Anatomia do Quadril e Plexo Lombossacral

RESUMO DE ORTOPEDIA QUADRIL ADULTO
INDICE
1 ANATOMIA 5
1.1 ANATOMIA NEUROLOGICA 14
1.2 ANATOMIA VASCULAR 16
1.3 COMPARTIMENTOS DA PERNA 17
2 FRATURAS DA PELVE 19
2.1 EPIDEMIOLOGIA 19
2.2 ANATOMIA DA PELVE 19
2.2.1 O SACRO 22
2.3 BIOMECNICA FUNCIONAL DO ANEL 22
2.3.1 O PERINEO 23
2.4 CONDUTA INICIAL / DIAGNSTICO 23
2.4.1 EXAME CLNICO 24
2.4.2 LESO UROGENITAL 25
2.5 HEMORRAGIAS 27
2.6 MECANISMO DE LESO 31
2.7 CLASSIFICAO 32
2.7.1 CLASSIFICAO DE TILE 32
2.7.2 CLASSIFICAO DE YOUNG E BURGUESS 32
2.8 METODOS DE FIXAO 38
2.9 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO 39
2.10 FRATURA DO SALTADOR 46
2.11 FRATURA EXPOSTAS DA PELVE 46
2.12 VIAS DE ACESSO 46
2.13 COMPLICAES 47
2.14 PROGNSTICO 48
3 FRATURA DO ACETABULO 49
3.2 DIAGNSTICO 50
3.3 CLASSIFICAO 54
3.4 TRATAMENTO 58
3.5 VIAS DE ACESSO AO QUADRIL 61
3.6 POS OPERATORIO 68
3.7 COMPLICAES 69
4 LUXAES DO QUADRIL/ FRAT. CABEA FEMUR 70
4.2 MECANISMO DE TRAUMA 70
4.3 ESTUDO DE LETOURNEL 70
4.4 LESES ASSOCIADAS 73
4.5 DIAGNSTICO 73
4.6 CLASSIFICAES 74
4.7 TRATAMENTO 75
4.8 CUIDADOS OPERATORIOS 79
4.9 COMPLICAES 79
5 FRATURAS COLO FEMORAL 80
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

5.2 FATORES DE RISCO 80

5.2.1 CLASSIFICAO OSTEOPOROSE 80
5.2.2 TRATAMENTO OSTEOPOROSE 81
5.4 DIAGNSTICO 81
5.5 CLASSIFICAO 82
5.6 TRATAMENTO 84
5.6.1 AVALIAO DA REDUO 85
6 FRATURA TRASTROCANTERIANA 90
6.1 GENERALIDADES 90
6.2 RADIOGRAFIA 90
6.3 CLASSIFICAO 90
6.4 TRATAMENTO 93
6.5 COMPLICAES 95
7 FRATURA SUBTROCANTRICAS 96
7.1 DIAGNSTICO 96
7.2 CLASSIFICAO 96
7.3 TRATAMENTO 97
7.4 COMPLICAES 100
8 FRATURA DIAFISARIA DO FEMUR 102
8.2 MECANISMO DE TRAUMA 102
8.3 DIAGNSTICO 102
8.4 CLASSIFICAO 102
8.5 TRATAMENTO 104
8.6 COMPLICAES 108
9 NECROSE AVASCULAR CABEA FEMORAL NAV 110
9.1 SINONIMOS 110
9.2 CONCEITO 110
9.4 ETIOLOGIA 110
9.5 PATOGENIA 112
9.6 EVENTOS 112
9.7 QUADRO CLNICO 113
9.8 CRITRIOS DIAGNSTICOS 115
9.9 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 115
9.10 ESTADIAMENTO 115
9.11 CLASSIFICAO 116
9.12 TRATAMENTO 117
9.13 OSTEOTOMIAS VALGAS X VARAS 121
10 COXARTROSE 122
10.2.1 FATORES PREDISPONENTES 123
10.3 FISIOPATOLOGIA 124
10.4 TIPOS 124
10.5 DIAGNSTICO 124
10.6 CLASSIFICAO 126

10.7 TRATAMENTO 127

10.8 ARTROPLASTIA 130
10.9 COMPLICAES 133
11 DICAS DE QUADRIL 136

1- ANATOMIA DO QUADRIL:









1.1 ANATOMIA NEUROLGICA

O plexo lombar distribui-se primordialmente para a coxa, exceto pela distribuio cutnea do
ramo safeno do nervo femoral. O plexo pode ser dividido em ramos dorsais e ventrais, sendo
os dorsais o nervo femoral que inerva as estruturas anteriores das coxas e o nervo cutneo
femoral lateral. O principal ramo ventral do plexo lombar o nervo obturatrio
O plexo sacral mais largo que o lombar, tem ramos maiores e se distribui at as reas mais
caudais dos membros inferiores. O plexo tambm se divide em ramos dorsais e ventrais. Os
ramos dorsais do plexo sacral "incluem a maioria dos nervos para as ndegas e a parte fibular
comum do nervo isquitico.

O nervo tibial, o maior ramo anterior ou ventral do plexo sacral, distribui-se em seguida at os
msculos das coxas, tendo origem medial
A parte lombar do plexo lombossacral anatomicamente uma estrutura abdominal, ao passo
que o plexo sacral realmente uma estrutura plvica, localizada anterior e lateralmente em
relao ao sacro.
A denominao dos nervos do plexo lombossacral mantm uma relao relativamente
constante com o restante do contedo do anel plvico.
Os nervos ilioipogstrico e ilioinguinal emergem do msculo psoas e avanam distal e
lateralmente.
O nervo ilioipogstrico, inerva uma parte da regio pstero-lateral das ndegas e, distalmente,
a pele localizada pouco acima da snfise pbica.
O nervo ilioinguinal inerva a pele da raiz do pnis e o escroto masculino e o monte
pubiano e os grandes lbios, nas mulheres adultas.
O nervo genitofemoral emerge da superfcie anterior do psoas, dividindo-se em um ramo
genital, que atravessa o canal inguinal e chega at a pele do escroto ou aos grandes lbios, e
em um ramo femoral, que acompanha a artria ilaca externa e acaba distribuindo-se pela
superfcie anterior das coxas.
O nervo femoral tambm deriva dos ramos posteriores do plexo lombar e emerge da borda
lateral do msculo psoas, avanando em seguida distalmente em um sulco localizado entre o
msculo psoas e o ilaco, fornecendo ramos motores para o ilaco e saindo da pelve por baixo
do ligamento inguinal.
O nervo obturatrio origina-se das divises anteriores do plexo lombar, emerge do lado medial
do psoas (pouco acima da borda da pelve) e avana para baixo entre o psoas e a coluna
vertebral. Depois que entra na pelve, ele acompanha lateralmente a parede plvica, ao lado
dos vasos ilacos internos e do ureter, e ao longo da superfcie superior do msculo obturador
interno, chegando ao canal obturado, por onde sai da pelve.

A regio sacral do plexo lomhossacral forma-se na concavidade do anel plvico. Neste ponto, o
tronco lombossacral direcionado para o interior da pelve une-se aos ramos ventrais das trs
primeiras razes nervosas sacrais, orientadas lateralmente a partir dos forames sacrais,
formando assim o plexo sacral sobre a superfcie anterior do msculo piriforme,
O s ramos do plexo passam atravs do forame isquitico maior com o n.glteo superior
passando por cima do m. piriforme e o restante do plexo passando por baixo do mesmo.
Pelo Forame isquitico menor passam o N.pudendo,vasos pudendo internos e Tendo do

m.obturatrio interno.
Leso neurolgica Raiz de L5 - perda da extenso do hlux e dorsiflexo do p
Raiz de S1 perda da flexo plantar do p
Dor neuroptica crnica
1.2 ANATOMIA VASCULAR
Art circunflexa femoral medial ou art epifisria latetal de Trueta ramo da art
profunda do fmur.Maior suprimento intra-sseo para a cabea femoral e exclusiva da
cabea spero-lateral
Art lig redondo ou art epifisria medial de Trueta ramo da art obturatria pode
conteribuir insignificantemente ou ser responsvel por at 50% da nutrio da cabea
Art cincunflexa femoral lateral - tambm ramo da art profunda do fmur pouca
ou nenhuma contribuio para a cabea femoral

NAV(necrose avascular) leso vascular direta ou tamponamento pelo

sangramento dentro da cpsula articular.Os tipos I e II de Garden so mais propensos
ao tamponamento cpsula ntegra.A rotao interna e extenso reduzem o volume
capsular e elevam a presso, enquanto a flexo,rot externa e abduo reduzem a
presso a nveis normais ou quase normais.Importante para antes da cirurgia.
Estudos de Massie
Fratura de 12hs 25% ocorrncia de NAV
13-24hs 30%
24-48hs 40%
1semana 100%
1.3 Compartimentos do fmur:
ANTERIOR quadrceps,sartrio,psoas,ilaco e pectneo

Art. e veia femoral
n.femoral / n.femoral cutneo lateral
MEDIAL grcil,adutor curto,adutor longo, adutor magno e obturador externo

art e veia femoral profunda
art e veia do n. obturador
POSTERIOR semitendneo,semimembranceo,bceps femoral e parte do adutor
magno
ramificaes da st femoral profunda
n citico
n.femoral cutneo posterior

Sndrome compartimental na coxa rara mas pode surgir em traumas graves ou pela
trao.

2. FRATURAS DO ANEL PLVICO
2.1 EPIDEMIOLOGIA
3% das fraturas do esqueleto

Associado a baixa energia no idoso e alta energia no jovem
O automvel responsvel por 2/3 dos casos sendo o pedestre a
maior vtima em relao ao ocupante do veculo.
Nas crianas rara devido aos componentes cartilaginosos
Mortalidade de 14-50%
20% casos com instab hemodinamica
A estabilidade hemodinmica fundamental para prognstico(42%
morrem enquanto os hemod inamicamente estveis morrem 3,4%).Se fratura
exposta da pelve, sobe para 50%
As leses de vsceras associadas mais comuns so urogenital (12
20%), plexo lombosacro(8%), gastrointestinais(laceraes do TGI baixo por
fragmentos sseos)
Em 50 % dos pacientes com leso instvel da pelve ou fraturas da
asa do sacro ou forames cursam com leso do plexo lombo sacro
Cerca de 60 85% dos pacientes com leso plvica apresentam
fraturas de extremidades.
2.2 ANATOMIA DA PELVE
O anel plvico formado pelos ossos inominados e sacro.Posteriormente se

unem atravs da art sacro-ilaca e anteriormente pela snfise pbica.O osso inominado
formado na maturidade pela unio do squio,pbis e ilacos atravs da cartilagem
triirradiada.O acetbulo articula-se com a cabea do fmur.A cavidade plvica
dividida em 2 subcavidades por linhas arqueadas que passam pelo promontrio
posteriormente e pbis anteriormente.Acima desta linha est a pelve maior(parte da
cavidade abdominal) ou verdadeira e abaixo a pelve menor(abriga as vsceras
abdominais)
A pelve no tem instabilidade intrseca(ssea) sendo os ligamentos , os

responsveis pela extabilidade.Os ligamentos so importantes para entender as
disjunes plvicas:
Rompidos lig posteriores + sacroespinhosos - instabilidade horizontal
Rompidos lig posteriores + sacrotuberoso instabilidade vertical

Lig. Sacroilacos resistem a rotao externa e deslocamento

vertical(cisalhamento)
Lig. Sacroespinhais resistem a rotao externa
Lig. Sacrotuberositrios resistem a cisalhamento

Os forames isquiticos maior e menor so delimitados basicamente pelas

incisuras isquiticas maior e menor e lig sacrotuberais e sacroespinhais

2.2.1 O SACRO
2.3 BIOMECNICA FUNCIONAL DO ANEL
A pelve possibilita que o peso seja transferido da coluna vertebral para os

acetbulos, quando a pessoa se mantm de p e para as tuberosidades isquiticas
quando sentada..Os componentes anteriores junto com o lio,sacro e o complexo SI
funcionam impedindo que ocorram o colapso do anel.

2.3.1 O PERNEO
Forma de losango e definido pelos ramos pbicos inferiores e

lig.sacrotuberosos.Os lig. pbico inferior, ponta do cccix e tuberosidades isquiticas
localizam-se nos ngulos.A metade anterior o tringulo urogenital e a posterior o
tringulo anal.O diafragma urogenital formado pelo m. transverso do perneo e
esfncter da uretra.O triangulo anal consiste no esfncter anal externo e fossas
isquiorretais.A borda posterior formada pelo lig. sacrotuberoso e m. glteo mximo
superposto.
2.4 CONDUTA INICIAL/DIAGNSTICO
O diagnstico da fratura do anle plvico clnico e radiogrfico.Em sua maior

parte as fraturas do anel plvico so estveis e respondem bem ao tratamento
conservador.As leses complexas em geral no se apresentam isoladas e ocorrem
principalmente em politraumatizados .As prioridades so:
ABCDE
Manejo do SNC
Manejo do ap. digestivo
Manejo ap. genitourinrio
Manejo das fraturas
O diagnstico da leso do anel plvico clnico e radiogrfico.

2.4.1 EXAME CLNICO:
Identificao do mecanismo de trauma fundamental para o tratamento

adequado, no s a intensidade, mas principalmente o tipo de fora que determinou a
leso, para isso a presena de abrases ou contuses ajuda a entender o que ocorreu
no momento do trauma. A presena de discrepncia ou desvios rotacionas nos
membros inferiores em um paciente vtima de um trauma importante, sem que existam
fraturas abaixo dos quadris, um achado constante que sugere uma instabilidade do
anel plvico
O "sinal de Destot" outro achado clnico importante, que representa um

hematoma superficial que se forma sob o lig inguinal ou genitlia externa do
paciente(seja da bolsa escrotal, seja dos grandes lbios )
Leso de Morel-Lavall desenluvamento interno rea macia e flutuante com

hipermobilidade da pele,contuso local ,hematoma e sensibilidade cutnea diminuda.
Sinal de Roux reduo da distncia entre trocanter maior e tubrculo pbico
no lado afetado em fraturas por compresso lateral
Sinal de Earle protuberncia ssea ou grande hematoma,bem como
sensibilidade durante o exame retal,indicando uma fratura da pelve significativa.

O exame clnico tambm deve constar de manobras que testem a estabilidade

do complexo lgamentar posterior, tanto em rotao das duas hemipelves, quanto no
sentido vertical, por pistonagem do membro inferior a ser examinado.
Rot
externa e interna pistonagem
O exame da estabilidade do anel plvico dever ser feito apenas uma vez.
fundamental um exame minucioso urolgico (12%), neurolgico (8%), vaginal
e proctolgico.
As fraturas expostas ocultas ocorrem em 20-30% casos Exame de toque retal
e/ou vaginal.
2.4.2 LESO UROGENITAL
Parecem afetar mais os homens que as mulheres(21%-H e-8%-M)

principalmente na uretra.
Leso na bexiga Principalmente ruptura e no a contuso.Chega a 20%

associada a ruptura anel plvico.Clinicamente manifesta-se como hematria
grosseira,hipotenso..ndica grande energia cintica e em 85% casos a ruptura
extraperitoneal e na parede antero-lateral.A ruptura intraperitoneal pode ocorrer em
decorrncia de trauma abdominal com bexiga cheia e neste caso a ruptura
frequentemente na cpula.Realiza-se uma uretrografia e se normal cistografia
retrgrada.
Leso na uretra 4-14% casos e mais em homens devido ao comprimento

maior da uretra.Pode ocorrer em 6% mulheres.A uretra masculina consiste na uretra
prosttica e membranosa.A uretra anterior consiste na seo bulbosa e distalmente a

seo pendular.A maioria das leses ocorre na uretra bulbosa.Clinicamente ocorre

sangue no meato distal,elevao da prstata(patognomnico de leso de
bacia),hematoma perineal ou incapacidade de esvaziar a bexiga.
Leses genitais e gnadas Cuidado especial com laceraes vaginais que
podem esconder fraturas expostas ou cursar com infeces repetitivas.. No toque
vaginal pesquisar sangue no meato uretral(Se + = uretrografia).qualquer evidncia de
leso vaginal impe visualizao detalhada com um espculo.
Leses gastrintestinais Podem estar associadas a fratura do anel (leso reto
e nus)ou no.Pode haver ruptura mas a maioria est associada a aprisionamento
do intestino delgado por fragmento acetabular embora pode acometer int. grosso
.Constituem as leses mais graves dentre as expostas. No toque retal dever ser
pesquisado a continuidade entre reto e nus,verificar se h sangue fresco,anotar a
posio da prstata,ou sinal de Earle .Sigmoideoscopia diagnstica.
2.4.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Aps a estabilizao hemodinmica devem ser realizado o exame radiogrfico.A

incidncia panormica(AP) imperativa e fornece diagnstico confivel em 90%
casos. a nica incidncai que deve ser realizada na emergncia pois a vida do
paciente enconrta-se em risco.Aps estabilizao, com calma, para anlise
tridimensional e planejamento cirrgico e como o perfil da pelve impraticvel,
lanamos mo das incidncia especiais e oblquos(inlet=entrada e outlet=sada).
Na incidncia inlet o paciente colocado em decbito dorsal,com a ampola
direcionada em um ngulo de 60 caudal(podlico) e raio centrado em direo ao
umbigo.permite visualizar o anel plvico a partir de uma posio perpendicular a linha
arqueada. V deslocamentos AP.
Na incidncia outlet a ampola direcionada sobre a snfise pbica no sentido
ceflico, em um ngulo tambm de 45.Toda a pelve deve ser includa no filme permite
observar o deslocamento vertical e avaliar afastamento da articulao SI.Boa para ver
deslocamentos verticais.

TC
Fornece maiores detalhes em relao aos fragmentos e afastamento da snfise
pbica e articulao sacroilaca.Tambm superior para se avaliar a leso sacral e do
acetbulo.Alm disso o extravasamento do contraste endovenoso indica
hemorragia.Contudo no um exame da emergncia e pode ser retardado para
melhor estabilizao.TC o melhor mtodo para avaliar a pelve posterior
2.5 HEMORRAGIAS
As hemorragias so as complicaes mais perigosas associadas a fratura
plvica .75% dos pacientes apresentam algum tipo de hemorragia.Os sinais vitais do
paciente que chega ao hospital indicam a gravidade da hemorragia.A mortalidade de
3% para normotensos e 38% para hipotensos.Inicia a ressucitao vigorosa e pesquisa

sangramento intraperitoneal,cavidade torcica e retroperitoneal.(Antes de assumir que

a hipotenso da fratura plvica deve-se pesquisar outros locais.)
Avaliao intrapaeritoneal
USG abdominal
Lavado peritoneal supra-umbilical
aspirado 1-20ml diagnstico.
Avaliao retroperitonal
Avaliao torcica
O sangramento plvico pode ser

de 3 fontes:
Osso esponjoso da fratura
Leso do plexo venoso
lombar retroperitoneal
As leses vasculares
associadas mais comuns so de ramos
da artria ilaca interna(em ordem de
frequncia): artria gltea superior,
pudenda interna, obturadora e sacral lateral.Sangramento ativo foi mais encontrado
na pudenda interna.
Nas leses CL podem causar ruptura de vasos por fragmentos sseos pois
geralmente o mecanismo causa compresso dos vasos .Nas CAP as hemorragias
esto associadas a ntima relao com a art.SI anteriores.As CV tambm lesionam os
vasos por foras de cisalhamento ou lacerao vascular .
O papel do ortopedista:
Atua na fase de ressucitae em paciente hemodinamicamente instvel
pois em 90 % casos o sangramento do osso esponjoso do ilaco ou sacro e o
retroperitneo pode seqestrar at 4 litros nas leses em livro aberto,o que torna
necessria a colocao do fixador externo ou clampe plvico para se obter um

efeito de tamponamento do hematoma, pelo fechamento e compresso das

hemipelves.
Cerca de 40% podem apresentar sangramento por leso visceral.Lavado

peritoneal,TC e USG devem ser utilizados para um perfeiro diagnstico pois a
laparotomia negativa nestes pacientes aumenta a mobidade e mortalidade.A
laparotomia descomprime o abdome e aumenta o sangramento plvico e a presso
cai.Pode ser necessrio clampear a aorta para o transporte angiografia..
Os mtodos de controle da hemorragia:

Fase na emergncia: lenol amarrando joelhos e pernas
Centro cirrgico:
TAMPONAMENTO
1-Fixador externo
impede a movimentao grosseira e deslocamento dos cogulos
estabiliza as dimenses da pelve verdadeira
reduz a hemorragia
permite movimentao precoce
2- Clampe plvico
EXPLORAO
Inciso suprapbica(Stoppa modificada e Pfanestiel)
Compressas:espao de Retzus(retropbico)
ANGIOGRAFIA E EMBOLIZAO
Aps estabilizao cirrgica e permanncia da instabilidade hemodinmica

angiografia e embolizao .Se no possvel ,partir para a laparotomia
laparotomia com ligadura vascular direta

laparotomia com remoo do cogulo e compresso extra-
peritoneal simultnea (em teste)
PASG( vestes pneumticas antichoque) teis para o transporte e
imobilizao temporria ,mas limita o acesso cirrgico e pode causar
snd.compartimental..No beneficiam pacientes com menos de 30 minutos de
trauma e j internados no hospital.Ajuda mais nas leses por CAP que
CL(deslocam fragmentos)
Reduo aberta e fixao interna(RAFI)
Reduo fechada e fixao percunea
A hemipelvectomia uma forma eficaz de controlar a hemorragia
causada por fraturas expostas graves que colocam em risco a vida do paciente.

Recomenda-se colostomia nas fraturas plvicas que se

comunicam com clon, reto ou perneo.Quatro em cada 110 mulheres
apresentaro laceraes vaginais associadas a fraturas plvicas
Aps o controle do sangramento e estabilizao da pelve, a

monitorizao,suporte pulmonar e circulatrio e normalizao dos parmetros de
coagulao so os principais elementos necessrios a sobrevivncia do paciente.
O mtodo adotado vai depender das condies do servio,estado do paciente e
experincia do cirurgio.

Foras de tenso aplicadas a face anterior da SI so transmitidas aos vasos

ilacos.A principal artria da pelve a art ilaca interna ou art hipogstrica.
2.6 MECANISMOS DE LESO
FRATURAS DE BAIXO IMPACTO
Fraturas de ossos individuais da bacia que no chegam a comprometer a

estrutura do anel
Fraturas por avulso sbita contrao muscular.So leses sem
um trauma claramente identificado e faz diagnstico diferencial com osteomielite
e sarcoma de Ewing sendo que nas fraturas no h comprometimento do padro
trabecular.

Fratura isolada do sacro : raras 2-3%/compresso axial ou trauma

direto.A fratura que no for transversal ,comumente no uma fratura isolada.
Fraturas isoladas da asa ilaca geralmente impactos laterais
FRATURAS DE ALTO IMPACTO
Comprometem a estrutura do anel e podem lesar vsceras abdominais.

So as leses por compresso lateral(imploso interna do anel),ntero-
posterior(tendncia a rotao externa dos inominados) e cisalhamento vertical(foras
aplicadas via MMII por via ascendente) ou mecanismos combinados.
2.7 CLASSIFICAO
2.7.1 CLASSIFICAO DE TILE = AO (61 A,B ou C)
Importante diferenciar tipo B e C (

mais instveis e instabilidade hemodinmica
na fase aguda)
A - Estabilizao cirrgica
excepcionalmente indicada
B - Estabilizao anel plvico anterior
suficiente
C - Estabilizao cirrgica necessria.
Instabilidade rotacional = fixao anterior

Instabilidade vertical = fixao anterior e posterior
2.7.2 CLASSIFICAO DE YOUNG E BURGUESS

Young procurou identificar e quantificar a fora responsvel pela leso e

dividiram as fraturas em CL,CAP,CV,Combinadas(CM).esse sistema facilita identificar
pacientes com risco de hemorragia e leses viscerais.Constituem alto risco de
hemorragias CAP-II e CAP-III. CL-I e CL-II esto associadas a leses
intraperitoneais,pulmonares e cranianas
LESES POR COMPRESSO LATERAL CL (ALA DE BALDE)
Consistem na imploso ou colapso

do anel plvico por uma fora aplicada
lateralmente que encurta os lig. SI anteriores,
sacroespinhoso e sacrotuberoso. As leses
anteriores so patognomnicas de uma fora
incidente lateral e so melhor identificadas por
Rx inlet. O padro de fratura pelo menos um
trao transversal em pelo menos um dos ramos
pbicos.
A fora pode lesionar a snfise
pbica.Portanto temos 04 padres de CL:
unilaterais dos ramos pbicos( com ou sem leso
da snfise) e bilaterais(com ou sem leso da
snfise).
Como o complexo anterior no
fundamental para a sustentao do peso o
objetivo do RX anterior classificar a fratura
como sendo CL.
CL-I Consiste em leso por

compresso do sacro acarretando
impactao trabecular. estvel. o padro
mais encontrado,sendo que a leso sacral pode no ser percebida (efeito de mola
com recuperao do comprimento sacral apesar da fratura)A rotao da hemipelve
para dentro confirma essa fraturado sacro..O RX inlet o que melhor avalia e observa-
se atentamente a continuidade ou descontinuidade dos forames sacrais.

Tto CL-I - apoio do peso protegido sobre o lado correspondente leso do anel
posterior. Repetimos as radiografias 2 a 5 dias aps a leso, para verificar se houve
algum deslocamento adicional.
As fraturas expostas so tratadas com fixao externa e as fraturas fechadas
gravemente deslocadas, com RAFI e fixao interna. Utilizamos ocasionalmente um
fixador externo,quando existe dor debilitante devida instabilidade da fratura.
CL-II foras laterais mais acentuadas geram fratura caracterstica na asa

ilca posterior podem envolver a art. SI deixando um fragmento do leo acoplado ao
sacro ou romper a SI..O fragmento anterior ser mais passvel de rotao interna que
no tipo CL-I mas continuar relativamente estvel a rotao externa e movimentao
vertical
Tto CL-II - estabilizao anterior e

posterior: fixao externa ou RAFI anterior
(conforme a localizao da fratura e as leses
secundrias), e RAFI com parafusos de
compresso, complementada por fixao com
placa, posterior .Comea pela leso
posterior.
CL III- Geralmete ocorre quando a vtima
fica prensada e fora lesiva rola sobre a
mesma. Caracteriza-se por uma leso CL- II no
lado do impacto e no contralateral h ruptura dos lig SI anteriores sacrotuberais
e sacroespinhais(livro aberto).O lado secundrio o mais instvel.a maioria das
leses hemorrgicas e neurolgicas ocorrem no lado alargado da SI anterior.
Tto - fixao anterior e posterior.A

fixao anterior idntica a usada para CL-
II.Posteriormente tratamos a leso no lado do
impacto sem nehuma fixao ou por placas e
parafusos ou percutneos com parafuso leo-sacral
LESES POR COMPRESSO ANTERIOR CAP
Resultam de foras anteriores aplicadas diretamente a pelve ou

indiretamente atravs das extremidades inferiores ou tuberosidades isquiticas com
leses tipo livro aberto(afastamento da snfise) e/ou fraturas de ramos pbicos(no
plano vertical).As fraturas mais graves so tipo II e III. com ruptura completa complexo
lig. posterior
CAP-I So causadas por energia baixa a

moderada que simplesmente distendem os
ligamentos do anel plvico.Alargamento da
snfise pbica <2,5cm e alargamento
geralmete imperceptvel da SI. Exame fsico com
foras de rotao podem no causar
movimento.=>Snfise < 2.5cm sem leso
ligamentar(lig distendidos)
Tratamos as leses do tipo CAP-I conservadoramente apenas com controle

sintomtico.
CAP-II Caracterizam-se por ruptura lig. SI
anteriores e lig. assoalho plvico(
sacrotuberoso e sacroespinhoso) com
afastamento snfise pbica >2,5cm. melhor
observada com Rx inlet.Outro indcio a
avulso de um dos pontos de insero dos lig.
sacroespinhosoS (ocadionalmente a espinha
isquitica e mais frequentemente a borda
lateral dos segmentos sacrais 4 e 5).Podem ser
uni ou bilaterais e a hemipelve lesionada
passvel de rotao interna e externa.Ocorre
leso de rgos plvicos.=> Snfise>2.5cm com apenas os lig sacroilacos
posteriores ntegros.Rompe os SI anteriores,Sacrotuberoso e sacroespinhoso.
Por definio, as leses do tipo CAP-II mantm uma estabilidade posterior

parcial.

Tto - reduo e estabilizao anterior .Usamos uma placa de quatro orifcios,

quando h ruptura da snfise pbica. Quanto s fraturas anteriores,... utilizamos fixao
externa (quando h fratura bilateral cominuda ou leso dos tecidos moles) ou RAFI.
CAP-III Ao ser continuamente aplicada uma

fora AP ocorre disjuno completa anterior e dos
lig.SI posteriores desconectando totalmente a
hemipelve do esqueleto axial e hemipelve
oposta.So as leses com maior
morbidade(leses associadas). =>Snfise
>2.5cm mais leso dos lig SI posteriores.
A disjuno da snfise pbica com leso da articulao sacroilaca
Tto - Devido ao fato das leses do tipo CAP-III quase sempre ocasionarem
hemorragias perigosas, dedicamos inicialmente toda a ateno ao controle do
sangramento, reduzindo e estabilizando a fratura com fixao externa Em seguida,
estabilizamos o anel plvico posterior, geralmente com parafusos iliossacrais
percutneos colocados imediata ou posteriormente, dependendo das condies
fisiolgicas do paciente.
LESO POR CISALHAMENTO VERTICAL fratura de Malgaigne

Ocorre quando a pelve estressada vertical ou longitudinalmente..O mecanismo
a queda de certa altura em p ou fora que incide de cima para baixo no
indivduo.Ocorre deslocamento anterior ascendente (diferencial entre as leses CAP-III
e CV). O Rx outlet mostra melhor esta leso.
Tto - depende da localizao da fratura posterior.

As fraturas por CV que envolvem a articulao SI ou o sacro
lateral so tratadas com reduo (trao), fixao percutnea por meio de
parafusos iliossacrais e estabilizao anterior (RAFI ou fixador externo).
As fraturas por CV cominudas e deslocadas, envolvendo o
sacro e os forames constituem um dilema no tratamento.A fixao com

parafusos iliossacrasis ou RAFI, atravs de barras transilacas, pode ser

inadequados para a manuteno da reduo da fratura e tambm o de
causar leso neurolgica por compresso; a RAFI com placa alongando-
se at o lio contralateral exige considervel exposio cirrgica.
Na maioria dos casos, utilizamos a reduo fechada e
fixao com parafusos iliossacrais.
As fraturas que exigem reduo so estabilizadas com
fixao interna (quando possvel) e com placa em banda de tenso, ou
refixao atravs de parafusoss iliossacrais
Trao para aqueles que no podem ser operados( como
tratamento definitivo)
LESO COMBINADA (CM)

Ocorre a combinao de um ou mais mecanismos.A combinao mais comum
CV e CL. um, dos mais difceis padres de estabilizar e tratar.
Fraturas mais comum CL1 e maior gravidade CAP III e CV

2.8 MTODOS DE FIXAO
Fixao anterior
fixador
externo
Placa
parafuso
intramedular
Fixao posterior
Placa
Barras sacrais
Parafuso lio-sacral

2.9 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
O protocolo preconizado por Tile inclui o tratamento provisrio e

definitivo.Provisrio para as leses em livro aberto(B1) ou CV(C).Quanto a
estabilizao definitiva ele recomenda a trao e estudo dos riscos e benefcios.
Fraturas pouco desviadas com ruptura parcial da estabilidade ssea e

ligamentar do anel plvico(CL-I e CAP-I) podem ser tratadas com apoio protegido pelo
corpo.
Ruptura do anel anterior sem ruptura do posterior(CAP-II e CL-I) reduo e

estabilizao do anel anterior.
Ruptura doa anel posterior (CL-II,CL-III,CAP-III e CV) exigem estabilidade

anterior e posterior
Fixao Externa l
Mtodo mais utilizado na emergncia.A fixao

externa das fraturas da pelve, utilizando pinos na crista
ilaca fixados a uma estrutura de imobilizao pode ser
utilizada como mtodo de controle da hemorragia,
como forma de reduo e estabilizao temporria da
fratura, ou como tratamento definitivo.
Isoladamente, a fixao externa permite reduzir

e estabilizar rupturas do anel anterior, mas no previne o deslocamento vertical. O
mtodo de fixao externa o mais frequentemente utilizado.Envolve a colocao de
um grupo de dois ou trs pinos atravs de cada crista ilaca.
Os pinos, colocados em uma posio relativamente cefalocaudal, convergem em

direo ao osso mais denso situado acima do acetbulo.
Configuraes que utilizam 02 estruturas de imobilizao so particularmente

adequados ao tratamento agudo dos pacientes com mltiplas leses, e que
apresentam fratura deslocada do anel plvico, porque uma das estruturas manter a
reduo enquanto a outra poder ser reposicionada para possibilitar o acesso ao
abdome, ao tringulo femoral, e assim por diante
Encerrada a fase aguda do tratamento, a geometria das estruturas poder ser

modificada para um perfil mais baixo.

Alternativamente, pode-se utilizar um conjunto de dois pinos, quando somente

estabilizao rotacional necessria. Sob orientao fluoroscpica, os pinos devero
ser direcionados desde a espinha ilaca ntero-inferior, para a espinha ilaca pstero-
superior, atravessando o osso i incisura isquitica maior (As vantagens da fixao
externa emergencial a facilidade e a rapidez para uma variedade de padres)
O clampe de Ganz um tipo de fixador externo que aplicado posteriormente

na pelve
O clampe de
O clampe de Ganz estabiliza

posterior enquanto o fixador externo
estabiliza anterior!
Fixao Interna
Ruptura da Snfise Pbica
Nas grandes disjunes

anteriores da snfise pbica se o
paciente for submetido a uma
laparotomia de urgncia o ortopedista
pode aproveitar o acesso e fixar a
snfise com placa 3,5 ou
4,5mm.Recomenda-se a RAFI da
ruptura da snfise pbica, para
pacientes que tambm sofreram
ruptura do anel plvico posterior
Utiliza-se a inciso de Pfannenstiel,
conforme descrita acima. Pode-se

colocar um grande clampe de reduo pontiagudo, nos tubrculos pbicos ou nos

forames obturatrios, para efeito de reduo. Em seguida utilizada uma placa de
reconstruo sinfisial de quatro orifcios (Synthes, Paoli, PA), colocada na superfcie
superior da snfise, para estabilizar a reduo Recomenda-se utilizar fluoroscopia, para
confirmar a reduo e posicionar os parafusos(iliossacrais) Submetidos a testes
conjuntos de fixao sinfisial multiplanares demonstraram aumentar a estabilidade,
embora exijam uma disseco maior .
Fraturas dos Ramos Pbicos
So benignas e a extensa superposio muscular promove rpida consolidao

com estabilidade suficiente em cerca de 3 semanas.
A cirurgia indicada se distase importante ou leso posterior.
A fixao interna das fraturas dos ramos pbicos limita-se principalmente aos
ramos superiores. Na maioria dos casos a fixao interna dos ramos pbicos instveis
utilizada em combinao com com fixao plvica posterior.
A fratura dever ser exposta por meio de uma inciso de Pfannenstiel normal ou
ampliada (Stoppa) ou atravs de uma inciso ilioinguinal, dependendo da localizao
da fratura Pode-se utilizar uma placa de reconstruo de 3,5 mm ou a fixao por
parafusos longos.
Recomenda-se utilizar fluoroscopia para confirmar tanto a reduo como o
posicionamento dos parafusos.
possvel realizar a fixao por meio de parafusos medulares percutneos,

Fraturas da Asa do lio
Tem uma ampla variedade de configuraes sendo necessrio o planejamento

individual para cada caso.
A exposio direta, a reduo e a estabilizao das asa do lio podem ser
realizadas atravs de uma abordagem anterior; fossa ilaca ou posterior ao lio.
A escolha ir depender da geometria da fratura, do deslocamento e do
comprometimento da articulao SI.
Na crista ilaca sugerimos
parafusos de trao 3,5mm e na
borda plvica sugerimos placas
DCP 3,5 Pode ser feito fixao
por parafuso lio-sacral.
Ruptura da Articulao
Sacroilaca
Pode ocorrer instabilidade saroilaca com ruptura da articulao(luxao SI) ou

fratura-luxao no ilaco(transilaca) ou o sacro(transsacral)
A RAFI da articulao SI pode ser realizada a partir de uma abordagem anterior,
utilizando uma ou mais placas de fixao.. Esta tcnica prejudicada em razo do
acesso sacro lateral para fixao e pelo risco de causar leso a raiz nervosa de L5, no
ponto onde ela passa sobre a asa sacral lateral.
A exposio cirrgica anterior do anel posterior, em situaes de emergncia,
pode exacerbar a hemorragia e no recomendada.

A reduo cirrgica posterior, por meio de amarrao em banda de tenso,

parafusos de compresso ou placas de fixao, foi associada a complicaes
posteriores da inciso .
A fixao percutnea do anel plvico posterior frequentemente realizada
quando h ruptura completa da articulao SI, bem como em determinadas fraturas
sacrais que exigem estabilizao .Esta tcnica envolve a colocao de parafusos
canulados a partir do lio lateral e penetrando no sacro lateral, ou no corpo da vrtebra
SI e/ou S2 com utilizao de controle fluoroscpico.
As vantagens incluem a exposio mnima, a excelente estabilidade da fixao
e a possibilidade de ser utilizada em situaes de emergncia, sem exacerbar a
hemorragia.
As desvantagens deste procedimento tecnicamente difcil incluem a necessidade
da reduo indireta da articulao SI rompida, equipamento radiogrfico e pessoal
especializados, visualizao fluoroscpica insuficiente quando o paciente fisicamente
avantajado ou obeso, ou tem material de contraste na bexiga ou no intestino, e imagem
exagerada do sacro nas radiografias com incidncia de entrada.;

Fraturas do sacro
A estabilizao de uma fratura sacral instvel um dos maiores desafios no

tratamento das leses da pelve.
O ndice de complicao neurolgica alto e o tratamento deve ser focado nos
fatores de risco para estas leses.

A simples imobilizao externa inadequada, tratando-se de fraturas sacrais

cominutivas.
As alternativas para a utilizao de fixao interna incluem uma ou mais barras
transilacas, fixao com placa em banda de tenso, a fixao com parafuso iliossacral
e a "osteossntese local".A reduo deve ser anatmica
As vantagens tericas da fixao por compresso devem ser opostas
possibilidade de leso iatrognica das razes nervosas, particularmente se a fratura
houver afetado os forames, independentemente do tipo de fixao utilizado,
enfatizaram a importncia de no comprimir exageradamente as fraturas sacrais.
Um dos mtodos frequentemente usados para evitar a compresso exagerada
a utilizao de parafusos totalmente rosqueados.
O primeiro fator quando se estuda a possibilidade de passar parafuso lio-sacral
saber se a leso comporta esse mtodo(Ruptura da SI). feita uma inciso de 2cm
ao longo do eixo vertical do sacro centralizada sobre os corpos de S1 eS2.
Sob controle do fluoroscpio, coloca-se um parafuso canulado com um pino guia
no leo em direo a asa do sacro.O pino deve ser direcionado para o centro do corpo
de S1(entrada) e para um ponto ligeiramente abaixo do centro do corpo da S1 mas
acima dos foramens sacrais da S1 para o ponto de sada..O pino deve ser inserido at
que sua ponta chegue a linha mdia..O pino serve de parmetro para medir o tamanho
do parafuso canulado.

2.10 FRATURA DO SALTADOR SUICIDA
Caracteriza-se pela dissociao entre a parte central do corpo do sacro superior

e o restante do anel plvico.fraturas em forma de H no sacro so caractersticas com
leso das razes nervosas sacrais.
2.11 FRATURAS EXPOSTAS DA PELVE
So de ocorrncia rara.Resulta na perda de tamponamento do espao

fechado.Se contaminadas por fezes =maior morbidade. necessrio o desvio fecal
imediato.
Classificao:
impacto sobre a asa ilaca ,
CL
CAP
CV.
Esmagamento.
As leses CAP esto associadas a leses vasculares graves.Esmagamento
associa-se a grandes rupturas reto.
Tratametno fraturas expostas:
Controle da hemorragia inicialmente com tamponamento da
ferida
Hemipelvectomia mtodo eficiente em leses expostas graves
para controlar o sangramento e salvar a vida do paciente.
Debridamento o prximo procedimento prioritrio.Pode pedir um
second look 24-48hs aps
Desvio fecal obrigatrio- A demora da colostomia pode ser
catastrfica.(o estoma deve ficar na linha mdia abdome e no prximo as
cristas ilacas.
2.12 VIAS DE ACESSO
Pfannestiel
Stoppa modificada
Acesso ilioinguinal
Acesso posterior
Cuidados Ps-operatrios

O objetivo da cirurgia a mobilizao precoce do paciente.

Carga parcial em 6 semanas para fraturas B e 8-10 semanas para tipo C.
A remoo dos implantses pode ser feita de 6-12 meses(snfise pbica e art.
Sacroilaca) mas no obrigatria.
Os dispositivos de fixao externa, utilizados no tratamento parcial ou completo
das fraturas plvicas verticalmente instveis, so mantidos durante 12 semanas.
Se o fixador externo for utilizado para "fechar o livro" nas leses por CAP com
alargamento anterior mas ligamentos SI posteriores intactos, o fixador ser mantido
durante 8 semanas.
Se a leso for decorrente de CL e for utilizado um fixador externo, para amenizar
as dores, permitir a higiene pulmonar e mobilizar imediatamente o paciente, o fixador
pode ser mantido por apenas 3 a 6 semanas, dependendo das outras leses e dos
sintomas do paciente.
Os fixadores externos podem ser retirados antes da data prevista, se ocorrer
infeco nos locais dos pinos, afrouxamento ou para realizao de converso para
fixao interna.
Uma vez realizada a fixao interna, os drenos (se utilizados) so retirados 48
horas mais tarde, adotando-se em seguida as tcnicas- padronizadas de tratamento
das incises.
Os pacientes portadores de leses posteriores unilaterais recebem permisso
para descarregar o peso do corpo sobre o lado ileso (se outras leses o permitirem),
evitando apoi-lo sobre o lado lesionado, durante as 8-12 semanas posteriores
cirurgia.
Aos pacientes que sofreram leses bilaterais permitido o apoio parcial do peso
do corpo sobre o lado menos prejudicado no perodo de 12 semanas aps a
interveno cirrgica.
2.1.3 COMPLICAES
Leses nervosas impotncia sexual masculina / dor neuroptica
Infeco
. A existncia de leses por contuso ou cisalhamento da pele posterior e dos
tecidos moles, constitui um fator de risco para complicaes cutneas, quando se
utiliza uma abordagem posterior.
A fixao percutnea do anel plvico posterior parecer diminuir esse risco .
Tromboembolia
Prevalncia
Combinada imobilizao, a ruptura dos vasos plvicos acarreta o risco de se
desenvolverem complicaes tromboemblicas .
As pesquisas mais recentes, com venografia contrastada e venografia por
ressonncia magntica (VRM), sugerem que a prevalncia de TVP, em pacientes
portadores de fraturas da pelve ou acetabulares, muito maior do que se acreditava .

A idade mais avanada e a associao com outras fraturas nas extremidades

inferiores tambm influenciaram a ocorrncia de TVP. A trombose proximal representa
aparentemente um risco muito maior de embolia pulmonar, comparada TVP distal .
O fato da maioria das tromboses proximais ser assintomtica e ocorrer
rapidamente aps a leso torna esta situao ainda mais ameaadora .
A incidncia de embolia pulmonar secundria a fraturas plvicas varia entre 2%
e 12%
A realizao de exames de rotina em busca de TVP no eliminam o risco de
embolia pulmonar e j foram relatados ndices de incidncia entre l e 6%, apesar dos
resultados negativos da triagem .
A heparina de baixo peso molecular no previne TVP nem embolia e pode piorar
o sangramento.A enoxaparina mais eficaz e no aumenta o sangramento..
Dispositivos pneumticos e filtros na veia cava aumentam a segurana na
preveno de embolia
Pseudartrose e consolidao viciosa

Dificuldade para engravidar
bito
Impotncia funcional
Dispareunia e libido
2.14 PROGNSTICO
A presena de dor e incapacidade fsica a longo prazo podem estar relacionadas

ao grau de deformidade residual posterior. Nos casos em que restou deformidade
residual mnima (deslocamento<1cm), 88% dos pacientes no sofriam dores
considerveis e 82% apresentavam funo normal.
Alguns estudos mostraram que at mesmo fraturas plvicas menos graves
podem acarretar resultados negativos.
Entre os pacientes pesquisados, 30% tiveram que alterar suas atividades
sexuais e 36% foram obrigados a exercer outras faces profissionais, em decorrncia
das leses sofridas.
As queixas referentes a dores foram mais frequentes,
A dispareunia era mais comum entre as pacientes cujas fraturas haviam se
deslocado mais que 5 mm (43%), do que naquelas com deslocamento mnimo (25%).
Observou-se um considervel aumento no nmero de cesarianas,
posteriormente s fraturas plvicas (14,5% antes da leso, 48% aps a leso
Resultados bons ou excelentes so <60% casos.
O paciente deve ser acompanhado multidisciplinar
Deve haver um bom planejamento cirrgico, infra-estrutura do CC e momento
adequado da converso da fixao externa em interna para no se salvar uma vida e
criar um invlido.

3. FRATURAS DO ACETBULO
Fraturas deslocadas decorrentes de trauma de grande energia e/ou com
instabilidade ou incongruncia em rea de sustentao de peso tto cirrgico.
A congruncia articular essencial para uma boa funo do quadril a longo
prazo e se a reduo fechada fracassar, devemos pensar em cirurgia que dever se
propor a uma reduo anatmica.Encaminhar a um servio especializado se o cirurgio
no tiver experincia.
Uma reduo anatmica do acetbulo no garante uma boa funo mas
essencial para a obteno do mesmo.As fraturas impactadas tendem a piorar os
resultados.
Letournel s classificava uma reduo como anatmica se no fosse perceptvel
nenhum deslocamento dos fgtos (mesmo que mnimo).

3.1 MECANISMO DE LESO
Trauma direto no grande trocanter ou indireto atravs da difise femoral.Os

traos de fratura dependem da posio da cabea femoral na hora do impacto( a
cabea femoral age como um martelo):
Fraturas da coluna posterior cabea femoral girada internamente
Fraturas da coluna anterior cabea femoral girada externamente
Fraturas da face superior da abbada cabea aduzida
Fraturas da face inferior da abbada cabea abduzida
.Em alguns casos associado a luxao cabea femoral.A cabea do fmur pode estar
lesada,o que piora o prognstico.Ocorre tipicamente na coliso do joelho com o painel
do carro onde lesa a parede posterior.
3.2 DIAGNSTICO
Avaliao do paciente comea com o ABCDE
Tentar identificar o mecanismo de trauma,leso de partes moles observando
deformidade em flexo do quadril,paralisia do nervo citico,encurtamento do
membro,abraso do joelho, equimoses e escoriaes
Status neurovascular mandatrio leso do n.citico(20%),n.femoral e
palpao dos pulsos perifricos

Leso de Morel-Lavall hematoma subfascial (descolamento da fscia

muscular do tecido celular subcutneo originando um espao morto com coleo de
exsudato.Em quase 30% casos a cultura positiva para germes piognicos.)
Pulsao melhor avaliao do choque
Avaliar o abdome necessrio um cirurgio geral
Diagnstico radiolgico: O acetbulo formado por 2 colunas:
Coluna anterior ou iliopbica vai da crista ilaca at a snfise pbica e inclui a

parede anterior do acetbulo.
Coluna posterior ou ilioisquitico Comea no topo da incisura isquitica e

desce atravessando parede parede posterior do acetbulo,forame obturado e ramo
pbico inferior e inclui a parede posterior e incisura isquitica.
Abbada ou teto do acetbulo rea superior de sustentao de peso que inclui

partes da coluna anterior e posterior
Exame radiogrfico consta de

TC e Rx de 3 incidncias:AP do
quadril,oblqua a 45 do
ilaco(alar) e 45 do forame
obturado(obturatriz).Em uma
mesma chapa temos a
obturatriz de um lado e alar do
lado contralateral

Rx AP do quadril ou frente identifica as linhas iliopectnea, ilioisquitica, parede

posterior e anterior ,a abbada e gota de lgrima. A anlise de uma fratura comea
pela radiografia AP do quadril.Nessa incidncia procuramos identificar as linhas
mencionadas e a ruptura de uma delas indica fraturas:
Interrupo da linha iliopectnea - fratura da coluna anterior

Interrupo da linha ilioisquitica - fratura da coluna posterior.Representada pela
lmina quadriltera.
Interrupo do lbio posterior(imagem mais lateral do acetbulo superposta a
cabea femoral) - fratura da parede posterior
Interrupo do lbio anterior(tambm superposta a cabea femoral) - fratura da
parede anterior
Fratura das duas colunas - separao do anel do obturador
As radiografias oblquas fornecem maiores detalhes e melhor compreenso do que as

radiografias AP.
Rx oblqua obturatria
Paciente colocado a 45 com lado lesado elevado.Destaca a coluna
anterior e parede posterior.Mostra melhor o deslocamento da fratura da coluna

anterior,possibilitando ainda identificar os fragmentos da parede posterior e seu

deslocamento.
Rx oblqua ilaca- alar

Paciente colocado a 45 sobre o lado lesado mostrando bem a borda posterior
da coluna posterior.Ocasionalmente a linha isquitica pode estar deslocada,mesmo
que no haja fratura completa da coluna posterior.

TC um exame imprescindvel para mostrar pequenos detalhes das fraturas

acetabulares,mas no para se observar o padro geral da fratura.Mostra com exatido
a cominuio,deslocamentos,fragmentos sseos retidos na articulao,luxao ou
patologia sacroilaca.
TC tridimensional(3D) no deve substituir as radiografias padronizadas pois o

software cria uma imagem mdia a partir da TC normal e pode omitir importantes
linhas de fratura.
OBS: Procurar por luxao cabea femoral principalmente lux posterior que aparenta
cabea femoral dentro do acetbulo
3.3 CLASSIFICAO
Classificao AO (62) mais usada atualmente
6 fraturas da pelve e acetbulo

2 fraturas acetabulares
A fratura em uma parte do acetbulo

B fratura em 2 partes do acetbulo
C fratura separa o acetbulo da restante
da pelve

Classificao Judet e Letournel

Permite avaliar o elemento acetabular lesado, mas no quantifica o grau e
direo dos desvios, fragmentao ssea ,leso do teto acetabular e presena ou
no de luxao coxofemoral.
Divide as fraturas em elementares e complexas.
As fraturas elementares so de 5 tipos:

1. fratura da parede posterior
2. fratura da coluna posteriores
3. fratura da parede anterior
4. fratura da coluna anterior
5. fratura transversa
As fraturas associadas ou complexas tambm so 5:
1. fratura em T
2. fratura transversa e parede anterior
3. fratura coluna posterior e parede posterior
4. fratura da coluna anterior com hemitransversa posterior
5. fratura da dupla coluna

Fraturas da parede posterior ( 24,2% -mais comum).Ocorre separao de um

segmento da sup articular posterior,a linha de fratura no lesa a poro maior da
coluna posterior..Pode ser de 2 tipos:
1 mais comum 79% - 1 ou vrios fragmentos separados da coluna
2 associada a leso onde h uma impactao marginal da parte mais interna
da parede posterior.
melhor visualizada pela obturatriz. Luxao posterior frequentemente associada
Nunca devem ser fixadas somente com parafusos de compresso devido a existncia
de linhas de fratura no facilmente percebveis.Est associada a fragmentos
osteocondrias livres(se pequenos- ressecados e se grandes reinseridos).Na reduo,
os fragmentos devem ser elevados sem serem desinseridos da cpsula articular para
no prejudicar o suprimento sanguneo.
Fraturas da coluna posterior(4,1%) Destaca tipicamente toda a coluna posterior em 1

fragmento.Geralmente giram,dificultam a reduo.O fragmento dever ser rodado para
uma boa reduo interna e externa
Fratura da coluna anterior (4,1%) A cabea desloca-se anteriormente.Podem ser:
Fraturas altas linha de fratura comea na crista ilaca e termina no ramo

pbico,separando a parede anterior da parte anterior do teto.
Fraturas intermedirias linha de fratura comea no nvel do entalhe entre as
espinhas ilacas e estende-se para o ramo pbico.Embora o ramo pbico faa parte da
coluna anterior,as fraturas isoladas do ramo geralmente indicam fratura plvica e no

fratura acetabular.
Fraturas baixas linha de fratura inicia na linha do iliopsoas e estende-se para o

ponto mdio dos ramos isquiopbicos
*nas fraturas da parede e coluna anterior ocorre uma lmina ssea de tamanho varivel
destacada da sup quadriltera do squio e vista na incidncia alar chamada SPUR.
Fraturas transversas (8.6%) -dividem o osso inominado atravs do acetbulo em 2

segmentos: ilaco(mais superior) e squio-pbico(mais inferior).As fraturas da superfcie
acetabular pode ser dividida em:
infratectais cruzam a fvea atravs da fossa cotilide transfixando os cornos

do acetbulo.
justatectais passam acima da fvea - juno do teto e fossa cotilide
transtectais passam mais acima ainda da fvea atravs do teto acetabular.
Fraturas em T um segmento intacto do teto sob a asa do ilaco.Associam uma

fratura transversa de qualquer variedade com um trao adicional que divide o fgto
isquiopbico em 2 partes.Esse trao passa tipicamente atravs da parte mdia do anel
obturador.Sempre h fraturas transversas que separam as colunas anterior e
posterior.A parte vertical do T vista na AP mas a fratura melhor vista na
obturatriz.
Fratura anterior com hemitransversa posterior(5.7%) So confundidas com fraturas

em forma de T.Fundamentalmente o padro de fratura da coluna anterior com uma
linha de fratura que corre transversalmente atravs da coluna posterior. A maior parte
do deslocamento da parte anterior, sem ruptura da cpsula posterior.A reduo da
coluna anterior corrige a posterior.
O RX AP e obturatriz mostram o componente anterior da fratura anterior complexa
envolvendo a linha iliopectnea.A alar mostra linha transversa da fratura atravessando a
margem posterior do osso inominado.
Fraturas das duas colunas (20,2%) No devem ser confundidas com outras fraturas
que lesam as 2 colunas(em T ou hemitransversas posteriores).A cabea femoral
sempre se desloca centralmente.A linha de fratura ocorre entre a incisura isquitica
maior e acetbulo e uma 2 linha funde-se a ela.
1 linha de fratura anterior corre paralela a parede do acetbulo e pra na borda
anterior do ilaco.
2 mais comum, alinha de fratura corre obliquamente para proximal e anterior,
alcanando a crista ilaca.

Na fratura das 2 colunas ocorre o acetbulo flutuante com separao de

todo o acetbulo do esqueleto axial.
A superfcie articular destacada em vrios fragmentos e o ilaco se mantm
conectado ao sacro apenas pela parte posterior da asa do ilaco.Essa a
principal diferena entre estas fraturas e as fraturas em T.
Na fratura das 2 colunas observa-se o sinal do esporo
3.3 BIOMECNICA
A principal rea de sustentao do peso superior e posterior.Fraturas da parede

posterior comprometendo <20% superfcie no afetam a estabilidade e >40% so
instveis.Na dvida realiza a clnica da instabilidade:
Sinal do esporo
3.4 TRATAMENTO
Conservador:Sem condies de cirurgia= trao esqueltica na TAT ou na regio

supracondileana durante 08 12 semanas + Rx-controle semanal e exerccios
isomtricos . Aps o perodo inicia-se marcha c/ muletas s/ apoio por 03 meses .
Clnica da instabilidade dor excessiva com flexo quadril.O quadril poder

ento ser anestesiado e avaliada a flexo de 100 com 10 de aduo com
intensificador.V a relao cabea-teto.

Indicaes:
- Desvio de at 02 mm no teto acetabular
e apenas 05 mm fora do teto (pois a reduo
anatmica muito difcil por mtodos
conservadores )
- Fraturas baixas da coluna anterior no
alteram a congruncia ou a estabilidade
- Fraturas transversas baixas o teto est
intacto.Algumas vezes a cabea femoral est
centrada.
- Fraturas de ambas as colunas com a articulao congruente secundariamente.Se
houver desvio da fratura em qualquer das incidncias = cirurgia
- Contra-indicaes a cirurgia :
Febre
Pacientes clinicamente debilitados ou muito idosos
Fraturas s/ desvio
Osteoporose
Ruptura da bexiga
Fraturas expostas
Politrauma agudo
Cirrgico: o tto ideal para fraturas do acetbulo desviadas.
Desvio>2mm no teto e >5mm fora da rea de carga ou trao compromete

a rea de carga
Fragmento intra-articular
Fratura instvel da parede posterior
Incongruncia acetbulo-cabea femoral que pode ser:
1-Total vista na luxao central ou posterior separao total - cirrgico
2-Parcial cabea do fmur bem centrada abaixo de um fgto no

desviado do teto, mas h outros fragmentos artic desviados - cirrgico.
_____________________
*3-Congruncia aparente fragmentos do acetbulo ao redor da cabea
exibem boa congruncia podem ser tratados conservador pois a
cirurgia as vezes no garante um melhor resultado.

ngulo radiogrfico do arco da abbada(ngulo de Matta) Usado para definir a rea

de carga. medido traando-se uma linha atravs do centro de rotao do acetbulo e
uma 2 linha atravs da linha de fratura que corta a abbada at a linha do centro de
rotao do acetbulo.O ngulo de Matta formado aonde as linhas se cruzam.Se <45
em qualquer uma das 3 incidncias, cruza a rea de sustentao de peso.
Clnica da instabilidade:

TC pode ser usada para avaliar a rea de sustentao cortes tomogrficos de

1cm de distncia do topo da abbada definem a rea de sustentao do peso.Qualquer
linha de fratura que cruze est regio passa pela rea de sust peso.Se deslocamento
<2mm (mesmo passando pela rea de sust. peso)deve ser tratada conservador com
trao e acompanhamento.
Consideraes cirrgicas - A cirurgia dever ser realizada no prazo de 5

dias.Resultados satisfatrios at 3 semanas.Quanto mais precoce mais fcil a reduo
e quanto mais prolongada, maior a via de acesso.Cirurgia emergencial quando piora
neurolgica,leso vascular ou deslocamento irredutvel.
Abordagens cirrgicas Sempre que possvel preferir as abordagens anteriores devido
a menor incidncia de ossificao heterotpica e menor risco de leso do n.citico.O
objetivo sempre a reduo anatmica
3.5 VIAS DE ACESSO AO QUADRIL
Iliofemoral fratura col anterior + elemento hemitransverso posterior/frat ambas

as colunas sem comprometimento intra-articular/leso sacro-ilaca.
Ilioinguinal parede anterior /coluna anterior / fratura anterior + elemento

posterior hemitransverso. O acesso ilioinguinal pode exigir um segundo acesso
posterior.
Kocher-Langenbeck parede posterior /coluna posterior /associadas parede
posterior,transversas e em T.
Triirradiada fratura das 2 colunas
Abordagem anterior iliofemoral(Smith-Petersen):
Para fraturas da coluna anterior,artrodeses,artroplastias

osteotomias,bipsia sinovial e tratamento de tumores.No proporciona acesso
para eminncia iliopectnea mas se a fratura ocorreu acima desta essa abordagem
poder ser usada.Aduo e rotao interna do quadril aumenta o campo de
viso.Possibilita colocar parafusos em regio anterior, mas no permite pr placa ao
longo de toda a borda plvica.Pode-se usar placas na crista ilaca.Mais indicado para
osteotomias e paciente em decbito dorsal com coxim sacral.
Vantagens- boa viso acetabular,menor agresso a vascularizao cabea femoral e

fonte de enxerto sseo
Desvantagem ampla disseco msculos inseridos no osso ilaco e maior

ossificao heterotpica.Pode lesar o n.cutaneo lateral da coxa que passa a 2,5cm
abaixo da EIAS ou lesar o fx vasculo nervoso femoral
Inciso Inicia-se no tero ventral da crista ilaca,cruza a espinha ilaca antero-superior

e dobra para distal,acompanhando o eixo da coxa entre o tensor da fscia lata e
sartrio (para protegero nervo cutneo femoral lateral).Aps incisar a fscia
profunda,afastamos o reto femoral medialmente e encontramos o ramo ascendente da
art circunflexa lateral que deve ser ligada.
Cuidados:
n.cutaneo lateral da coxa e fx.vasculo nervoso femoral(N.A.V.)

Abordagem lio-femoral alongada coluna posterior e parte da anterior
Usado quando no h comprometimento importante da parede anterior ligado ao

segmento da coluna anterior.
- -
Abordagem ilioinguinal

Abordagem de Kocher-Langenbach:
Indicaes::
Fraturas de parede ou coluna posterior acetabular
Fraturas em T(justatecal e infratecal) especialmente se parede posteior
comprometida
Artroplastias totais e parciais.
Referencia:
EIPS e face lateral do trocnter maior.
A inciso:
Paciente em decbito lateral, a inciso curvilnea inicia-se junto a espinha
ilaca pstero-superior e segue pela face posterior do trocanter
maior.Distalmente a fscia lata incisada para expor o vasto
lateral.Profundamente as fibras do glteo mximo so divulsionadas at a regio
pstero-superior do trocanter maior.
- Extenso da art coxofemoral e flexo do joelho ajudam a relaxar o
n.citico.
- Tenotomia do mdio glteo ou osteotomia do grande trocnter ajudam a
visualizar o ilaco.
- A rotao interna do fmur facilita a exposio dos rotadores laterais.A
seguir so seccionados de proximal para distal, os msculos:piriforme,gmeo
superior,obturador interno e gmeo inferior.Deixar reparo nestes tendes.A
cpsula visualizada e aberta expondo a articulao e a luxao coxofemoral
realizada com flexo e rotao interna.
Vantagens Ampla exposio posterior do quadril

No interfere nem lesa o mecanismo abdutor
Facilidade para ampliar a exposio proximal e distal
Desvantagens - Risco de leso n.citico e art. gltea superior

Aumento de ossificao heterotpica grande descolamento
muscular

Abordagem triirradiada Para as fraturas das duas colunas.
Abordagem combinada anterior e posterior :
Paciente em decbito
lateral.Consiste na
combinao do acesso de
Kocher-Langenbach com ou
sem a osteotomia grande
trocnter com o acesso
anterior ilioinguinal.
satisfatrio para fraturas em
T mas pode apresentar
dificuldades para farturas
em 2 colunas:
Abordagem lateral Hardinger

Indicao: fraturas do fmur proximal,osteotomias e artroplastias totais ou

parciais.Paciente em decbito dorsal com trocnter maior na borda da mesa,que
dever estar inclinada com coxim apoiando contralateral para evitar que o paciente
escorregue.Palpa-se a face lateral do trocnter maior.
Inciso: 5cm proximais ao grande trocnter e pode-se prolongar at 10 cm distalmente

em linha reta.A fscia e o tensor da fscia lata so incisados em linha reta.Nos planos
profundos desinsere-se o tendo conjunto(vasto mdio e vasto lateral) preferivelmente
com bisturi eltrico e rebatido anteriormente at a regio capsular,que dever ser
aberta em T. invertido.
Cuidados:
n.glteo superior(inciso at 3cm acima do grande trocanter)
n.femoral (afastadores anteriores)
art e veias femorais(afastadores anteriores)
* ver via medial de Ludloff no para

acetbulo, mas importante para saber
sobre as vias do quadril.
Tipos especficos de fraturas

A1 KL
A2 KL
A3 II(ilioinguinal)
B1 KL ou II ou ambos
B2 KL ou II ou ambos
B3 ,C1 e C2 II
C3 Iliofemoral alargado
A reduo
A trao essencial mesa de
trao ou trao direta com instrumento
em forma de saca-rolha ou atravs de

gancho.Clampes,pinas especiais so usadas.
Implantes
Parafusos de compresso interfragmentar parafusos corticais de 3,5mm.No
necessrio marchear exceto no osso denso do contraforte citico.paciente em decbito
dorsal.Ponto de entrada 1cm medial e distal ao tub pbico do lado afetado, e inciso
feita 2cm medial e distal a este ponto.
Placas de neutralizao placas de

reconstruo de 3.5mm.Pode-se fabricar uma
placa de mola cortando-se uma placa
tubular de um tero com 3 orifcios,no
orifcio terminal.O corte dever deixar pequenas aletas que podero ser cortadas ou
dobradas, em seguida a placa pode ser colocada cncava e dobrada sobre os
fragmentos.

* a osteossntese do acetbulo normalmente feita com placas maleveis.Na cirurgia

se houver fragmento do teto suficiente para segurar a cabea e ficar estvel, a cabea
femoral a primeira a ser reduzida .Se no for, a cabea mantida na posio da
futura reduo e os fragmentos so montados ao redor desta.Sempre procurar a
reduo mais perfeita.
3.6 PS OPERATRIO
Drenos de aspirao por 48 hs.

Indometacina prevenir osssificao heterotpica
Anticoagulantes - heparina de baixo peso molecular prevenir TEP
Sem apoio do peso por 6-8 sem e apoio progressivo nas prximas 4 sem
seguintes
Exerccios de ADM(amplit de mov) com fisioterapeuta associado a
treinamento da marcha e fortalecimento da musculatura.
ATB 1 dia antes e 8 dias depois

3.7 COMPLICAES:
- Agudas bito,TEP e leso vasculo-nervosa e TVP

- Tardias necrose avascular cabea fmur,infeco,ossificao
heterotpica,reduo inadequada e falha da fixao interna e a mais freqente -
Artrose ps traumtica do quadril
bito conseqente a hipovolemia e embolia pulmonar acomplicao aguda

mais temvel
TEP
Infeco relacionada a experincia do cirurgio.Se a drenagem
serossanguinolenta demorar mais de 4 dias dever ser feita debridamento e
lavagem da articulao.Determina a destruio articular
Leso n.citico 30% fraturas acetabulares poro fibular mais
lesada.Leso iatrognica na abordagem posterior..O cirurgio dever se
certificar que o quadril est extendido e joelho fletido sempre que o nervo for
afastado.
Leso n.femoral no trauma,cirrgica rara.
Leso vascular mais relacionadas ao acesso:
- Acesso posterior art gltea superior na parte sup da incisura isquitica
maior
- Acesso ilioinguinal art femoral e veia femoral
- Acessos prximos a snfise anastomoses venosas e arteriais
Leso n.glteo superior vulnervel na incisura isquitica maior e resulta
em paralisia dos abdutores do quadril.
Leso n.pudendo(mesa de trao) e n.femoral cutneo lateral(abordagens
anteriores)
Ossificao heterotpica Determina rigidez e limitao articular.Prevenir
com indometacina 25mg 3 vezes/dia.
Condrlise se feita cirurgia(pensar em infeco ou metal na articulao) e
se no foi feita cirurgia(osteoartrose precoce)
Necrose da cabea femoral decorrente de luxao e dano
vascularizao da epfise femoral
Perda da fixao
Invalidez

4. LUXAES DO QUADRIL E FRATURAS

DA CABEA FEMORAL
4.1 EPIDEMIOLOGIA
Traumas de grande energia
9 lux posteriores: 1 lux anterior
A posio do quadril,o vetor da fora incidente e anatomia determinam se
haver simples luxao ou fratura-luxao
4.2 MECANISMO DE TRAUMA

trauma quadril+ posio da cabea femoral+ anteverso femoral
No havendo ft fmur, a posio e mobilidade do membro podem indicar a

luxao:
Posterior membro fletido,aduzido e rodado interno

Anterior membro rodado extrerno e graus variveis de flexo e abduo
4.3 ESTUDO DE LETOURNEL
Flexo,aduo e rot interna luxao posterior

Flexo parcial,menos aduo e rot interna fratura-luxao
Hiperabduo+extenso - luxao anterior
A presena de fratura associada (colo/difise) pode interferir nestas posies
O tipo da lux anterior depende da flexo do quadril

Extenso lux pbica superior

Flexo lux inferior obturatria
Estudo de Upadhyay
< anteverso quadril ft-luxao
> anteverso quadril - luxao
Estabilidade articular:
- Lbio acetabular - adiciona +10% da cobertura da cabea do fmur
resultando em uma conformao que mantm mais que 50% da cabea encoberta
durante a movimentao.
- Cpsula articular borda do acetbulo linha intertrocantrica(anterior) e
colo fmur(posterior).
- Ligamento iliofemoral(em Y) face superior da art no lio EIAS
- Lig pubofemoral
- Lig isquifemoral
- Rotadores externos curtos
A
nat
om
ia
pat
ol
gic
a
Para luxar, deve haver ruptura do lig redondo e ao menos uma parte da
cpsula.So comuns a ruptura ou avulso do lbio acetabular e leso muscular.
Em lux posterior a cpsula rompe posterior ou nfero-posteriormente - o lig Y
costuma ficar intacto
Em lux anterior, a cpsula rompe anterior e inferiormente. O psoas funciona
como um fulcro
A leso mais comum da cabea do fmur a avulso pelo lig redondo.Pode
haver cisalhamento ft-lux
Anatomia neurovascular:
N.Citico corre posterior a articulao emergindo na incisura isquitica

maior,passando sob o piriforme e chegando superficialmente aos m. gmeos e

obturador interno.Em 85% casos uma estrutura nica.Em 12% casos bifurca-se antes
da incisura isquitica maior e o ramo fibular passa atravs do piriforme.Em 3%
rodeiam o piriforme e 1% passa todo por dentro do piriforme. pode ser lesionado na lux
posterior
N.obturatrio passa pelo forame obturado junto com a artria obturatria.
N.femoral passa medial ao psoas pode ser lesionado na lux anterior
Art. Cervicais formadas pelos ramos da art circunflexa femoral

medial(anterior) e lateral(posterior).

4.4 4.4 4. 4.4 LESES ASSOCIADAS

indicam trauma de grande energia
- Intra-abdominais
- Cranianas
- Traumatismo trax
- Fraturas anel plvico\colo fmur\acetbulo\cabea fmur\leso lig
joelho\coluna vertebral\difise do fmur
4.5 DIAGNSTICO
Palpao de todas as articulaes e ossos longos da extremidade afetada e

exame neurolgico (citico) e vascular.
RX - AP da pelve d o diagnstico de luxao:

Posterior - cabea aparentemente pequena e
superposta ao teto acetabular
Anterior cabea aparentemente grande e medial ou
inferiorizada em relao ao acetbulo
Outra radiografias raramente so necessrias antes da reduo, a menos que

suspeita de fraturas associadas.Rx e TC quadril podem ser adiadas , exceto se quadril
irredutvel.
Luxao anterior Luxao

posterior
Classificao das luxaes

Lux anterior
- Superior pbica \subespinhal

- Inferior obturatria,tireidea e perineal

Lux posterior
4.6 CLASSIFICAO
Thompsom e Epstein para lux posterior
I luxao sem fratura ou fratura mnima

II lux com grande fratura isolada da borda sup do acetbulo
III lux com fratura cominutiva da borda do acetbulo,com ou sem grande fgto
principal
IV lux com fratura do fundo acetabular
V lux com fratura da cabea do fmur
Classificao de
fratura da cabea
femoral
Pipkin para as
fraturas tipo V de
Thompsom-Epstein
I lux posterior
com fratura da cabea do
fmur abaixo da fvea
II lux posterior
com fratura da cabea do
fmur,proximal em
relao a fvea
III fratura da
cabea do fmur
associada a fratura do
colo do Fmur
IV I,II ou III associada a fratura rebordo acetabular
Classificao de Stewart e Milford aborda estabilidade ps reduo

para lux posterior
I luxao sem fratura

II luxao com fgtos da borda do acetbulo, mas com profundidade para

garantir a estabilidade.
III luxao com fratura da borda acetbular resultando em instabilidade
IV luxao com fratura da cabea ou colo do fmur
Classificao de Epstein para luxao anterior
I - luxao superior pbicas e as subespinhosas

IA sem fraturas
IB com fratura da cabea femoral(transcondral ou depresso)
IC associada a fratura do acetbulo
II luxao inferior lux obturadoras e perineais

IIA sem fraturas
IIB com fratura cabea femoral
IIC associada a fratura do acetbulo
Classificao de Levin para lux posterior e anterior - geral
I nenhuma fratura ou instabilidade

II lux irredutvel sem fratura
III instvel aps reduo ou fgtos encarcerados
IV fratura acetabular associada ,exigindo reparo
V fratura associada da cabea ou colo do fmur
4.7 TRATAMENTO
= reduo
Consideraes pr reduo
- Identificar fraturas no desviadas

- Avaliar o n citico -19% leses antes da reduo.Mais comum nas ft-lux.Ramo
fibular mais atingido.
Considerao ps reduo
Aps reduo, obtm-se 5 radiogradias padronizadas da pelve:AP, 2 oblquas

de Judet(45),inlet e outlet da pelve para checar se reduo concntrica e comparar
com lado contralateral. sem perda de paralelismo e espao articular igual ao
contralateral - (relao cabea-teto acetbulo) - diferena de 0.5mm podem indicar
subluxaes.

TC em cortes de 2mm avaliar fgtos intra-articulares,impactao e ft cabea

femoral,alm de planejamento operatrio
RM mostra bem osteonecrose atraumtica\acrescenta pouco no trauma

- Se n.citico era normal antes e no t mais explorao cirrgica
- Reduo fechada congruente,sem fratura conservador
- Se fratura que no interfira na estabilidade - tipo I de pipkin e fraturas da
parede posterior sem instabilidade
- No tentar mais que 2 redues
- Importante anestesista ou mdico de emergncia para controlar a respirao
ps reduo.
Manobra de Stimson paciente deitado de bruos sobre uma mesa.assistente

estabiliza a pelve.Cirurgio mantm joelho fletido a 90 e aplica fora descendente e
constante na perna.O peso ajuda a reduo.Pode-se fazer rotao leve para ajudar a
cabea do fmur a passar pelo acetbulo.
Manobra de Allis paciente em supino.Assistente

estabiliza a pelve.Cirurgio flete joelho e quadril para
relaxar os isquitibiais.Trao longitudinal constante com
rotao interna e aduo.Faz-se rotao da perna para
ajudar a reduo.
Independentemente da manobra, o quadril dever

ser extendido e rodado externo aps a reduo, sendo
colocado um imobilizador do joelho.

Bigelow - Manobra de Allis modificada por Walker
luxao anteroinferior - trao contnua longitudinal com fmur

em discreta flexo.Juntamente com empurro lateral aplicado na coxa
interna.Exerce-se rot interna e aduo para reduzir o quadril.
lux antero-superior trao distal at qua a cabea do fmur

fique nivelada com acetbulo, exercendo-se em seguida rot interna moderada.
Tto conservador
Luxao simples
Reduo sem fratura
Reduo com fratura conservador se:
- fragmentos longe da rea de carga e no interferem na mobilidade.

- Fraturas tipo I de pipkin
- ft parede posterior (Recomendada se <35% da parede post , porm
Tornetta mostrou que fgtos <15% podem causar instabilidade)
Movimentar o quadril em todas as direes sob fluoroscopia.Qualquer

mudana na relao cabea-teto acetbulo instvel
- Reduo incongruente,com fratura ou irredutvel cirurgia

- Reduo aberta com ou sem debridamentos indicaes:
Irredutibilidade emergncia cirrgica

Leso n.citico ps reduo
Reduo incongruente - no emergncia
Lux anteriores associam-se a interposio do m.reto da coxa,iliopsoas,cpsula

anterior do quadril ou lbio acetabular ou grandes fragmentos sseos

RAFI
para fraturas-luxaes
leso por impactao cabea femoral
Vias de acesso
Posterior via de Kocher-Langenbeck a 1 etapa a

identificao do n. citico
1. Luxaes irredutveis posteriores
2. Reduo no concntrica com interposio posterior
3. Luxao associada a fratura parede posterior
Anterior via de Smith-Peterson ou Watson-Jones

1. Ideal par fraturas cabea fmur desviadas\impactadas
2. Alguns casos de reduo no concntrica
Antero-lateral ou combinada

1. Quando necessrio a via anterior e posterior

simultaneamente
2. Fratura tipo IV de Pipkin
4.8 CUIDADOS PS OPERATORIOS
Luxao sem fratura associada
Reduo aps 6 hs - protelar carga para 8-12 sem- prevenir NAV

<6 hs repouso de alguns dias a 2 sem seguida de mobilizao
sem exagero por 6-8sem. Peso total aps 6 sem.
Transferir da cama para cadeira de rodas em 1 sem.Pode por a ponta do p no
cho.A medida que recuperar a resistncia e conseguir controlar o membro,o peso do
corpo permitido..A reabilitao consiste em recuperar a mobilidade e fortalecimento
da musculatura do quadril.Fisioterapeuta dever se concentrar nos abdutores.
Luxao com fratura associada
Ft parede posterior e ft cabea fmur,protelar a mov ativa por 6

sem.Deambulao com ligeiro apoio do p imediata e continuar por 10-12 sem.
4.9 Complicaes
NAV predomina na lux posterior e depende do intervalo entre a

leso e reduo cai para 0 a 10% se <6hs.Os vasos no so necessariamente
rompidos, mas deixam de fornecer uma circulao adequada.
Artrose mais comum nas lux posteriores
Ossificao heterotpica mais comum em ft-lux posterior,mais
comum ainda aps reduo aberta.Indometacina reduz a formao.
Disfuno nervo citico

5. FRATURAS DO COLO DO FMUR
5.1 EPIDEMIOLOGIA
3-5% jovens trauma de alta energia trnsito| quedas de altura
90% idosos quedas simples a partir da posio ereta + osteoporose
1,7M:1H at 4,5M:1H dependendo da populaao
So intracapsulares,o que por definio exclui as fraturas basocervicais -

intertrocantricas
5.2 FATORES DE RISCO

Osteoporose
Idade 65-85 anos mais propensos a queda
Raa caucasianos prevalncia
Anomalias psicomotoras parkinson,derrames,...
Perda da viso /Medicamentos /lcool /
tabagismo sobrepeso/obesidade
Reduo de exerccios
Preveno caminhadas,correo de problemas de viso,no fumar,no
beber,eliminar os perigos do ambiente familiar,...
Falha dos mecanismos de reduo da energia do trauma: Queda direo da
queda reao de defesa amortecedores locais resistncia dos ossos fratura
5.2.1 CLASSIFICAO DA OSTEOPOROSE

RX(ndice de Singh 6 graus sensibilidade 90% e especificidade 35%),TC e
densitometria ssea.A estabilidade da cirurgia depende da densidade ssea.

5.2.2 TRATAMENTO - PREVENTIVO

Clcio e vit D jovens 1200-1500mg/d e idosos 1000mg/d
Estrgeno mais eficaz quando h mais de 5 anos e mantida por 10 anos
Calcitonina para pacientes que tem contra indicao ao estrgeno reduz
reabsoro ssea spray nasal
Bifosfonatos reduz reabsoro ssea
Alendronato bifosfonado que no inibe a mineralizao
Diurticos tiazdicos inibe a secreo de clcio urinria
Moduladores seletivos do receptor de estrgeno(SERMs) mesmo efeito que os
estrgenos sem aumentar o risco de CA mama e endomtrio
5.3 MECANISMO DE LESO

Idosos queda +
Trauma direto sobre o trocanter maior
Rotao externa associada a sbita elevao da carga
Concluso de uma fratura por estresse
Jovem - carga axial do fmur distal(ou do p se joelho estendido).
Fora transmitida ao colo e cisalhamento da transio axial-transversal do fmur.
Quadril abduzido e cabea centralizada no acetulo ft colo e se quadril
aduzido ft-luxao.
5.4 DIAGNSTICO
Sinais que indiquem o mecanismo do trauma equimoses,escoriaes,etc
Dores no quadril ou virilha com apoio ou rot interna no anda ou anda com dor
Hipersensibilidade, equimose e edema local
Ver grau de encurtamento e rotao da extremidade inferior
Completo exame motor, sensorial e vascular da extremidade
Pesquisar outras fraturas
Avaliao da independncia do paciente antes da queda

Diagnstico por imagem:

RX AP pelve com rot interna da perna
RX AP afunilada do quadril extremidade tracionada e
rodada 15 interna
RX lateral transversal mesa com flexo e quadril e joelho
ileso a 90 com feixe apontado para a virilha ,paraleol ao piso e
perpendicular ao colo
TC
Cintilografia - recomenda-se adiamento >72 hs
RM mais sensvel que a cintilografia
5.5 CLASSIFICAO
Garden no considera as radiografias laterais
I impactada em valgo com fratura da cortical posterior
II completa, sem desvio
III completa, desvio parcial em varo e desvio do trabeculado
IV completa, completa dissociao cabea-colo e leso da retincula de
Weitbracht.
Tipo I e II melhor prognstico e menor taxa de necrose que III e IV

AO 31B
Pauwels - importante
para planejamento operatrio.Chama a ateno para a fratura vertical,que resulta em
cisalhamento e pior prognstico.
I - 30
II 50
III 70
Artigo de Pawels:
I - <30
II 30-50
III 50-70
Classificao anatmica
Subcapital trao de fratura origina-se superiormente na transio do
colo para a cabea e dirige-se de 45-60 para distal
Transcervical raras e ocorrem em colo varo e osteomalcia
Basocervical intertrocantricas
Classificao de Devas: para fraturas por estresse
Ft por tenso comeam no colo sup e prolongam-se transversal risco de

desvio/idosos
Ft por compresso cortical inferior e resolvem-se com a mudana da
forma de apoio do peso

Ft por estresse deslocadas (Fullerton e Snowdy)
Fraturas por estresse - traumas repetidos em osso bom

Fraturas por insuficincia traumas repetidos em osso
osteoportico ou fragilizado
Clnica dor na virilha que pode irradiar para joelho
Diagnstico RX/cintilografia
5.6 TRATAMENTO
tenso - estabilizao profiltica e restrio das atividades fsicas
compresso modificar as atividades
desviadas - cirurgia
Fraturas patolgicas
Metstases para colo do fmur CA mama e mieloma mltiplo
Critrios de Lane para fraturas patolgica
Leso ltica dolorosa,>50% dimetro sseo transverso ou

>2,5cm no sentido axial
Dor que no reage a radioterapia
O trabeculado / tringulo de Hard local de menor densidade ssea
Tcnicas de reduo podem ser divididas em tcnicas com membro em

extenso e em flexo

Whitman decbito dorsal,extremidade extendida,sedo aplicada trao seguida

por abduo,extenso e rotao interna
Leadbetter mais usada Trao da coxa com quadril fletido a 90 ,rotao

interna do membro e extenso gradual at 10 de flexo.
Usando a perna para tracionar a coxa enquanto um assistente aplica trao
contrria na pelve.Roda o fmur interno e gira a 45, mantendo-se a rotao,a coxa
circunduzida para abduo e extenso.Considera-se boa reduo quando o calcanhar
da extremidade afetada ficar apoiada na mo do cirurgio sem rodar externo.
Flynn comea tambm com trao longitudinal com quadril e joelho

flexionados.Aplica-se distrao lateral direta na coxa e coloca-se o membro em
rotao externa e extenso para travar a reduo.
Deyerle - antendo-se o membro ileso flexionado e abduzido fora do campo de

trabalho,traciona-se longitudinalmente e gira externamente o membro fraturado
extendido.Trao mais forte ,estabiliza-se a pelve e com trao contrria na perna
ilesa,se a mesma for colocada em extenso.A rotao interna e progressiva liberao
da trao iro manter a reduo.
Swiontkowski Tcnica que aproveita o intensificador imagens.Abduz e roda

externo o membro e em seguida roda interno e aduz at o neutro.Qualquer translao
anterior ou inferior pode ser consertada por fora direta suave.
A reduo pode ser aberta usando a via de Watson-Jones
5.6.1 AVALIAO DA REDUO
McElvenny instabilidade com reduo em varo e estabilidade em posio de

chapu no cabide(valgo).
ndice de Garden No AP o ngulo formado pela cortical medial da cabea
do fmur e as trabculas da cabea e colo fmur(155-180 so aceitveis).Uma boa
reduo a que tem deslocamento translacional <=2mm,ngulo AP de Garden entre
160-175 e angulao
lateral<=10 .
Preto
bom
Azul
no aceitvel

Reduo em varo e dificuldade para reduzir constituem os principais riscos para

fracassar a sntese.
Critrios de
Lindequist e Tornkvist
Lowell uma boa reduo mostra contornos suaves no AP e lateral da cabea

e colo.Aqui um exempolo de m reduo.

Tratamento: S no cirrgico se paciente no suportar a cirurgia ou fratura por

estresse tipo compresso ou fratura em valgo com mais de 4 semanas onde o paciente
chega andando.
Hemiartroplastia morbidade precoce menor, porm

piores resultados a longo prazo.Somente o componente
femoral.
Bipolar para mais jovens via pstero-
lateral - Uma artroplastia parcial unipolar cimentada
indicada para pacientes inativos ou confinados a cama
ou cadeira.
Prtese de Thompson(colo curto) - exige

estratgia para evitar a migrao da haste

Adaptao com interferncia geometricamente estvel

Estimular o crescimento sseo
Utilizar cimento (PMMA)
Prtese de Austin-Moore(colo longo) que usam
cimento e desgastam o acetbulo mais idosos
Modularidade sistemas que favorece escolher tamanhos

diferentes dos componentes.
Artroplastia total STQ mais complicaes imediatas, porm

funcional por mais tempo que a hemiartroplastia. Componente
femoral e acetabular.Recomendada para jovens pois a parcial destri
o acetbulo rapidamente. Para quadris debilitados artrose
coxofemoral
Fixao
Prego de Smith-Peterson A e B(com
placa)
Prego de Jewett(D)
Prego deslizante(E)
Prego deslizante de Pugh(G)
Prego de Massie(H)
Parafusos canulados Fixao preferencial para a maioria das fraturas.

3 parafusos paralelos formando tringulo de base invertida.Divergncias de 5-
10 entre os implantes so bem toleradas.Recomenda-se que a ponta dos parafusos
fique a 5mm da articulao.Devem ser inseridos em ngulo de 130-135 com a difise
penetrao no crtex lateral abaixo ou mesma altura do trocanter menor associado
a fratura subtrocantrica(20%).
Usa dois parafusos proximais e 1 distal formando um tringulo.Mais de 3 pinos
no tem vantagem

Se usado parafuso de compresso grande,um pino deve ser colocado acima e

deixado para suprir a falta de controle rotacional do parafuso.
Complicaes da fratura colo femur:
Mortalidade ASA prediz a condio cirrgica
Infeco
NAV/colapso segmentar tardio cintilografia
Relao absoro contraste cabea fraturada/cabea normal >1
aps 2 sem.Mx de absoro em 4 meses e depois declina.Se esta relao <1
- dificuldade de consolidao, contudo tendem a manter o mx em 6-
8m.Sntomas parecidos com os da pseudartrose s que mais tardes.RM 1 ms
aps a cirurgia podem ser esclarecedoras.
Pseudartrose dor na virilha e ndega que no passa.O tto
depende da causa da pseudartrose.Na maioria das vezes est indicada uma
osteotomia.
Uma sbita deteriorao meses aps a leso mais caracterstica de NAV
enquanto desconforto permanente desde a leso sugere pseudartrose
Complicao da artroplastia
afrouxamento e migrao distal da haste
desgaste
protuso acetabular e luxao
DHS para fraturas basocervicais(No para colo).Reduz a circulao da

cabea femoral,maior via de acesso, maior tempo de cirurgia. O DHS de 135 e no
precisa ter mais de 2 parafusos

6. FRATURAS TRANSTROCANTRICAS
6.1 GENERALIDADES
=> Ocorrem ao longo de uma linha entre o trocnter maior e menor(so

extracapsulares). A rea de osso esponjoso portanto elas no tero dificuldade de
consolidao
=> Mais comum em mulheres e mais freqente em idosos do que as fraturas do
colo femoral. Ao exame fsico o membro est acentuadamente encurtado, em rotao
externa(mais que as fraturas do colo femoral). Equimose sobre o trocanter maior
=> Como estas fraturas ocorrem freqentemente em osso osteoportico
importante determinar o ndice de Singh(determina o grau de osteoporose baseado nos
padres trabeculares do fmur proximal) Vide Osteoporose
6.2 RADIOLOGIA
=> Rx : AP em rotao interna(determina a obliquidade da fratura e a qualidade

ssea), Perfil(evidencia a cominuio de fragmentos posteriores da fratura que
determina a estabilidade). Observe que no rx em AP com rotao externa o grande
trocnter roda posteriormente sobrepondo o trao de fratura.
=> Nas fraturas transtrocantricas a instabilidade(60% dos casos) conferida
pelo presena de cominuio posterior e medial(a fratura do pequeno trocnter
associada leva este quadro devido sua localizao postero medial). As fraturas
Tronzo V so consideradas instveis(desvio medial devido ao tracionamento da
musculatura adutora) sem necessitar do acometimento do trocnter menor . Portanto
uma sntese inadequada em fraturas instveis leva ao desabamento em direo
cominuio( podendo consolidar em varo e retroverso)
6.3 CLASSIFICAO
TRONZO
Observe que os tipo I e II so fraturas estveis
=> Tipo I: trao simples sem desvio
=> Tipo II: fratura com desvio(acometimento ou no do pequeno trocanter)
=> Tipo III: fratura com cominuo posterior e ponta do fragmento
proximal(calcar) encravilhado no canal medular. O tipo III variante corresponde
fratura do grande trocnter
=> Tipo IV: lateralizao da difise femoral com o calcar fora do canal medular
distal
=> Tipo V: trao de fratura invertido(parede lateral mais baixa que a medial)
EVANS
TIPO I
Rx inicial Rx aps reduo
TIPO II

CLASSIFICAO AO/ASIF
Fmur proximal (31)

A fratura extra-articular na regio trocantrica
1-pertrocantrica simples
2-pertrocantrica multifragmentada
3-intertrocantrica
B fratura extra-articular ao nvel do colo
C fratura articular ao nvel da cabea
De acordo com a AAOS, Jensen acredita que a classificao modificada de Evans a

que fornece melhor prognstico na anlise da possibilidade de reduo anatmica e da
estabilidade proporcionada pela sntese de uma determinada fx.

6.4 TRATAMENTO
=> Apesar de ser possvel tratar estas fraturas conservadoramente( pois

consolidam de qualquer forma). O tratamento cirrgico est indicado no intuito de tirar o
paciente do leito o mais rpido possvel. A osteossntese deve dar uma estabilidade
intrnseca (mesmo que gere um encurtamento) para que o paciente possa dar carga
total
=> As fraturas estveis soa tratadas por reduo fechada e fixao interna com
DHS de 130(parafuso deslizante) com uma placa de 05 furos. O parmetro de
estabilidade a aposio cortical medial anatmica ou uma discreta hipercorreo em
valgo. A posio ideal do parafuso no centro da cabea e do colo 01 cm do osso
subcondral. A placa angulada de 130 outra opo de osteossntese
=> Baumgartner divulgou o conceito de uma medida chamada tip-apex
distance (TAD) para determinar a posio do parafuso deslizante na cabea do fmur.
Esta medida em mm a soma da distncia da ponta do parafuso ao pice da cabea
femoral nas incidncias radiolgicas AP e Perfil, aps o controle da magnificao
radiogrfica. Conforme o autor, a distncia TAD o fator mais importante, mas no
nico a influenciar a probabilidade de escape (cutout). Este recomenda que o fio-guia
seja reposicionado se esta distncia for maior que 25 mm.
=> Nas fraturas instveis de Tronzo o DHS(Dinamic Hip Screw) tambm

utilizado porm com algumas variaes na tcnica:
- fraturas instveis: realiza-se a medializao (encravilhamento do esporo do
calcar no canal medular distal ou a simples aposio medial)e fixao com DHS. As
osteotomias de medializao(Dimon Hughston e Sarmiento) no so indicadas
principalmente em pacientes < 40 anos devido alteraes biomecnicas que causam(
encurtamento e fraqueza dos abdutores) alm da maior morbidade pelo tempo
cirrgico. A osteotomia de Sarmiento produz um encurtamento menor. Em pacientes <
40 anos opta-se por uma tentativa de reduo anatmica aberta(do fragmento postero
medial para poder receber o fragmento proximal) no intuito de restaurar a funo do
quadril
Medializao por: a) encravilhamento b) aposio medial(Tcnica de
Waine County)

0
c) osteotomia de Dimon Hughston d) osteotomia de Sarmiento
- fraturas gravemente instveis em idosos: reduo sob radiografia e fixao

sem estabilizao ssea prvia. A estabilidade obtida pela configurao no
anatmica dos fragmentos(as foras atuam no sentido da impaco estando indicada
as osteotomias de medializao). Neste caso o prprio assentamento dos fragmentos
da fratura e o deslizamento(retrocede) do DHS impactar a fratura em varo e
encurtada. preciso que o canho da placa seja curto, para permitir um bom
deslizamento do DHS (as roscas Do parafuso no devem manter contato com o
canho da placa).
=> Nas fraturas Tronzo V faz-se uma chanfradura no fragmento distal para
encravilhar o fragmento proximal estabilizando a fratura

=> Outros materiais de sntese: placa angulada de 130( pode ser usada apenas
em fraturas estveis), implantes intramedulares (gamma nail e PFN)
=> Ps operatrio: paciente deve sentar com 24 horas , carga parcial com 48
horas evoluindo rapidamente para carga total. O objetivo da cirurgia a carga
imediata.
Em pacientes jovens submetidos a reduo anatmica(aps fraturas instveis) a
carga s liberada com 08 12 semanas.
=> Complicaes: infeco, falha do implante( fratura do material, soltura da
placa, migrao do material dentro da cabea)
6.5 COMPLICAES
As principais so perda da reduo e perda da fixao, seguidas de

pseudartrose sintomtica.
Pacientes com artrite reumatide apresentam maior ndice de complicao em
relao osteossntese podendo ser nestes pacientes a artroplastia total do quadril o
tratamento de escolha para fraturas intertrocantricas, com ou sem artrite preexistente
(AAOS).
Lembrar sempre das complicaes clnicas que acompanham este tipo de
fratura no idoso, e tambm no politraumatizado.

7. FRATURAS SUBTROCANTRICAS
As mais difceis de tratar do fmur.

Trao de fratura fora do quadrado metafisrio
trauma de alto impacto jovens saudveis qudas,atropelos,colises,PAF,..
trauma de alto e baixo impacto idosos e ossos doentes
7.1 DIAGNOSTICO
Membro curto com rotao e angulao anormais.A angulao mais observada
a Deformidade em varo causada pelos adutores.
Sangramento pode causar choque hipovolmico
Fraturas expostas decorrem de traumas penetrantes

Exigem limpeza e debridamento
Os projteis devem ser extrados se estiverem comprimindo um nervo,vaso ou
intra-articular intoxicao por chumbo
Radiografias AP,lateral e oblquas.So melhor realizadas se usado chassi de

35X43cm diagonalmente para se visualizar do quadril at o joelho
7.2 CLASSIFICAO
Classificao de Seinsheimer
Tipo I desviadas <2mm (independente do padro)

Tipo IIA transversas em 2 partes
Tipo IIB espiraladas em 2 partes com
trocanter menor incorporado ao fragmento proximal
Tipo IIC espiraladas em 2 partes com
trocanter menor incorporado ao fgto distal
Tipo IIIA espiraladas em 3 partes com
trocanter menor destacado do fgto proximal
Tipo IIIB espiraladas em 3 partes com
trocanter menor incorporado ao fgto proximal
Tipo IV cominutiva em 4 ou + fgtos
Tipo V sub-intertrocantricas estendendo-
se ao trocanter maior

Esta classificao no tem utilidade na prtica clnicapois varia muito inter-

observadores
Classificao de Russel-Taylor desenvolvida para o uso das hastes

centromedulares e cefalomedulares.
nfase na continuidade do trocnter menor e prolongamento das linhas de
fratura,at o trocanter maior ou, posteriormente at a fossa piriforme.Os dispositivos
intramedulares podem ser usados desde que a fossa piriforme esteja intacta.So de 2
tipos baseados na integridade da fossa piriforme.
Fossa piriforme intacta

IA pequeno trocanter ntegro
IB pequeno trocanter fraturado
Fossa piriforme fraturada

IIA pequeno trocanter ntegro
IIB pequeno trocanter fraturado
Classificao AO
7.3 TRATAMENTO
No cirrgico resultados ruins / trao usada excepcionalmente

Cirrgico - via de acesso lateral
Anatomia cirrgica aplicada As foras que atuam no quadril podem , na cortical

medial, se prolongar at 2,5 a 7,5 cm abaixo do trocanter menor sendo menor a carga
na cortical lateral.Por isso a cominuio medial importante na instabilidade da
reconstruo..Um dispositivo de placa no to resistente quanto um intramedular

Existem foras a serem neutralizadas nesta regio:A atuam os

abdutores,flexores e rotadores externos do quadril e o efeito variam conforme o padro
da fratura.Na rea distal atuam os adutores do fmur. Em virtude disto a cirurgia exige
uma mesa ortopdica.
Dispositivos:
Intramedulares padro ouro

Cefalomedulares 2 e 3 gerao - reconstruo(Russel-
Taylor):intramedulares curtas e longas
Centromedulares bloqueadas de 1 gerao
Estabilidade realtiva
Alinhamento anatmico
Preserva hematoma fraturrio
Sntese biolgica
Extramedulares placas com estabilidade absoluta e realtiva(em ponte). Devem

preservar partes moles MIPPO
Parafuso deslizante de 95 e 130 - pouca resistncia

Placa laminada condilar de 95 (placa angulada/DCS)
DHS TEM MENOR RESISTNCIA
Sntese estabilidade absoluta

Reduo anatmica /desvitalizao ssea/no biolgica
Compresso interfragmentria
Compresso axial

Sntese com estabilidade relativa (em ponte)

preserva hematoma fraturrio
alinhamento anatmico
sntese biolgica
Existem 3 armadilhas que dificultam a obteno de resultados bons:
Fratura intertrocantrica com extenso subtrocantrica no

desviada se escolher implante curto para a fratura trans pode abrir o trao
com o tempo na regio sub
Extenso oculta da fratura subtroc at a fossa piriforme - melhor
usar sistema cefalomedular.No contra indica mais o sistema intramedular de 2
gerao
Fratura subtrocantrica com fratura no desviada do colo de fmur
ipsilateral ocorre em 5-6% casos associada a fratura diafisria e em 30%
casos em que existe passa despercebida.
As cefalomedulares so 1 escolha para fratura subtrocantrica que se prolonga

cima do trocanter menor.Tambm usada se cirurgia urgente sem tempo para TC.
Centromedular trao abaixo do trocanter menor
Ps operatrio
Centromedulares 4-6 sem pode apoiar parcial ou totalmente o peso

Cefalomedular 6-8 sem para apoiar parcial ou totalmete o peso

Haste intramedular longa bloqueada - carga total imediata ou parcial depende
da estabilidade da reduo.
7.4 COMPLICAES
consolidao viciosa -
comprimento >12mm (palmilha ortopdica corrige at 6mm)
rotao >15-20
ngulo crvico-diafisrio alterados varo de 5-10 so bem
tolerados.Se maior marcha de Trendelenburg implicando em osteotomia
valgizante para corrigir.
pseudartrose - > 3-6m de dor ps cirrgica.Investigar infeco e se

+ usar antibitico EV por 6 sem.Pseudartrose sem infeco localiza-se na
regio metafisria e necessita da substituio do material intramedular com
fresagem do canal
falha do implante quebra do material.Se for dispositivo

extramedular, mudar para intramedular e se for intramedular trocar por outro um
nmero maior
falha da fixao osteoporose e erros tcnicos
Infeces
Resumo de TTO


8. FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR

8.1 GENERALIDADES
=> O fmur o maior e mais forte osso do corpo humano, portanto para fratur-
lo necessrio trauma de alta energia, gerando leses associadas.
=> Anatomicamente difise femoral estende-se abaixo do pequeno trocnter
at o tubrculo dos adutores ou proeminncia dos cndilos. O canal medular largo na
regio transtrocantrica e comea afilar 06 cm abaixo do pequeno trocnter(istmo)
atingindo o seu menor dimetro na juno do 1/3 mdio com o proximal. Volta se
alargar distalmente
=> O suprimento sanguneo do fmur : peristeo, endsteo e insero da
musculatura. Em fraturas do fmur a perda sangunea pode corresponder at 20% da
circulao total.
8.2 MECANISMO TRAUMA
Trauma direto e indireto

Fmur de idosos canal mais largo e cortical mais fina
8.3 DIAGNSTICO
Dor,encurtamento do membro,deformidade, inchao,hipovolemia - perda de 2-3

unidades de sangue.
Avaliar o paciente a procura de leses associadas:
leses ligamentares joelho

leses neurolgicas - n.femoral,citico e safeno
leses vasculares - art.femoral,art.tibial posterior e pediosa dorsal.
Radiografias
Fmur AP e perfil,
Rx base do trax e AP da pelve
8.4 CLASSIFICAO
geogrfica - 1/3 prox,1/3 mdio e 1/3 distal
geomtrica - transversa,oblqua,espiral e segmentares

AO
Classificao da cominuio - Winquist e Hansen
I - mnima ou no existente;fgto em asa de borboleta

II - cominuio moderada com pelo menos 50% contato entre as corticais
III cominuio moderadamente grave com <50% de contato entre as corticais
dos principais fgtos;contato previsivelmente insuficiente entre a haste e a superfcie
endosteal
IV cominuio grave com perda de contato entre os principais fgtos
cominuio segmentar
Ao muscular no fmur
1/3 prox m.iliopsoas e m. gltea

1/3 mdio m.adutora
1/3 distal m.gastrocnmio

8.5 TRATAMENTO
Trao tcnica de escolha para a mobilizao emergencial e

transporte de pacientes.
Objetivo restaurar o comprimento do membro
Indicao indisponibilidade de implantes
Imobilizao temporria
Grave infeco do osso ou das partes moles
Pino percutneo no fmur distal ou tbia proximal
13-18 Kg
Fmur distal
(+) - no adiciona leso aos ligamentos do joelho
trao mais direta
(-) associada a maior rigidez do cotovelo (fibrose nos m vasto

medial e lateral pelos pinos)
Tbia proximal (insrido na posio ltero-medial)

(+) menor rigidez de joelho
(-) contra-indicada para leso lig joelhos
Tala de Thomas e acoplamento de Pearson trao ssea balanceada( devido

ao membro suspenso por cordas)

Trao 90/90 para fraturas proximais fmur,es pecialmente as que se

prolongam at rea subtrocantrica. Contra indicada para pacientes com problemas
circulatrios
Trao de Neufeld - A fora longitudinal incorporada atravs do pino de

Steinmann incorporado- fig 41-11
rteses (cast brace) minimizam as contraturas e possibilitam a

mobilizao precoce
Indicaes realtivas fraturas do 1/3 distal e fraturas cominudas do 1/3 mdio
da difise
Podem ser usadas aps 6-8 sem trao ou tto primrio aps 1-2 sem trao, ou
seja a trao sempre a precede
Consolidao boa aps 13-14 sem contudo resultado funcional inferior a cirurgia
Complicaes:
Encurtamento do fmur (aceitvel 1-2cm)
Varo do fmur (aceitvel 5-10 )
Rigidez de joelho (a plena recuperao uma exceo 100
flexo a mdia)
Obs:As fraturas do 1/3 proxiaml exigem sustentao suplementar atravs da
sustentao plvica para minimizar a tendncia a angulao.
Fixao externa
Fraturas expostas IIIB e IIIC

Fraturas infeccionadas da difise
Politraumatizados graves
Como fixao temporria convertida em intramedular aps 7 dias.

Complicaes: estabilizao inadequada e problemas com canais dos

pinos(infeco) que pode ser melhorada com liberao da banda iliotibial,ampla
librao de pele ao redor dos pinos e pinos de maior dimetro
Placas de compresso
Causam maior leso de partes moles.As foras passam pela placa poupando os
fgtos da fratura
Indicao:
fraturas da difise com prolongamento metafisrio

fraturas ipsilaterais colo/difise ou supracondilares/difise
falta de outros implantes
Fraturas que acarretam leso da art femoral superficial so usualmente melhor

tratadas com placa.Se houver uma inciso j aberta para reparo vascular aproveita-se
a mesma para pr uma placa
Contra-indicao coagulopatia
Infeco cutnea
Instabilidade cardaca
Leses cranianas graves
Utiliza-se uma placa DCP larga de 10-12 furos com 4-5 parafusos que
possibilitam 8-10 corticais em cada fragmento prox e distal.Qualquer falha >1cm
enxerto.A placa retirada com 18 a 14 meses
Hastes intra-medulares bloqueadas(HIM-B)
Fixao antergrada mais utilizada

Planejamento operatrio
Posio supina mais adequada para politrauma,leso pulmonar,instabilidade
coluna ou pelve ou leso fmur contralateral.A maior problema a dificuldade para a
fossa piriforme pela apesentao da gordura quadril e m. abdutora
Posio lateral o joelho deve ficar nivelado com o quadril pois se ficar mais
baixo, o trato iliotibial tensiona e desvia a fratura em valgo
Via de acesso lateral da ponta do grande trocanter para 10cm sobre a
difise.Fende-se a fscia do glteo mximo e atingise a fossa piriforme.Perfura-
se a fossa piriforme com uma sovela e coloca-se o fio guia com ponta
curvada.Progride-se o mesmo pelo canal passando pelo foco de fratura .Fresa-
se o canal iniciando com fresa 9mm e progredindo-pse de 0.5mm em 0.5mm at
que o canal fique o.5mm mais largo que a haste em trevo ou 1.5mm para hastes
bloqueadas.Insere-se a haste e trava proximal com parafuso 6.4mm e distal
fendendo-se a banda iliotibial e vasto
lateral.
Fixao retrgrada
Indicao relativa fraturas acetabulares que exijam cirurgia ( a via transgltea

favorece a ossificao heterotpica e a via antergada piora isto.melhor opo via
retrgada)
Contra indicao
fraturas 1/3 proximal
da difise femoral ( pelo
menos 5cm de pega
endosteal
contratura dos
extensores do joelho em
<45 (um boa viso exige
pelo menos 60)
ferimentos
contaminados em joelho
via de acesso transtendo patelar ou medial ao mesmo localizada 0.5-1cm

anterior ao tendo e o implante deve dirigir-se 5-10 em valgo.O canal fresado 1.5mm

mais largo que a haste.Pinos de travamento colocados de anterrior para posterior

devendo-se ter cuidado com a art. femoral(medial) e n.citico(posterior)
Complicaes da insero retrgrada rigidez joelho/artrose patelofemoral

tardia/fratura subtrocantrica(rara)
A retirada da haste exige uma 2 artrotomia, oque no bom.
Acompanhamento mobilizao precoce e acompanhamento com RX 1,3,6 e
12 meses.
Remoo da haste 1-2 anos
Fraturas expostas
Gustilo I e II hastes mesmo tto qua as no expostas
Gustilo IIIA hastes se debridamento <8hs leso
fixador externo se debridamento- >8hs
Gustilo IIIB fixador externo
IIIA e IIIB podem ser tratadas por trao esqueltica at o fechamento da
ferida
Gustilo IIIC - <3-4hs - 1 estabilizar o osso
>4-6hs 1 reparo vascular
A escolha dos implantes depende da contaminao, condio de partes moles e
do tempo entre a leso e o debridamento.
Fraturas por armas de fogo

Projteis de pequeno calibre tto igual s no expostas HIM-B
Projteis de alta velocidade e espingardas requerem debridamento e devem
ser consideradas grau III
Fraturas do colo e difise ipsilaterais fixa-se o colo conforme a convenincia e

a difise com placa,FE ou HIM-B(melhor).Se hastes, fixar o colo com um parafuso e
aps a colocao da haste adicionar parafusos no colo(3-4 finais)
Fraturas patolgicas excluda a osteoporose metstases .Tumores primrios

so raros.
Fixao medular profiltica se relao entre a largura da leso e dimetro
do osso >0.6,destruio da difise >50% dimetro ou destruio cortical >30mm
8.6 COMPLICAES
Leso vascular art femoral sup lesada em 2% casos

Reduo dos pulsos do p (pulsos normais no excluem leso vascular)
Hematoma pulstil ou rudo cclico sobre a fratura

Leso com >6hs tem necrose e leso muscular irreversvel.Se >3hs de leso, o
reparo vascular precede a osteossntese.
Diagnstico da leso arterial

USG doppler
Presso sangunea na panturrilha presso panturrilha/presso art
braquial deve ser igual nas 2 pernas.
Arteriografia ampla - desvantagem :procedimento demorado
Leses neurolgicas
n.femoral e citico raramente lesionados pela fratura.A maioria das
leses causada por mecanismo penetrante (PAF principalmente).
n.fibular,n.femoral podem ser lesionados devido a posio do paciente no leito
n. pudendo - mesa esqueltica (suporte perineal)
Refratura retirada da placa<12-18 meses
Falhas dos implantes - quebra
Infeco deixar o implante se ainda consolidando e retirar se consolidado/
prolas de antibitico aps debridamento e fresagem.Aps 6 sem sem drenagem -
reconstruo da difise e enxerto.
Consolidao viciosa
arqueamento anterior melhor tolerado que o posterior e lateral
rotao externa entre 10-15 melhor toleradas
discrepncia comprimento dos membros pode exigir
Encurtamento do membro no lesado para acertar os 2 membros.
alterao da marcha
artrose

9. NECROSE AVASCULAR DA CABEA

FEMORAL - NAV
9.1 SINNIMOS
Artrite deformante do quadril
Necrose assptica idioptica
Doena coronariana do quadril
Doena de Chandler
Osteonecrose da cabea femoral
9.2 CONCEITO
Morte ou necrose do tecido sseo secundrio a perda da irrigao sangunea.
uma doena progressiva que geralmente acomete pacientes entre 3-5 dcadas de
vida que se no for tratada, leva a deteriorao completa da articulao do quadril
9.3 EPIDEMIOLOGIA
4 : 1
3 - 5 dcadas de vida
Bilateral(30-80% casos)
3 brancos : 1 negro
20.000 pacientes/ ano nos EUA
5-10% ATQ EUA
5-25% em tto por corticides
9.4 ETIOLOGIA
Dividida em 5 grandes grupos:
1.Ps traumtica:
Luxao colo ou cabea femoral associada a fratura
Iatrogenica
2.Associada a agentes qumicos:
Corticosterides
lcool
Fumo

Quimioterapia
3.Associada a agentes fsicos:
Disbarismo
Radioterapia
Tumores musculoesquelticos
4.Associada a outras doenas:
Artrite reumatide
Discrasias sanguneas / hemoglobinopatias -
Pancreatites
Doena de Gaucher
Doenas metablicas
HIV 0,3 a 0,5%
5.Idioptica casos
* anemia falcifome: a causa mais comum no traumtica de osteonecrose da

cabea femoral. Ocorre devido ao acmulo intraluminal(geralmente nvel sinusoidal)
de hemcias alteradas pela doena(elas adquirem a forma de foice na ausncia de
uma boa oxigenao).
- alcolismo: leva ao fgado gorduroso culminando com embolia gordurosa
- Corticide: alterao no metabolismo dos lipdeos
- D. de Gaucher: corresponde ao acmulo de glicocebrosdeos nvel dos
sinusides. formado por um distrbio no metabolismo dos lipdios(deficincia da
enzima glucocerebrosidase)
- Doena dos mergulhadores: postula-se que o aumento do nitrognio no
sangue devido rpida descompresso leva embolizao dos vasos por clulas de
gordura
- Gravidez: estase venosa secundrio drenagem insuficiente do sangue
venoso devido ao aumento do tero gravdico
- Radiao: postula-se que cause uma leso vascular pelo efeito citotxico aos
constituintes da medula ssea hematopoitica. uma causa rara devido ao avano na
tcnica de radioterapia em tumores.
- Molstia do colgeno: vista no Lupus Eritematoso, Artrite Reumatide , etc.
- Pancreatite crnica: necrose de gordura peritoneal levando embolia
gordurosa.
=> Compresso vascular decorrente de presso mecnica externa aumentada

ou vasoespasmo
As atraumticas so bilaterais em 50% casos.Acometem mais jovens.
1 teoria embolia gordurosa lcool gera fgado gorduroso/ esterides ou
protenas plasmticas causam embolismo contnuo e intermitente de
gordura.Acometimento bilateral em 80% casos.

2 teoria osso como barreira surgindo a osteonecrose como uma

S.Compartimental.A cabea femoral funciona como um compartimento sseo de
p.venosas crescentes e obstruiriam o fluxo com isquemia secundria.
9.5 PATOGENIA
MULTIFATORIAL ISQUEMIA SSEA OSTEONECROSE

*interrupo arterial *poro spero-late
*alterao da p.venosa ral da cabea
*danos teciduais na clula
MORTE TECIDO SSEO COLAPSO SEGMENTAR OSTEOARTROSE

* aps algumas horas *enfraquecimento * a cartilagem articular
E libera subst vasoativas do trabeculado e no incio no afeta
Que causam mais edema microfraturas da pois se nutre por
embebio.
* ocorre uma tentativa de reparao ssea da necrose ou reabsoro ssea com

neoformao ssea.A reabsoro a maior causa de enfraquecimento local e colapso
sinal do crescente
9.6 EVENTOS
1. agresso celular
2. doena coronariana do osso( Chandler) insuf arterial / ocluso
venosa
3. Sndrome compartimental(Ficat e Arlet)
4. Mecanismo intravascular intra-sseo (mbolos)

9.7 QUADRO CLNICO
Varia de acrodo a causa do processo,grau de necrose e rea acometida.Tempo

de evoluo e idade do paciente.So tipicamente assintomticos mas podem cursar
com:
Dor em virilha (lado acometido) A dor o sintoma predominante e pode
irradiar para a coxa(face interna) e joelho medial(m.obturador), mas pode ir para
posterior(confunde com ciatalgia)
Bilateralidade em 80% casos
Claudicao e encurtamento do membro.H sempre necessidade de
investigar a coluna vertebral e afastar hrnia de disco e estenose do canal vertebral.
Teste de Thomas e Teste de Trendelenburg cabea fragmentada e membro
encurtado. glteo mdio.
Limitao da ADM principalmente a rot interna piora,mas pode acometer
tambm a flexo quadril,aduo e rot externa.
Exames laboratoriais a maioria normais
Hemograma / Coagulograma / Pesquisa de drepancitos falcemia

Glicemia / cido rico / Colesterol e triglicedios
Alteraes hepticas / Cels LE / VHS e PCR
Radiografias: So normais nos estgios iniciais,mas alteraes surgem com a

evoluo como a densidade ou transparncia aumentada na cabea femoralAP e
LATERAL DE R( mais sensvel para detectar achatamento inicial ou sinal do
crescente).
RX inicial Normal ou hipertransparncia no plo superior bem delimitada.

Sinal do crescente - Esclerose spero-lateral da cabea femoral. uma rea

radioluscente subcondral patognomnica da osteonecrose.
ngulo de Kerboul arco da rea de necrose

<150 - pequena
151-250 - mdia
>251 - grande
Cintilografia pouco til nas fases iniciais.Bastante sensvel e pouco

especfico.A imagem tpica um ponto frio em meio a rea quente.No determina
prognstico,no define tamanho e no serve para seguimento.No diferencia
inflamao de infeco ou tumor.
Tomografia identifica alteraes mais cedo que a radiografia.Localiza e

quantifica a necrose.Visualiza a fratura subcondral e diminuio do espao articular
RM identifica a leso na fase pr-radiogrfica SEM

INVASIVIDADE..Especificidade e sensibilidade de 90%.Quando Rx pelve mostra
alteraes em apenas uma articulao,a RM obrigatria para avaliar o quadril
assintomtico.
T1 mostra a transio entre osso isqumico e normal.Faixa de baixa

intensidade na periferia da leso.
T2 imagem com dupla linha.Borda interna de alta intensidade dentro de uma

orla perifrica de baixa intensidade.Melhor que TC e cintilografia.Depende de ons
hidrognio no osso e medula ssea.Como ocorre hidrognio pela osteonecrose e
revascularizao e neoformao ssea, RM mostra precocemente a NAV.
Outros exames Bipsia e venografia intra-ssea
9.8 CRITRIOS DIAGNSTICOS

Comit Japons de Investigao da Osteonecrose
Osteonecrose definitiva 2 principais
Osteonecrose provvel 1 principal e 4 acessrios
Sinais principais: Rx / cintilografia / RM e bipsia

1. colapso radiogrfico da cabea femoral
2. faixa de esclerose da cabea femoral
3. sinal do crescente
4. imagem fria no quente cintilografia
5. duplo sinal da RM em T2
6. bipsia positiva
Sinais acessrios :
1. cisto ou esclerose da cabea femoral
2. achatamento da rea de apoio da cabea femoral
3. foco de baixa intensidade em T1
4. dor no quadril atividade
5. histria de terapia com corticide ou alcoolismo
9.9 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Osteoporose transitria do quadril
Sinovite vilonodular do quadril
Tumores primrios ou secundrios
Artrose do quadril
Sinovite
Pioartritre
Fraturas viciosamente consolidadas
9.10 ESTADIAMENTO
Ficat e Arlet baseado naclnica,radiografia e estudo funcional do osso
Marcus et al - 6 estdios evolutivos baseados na clnica e Rx

Steinberg et al baseado em rx,cintilografia e RM(aplicao complexa no dia a

dia)
Laredo et al utiliza-se de TC
9.11 CLASSIFICAO
Classificao da ARCO(Association Research Circulation Osseous):
Classificao de Ficat e Arlet:
Estdio 0 quadril clnica e radiograficamente normal.nico achado aumento

de presso intra-ssea. cintilografia(diminuio da captao); assintomtico
Estdio 1 comea a dor e claudicao.Em geral inicia na virilha e irradia para

coxas(50%) casos.Pode haver limitao da rot interna e abduo.Rx normal. sintomas
leves, cintilografia(diminuio da captao), infarto da cabea femoral
Estdio 2 - persistem achados clnicos e comeam radiogrficos. (osteoporose /

esclerose/ alterao trabecular/ cistos). Sintomas leves, alterao na densidade ssea
ao rx, reparo espontneo da cabea(aumento da captao na cintilografia)
2 A cabea femoral com superfcie articular normal
2 A1 predominantemente esclertico
2 A2 predominantemente cstico

2 B transio = sinal do crescente precede achatamento da cabea

femoral
Estdio 3 caracteriza-se por seqestros na cabea femoral. Patognomnico

dor e perda de movimentos e incapacidade funcional.Espao articular ainda
preservado. Sintomas leves moderados,colapso ou fragmentao subcondral, perda
da esfericidade da cabea femoral, aumento da captao na cintilografia
Estdio 4 perda progressiva da cartilagem articular, piora o achatamento da

cabea femoral. espao articular diminudo com alteraes acetabulares, aumento da
captao na cintilografia, sintomas moderados graves .
9.12 TRATAMENTO
Objetiva impedir ou retardar o colapso da cabea femoral
Conservador paliativo e ineficaz medidas preventivas e medidas

expectantes
Preventivas repouso,evitar
fumo,lcool,corticides,tratar distrbios sanguneos
Expectantes
rteses,muletas,fisioterapia,estimulao eltrica e AINES
Aps feito diagnstico, ocorrer progresso independente da descarga de peso
Cirrgico(salvao)
descompresso central
enxerto sseo livre ou pediculado + descompresso
osteotomia femoral e
artroplastia do quadril
mtodos combinados
Descompresso central Alivia a

presso intra-ssea causada pela
congesto venosa,melhorando a
vascularizao e possivelmente
retardando a progresso da doena.Usada
em estgios 1e IIA).Proporciona alvio
imediato da dor.Via de acesso lateral com
broca de 7-10mm visando a poro
antero-lateral com descompresso da

rgida cmera intra-ssea.O orifcio perfurado a partir da base do trocnter menor

atravessando o colo e indo at a rea afetada.Em seguir curetagem da rea.*Warner
demonstrou ser eficaz nos estdios 1 e 2 A(esclertico).Outro estudo mostrou que 60%
dos quadris descomprimidos antes do colapso ainda assim progridem para
descompresso.
Ps-op sustentao parcial de peso(50%) sobre muletas no mnimo por 6sem

para proteger a janela cortical.Em pacientes com doena avanada pode prolongar o
tempo de muletas.
Descompresso + enxerto pacientes at 45 anos(1 e 2B Ficat).Resultados

satisfatrios em 80% casos.
Enxertos - visam dar sustentao mecnica para a cabea femoral
Trabeculares livres ou pediculados

Cortico-trabeculares do ilaco livres ou pediculados
Vascularizados retalho sseo ou muscular fbula livre vascularizada
Melhores resultados para enxertos vascularizados com fbula livre e enxerto

sseo vascularizado por tcnica microcirrgica.Tecnicamente difcil e de baixa
reprodutibilidade.
Trabecular de metal Tantalum Material de Tantalum sobre uma estrutura de

grafite que atua como osso trabeculado e faz ponte entre o material e o osso
Tanto a descompresso quanto a descompresso com enxerto necessitam de
uma cabea femoral esfrica.O enxerto deve ser colocado na posio correta dentro da
leso e sob osso subcondral.
Enxerto sseo vascularizado Seu uso baseia-se em 4 aspectos:

1. descompresso da cabea femoral
2. exciso do seqestro

3. preenchimento do defeito criado com enxerto sseo-indutor

4. proteo do enxerto em consolidao
Vantagens:
1. presena de uma cabea
femoral curada o que possibilita mais
atividade
2. no h risco quanto a
presena de um corpo estranho
3. se antes de um afratura
subcondral possibilita a cabea
femoral vivel por toda da vida do
paciente
4. se atroplastia necessria,
mais fcil que se fosse uma reviso
de artroplastia
Desvantagem:perodo longo de recuperao e alvio da dor

menos completo que se fosse um artroplastia total
Urbaniak recomenda enxerto fibular vascularizado para <50 anos e artroplastia

total para >50 anos se os sintomas significarem cirurgia.Uso concomitante de esteride
no contra-indicao a este procedimento.Atualmente no est indicado para
osteonecrose sintomtica inicial pois os resultados so iguais a descompresso.
Ps op tala removida no 3 dia.Anticoagulao com dextran por 5 dias e
AAS(300 mg de 12/12hs por 6sem).Aps 6 sem,15% peso corporal pode ser colocado
por mais 6 sem.
Osteotomias estdio II ou III com <30% comprometimento da cabea

femoral.Visa mudar a rea de sustentao de peso da cabea femoral.
Melhor evoluo para pacientes <55anos.
Etiologia no alcolica e no por corticide.Inbdicada quando j existe
colapso mas no serve se cabea toda comprometida.
Mais comuns, as osteotomias valgas.Bem indicada para <50anos,sem
obesidade e sedentrios.So cirurgias complexas de resultados imprevisveis.
Critrios radiogrficos - radiodensidade,estreitamento local articular e formao
cstica
Osteotomia femoral proximal: indicada nos casos de fratura evidente,
achatamento ou colapso do osso subcondral, pois o objetivo deslocar a rea de
necrose para fora da zona de sustentao de peso. As osteotomias apresenta
indicao relativa, pois dificilmente consegue-se retirar a rea de necrose da regio de
carga. Exceto nas osteotomias rotacionais (Sugioka)

Osteotomia rotacional transtrocantrica - Tcnica de Sugioka visa

posicionar a parte antero-superior necrtica para um local sem sustentao de
peso.Indicada para estgios I e II e provavelmente no deve ser usada para estgios III
e IV.No Japo teve 80% bosns resultados , o que no foi repetido nos EUA e
Europa..Sugioka enfatizou a necessidade de um Rx pr-op com quadril flexionado 90
,rot neutra e abduzido 45 .Tcnica de difcil reprodutibilidade e alterar sobremaneira a
biomecnica do quadril que impede artroplastia futuras.Via de acesso de Ollier
modificada.Osteotomia transtrocantrica 10mm distal a linha intertrocantrica a 90
com o eixo longo do colo femoral.Segunda osteortomia em reto com a 1,na borda
superior do trocanter menor para deixar trocanter menor com fragmento distal.Aps a
segunda osteotomia , a cabea e colos femorais at a linha intertrocantrica devem
estar livres do reso do fmur.
Usar pino proximal para rodar a cabea anteriormente entre 45-90 dependendo
da rea de necroseque precisa ser rodada para longe da sustentao de peso.Ento
fixa-se os fregmentos.Fazer rx controles antes de fechar a ferida para ver a posio
final.

Ps op trao cutneade 2Kg na 1 semana e 2 semanas adicionais somente

a noite.Assim que tolerncia a dos, assentamento do quadrceps iniciadoMov ativa com
10-14 dias.
9.13 OSTEOTOMIAS VALGAS X VARAS
Artroplastias Estdio 3 hemiartroplastias(acetbulo bom) e Estdio 4

ATQ(acetbulo ruim).Muito usadas sendo preferidas as prteses sem
cimento.Deformidade ssea dificulta o procedimento.
Hemiartroplastia de ressuperficializao Ressurface

Deve-se dedicar estudo da qualidade da cartilagem acetabular nos estudos pr-
op.Se qualidade da cartilagem em dvida = ATQ. uma alternativa para jovens pois
pouco osso sacrificado. capaz de retardar a ATQ .
Artroplatia total de quadril e hemiartropastia bipolar - As tcnicas modernas de

cimentao e ATQ no cimentada fixada sobre presso tm mostrados bons
resultados..No uma boa opo parajovens pois muitas revises sero feitas
provavelmente por desgaste excessivo do material.
Protocolo de Tratamento:
1 e 2 A(esclertico) descompresso central
2 A(cstico),2B e 3 - osteotomia femoral proximal
3 hemiartroplastia bipolar / osteotomias
4 artroplastia total

10. COXARTROSE
10.1 GENERALIDADES
=>A cartilagem articular um arranjo de colgeno tipo II(80-90%) e

proteoglicanos agregados em longos filamentos de cido hialurnico,estabilizados por
glicoprotenas de baixo peso molecular.Encontram-se unidas por colgeno e so
superhidratadas.O colgeno mantm a eletronegatividade dodminante,permitindo a
cartilagem suportar foras de cisalhamento e compreso.A cartilagem e o osso
subcondral subjacente suportam grandes oras de cisalhamento alm de permitir uma
superfcie celular lisa.A artrose representa a deteriorao da cartilagem e neoformao
ssea nas superfcies e margens articulares.Ocorre dor e limitao evoluindo com
rigidez e claudicao.A doena representa um impacto econmico grande pois afasta o
trabalhador do servio e tratamento caro.
=> A articulao coxo femoral uma enartrose com funo de mobilidade e
sustentao de peso. A cobertura anterior do acetbulo menor que a posterior em
ortostase.A melhor cobertura entre o acetbulo e cabea femoral encontra-se com o
quadril 90 de flexo e 10 de rotao externa.
=> A artrose do quadril tambm conhecida como malum coxae senilis, sendo
classificada de acordo com a fisiopatologia:
A) Concentrao anormal de foras em uma articulao normal :

- Mau alinhamento intra articular: leses epifisrias(epifisilise, DLCP),
displasias epifisrias(LCQ), deequilbrio neuromuscular( luxaes paralticas)
- Mau alinhamento extra articular: discrepncia de comprimento de MMII,
deformidades em valgo e varo, fraturas malconsolidadas, leses ligamentares
- Perda de sensibilidade: neuroartropatia, corticides
B) Concentrao anormal de foras em articulao com matriz cartilaginosa ou
osso anormal;
- Doena da cartilagem: fraturas subcondral, leses meniscais e labrais,
corpos livres, artrite preexistente, alteraes metablicas (gota, D. de Wilson,
hemocromatose, mucopolissacaridoses)
- Doena do osso: osteoporose, osteonecrose, osteopetrose, D. de Paget,
neoplasia
10.2 EPIDEMIOLOGIA
5% POPULAO > 55ANOS E NECESSITA DE CIRURGIA

Mais comuns em mulheres.
Idosos e jovens( seqela de trauma,Perthes,epifisilise)

Obesidade,esportes de impacto,trabalho de alta demanda aceleram o desgaste
10.2.1 FATORES PREDISPONENTES
=> Sistmicos:
hereditariedade( nos caso poliarticulares)
climticos(frio leva ao espasmo muscular aumentando a dor)
obesidade(o aumento de peso acentua o degaste das articulaes que
suportam peso)
idade(isoladamente o fator mais importante - o envelhecimento leva
uma diminuio da resistncia da cartilagem articular s sobrecargas mecnicas e
bioqumicas)
sexo( os homens so mais afetados abaixo de 45 anos)
hipertenso, aterosclerose, doenas endcrinas(diabetes), ocupao(
trabalhadores que ficam sujeitos traumas articulares repetidos)
As doenas inflamatrias que mais afetam o quadril - AR,AR
juvenil,artrite psorasica e espondilite anquilosante.
=> Locais:
trauma( levando a fraturas subcondrais ou articulares no tratadas
adequadamente)
impacto femoroacetabular alterao morfolgica do colo femoral levando a
traumas repetitivos causando dor no quadril e leso labral.Leso geralmente no
quadrante antero-superior.So conhecidos 2 tipos de alterao colo-cabea femoral e
acetbulo:
tipo 1 tipo cam cabea femoral anormal,com aumento do seu raio levando a
compresso do acetbulo em movimentos vigorosos,em especial a flexo.Achados ao
RX : tipo cabo de pistola epifisiolistese
tipo adquirido ostefitos
tipo 2 tipo pincer cabea femoral pode ser normal e impacto resulta de
anormalidade acetabular caxa profunda ou retroverso acetabular.A 1 estrutura a
ser lesada o lbio acetabular e com o tempo formao cstivca ou ossificao
acetabular com aumento da profundidade acetabular.Achados ao RX :
- Sinal da sobreposio crossover indica proeminncia acetabular anterior
- Sinal da parede posterior indica retroverso acetabular
leses articulares preexistentes(acometimento da cartilagem articular ou
do osso)
hemocromatose hemossiderina
doena de Wilson cobre
ocronose cido homogentsico
artrite gotosa cristais de urato
seqela de doenas BK,AR
10.3 FISIOPATOLOGIA
Leso da Degenerao do osso

Tentativa de reparao
cartilagem subcondral pelo contato
desordenada formando
articular, c/ as enzimas
ostefitos que diminuem
expondo proteolticas o espao articular
osso
subcondrala
Inflamao da membrana sinovial, levando ao

aumento de lquido sinovial que contm enzimas
proteolticas, criando-se um ciclo destrutivo
Leso da cartilagem amolecimento e afilamento levando a fissuras,fibrilaes e

ulceraes na cartilagem articular.A cartilagem torna-se ausente e exposio ssea.O
osso torna-se denso e esclertico.Cistos formam-se na cabea femoral e acetbulo.O
colo femoral alarga-se e forma ostefitos na margem articular parede acetabualr
medial,fossa acetabular, periferia acetabular e colo femoral medial.Ocorre tambm
alterao da sinvia que espessa-se e pode haver
hipervascularizao,hemorragia,fibrose e infiltrados inflamarios.A cpsula tambm
espessa-se.Todas essas alteraes causam perda do espao articular.
10.4 TIPOS
PRIMRIA OU IDIOPTICA defeito da cartilagem em manter sua
estrutura
SECUNDRIA defeito da cartilagem em manter sua homeostasia
inflamaes,alteraes metablicas,estruturais e biomecnicas
10.5 DIAGNSTICO
=> Quadro clnico:

Dor contnua exacerbada pela carga e mobilidade do quadril(geralmente

causada pela irritao sinovial.Clssica na regio inguinal,irradiada para anterior e
medial do joelho e coxa e raramente abaixo do joelho.A regio gltea,sacroilaca e
tuberosidade isquitica podem doer.Ligamentos,cpsula articular e peristeo podem
doer.A cartilagem no di no inervada a principal queixa.Piorada pela atividade,frio
e umidade.A posiod epiora a rotao interna do quadril,especialmente em
extenso..Melhorada com o relaxaamento da cpsula leve flexo do quadril,abduo
e rotao lateral.Em caso bilateral pode ocorrer em via lombar baixa.Piora no incio do
movimento - protocintica).Uma rpida piora da dor pode representar a fratura
subcondral da osteonecrose ou colapso de um grande cisto.
Limitao da mobilidade articular, creptao, edema(sinovite reacional),
claudicao. Em casos mais avanados apresentam deformidades(flexo, aduo,
rotao externa) ou incapacidade para exercer atividades de rotina.O membro atinge a
posio de flexo,aduo e rotao lateral devido a retrao acetabular.
Atividades da vida diria muitas atividades so perdidas ou pioradas com a
progresso como colocar meias e sapatos,cortar unhas dos ps,sentar em cadeiras
baixas e vaso sanitrio.Se atividades e deambulao comprometidas, o paciente
candidato a cirurgia, mesmo sem dor intensa.
=>Exame fsico:
Marcha diminui o tempo de apoio(marcha antlgica)..Diminui o tempo de
balano da perna contralateral.A rotao plvica pode ser alterada(40 ).O lado
contralateral pode ser maior que os 40.Finalmente ocorre marcha de Trendelenburg.
Inspeo obliqidade plvica : avaliar comproimento dos membros e
lordose.Ocorre limitao do movimento rotao medial e depois lateral, sequida pela
perda de abduo,aduo e por fim, da flexo.Encurtamento freqente, podendo ser
real ou aparente contratura em aduo do quadril e obliqidade plvica.Muitas vezes,
no fim do processo ocorrem alteraes da faceta coluna com estenose da coluna.
Exame neurolgico afastar patologias da coluna.
=> Exames laboratoriais:

No fazem diagnstico de artrose, mas para diagnposticar doenas:
VHS,PCR,mucoprotenas,Lquido sinovial(para gota e pseudogota)
=> Rx:
Os exames de eleio so a panormoica da bacia e o perfil.Os dois quadris
devem ser examinados.Fazer rx de frente em abduo mx e aduo mx quando se
pensar em osteotomias.Estreitamento do espao articular, calcular o
cervicodiafisrio(varo e valgo), anteverso do colo femoral, de inclinao
acetabular, de anteverso ou retroverso do acetbulo, analisar a densidade
ssea,esclerose subcondral, ostefitos, cistos ou geodos subcondrais. Os sinais que
realmente levam a pensar em artrose so:

- afilamento da cartilagem(espao articular <3mm em mais de 70 anos e

<4mm em menores de 70 anos.
=>TC e RM:
So reservados para casos em que RX normal,podendo diagnosticar a doena
em estgios precoces.TC auxilia em avaliar tumores (osteoma osteide).RM bom para
avaliar osteonecrose da cabea femoral.
10.6 CLASSIFICAO
Classificao de Kellgren e Lawrence:

- Grau 0 : normal
- Grau 1: possvel estreitamento e articular e possvel ostefitos da cabea
femoral
- Grau 2: estreitamento articular estabelecido(inferiormente), ostefitos ntidos,
esclerose leve
- Grau 3: estreitamento articular acentuado, esclerose, ostefitos pequenos,
cistos e deformidades sseas no fmur e acetbulo
- Grau 4: grande perda do espao articular, importante esclerose,cistos e
deformidade da cabea femoral e acetbulo, grandes ostefitos .
Classificao de Bombelli classifica a artrose baseada na :
Etiologia :
Mecnica coxa vara,coxa valga,anteverso ou retroverso do
colo,inclinao anormal do acetbulo,seqelas de epifisilise e Perthes.
Metablica osteoporose e osteomalcia
Morfologia:
Supero-externa
Concntrica
Interna espao superior normal.Ostefitos localizados ao redor da
cabea femoral
nfero-interna
Reao biolgica:
Atrfica cabea femoral diminui,forma elptica e tende a subluxar.
Normotrfica cabea deformada,esclerose e ostefitos
Hipertrfica megacabea(grande n. de ostefitos)
Amplitude de movimento
Rgido - flexo at 30,abduo 0o e aduo 0o
Hipomvel flexo de 30-60,abduo at 15 e aduo at 15

Mvel flexo > 60 ,abduo >15 e aduo > 15
10.7 TRATAMENTO
=> Conservador: aines(uso contnuo pode piorar a artrose)c, analgsicos,
fisioterapia(alongamento e fortalecimento quadril), diminuir carga sobre a
articulao(perda de peso, bengalas).O obkjetivo atrasar a cirurgia.
Sulfato de glicosamina intermedirio da biossntese de glicoaminoglicosdeos e
estimula a sntese de proteoglicanos.
Sulfato de condroitina combinado a glicosamina forma o glicoaminoglicano que
mantm a viscosidade nas articulaes,repara a cartilagem e inibe as enzimas que
degradam a cartilagem
=> Cirrgico engloba as osteotomias(varizante e valgizante), artrodese e
artroscopia do quadril e artropalstias.
A)Osteotomias femorais: usada em jovens para retardar as artroplastias

=> Indicaes: dor limitante, paciente < 60 anos, possuir no mnimo 40% da
mobilidade normal articular. contra indicada nas artroses de origem metablica pois a
falncia ssea ser inevitvel. O objetivo evitar a progresso da artrose e facilitar a
regenerao cartilaginosa postergando a artroplastia (caso as dores voltem).
As osteotomias podem ser:
Reconstrutivas funo normal e objetiva restaurar a anatomia.
Salvao artrose j presente e visa melhorar a dor e funo.
As osteotomias mais praticadas na artrose so as femorais(varizante e
valgizante).No pr op fazer rx com abduo e aduo mximas.Se quadril melhor em
abduo osteotomia varizante(adutora) e se em aduo melhor osteotomia
valgizante(abdutora).
=>Rx : AP(em neutro, abduo e aduo do membro comprometido)e Perfil.

Avaliam os objetivos da osteotomia: aumentar a rea de superfcie p/ transmisso do
peso corporal e diminuir a presso articular mediante a medializao do centro de
rotao(CR) da cabea femoral. Vide Balana de Pawels:

No quadril normal o CR coincide com o centro anatmico da cabea femoral,

o que no acontece se o acetbulo ou a cabea femoral estiver deformado. Nas
displasias acetabulares a rea de apoio localiza-se supero lateralmente portanto o CR
est deslocado lateralmente, aumentando o brao de alavanca(b) que leva ao aumento
da fora da musculatura abdutora para manter o quadril em equilbrio no apoio mono
podal. Conseqentemente aumentam as foras compressivas no quadril e na pequena
rea de apoio da cabea femoral levando um maior sofrimento da cartilagem e osso.
=> Osteotomia valgizante: indicada em pacientes com coxartrose associado

deformidade em aduo, abduo dolorosa e marcha de trendelenburg.RX - cabea
esfrica(obrigatrio),quadril pouco displsico. Desloca medialmente o CR(encurtar o
brao de alavanca b e aumentar o brao de alavanca a). Conseqentemente a fora
da musculatura abdutora para manter o quadril em equilbrio ser menor alm de
aumentar a rea de apoio da cabea femoral. Este resultado pode ser evidenciado no
pr operatrio pelo rx do quadril(AP) em aduo mxima, evidenciando uma melhor
congruncia( aumento do espao lateral e um pinamento medial).

=> Osteotomias varizante: indicado em pacientes com coxartrose associados

aduo dolorosa e deformidade em abduo. Ao Rx a cabea femoral deve ser esfrica
com pouca ou nenhuma displasia acetabular e cervicodiafisrio > 135. Em termos
prticos, se a congruncia ou centralizao da cabea for melhor em abduo a
osteotomia varizante est indicada. Alm de aumentar a rea de descarga de peso a
osteotomia varizante pode relaxar os 03 grupos musculares: flexores, adutores e
abdutores(efeito Voss). Dentre as desvantagens deste procedimento esto:
encurtamento do membro e a marcha de trendelemburg
B) Artrodese:
Sua indicao restrita, isto , apenas para pacientes jovens(< 30 anos) em
que no est indicada as osteotomias e que a outra opo a PTQ, artrose unilateral e
trabalhador braal.No realizar em doenas degenerativas inflamatrias(potencial para
bilateralidade) ficando reservada para artrose secundria a fratura ou displasia do
quadril. Alm disso deve apresentar a coluna e joelhos normais. A posio ideal de
artrodese preconizada pela Santa Casa : 30 de flexo, aduo-abduo e rotao
externa e interna neutra
C) Artroscopia No expe o paciente a grande cirurgia.A contra-indicao a

anquilose do quadril,assim como graus de artrofibrose e constrio capsular podem
dificultar o procedimento..Leses aberta,ulcerativas,infeco superficial,osteonecrose
da cabea femoral so tambm contra-indicaes.
O tto divide-se em :
1.leses pr-artrsicas aquelas que no tratadas geram artrose
leses do lbio acetabular
retirada de corpos livres quando no ossificados, o nico achado pode ser o
aumento do espao articular medial.67% dos corpos livres no aparecem ao RX.

Impacto femoro-acetabular debridamento do colo e tratamento de alguma

leso do lbio acetabular.A inspeo artroscpica pode ser dividida em 2
compartimentos:
a) central sup carga,cartilagem articular,fossa acetabular e lig da
cabea femoral
b)perifrico rea de no caga,colo femoral,cpsul,ligamentos e memb
sinovial
Aborda-se o compartimento central com membro sob trao e comp perifrico
sob flexo sem trao.
2.leses condrais leso labral,corpos livres,sinovite,...
Indicaes- coleta de culturas, leses labrais, impacto femoroacetabular,
condromatose sinovial,retirada de corpos livres,retirada de PAF,ressalto interno e
externo,bursite trocanteriana,sinovite vilonodular,seqela de Perthes,seqela de
displasia,retirada de tumores benignos
D)Artroplastia do quadril - ver em osteonecrose da cabea femoral
10.8 ARTROPLASTIA

=> Artrose a principal indicao.Geralmente indica-se o procedimento quando

as dores so incapacitantes comprometendo a qualidade de vida do
paciente(independente da idade) e a pedido do prprio. Esta a ltima opo de
tratamento porm a nica vlida(Santa Casa), mesmo em pacientes jovens
(especialmente nos portadores de doena poliarticular sistmica como a artrite
reumatide) em que a prtese ideal no existe. Nos quadros mais leves acompanha-se
o quadro at piorar os sintomas .
=> Contraindicaes: imaturidade esqueltica, doena neurolgica progressiva,
deficincia da musculatura abdutora, artropatia neuroptica, sepse articular.
=> As PTQ (prtese total de quadril) so divididas quanto forma de colocao
do componente femoral e acetabular se ambos cimentados(prtese de Charnley) ou
cimentados ou apenas um dos componentes cimentados(hbridas, como a de Harris
Galante). Porm mesmo dentro destes trs tipos existem variaes quanto ao formato,
tamanho e tipo de material .

Comprimento relacionado ao colo da prtese

Off set relacionado a distnca da cabea a haste da prtese maior tenso da
musculatura ou no
=> Implante acetabular: pode ser de polietileno ou metlico( cromo, cobalto,
titnio, alumnio).
a) cimentados (polietileno): possui a devantagem de desgastar mais
rapidamente podendo levar soltura da prtese por processo mecnico(afundamento
da cabea femoral de metal na prtese acetabular fazendo colidir o colo da prtese na
borda acetabular durante a flexo do quadril) ou processo metablico(os resduos de
polietileno desgastado desencadeiam uma reao antgeno-anticorpo levando areas
de reabsoro ssea).
b) no cimentado(metal): colocado sob presso(press fit) ou fixado com
parafusos. O formato mais usado o esfrico pois as cilndricos e trapezoidais, levam
grande destruio ssea. A sua superfcie possui mechas ou esferas com porosidade
de 200 400u levando ao crescimento sseo em seu interior (fixao biolgica ou
sistema de microtravamento ingrowth sseo). Alguns autores esto preferindo o
componente acetabular misto , a parte interna de polietileno( pois o metal no transmite
adequadamente as presses normais de carga ao osso devido ao fato de no ser
isoelastico, o que aumentaria a reabsoro sseo) e a face externa de metal (teria a
vantagem de no desgastar com o polietileno)
=> Implante femoral: pode ser cimentado e no cimentado
a) cimentado: a maior dificuldade a sua retirada nas revises de ATQ, pois

se o cimento estiver totalmente solto a sua mobilidade levar uma grande destruio
ssea enfraquecendo o fmur. Nas prtese totalmente cimentadas a soltura do
componente femoral muito mais difcil do que o componente acetabular. A tcnica de
cimentao foi evoluindo passando por 03 fases: 1 gerao(colocao manual de
cimento no acetbulo e no fmur s/ o stop), 2 gerao(cimentao retrgrada com
pistola e stop no canal femoral alm de lavagem intensa), 3 gerao(reduo da
porosidade do cimento por meio da centrifugao e mistura vcuo com colocao sob
presso)
b) no cimentado:a prtese fixado sob presso o mais prximo possvel da
cortical evitando qualquer movimento. A sua superfcie metlica composta por
microesferas(poros entre 200 400u) para que o osso possa crescer e permitir uma
fixao biolgica. O maior problema das prtese de metal que sua capacidade de
elasticidade muito pequena, com isso as foras durante o apoio ortosttico so
transmitidas pela prtese para a difise e no para a metfise proximal.
Conseqentemente uma maior reabsoro ssea ocorrer no fmur proximal pelo
desuso(stress shilding). Observe que o cimento deixa as prtese femorais com um
coeficiente de elasticidade mais prximo do osso. Existem outros autores que apiam o
uso da prtese isoelstica pois possui um mdulo de elasticidade muito mais prximo

do osso, devido ao fato da parte metlica ser revestido por um plstico espesso
(poliacetato) . O maior problema que o grau de destruio deste material levar
uma maior reabsoro ssea
Modulo de Elasticidade :
Osso : 5000 N/m
Prtese femoral metlica: 100000 200000 N/m
(depende do tipo do metal)
H 4 desenhos de hastes no mercado:

Haste cilndrica reta estabilidade inicial por fresagem do canal femoral e
fixao deste na difise
Haste anatmica - perfeito preenchimento e encaixe da haste
Haste afilada preenchimento pela poro proximal do fmur
Haste press-fit estabilidade inicial por contato sob presso
Superfcies de contato (interface):

Cermica-cermica
Cermica-polietileno
Metal-metal
Metal-Polietileno
10.9 Complicaes
- Tromboembolismo: complicao clnica mais comum(maior incidncia no 4
DPO). Responsvel por mais de 50% da mortalidade pos-operatria. Ocorre em 40
70% dos pacientes operados que no receberam a profilaxia. Cerca de 80 90% dos
trombos ocorrem no membro operado.

- Luxao: ocorre em 3% das artroplastias primrias e cerca de 10% das

revises, est associada anteverso exagerada(luxao anterior) ou
retroverso(luxao posterior) e do componente acetabular e tenso inadequada de
partes moles. O tratamento consiste em revisar o componente de PTQ colocado de
forma inadequada. Na troca do componente em PTQ cimentada deve-se tentar manter
a maior quantidade possvel de cimento antigo associado nova cimentao para
fixao do componente novo(a retirada de todo cimento leva um enfraquecimento
sseo)
- Leso nervosa: causada por trauma intra ou ps operatrio(extruso do
cimento ou luxao da prtese). Pode acometer o nervo citico, femoral, obturador,
fibular .
- Leso vascular: raro, geralmente relacionado colocao de parafusos de
fixao transacetabulres( evitar a poro antero-superior devido ao risco de lesar os
vasos ilacos externos)
- Discrepncia de comprimento: a complicao ortopdica mais
comum(alongamento devido ao posicionamento em valgo do componente femoral)
- Infeco: 1 2% nas artroplastias primrias e 3 4% nas revises. O S.
aureus e o S. epidermidis so responsveis por cerca de 50 75% das infeces. A
incidncia est aumentada de acordo c/ os fatores predisponentes( DM, obesidade,
AR, lupus, gota, desnutrio, corticide, etc). uma das causas de soltura precoce de
prtese e no raro. O tratamento consiste na retirada da prtese associado um 2
tempo cirrgico(infeco aparentemente curada) para colocao de enxerto sseo e/ou
prtese
- Afrouxamento precoce: PTQ cimentadas( erros de cimentao, prteses
grandes gera um manto de cimento mais fino que o ideal), PTQ no cimentadas( m
estabilizao inicial da prtese levar uma m fixao biolgica com predominncia
de tecido fibroso)
- Afrouxamento assptico(tardio): manifesta-se ao rx como uma zona de
radiolucncia na interface cimento osso ou metal osso. A soltura progressiva leva
movimentos abrasivos produzindo partculas de metal(metalose) ou cimento(doena
do cimento) que desencadeiam um processo inflamatrio produzindo enzimas lticas
que degradam o osso alm do prprio processo mecnico de choque dos debris no
tecido sseo.Observe que a soltura inicial desencadeada por foras axiais ou
torcionais(retroverso) desencadeadas por atividades fsicas de rotina. Avaliao:
Classificao para as falhas sseas acetabulares e femorais na PTQ
cimentada(Gustillo-Pasternack)

Classificao para soltura de PTQ no cimentada(Paprosky):
Em relao ao tratamento se a perda ssea for pequena pode se usar apenas

uma PTQ, porm em perdas sseas significativas necessrio PTQ + enxerto sseo
homlogo(banco de osso).O enxerto em bloco(aloenxerto) pode ser fixado no fmur por
cerclagem, placas ou haste intramedular e no acetbulo por parafusos ou placas. O
enxerto sseo picado outra opo sendo associado telas p/ sustentao aps a
impaco( melhor integrao se comparado ao aloenxerto)

11. DICAS DE QUADRIL
Osteotomias do quadril:
Tem que ter ADM bom no exame sem anestesia
Flex de 60 a 70 graus
Na varizante tem que ter cabea esfrica
Para fazer artroplastia tem que ter mais de 65 anos

Brao de alavanca e perpendicular ao msculo
Indic PTQ: AR, patol bilateral com dor e grave; contra-indic relat: dca neurol
progr, dficit m abdutora, imaturidade esq; infeco ou artropatia neuroptica
TVP: mais comum no 4o dia p, 2% da tvp no trat do embilia, e esta e

responsvel por metade das mortes. E a complicao mais freqente da PTQ. O inicio
da tvp pode ser pelo aquecimento do cimento. Trade de virshow: estase, discrasia,
leso endotelial; os trs presentes na cir de PTQ. Preveno: meia, copr pneumo,
medicao, deamb precoce.
Heparinas fracionadas (menores e de 4.500 daltons) agem mais no fator X
ativado, e menos no IIA na razo 4:1. Sem a prorfilaxial para tvp, 65% dos pacientes
vo ter tromboembilia.
Class de singh: tipo 5 e o que melhor se v as trabculas; a partir do 3 e

osteoporose; o 6 e o melhor e vai piorando. Normais: 4,5,6. Patolgicos: 1,2,3.
Ranhuras das prteses tem que ter entre 50 e 400 micrometros, fora destes
padres cresce mais fibrose S
Se lesar ou desinserir o quadrado femoral, pode-se lesar a art circunflexa medial

da cab femoral
Via de Smith-petersen e entre tensor da fascia lata e sartorio (superficial) e

profundo entre reto e glteo mdio. VIAS.
Incidncia de bilateralidade na osteonecrose do quadril e de 30 a 80%. S
Ossicacao heterotopica: pos trauma e disseccoes extensas. 3 tipos: 1.massa de

osso no musculo; 2.massa de osso contgua com osso no peristeo; 3.ossificao
periarticular que aparece na capsul. class de Brooker:1. ilhas de osso em partes
moles; 2.osso com intervalo de pelo menos 1cm entre superfcies sseas opostas,
3.osso com menos de 1cm de intervalo dentre sup sseas opostas, 4.anquilose,
SIZINIO 390

Infec prtese: menos de 3m aguda; tardia ate 2 anos, mais de 2 anos tardia
hematogenica (class de Fitzgerald). SIZINIO.
Na 1 e 3 tem quadro clinico de infeco, na 2 tem mais dor crnica. No trat, tipo
2 componentes da prtese tem que ser retirados.
Na 1 e 3 comeca com puno para identific etiolgica e antibioticoterapia.
Drenagem ampla ate a prtese com colheita. Quanto mais tardio o diagnostico, maior
chance de ter que abrir
No existem casos de necrose da cabea femoral em casos de luxao anterior

do quadril
Na lux quadril:
Ant: rodada ext e abduzidas. Sup: em ext. Inf: em flexo. Leses
neurovasculares geralmente encontradas na superior.
Necrose: ant=8% post 60%. Pode ocorrer de 2 a 5 anos
No exame fsico o nervo citico pode se alongar ate 6 mm, aos 70 graus flex
(lasegue)
Pode-se alongar ate 2,5 cm na cirurgia
Osteonecrose pos fx fmur criana RATLIFF

I todo o fmur proximal, mais grave, todos os vasos lesados
II apenas poro da cabea, leso vv epifisrios laterais
III colo ate a fise, poupa a cabea, vv metafisarios
Trat visa ADM. Complic: coxa vara (20%), psa
FADURI: para testar leso do labrum do quadril
Qdo atinge 1/3 da sup articular e for desviada, precisa fazer trat cirrgico na lux
anterior quadril. Na post: reduo aberta se instvel, frag retidos na articulao, falha
red fechada
Msculos biarticulares so mais propensos a serem lesados, tem grande

quantidade de frbras tipo 2 (rpidas) = vermelhas
DESARTRODESE: resultados variveis, muitas complicaes. Indic: dor lombar

ou joelho ipsilateral, principalmente em AO joelho. Complic: infeco, marcha
trendelemburg. Opera-se primeiro o quadril, depois o joelho
Se fecha fise do troc maior, ocorre a coxa valga aparente. Se fecha a do colo,
ocorre coxa vara. No pc o mais freqente e a coxa valga

Osteotomia de southwick e uma osteotomia intertrocanteriana. Na epifisiolise,

ate 12h reduz fechado, de 12 a 24 fechado sem muita forca ou aberto e depois de 24
horas osteotomia de FISH ou DUNN SIZINIO
Osteotomias do fmur proximal podem aumentar a chance de condrolise
Complicao da PTQ ortopdica mais freqente e a discrepncia de membros.
EFEITO DE VOSS: diminuio da sobrecarga dos flexores, abdutores e

adutores, na osteotomia varizante
ONCF: dor geralmente inguinal, podendo ser em outras regies, e dor

principalmente a rotao interna (pode ser o primeiro sinal clinico)

Anatomia do Quadril e Plexo Lombossacral

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RESUMO DE ORTOPEDIA QUADRIL ADULTO

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

5.2 FATORES DE RISCO 80

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 3

10.7 TRATAMENTO 127

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 4

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 5

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 6

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 7

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 8

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 9

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 10

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 11

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 12

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 13

1.1 ANATOMIA NEUROLGICA

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 14

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 15

Pelo Forame isquitico menor passam o N.pudendo,vasos pudendo internos e Tendo do

1.2 ANATOMIA VASCULAR

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 16

NAV(necrose avascular) leso vascular direta ou tamponamento pelo

1.3 Compartimentos do fmur:

ANTERIOR quadrceps,sartrio,psoas,ilaco e pectneo

MEDIAL grcil,adutor curto,adutor longo, adutor magno e obturador externo

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 17

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 18

2. FRATURAS DO ANEL PLVICO

3% das fraturas do esqueleto

2.2 ANATOMIA DA PELVE

O anel plvico formado pelos ossos inominados e sacro.Posteriormente se

A pelve no tem instabilidade intrseca(ssea) sendo os ligamentos , os

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 19

Lig. Sacroilacos resistem a rotao externa e deslocamento

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 20

Os forames isquiticos maior e menor so delimitados basicamente pelas

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 21

2.3 BIOMECNICA FUNCIONAL DO ANEL

A pelve possibilita que o peso seja transferido da coluna vertebral para os

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 22

Forma de losango e definido pelos ramos pbicos inferiores e

2.4 CONDUTA INICIAL/DIAGNSTICO

O diagnstico da fratura do anle plvico clnico e radiogrfico.Em sua maior

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 23

2.4.1 EXAME CLNICO:

Identificao do mecanismo de trauma fundamental para o tratamento

O "sinal de Destot" outro achado clnico importante, que representa um

Leso de Morel-Lavall desenluvamento interno rea macia e flutuante com

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 24

O exame clnico tambm deve constar de manobras que testem a estabilidade

2.4.2 LESO UROGENITAL

Parecem afetar mais os homens que as mulheres(21%-H e-8%-M)

Leso na bexiga Principalmente ruptura e no a contuso.Chega a 20%

Leso na uretra 4-14% casos e mais em homens devido ao comprimento

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 25

seo pendular.A maioria das leses ocorre na uretra bulbosa.Clinicamente ocorre

2.4.3 EXAMES COMPLEMENTARES

Aps a estabilizao hemodinmica devem ser realizado o exame radiogrfico.A

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 26

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 27

sangramento intraperitoneal,cavidade torcica e retroperitoneal.(Antes de assumir que

O sangramento plvico pode ser