Anda di halaman 1dari 16

KEHAMILAN POSTTERM

A. Definisi

Kehamilan postterm/postdate/serotinus adalah kehamilan yang

berlangsung selama 42 minggu (294 hari) atau lebih sejak hari pertama menstruasi

terakhir,dihitung berdasarkan rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari.

Ada penulis yang menghitung waktu 42 minggu sesudah haid terakhir,ada

pula yang mengambil 43 minggu.Partusnya disebut partus postmaturus atau post

matur dan bayinya disebut postmaturitas (post matur). (1234)

B. Etiologi dan Patogenesis

Tentang sebab mengapa partus tidak kunjung terjadi sampai kehamilan

lewat 42 minggu belum diketahui.Satu ciri khas pada semua kehamilan post date

adalah kadar estrogen yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan

normal. Estrogen dalam jumlah yang lebih banyak diperlukan selaput ketuban

sebagai bahan membuat dan menyimpan glycerophospholipid. Pada kehamilan

normal dengan bertambahnya umur kehamilan kadar estrogen yang semakin

memperkaya selaput ketuban dengan 2 macam glycerophospholipid yaitu

phosphatidylethanolamine dan phosphtdylinositolamin keduanya mengandung

asam arakidonat. Fetus berperan dalam menimbulkan partus melalui suatu

mekanisme yang belum jelas dengan cara mengkonversi kedua macam

glycerophospholipid itu dan menghasilkan asam arakhidonat. Asam arakhidonat

ini selanjutnya diubah menjadi prostaglandin E 2 dan F2 alfa. Kedua prostaglandin

ini menyebabkan timbulnya his dan terjadilah pembukaan serviks sebagai alat

yang harus ada pada persalinan.(3)

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 1


Karena hal di atas ada gangguan komunikasi antar oragan fetus dengan

ibunya yang bisa mengakibatkan produksi prostaglandin dari asam arakhidonat

tidak berlangsung pada waktu yang seharusnya yaitu antara 38 dengan 42 minggu

kehamilan. Oleh karena itu kemungkinan terjadi pengulangan kehamilan post date

pada seorang wanita.(3)

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kehamilan post date adalah

anensefalus, fetus dengan hipoplasia kalenjer adrenal, fetal tanpa hipofisis,

plasenta yang kekurangan enzim sulfatase dan kehamilan ektopik.(3)

Pada fetus dengan insufisiensi kalenjer adrenal atau hipofisis,produksi

dehydroisoandrosterone sulfate tidak cukup sehingga penghasilan estradiol dan

estriol (dibuat oleh plasenta) tidak mencukupi. Estriol diketahui sebagai hasil

akhir metabolism estrogen.(3) Menjelang partus terjadi penurunan hormon

progesterone, peningkatan oksitoksin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi

yang paling menentukan adalah terjadi penurunan produksi prostaglandin yang

menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin berperan dalam menimbulkan

kontraksi uterus. Kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya

his,selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.(1)

Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori diajukan bahwa sebagai

``pemberi tanda`` untuk dimulainyapersalinan adalah janin,diduga akibat

peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan

mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan

memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya

produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus,hipoplasia

adrenal janin dan tak adanya kelenjer hipofisis pada janin akan menyebabkan

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 2


kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga terjadilah kehamilan post

date.(7)

C. Diagnosis

Post term ialah bayi yang lahir akibat kehamilan post date dengan kelainan

fisil akibat kekurangan makanan dan oksigen.

Diagnosis post term dapat dilihat dari :

1. Riwayat haid

Diagnosis KLB tidak sulit untuk ditegakan bilamana hari pertama haid terakhir

(HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya,

diperlukan beberapa kliteria antara lain :

o Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya.

o Siklus 28 hari dan teratur.

o Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir.

Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele.

Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapakan sebagai hamil post

date kemungkinan adalah :

a. Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat

menstruasi abnormal.

b. Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi.

c. Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang

berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh

penderita yang diduga hamil post date).

2. Riwayat pemeriksaan antenatal

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 3


o Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik

sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang

telah berlangsung 6 minggu.

o Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu

umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur

kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk

umum untuk menentukan persalinan adalaj quickening ditambah 22

minggu pada primigravida atau ditambag 24 minggu pada multiparitas.

o Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar

mulai umur kehamilan 18-20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat

terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.

Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai hamil post

date bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai sbb :

1. Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif.

2. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.

3. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali.

4. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan

stetoskop Laennec.

3. Tinggi fundus uteri

Dalam trimester pertama, pemeriksaan tertinggi fundus uteri dapat bermanfaat

bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan.Lebih dari 20

minggu,tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 4


Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai

rumus McDonald : TFU dalam cm x 8/7 menunjukan umur kehamilan dalam

minggu.

4. Pemeriksa Ultrasonografi (USG)

Pada trimester pertama pemeriksaan kepala-tungging (crownrump length)

memberikan ketepatan sekitar +/-4 hari taksiran persalinan.

Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu ukuran diameter biparietal dan

panjang femur memberikan ketepatan +/-7 hari dari taksiran persalinan

beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar

perut,lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari

beberapa hasil pemeriksaan parameter sepertu tersebut di atas. Taksiran

persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD >9,5 sm dengan

sekali saja pemeriksaan USG (tunggal).

5. Pemeriksaan radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran

epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32

minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu,

epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekrang jarang dipakai

selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga

pengaruh tidak baik terhadap janin.

6. Pemeriksaan cairan amnion

a. Kadar Lesitin/spingomielin

Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 22-28

minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28-32 ,minggu,pada kehamilan

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 5


genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk

menentukan KLB tetapi hanya digunakan utnuk menentukan apakah janin

cukup imir / matang untuk melahirkan.

b. Aktivasi tromboplasti cairan amnion (ATCA)

Hastwel berhasil membuktikan bahwa cairan amniom mempercepat waktu

pembekuan darah. Aktivasi ini meningkat dengan bertambahnya umur

kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu

ACTA berkisar antara 45-65 detik,pada umur kehamilan lebih dari 42

minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik.Bila didapat ACTA antara

42-46 detik menunjukan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

c. Sitologi cairan amnion

Air ketuban diambil dengan amniosentesis baik transvaginal maupun

transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang

lepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu.Air ketuban

yang diperoleh dopulas dengan sulfat biru Nil, maka sel-sel yang

mengandung lemak akan berwarna jingga bila :

a. Melebihi 10% :kehamilan diatas 36 minggu

b. Melebihi 10% :Kehamilan diatas 39 minggu. (1,2,3,7)

d. Pemeriksaan pH darah kepala janin.Bila pH 7,2 waspada gawat janin.(2,3,4)

e. Test tanpa tekanan (non stress test). Bila memporoleh hasil non reaktif

maka dilanjutkan dengan test tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif

maka nilan spesifitas 98,8% menunjukan kemungkinan besar janin baik.

Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relative

rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan matur. (2)

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 6


D. Resiko Kehamilan Postterm

Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan post date adalah : (2)

1. Meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian

perinatal kehamilan post date dapat menjadi 3 kali dibandingkan

kehamilan aterm.

2. Letak defleksi

3. Posisi oksiput posterior

4. Distosia bahu

5. Perdarahan post partum

Masalah Perinatal :

 Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan

kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat

dibuktikan dengan penurunan kadar esteriol dan plasenta laktogen.

 Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat

janin beresiko 3 kali.

 Akibat dari proses penuaan plasenta, maka pemasokan makanan dan

oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis.

 Sirkulasi uteroplaster akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250

ml/menit. Jumlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan perubahan

abnormal jantung janin.

 Kematian janin akibat kehamilan lewat ialah terjadi 30% sebelum

persalinan, 55% dalam persalinan, 15% post natal.

 Penyebab utama kematian perinatal ialah :

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 7


o Hipoksia

o Aspirasi mekonium

 Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir adalah :

o Suhu yang tidak stabil

o Hipoglikemi

o Polisitemia

o Kelainan neurologik

E. Efek pada janin/ bayi

Janin post term dapat terus bertambah beratnya di dalam perut uterus

dengan demikian menjadi bayi besar yang abnormal pada saat lahir atau

bertambah berat post term serta berukuran besar menurut usia gestasinya.

Kenyataan bahwa janin post term terus tumbuh merupakan indikasi tidak

terganggu fungsi plasenta dengan implikasi bahwa janin seharusnya mampu

menenggang semua benban persalinan normal tanpa masalah.

Pertumbuhan yang terus berlangsung dapat menimbulkan disproporsi

fotopelvik dengan derajat yang mengkhawatirkan sehingga mengakibatkan

persalinan tidak dapat lagi berlangsung secara normal.

Oligohidramnion sering terjadi pada kehamilan yang melampui usia 42

minggu dan penurunan jumlah cairan amnion ini akan dusertai dengan kompresi

tali pusar yang menimbulkan gawat janin, termasuk defekasi dan aspirasi

mekonium yang kental.

Lingkungan intrauteri dapat begitu bermusuhan sehingga pertumbuhan

janin lebih lanjut akan terhenti menjadi post term serta mengalami retardasi

pertumbuhan.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 8


Pada saat lahir bisa terlihat bahwa janin sebenarnya sudah mengalami

kehilangan berat yang cukup banyak. Khususnya akibat hilangnya lemak subkutan

dan massa otot pada kenyataannya, sebagian bayi yang sudah mengalami retardasi

pertumbuhan dapat menjadi post term dan proses patologis ini dapat semakin

parah.

Pada kasus yang ekstrim, ekstremitas tampak panjang dan sangat kurus,

terdapat deskuamasi epidermis yang parah dan kuku jari tangan serta amniuon

sering diwarnai dengan bercak “mekonium”.

Adapun penyebab gawat janin pada kehamilan postmatur merupakan

akibat kompresi tali pusat yang menyertai keadaan oligohidramnion. Silver dkk

(1987) melaporkan bahwa diameter tali pusat yang diukur melalui pemeriksaan

USG, merupakan petunjuk untuk meramalkan gawat janin intrapartum bila

diameter tersebut berkurang.(2)

F. Tanda-tanda bayi postterm (1,4)

a. Biasanya lebih berat dari bayi matur.

b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur

c. Rambut lanugo hilang atau sangat berkurang.

d. Verniks kaseosa dibadan kurang.

e. Kuku-kuku panjang.

f. Rambut kepala agak tebal.

g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 9


G. Perubahan Fisiologi pada kehamilan Postterm

Beberapa perubahan terjadi di dalam cairan amnion, plasenta dan fetus

pada kehamilan post matur. Untuk itu dibutuhkan pemahaman mendalam tentang

hal ini untuk penatalaksanaan wanita hamil post date.

a. Perubahan-perubahan pada cairan amnion :

Terdapat perubahan baik secara kuantitatif maupun kualitatif didalam

cairan amnion. Cairan amnion ini dapat mencapai kirra-kira 1000 ml pada

usia kehamilan 40 minggu. Penurunan volume cairan ini rata-rata 1000 ml

pada usia kehamilan 40 minggu. Penurunan volume cairan ini rata-rata 480

ml,250 ml dan 160 ml pada usia kehamilan masing-masing 42 minggu, 43

minggu dan 44 minggu.

Berkurangnya jumlah cairan amnion pada kehamilan post date, maka janin

akan menghadapi risiko yang semakin meningkat. Disamping mortalitas

janin, meskipun jarang terjadi, terdapat morbiditas yang nyata pada

keadaan oligohidramnion. Sebagai contoh, insiden cairan amnion yang

diwarnai oleh mekonium dilaporkan sebesar 37% pada keadaan dengan

jumlah cairan amnion yang adekuat, bila dibandingkan dengan angka 71%

bila terdapat penurunan volume cairan amnion berkaitan dengan

peningkatan insiden gawat janin dan sectio caesar.

b. Perubahan pada plasenta :

Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran

gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan

maka terjadi pula perubahan struktur plasenta.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 10


Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan adanya pengurangan

diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau

didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan membentuk infark

putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25% sedangkan pada

kehamilan postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan

postterm meningkat sampai 10g/100g jaringan plasenta kering sedangkan

kehamilan atterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering.

c. Perubahan pada janin :

Janin yang lahir dari ibu dengan kehamilan post date biasanya berat

badanya 4000 gr, insiden kejadian ini sekitar 43 %. Bertambah besarnya

berat janin dapat meningkatkan truma kelahiran. Rata-rata 5 sampai 10%

bayi yang belum lahir setelah hari perkiraan lahirnya tiba memperlihatkan

jaringan lemak subkutannya mengalami malnutrisi, hal ini disebabkan oleh

nutrisi plasenta yang inadekuat.(1,4,5)

Ada beberapa tanda-tanda postterm yang dalam 3 stadium :

1. Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi

berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

2. Stadium II

Gejala pada stadium I disertai pewarnaan mekonium pada kulit.

3. Stadium III

Terdapat warna kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

Penilaian keadaan janin pada kehamilan lewat waktu merupakan hal yang

penting karena setiap keterlambatan akan menimbulkan kegawatan janin :

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 11


1. Test tanpa tekanan (non stress test)

Yaitu mengukur gerak janin dan hubungannya dengan frekuensi

DJJ. Maksudnya non disini yaitu gerakan janin dan frekuensinya

tidak dipengaruhi oleh kontraksi uterus. Kalau stress

test,dipengaruhi oleh uterus kontraksi. Hasilnya ada reaktif dan non

reaktif. Reaktif: selama periode 20 menit, sekurang-kurangnya ada

2 kali peningkatan DJJ yang tiap peningkatannya 15 kali diatas

rata-rata dan berlangsung setidaknya selama 15 detik. Non reaktif:

selama periode 45 menit terjadi kurang dari 2 kali peningkatan

DJJ.

2. Gerakkan janin

Gerakan janin dapat dinilai secara subjektif (normal rata-rata 7x/20

menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata

10x/20 menit).

3. Amnionskopi

Bila ditemukan air ketuban jernih dan banyak mungkin keadaan

janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung

meconium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 12


H. Penatalaksanaan Hamil postterm

Yang terpenting dalam menangani kehamilan post date adalah menentukan

keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan.

Dengan sikap konservatif resiko kematian perinatal berkisar dari 0-22 %. (2)

Dewasa ini pengawasan janin cenderung dilakukan lebih awal yaitu segera

setelah melewati 40 minggu atau lebih dini jika ada komplikasi ibu. Selanjutnya

terminasi kehamilan lebih dini yaitu pada akhir minggu ke 41 kehamilan. Tanda-

tanda gawat janin antara lain ialah gerakan janin oligohidramnion yang di deteksi

dengan USG.

Bila sudah dipastikan usia kehamilan 41 minggu. Pengelolaan tergantung

dari derajat kematangan servic. Bila servic telah matang yaitu Bishop skore > 5

maka dilakukan seksio sesaria. Juga dilakukan pemantauan intra partum dengan

menggunakan kardiotokografi dan kehadiran dokter spesialis anak apalagi bila

ditemukna mekoniom. Bila servik belum matang kita perlu menilai keadaan janin

lebih lanjut bila kehamilan tidak diakhiri. Pada tes non stress dan penilaian

volume kantung amniom bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut

dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. Bila ditemukan

oligohidramnion (< 2 cm pada kantung yang vertikal atau index cairan amnion <

5) atau dijumpai deselerasi variabel pada tes non stress maka dilakukan induksi

persalinan.

Bila volume cairan normal dan dan tes non stress tidak reaktif maka harus

dilakukan tes dengan kontraksi, bila hasilnya positif janin segeradilahirkan dan

bila hasilnya negatif kehamilan diberikan berlangsung dan penilaian dilakukan 3

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 13


hari lagi. Keadaan servik ini harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan

kehamilan harus diakhiri bila servik matang. (6)

I. Penanganan Intra Partum

Persalinan merupakan masa yang mengandung resiko pada kehamilan post

date atau tersangka mulai lewat waktu baik bagi ibu dan terlebih lagi bagi janin.

Oleh sebab itu persalinan pada keadaan demikian harus diawasi dengan ketat di

Rumah Sakit dengan alat pengawasan janin. Jika his sudah mulai spontan

persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus selama tidak timbul tanda-tanda

gawat janin dan tidk ada disproporsi fetopelvik. Jika dalam persalinan tibul tanda-

tanda gawat janin maka persalinan segera diakhiri dengan seksio sesaria.

Demikian juga bila ada disproporsi, anak besar (makrosomia yaitu berat badan

diperkirakan 4000 gram atau lebih), induksi gagal, persalinan lama, keadaan

servik belum matang, pada primigravida tua, preeklamasi berat, hipertensi

menahun, anak berharga (infertilitas), dan kesalahan letak janin. (1,2,3,6)

Pada kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan untuk diakhiri. Pasien

dengan his yang belum ada dapat dimulai dengan induksi persalinan, bila tidak

ada kontra indikasi medik dan obstetri. Induksi partus dapat dilakukan 2 kali

dengan interval waktu 2 hari. Jika masih gagal langsung diselesaikan dengan

bedah sesar. Demikian juga bila ada tanda fetal distress atau tanda-tanda seperti

diatas.

Pada kehamilan yang disangka telah mulai lewat waktu pengawasan

kesejahteraan janin sebaiknya dua kali dalam seminggu untuk mencegah kematian

janin yang tidak terduga. Jika pada monitoring ditemukan tanda-tanda gawat janin

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 14


seperti gerakan janin yang kurang atau telah ada oligohidramnion segera

dilakukan induksi persalinan.

Amniotomi atau pemecahan ketuban pada persalinan post date ada

keuntungan dan kerugiannya. Kerugiannya ialah pengurangan cairan ketuban

akibat amniotomi terlebih bila telah ada oligohidramnion membuka kesempatan

lebih besar terjadi penekanan terhadap tali pusat sehingga kegawatan janin bisa

terjadi atau bertambah. Keuntungannya ialah dengan amniotomi dapat dipastikan

apakah cairan ketuban telah bercampur mekonium atau belum. Bila telah ada

mekonium dalam air ketuban pertanda telah terjadi hipoksia janin dan pada kadar

mekonium yang pekat telah ada asidosis. Adanya mekonium dalam cairan ketuban

akan diaspirasi janin sehinggga setelah lahir menderita kesukaran pernafasan yang

sebanding dengan banyaknya mekonium yang diaspirasi. Keuntungan lain

amniotomi, dapat dikerjakan pemasangan elektroda pada kulit kepala janin dan

dipasang kateter intra uteri sehingga pengawasan janin secara internal.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 15


DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan: Kelainan Dalam Lamanya

Kehamilan; Kehamilan Lewat Waktu, hal 317-320, Edisi ketiga. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

2. Cunningham’ F.G., MacDonald, P.C., Gant, N.F. 1995. Obstetri Williams:

Kehamilan Pretrem serta Postterm; Kehamilan Postterm, hal 903-910,

Edisi XVIII. Penerbitan Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Lutan, D, 1998. Sinopsis Obstetri, hal 246-250. Jilid 1, Edisi 2. EGC.

Jakarta.

4. SMF Obstetri dan Ginekologi Kehamilan Lewat Waktu. Standar

Pelayanan Medis, hal 147-149. RSUP Dr. sardjito. Yogyakarta

5. Oxorn, H., 1990. Patologi & Fisiologi Persalinan, hal 575-579. Penerbit

Yayasan Essentia Medica.

6. Saifudin, A.B., 2001. Kehamilan Lewat Waktu, dalam Buku Acuan

Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal, hal 305-310.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

7. Mochtar, A.B., Kristanto, H. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal:

Kehamilan Lewat Waktu. Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri

dan Ginekologi Indonesia. Surabaya.

Mega Prawithasari lubis_Postterm File | 16