukan
prosedur gawat darurat dan untuk
merawat bayi yang baru lahir
Tinggikan tungkai
Pasang infus IV
Pasang infus yang kedua , jika
diperlukan
Berikan oksitosin IV atau IM sesuai
protokol atau order
Beritahu dokter terkait status pasien
Monitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atau lebih sering, jika
diperlukan
Tutupi dengan selimut hangat
Monitor warna maternal , tingkat
kesedaran dan nyeri
Berikan terapi oksigen awitan 6-8
liter melalui masker wajah (face
mask)
Pasang foley kateter dengan urometer
atau mengukur urin output
Perintahkan laborat emergensi atau
darah
Berikan produk darah , jika
diperlukan
Bantu dokter untuk mengepak uterus,
mengambil bekuan darah atau
menjahit laserasi , jika diperlukan
Pastikan klien dan keluarga tetap
mendapatkan informasi tentang
kondisi klinis dan manajemen ( yang
dilakukan)
Sediakan perawatan perineal, jika
diperlukan
Siapkan untuk dilakukan histerektomi
emergensi,jika dibutuhkan
Diskusikan kondisi yang ada dengan
tim perawat untuk penyediaan
layanan dalam mengawasi status ibu.
Risk Identification
Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu dan dokumentasikan bukti
yang menunjukkan adanya
penyakit medis , diagnosa
keperawatan serta perawatannya.
Kaji ulang data yang didapatkan
dari pengkajian risiko secara rutin
Pertimbangkan ketersediaan dan
kualitas sumber sumber yang ada
( misalnya , psikologis, finansial ,
tingkat pendidikan , keluarga , dan
komunitas.
Identifikasi adanya sumber- sumber
agensi untuk mnurunkan faktor
risiko
Pertahankan pencatatan dan
statistik yang akurat
Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan perilaku serta
hubungan timbal balik
Identifikasi strategi koping yang
digunakan / khas
Pertimbangkan fungsi dimasa lalu
dan saat ini
Pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
Pertimbangkan sumber-sumber di
komunitas yang sesuai dengan
kebutuhan kesehatan dan
pemenuhan kbutuhan sehari-hari
Pertimbangkan pemenuhan
terhadap perawatan dan medis dan
keperawatan
Instruksikan faktor risiko dan
rencana untuk mengurangi faktor
risiko
Gunakan rancangan tujuan yang
saling menguntungkan dengan
tepat
Pertimbangkan kriteria yang
berguna dalam memprioritaskan
area- area untuk mengurangi faktor
risiko( misalnya , tingakat
kesadaran dan motivasi , efektivitas
, biaya , kelayakan , pilihan -
pilihan , kesetaraaan , stigma, dan
keparahan hasil jika faktor risiko
masih belum terselesaikan).
Diskusikan dan rencanakan
aktivitas aktivitas pengurangan
risiko berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
Implementasikan aktivitas-
aktivitas pengurangan risiko
Inisiasi rujukan kepada personil
kesehatan dan / tau agensi dengan
tepat
Rencanakan monitor risiko
kesehatan dalam jangka panjang
Rencanakan tindak lanjut strategi
dan aktivitas pengurangan risiko
jangka panjang

Thrombolytic Therapy Management


Identifikasi identitas pasien
Dapakatkan riwayat atau kondisi
dan riwayat medis
Lakukan pemeriksaan fisik
( misalnya , penampilan umum ,
denyut nadi, tekan darah ,
frekuensi pernafasan , suhu ,
tingkat nyeri , tinggi badan dan
berat badan) jelaskan semua
prosedur pada pasien dan orang
yang penting bagi pasien
Ijinkan orang yang penting bagi
pasien berada di sisi tempat tidur,
jika memungkinkan.
Dapatkan tekanan oksimetri dan
berikn oksigen , dengan tepat
Lakukan pengkajian yang
ditargetkan pada sistem yang
diindikasikan oleh riwayat dan
penyakit saat ini.
Dapatkan 12 lead EKG , dengan
tepat.
Mulai pasang selang intravena dan
dapatkan sample darah untuk tes
laboratorium
Dapatkan stat computeried
tomography head scan, dengan
tepat
Pertimbangkan petunjuk sebagai
kandidat ( misalnya, yang masuk
kriteria inklusi dan eksklusi dari
terapi)
Tentukan jika pasien akan
menerima terapi
Dapatkan ijin tertulis / informed
consent
Siapkan terapi trombolitik jika
diindikasikan
Dapatkan area untuk akses
intravena tambahan
Hindari pengambilan sample pada
arteri untuk menghindari
komplikasi pendarahan
Siapkan agen trombolitik , sesuai
protokol di situ
Berikan agen trombolitik sesuai
dengan petunjuk khusus untuk
pemberian
Berikan pengobatan tambahan
sesuai yang diresepkan
Lanjutkan monitor irama jantung ,
tanda vital, tingkat nyeri , suara
jantung dan paru , tingkat
kesadaran, perfusi perifer , intake
dan output , perubahan dalam
status neurologi dan resolusi dari
gejala sesuai dengan indikasi
Amati tanda- tanda adanya
pendarahan
Dapatkan tes radiologi tambahan
sesuai indikasi( misalnya x-tray)
Persiapkan untuk memulai
tindakan dukungan hidup dasar dan
lanjut , jika diindikasikan )
Siapkan untuk memindahkan pada
perawatan definitive (misalnya ,
cardiac catheterization lab, ICU)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
23. Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
Faktor risiko: selama ..x. jam diharapkan tidak Shock Prevention
Hipoksemia
terjadi syok dengan kriteria hasil : Monitor tanda-tanda vital (nadi,
Hipoksia
Hipotensi NOC: tekanan darah, RR)
Hipovolemia
Shock Severity: Anaphylactic Posisikan pasien untuk
Infeksi
Sepsis Tidak terjadi penurunan memaksimalkan perfusi
Sindrom respons inflamasi
sistolik secara drastis Perbaiki jalan napas pasien jika
sistemik (systemic
Tidak terjadi penurunan diperlukan
inflammatory response
diastolik secara drastis Monitor tanda-tanda kegagalan
syndrome (SIRS))
Tidak terjadi peningkatan heart pernapasan (PaO2 rendah, PaCO2
rate secara drastis tinggi)
Tidak ada aritmia Kolaborasi pemberian O2 atau
Tidak ada suara napas ventilasi mekais jika diperlukan
tambahan (wheezing dan Kolaborasi pemberian cairan infus
stridor) Lakukan pemeriksaan EKG pada
Tidak ada dispneu pasien
Edema berkurang/hilang Anaphylaxis Management
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian epinephrine
kesadaran yang diencerkan 1:1000
NOC: disesuaikan dengan usia pasien
Shock Severity: Cardiogenic Monitor tnda-tanda syok seperti
MAP dalam batas normal (60- kesulitan bernapas, aritmia, kejang,
100) dan hipotensi
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian spasmolitik,
tekanan sistolik secara drastis anti histamin atau kortikosteroid
Tidak terjadi penurunan jika ada reaksi alergi (urtikaria,
tekanan diastolik secara drastis angioedema, atau bronkospasme)
CRT < 3 detik Cardiac care
Tidak terjadi peningkatan heart Monitor status kardiovaskuler
rate secara drastis Monitor pernapasan untuk tanda
Nadi teraba kuat gejala dari gagal jantung
Nyeri dada berkurang Evaluasi kejadian nyeri dada
Tidak ada peningkatan RR sebelum masuk rumah sakit
secara drastis Lakukan pengkajian komperhensif
Tidak ada sianosis pada sirkulasi perifer
Kadar PO2 dan PCO2 dalam Monitor hasil laboratorium (mis.
batas normal elektrolit)
Bleeding reduction
Identifikasi penyebab perdarahan
NOC: Monitor jumlah perdarahan
Shock Severity: Hypopholemic Monitor kadar hematokrit
MAP dalam batas normal (60- Kolaborasi pemberian transfusi
100) darah
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
CRT < 3 detik
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
Tidak ada sianosis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Hematocrit dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
Tidak ada perubahan RR
secara drastis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi perubahan suhu
tubuh secara drastic
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
24. Risiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Bunuh Diri
Tentukan resiko bunuh diri yang
diri sendiri keperawatan ..x.. jam diharapkan
ada dan tingkat resiko bunuh diri
Definisi : mampu mempertahankan dengan
Atasi dan tangani penyakit
Rentan melakukan perilaku yang kriteria :
psikiatrik atau gejala-gejala yang
individu menunjukkan bahwa ia dapat NOC :
mungkin menempatkan pasienpada
membahayakan dirinya sendiri secara Menahan diri dari bunuh diri
resiko bunuh diri (misalnya
Mengekspresikan perasaan
fisik, emosional, dan/atau seksual.
Membina hubungan saling gangguan alam perasaan,
Faktor Risiko :
percaya dengan komunikasi halusinasi,delusi, panic,
Gangguan psikologis
terapeutik penyalahgunaan zat, berduka,
Ide bunuh diri Mengontrol diri dari kumpulan
gangguan kepribadian, gangguan
Isolasi social alat untuk bunuh diri
organic, krisis)
Mengontrol diri dari
Isyarat perilaku ( mis., menulis Berikan pengobatan untuk
catatan cinta yang sedih menimbulkan cedera serius
mengatasi kecemasan, agitasi atau
Mengontrol diri dari
menunjukkan pesan kemarahan psikosis dan menstabilkan alam
menggunakan zat tanpa resep
pada orang terdekat yang telah peraaan, dengan tepat
yang menggangu alam perasaan
Monitor efek samping pengobatan
menolak dirinya, memberikan Mengontrol diri dari percobaan
benda pribadi kepada orang dan outcome yang di inginkan
bunuh diri
Instruksikan pasien melakukan
lain, mengambil polis asuransi Menggunakan kelompok
strategi-strategikoping (misalnya
jiwa yang besar ) dukungan sosial dari
latihan asertif, control terhadap
Konflik hubungan keluarga,teman dll yang dapat impulse, dan relaksasi progresif)
Lakukan tindakan untuk mencegah
interpersonal memotivasi px
Menggunakan pelayanan individu membahayakan diri atau
Konflik orientasi seksual
kesehatan jiwa yang tersedia membunuh dirinya ( misalnya
Kurang sumber personal ( mis.,
observasi ditingkatkan,
pencapaian, wawasan, afwk
Kontrol diri terhadap impuls memindahkan objek yang dapat
buruk dan tidak terkendali )
Mengidentifikasi perilaku
digunakan untuk
Masalah kesehatan fisik
impulsif yang berbahaya
membahayakan/menyakiti dirinya
Masalah kesehatan mental Mengetahui risiko yang ada di
Berinteraksi dengan pasien dengan
( mis., depresi, psikosis, lingkungan
menggunakan interval (waktu)
Menggunakan dukungan sosil
gangguan kepribadian,
teratur untuk menunjukkan
penyalahgunaan obat ) yang ada
Mempertahankan kontrol diri kepedulian dan keterbukaan dan
Masalah pekerjaan ( mis.,
tanpa pengawasan untuk memberikan kesempatan
menganggur, kehilangan/
pada pasien membicarakan
kegagalan pekerjaan yang Menahan Diri dari Kekerasan
Mengidentifikasi kapan perasaannya
sekarang ) Gunakan pendekatan langsung,
(merasa) marah
Menjalani tindakan seksual Mengidentifikasi kapan tidak menghakimi dalam
autoerotik (merasa) frustasi mendiskusikan mengenai (perilaki)
Pekerjaan ( mis., eksekutif, Mengidentifikasi tanda-tanda bunuh diri
awal marah Observasi, catat dan laporkan
administrator/ pemilik bisnis,
Memberikan konseling sesuai perubahan alam perasaan atau
professional, pekerjaan semi
kebutuhan perilaku yang mungkin secara
terampil ) Mempertahankan pengendalian
Petunjuk verbal ( mis., bicara bermakna meningkatkan resiko
diri dengan distraksi atau
tentang kematian, lebih baik relaksasi nafas dalam bunuh diri
Fasilitasi dukungan bagi pasien
bila tanpa saya, mengajukan
Tingkat Kecemasan
dari keluarga dan teman temanya
pertanyaan tentang dosis obat Mendapatkanistirahat dengan
Libatkan keluarga dalam
mematikan ) tenang
perencanaan pulang (misalnya
Perasaan gelisah berkurang
Pola kesulitan dalam keluarga (
Mengendalikan rasa panik ajarkan penyakit/pengobatan,
mis., kekacauan atau konflik, Tekanan darahsistolik dalam
pengenalan peningkatan resiko
riwayat bunuh diri ) rentang normal (90-120 mmHg)
bunuh diri, renca pasien untuk
Rencana bunuh diri Tekanan darah diastolik normal
mengatasi pikiran
Riwayat upaya bunuh diri (70-90 mmHg)
membahayakan/menyakiti diri)
berulang Rujuk pasien pada penyedia
Status pernikahan ( mis., layanan perawatan kesehatan
Koping
lajang, janda, cerai ) Mengidentifikasi pola koping mental untuk mengevaliuasi dan
Usia 45 tahun yang efektif menangani ide dan perilaku bunuh
Usia 15-19 tahun Mendapatkan bantuan dari
diri
professional kesehatan
Melaporkan peningkatan Latihan Kontrol Impuls
Pilih strategi pemecahan masalah
kenyamanan psikologis
yang tepat sesuai dengan tingkat
Perilaku penghentian perkembangan pasien dan fungsi
Penyalahgunaan Obat teralang kongnitif
Mengekspresikan keinginan Gunakan rencana modifikasi
untuk berhenti menggunakan prilaku sesuai kebutuhan untuk
obat teralang mendukung strategi pemecahan
Mengekspresikan keyakinan
untuk mampu menghentikan masalah yang sudah diajarkan
Bantu pasien mengidentifikasi
penggunaan obt terlarang
Menyingkirkan penggunaan masalah atau situasi yang
obat yang berbahaya membutuhkan tindakan yang
menguras pikiran
Kesadaran diri Bantu pasien untuk memilih
Mengakui kemampuan fisik tindakan yang paling
pribadi menguntungkan
Mengenali kemampuan Bantu pasien untuk mengevaluasi
emosional pribadi hasil dari serangkaian tindakan
Mengenali keterbatasan pribadi
yang sudah dilakukan
secara fisik Sediakan dukungan positif
( missal: pujian dan hadiah)
terhadap usaha yang berhasil
Sediakan kesempatan bagi pasien
untuk mempratikkan pemecahan
masalah (bermain peran) dalam
lingkungan yang terapeutik
Dukung pasien untuk
mempraktikkan pemecahan masalh
dalam situasi social dan
interpersonal di luar lingkungan
terpeutik yang diikuti dengan
evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
Bangun rasa percaya dan hubungan
yang dekat dan harmonis dengan
pasien
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Monitor agresi yang di ekspresikan
dengan cara tidak tepat dan lakukan
intervensi sebelum ( agresi ini )
diekspresikan
Berikan pendidikan mengenai
metode untuk mengatur pengalaman
emosi yang sangat kuat ( misalnya,
latihan asertif, teknik relaksasi,
menulis jurnal, distraksi )
Dukung penggunaan kolaborasi
dalam rangka menyelesaikan
masalah
Berikan obat obatan oral, dengan
cara yang tepat
Bantu pasien mengidentifikasi
sumber dari kemarahan
Dukung pasien untuk
mengimplementasikan strategi
mengontrol kemarahan dan dengan
menggunakan ekspresi kemarahan
yang tepat
Pengurangan Kecemasan
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin dialami klien selama
prosedur
Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
Dorong keluarga untuk
mendampingi klien
Dengarkan klien
Ciptakan rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan
Identifikasi saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan
Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
Atur penggunaan obat obatan
untuk mengurangi kecemasan
Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
Bantu pasien dalam
mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang yang
tepat
Bantu pasien untuk menyelesaikan
masalah dengan cara yang
konstruktif
Dukung psien untuk
mengidentifikasikan deskripsi yang
realistic terhadap adanya perubahan
dalam peran
Berikan penilaian mengenai
permasalahan pasien terhadap
proses penyakit
Dukung sikap ( pasien ) teerkait
dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
Dukung aktivitas aktivitas social
dan komunitas ( agar bisa dilakukan
)
Dukung ( kemampuan dalam )
penerimaan terhadap keterbatasan
orang lain
Dukung keterlibatan keluarga,
dengan cara yang tepat
Dukung keluarga untuk
memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota keluarga
Berikan ketrampilan social yang
tepat
Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalah pahaman
Dukung pasien utuk mengevaluasi
perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
Tingkatkan hubungan saling
percaya dengan membuat batasan
yang jelas (misalnya memberikan
dengan hati-hati mengenai fakta
yang jelas mengenai terjadinya
disfungsi, tetap berfokus pada
ketergantungan dan penyalahgunaan
zat serta meningkatkan harapan)
Pertimbangkan adanya penyakit
penyerta maupun adanya penyakit
jiwa atau kondisi medis menyertai
yang membuat adanya perubahan
dalam hal perawatan
Bantu klien memahami penyakit
sebagai yang berkaitan dengan
banyak faktor (misalnya faktor
genetic, psikologis, dan situasi-
situasi tertentu
Berikan manajemen gejala selama
periode detoksifikasi
Berikan obat-obatan sebagaimana
diindikasikan (misalnya disulfiram,
acamprosate, methadone,
naltrexone, nicotine, patches atau
permen karet atau buprenophine)
Bantu pasien dalam
mengembangkan diri, mendorong
upaya positif dan motivasi
Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan
perasaannya
Bantu pasien untuk menyadari
bahwa setiap orang adalah unik
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi nilai yang
berkontribusi pada konsep diri
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi perasaan yang
biasa dirasakan mengenal dirinya
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi prioritas hidup
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi dampak dari
penyakit pada konsep diri
Bantu pasien untuk menerima
ketergantungan pada orang lain
dengan tepat
Observasi ,mengenai status emosi
pasien saat ini
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi sumber motivasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
25. Resiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Behavior Management
orang lain. keperawatan ..x.. jam diharapkan Berikan pasien tanggung jawab
Faktor Risiko : pasien mampu menunjukan prilaku terhadap perilakunya sendiri
Atur batasan bersama pasien
Bahasa tubuh negative (mis., yang adaptif (tidak membahayakan
Batasi Rutinitas
postur tubuh kaku, mengepalkan orang lain) dengan kriteria : Tingkatkan Aktivitas fisik
jari atau mengunci rahang, NOC : dengan cara yang tepat
Batasi jumlah pemberi
hiperaktivitas, terburu-buru, cara Abusive Behavior Self-Restraint
perawatan
berdiri mengancam) Melakukan pengobatan yang
Gunakan suara bicara yang
Gangguan fungsi kognitif
diperlukan
Gangguan neurologis (mis., lembut dan rendah
Berpartisipasi dalam cara
Jangan memojokkan pasien
elektroensefalogram [EEG]
pengobatan yang diperlukan Alihkan perhatian ke sumber
positif, trauma kepala, gangguan Mengidentifikasi perilaku
yang menyebabkan agitasi
kejang) kekerasan Hindari proyeksi dari gambaran
Gangguan psikosis Mengidentifikasi factor yang
yang dirasakan mengancam
Impulsif
berhubungan dengan perilaku
Intoksikasi patologis pasien
Kejam pada hewan kekerasan Hindari mendebat pasien
Ketersediaan senjata Tidak menunjukan perilaku Acuhkan perilaku yang tidak
Komplikasi perinatal
frustasi tepat
Komplikasi prenatal
Mengatakan harapan sesuai Berikan penghargaan apabila
Menyalakan api
Pelanggaran kendaraan bermotor dengan tingkat perkembangan pasien dapat mengonntrol diri
Perilaku bunuh diri Menunjukan rasa harga diri Lakukan pengekangan pada
Pola ancaman kekerasan (mis., Menggunakan mekanisme koping tangan/kaki/dada. sesuai dengan
ancaman verbal terhadap alternative untuk mengatasi stress kebutuhan
Mampu mengontrol impulse
orang/masyarakat, ancaman
Menggunakan peran perilaku
Anger Control Assistance
social, sumpah serapah, membuat
yang benar
Bangun rasa percaya dan
catatan/ surat ancaman, ancaman Menggunakan teknik perawatan
hubungan yang dekat dan
seksual) yang sesuai
Pola perilaku kekerasan antisosial Menahan diri dari perilaku harmonis dengan pasien
Gunakan pedekatan yang tenang
(mis., mencuri, meminjam kekerasan fisik
Menahan diri dari perilaku dan meyakinkan
dengan paksa, memaksa meminta
Batasi akses terhadap situasi
kekerasan emosional
hak istimewa, memaksa
Menahan diri dari perilaku yang membuat frustasi sampai
mengganggu, menolak untuk
kekerasan seksual pasien dapat mengekspresikan
makan/minum obat Menahan diri dari pengabaian
kemarahan dengan cara yang
Pola perilaku kekerasan terhadap
pemenuhan kebutuhan dasar
adaptif
orang lain (mis.,
Dukung pasien untuk mencari
memukul/menendang/meludahi/
Aggression Self-Restrain bantuan dari staf perrawat atau
mencakar orang lain, melempar
Mengidentifikasi kapan (merasa) yang bertanggung jawab
objek, menggigit orang,
marah merawat pasien selama
menggigit seseorang, percobaan Mengidentifikasi kapan (merasa)
terjadinya penimgkatan
perkosaan, pelecehan seksual, frustasi
ketegangan
Mengidentifikasi situasi yang
mengencingi/membuang kotoran Cegah menyakiti secara fisik
dapat memicu permusuhan
pada orang lain) jika marah diarahkan pada diri
Mengidentifikasi tanggung jawab
Riwayat melakukan kekerasan
atau orang lain (misalnya
untuk memepertahankan kendali
tak-langsung (mis., merobek
objek di dinding, mengencingi diri dengan menggunakan
Mengidentifikasi alternative
atau mengotori lantai dengan pengekangan dan memindahkan
untuk memaki/berteriak
feses, mengetuk-ngetuk kaki, senjata yang mematikan.
Mengidentifikasi keterampilan
Berikan pendidikan mengenai
temper tantrum, melempar objek,
resolusi konflik yang efektif
metode untuk mengatur
memecahkan jendela, Mengekspresikan kebutuhan
pengalaman emosi yang sangat
membanting pintu, agresif dengan cara non-destruktif
Menunjukan perasaan negative kuat (misalnya latihan asertif,
seksual)
Riwayat menyaksikan perilaku dengan cara tidak merusak teknik relaksasi, meneulis jurnal,
Menahan diri dari
kekerasan dalam keluarga distraksi)
Riwayat penganiayaan pada masa memaki/berteriak Gunakan kontrol ekternal
Mengindari merusak ruang
kanak-kanak (misalnya pengekangan fisik,
Riwayat penyalahgunaan zat personal orang lain.
manual, waktu jeda, dan seklusi)
Menahan diri dari menyerang
sesuai kebutuhan sebagai usaha
orang lain
Menahan diri dari membahayakan terakhir untuk menenangkan
orang lain pasien yang mengekspresdikan
Menahan diri dari membahayakan
marah dengan perilaku
binatang
maladaptif
Menahan diri dari
Bantu pasien mengidentifikasi
menghancurkan barang-barang
sumber masalah
Mengendalikan rangsangan
Identifikasi konsekuensi dari
Menggunakan aktivitas fisik
kemarahan yang tidak tepat
untuk mengurangi energy yang
Dukung pasien untuk
terpendam.
mengimplementasikan srategi
Menggunakan teknik untuk
mengendalikan amarah mengontrol kemarahan dengan
Menggunakan teknik untuk
menggunakan ekspresi
mengontrol frustasi
kemarahan yang tepat
Mematuhi perjanjian untuk
membatasi perilaku agresif
Security Enhancement
Mempertahankan pengendalian
Sediakan lingkungan yang tidak
diri tanpa supervise
mengancam
Anger Self-Restraint
Tunjukkan ketenangan
Mengidentifikasi kapan [merasa] Luangkan waktu bersama pasien
Berada disisi pasien dan
marah
Mengidentifikasi kapan [merasa] sediakan jaminan keamanan
frustasi selama periode kecemasan
Mengidentifikasi tanda-tanda Diskusikan perubahan-
awal marah perubahan yang akan terjadi
Mengidentifikasi situasi yang
(misalnya memindahkan pasien
dapat memicu amarah
ke bangsal lain) sebelum
Membuat pendekatan dengan
aktivitas ini dilakukan
situasi yang tak terduga dengan
Tetap nyalakan lampu di malam
pikiran terbuka
hari sesuai dengan kebutuhan
Mengidentifikasi alam perasaan
Diskusikan situasi khusus atau
marah
individu yang mengancam
Bertanggung jawab terhadap
pasien atau keluarga
perilaku diri
Jelaskan semua prosedur pada
Menggunakan ketrampilan
pasien atau keluarga
resolusi konflik yang efektif
Jawablah semua pertanyaan
Mengekspresikan kebutuhan mengenai status kesehatan
dengan cara yang konstruktif dengan perilaku jujur
Mencurahkan perasaan negative Bantu pasien/ keluarga
dengan cara yang tidak mengidentifikasikan faktor apa
mengancam yang meningkatkan rasa
Memantau manifestasi perilaku
keamanan
dari kemarahan Bantu pasien mengidentifikasikan
Memantau manifestasi fisik dari
respon koping yang biasanya.
kemarahan
Physical Restraint
Menggunakan aktivitas fisik
Identifikasi pasien dan orang yang
untuk mengurangi rasa marah
berarti bagi pasien mengenai
yang tertahan
Menahan diri dari kebimbanagn perilaku yang menyebabkan
antara menunjukan kemarahan diperlukannya intervensi
secara lemas kendali dengan pasif pengekangan.
Menghindari diri dari Jelaskan prosedur, tujuan dan
memaksakan nilai-nilai pribadi periode waktu intervensi pada
kepada orang lain. pasien dan keluarga dalam Bahasa
Membagi perasaan marah dengan
yang mudah dipahami.
orang lain secara baik Monitor respon pasien terhadap
Menggunakan strategi untuk
prosedur
mengendalikan amarah Berikan kenyamanan psikologis
Menggunakan strategi untuk
pada pasien sesuai kebutuhan
mengendalikan frustasi Monitor warna, suhu dan sensasi
Menggunakan konseling sesuai
secara berkala pada ekstremitas
kebutuhan yang diikat.
Mempertahankan pengendalian Atur posisi pasien untuk
diri tanpa supervise memfasilitasi kenyamanan dan
mencegah aspirasi serta kulit lecet.
Berikan kesempatan untuk
Abuse Cessation
melakukan pergerakan ekstremitas
Bukti bahwa kekerasan fisik telah
pada pasien
diberhentikan
Bantu perubahan posisi tubuh
Bukti bahwa kekerasan emosi
secara teratur
telah diberhentikan
Sediakan alat pemanggil bantuan
Bukti bahwa kekerasan seksual
(mis., bel atau lampu panggilan)
telah diberhentikan
Evaluasi penggunaan intervasi
yang teratur, terkait dengan
kebutuhan pasien untuk
melanjutkan intervensi
pengekangan
Libatkan pasien jika sesuai, dalam
pengambilan keputusan untuk
merubah bentuk intervensi
pengekangan
Lepaskan pengekangan secara
bertahap
Monitor respon pasien untuk
melepaskan pengekangan
Implementasikan alternative untuk
mengekang sesuai kebutuhan
Ajari keluarga mengenai resiko dan
keuntungan pengekangan dan
pengurangan pengekangan