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U N IV ER SID A D PR IV A D A D E TA CN A

Av. B olognesi N 1177, Apartado P ostal N 126 - Telfono 427212 Tacna-Per

SOLICITA Reg. N

Seor:
(C argo) Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros
Yo, _ D N I________________________
(A pellidos y nom bres del estudiante)

Facultad/ESPG: _ __________________ Carrera/Programa: Cdigo:.

Domiciliado en:

T elf.:_________ Celular: E-mail:

respetuosamente expongo:

Por lo expuesto: solicito a Ud. acceder a mi solicitud.


Adjunta documentos SI NO
(si adjunta documentos, nombrar los documentos a continuacin) Tacna, Da Mes Ao

(Firma)
(Nombre:)

D E C R E T O
SELLO Y FIRMA RECEPCIN

PASE A:

Tacna,

FIRMA

CARGO: Reg. N
SOLICITANTE:

ASUNTO:

FECHA: ______________________
(La Recepcin del documento no implica su aceptacin)
Av. Bolognesi N 1177, A partado Postal N 126 - Telfono 427212 Tacna-Per

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