Anda di halaman 1dari 9

Rencana Tidakan dan Rasionalisasi

No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional Evaluasi


hasil
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan NIC label S:-
b.d. perubahan membran tindakan keperawatan Respiratory Monitoring 1. Untuk mengetahui status
aveolar-kapiler ditandai selama 3x 24 jam 1. Monitor laju ritme dari nafas pernapasan pasien O : hasil nilai AGD
dengan Gas Darah Arteri diharapkan pertukaran 2. Untuk mengetahui apabila dalam batas normal :
abnormal, PH artery gas adekuat dengan 2. Monitor suara nafas tambahan adanya kelainan pada Ph dalam batas
abnormal,sianosis,nafas kreteria hasil : seperti snoring saluran pernapasan normal (7,35-
cuping hidung,dan gelisah NOC label 3. Utuk memantau keadaan 7,35)
(rewel) Respiratory status 3. Monitor peningkatan kelelahan fisik pasien PCO2 dalam
RR normal 4. Untuk memantau dan batas normal
Ritme respiratory 4. Monitor peningatan mengurangi kecemasan dari (35-45)
normal kegelisahan, dan kekurangan pasien HCO3 dalam
Kedalaman nafas oksigen 5. Untuk memantau adanya batas normal
5. Monitor sekresi dari sistem sekret pada saluran napas (22-26)
normal
pernafasan pasien klien
Akumulasi sputum SaO2 dalam
6. Untuk mengencerkan dan
tidak ada batas normal
Respiratory status 6. Berikan terapi perawatan mempermudah sekret 95 %
:Gas exchange nebulizer sesuai kebutuhan keluar dari saluran PO2 dalam
Tekanan parsial pernapasan batas normal
karbondioksida (80-100 %)
pada darah arteri Oxigen therapy 7. Untuk mempermudah jalan
normal 7. Bersihkan skresi mulut hidung napas A : Tujuan tercapai
pH arteri normal dan trakea sesuai kebutuhan 8. Mengatasi terjadinya defisit sebagian

Tidak terjadi 8. Memeberikan terapi oksigen O2


sesuai kebutuhan 9. memastikan kebutuhan P : Lanjutkan
sianosis
9. Monitor aliran oksigen oksigen yang sesuai untuk intervensi
klien
10. mencegah terjadinya iritasi
10. Monitor kerusakan kulit dari pada kulit
gesekan dengan selang
oksigen
Hipertermia b.d. proses Setelah dilakukan NIC : Vital Signs Monitoring S : pasien
infeksi dan penyakit tindakan keperawatan 1. Monitor TTV pasien (tekanan 1. Untuk mengetahui kondisi mengatakan
ditandai dengan selama 3x 24 jam darah, nadi, suhu, dan umum pasien. tubuhnya tidak
peningkatan suhu tubuh diharapkan suhu tubuh pernapasan). terasa panas lagi.
diatas normal, dan kulit pasien dalam batas 2. Monitor dan laporkan tanda dan 2. Untuk memantau adanya O : tubuh pasien
terasa hangat. normal dengan kriteria gejala hipertermi. peningkatan suhu tubuh tidak teraba panas.
hasil : pasien. A : tujuan tercapai.
NOC : Vital Signs 3. Kaji warna kulit, suhu, 3. Untuk mengetahui adanya P : pertahankan
- Suhu tubuh dalam kelembapan. tanda dan gejala kondisi
batas normal (36- hipertermi.
37,50C) TTV dalam 4. Identifikasi kemungkinan 4. Agar dapat mengontrol
rentang normal penyebab perubahan tanda perubahan TTV pasien.
(tekanan darah, nadi, vital.
pernapasan)

NIC : Temperatur Regulation 5. Untuk membuat tubuh


5. Anjurkan penggunaan selimut merasa nyaman.
hangat untuk menyesuaikan
perubahan suhu tubuh. 6. Untuk menghindari
6. Anjurkan asupan nutrisi dan terjadinya dehidrasi.
cairan adekuat.

NIC : Fever Treatment 7. Untuk menurunkan panas


7. Anjurkan pemberian kompres badan.
hangat.
Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan NIC label: Fluid management S: ibu mengatakan
b.d. kehilangan cairan tindakan keperawatan 1. Monitoring status hidrasi 1. Untuk mengetahui status bahwa anaknya
keluarga aktif ditandai selama 3x 24 jam (kelembaban membrane mukosa, hidrasi pasien sudah tidak rewel
dengan penurunan turgor diharapkan kebutuhan nadi yang adekuat) secara tepat lagi, tidak demam
kulit, memebran mukosa volume cairan pasien 2. Atur catatan intake dan output 2. Untuk memastikan jumlah lagi, masih ada diare
kering, dan peningkatan terpenuhi dengan cairan secara akurat cairan yang masuk dan
suhu tubuh. kriteria hasil : keluar O: turgor kulit
Noc label: 3. Beri cairan yang sesuai 3. Untuk memenuhi kebutuhan pasien sudah
Hydrasi: cairan pasien membaik, intake dan
- Turgor kulit Fluid monitoring: output cairan px
kembali normal 4. Identifikasi factor risiko 4. Untuk mengetahui factor seimbang
(skala 5) ketidakseimbangan cairan risiko ketidakseimbangan
- Membrane (hipertermi, infeksi, muntah dan cairan dan mencegah secara A: tujuan tercapai
mukosa tampak diare) dini factor tersebut sebagian
lembab (skala 5) 5. Monitoring tekanan darah, nadi 5. Komplikasi letal dapat
- Intake cairan yang dan RR terjadi selama awal periode P: lanjutkan
adekuat (skala 5) pengobatan antimikroba. intervensi
- Tidak terdapat Kurva suhu tubuh
diare (skala 5) memberikan indeks respon
Fluid balance: IV teraphy: pasien terhadap terapi.
- Nadi normal (skala 6. Lakukan 5 benar pemberian Hipotensi yang terjadi dini
5) terapi infuse (benar obat, dosis, pada perjalanan penyakit
- Intake dan output pasien, rute, frekuensi) dapat mengindikasikan
cairan seimbang 7. Monitoring tetesan dan tempat hipoksia atau bakterimia.
dalam sehari(skala IV selama pemberian Antipiretik diberikan dengan
5) kewaspadaan, karena
Diarrhea managemenet: antipiretik dapat
8. Monitoring tanda dan gejala mengakibatkan penurunan
diare suhu dan dengan demikian
9. Ketahui penyebab diare mengganggu evalusasi kurva
suhu
10. Evaluasi mengenai pengobatan 6. Untuk memastikan terapi
terhadap efek gastrointestinal diberikan secara benar

11. Instruksikan keluarga untuk 7. Untuk memastikan


memantau warna, volume, pemberian terapi diberikan
frekuensi dan konsistensi feses secara tepat
12. Monitoring kulit dan perianal
pasien untuk mengethui adanya 8. Untuk mengetahui tanda dan
iritasi dan ulserasi gejala diare
9. Untuk mengetahui apa
factor penyebab dari diare
10. Untuk mengetahui efek obat
terhadap gastrointestinal
11. Untuk mengetahui
perubahan penyakit pasien

12. Untuk mengetahui adanya


iritasi dan perlukaan pada
kulit pasien
Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi kedalaman Takipnea, pernafasan dangkal
jalan nafas berhubungan tindakan keperawatan pernafasan dan gerakan dada dan gerakan dada tak simetris
dengan adanya sekresi selama 3x 24 jam sering terjadi karena
yang tertahan ditandai diharapkan bersihan ketidaknyamanan gerakan
dengan terdengar bunyi jalan nafas kembali dinding dada atau cairan paru
nafas tambahan, dyspnea, efektif dengan kriteria
batuk tidak efektif hasil : 2. Auskultasi area paru, catat
Penurunan aliran udara terjadi
Noc label: area penurunan/ tak ada aliran pada area konsolidasi dengan
Respiratory status : udara dan bunyi nafaas krekels cairan, krekels terdengar
Ventilasi sebagai respon terhadap
- frekuensi nafas dalam pengumpulan cairan, secret
batas normal
3. Berikan minum air hangat
- dyspnea (-) Cairan hangat memobilisasi
- penggunaan otot danmembantu mengeluarkan
bantu tidak ada 4. Kolaborasi pemberian sekret
- penarikan dinding mukolitik, ekspektoran Membantu spasme bronkus
dada tidak ada dengan mobilisasi sekret
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitor respons pasien Menetapkan kemampuan,
berhubungan dengan tindakan keperawatan terhadap aktivitas kebutuhan pasien dan
ketidakseimbangan antara selama 3x 24 jam memudahkan pilihan intervensi
suplai dan kebutuhan diharapkan aktivitas
oksigen ditandai dengan pasien dapat kembali 2. Berikan lingkungan tenang
Menurunkan stress dan
pasien mengeluh lemas, normal /mandiri dengan dan batasi pengunjun gselama rangsangan berlebihan,
sulit bernafas, tampak kriteria hasil : fase akut sesuai indikasi meningkatkan istirahat
lemah, sesak nafas, TTV - Tanda-tanda vital
respirasi menurun. dalam rentang Tirah baring dipertahankan
3. Jelaskan pentinggnya istirahat
normal selama fase akut untuk
dalam rencana pengobatan dan
- Menunjukkan menurunkan kebutuhan
perlunya keseimbangan
peningkatan metabolic, menghemat energy
aktivitas dan istirahat
toleansi terhadap untuk penyembuhan
aktivitas
4. Bantu pasien memilih posisi
Pasien mungkin nyaan dengan
nyaman untuk istirahat atau
posisi kepala lebih tinggi atau
tidur
semifowler
Meningkatkan kemampuan
aktivitas pasien sesuai
5. Kolaborasi dengan fisioterapi kemampuan maksimal
jika perlu

Evaluasi

NO EVALUASI
DIAGNOS
A
DX 1 Pertukaran gas adekuat
DX 2 Suhu tubuh dalam batas normal
DX 3 Kebutuhan volume cairan pasien terpenuhi
DX 4 Bersihan jalan nafas kembali efektif
DX 5 Aktivitasi pasien dapat ditoleransi