OROFARINGEA
S e n s a c io n d e d ifi c u lta d N e u m o n a a s p ira tiv a P re v a le n te e n m a y o re s
D is fa g ia o ro fa rin g e a
e n e l a v a n c e d e la D e s n u tric io n d e 7 5 a o s , p o rta d o re s
c o m id a d e s d e la b o c a a l d e c u a d ro s n e u ro lo g ic o s
e s t m a g o , d a d a p o r u n a D e s h id ra ta c io n
Pa c ie n te s q u e h a n
C o m p lic a c io n e s
a lte ra c io n e n a lg u n a d e O b s tru c c io n d e la v a re q u e rid o u n a
la s 4 e ta p a s d e la a re a in s tru m e n ta c io n d e s u
d e g lu c io n . v a a re a
Tra s to rn o p a ra tra g a r In tu b a c io n o ro tra q u e la
a lim e n to s s lid o s , tra q u e o s to m ia
D is fa g ia
s e m is lid o s y /o lq u id o s
p o r u n a d e fi c ie n c ia e n
c u a lq u ie ra d e la s c u a tro
e ta p a s d e la d e g lu c i n y
que puede
desencadenar
n e u m o n ia , d e s n u tric i n ,
d e s h id ra ta c i n y
o b s tru c c i n d e la v a
a re a
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION
1) Etapa de preparacin oral: Tiene una duracin variable y es voluntaria. En
ella se prepara el bolo alimenticio, a travs de la masticacin y de su mezcla
con saliva
2) Etapa oral: Dura un segundo y tambin es de control voluntario. Aqu se
produce una elevacin de lengua y el bolo es propulsado hacia posterior
3) Etapa farngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se
producen una serie de modificaciones: Elevacin de velo paladar (cierre de
rinofaringe), apertura del esfnter esofgico superior (EES), cierre de la glotis y
ascenso larngeo, propulsin lingual y contraccin farngea. Todas estas
acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio
desde la boca hacia el esfago superior, atravesando la faringe y evitando su
desvo hacia las fosas nasales o la va area
4) Etapa esofgica: Dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involuntaria. Las
ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior (EEI) permiten
que el bolo alcance el estmago
CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN
Como en todo acto motor, durante la deglucin participan distintos niveles de
control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se
hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de
los msculos estriados que participan en la deglucin(3,9,14,15). Estos
msculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del
bolo alimentario estn inervados por los nervios craneales (NC) trigmino (NC
V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX), vago o neumogstrico (NC X), espinal
o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la
inervacin sensorial y motora de la deglucin y los movimientos asociados del
tracto respiratorio superior(3,9,13,15).
En las etapas preparatoria oral y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII
(motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa
farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y
XI(3,9). A nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en
el inicio y la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina
en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no slo recibe aferencias de los
receptores orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos), sino que recibe
asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que
determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin(9,14).
Si bien el estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral
es variable, as como es variable el estmulo en pacientes con diferentes tipos
de disfagia, una vez que la deglucin es activada, la cascada secuencial de
movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de
las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn
deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al
ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo(9,14). La respuesta motora es
subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la
faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglucin es concebida
como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco enceflico, la
corteza cerebral tambin juega un rol fundamental en su regulacin(16,17). En
este sentido, el CGP de la deglucin puede ser activado, tanto desde la corteza
cerebral, como a partir del input sensitivo de la regin orofarngea. La
evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la
regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms
comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza
sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y
temporal(9).
La deglucin produce actividad tambin a nivel de los ganglios basales, tlamo,
cerebelo y la cpsula interna(4,5,9). La multiplicidad de reas del encfalo que
intervienen en la regulacin de la deglucin explican por qu la misma puede
verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos
niveles del neuroeje.
Otro aspecto fundamental en relacin a la deglucin y las complicaciones que
su disfuncin determina es la coordinacin con la respiracin.
La musculatura que participa de la respiracin y deglucin estn ntimamente
relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios msculos y
estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglucin y la respiracin. En
trminos generales los centros neurales que participan en el control de ambos
procesos estn alojados en la regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo
raqudeo. Las estructuras corticales tambin juegan un rol facilitador y
modulador en la coordinacin de la respiracin y la deglucin(15).
SEGN TOPOGRAFIA
Disfagia orofaringea
Salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regurgitacin nasal, tos al deglutir
(eventualmente con sensacin de ahogo), degluciones repetidas, disfona y disartria, pudiendo
asociarse a otros sntomas neurolgicos
Disfagia esofagica
Sensacin de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torxico, regurgitacin tarda y
puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos.
SEGN FISIOPATOLOGIA
Disfagia funcional
Es variable, puede presentarse tanto con slidos como con lquidos, el trnsito de la comida puede
favorecerse mediante algunas maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, en
algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y calientes
Disfagia mecanica
es persistente (y muchas veces progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a
regurgitacin y no hay relacin con la temperatura de los alimentos
c. Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa
tolerarn en principio pequeas cantidades de alimento por va oral,
aumentndose los volmenes segn la rehabilitacin vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos deben
enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este modo, si la
disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncolgico
ayudar a recuperar, al menos en parte, una deglucin fisiolgica. Un
divertculo de Zenker se manejar quirrgicamente con una miotoma del
cricofarngeo y diverticulectoma, pudiendo realizarse ambos procedimientos
en forma endoscpica. Una tiroidectoma ser curativa en el caso de una
disfagia secundaria a un gran bocio compresivo.
Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea
presentan alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular, las que
requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patologa de base. La
rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de
fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesilogos
y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para
mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza deglucin de saliva y
estimulacin termal y con sabores. Se ensean maniobras que previenen la
aspiracin, como es la doble deglucin.