FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP

DI RSUD SULTAN IMANUDDIN

2017
 Pendahuluan

Latar Belakang

Transfusi darah adalah proses penyaluran darah ke tubuh Anda. Langkah medis ini dilakukan
untuk menyelamatkan nyawa Anda ketika tubuh kekurangan darah. Banyak manfaat dari
transfusi darah. Meski begitu, risiko yang bisa Anda terima pun tidak sedikit.
Umumnya jika dilakukan sesuai prosedur, transfusi darah jarang mengakibatkan komplikasi.
Namun tetap ada risiko di balik langkah medis ini.
Apa Saja Risiko yang Akan Terjadi?
Demam. Reaksi demam bisa terjadi dengan cepat selama atau setelah transfusi
dilakukan. Umumnya, ini bukan pertanda serius. Namun, beberapa reaksi serius ada
yang ditandai oleh demam. Untuk berjaga-jaga, dokter akan menghentikan transfusi
untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Alergi. Ini terjadi karena sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap protein atau zat
lain dalam darah yang Anda terima. Reaksi ini biasanya terjadi cepat selama atau
setelah transfusi. Anda akan merasakan gejala-gejala umum, seperti kulit kemerahan
dan gatal.

Infeksi. Sebelum mendonorkan darah, setiap orang pasti diperiksa jika dia menderita
infeksi yang mungkin ditularkan melalui darah. Walau demikian, kadang bisa terjadi
kesalahan dan darah yang terkontaminasi itu lolos pemeriksaan. Contohnya, 1 dari 2,3
juta transfusi darah terkontaminasi virus HIV dan sekitar 1 dari 350 ribu
terkontaminasi virus hepatitis B.

Cedera paru. Kondisi ketika paru-paru Anda akan meradang dalam waktu enam jam
usai transfusi. Jika peradangan yang terjadi parah, paru-paru akan kekurangan
oksigen. Hal tersebut bisa membuat Anda sulit bernapas.

Kelebihan cairan. Kondisi ini bisa menyebabkan jantung tidak mampu memompa
cukup darah ke seluruh tubuh. Sesak napas juga bisa terjadi akibat paru-paru dipenuhi
oleh cairan. Risiko kelebihan cairan lebih tinggi pada kalangan berumur yang
memiliki penyakit serius seperti penyakit jantung.

Kelebihan zat besi. Transfusi darah bisa memicu kelebihan zat besi dalam darah
Anda. Hal ini bisa berdampak buruk pada hati dan jantung Anda.

Graft-versus-host disease. Kondisi ini terjadi akibat sel darah putih yang diterima
menyerang jaringan tubuh orang yang menerima darah. Kondisi ini sering kali
berakibat fatal dan menimbulkan gejala seperti diare, ruam dan demam. Penderita
kondisi ini juga mengalami gangguan pada hati yang bisa diketahui melalui tes fungsi
hati.
Meskipun transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa, namun tindakan ini bukan tanpa risiko.
Dahulu infeksi menjadi risiko utama transfusi darah, tetapi kini hal itu semakin sangat langka
terjadi karena pengujian yang hati-hati dan skrining donor. Sebaliknya, reaksi transfusi dan
masalah diluar infeksi menjadi masalah yang paling umum.

Tujuan

1. Mengidentifikasi penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk dan proses
Tranfusi Darah di RSUD Sultan Imanuddin
2. Mengidentifikasi efek dari kegagalan proses Tranfusi Darah di RSUD Sultan Imanuddin
3. Mengidentifikas tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk dan
proses Tranfusi Darah
 ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI DI RSUD SULTAN IMANUDDIN

Rangki
ng Analisa
Identifikasi Proses
Risk Assesment Priorita Resiko
Resiko Tinngi
s Pro Aktif
N Resiko
O Probability/LikeH Impa Preparedn Tota FMEA/HV
ood ct ess l A
Kategori Situasi
scor
Resiko Saat Ini
0-4 1-5 1-5 e
risk
Keselama Terjadinya
1 tan Reaksi 3 5 5 75 1
Pasien Tranfusi
Penyampa
ian Test
2 Komplain hasil kritis 3 4 4 48 2
Laboratori
um
Terjadi
Radiasi
dengan
3 K3 3 3 4 36 3
pemotreta
n lebih
dari 1 kali

No Probability Dampak Terhadap Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan /

Resiko Preparedness
1 4 =Sering Terjadi 5 = Meninggal 1 = Kuat / Solid
2 3 = Mungkin 4 = Cedera 2 = Baik / Good
Terjadi Permanen
3 2 = Jarang Terjadi 3 = Cedera 3 = Cukup / Fair
Reversibel / LOS >>
4 1 = Sangat 2 = Cedera Ringan 4 = Kurang
Jarang
5 0 =Tidak 1 = Tidak Cedera 5 = Tidak Ada / None
Mungkin Terjadi
LANGKAH 1 PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP DI
RSUD SULTAN IMANUDDIN

PEMBENTUKAN TIM

KETUA : dr Diah Prita Santi Sp.A . Biomed

ANGGOTA : 1.Catur Rini Irawati, S.ST

2.Christovery E, A.Md.Kep

3.Henny Widhiastuti, A.Md.Keb

4.Didik Suryadi S.ST

FASILITATOR : Aiman Dinata S.Kep

NOTULEN :

SASARAN : Manajerial, Ruang perawatan rawat inap RSUD Sultan Imanuddin

TOTAL FAILER MODE PROJEC STATUS : 32

Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya

TANGGAL DIMULAI : 19 Januari 2017

TANGGAL DILENGKAPI : 21 Februari 2017

LANGKAH 2

ALUR PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SULTAN IMANUDDIN

Permintaan tranfusi Pengambilan sampel Pengajuan tranfusi Pengantaran darah Proses pemberian
darah dari dokter darah pada pasien darah kepada PMI transfusi dari PMI darah tranfusi pada
yang merawat ke ruang rawat inap pasien

SUB PROSES

Pengecekan Cocokkan identitas Penyerahan Penerimaan darah Cek insruksi di RM

formulir permintaan pasien dengan formulir dan sampel dari Pmi
darah formulir permintaan darah
darah
Tanda tangan dokter Ambil sampel darah Pengecekan Proses serah terima Pengecekan identitas
yang merawat pasien identitas pasien darah transfusi di pasien dengan blood
ruang rawat inap pack
Pelabelan sampel Tunggu proses di Persiapan Tranfusi
darah PMI
Pengantaran Tranfusi darah ke
permintaan dan pasien
sampel ke PMI
Sub proses 1

Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat

Pengecekan formulir permintaan darah Tanda tangan dokter yang merawat

Failure Mode Failure Mode

Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas Kadang tidak ada tanda tangan
Petugas terburu-buru / kurang teliti

Sub Proses 2

Pengambilan sampel darah pada pasien

Cocokkan identitas Ambil sampel darah pasien Pelabelan sampel darah Pengantaran permintaan dan sampel
pasien dengan formulir ke PMI
permintaan darah

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Ketidaksesuaian Sampel darah rusak Penulisan label tidak Pengantaran Permintaan dan sampel
formulir permintaan jelas dan tidak lengkap dilakukan oleh keluarga pasien
darah dengan identitas
pasien
Sampel terlalu sedikit Lebel tidak Permintaan dan sampel tidak segera
menyertakan no rekam dikirim ke PMI
medis
Label dan sampel tidak

Sub Proses 3
Pengajuan tranfusi darah kepada PMI
Penyerahan formulir dan sampel darah
Failure Mode
Dilakukan oleh keluarga pasien
Sub Proses 4
Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Penerimaan darah dari Pmi
Failure Mode
Tidak menggunakan cool pack (masih
menggunakan kantong plastik)
Keluarga pasien kurang faham cara
menjaga keamanan blood pack
sesuai
Pengecekan identitas pasien Tunggu proses di PMI
Failure Mode Failure Mode
Petugas tidak langsung Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi
menerima formulir sampel darah silang serasi
Petugas tidak melakukan Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC,
konfirmasi dengan petugas unit Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak
yang meminta lengkap
Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap
Failure Mode
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap
Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas
Sub Proses 5
Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Cek insruksi di RM Pengecekan identitas pasien
dengan blood pack
Failure Mode Failure Mode
Petugas tidak mengecek Petugas tidak mengkoscek
kembali instruksi di RM antara blood pack dengan
identitas pasien
Tulisan di blood pack
rusak / terhapus
Petugas tidak crosscheck
kesesuaian golongan darah
dengan permintaan
Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak
Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure
Persiapan Tranfusi Tranfusi darah ke pasien
Failure Mode Failure Mode
Darah dihangatkan dengan Petugas tidak melakukan
cara yang salah pengawasan reaksi tranfusi
Petugas tidak memberikan Keliru hitung tetesan darah
informed consent
Petugas tidak melakukan Keliru jumlah kebutuhan
vital sign sebelum tranfusi tranfusi
Keliru memilih set tranfusi
Keliru memilih cairan infus
pre tranfusi
Potential Effect Of Failure
 1 Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas Tulisan pemberi perintah sulit Petugas penerima delegasi keliru
terbaca memahami instruksi
2 Petugas terburu-buru / kurang teliti Beban kerja tinggi Instruksi yang dijalankan salah

Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Kadang tidak ada tanda tangan Dokter Lupa, dan perawat tidak Legalitas Kurang
mengingatkan

Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien

Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Ketidaksesuaian formulir permintaan Petugas tidak teliti menulis identitas Permintaan darah ditolak
darah dengan identitas pasien penerima transfusi

Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Sampel darah rusak Proses pengambilan sampel darah Sampel Ulang
tidak benar
2 Sampel terlalu sedikit Ketidak tahuan petugas dan Sampel Sampel Ulang
sangat sulit didapat

Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Penulisan label tidak jelas dan tidak Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
 lengkap
2 Lebel tidak menyertakan no rekam Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
medis
3 Label dan sampel tidak sesuai Petugas tidak teliti

Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Pengantaran Permintaan dan sampel Prosedur yang salah dan Beban keluarga bertambah
dilakukan oleh keluarga pasien ketidaktahuan petugas
2 Permintaan dan sampel tidak segera Ketidak tahuan petugas Penanganan sampel yang terlalu lama
dikirim ke PMI

Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Dilakukan oleh keluarga pasien Prosedur yang salah dan Beban keluarga bertambah
ketidaktahuan petugas

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Petugas tidak langsung menerima Ketidaktahuan keluarga pasien Penanganan pasien tertunda
formulir sampel darah
2 Petugas tidak melakukan konfirmasi Tidak ada sarana komunikasi Adanya ketidak sesuaian pemberian
dengan petugas unit yang meminta langsung ke unit rawat inap tranfusi darah

Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI

 No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Tidak dilakukan crossmatch atau Reagen belum ada Adanya reaksi tranfusi
reaksi silang serasi

2 Pelabelan untuk bloodpack baik WB, Tidak ada alat untuk pelabelan Tulisan jadi kabur atau hilang
PRC, Plasma ataupun TC, masih
manual dan tidak lengkap

Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap

Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Tidak menggunakan cool pack
(masih menggunakan kantong
plastik)
2 Keluarga pasien kurang faham cara
menjaga keamanan blood pack
Belum ada cool pack Komponen darah jadi mudah rusak
Belum ada pemahaman tentang Komponen darah jadi rusak
keamanan darah

Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Penyerahan dilakukan oleh keluarga Ketidaktahuan petugas Beban keluarga bertambah
ke petugas unit rawat inap
2 Blood pack tidak langsung Ketidaktahuan keluarga pasien Tranfusi tertunda darah menjadi
diserahkan ke petugas rusak

Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien

Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Petugas tidak mengecek kembali Petugas tidak teliti Kesalahan pemberian darah
instruksi di RM

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Petugas tidak mengkoscek antara Petugas tidak teliti Terjadinya reaksi tranfusi
blood pack dengan identitas pasien
2 Tulisan di blood pack rusak / Tinta alat tulis habis Tulisan sulit terbaca
terhapus
3 Petugas tidak crosscheck kesesuaian Petugas tidak teliti Terjadi reaksi tranfusi
golongan darah dengan permintaan

Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Darah dihangatkan dengan cara yang
salah
2 Petugas tidak memberikan informed
consent
3 Petugas tidak melakukan vital sign
sebelum tranfusi
4 Keliru memilih set tranfusi
5 Keliru memilih cairan infus pre
tranfusi
Pengetahuan kurang dan belum ada
alat penghangat belum ada
Terlalu sibuk atau ketidaktahuan
petugas
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Komponen darah jadi rusak
Ada tuntutan hukum
Terjadinya reaksi tranfusi
Tertundanya tranfusi darah
Tertundanya tranfusi darah

Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien

 No Potential Failure Mode
1 Petugas tidak melakukan
pengawasan reaksi tranfusi
2 Keliru hitung tetesan darah
3 Keliru jumlah kebutuhan tranfusi
Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
Petugas sibuk,beban kerja terlalu Tidak ketahuan bila terjadi reaksi
tinggi tranfusi
Petugas tidak teliti Proses tranfusi tidak efektif
Petugas tidak teliti Proses tranfusi tidak efektif

Failure Mode dan RPN

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Likelihood Potential Effects of Severity Current Controls Detection RPN
Failure
Petugas penerima
Tulisan tidak lengkap Tulisan pemberi SPO identifikasi tdk
1 5 delegasi keliru 5 5 125
atau tidak jelas perintah sulit terbaca efektif
memahami instruksi
Petugas terburu-buru / Instruksi yang SPO transfusi darah tidak
2 Beban kerja tinggi 4 5 5 125
kurang teliti dijalankan salah efektif
Dokter Lupa, dan
Kadang tidak ada tanda SPO transfusi darah tidak
3 perawat tidak 3 Legalitas Kurang 3 3 27
tangan efektif
mengingatkan
Ketidaksesuaian
Petugas tidak teliti
formulir permintaan Permintaan darah SPO transfusi darah tidak
4 menulis identitas 5 5 5 125
darah dengan identitas ditolak efektif
penerima transfusi
pasien
Salah cara pengambilan SPO pengambilan sampel
5 Sampel darah rusak 4 Sampel Ulang 4 4 64
sampel darah darah tidak efektif
Sampel sangat sulit SPO pengambilan sampel
6 Sampel terlalu sedikit 4 Sampel Ulang 4 4 64
didapat darah tidak efektif
Penulisan label tidak SPO pengambilan sampel
7 Petugas tidak teliti 5 Konfirmasi ulang 5 5 125
jelas dan tidak lengkap darah tidak efektif
 Lebel tidak SPO pengambilan sampel
8 Petugas tidak teliti 3 Konfirmasi ulang 3 3 27
menyertakan no rekam darah tidak efektif
medis

Label dan sampel tidak SPO pengambilan sampel

Petugas tidak teliti 5 Tertukar sampel 5 5 125
9 sesuai darah tidak efektif

Pengantaran Permintaan
dan sampel dilakukan Prosedur yang salah dan Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
10 5 4 4 80
oleh keluarga pasien ketidaktahuan petugas bertambah efektif

Permintaan dan sampel

Penanganan sampel SPO transfusi darah tidak
11 tidak segera dikirim ke Ketidak tahuan petugas 4 4 4 64
yang terlalu lama efektif
PMI
Dilakukan oleh Prosedur yang salah dan Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
12 5 4 4 80
keluarga pasien ketidaktahuan petugas bertambah efektif
Petugas tidak langsung
Ketidakpahaman Penanganan sampel SPO transfusi darah tidak
13 menerima formulir 4 4 4 64
keluarga yang terlalu lama efektif
sampel darah
Petugas tidak
Belum ada saluran telp
melakukan konfirmasi Darah yang diterima SPO transfusi darah tidak
14 langsung dari PMI ke 3 5 3 45
dengan petugas unit salah efektif
unit ranap
yang meminta
Tidak dilakukan
Adanya reaksi SPO transfusi darah tidak
15 crossmatch atau reaksi Reagen belum ada 5 5 5 125
tranfusi efektif
silang serasi
16 Pelabelan untuk Tidak ada alat untuk 5 Tulisan jadi kabur 5 SPO transfusi darah tidak 5 125
bloodpack baik WB, pelabelan atau hilang efektif
PRC, Plasma ataupun
 TC, masih manual dan
tidak lengkap
Tidak menggunakan
cool pack (masih
Komponen darah jadi SPO transfusi darah tidak
17 menggunakan kantong Belum ada cool pack 5 5 5 125
mudah rusak efektif
plastik)

Keluarga pasien kurang

Belum ada pemahaman Komponen darah jadi SPO transfusi darah tidak
18 Paham cara menjaga 5 5 5 125
tentang keamanan darah rusak efektif
keamanan blood pack
Penyerahan dilakukan
Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
19 oleh keluarga ke Ketidaktahuan petugas 5 4 4 80
bertambah efektif
petugas unit rawat inap
Blood pack tidak
langsung diserahkan ke Ketidaktahuan keluarga Tranfusi tertunda SPO transfusi darah tidak 125
20 5 5 5
petugas pasien darah menjadi rusak efektif

Petugas tidak mengecek Kesalahan pemberian SPO transfusi darah tidak

21 Petugas tidak teliti 5 5 5 125
kembali instruksi di RM darah efektif
Petugas tidak
mengkoscek antara Terjadinya reaksi SPO transfusi darah tidak
22 Petugas tidak teliti 5 5 5 125
blood pack dengan tranfusi efektif
identitas pasien
Identifikasi produk
Tulisan di blood pack Penulisan Manual darah sulit / salah SPO transfusi darah tidak
23 3 5 4 60
rusak / terhapus dengan spidol identifikasi produk efektif
darah
Petugas tidak
crosscheck kesesuaian SPO transfusi darah tidak
24 Petugas tidak teliti 5 Terjadi reaksi tranfusi 5 5 125
golongan darah dengan efektif
permintaan
25 Darah dihangatkan Pengetahuan kurang 5 Komponen darah jadi 5 SPO transfusi darah tidak 5 125
 rusak, transfusi tidak
belum ada alat
dengan cara yang salah bermanfaat, reaksi efektif
penghangat belum ada
transfusi
Petugas tidak Petugas terburu-
SPO transfusi darah tidak
26 memberikan informed buru/malas informed 4 Legalitas kurang 4 4 64
efektif
consent consent
Petugas tidak
SPO transfusi darah tidak
27 melakukan vital sign Petugas tidak teliti 5 Reaksi transfusi 5 5 125
efektif
sebelum tranfusi
Resiko emboli jika
Keliru memilih set SPO transfusi darah tidak
28 Petugas tidak teliti 4 tidak memakai 4 4 64
tranfusi efektif
transfusi set
29
Keliru memilih cairan
Emboli, komponen SPO transfusi darah tidak
infus pre tranfusi Petugas tidak teliti 4 5 3 60
darah rusak efektif

Petugas tidak
melakukan pengawasan Petugas sibuk,beban Tidak ketahuan bila SPO transfusi darah tidak
30 5 5 5 125
reaksi tranfusi kerja terlalu tinggi terjadi reaksi tranfusi efektif

31 Keliru hitung tetesan Proses tranfusi tidak SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 5 4 80
darah efektif efektif
32 Keliru jumlah Proses tranfusi tidak SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 5 4 80
kebutuhan tranfusi efektif efektif
 PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

ACTION PLAN

No Failure Mode Cause Recomendasio Action to Implementasio Implementasio Implementasio Resourse

n achieve n by whom n by when n of the place requilred
recomendation (time)
1 Formulir Buat stiker
permintaan Dokter tidak Dibuatkan yang memuat
tidak lengkap lengkap dalam stiker supaya identitas( nam Bidang Yan- Rawat inap dan
April 2017 printer
(Nama, Tgl mengisi mempermudah a, tgl Med rawat jalan
lahir, Rm) formulir dr menulis lahir,RM) di
tidak ada pendaftaran
2 Penyerahan Ketidaktahuan Sosialisasi Sosialisasi Bidang Yan- April 2017 Rawat inap SPO
formulir dan petugas ulang tentang ulang tentang Med
sampel darah SPO SPO
 dilakukan oleh
Permintaan permintaan
keluarga
Tranfusi darah tranfusi darah
pasien
3
Belum
Pengadaan
dilakukan uji Pengadaan
Reagen belum reagen untuk
silang serasi reagen untuk UTDC- PMI April 2017 UTDC- PMI Usulan
ada uji crossmath
(crossmath) uji crossmath
secepatnya

4 Belum ada Pengadaan Penyediaan

Media transpot media transpot media transpot media transpot Bidang Yan-
April 2017 Rawat inap Usulan
blood pack untuk blood untuk blood untuk blood Med
pack pack pack
5 Permintaan
Segera Realisasi Bidang
darah ke Belum ada unit
membentuk pembentukan Penunjang April 2017 Unit BDRS Usulan
UTDC PMI BDRS
unit BDRS unit BDRS Medik

RE DESIGN FMEA
 No Sebelum Redesign Sesudah Redesign
1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
secara manual
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas
keluarga pasien
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
4 Belum ada media transport Penyediaan media transpot untuk blood pack
5 Formulir permintaan darah kurang lengkap Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data
pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah
terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC Permintaan darah ke Bank Darah RS
8 Pelabelan bloodpack masih manual Label pada bloodpack sesuai standart

EVALUASI RPN RE- DESIGN

No Sebelum Redesign L S D RPN Sesudah Redesign L S D RPN

1 Penulisan Identifikasi pasien Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl
(nama,tgl lahir, RM) masih secara 5 5 5 125 lahir,RM) 4 3 3 36
manual
2 Penyerahan formulir dan sampel Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan
darah dilakukan oleh keluarga 5 4 4 80 oleh petugas 5 2 2 20
pasien
3 Belum dilakukan uji silang serasi Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
5 5 5 125 2 2 4 16
(crossmatch)
4 Belum ada media transport 5 5 5 125 Penyediaan media transpot untuk blood pack 1 1 2 4
5 Formulir permintaan darah 5 5 5 125 Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
4 3 23 36
kurang lengkap identitas maupun data pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi 5 5 5 125 Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel
4 4 2 32
darah, SOP serah terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC 5 5 5 125 Permintaan darah ke Bank Darah RS 2 2 2 8
8 Pelabelan bloodpack masih 5 5 5 125 Label pada bloodpack sesuai standart
2 2 2 8
manual
 PE
NUTUP

Dengan adanya metode FMEA pada proses Tranfusi Darah di RSUD Sultan Imanuddin penyebab
kegagalan yang potensial, efek yang akan ditimbulkan dari sistem, desain produk dan proses tranfusi
darah dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan proses baru pemberian tranfusi darah di
RSUD Sultan Imanuddin untuk mengurangi resiko cedera,meminimalkan bahaya dan kerugian pada
pasien,pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya untuk menciptakan lingkungan yang
aman.