Anda di halaman 1dari 26

Referat

Patofisiologi dan Penatalaksanaan pada Anemia


Defisiensi Besi

Pembimbing : Dr. Arif Lianto Lie Sp.PD


Disusun oleh : Adrianus Kevin
11-2016-098

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 20 Maret 2017 27 Mei 2017
Daftar isi
Halaman
Pendahuluan .. 3
Definisi 3
Epidemiologi .. 4
Etiologi ... 6
Patogenesis . 7
Diagnosis 12
Manifestasi klinis 15
Diagnosis banding . 17
Penatalaksanaan . 20
Komplikasi 25
Pencegahan 26
Prognosis .. 27
Kesimpulan 27
Daftar pustaka ... 28

Pendahuluan

Anemia merupakan masalah medik yang sering dijumpai di klinik di seluruh dunia,
disamping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat terutama di negara berkembang.

2
kelaianan ini merupakan penyebab debilitas kronik (chronic debility) yang mempunyai
dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik. Oleh
karena frekuensinya demikian sering, anemia terutama anemia ringan seringkali tidak
mendapat perhatian dan dilewati para dokter di praktek klinik.

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell
mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah
yang cukup ke jaringan perifer yang disebut penurunan oxygen carrying capacity. Secara
praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung
eritrosit. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tapi
merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Oleh karena itu,
dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai label anemia tapi harus ditetapkan
penyakit dasar penyebab anemia tersebut.

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoeisis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan haemoglobin berkurang.ADB ditandai oleh anemia
hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium menunjukkan cadangan besi kosong.

Definisi
Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih
rendah daripada nilai normal untuk kelompok orang yang bersangkutan. Salah satu bentuk
anemia yang paling sering dijumpai, terutama di daerah tropis atau di daerah dunia ketiga,
karena sangat berkaitan erat dengan taraf ekonomi, adalah anemia defisiensi besi.

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh
sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan
hemoglobin berkurang. Kelainan ditandai oleh besi serum menurun, TIBC (total iron
binding capacity) meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum neurun, pengecatan
besi sumsum tulang negatif, dan adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi.

3
Defisiensi besi merupakan hasil dari absorpsi besi yang tidak adekuat dalam
mengakomodasi peningkatan kebutuhan semasa pertumbuhan ataupun hasil dari balans
negatif besi jangka panjang. Kedua situasi tersebut menyebabkan penurunan cadangan
besi.2

Epidemiologi

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik
maupun di masyarakat. ADB merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara
berkembang. Dari berbagai data yang dikumpulkan saat ini, didapatkan gambaran
prevalensi anemia defisiensi besi sebagai berikut:

Tabel 1

Afrika Amerika Latin Indonesia

lelaki dewasa 6% 3% 16-50%

wanita tak hamil 20% 17-21% 25-48%

wanita hamil 60% 39-46% 49-62%

Prevalensi anemia defisiensi besi di dunia1

Belum ada data yang pasti mengenai prevalesni ADB di Indonesia. Martoatmojo et al
memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-48% pada perempuan tidak hamil.
Pada pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% atau 61%
disebabkan oleh defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan
angka prevalensi ADB sebesar 27%.1

Perempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan. Di India, Amerika
Latin dan Filipina, prevalensi ADB pada perempuan hamil berkisar antara 33% sampai
99%. Sedangkan di Bali pada pengunjung suatu puskesmas didapatkan prevalens anemia
sebesar 50% dengan 75% anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Dalam suatu survei pada
42 desa di Bali yang melibatkan 1684 perempuan hamil didapatkan prevales ADB sebesar

4
46%, sebagian besar derajat anemia adalah ringan. Faktor resiko yang dijumpai adalah
tingkat pendidikan dan kepatuhan meminum pil besi.1

Di Amerika Serikat, berdasarkan survei gizi (NHANES III) tahun 1988 sehingga 1994,
defisiensi besi dijumpai kurang dari 1% pada laki dewasa yang berumur kurang dari 50
tahun, 2-4% pada lelaki dewasa berumur lebih dari 50 tahun, 9-11% pada perempuan masa
reproduksi, dan 5-7% pada perempuan pasca menopause.1

Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan
absorbsi, serta kehilangan besi akibat pendarahan menahun

Kehilangan besi akibat pendarahan menahun dapat berasal dari:


- Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker
lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang
- Saluran genitalia perempuan : menorrhagia atau metrorhagia
- Saluran kemih : hematuria
- Saluran napas : hemoptoe
Faktor nutrisi : akibat kurangnya besi total dalam makanan, atau kualitas besi
(bioavailabilitas) yang tidak baik, makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan
rendah daging
Kebutuhan besi meningkat: prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan
kehamilan
Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical spure atau kolitis kronik

Pada orang dewasa, anemia defisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan
pendarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai
penyebab utama. Penyebab pendarahan paling tersering pada laki-laki adalah perdarahan
gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sedangkan
pada perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-metrorhagia.1,3

Terdapat perbedaan pola etiologi ADB di masyarakat atau di lapangan dengan ADB di
rumah sakit atau praktek klinik. ADB di lapangan pada umumnya disertai anemia ringan
atau sedang, sedangkan di klinik ADB umumnya disertai anemia derajat berat. Di lapangan

5
faktor nutrisi lebih berperan dibandingkan dengan perdarahan. Bakta, pada penilitian di
Desa Jagapati, Bali mendapatkan bahwa infeksi cacing tambang mempunyai peran pada
30% kasus, faktor nutrisi mungkin berperan pada sebagian besar kasus terutama pada
anemia derajat ringan sampai sedang. Sedangkan di klinik misalnya pada praktek swasta,
ternyata perdarahan kronik memegang peran penting, pada laki-laki ialah infeksi cacing
tambang (54%) dan hemoroid (27%), sedangkan pada perempuan menorhagia (33%),
hemoroid dan cacing tambang masing-masing 17%. 4

Patofisiologi
Metabolisme zat besi
Perkembangan metabolisme zat besi dalam hubungannya dengan homeostatis besi
dapat dimengerti dengan baik pada orang dewasa, sedangkan pada anak diperkirakan
mengalami hal yang sama seperti pada orang dewasa. Zat besi bersama dengan protein
(globin) dan protoporfirin mempunyai peranan yang penting dalam pembentukan
hemoglobin. Selain itu besi juga terdapat dalam beberapa enzim dalam metabolisme
oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter, dan proses katabolisme. Kekurangan zat besi
akan memberikan dampak yang merugikan terhadap sistem saluran pencernaan,
susunan saraf pusat, kardiovaskuler, imunitas dan perubahan tingkat seluler. Jumlah zat
besi yang diserap oleh tubuh dipengaruhi oleh jumlah besi dalam makanan,
bioavailabilitas besi dalam makanan dan penyerapan oleh mukosa usus. Di dalam tubuh
orang dewasa mengandung zat besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gram. Lebih
kurang 67% zat besi tersebut dalam bentuk hemoglobin, 30% sebagai cadangan dalam
bentuk feritin atau hemosiderin dan 3% dalam bentuk mioglobin, hanya sekitar 0,07%
sebagai transferin dan 0,2% sebagai enzim. Bayi baru lahir dalam tubuhnya
mengandung zat besi sekitar 0,5 gram.2,8

Ada dua cara penyerapan besi zat besi dalam usus, yang pertama adalah penyerapan
dalam bentuk non heme ( sekitar 90% berasal makanan), yaitu besinya harus diubah
dulu menjadi bentuk yang diserap, sedangkan bentuk yang kedua adalah bentuk heme
(sekitar 10% berasal dari makanan) besinya dapat langsung diserap tanpa

6
memperhatikan cadangan besi dalam tubuh, asam lambung atau zat makanan yang
dikonsumsi.1,8
Besi dalam makanan terikat pada molekul lain yang lebih besar. Di dalam lambung besi
akan dibebaskan menjadi ion feri (Fe 3+) oleh pengaruh asam lambung (HCL) vitamin
C, asam amino. Di dalam usus halus, ion feri diubah menjadi ion fero oleh pengaruh
alkali. Ion fero inilah yang kemudian diabsorpsi oleh mukosa usus. Sebagian akan
disimpan sebagai persenyawaan feritin dan sebagian masuk ke peredaran darah
berikatan dengan protein yang disebut transferin. Selanjutnya transferin ini akan
dipergunakan untuk sintesis hemoglobin. Sebagian transferin yang tidak terpakai akan
disimpan sebagai labile iron pool. Ion fero diabsorpsi jauh lebih mudah daripada ion
feri, terutama bila makanan mengandung vitamin dan fruktosa yang akan membentuk
suatu kompleks besi yang larut, sedangkan fosfat, oksalat dan fitat menghambat
absorpsi besi.1

Gambar 4

7
Bagan metabolisme besi

Ekskresi besi dari tubuh sangat sedikit. Besi yang dilepaskan pada pemecahan
hemoglobin dari eritrosit yang sudah mati akan masuk kembali ke dalam iron pool dan
akan dipergunakan lagi untuk sintesa hemoglobin. Jadi dalam tubuh normal kebutuhan
akan besi sangat sedikit. Kehilangan besi melalui urin, tinja, keringat, sel kulit yang
terkelupas dan karena perdarahan (menstruasi) sangat sedikit. Oleh karena itu pemberian
besi yang berlebihan dalam makanan dapat mengakibatkan terjadinya hemosiderosis.1

Pengeluaran besi dari tubuh yang normal ialah : bayi 0,3-0,4 mg/hari, anak 4-12 tahun
0,4-2,5 mg/hari, laki-laki dewasa 1,0-1,5 mg/hari, wanita dewasa 1,0-2,5 mg/hari, wanita
hamil 2,7 mg/hari. Kebutuhan besi dari bayi dan anak jauh lebih besar dari
pengeluarannya , karena dipergunakan untuk pertumbuhan. Kebutuhan rata-rata seorang
anak 5 mg/hari, tetapi bila terdapat infeksi dapat meningkat sampai 10 mg/hari.1

8
Didalam tubuh cadangan besi ada 2 bentuk, yang pertama feritin yang bersifat mudah
larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua adalah
hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin.
Hemosiderin ditemukan terutama dalam sel kupfer hati dan makrofag di limpa dan
sumsum tulang. Cadangan besi ini akan berfungsi untuk mempertahankan homeostasis
besi dalam tubuh.1

Fisiologi pembentukan hemoglobin


Eritropoitin adalah pengatur hormon primer dan merupakan produksi sel darah merah
(SDM). Pada fetus, eritropoitin dihasilkan dari monosit/makrofag di hati. Setelah lahir,
eritropoitin diproduksi oleh sel-sel peritubular ginjal. Dalam differensiasi sel darah
merah, kondensasi material inti sel merah, menghasilkan hemoglobin sehingga
jumlahnya mencapai 90% dari masa sel darah merah. Normalnya sel darah merah dapat
bertahan sekitar 120 hari, sementara abnormalnya SDM dapat bertahan hanya selama
15 hari.
Setelah eritrosit berumur 120 hari fungsinya kemudian menurun dan selanjutnya
dihancurkan didalam sel retikuloendotelial. Hemoglobin mengalami proses degradasi
menjadi biliverdin dan besi. Selanjutnya biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin,
sedangkan besi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti diatas atau
tetap disimpan sebagai cadangan tergantung aktivitas eritropoisis.

Patogenesis ADB
Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin
menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau
negative iron balance. Keadaan ini ditandai dengan penurunan kadar ferritin serum,
peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang.1

Apabila berkurangnya besi berlanjut terus menerus maka cadangan besi menjadi kosong
sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoeisis berkurang sehingga menimbulkan

9
gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini
disebut sebagai iron deficient erythropoeisis. Pada fase ini, kelainan pertama yang
dijumpai ialah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorpyrin dalam
eritrosit. Saturasi transrferin menurun dan Total Iron Binding Capacity (TIBC)
meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah pemingkatan reseptor
transferin dalam serum.1
Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoeisis semakin terganggu sehingga
kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer,
disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada
epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel
mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.1

Perubahan fungsional non-anemia pada defisiensi besi1


Di samping pada hemoglobin, besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan
berbagai ensim yang dibutuhkan dalam penyediaan energi dan transpor elektron. Oleh
karena itu, defisiensi besi di samping menimbulkan anemia, juga akan menimbulkan
berbagai dampak negatif, seperti misalnya pada (1) sistem neuromuskular yang
mengakibatkan gangguan kapasitas kerja; (2) gangguan terhadap proses mental dan
kecerdasan: (3) gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi; (3) gangguan
terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Gangguan ini dapat timbul pada
anemia ringan bahkan sebelum anemia manifes.
Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan
gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis ang berakibat penumpukan
asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Defisiensi besi terbukti menurunkan
kesegaran jasmani, serta pada buruh pemetik the menurunkan kinerja kerja. Dampak
negatif ini dapat dihilangkan jika diberikan preparat besi.

Defisiensi besi menimbulkan gangguan perkembangan kognitif dan non-kognitif pada


anak dan bayi sehingga dapat menurunkan kapasitas belajar. Hal ini diperkirakan
karena gangguan pada enzim aldehide oksidase yang menyebabkan penumpukan

10
seratonin, serta enzim monoaminooksidase yang menyebabkan penumpukan
katekolamin dalam otak.
Pengaruh defisiensi besi terhadap infeksi masih kontroversial. Ada yang berpendapat
bahwa defisiensi besi menyebabkan berkurangnya penyediaan besi pada bakteri
sehingga menghambat pertumbuhan bakteri yang berakibat pada ketahanan terhadap
infeksi. Di pihak lain, besi dibutuhkan oleh enzim untuk sintesis DNA dan enzim
mieloperoksidase netrofil sehingga menurunkan imunitas selular.
Defisiensi besi dihubungkan dengan resiko prematuritas serta mrobiditas dan
mortalitas fetomaternal. Ibu hamil yang menderita anemia disertai peningkatan angka
kematian maternal, lebih mudah terkena infeksi dan sering mengalami gangguan
partus.

Diagnosis
Pendekatan diagnosis anemia secara umum1
Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity), yang
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini penting
diperhatikan dalam diagnosis anemia. Kita tidak cukup hanya sampai diagnosis anemia,
tapi sedapat mungkin kita harus menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia
tersebut. Maka tahap-tahap dalam diagnosis anemia adalah:
Menentukan adanya anemia
Menentukan jenis anemia
Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia
Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil
pengobatan

Pendekatan diagnostik berdasarkan tuntutan hasil laboratorium 1


Pendekatan diagnosis dengan cara gabungan hasil penilaian klinis dan laboratorik
merupakan cara yang ideal tapi memerlukan fasilitas dan keterampilan klinis yang cukup.

Gambar 5

11
Algoritme pendekatan diagnosis pasien dengan anemia hipokrom mikrositer1

Diagnosis kerja
Anemia defisiensi besi (ADB) yaitu anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoeisis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan haemoglobin berkurang.ADB ditandai oleh anemia
hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium menunjukkan cadangan besi kosong. Anemia
defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai terutama di daerah tropik
atau negara dunia ketiga, oleh karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi.
Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak
kesehatan yang sangat merugikan dan dampak sosial yang sangat serius.1
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga
tahap diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur
kadar hemoglobin atau hematokrit. Cutoff point anemia tergantung kriteria yang dipilih,

12
apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya
defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi
yang terjadi.1

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu dan
tahap dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria
Kerlin et al) sebagai berikut:

Anemia hipokrom mikrositer pada sediaan hapus darah tepi, atau MCV<80fl dan
MCH<31% dengan salah satu dari a,b,c, atau d:
a. Dua dari tiga parameter di bawah ini:
Besi serum <50mg/dl
TIBC >350mg/dl
Saturasi transferin: <15%, atau
b. Feritin serum <20mg/I, atau
c. Pengecatan sumsum tulang dengan Biru Perusia (Perls stain) menunjukkan cadangan besi
(butir-butir hemosiderin) negatif, atau
d. Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)
selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2g/dl

Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap
ini sering merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tapi
merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta
kemungkinan untuk dapat menemukan sumber perdarahan yang membahayakan. Meskipun
dengan pemeriksaan yang baik, sekitar 20% kasus ADB tidak diketahui penyebabnya.1

Untuk pasien dewasa, fokus utama adalah mencari sumber perdarahan. Dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. Pada perempuan masa reproduksi, anamnesis
tengtang menstruasi sangat penting. Kalau perlu dilakukan pemeriksaan genekologi. Untuk
laki-laki dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing
tambang. Tidak cukup hanya dilakkan pemeriksaan hapusan langsung (direct smear dengan
eosin), tapi sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif seperti misalnya teknik Kato-
Katz untuk menentukan beratnya infeksi. Jika ditemukan infeksi ringan tidaklah serta merta
dapat dianggap sebagai penyebab utama ADB, harus dicari penyebab lainnya. Titik kritis

13
cacing tambang sebagai penyebab utama jika ditemukan telur pergram feses (TPG) atau
egg pe rgram faces (EPG) >2000 pada perempuan dan > 4000 pada laki-laki. Dalam satu
penilitian lapangan ditemukan hubungn yang nyata antara derajat infeksi cacing tambang
dengan cadangan besi pada laki-laki, tetapi hubungan ini lebih lemah pada prempuan.1

Anemia akibat cacing tambang (hookworm anemia) adalah anemia defisiensi besi yang
disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat. Anemia akibat cacing tambang sering
disertai pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada pemeriksaan
laboratorium disamping tanda-tanda defisiensi besi juga disertai eosinofilia.1

Manifestasi klinis
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:
Gejala anemia umum
Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)
dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-
8g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta
telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin
yang terjadi secara perlahan-lahan seringkali sindrom anemia tidak terlalu menyolok
dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih
cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia
bersifat simptomatik jika hemoglobin telah turun di bawah 7g/dl. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan pasien yang pucat terutama pada konjungtiva dan bawah kuku.1,3,6

Gejala khas defisiensi besi


Gejala yang khas ditemukan pada anemia defisiensi besi tapi tidak ditemukan pada
anemia lain adalah:
Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal
dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.
Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang

14
Stomatitis angularis (cheilosis): adanya keradangan pada sudut mulut sehingga
tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan
Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia
Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem,
dan lain-lain.
Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga Sindrom Paterson Kelly adalah kumpulan
gejala yang terdiri dari anemia hipokrom mikrosikter, atrofi papil lidah, dan
disfagia.1,3

Gejala penyakit dasar


Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit dasar yang menjadi
penyebab ADB tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang
dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit tapak tangan berwarna kuning
seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolon, dijumpai
gejala gangguan kebiasaan buang air besar atau gejala lain tergantung lokasi kanker
tersebut.1,3
Diagnosis banding
Anemia akibat penyakit kronik
Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia. Sebagian besar
disebabkan oleh inflamasi kronik, kanker , gagal ginjal dan penyakit hati. Anemia
penyakit kronis ini ditandai dengan pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan
metabolisme besi, dan gangguan produksi eritrosit akibat tidak efektifnya rangsangan
eritropoeitin. Pada umunya anemia derajat sedang dengan mekanismenya yang belum
jelas.
Tabel 2

Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronik


Derajat anemia Ringan sampai berat Ringan
MCV Menurun Menurun/normal

15
MCH Menurun Menurun/normal
Besi serum Menurun Menurun < 50
TIBC Meningkat > 360 Menurun <300
Saturasi Menurun < 15% Menurun / normal 10-20%
transferin
Besi sumsum Negatif Positif
tulang
Protoporfirin Meningkat Meningkat
eritrosit
Feritin serum Menurun < 20 g/l Normal 20-200 g/l
Elektrofoesis Hb Normal Normal

Perbandingan anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronik1


Anemia megaloblastik
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defisiensi Asam Folat adalah anemia yang terjadi karena tubuh kekurangan
asam folat. Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur
makanan yang sangat diperlukan bagi tubuh. Peran utama dari asam folat dan vitamin
B12 ialah dalam metabolisme intraselular. Bila kedua zat tersebut mengalami
defisiensi, akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesa DNA. Hematopoiesis sangat
sensitif pada defisiensi vitamin tersebut, dan gejala awal ialah anemia megaloblastik.

Anemia defisiensi vitamin B12/ anemia pernisiosa

Anemia pernisiosa adalah anemia megaloblastik dengan karekteristik sel darah merah
besar yang abnormal dengan nuclei yang immatur ( blastik). Anemia pernisisosa
disebabkan defisiensi vitamin B 12 di dalam darah. Vitamin B12 penting untuk
sintesis DNA sel darah merah dan untuk fungsi saraf. Sumber vitamin B 12 dari
makanan dan diserap melalui lambung ke dalam darah. Faktor intrinsik hormon
lambung, penting untuk penyerapan vitamin B12. Faktor intrinsik disekresi oleh sel

16
parietal mukosa lambung. Sebagian besar penyebab anemia pernisiosa adalah akibat
defisiensi faktor intrinsik, dapat juga karena asupan vitamin B12 yang kurang.

Defisiensi faktor intrinsik dapat terjadi secara kongenital atau akibat atrofi atau
rusaknya mukosa lambung karena peradangan lambung kronis atau penyakit
autoimun. Pengangkatan sebagian atau seluruh lambung secara bedah juga akan
menyebabkan defisiensi faktor intrinsik

Tabel 3

Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin
B12
definisi Kelainan yang timbul Kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA
akibat berkurangnya dan ditandai oleh sel megaloblastik
penyediaan besi untuk
eritropoesis.
etiologi Peningkatan Asupan kurang Asupan kurang
penggunaan Peningkatan kebutuhan Defisiensi faktor
Asupan kurang Gangguan metabolisme intrinsik(malabsorpsi)
malabsorpsi folat:alkoholisme,
Kehilangan darah defisisensi enzim
fisiologis/patologis Malabsorpsi
Penurunan cadangan
asam folat di hati :sirosis
non-alkoholik,
alkoholisme
gejala Gejala umum Gambaran umum anemia megaloblastik:
anemia Anemia timbul perlahan dan progresif
Koilonychia Kadang-kadang disertai ikterus ringan
Atropi papil Glositis (nyeri lidah) dengan lidah papilnya halus
lidah dan berwarna merah, seperti daging
Stomatitis (buffy tounge)

17
angularis Tidak disertai gejala gejala neuropati (kelainan
Disfagia neuropati neurologik)
Atrofi mukosa neuritis perifer : mati
gaster rasa, rasa terbakar pada
Pica syndrom jari
kerusakan columna
posterior: gangguan
posisi, vibrasi dan tes
Romberg positif
kerusakan columna
latelaris: spastisitas
dengan deep reflex
hiperaktif dan gangguan
serebrasi
pem. Pemeriksaan Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan darah rutin
laboratori darah rutin Pemeriksaan faktor
um Feritin serum intrinsik: darah dan
SI dan TIBC analisa lambung
Test schilling
Perbandingan ADB, Anemia defisiensi Asam Folat, dan Anemia defisiensi vitamin B-121

Penatalaksanaan
Setelah diagnosis ditegakkan, maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap
anemia defisiensi besi adalah:
a. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing
tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus
dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali
b. Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam tubuh (iron
replacement therapy)

Medikamentosa
Terapi besi oral1,8
Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah, dan
aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus) merupakan
preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah

18
3x200 mg. Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental.
Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari ang
dapat meningkatkan eritropoesis dua sampai tiga kali normal.

Preparat lain: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate dan ferrous
succinate. Sediaan ini harganya lebih mahal, tapi efektivitas dan efek samping hampir
sama dengan sulfas ferosus. Terdapat juga sediaan enteric coated yang dianggap
memberikan efek samping yang lebih rendah, tapi dapat mengurangi absorbsi besi.
Preparat besi oral sebainya diberikan saat lambung kosong, tapi efek samping lebih
sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami
intoleransi, sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan.

Efek samping utama besi peroral adalah gangguan gastrointestinal yang dijumpai
pada 15 sampai 20%, yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Keluhan ini dapat
berupa mual, muntah, serta konstipasi. Untuk mengurangi efek samping, besi
diberikan saat makan atau dosis dikurangi menjadi 3x100 mg.
Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12
bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis
pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. jika tidak diberikan dosis
pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali. Untuk meningkatkan penyerapan besi
dapat diberikan preparat vitamin C, tapi dapat meningkatkan efek samping terapi.
Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung besi.

Terapi besi parenteral1


Terapi besi parenteral sangat efektif tetapi mempunyai resiko lebih besar dan
harganya lebih mahal. Oleh karena resiko ini, maka besi parenteral hanya diberikan
pada indikasi tertentu. Indikasi pemberin besi parenteral adalah:

Intoleransi terhadap pemberian besi oral


Kepatuhan terhadap obat yang rendah
Gangguan pencernaan seperti koilitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi
Penyerapan besi terganggu misalnya pada gastrektomi

19
Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup dikompensasi
oleh pemberian oral, seperti misalnya pada hereditary hemorrhagic telengiectasia
Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester
tiga atau sebelum operasi
Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoeitin pada anemia gagal
ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik

Preparat yang tersedia ialah iron dextra complex (mengandung 50mg besi/ml), iron
sorbital citric acid complex dan yang terbaru iron ferric gluconate dan iron sucrose
yang lebih aman. Besi parenteral dapat diberikan secara intramuskular dalam atau
intravena perlahan. Pemberian secara intramuskular memberikan rasa nyeri dan
memberikan warna hitam pada kulit. Efek samping yang dapat timbul adalah reaksi
anafilaksis meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala,
flushing, mual, muntah, nyeri perut, dan sinkop.1

Terapi besi parenteral bertujuan mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi
sebesar 500 sampai 1000 mg. Dosis yang diberikan dapat dihitung menggunakan
dosis2:

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb pasien sekarang) x BB X 2.3 + 500 atau 1000 mg

Pengobatan lain
Diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang
berasal dari protein hewani.
Vitamin C: vitamin C diberikan 3x100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi
Transfusi darah: ADB jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian
transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah:
Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung
Anemia yang sangat simptomatil, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat
menyolok.
Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti pada
kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

20
Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed reds cell) untuk mengurangi bahaya
overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid
intravena.1

Respons terhadap terapi


Dalam pengobatan dengan preparat besi, seorang pasien dinyatakan memberikan
respons baik bila retikulosit naik pada minggu pertama, mencapai puncak pada hari
ke-10 dan normal lagi setelah hari ke-14, diikuti kenaikan Hb 0,15g/hari atau 2g/dl
setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu.
Jika respon terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:
Pasien tidak patuh minum obat
Dosis besi kurang
Masih ada perdarahan cukup banyak
Ada penyakit lain seperti misalnya penyakit kronik, keradangan menahun atau pada
saat yang sama ada defisiensi asam folat
Diagnosis defisiensi besi salah.

Jika dijumpai keadaan seperti ini. Harus dilakukan evaluasi kembali dan ambil
tindakan yang sewajarnya.1

Bedah
Pengobatan bedah adalah bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan
memperbaiki kecacatan yang mendasarinya sehingga tidak terjadi kekambuhan. Ini
mungkin melibatkan operasi penyakit neoplastik dan nonneoplastik baik pada traktus
gastrointestinal, traktus genitourinari, uterus, maupun paru-paru.7

Konsultasi dengan spesialis medik tertentu mungkin berguna untuk mengidentifikasi


sumber atau punca perdarahan dan sekaligus untuk mengendalikannya. Konsultasi
gastroenterologi merupakan spesialis medik yang paling sering diperlukan.

21
Endoskopi telah menjadi alat yang sangat efektif untuk mencari dan mengendalikan
perdarahan.7,8

Jika perdarahannya cepat, teknik angiografi mungkin berguna untuk identifikasi dan
kontrol perdarahan. Technitium radioaktif berlabel autologous eritrosit juga berguna
untuk mencari lokai perdarahan. Sayangnya metode radiografi ini tidak dapat
mendeteksi perdarahan yang secara keseluruhan kurang dari 1ml/menit dan
perdarahan yang intermiten juga mungkin terlepas dari identifikasi.7

Non-medikamentosa
Secara keseluruhan di dunia, dasar terjadinya kekurang zat besi adalah masalah diet.
Untuk mengharapkan populasi penduduk yang kekurangan zat besi ini mengambil
langkah sendiri untuk meningkatkan konsumsi zat besi secara signifikan dengan
menambahkan makan daging sebagai sumber besi adalah kurang realistik.7

Penambahan besi nonheme untuk diet nasional telah dimulakan di beberapa wilayah
di dunia. Namun, beberapa masalah dihadapi oleh perusahaan termasuklah perubahan
rasa dan penampilan makanan setelah penambahan besi. Selain itu, makanan pokok
seperti roti (terutama di Eropa) mengandung iron chelators yang bisa menghambat
penyerapan suplemen besi (fosfat, phytates, karbonat. Oksalat). Selain itu pasien yang
mengalami gejala pica yang berhubungan dengan anemia defisiensi besi perlu
diidentifikasi dan dikonsultasi untuk menghentikan memakan makanan yang tidak
lazim seperti tanah liat.7,8

Komplikasi
Anemia kekurangan zat besi mengurangi kinerja dengan memaksa otot tergantung, pada
tingkat yang lebih besar dari pada orang sehat, setelah metabolisme anaerobik. Hal ini
diyakini terjadi karena kekurangan zat besi yang mengandung enzim pernafasan sebagai
penyebab lebih utama daripada anemia.7
Anemia yang parah dapat menghasilkan hipoksemia dan meningkatkan terjadinya
insufisiensi koroner dan iskemia miokard. Demikian pula, dapat memperburuk status paru
pasien dengan penyakit paru kronis.7

22
Kerusakan struktur dan fungsi jaringan epitel dapat diamati pada pasien kekurangan zat
besi. Kuku menjadi rapuh atau longitudinal bergerigi dengan perkembangan koilonychia
(kuku sendok). Lidah dapat menunjukkan atrofi papila lingual dan kelihatan
mengkilap. Angular stomatitis dapat terjadi dengan celah di sudut mulut. Disfagia mungkin
terjadi bila memakan makanan padat, dengan anyaman (webbing) dari mukosa pada
persimpangan hipofaring dan esofagus (Plummer-Vinson sindrom); ini telah dikaitkan
dengan karsinoma sel skuamosa daerah esofagus. Atrophic gastritis terjadi pada defisiensi
zat besi dengan kehilangan progresif sekresi asam, pepsin, dan faktor intrinsik dan
pembentukan antibodi terhadap sel parietal lambung. Vili usus kecil menjadi tumpul.7
Intoleransi terhadap dingin berkembang pada satu dari lima pasien dengan anemia
kekurangan zat besi kronis dengan manifestasi gangguan vasomotor, nyeri neurologik, atau
mati rasa dan kesemutan.7
Gangguan fungsi kekebalan dilaporkan pada pasien yang kekurangan zat besi, dan ada
laporan bahwa pasien rentan terhadap infeksi, namun bukti bahwa ini adalah langsung
disebabkan oleh kekurangan zat besi tidak meyakinkan karena adanya faktor lain.7,8
Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku. Perkembangan
neurologis akan terganggu pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak usia
sekolah. IQ anak-anak sekolah kekurangan zat besi dilaporkan sebagai signifikan kurang
dari rekan-rekan nonanemia. Gangguan perilaku bermanifestasi sebagai gangguan defisit
perhatian. Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi.7,8
Masalah jantung. Anemia kekurangan zat besi dapat menyebabkan detak jantung yang
cepat atau tidak teratur. Jantung harus memompa darah lebih banyak untuk
mengkompensasi kekurangan oksigen yang dibawa oleh darah. Hal ini
dapat menyebabkan pembesaran jantung atau gagal jantung.8
Masalah selama kehamilan. Pada wanita hamil, anemia defisiensdi besi dikaitkan dengan
kelahiran prematur dan bayi berat badan lahir rendah. Tetapi kondisi ini mudah dicegah
pada wanita hamil yeng menerima suplemen zat besi sebagai bagian dari perawatan pralahir
mereka.8

Pencegahan1,7,8

23
Mengingat tingginya prevalensi anemia defisiensi besi di masyarakat, maka diperlukan
suatu tindakan pencegahan yang padu. Tindakan pencegahan tersebut dapat berupa:
a) Pendidikan kesehatan:

- Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja,


misalnya dengan pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang
- Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi

b) Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering
dijumpai di daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan
pengobatan masal dengan antihelmentik dan perbaikan sanitasi

c) Suplimentasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,
seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak
balita memakai pil besi dan folat.

d) Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makanan. Di
negara barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti dan bubuk susu dengan besi.

Prognosis
Prognosis anemia defisiensi besi umumnya baik. ADB merupakan satu gejala yang mudah
diobati dengan hasil yang sangat baik. Namun prognosis ADB yang baik dan diperburuk
oleh karena kondisi penyakit yang mendasarinya (underlying disease) seperti neoplasia.
Demikian pula prognosis dapat diubah oleh suatu kondisi penyerta seperti penyakit arteri
koroner.7

Kesimpulan

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoeisis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan haemoglobin berkurang.ADB ditandai oleh anemia
hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium menunjukkan cadangan besi kosong. Anemia
hanya sebagai gejala, jadi untuk diagnosis harus sebisa mungkin dicari penyakit dasar yang

24
menyebabkan anemia defisiensi besi yang dialami pasien. Preparat besi oral merupakan
terapi pilihan utama, namu jika ada indikasi tertentu, pemberian parenteral dapat
dipertimbangkan. Selain itu perubahan dalam diet dan sanitasi lingkungan terutama untuk
mencegah infeksi cacing tambang adalah sangat penting dan signifikan untuk membantu
proses penyembuhan dan sekaligus sebagai langkah pencegahan.

Daftar Pustaka

1. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus Simadibrata, Setiati S, Bakta M I, et


all. Pendekatan Terhadap Pasein Anemia dan Anemia Defisiensi Besi, dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publisihing, Jakarta. Cetakan 1 November 2009; p 1109-
15, 1127-37
2. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J. Iron deficiency anemia. Harrison's principles of internal
medicine. 17th ed. McGraw Hill 2008: p 625-9
3. Hoffbrand A.V, Pettit Johon E, Vyes P. Hypochromic Anemias dalam Atlas of Clinical
Hematology. Elsavier 4th ed 2010: p 75-80

25
4. Sudiono H, Iskandar Ign, Edward H, Halim S.L, Santoso R. Penuntun Patologi Klinik
Hematologi, Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Ukrida. Biro Publikasi
UKRIDA, Jakarta. Cetakan kedua 2007; p 103-11
5. Handayani w, Haribowo Andi S. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sel Darah Merah dalam Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sitem Hematologi. Slemba Medika, Jakarta 2008: p 50-4
6. Mehta Atul B, Hoffbrand A.V. General Aspects of Red Cell dan Iron I: Physiology and
Deficiency dalam Hematology at a Glance. Wiley-Blackwell 3rd ed 2009: p 26-29
7. Kumar V, Cotran Ramzi S, Robbins Stenly L. Anemia Defisiensi zat Besi dan Anemia
Pada Penyakit Kronik dalam Buku Ajar Patologi Robbins. Penerbit Buku Kedokteran
ECG, Jakarta 7th ed cetakan 1 2007: p 459-61
8. Price A, Wilson L, Gangguan Sel Darah Merah, Patofisiologi, ed.6, EGC, Jakarta,
2005; p 255-67.
9. Permono B.,Sutaryo.,Ugrasena., Anemia Defisiensi Besi, dalam Buku Ajar Hematology
Oncology , Badan Penerbit IDAI: Jakarta, 2005; p 30-42.

26