FORMULARIO PARA REEMBOLSO DE GASTOS DENTALES

ANTES DE LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO POR FAVOR LEER LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO
I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)
Nombre Asegurado Nombre Paciente

Autorizacin: Por medio de la presente, autorizo a cualquier Dentista, Mdico, Hospital, Farmacia, Compaa de Seguros u otra organizacin, a
suministrar cualquier informacin relacionada con el historial dental, tratamiento o beneficios pagaderos por esta solicitud de reembolso a la Contralora
Dental de BBVA Seguros de Vida S.A. con el objeto de validar y determinar los beneficios a pagar por concepto de esta solicitud.
R.U.T. Asegurado Firma Asegurado Fecha

II. DEBE SER COMPLETADA POR EL CONTRATANTE (uso letra Imprenta)

Nombre Empresa Nombre Representante Empresa

Certifico que el asegurado arriba sealado se encuentra empleado por la empresa antes mencionada, que su seguro estaba vigente al momento
de la Prestacin dental o accidente y que sus cargas se encuentran incorporadas a la pliza de Gastos Dentales.

R.U.T. Contratante Firma Representante Legal Fecha de presentacin a la Compaa

III. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTLOGO

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento

Prestaciones y Caras Pieza N Fecha de Atencin

Involucradas o Grupo Cantidad Valor Unitario Total
Da Mes Ao

Costo Laboratorio
T O TA L $
La mayora de las prestaciones odontolgicas requieren radiografas previas, las que se debern adjuntar para efectos de contralora.
IDENTIFICACIN ODONTLOGO

ORTODONCIA
Tipo de aparato Fecha de Instalacin Fecha primer control

Duracin total aproximada Tratamiento Valor clnico aparato Valor clinico controles mensuales

Comentarios Odontlogo

Firma Odontlogo

IV. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

FECHA CONTRALORA MONTO APROBADO Y VLIDO $

 INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Este seguro slo reembolsar gastos dentales por tratamientos efectivamente realizados
al asegurado.

I: Datos a llenar por el asegurado

- Nombre del asegurado y paciente.

- R.U.T. Asegurado y fecha del llenado del formulario.

- Firma Asegurado.

II: Datos a llenar por el contratante

- R.U.T. Empresa.

- Nombre de la Empresa y Representante Legal.

- Fecha de Presentacin de Solicitud de Reembolso.

- Firma Representante o Contratante.

III: Datos a llenar por Odontlogo Tratante.

- Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad.

- Identifique el nmero de piezas dentarias tratadas y la cara involucrada

.
- Identifique el grupo tratado en Periodoncia y Diagnstico.

- En tratamientos prolongados como Ortodoncia. Rehabilitacin o

Disfuncin, indique los valores clnicos unitarios.

- En caso de implantes debe enviarse radiografa de diagnstico y

radiografa de control de implante.

- Indique fecha de ejecucin de las prestaciones ej.: Instalacin,

Primer Control, Cementacin, etc.