1. Nama : Alamat : Umur : Agama : Pekerjaan : Nama tersebut di atas disebut sebagai Pihak ke 1 ( satu ) ( Suami) 2. Nama : Alamat : Umur : Agama : Pekerjaan : Nama tersebut di atas selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (dua ) ( Istri ) Pada hari ini ……Tgl ..…. Thn…… Saya pihak ke 1 (satu) (Suami) telah menjatuhkan Talak 1 (satu) kepada pihak ke II (dua) (Istri) Demikianlah surat pernyataan talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Dengan demikian agar yang berkepentingan dapat memakluminya.
Bogor,……….,…….,……..
Pihak ke 1/ yang menjatuhkan talak Pihak ke II/yang menerima talak