Anda di halaman 1dari 3

TOPIK AUDIT : PENULISAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

TUJUAN AUDIT : memastikan kelengkapan penulisan rekam


medis

STANDAR YANG DIGUNAKAN : SOP Pengisian Rekam Medis

SASARAN AUDIT : Tenaga Medis dan paramedic

WAKTU PELAKSANAAN AUDIT : Minggu ketiga setiap bulan

AUDITOR : Tim Audit Klinis

METODE PENGUMPULAN DATA : Diambil sampel rekam medis pasien


yang berobat rawat

Jalan di Poli Umum

Instrumen Audit (Formulir Pengumpulan Data)

Instrumen Audit (Formulir Pengumpulan Data)

Tujuan Audit memastikan kelengkapan penulisan rekam medis


Sample Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum
Auditor Tim Audit Klinis
Tanggal 17 Februari 2017
Kriteria Kode kriteria Sasaran audit Metode
Audit pengumpulan data
Kelengkapa 01 Petugas Loket Rekam medis
n identitas
pasien
Kajian Awal 02 Petugas Poli Rekam medis
pasien Umum
Penerapan 03 Petugas Poli Rekam medis
SOAP Umum
Asuhan 04 Petugas Rekam medis
keperawata paramedis Poli
n Umum
PENCATATAN DATA AUDIT
Sasaran Kode Pengumpul Total Kesesuaian Koment
audit kriteri an data ar
a
1 2 3 4 Lengk Tidak
5 ap Lengk
ap
Petugas 01 L L T L 4 1
loket L
Petugas 02 L T L T 3 2
Poli L
Umum 03 T T L T 2 3
L
04 L L L L 5 0
L

RINGKASAN AUDIT

KEGIATAN TEMUAN
Kelengkapan identitas pasien 80 % penulisan identitas pasien
lengkap
Kajian Awal pasien 60 % kajian awal belum terisi
Penerapan SOAP 40 % SOAP diisi lengkap
Asuhan keperawatan 100 % asuhan keperawatan telah
dibuat

REKOMENDASI HASIL AUDIT

MASALAH REKOMENDASI
identitas pasien kurang lengkap Menyampaikan kepada petugas loket
untuk mengisi identitas pasien
secara lengkap
Kajian Awal pasien belum semua Semua kajian awal harus tertulis
dilaksanakan rekam medis
Penerapan SOAP tidak terisi lengkap Petugas Poli Umum harus patuh
mengisi SOAP