Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Talak

Masing Masing Nama Di bawah ini :


1. Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Nama tersebut di atas disebut sebagai Pihak ke 1 ( satu ) ( Suami)
2. Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Nama tersebut di atas selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (dua ) ( Istri )
Pada hari ini ……Tgl ..…. Thn……
Saya pihak ke 1 (satu) (Suami) telah menjatuhkan Talak 1 (satu) kepada pihak ke II
(dua)
(Istri)
Demikianlah surat pernyataan talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.
Dengan demikian agar yang berkepentingan dapat memakluminya.

Bogor,……….,…….,……..

Pihak ke 1/ yang menjatuhkan talak Pihak ke II/yang menerima talak

( ) ( )

Saksi 1 :

Saksi II :