INDICE
1 ANATOMIA DO OMBRO 3
1.1 ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL 4
2 EXAME FSICO DO OMBRO 6
3 INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS DO OMBRO 10
4 FRATURAS DA CLAVCULA 11
5 FRATURAS DA ESCPULA 22
6 FRATURAS DO MERO PROXIMAL 26
7 FRATURAS DA DIFISE DO MERO 42
7.1 FRATURA DE HOLSTEIN LEWIS ( PARALISIA DO NERVO 54
8 FRATURAS DO MERO DISTAL 56
9 LUXAO DO OMBRO 67
10 LUXAO ACRMIO CLAVICULAR (LAC) 85
11 LESO PLEXO BRAQUIAL 98
12 SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-TORCICO 103
13 LESO DO MANGUITO ROTADOR 106
14 SNDROME DO IMPACTO 121
15 OMBRO DOLOROSO 130
15.1 CAPSULITE ADESIVA OU OMBRO CONGELADO 130
15.2 TENDINITE CALCREA 135
16 ANATOMIA DO COTOVELO 139
17 EXAME FSICO COTOVELO 142
18 FRATURAS DA CABEA DO RDIO 145
19 FRATURA DE OLECRANO 152
20 RIGIDEZ NO COTOVELO 154
21 EPICONDILITE 156
22 SNDROMES COMPRESSIVAS DOS MEMBROS 161
SUPERIORES
1. ANATOMIA DO OMBRO
Nas atividades esportivas, o ombro o terceiro local mais comumente lesionado, aps o joelho e
o tornozelo e estas leses podem resultar de um evento traumtico direto ou do esforo repetitivo. De
forma geral, qualquer atividade que requeira a utilizao do brao acima da cabea, pode levar a um
estresse sobre os tecidos da articulao gleno-umeral (articulao do ombro), at o ponto de ocasionar
uma leso. Alm disso, o ombro a articulao de maior mobilidade de nosso corpo, devido a sua
anatomia nica, em que a cabea umeral volumosa se articula com a glenide pequena, predispondo
assim a leses, justificando a grande importncias das estruturas que compem esta articulao
capsuloligamentares que do estabilidade a ela.
ANATOMIA
A articulao do ombro, gleno-umeral, formada pela glenide, que tem formato de uma
virgular, invertida, tendo uma superfcie articular que um quarto do tamanho da cabea umeral. J a
superfcie articular da cabea umeral retrovertida em cerca de 30 graus em relao ao eixo transverso
do cotovelo. A escpula roda para direcionar a glenide superior, inferior, medial e lateralmente, para
acomodar as mudanas de posio da cabea umeral, fazendo com que esta permanea centrada na
glenide na maioria dos movimentos do ombro. Se esta centralizao for perturbada, poder resultar
em instabilidade.
O labrum da glenide atua tanto como local de fixao das estruturas capsuloligamentares como
uma extenso da cavidade articular, fazendo o aprofundamento da glenide em torno de cinqenta
porcento e evitando a subluxao. Ns dividimos os musculos do ombro em trs grupos funcionais:
glenoumeral, toracoumeral e os que cruzam tanto o ombro como o cotovelo. O manguito rotador
composto por quatro msculos supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor.
O redondo maior contrai com latssimo dorsal e os dois msculos funcionam como uma unidade
na extenso, rotao interna e aduo do mero. Os msculos toracoumerais peitoral maior e o
latssimo dorsal so fortes mobilizadores do ombro e contribuem estabilizando a articulao
glenoumeral. O bceps braquial, possuindo duas cabeas de origem, uma originando do coracide e
com o msculo coracobraquial forma o tendo conjunto. A cabea longa do bceps tem sua origem na
margem articular da glenide, tubrculo supraglenoidal e passa pelo sulco bicipital saindo da
articulao em direo ao mero.
FIGURE 1:LSS, lower subscapular nerve; MABC, medial antebrachial cutaneous nerve; MBC, medial brachial
cutaneous nerve; TD, thoracodorsal nerve; USS, upper subscapular nerve.
ant: musculo peitoral maior / post: musculo grande dorsal / lat: incisura bicipital (palpa-se a art braquial ) /
med: musculo serratil anterior
4-Cintura Escapular : palpa-se o esternocleidomastideo , peitoral maior , deltide , bceps , trapzio ,
rombide menor e maior , grande dorsal , serratil anterior .
III-GRAU DE MOBILIDADE:
IV-EXAME NEUROLGICO :
1-Flexo :
-primrios : -poro anterior do deltide( n. axilar -C5 )
-coracobraquial (n. musculocutneo- C5;C6 )
-secudrios: -bceps / - peitoral maior
2-Extensores :
-primrios : -poro posterior do deltoide(n. axilar -C5;C6 )
-grande dorsal (n. toracodorsal-C6;C7;C8)
-teres maior (n. infraescapular - C5;C6)
-secundrios : -triceps (poro longa) / -teres menor
3-Abduo :
-primrios : -supra-espinhoso (n. supra-escapular-C5;C6 )
-poro mdia do deltide( n. axilar C5;C6 )
-secundrios : -poro anterior e posterior do deltide / -serrtil anterior
4-Adutores :
-primrios : - peitoral maior(n. torcico medial e antero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1)
-grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8)
-secundrios : -teres maior / - poro anterior do deltide
5-Rotao externa :
-primrios : -infra-espinhoso (n. supra-escapular C5;C6)
6-Rotao interna :
-primrios : -sub escapular (n. subescapular inf. e sup. C5;C6 )
-peitoral maior (n. torcico medial eantero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1 )
-grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8)
-teres maior (n. subescapular inferior C5;C6)
-secundrios : - poro anterior do deltide
7-Elevao da escpula :
8-Retrao da escpula :
-primrios : - trapzio / -elevador da escpula -primrios : romboides maior e menor
-secundrios : -rombide maior e menor -secundrios : trapzio
9-Extenso da escpula :
-primrios : - serrtil anterior(n. torcico longo,C5;C6;C7)
11-Sensib:dermtomo
12-Testes especiais
- teste de Yergason(avalia a estabilidade do tendo biciptal na incisura bicipital): flete o cotovelo ->
roda externo o brao -> puxa o cotovelo p/ baixo . A positividade dada pela dor (pois o tendo se deslocou do
sulco ) .
- teste da gaveta anterior e posterior : o examinador atrs do pcte com uma mo espalmada sobre o
ombro e a outra segurando a cabea umeral deslocando-a anterior e posteriormente. A positividade dada pela dor
+ deslocamento > 25% .
3. INCIDNCIAS RADIOGRAFICAS DO
OMBRO
4. FRATURAS DA CLAVCULA
:
So fraturas freqentes do corpo humano(4%) rpresentando 35% das fraturas da
cintura escapular.As fraturas do 1/3 mdio so as mais freqentes.
Mais comum em homens que mulheres at os 50 anos.A partir da equilibrada entre
homens e mulheres.
Osso em forma de S que se parecia com a clave de f,da o nome.
Primeiro osso do corpo humano ossificar e o nico faz-lo por ossificao
membranosa. Posteriormente forma-se uma placa fisria lateral e medial(esta responsvel
por 80% do crescimento longitudinal do osso)
A clavcula protege o plexo braquial,veia jugular e art subclvia.Sua sup superior faz
parte do tringulo posterior do pescoo contm o plexo braquial e art subclvia
Pessoas que tm suas clavculas removidas podem ter uma vida normal.
Anatomia muscular
Ponto de origem dos m.peitoral maior e esternoiodeo
Clavcula supero-medial origem do esternocleidomastodeo
Sup inferior do 1/3 mdio m.subclvio
Parte lateral da clavcula anterior deltide anterior
Clavcula pstero-superior m.trapzio
m.platisma
anatomia neurovascular n.supraclaviculares
Medial
Mecanismo de leso
Allman queda com a mo estendida para a frente ou queda sobre o ombro(87%)
O trauma direto a principal causa
O mecanismo primrio da falha a compresso trauma na face lateral do ombro
Classificaes:
Fig.
Fig.
Fig. Fig.
III TRATAMENTO:
A pseudartrose deve ser evitada com a fixao de pelo menos 6 corticais em cada fgto.
Antes tentar a reduo incruenta.Se no conseguir usar placa de 3.5mm DCP ou de
recosntruo.
Vantagens da placa compresso do foco de fratura
Se asa de borboleta,placa como neutralizador
Controle rotacional da fratura
Mobilidade precoce
Desvantagem posio subcutnea
Complicaes:
Comprometimento neurovascular
Refratura
Artrose ps treumtica -
Consolidao viciosa encurtamento >2cmresultados ruins ou angulao >60
Pseudartrose as fraturas tipo II constituem fator de risco.Melhor tto lacas + enxerto
Encurtamento >20mm
Deslocamento >20mm
Trauma inicial grave
Idade avanada
Reduo cirrgica primria
Refratura
Tcnica cirrgica para pseudartrose mesma para a colocao da plac.Ao atingir
a fratura procura identificar a fratura,limpeza do foco e colocao enxerto.Um cordo pode ser
usado para se medir o tamanho da clavcula.Padres da pseudartrose:
Obliqidade do plano coronal esculpe-se o enxerto cortical na forma de um
paralelogramo ou pedra angular dependendo da fratura..Coloca-se uma placa superior sobre o
lado de tenso do osso ou placas de 3.5mm em pseudartroses mais curtas.
Obliqidade no plano axial - o enxerto dever ser adaptado e comprimido atravs
da placa superior.Placas 3.5mm para pseudartroses mais curtas e naquelas mais largas a
placa colocada obliquamente sobre o osso ou torcida de forma que medialmente fique mais
anteriormente sobre a clavcula e mais lateralmente sobre a sup superior.
Ps op exerccios pendulares so contra indicados.Prioriza-se a sustentao e no a
imobilizao.Aps 6sem exerccios isomtricos de fortalecimento e aps 2 meses exerccios
progressivos de resistncia.Levantar peso 3 meses.Esporte de contato 6mesesRetirar as
placas aps 12m e evitar esportes de contato 3meses aps.
5. FRATURAS DA ESCPULA
INTRODUO
So pouco freqentes (3 a 5% das leses da cintura escapular), provocadas por
trauma de alta energia.
DIAGNSTICO
Geralmente feito tardiamente ou no realizado em pacientes vtimas de
trauma de alta energia com leses associadas (fratura ipsilateral de costela com
hemopneumotrax a associao mais comum).
Caso exista suspeita, devem-se realizar as radiografias de frente, perfil e ou axilar
ou ainda a Tomografia.
Deve-se lembrar que as fraturas do corpo da escpula so mais prevalentes que
as demais localizaes (na seqncia: colo da glenide. Espinha da escpula, glenide e
acrmio tm igual ocorrncia).
FRATURAS DA ESCPULA
TIPO III
Glenide, intra-
articular
TIPO IV
Corpo
TIPO DE DESVIO
FRATURA
I-A, I-B Mais de 5 a 8 mm
II-A, B e C Mais de 40o de desvio angular no plano transverso ou
coronal; 1 cm ou mais de desvio da superfcie da glenide
III 3 a 5mm de degrau na superfcie articular
FRATURAS DO ACRMIO
Conseqncia de um trauma direto na regio lateral do ombro, ou quando ocorre
uma ascenso exagerada da cabea do mero (pode haver associao com ruptura do
Manguito). No devem ser acometidas com o os acromiale.
Tipo I uma fratura sem desvio (tipia por trs semanas).
Tio II com desvio e pode ser dividida em dois subtipos: com e sem reduo do
espao subacromial.
O tratamento cirrgico est indicado para aquelas com desvio ou diminuio do
espao subacromial. A fixao recomendada a banda de tenso ou a placa e parafusos.
FRATURAS DO CORACIDE
Podem ser isoladas (trauma direto), ou acompanhadas de luxao
acromioclavicular com os ligamentos coracoclaviculares intactos.
FRATURAS DA GLENIDE
As fraturas do colo tm indicao de tratamento conservador, exceto quando a
relao entre a cabea do mero e o acrmio estiver alterada. Nos casos em que h indicao
cirrgica, a via de escolha a posterior.
O tratamento cirrgico deve ser indicado tambm nas fraturas do colo da glenide
associadas fratura da clavcula (ombro flutuante)
As fraturas da superfcie articular da glenide so as que tm o maior ndice de
indicao cirrgica. Est indicado quando h desvios maiores que 01 cm, na presena de
instabilidade do ombro, ou quando h acometimento de 25% da margem anterior; ou 33% da
margem posterior da glenide.
Nas fraturas intra-articulares complexas, o tratamento cirrgico indicado quando
h mais de 05mm de desvio entre s fragmentos da superfcie articular, ou subluxao da
articulao do ombro.
Podem ser utilizadas trs vias: anterior, posterior e combinada. A anterior
utilizada nas fraturas isoladas da margem anterior da glenide, o acesso posterior para as
fraturas isoladas na margem posterior da glenide ou fraturas desviadas do colo da glenide. A
combinada utilizada nas fraturas complexas para a reconstruo da margem anterior e
posterior.
No ps-operatrio, desejvel que se comece os exerccios passivos logo nos
primeiros dias, quando a dor se torna suportvel para os exerccios.
Nos resultados considerados insatisfatrios, o achado mais comum a limitao
dos movimentos, que pode ocorrer como conseqncia da gravidade das leses, e tambm de
ossificao heterotpica.
Epidemiologia
2 fratura mais frequente do MS.S perde para o rdio distal.
4-5% de todas as fraturas
Mais comum das fraturas umerais 45%
2-3 mulheres:1 homem
Mecanismos de trauma
Tendinite calcificante
Radiologia(srie trauma)
Manguito rotador
Colo cirrgico fica abaixo das tuberosidades e conecta a cabea umeral a difise.
Inervao: A inervao do ombro fornecida pelo plexo braquial.o nervo axilar o mais
lesado(aps emergir do espao quadrangular emite um um ramo para o deltide e outro para o
redondo menor), o nervo supraescapular(passa pelo espao supraescapular - 5), nervo
musculocutneo(raro)
O principal suprimento para a cabea umeral fornecido pela art. circ umeral anterior
atravs do seu ramo(art arqueada) que alimenta toda a cabea menos uma parte da rea
posterior
CLASSIFICAO
Cerca de 80% das fraturas do mero proximal so SEM DESVIO ou com deslocamento
mnimo( so consideradas em 01 parte se os fragmentos apresentarem < 45O ou desvio <
01cm,independente do n. de traos).Os autores recomendam o tto conservador com exceo
as fraturas por avulso da tuberosidade maior pois desvia pela trao do supra-espinhal. As
fraturas com deslocamento mnimo independente do nmero dos fragmentos so consideradas
em 01 parte e portanto no se encaixam na classificao. O tratamento baseado na
classificao :
II- Trs partes :colo + 1 dos tubrculos (TM ou Tm) criando 3 frgmentos.
=> OBS II : as fraturas do colo anatmico so raras e possui um prognstico ruim pois o
suprimento sanguneo para a cabea femoral encontra-se totalmente interrompido
=> OBS III: : 1) impresso na superfcie articular geralmente aps luxao posterior(
compromete 20% , 20 45% ou mais de 45% da superfcie articular )
2) Head Splint : a fratura longitudinal da cabea umeral
CLASSIFICAO DA AO
TRATAMENTO
Quando a fratura dos tubrculos est associada a ft-lux em 02 partes - uma vez
reduzida a lux glenoidal, o tub maior volta ao seu lugar se se no voltar fixao cirrgica.As fr
tub menor ocorrem mais na lux posterior e tambm a reduo da lux geralmente recoloca os
fgtos.
A melhor radiografia para avaliar este padro AP.As axilares podem confundir.
Cabea fendida artroplastia com via deltopeitoral.As prteses devero ser cimentadas
e a quilha lateral da mesma fica1-1,5cm atrs da mesma e 20 de retroverso
aconselhvel.Os tubrculos devem ser reuniodos atravs de orifcios da aleta, ms no unidos
diretamente a prtese.
Fraturas especiais:
Vias de acesso
Superior atravs do deltde
Posterior
Transacromial
Deltopeitoral abordagens mais extensas,assim como artroplastias
Complicaes
Consolidao viciosa
1-Tub maior
2-Colo cirrgico
3-Complexas colo e tubrculos
Artrose
II INCIDNCIAS:
Mecanismo de trauma mais comum: fora resultante para cima atravs da difise do
mero com o brao em aduo, extenso e rotao externa .
II- CLASSIFICAO :
III TRATAMENTO :
Crianas > 06 anos: angulao > 20 tenta-se a reduo fechada(no necessrio uma
reduo antmica). Caso fique instvel fixa-se com FK indo do acrmio at a epfise
superior(fixa o mero ao acrmio).
Diagnstico
Rx AP e lateral da difise bem como a radiografia do cotovelo e punho
TC E RM acrescentam pouco
Cintilografia metstases
CLASSIFICAO DA AO:
Tipo A : trao simples e nico
TRATAMENTO :
I- CONSERVADOR :
Fixao toraco-braquial
Trao por gravidade
II CIRURGICO :
A) Indicaes Absolutas:
- Fraturas expostas( seguindo os conceitos gerais de seu tratamento)
- Fraturas com leso do nervo radial(5 10%) ou aps tentativa de reduo
incruenta ( tipo Holstein Lewis). Observe que 75% das leses do nervo radial
associadas fraturas fechadas do mero recuperam-se espontaneamente, mesmo
assim indica-se a explorao do nervo nas leses pois se estiver seccionado faz-
se o reparo imediato(controverso)
- Angulao >15 com impossiibilidade de manter alinhamento com rtese
- Fraturas com suspeita de leso vascular( artria braquial )
- Pacientes com leses mltiplas
- Fraturas diafisrias bilaterais
- Fraturas patolgicas
- Fraturas mltiplas ipsilateral(cotovelo flutuante)
- Leso da medula
B) Indicaes Relativas:
- Fraturas transversas ou oblquas curtas instveis( maior risco em
desenvolver diastse levando ao retardo de consolidao ou pseudoartrose)
- Pseudoartrose / - Obesidade / - Dificuldade em manter a reduo
- Doena de Parkinson /
Tipos de osteossntese
- Placa e Parafuso: fornece uma fixao interna rgida alm de dar compresso no
foco de fratura se necessrio(fraturas transversas deslocadas possui tendncia dar distase).
Utiliza-se placas DCP(4.5 mm) colocada antero lateral ou posterior com parafusos pegando um
mnimo de 06 corticais distais e proximais ao foco. O enxerto do ilaco indicado nas fraturas
cominutivas.
Abordagem lateral(Mills)
As hastes retrgradas so boas para fraturas dos 1/3 prox e 1/3 mdio da
difise.O dimetro umeral <7mm impedem a colocao das hastes de Hender e ser meljor
usar placas.O paciente deve ficar de bruos, de costa ou de lado sendo usada mesa
radiotransparente na rea do peito e ombros sendo as vezes necessrio virar a mesa(p da
mesa para o anestesista)
Pratica-se inciso posterior na linha mdia comeando no olecrano e
prolongando-se para proximal por 6-8cm.Incisa-se o trceps e evitar leso do radial-lateral e
n.ulnar-medial.Uma vez que o canal do mero comea a se estreitar a 3 cm da fossa do
olecrano, a cortical posterior deve ser aberta com uma broca ou fresa a 2.5cm proximal a fossa
do olecrano.A abertura dever ter no mnimo 10mm largura e 15-20mm comprimento.
Hastes de Rush
Hastes de Kirschner
Hastes de Hackenthal
Hastes de Ender mais populares.Tem dimetro de 3.5mm sendo pr
encurvadas em forma de C ou S sendo chanfradas para melhor insero e orifcio na outra
extremidade para extrao.Deve ser inserida de modo que a aps assentada a extremidade
dianteira fique medial ou lateral e a outra,que plana, fique assentada no osso.Empurra-se a
haste at faltar 1cm e a 1 haste s deve ser assentada aps a introduo da 2 haste onde os
orifcios devem ser interconectados com arame(fio de ao 18) e torcido para travar as hastes.
Insero antergrada O isolamento do campo operatrio dever abranger todo
o ombro.A inciso comea na borda antero-lateral
ou anterior do acrmio e prolongada distalmente por
4-5 cm.Incisa-se o deltide por 5cm com cuidado
para no lesar o n.axilar.O portal de insero fica a
2cm do tub maior.Faz-se 2 orifcios abertos com
broca 6.4mm separados 2-3mm.As hastes podem
ser empurradas at os epicndilos.No
recomendado lesar o manguito..A ruptura do
manguito rotador na zona avascular, a menos de
1cm do ponto de insero do tubrculo maior
poder tere cicatrizao inadequada.
ft expostas III por PAF alta velocidade fix externo que pode ser substitudo por
sntese interna assim que aferida permitir(7-14 dias).Aps o debridamento cefalosporina
1 gerao por 5 dias
corredores de segurana:
COMPLICAES:
Leso do nervo radial : ocorre em 6-15% das fraturas diafisrias do mero, sendo mais
comum nas fraturas do 1/3 mdio que nas fraturas de Holstein Lewis. Ao exame fsico
pesquisa se a funo do nervo radial pela extenso do punho fechado e das art MTF(com as
art IFP fletidas). As leses do nervo radial no 1/3 distal do mero pode acometer apenas o
nervo intersseo posterior neste caso a dorsoflexo do punho est mantida pelo extensor
radial longo do carpo. Sinal de Tinel que muda de posio.A recuperao do nervo de
1mm/dia.A recuperao do braquiorradial a 1 a acontecer porm a extenso do punho
mais fcil de verificar,contudo tanto a extenso do punho quanto do polegar so mais
demoradas.
I GENERALIDADES :
II MECANISMO DE LESO
III CLASSIFICAO :
=> Riseborough e Radin :
- Tipo I : fratura sem desvio entre os cdilos
=> CLASSIFICAO DA AO :
EXTRA - ARTICULAR :
A1: Epicondilianas : 1) lateral
2) medial no encarcerada
3) medial encarcerada
B) ARTICULAR PARCIAL :
- B1 : Sagital lateral : 1) capitulo
2) transtroclear simples
3) transtroclear multifragmentria
- B3 : Frontal : 1) capitulo
2) troclea
3) capitulo e troclea
ARTICULAR COMPLETA :
Uma fratura do mero distal aquela que se situa no quadrado de Muller cuja a base
corresponde a distncia de epicndilo a epicndilo no rx AP.
Exame neurovascular -
Mtodo de Keon-Cohen
Mtodo de Hugh Owen Thomas prender o brao que fica suspenso por
faixa ao redor do pescoo,to flexionado quanto possvel.O cotovelo pende e a gravidade faz a
ligamentotaxia..Estimula-se inicialmente a movimentao de dedos e punho e exerccios
pendulares de ombro aps 10 dia.A consolidao se processa com 6 sem e ao redor da 3
sem inicia-se os movimentos para extenso..
Um fixador externo com 3 pinos na ulna de 2.5mm e 2-3 pinos no mero de
3.5mm a 4.5mm podem ser usados com trao dos fragmentos.
=> =>
Fraturas especficas
Captulo
Ao Rx
pode ser
visualizado o incio do arco duploatravs de um rx lateral do cotovelo.
Tto ft captulo sem deslocamento imob gessada por 3 sem seguido por
movimentao protegida
Com deslocamento RCFI parafusos de minifragmentos
2.3,, rebaixados ao nvel da cartilagem articular.
Abordagem pstero-lateral(principal usada) ou anterior.
Complicaes
Neurite ps op 15%.N.ulnar o mais envolvido
Snd tnel cubital
Snd pronador redondo
Irritao pelo material mais comum quando cerclagem em 8
Psedartrose /consolidao viciosa
9. LUXAO DO OMBRO
I Estabilidade glenoumeral :
A articulao escapuloumeral
considerada a mais instvel do corpo devido ao pequeno contato de superfcie entre a glenide
( rasa ) e a cabea do mero( superfcie articular 03 vezes maior que a glenide ). Diante disso
existem uma srie de mecanismos que proporcionam estabilidade ao ombro sendo divididos
em :
passivos : isto , no necessitam de energia para estabilizar o ombro
ativos : isto , exige gasto de energia para manter a estabilidade
glenoumeral
1) conformidade da articulao
:A escpula tem 30-45 de anteverso em relao
ao plano coronal do corpo.A cavidade glenide tem
5 de retroverso;a cabea umeral tem 20-30
retroverso e 130-150 de inclinao cranial.
5) ligamentos
glenoumerais :
- sup ( origina-se da
borda ant - sup da glenide )
- mdio ( orig do
tubrculo supra - glenoideo
ou colo escapular )
- inf (orig do lbio ant
- inf da glenide, o
estabilizador mais
importante do ombro em
abduo e rotao externa )
.
7) Lig coracoacromial
A) Grau de instabilidade :
- luxao : separao completa das superfcies articulares
- subluxao : separao incompleta das superfcies articulares
B) Cronologia da instabilidade :
- aguda : se vista dentro do primeiro dia
- crnica : vista aps o primeiro dia
- recorrente : sub ou luxao em vrias ocasies
C)Fatores contributivos :
- traumticas ( maioria ) : geralmente unilateral
- atraumticas : cursam c/ instabilidade bilateral do ombro .Podem
ser voluntria ou involuntria.
D) Direo da instabilidade :
- anterior (85%casos ocorre em 1,5-2% da populao e 7% em grupo
selecionado de atletas) divide-se em:
1. subcoracidea( mais comum )
2. subglenoidal
3. subclavicular(sob a clavcula e medial ao
processo coracide)
III -Incidncia :
IV - Mecanismo de leso :
V Exame fsico:
Fig 47.12
teste do sulco
teste do fulcro
teste da manivela(apreenso)
jerk test
push - pull test
VI Avaliao radiogrfica:
Os Rx devem ser tirados no plano da escpula , isto 45o do filme ( que a mesma
angulao da glenide com o corpo da escpula) p/ evitar superposio da cabea umeral.
realizada a srie trauma:
VII - Complicaes :
cicatriza) enquanto que em pessoas mais velhas ( > 40 anos ) apenas estiram a
cpsula .
VIII - Tratamento :
A) Luxao Anterior : Devem ser reduzidas o mais rpido possvel podendo usar
narcticos ou relaxantes musculares para facilitar a reduo . Tais medicaes quando em
excesso podem causar depresso respirattia portanto recomenda-se ter uma via de acesso
endovenosa e instrumentos para intubao prontamente dsponvel. Existem diversas tcnicas
divididas sob a forma de Trao e Alavancagem(esta pode lesar partes moles ) . Aps a
reduo deve-se solicitar um Rx para avaliar as ralaes anatmicas e possveis fraturas. O
ombro mantem-se imobilizado( em aduo e rotao interna c/ Velpeau) por 03 semanas(
jovens ) e 02 semanas ( adultos) seguido de fisioterapia. Em idosos no h necessidade de
imobilizao e sim de reabilitao imediata.
contratrao lateral
B) Luxao Posterior :
Neste caso a imobilizao aps a reduo ser diferente pois o brao mantido em
aparelho gessado em cinturo "tipo aperto de mo ", isto , em ligeira extenso e em rotao
neutra por 03 semanas . Aps o perodo encaminha-o para fisioterapia .
b) mtodo preferido por Rockwood : pcte em supinao + trao axial no brao + rot
int do brao(caso a cabea esteja travada no rebordo glenoidal pois estira a capsula post) +
trao lateral do mero( p/ destravar a cabea ) + rotao externa delicada .
outro I mostra que o tto cirrgico com fechamento do intervalo dos rotadores outra
opo.
Reabilitao Inferior transferncia capsular ) : neste grupo os pcte no apresentam uma
histria de trauma prvio importante p/ desencadear a leso.
A instabilidade multidirecional e bilateral e a reabilitao o tratamento de primeira
escolha caso precise de cirurgia utiliza-se a transferncia capsular inferior .
Instabilidade multidirecional
=> Alem de pacientes jovens com frouxido ligamentar generalizada, pode ocorrer
tambm em esportistas(microtraumas de repetio levando ao estiramento progressivo da
cpsula). Idia defendida por Neer e comprovada.Alguns postulam estiramento progressivo e
outros propes mudanas na propriedade do
colgeno como causa.Contudo, ombros com
instabilidade multidirecional tambm apresentam
leses de Bankart e Hill-Schs
Imaginologia:
Sria trauma
Tomografia mostra leso glenide
Artro-TC leso acima + vol capsular
Artro-RM leses citadas + vol capsular
RM todas arteriores + Slap
Luxao voluntria
Sndrome do impacto
Tendinite da cabea longa do bceps
Ruptura do manguito rotados
Deficincia da Glenide
Deve ser afastada hipermobilidade articular Erlers-Danlos e S.Marfan
=>Tratamento:
-
conservador: consiste na reabilitao dos estabilizadores dinmicos do ombro e modificaes
de hbitos esportivos ou do trabalho. Tratamento de eleio no perodo mnimo de 01 ano, se
a instabilidade for voluntria provavelmente ser a nica forma de trat- lo pois o perfil
psicolgico do paciente contra indica a cirurgia posteriomente .Fortalece os rot internos e
externos e modifica hbitos (trabalho/ esportes)
Tecnicas cirgicas
Instabilidade posterior
ANATOMIA:
GENERALIDADES:
Mecanismo de leso:
Trauma direto ou queda sobre o ombro com o brao em aduo(causa mais comum)
Trauma indireto a fora transmitida pela mo,cotovelo e mero at o acrmio,afetando os
lig acromioclaviculares primariamente
Classificao:
Allman
Rockwood -1984
Tipo III leso da cpsula, lig AC e coracoclaviculares, lux completa da articulao AC com
deslocamento superior (luxao total)
Tipo V tipo III + elevao superior entre 100-300% com destacamento completo do deltide e
trapzio(lux superior)
Tipo VI tipo III + deslocamento inferior da clavcula para baixo do acrmio e processo
coracide.(luxao inferior)
As leses tipo I e II so 2x mais comuns que as demais.A partir do tipo III ocorre desinsero
do trapzio e deltide na clavcula distal.
Quadro clnico: dor, edema, equimose local , limitao lgica do ombro, sinal da tecla(reduo
da clavcula por presso digital de cima p/ baixo semelhante ao tocar uma tecla de piano,
presente na maioria das LAC III e V). O paciente localiza a dor com o membro oposto e
mantm o brao junto ao corpo ao moviment-lo.Observe que nas LAC completa o ombro
que desce e no a clavcula que sobe. Isto ocorre porque so os ligamentos
trapezide,conide e AC que mantem a escpula suspensa de encontro com a
clavcula(enquanto esta mantida na posio pelo trapzio e pelos fortes ligamentos
esternoclaviculares)coracoclavicular devido a subida da clavcula.
Radiologia:
Visualizao:
- Radiografias sob estresse para diferenciar tipo II de III.Coloca-se peso nos mmss
Achados radiogrficos:
Tipo III extremidade lateral clavcula totalmente deslocada para cima da borda superior do
acrmio e espao coracoclavicular consideravelmente maior(25-100%) que o do ombro
normal.Pode ter fratura da clavcula distal ou processo coracide visualizada na incidncia de
Stryker.
Tipo IV deslocamento posterior visualizado na incidncia axilar lateral.TC pode ser de grande
valia para diagnstico.
TRATAMENTO:
Fatores de Copeland:
A tcnica cirrgica:
coracoacromial(CA)
ANATOMIA E PATOLOGIA
Formado pelos nervos espinhais ou razes: C5,C6,C7,C8,T1
c/ C4: pr fixado
c/ T2: ps fixado
Aps emergncia pelos forames vertebrais, as razes passam entre o m escaleno anterior e
mdio, formando os troncos: Superior C5 e C6 (movimentos do ombro e flexo do
cotovelo)
Mdio C7 (extensor do cotovelo, punho e intrnsecos polegar e dedos)
Inferior C8 e T1 (flexor extrnsecos e mm intrnseca)
Os troncos se dividem em pores anteriores e posteriores
As 3 divises posteriores formam o : cordo posterior
As divises anteriores do tronco superior e mdio formam o: cordo lateral
A diviso anterior do tronco inferior forma o: cordo medial
Em baixo do peitoral os cordes envolvem a artria axilar que serve de referncia nominal
aos cordes lateral, medial e posterior ( conforme a relao com a artria axilar)
A partir do cordo formam-se os principais nervos do MS
Cordo lateral: nervo musculocutneo
Parte do cordo lateral une-se a parte do cordo medial: nervo mediano
Cordo posterior: nervo axilar e radial
Cordo medial: nervo ulnar
Parte do cordo medial une-se a parte do cordo lateral: nervo mediano
Nervo torcico longo: formado diretamente dar razes de C5,C6 e C7 (escpula alada)
Nervo supra escapular: ramo direto do tronco superior
Nervo frnico formado pelas razes de C3 e C4 e serve de parmetro anatmico durante
o acesso ao plexo
MECANISMOS DE LESO
Ombro forado p/ baixo e cabea para outro lado (poro alta)
Ombro froado em abduo: razes inferiores mais vulnerveis
ASPECTOS CLNICOS
Indivduos jovens e sexo masculino
EXAME FSICO
Leses parciais ou totais
Leses parciais:
- Altas (C5,C6 e C7) Erb Duchene
Perda de movimento do ombro e flexo do cotovelo (C5 e C6)
EXAMES COMPLEMENTARES
1)RX
RX coluna cervical, trax, clavcula e escpula
RX trax em inspirao e expirao: avaliar atividade do diafragma
Fraturas dos processo transversos indicativa de leso por alta energia (prognstico
menos favorvel)
2) Mielografia contrastada (substituda pela mielotomo)
3) Mielotomografia
4) Ressonncia Magntica
Presena de pseudomielomeningocele correlacionada com avulso de razes. No
patognomnica j que a imagem indica que a dura mater foi tracionada e no propriamente
leso da raiz
Se o exame for realizado poucos dias aps o acidente h alto ndice de falso-positivo
Outras evidncias de leso grave:
-aparncia vazia da raiz
-desvio da medula em relao linha mdia
5) Eletroneuromiografia (ENMG)
Avaliao do estado funcional da unidade motora. constituda pela:
- eletroneurografia (ENG): estudo da conduo sensitiva e motora. Pode ser
realizada precoce
-eletromiografia (EMG): estudo da fibra muscular atravs de eletrodos de
agulha.Realizar no mn 21 dias
(prazo equivalente ao trmino da degenerao walleriana)
6) Potencial Somatosensitivo (PESS)
Obtidos atravs da estimulao dos nervos ou dermtomos com captao de resposta
produzida na medula ou crtex sensitivo atravs de eletrodos de superfcie
CLASSIFICAES
I) Leffert:
1- leso aberta
2- leso fechada
A- Supraclavicular
1) supraganglinica
2) infraganglinica
B- Infraclavicular
C- Combinada
D- Paralisia ps anestsica
3- leso por radiao
4- paralisia obsttrica
II) Millesi
Nvel 1- supraganglinica, fibras motoras degeneram e sensitivas mantm condutividade,
sem neuroma, tinel
Nvel 2- infraganglinica, degenerao fibras motoras e sensitivas, h neuroma e tinel+
Nvel 3- leso tronco e cordes
Nvel 4- leso abaixo dos cordes ou combinadas (supra e infraclaviculares)
IV) Sunderland
Grau 1- neuropraxia de Seddon
Grau 2- axonotmese, c/ leso mielnica e preservao endoneuro
Grau 3- axonotmese, c/ leso endoneuro e preservao perineuro
Grau 4- axonotmese, c/ leso perineuro e preservao epineuro
Grau 5- neurotmese
INDICAES CIRRGICAS
Perodo ideal para a cirurgia: 2 a 3 ms aps a l eso
Deve ser realizada at o 6 ms, pis a partir dest e perodo o msculo a ser reinervado
necessita aguardar o tempo do percurso de regenerao axonal
TCNICAS DE RECONSTRUO
1- NEURLISE (Sunderland 3 )
Quando h continuidade anatmica externa e/ou interna
Neurlise externa (epineurlise): liberao de aderncias perineurais com remoo do
epineuro externo na rea de maior fibrose
Neurlise interna (interfascicular):abertura obrigatria do epineuro e liberao de
aderncias fibrticas ao nvel do epineuro interno
2- ENXERTO DE NERVOS (Sunderland 4 ou 5)
Quando h continuidade externa sem organizao fascicular interna ou rotura
O coto da raiz ou segmento proximal precisa ter aspecto sadio (ausncia de atrofia e fibrose
e presena de sangramento)
Sutura com no mnimo 2 pontos com naylon 9.0 ou 10.0. Pode- se usar cola de fibrina
Nervo Sural
-fonte de enxerto mais utilizada, pode-se obter 40cm de nervo de cada lado
Cutneo medial do antebrao
Ramo sensitivo radial
Cutneo femoral lateral
Nervo ulnar vascularizado
-em situaes em que houve avulso das razes de C8 e T1
3- NEUROTIZAO OU TRANSFERNCIA DE NERVOS
Avulses de razes so leses irreparveis
A restaurao da funo distal poder ser obtida atravs da transferncia proximal de um
outro nervo originalmente destinado a outra funo terminal
Pode ser:
- intrapexual: raiz doadora pertence ao prprio plexo
-extrapexual: nervo doador est fora do plexo
Pode ser feita atravs de sutura direta entre os nervos doador e receptor ou pela
implantao direta do nervo dentro do msculo denervado
Nervos doadores disponveis para sutura trmino-terminal (possibilidade de perda total ou
parcial de sua antiga funo):
- N. espinhal acessrio (X par craniano): nervo motor para esternocleidomastideo (ECM) e
trapzio sendo encontrado na borda lateral do ECM e nesse ponto j enviou o ramo para o
trapzio e por isso a funo deste msculo preservada. Usado para reinervar os nervos
supra escapular e musculocutneo
- N. intercostais (T3 a T6): reinervao no nervo musculocutneo (ramo motor p/ o bceps)
- Plexo cervical
-N. frnico: preocupao pela diminuio da capacidade pulmonar diminuda aps a cirurgia.
Pode ser neurotizado para os nervos musculocutneo, mediano, radial, ulnar, supra escapular
e axilar
-Ramo medial do peitoral maior: transferido p/ o musculocutneo
- Raiz contralateral de C7
4- TRANSPLANTE DE MSCULO
Aps 1 ano o msculo no mais capaz de ser reinervado, ento o transplante de msculo
deve ser considerado
Grcil, reto femoral, grande dorsal com microanastomoses arteriais e venosas e coaptao
de seus ramos motores aos nervos espinhais acessrios ou intercostal podem substituir o
bceps
Grande dorsal tambm com microanastomoses ou pediculado ipsilateral (nas leses
parciais) podem restituir a flexo do cotovelo)
DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a
passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o
manbrio esternal, medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira
costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira
costela, at aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores
da quinta a oitava vrtebra cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4
ou T2.
ETIOLOGIA
A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito
menos freqente) na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas:
alteraes congnitas, traumas e outros distrbios funcionais. possvel que estes nervos
sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as
queixas habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita
compresso ao nvel do pequeno peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que
compromete mais a rea do nervo mediano.
DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do
carpo, osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.
SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da
convexidade da primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas
da clavcula ou posio inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior
elevado. O espao tambm se estreita na hiperextenso do pescoo associado abduo e
queda dos ombros.
QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e
da artria e veias subclvias.
Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao,
freqentemente irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora
com o uso do membro em posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas
da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se
visualizar a presena de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC
importante para avaliar a presena de bandas fibrosas anormais entre o processo transverso
de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o
diagnstico.
TRATAMENTO
Epidemiologia:
As rupturas do manguito rotador e a tendinite por impacto representam dois dos acometimentos
mais comuns do ombro. Apesar de serem tratadas muitas vezes como duas entidades distintas, o
maior numero de rupturas do manguito rotador representa um estagio final da tendinite por impacto.
As leses do manguito s muito frequentes em praticantes de atividades com o brao acima da
cabea favorecendo o impacto entre os tendes do manguito e o arco coracoacromial.
A articulao glenoumeral uma articulao instvel.Sua estabilidade vem das estruturas
capsuloligamentares e tendneas., em particular o lig glenoumeral inferior e manguito rotador:
O manguito abraa a cabea umeral como uma coifa e refora a cpsula articular a ela
aderente. formado pela confluncia de 4 tendes:
Subescapular origem na face anterior da escpula e insere-se acima do tubrculo
menor.Inervado pelo n.subescapular sup e inferior.
Supra-espinhal origem na fossa supra-espinhal da escpula posterior,passa por baixo do
acrmio e art.acromioclavicular e insere-se na face anterior do tub.maior.Inervado pelo supra-
escapular aps passsar pela incisura supra-escapular..
Infra-espinhal origem na fossa infra-espinhal da escpula posterior e insere-se na face
pstero-lateral do tub.maior.Inervado pelo supra-escapular aps passar pela incisura espinoglenide.
O redondo menor origina-se na face inferior lateral da escpula e insere-se na face inferior do
tubrculo.Inervado por um ramo do n.axilar.
Os msculos rotadores do ombro so depressores da cabea umeral e desaceleradores do
membro superior e juntos a cabea longa do bceps (estabilizador anterior), seguram a cabea umeral
durante a ao dos msculos motores primrios do ombro(deltide,redondo maior e grande dorsal).
Na elevao do MS,que antero-lateral ocorre deslizamento da bolsas serosas por baixo do arco
coracoacromial e art acromio-clavicular.O espao sob o arco coracoacromial(estreito antero-
inferiormente)delimita com a parte inferior da art acromioclavicular o desfiladeiro do supra-
espinhal.Este espao depende da posio do brao.
Etiopatogenia
mais comum o manguito sofrer impingement (choque entre grande tub e arco
coracoacromial) e esgaar-se , podendo com o tempo lacerar-se e degenerar-se de forma gradual.A
posio em que o ombro realiza a miaioria de suas funes am elevao e flexo, e no em
abduo..
O arco coracoacromial formado por 3 estruturas:sup inferior e anterior do acrmio,lig
coracoacromial e art acromioclavicular.A rea do impacto na rea crtica do supra-espinhal e cabea
longa do bceps.
rea crtica de Codman ligeiramente prxima a insero do supra-espinhal.Representa o
local de incio da patologia.A sua hipovascularizao citada como predisponente.
A ruptura do manguito pode ser parcial, total,aguda ou crnica e traumtica ou
degenerativa.Com um manguito enfraquecido, a contrao do deltide acarreta uma asceno da
cabea umeral e maior compresso do manguito contra o arco coracoacromial.Outro fator que podem
comprimir o manguito so os espores degenerativos,espessamento crnico da bursa
,espessamento do manguito(depsitos de clcio) e teso na cpsula posterior do ombro e fruxido
ligamentar.A prpria morfologia do manguito o predispe a sndormes compressivas.
Quadro clnico:
Os sinais fsicos variam de acordo com o grau da doenca que acomete o manguito rotador.
Pacientes com o manguito rotador intacto, mas com tendinite, terao os sinais de sfndrome do impacto
(Neer, Hawkins) e um arco de dor de 60 a 120 graus de abducao. A medida que o grau de doenca do
manguito rotador aumenta, existe uma progressao da tendinite para a fibrose, para rupturas parciais e,
finalmente, para rupturas totais que aumentam de tamanho com o passsar do tempo. A medida que o
grau de envolvimento do manguito rotador aumenta, o quadro do exame fTsico sofre mudancas. Os
pacientes com rupturas do manguito rotador vao manifestar os sinais da sindrome do impacto, assim
como atrofia muscular, fraqueza na elevacao e rotacao externa e crepitacao. Uma grande ruptura vai
impedir o paciente de sustentar o braco numa posicao elevada..A clnica consta de :
Classificao:
A configuracao do tamanho de lesao vai variar da
forma em L para oval ou triangular. Rupturas com
separacao tambem podem estar presentes, cada qual
exigindo um metodo diferente de manuseio e de
reparacao. Quase todos os rompimentos, no entanto,
comeam na tuberosidade maior, progredindo
medialmente (as vezes posteriormente) e, entao,
anteriormente, tendo eventualmente uma das
configuracoes descritas.
O manuseio se dirige ao fechamento das lesoes e,
Eventualmente, a reaproximacao junto a um sulco no nvel
do antigo colo anatomico do umero . Rupturas parciais sao
clas-sificadas de acordo com a sua localizacao na
articulao(classificaa de Snider):
Existem as rupturas de:
1. bursa (Fig. 4-3A)
2. as rupturas intra-articulares (Fig. 4-3B)
3. as intersticiais (Fig. 4-3C), ou o rom-pimento parcial da porcao intermediaria
do manguito rotador.
Gravidade da leso: parcial(A e B) e total(C).
Os rompimentos sao habitualmente classificados de acordo com a localizacao,
proporc.ao e extensao do envolvimento.
Exame fsico:
Testes de impacto:
Exames de imagem
Rx simples avalia alteraes degenerativas
Avalia a forma do acrmio
Avalia a asceno da cabea umeral
USG excelente.Avalia a integridade do manguito.
(-) - Examinador-dependente.
(+) permite avaliao dinmica
Artrografia Mais usada no passado.Invasiva.
RM(paro ouro) alm de ver integridade do manguito, prev operabilidade(avalia ventre
muscular ou infiltrao gordurosa)
Tratamento :
No cirrgico - mais usado como abordagem inicial
O tto
conservad
or feito
por 6 sem
a 3
meses(out
ro autor:
mnimo de
6
meses).Se insucesso cirurgia
O arsenal:
1. Via aberta
2. Via artroscpica
3. MIPPO(mini-inciso) 3cm
A literatura ainda no definiu qual a melhor:
a. Piores resultados com leses maiores e macias:
b. Artroscopia e mini-inciso sem muita diferena
c. Artroscopia e cirurgia aberta aberta tem menos re-rutura
i. Aberta 69% intactos em1 ano e 53% artroscpico
ii. <3 cm:74% intactos por via aberta em 1 ano e 84%
artroscpico
iii. >3cm : 62% intactos por via aberta em 1 ano e 24%
artroscpico
Consiste basicamente em:
1. Desbridamento(em geral,>60 anos e baixa demanda visa melhora da dor.Osteoartrose a
operao prvia so fatores negativos.No garante recuperao.A funo deve estar
compensada.
Abordagem artroscpica
Via aberta
Reparao do manguito
Tenodese do bceps
Indicaes: patologia durante cirurgia do manguito
ou fratura mero proximal.O leso aguda da poro
longa do bceps.
Considerada a afeco mais freqente da cintura escapular, a qual acomete mulheres entre 4-
5 dcadas de vida e eventualmente bilateral
I ANATOMIA :
II GENERALIDADES :
Charles Neer descreveu essa patologia e a classificou .Criou ainda o teste de Neer e
popularizou o teste da xilocana para diferenciar a dor subacromial de outra patologias do
ombro.
At recentemente considerava-se que a dor e limitao funcional do ombro fosse devido
bursite , reumatismo ou mau jeitoe o tratamento consistia na trade : fisioterapia + AINES +
infiltrao. Atualmente sabe-se que a dor no ombro corresponde segunda maior incidncia
em consultrio ortopdico cuja causa so variadas leses do manguito rotador. Esta
elucidao diagnstica deve-se ao aumento da prtica de esportes na terceira idade(
principalmente os que utilizam o MMSS ) alm da modernizao dos exames .
95% das leses do manguito so provocadas pela sndrome do impacto
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Radiculite cervical
Tendinite calcrea
Capsulite adesiva
Doenas degenerativas do ombro
Osteoartrose acromioclavicular
Compresso nervosa
III ETIOPATOGENIA :
Caracteriza-se por compresso exercida pelo arco coracoacromial(acrmio,lig coracide
e processo coracide ) sobre o manguito rotador, sobretudo tendo do supra-espinhal,cabea
longa do bceps na goteira bicipital e bursa subacromial.
A patognese das sindrome do impacto que culmina c/ leso do manguito composta por:
- Degenerao: o manguito rotador envelhece biologicamente por isso que a maioria das
leses ocorre aps os 40 anos. A simples hipovascularizao o ponto inicial da leso.
IV CLASSIFICAO :
B) Evoluo :
Impacto primrio
- Fase I : edema e hemorragias reversveis. Ocorre em pacientes jovens devido
ao excesso do uso do MMSS em esportes e trabalho (LER ). O tto conservador.
V QUADRO CLNICO :
Tratando-se de uma patologia que envolve a compresso de estruturas
subacromiais(manguito,tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial), a sndrome
principalmente caracterizada por dor.
- Dor: proporcional ao grau de inflamao do msculo agravando noite( devido ao
estiramento de partes moles). Pode irradiar-se p/ regio escapular e at o cotovelo(caso
ultrapasse o cotovelo deve-se investigar uma patologia da coluna cervical).
- Limitao funcional : evidenciado pelo teste do Arco Doloroso( dor na abduo do brao
entre 70 120o em rotao interna devido ao impacto subacromial ) ; Teste de Distrao de
Fukuda( flexo do brao c/ trao longitudinal NO haver dor ) ; Teste Irritativo de Neer(
flexo rpida do brao em rotao interna DOR devido ao impacto subacromial) ; Teste
Irritativo de Patte ( abduo do brao 90o c/ o pcte forando a rotao externa contra
resistncia avalia o supraespinhoso) ; Teste Irritativo de Jobe(flexo do brao contra
resistncia c/ o polegar apontado p/ baixo avalia o supraespinhoso); Crepitao ( a ruptura
da bursa subacromial geralmente presente nas fases II e III ); Sinal do brao cado(o MS
VI EXAMES COMPLEMENTARES :
- Teste da Xilocana : injeta-se 10 ml de xilocana no espao subacromial e o pcte se no
possuir ruptura total do manguito ou ombro congelado conseguir movimentar o ombro
- Rx : AP verdadeiro , AXILAR(avalia a presena de os acromiale , PERFIL da escpula ,
Lateral do acrmio(10o de inclinao caudal em relao espinha da escpula- avalia
curvatura do acrmio e calcificao do lig coracoacromial) . O espao subacromial,medido pelo
intervalo acromioumeral tem uma largura de 9-10mm.<6mm considerado patolgico.
VI TRATAMENTO :
A) Conservador : indicado para os graus I e II de Neer ( inflamao da bursa e tendo ).
VII
COMP
LICA
ES
A
vulso
do
m.delt
ide
Rigidez ps operatria
Re-ruptura
Necrose e infeco - pela cirurrgia ou pelos corticides
Epidemiologia 2% populao
2 mulheres:1 homem
10-20% diabticos(36% insulino dependentes)
Aumento da incidncia com diabetes melito(at 5x mais),discopatia
cervical,hipertireoidismo,distrbios intratorcicos e traumatismos,perfil depressivo.
Faixa etria 40-70 anos
Tipos(Classificao de Zuckerman):
Meia idade
Sem predileo por sexo
Lado esquerdo
Diagnstico diferencial com luxao posterior crnica do ombro
Consiste em 3 fases:
1 fase hiperlgica Dor difusa e gradual e progride durante semanas a meses.A dor piora a
noite e piora se paciente dormir sobre o lado afetado.Como o paciente usa menos o
brao,segue-se uma dor que conduz ao congelamento.Movimentos de abduo e rotao
interna e externa so perdidos.Dura de 2-9m,mdia 1-3mDiagnstico diferencial leso
manguito,fase aguda da tendinite calcrea.
Diagnstico:
Artrografia ombro exame chave mais importante pois mostra a reduo vol articular e
obliterao do recesso axilar.
Deve ser evitada a abduo para que no ocorram impactos, at que o movimento da
articulao se torne mais flexvel.Ocorre desaparecimento dos sintomas em 12-18m.
Conceito patologia caracterizada por um processo inflamatrio com fases de agudizao que
acometem o manguito rotador, principalmente o t.Supra-espinhal.
Epidemiologia mulheres > 50 anos, mas podem acometer atletas entre 30-50 anos
Bilateral em 20% casos.
Tem 3 fases:
1 fase Estgio de pr-calcificao o local da calcificao sofre metaplasia
fibrocartilaginosa.Assintomticos.
Diagnstico: Rx ,USG e RM
Fisiopatologai da T calcrea:
I- INSPEO :
II-PALPAO SSEA : ( ao lado do pcte c/ ext. e abd. do brao + flexo do cotovelo- 90o )
1-Face medial : -nervo ulnar : situado no sulco entre o epicndilo medial e o olecrano
-msculos flexores do punho(pronadores): Para orientar-se em relao
distribuio destes 04 msculos ,coloca-se a mo sobre a ante-brao c/ a eminncia tenar
sobre o epicndilo medial sendo 1o qrd = pronador redondo(pr) ; o 2o qrd = flexor radial do
carpo(flr) ; 3o qrd = palmar longo(pl) e 4o qrd =flexor ulnar do carpo(fuc).O pl pode ser palpado
nvel do punho ao flexionar o 1o qrd de encontro ao 5o qrd se sobressaindo. O flr ser
palpado nvel distal serrando , fletindo e desviando o punho radialmente ,ele se sobressair
em relao ao pl.
-ligamento colateral medial : no palpado diretamente, mas a rea em que
origina-se (epc. medial) e se insere (encaixe troclear da ulna)
-linfonodos supraclaviculares : sugestivo de infeco na mo e ante-brao( se
palpveis)
2-Face Posterior : - bursa do olcrano : s palpada apenas se estiver inflamada(espessada e
edemaciada )
-msculo trceps : melhor examinado com o pcte apoiado em uma mesa
como se estivesse usando uma muleta sendo palpado a poro longa( postero-medial ),
poro curta (postero-lateral ), poro medial (abaixo da poro longa ), aponeurose do trceps
(olecrano terminal ).
3-Face Lateral :-msculos extensores do punho(chumao triplo) : braquioradial( vai do epc lat.
ao processo estilide do rdio) = palpvel na regio antero -lateral do ante-brao quando o
pcte cerra o punho ->flexiona o cotovelo-> ante-brao em posio neutra-> empurra baixo p/
cima o tampo de uma mesa. / extensor radial longo(vai da crista supracondilar lat. base do 2o
mtc) e curto do carpo(vai do epc lat. base do 3o mtc) =cerra o punho -> faz-se resistncia
extenso -> ambos aparecem no punho nvel do 2o e 3o mtc.
-lig. colateral lateral : vai do epc lateral at o lig. anular (da cabea do rdio )
-lig. anular :envolve a cabea do rdio p/ mant-la articulando-se c/ a ulna .
4-Face Anterior : - fossa cubital : limita-se lat(braquioradial);med.(pronador redondo); de med -
> lat passam n.mediano ->art. Braquial -> tendo biciptal( p/ palp-lo cerra-se o punho e
flexiona o ante-brao em supinao contra resistencia imposta ou contra um tampo de mesa )
-> n. musculocutneo( sob o braquior.)
V-EXAME NEUROLGICO :
VI-TESTES ESPECIAIS :
EPIDEMIOLOGIA
Mulheres 2:1
85% 20 a 60 anos
20% dos traumas cotovelo
1/3 das fx cotovelo
leses associadas: lx posterior e dissociao radio ulnar distal aguda (DRULA)
ANATOMIA
cabea do rdio intraarticular sem conexo com tecidos moles
fossa sigmidea: 70o
15o ngulo cabea/colo
ligamento anular: mantem a cabea na fossa sigmidea
BIOMECNICA
artic ulnoumeral: flexo-extenso (flexo 120o)
cotovelo= dobradia = gnglimo
cpsula: principal estabilizador a distrao (70% da estabilidade) em extenso
complexo ligamentar medial pp estabilizador em flexo (78%)
stress varo: componentes sseos resistem (ext ou flex)
stress valgo: extenso: componentes sseos, cpsula, complexo ligamentar medial so
responsveis igualmente, em flexo o complexo lig medial mais responsvel.
Com leso do complexo lig medial, a cabea do radio o pp estabilizador em valgo
Em extenso com carga axial: radio-umeral: 60% e a ulno-umeral 40% resistncia da carga
Na pronao h maior transmisso de forca na radio umeral portanto maior chance de
leso da cabea do radio
MECANISMO TRAUMA
LESES ASSOCIADAS
70% das fx so isoladas
1) luxao cotovelo
2) fx proximal ulna
3) fx avulso da apfise coronide: devem ser fixadas (pp qdo a cabea do radio
ressecada)
4) fx captulo ( mais difcil diagnostico): difcil a fixao devido ao pequeno tamanho
5) leso do complexo ligamentar medial: freqente. Diagnstico quase sempre tardio e
ocorre em 4% das tipo 1 , 21% das do tipo 2, 85% das do tipo 3
6) DRULA: (essex lopresti): a mais temida = dissociao radio ulnar distal aguda
DIAGNSTICO
Coxim gorduroso: edema no tringulo lateral do cotovelo (cabea radio, olecrano e
epicondilo lateral)
Dor ou bloqueio prono-supinaao
Examinar regio medial do cotovelo e radio-ulnar distal
Na lx do cotovelo avaliar instabilidade posterior aps reduo
RX:
1. AP antebrao (cotovelo)
2. Perfil do cotovelo
3. Obliqua as vezes necessria, medio pronao, cotovelo 90o
TC e RNM : ocasionalmente
CLASSIFICAO
Mason: no eficiente p/ sugerir tto, boa p/ fx simples
1) sem desvio
2) fx marginal com desvio
3) cominutiva ou envolvendo toda a
cabea
4) qquer tipo anterior + luxao
(modificada por Johnston)
Morey:
a) Simples
b) Complexas (tipo 4 de mason): avalia as
leses associadas
AO
Includas nas fx proximais do radio e ulna:
1) Simples/ cominutas
2) Extra articular / intra-articular
3) Isolada / associada a fx proximal da ulna
TRATAMENTO
Incruento: imobilizao gessada com mobilizao o mais precoce
Cirrgico: tentar ao mximo preservar a cabea
Prtese: instabilidade pstero lateral ou DRULA em que no possvel da fixao
da cabea
TIPO 1
Estveis: sem desvio a pronao e nem supinao do antebrao (escopia)
Estveis: tipia que permite mobilidade ativa no limite da dor
Aspirao da articulao melhora a dor e diminui a formao de aderncias
Instveis: tala gessada dorsal 2 a 4 semanas seguido de mobilizao, cirurgia
pode ser indicada para permitir mobilizao precoce.
TIPO2
Depende do desvio, tamanho do segmento fraturado e bloqueio ou ressalto a
mobilizao passiva
Fragmento < 25% do tamanho da cabea com pouco desvio: tto incruento
Fragmento > 25% ou afundados ou > 2mm de desvio: cirurgia
Bloqueio ou ressalto = incongruncia articular: pesquisar atravs da puno com
anestsico local para diferenciar bloqueio mecnico do bloqueio lgico
Cirurgia: RAFI o mais indicado. 2 ou 3 parafusos ou mini placa em T ou L. Se
necessrio enxerto do defeito do colo. O melhor p/ colo parafuso.
Cas: fixao percutnea com fios de k.
TIPO3
Sem luxao ou DRULA: resseco cabea do radio c/ ou s/ prtese o mais
precoce possvel.
TIPO 4
Complicadas pela lx do cotovelo ou DRULA
Reduo da lx e tto da fx como nos casos anteirores
Instabilidade posterior: pode ser decorrente da avulso do braquial anterior e
cpsula anterior, com ou sem fx coronide. Fixar via Antero medial. Reinserir a
cpsula ou o msculo quando no houver fragmento sseo.
Resulta de queda com cotovelo estendido e brao abduzido, criando uma fora em
valgo no cotovelo.
Podem resultar em instabilidade recorrente por leso das estruturas estabilizadoras
mediais e laterais. Todos os esforos devem ser feitos para salvar a cabea do radio,
para preservar se papel estabilizador secundrio do cotovelo. Se houver frouxido em
valgo aps retirada da cabea do radio, deve-se repara o complexo ligamentar medial.
Somente nas desviadas mais de 60o ou translao acima de 5mm deve-se realizar
reduo aberta se falha da fechada. Para realizar a reduo incruenta deve-se rodar o
cotovelo at que o desvio mximo da fratura possa ser palpado ou visualizado sob
fluororoscopia, com o cotovelo estendido aplica-se ento estresse em varo para abrir o
lado lateral e uma presso digital sobre o fragmento angulado (manobra de Patterson).
Pode-se tambm fazer a manipulao com o cotovelo em flexo. Um polegar
colocado anterior sobre a cabea radial deslocada e, com pronao, fora-se o
fragmento ao seu lugar. So tcnicas difceis quando h impaco. A tcnica cirrgica
mais frequante mente utilizada com FK que serve de alavanca ou fio intramedular. As
seqelas dessa fratura incluem a parada do crescimento excessivo da cabea, a
sinostose RU e a rigidez do cotovelo.
MECANISMO DE LESAO
Trauma direto ou indireto.
QUADRO CLINICO
Dor, edema, pode-se palpar o sulco da fratura com limitao dos movimentos
(extenso principalmente).
RADIOGRAFIA
Perfil verdadeiro: crucial para avaliao adequada da fratura, cominuicao.
CLASSIFICACAO DE COLTON
I. sem desvio e estvel
II. desviadas
A. avulsao
B. transversa/obliqua
C. cominuta
D. fratura-luxacao
TRATAMENTO
o estveis e sem desvio: com gap de no maximo 2mm e no muda com a flexo-
extensao de 90o . Imobilizao gessada axilopalmar por 3 a 4 semanas seguido
de mobilizao passiva e quando houver consolidao radiogrfica em cerca de
6 a 8 semanas pode-se liberar para ganho de FM.
o Fraturas em avulsao desviadas: banda de tenso ou exciso com reinsercao do
tendo tricipital.
o Fraturas transversas: banda de tenso
o Fraturas obliquas: placa de reconstruo ou DCP de pequenos fragmentos ou
LCDCP.
o Fratura cominuta: placa com ou sem enxerto sseo ou exciso com reinsercao
do trceps.
o Fratura-luxacao: RAFI
COMPLICACOES
o Rigidez 50%
o Artrose
o Pseudoartrose 5%
o Infeco
EXCISAO DO OLECRANO
A. Indicaes: pseudoartrose, extensa cominuicao onde no e possvel
realizar RAFI, idosos, extra-articulares, expostas
B. Pode-se excisar ate 80% se for leso isolada. Se tiver leso das
estruturas anteriores ou instabilidade, no deve ser realizada
primariamene
C. Reinserir o tendo tricipital
D. Vantagens: fcil, elimina a possibilidade de retarde de unio ou artrose
E. Desvantagens: fraqueza do trceps, instabilidade do cotovelo, perda do
arco de movimento
21. EPICONDILITE
GENERALIDADES:
ANATOMIA APLICADA:
FISIOPATOLOGIA:
QUADRO CLNICO:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Sindrome do Supinador(mais
importante): o msculo supinador possui
dois planos um com origem no epicndilo
lateral e o outro(mais interno) na parte
supero lateral da ulna. Ambos os planos
terminam na extremidade superior do
rdio(enrrolando-se sobre ela).O Arco de
Frohse formado pela borda espessada
do plano superficial do supinador e sob
ele passa o nervo intersseo posterior.
Portanto a compresso deste nervo pode
causar dor localizada semelhante do
Sullivan G. Savaris Pgina 157
OMBRO E COTOVELO
EXAMES SUBSIDIRIOS:
Rx raramente tem importncia
ENMG muito falso negativo para compresso do intersseo posterior
USG operador dependente
CLASSIFICAO:
CLASSIFICAO ARTROSCPICA
TRATAMENTO:
B-Fisioterapia:
- crioterapia sobre o local quatro vezes ao dia
- exerccios ativos do punho inicialmente sem peso durante 10min.
quatro vezes ao dia.
D Tto artroscpico
Altas ou proximais:
o Sndrome do desfiladeiro torcico(S.D.T.)
o Compresso do n.supra-escapular
Baixas ou distais:
n.mediano:
sndrome do tnel do carpo
sndrome do pronador
sndrome do intersseo anterior
n.ulnar:
sndrome do canal de Guyon
sndrome do tnel cubital
n.radial:
sndrome do intersseo posterior
sndrome do tnel radial
Epidemiologia: 4 : 1
30-40 anos
Diviso didtica:
Proximal sndrome do
escaleno anterior
Mdia sndrome
costoclavicular
Distal sndrome de
hiperabduo
Sndome costo-clavicular:
Sndrome da 1 costela
Costela bfida.
3. Vascular
Teste de Ross:
Manobra de Adson:
Manobra de Allen
Tratamento:
1. STC
2. sndrome do intersseo anterior
3. sndrome do tnel cubital
4. sndrome do canal de Guyon
5. sndrome do tnel radial
6. sndrome do intersseo posterior
O tnel do carpo:
Assoalho ossos do carpo
Parede radial tub escafide e tub trapzio(FRC)
Parede ulnar - pisiforme e hmulo do hamato(FUC)
Teto retinculo flexor
Componentes do tnel 9 tendes :
Flexores superf e profundo do 2,3,4 e 5 dedos
Flexor longo do polegar
N.mediano
Pode existir estruturas anmalas: art mediana,m.palmar profundo,ventres
musculares dos flexores superficisis dedos.
Etiologia: inflamatria :
1. Sinovite
2. Anomalias congnitas
3. Causas metablicas e endcrinas: gestao e diabetes
4. Tumorao e leses pseudotumorais
5. Traumticos
6. Posturais ou esforos repetitivos
7. Infecciosos
8. Iatrognicos
O nervo pode estar sofrendo compressa mais proximal na coluna cervical,desfiladeiro
torcico ou cotovelo e uma menor presso no punho pode desencadear a sndrome
sndrome do duplo esmagamento (double crush).
Exame fsico:
Disestesias no territrio do n.mediano e atrofia da m.tenar.Testa-se a
sensibilidade do n.mediano e comparar com o do dedo mnimo(n.ulnar autonmico) e
tambm com a mo oposta..A informao mais valiosa vem do polegar e indicador pois
o mdio e anular tem inervao sobreposta.
Eletroneuromiografia - latncia motora > 4mili seg e latncia sensitiva distal >
3,5 mili seg.O paciente solicitado a fazer oposio entre polegar e 5 dedo pra avaliar
a m.tenar
Os msculos inervados pelo mediano na mo devem estar normais
FLP,FPI,FSD,FRC
Tipos de STC:
Leve - teste conduo sensitiva normal,conduo motora normal.
Moderado retardo sensitivo e motora
Grave ausncia sensitiva e tempo de cosuo motora dobrada.
Tratamento:
Conservador:
Repouso das atividades
Liberao artroscpica:
Complicaes: 2-15%
1. Incompleto alvio dos sintomas mais frequente
2. Leso ramo cutneo palmar com ramos motores e
sensitivos do n.mediano
3. Dor na cicatriz cirrgica volar desaparece em 3-6 meses
4. Distrofia simptico-reflexa tratar com bloqueio de gnglios
estrelados
5. Rgidez dos dedos
Sndrome do pronador
Conceito:Sndrome compressiva do n.mediano no 1/3 proximal do antebrao.
Tratamento:
Conservador inicialmente
-Gesso axilopalmar com
cotovelo em 90 de flexo,antebrao em
pronao e flexo parcial do punho por 2-
3 semanas.
- AINES e miorrelaxantes
- Fisioterapia
Cirrgico: na falha do tto
conservador
- Bloqueio e torniquete na
raiz do membro
- Inciso anterior oblqua
sobre o pronador redondo
- Explorao do n.mediano
Etiologia: compresso
m.acessrios - m.Gantzer(acessrio do flexor longo do polegar)
alteraes vasculares trombose
bandas tendinosas
msculos anmalos
tumores, abcessos e hematomas
iatrogenias drogas injetveis,reduo de fraturas
fraturas supracondilianas mero ou 1/3 proximal do antebrao
Diagnstico:
Dor atpca e temporria no antebrao com alterao da fora de pina entre o
polegar e indicador sem alterao sensitiva.
Diagnstico diferencial:
Leso do t.flexor longo do polegar e profundo do 2 e 3 dedos.Traumas ou
degenerao: AR,Kienbock,necrose de Volkmann,...
Tratamento:
Conservador inicialmente
Tala axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao e punho em neutro.
AINES
Etiologia:
Trauma
Processos degenerativos
Infeco
Cubitus valgus
Diagnstico:
Dormncia ou formigamento no territrio do
n.ulnar.A dor no comum.Garra ulnar 4e 5
dedos(no presente se FPD para 4 e 5
funcionais).Os axnios sensitivos esto mais laterais e mais suscetveis a compresso
assim como os fascculos que inervam os m.intrsecos esto na parte pstero-lateral e
tambm vulnerveis.Os fascculos que inervam o flexor profundo do 4,5 e flexor ulnar
do carpo esto mediais e passveis de compresso.
Testes clnicos:
Teste de flexo cotovelo +
Teste no cotovelo medial +
Tcnicas:
1.Descompresso simples do canal
2.Transposio anterior do n.ulnar
3.Epicondilectomia
4.Transposio submuscular
1.Descompresso do canal:
Liberar o nervo at ~8cm acima do cotovelo para ter certeza que a arcada
de Struthers foi aberta.O canal aberto e removido qualquer irregularidade do
mesmo.Epineurectomia para liberar o nervo comprimido no se fazendo a neurlise
interna.Faz-se a flexo-extenso do cotovelo e se o nervo subluxado ou comprimido
transposio do nervo para anterior.
Paralisia do nervo ulnar Na prtica apenas 3 msculos podem ser testados: FUC,
Abdutor do 5 e 1 intersseo dorsal.A paralisia do nervo afeta o FPD do 4 e 5 ,FUC,
lumbricais do 4 e 5,todos os intersseos,abdutor do polegar.Todos os msculos
curtos do 5.Variaes podem ocorrer na anastomose de Martin-Gruber(antebrao) ou
na anastomose de Riche-Conaei palma.Quando o nervo lesado no punho, apenas
O canal:
Parede lateral hmulo do hamato
Teto: ligamento piso-hamato e palmar curto
Aps sair do canal o nervo se divide em 2 ramos: superficial e profundo
Superficial sensitivo
Profundo motor e passa pelo m.abdutor e flexor do 5 dedo e se aprofunda na
plama da mo acompanhando o ramo profundo da art. Ulnar.NA palma proximal se
curva para lateral e emite ramos para 3 e 4 lumbricais e todos os intersseos.A parte
terminal inerva o m.adutor do polegar e cabea profunda do FCP.
Clnica e diagnstico:
Comprometimento motor mais comum
Comprometimento sensitivo
Etiologia:
Traumtica Fratura-luxao do cotovelo
Fratura-luxao da cabea radial
Inflamatrio: sinovite rdio-umeral
Tumorao ou leso pseudotumoral
Anatomia: bandas fibrosas que prendem o nervo junto a articulao radio-
umeral,arcada de Frohse ,hipertrofia do ERCC
Iatrognica: osteossntese do 1/3 proximal rdio
Doenas sistmicas: periartrite nodosa, diabetes, envenenamento por
chumbo,arsnio,...
Clinicamente:
ausncia de extenso da MCF 3,4 e 5 dedos.Neste caso diagnstico
diferencial com S.Vanghon-Jackson (ruptura do
t.extensor do dorso do punho com atrito radioulnar distal
da AR).
O n.radial superficial pode ser comprimido no 1/3 dista do antebrao levando dor
e alterao sensitiva na rea dorsal do 1 espao intermetacarpiano e polegar(rea
sensitiva do radial).Isso pode confundor com DE Quervain ou epicondilite lateral.
Tto cirrgico: