Form Penilaian Akreditasi Kesamiran 2015

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. DOK SKOR SKOR Maksimal

EP 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan 10
EP 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 10
SK Kepala Puskesmas SPO menjalin komunikasi dengan
EP 3 masyarakat 10
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-
hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat
EP 4 10
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
EP 5 10
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan
tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan
EP 1. kepuasan 10
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP 2 10
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 SPO ttg pengembangan pelayanan 10
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
EP 2 di Puskesmas 10
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 RUK Puskesmas 10
EP 2 RPK Puskesmas 10
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 3 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
EP 4 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Ep 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab program
EP 1 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoing dan menilai kinerja
EP 2 10
SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 3 monitoring 10
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
EP 4 hasil monitoring 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
EP 1 Puskesmas 10
EP 2 Pemahaman pasien 10
Jumlah 0 20 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SPO penyampaian
informasi
EP 1 10
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan
EP 1 akses thd Puskesmas 10
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
EP 2 dibutuhkan 10
EP 3 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 10
EP 4 mekanisme pelayanan 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5 10
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program,
pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10
EP 2 proses penyusunan jadual 10
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
EP 3 dengan jadual 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
EP 1 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan
pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 2 10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
EP 3 10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan pelayanan.
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
EP 4 10
SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak
EP 4 lanjut 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi
kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
EP 6 10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
EP 7 dan pelayanan Puskesmas 10
SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan
Penanggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
EP 8 10
EP 9 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di PuskesmasSPO
tentang penyelenggaran program, SPO tentang penyelenggaraan
pelayanan, SPO tentang tertib administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
EP 10 10
EP 11 Dukungan Kapus 10
Jumlah 0 110 0.00%

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
EP 1 menyampaikan umpan balik 10
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
EP 2 balik 10
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 3 10
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja
EP 1 10
Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil
EP 2 penilaian kinerja 10
EP 3 Hasil analisis penilaian kinerja. 10
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
EP 4 10
EP 5 RUK disusun berdasar penilaian kinerja 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 1 10
EP 2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 10
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
EP 3 10
SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan kajibanding
EP 4 10
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0 590

Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
n Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. DOKUMENTASI SKOR SKOR Maksimal

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 1 10
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
EP 2 puskesmas 10
Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan
EP 3 ketersediaan pelayanan 10
Jumlah Bukti ijin operasional puskesmas 0 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

bangunan puskesmas adalah bangunan permanen
EP 1 10
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja
EP 2 lain 10
EP 3 Persyaratan bangunan puskesmas 10
Jumlah 0 30

Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses
EP 1 10
EP 2 Denah Puskesmas 10
Apakah mengakomodasi kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan usia lanjut
EP 3 10
Jumlah 0 30

pemenuhan kebutuhan sesuai maksud dan tujuan
EP 1 10
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 pemeliharaan 10
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 3 10
EP 4 Bukti monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring 10
Jumlah 0 60

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 1 10
Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 Bukti tindak lanjut 10
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual, dan
EP 6 bukti pelaksanaan kalibrasi 10
EP 7 Bukti ijin peralatan 10
Jumlah 0 70

EP 1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 10
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 2 10
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 10
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
EP 4 Puskesmas 10
Jumlah 0 40

EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenagan 10
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
EP 2 ada 10
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd
persyaratan, rencana pemenuhan kebthan & tindak
EP 3 lanjut 10
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 10
Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan
EP 5 10
Jumlah 0 50

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 1 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
EP 2 jawab program Puskesmas 10
EP 3 SPO komunikasi dan koordinasi 10
Jumlah 0 30

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
EP 1 10
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
EP 2 10
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 10
Jumlah 0 30
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 1 10
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
EP 2 10
Jumlah 0 20

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan
EP 1 10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan
EP 2 10
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 10
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
EP 4 Puskesmas yang update 10
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 5 10
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil
pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
EP 6 10
Jumlah 0 60

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
EP 1 10
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
EP 2 kegiatan orientasi 10
SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
EP 3 pelatihan 10
Jumlah 0 30

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
EP 1 tata nilai Puskesmas 10
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
EP 2 nilai Puskesmas 10
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
EP 3 10
Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
EP 4 10
Jumlah 0 40

SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
EP 1 10
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
EP 2 10
EP 3 Stuktur organisasi tiap program 10
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
EP 4 dan pelaporan 10
Jumlah 0 40

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
EP 1 10
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Puskesmas
EP 2 10
SPO komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan
EP 3 Puskesmas 10
Jumlah 0 30

Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab program dan
EP 1 Penanggungjawab pelayanan. 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian
EP 2 wewenang 10
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
EP 3 10
Jumlah 0 30

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP 1 10
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
EP 2 10
SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
EP 3 10
SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut
EP 4 10
Jumlah 0 40

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
EP 1 10
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program
EP 2 Puskesmas 10
SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 3 10
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian
EP 4 rekaman 10
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
EP 5 acuan, dan SPO 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
EP 1 10
EP 2 SPO komunikasi internal 10
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 3 10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
EP 4 internal 10
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
EP 5 internal 10
Jumlah 0 50

SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan
EP 1 Puskesmas terhadap lingkungan. 10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
EP 2 10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
EP 3 pencegahannya 10
Jumlah 0 30

SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian
kinerja oleh kepala puskesma dan Penanggungjawab
EP 1 10
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian
EP 2 dalam bentuk perbaikan kinerja 10
Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan
EP 3 oleh Kepala Puskesmas 10
SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut
EP 4 monitoring kinerja 10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring
EP 5 kinerja 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan
anggaran yang melibatkan Penanggungjawab program
EP 1 dan pelaksana 10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 keuangan 10
EP 3 Panduan penggunaan anggaran 10
EP 4 Panduan pembukuan anggaran 10
Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola
EP 5 keuangan 10
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 10
Jumlah 0 60

EP 1 keuangan 10
EP 2 keuangan 10
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
EP 3 10
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
EP 4 10
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
EP 5 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan
informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 1 10
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving
EP 2 (pencarian kembali) data 10
EP 3 SPO analisis data 10
EP 4 SPO pelaporan dan distribusi informasi 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
EP 5 informasi 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
EP 1 10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
EP 2 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak
EP 3 dan kewajiban pengguna 10
Jumlah 0 30

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan
main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di
EP 1 Puskesmas 10
Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
EP 2 10
Jumlah 0 20

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
EP 1 Kerja 10
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
EP 2 10
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
EP 3 10
Jumlah 0 30

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
EP 1 kontrak 10
Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga.
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
EP 2 10
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 10
Jumlah 0 30

EP 1 barang 10
EP 2 Daftar inventaris 10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
EP 4 10
Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang
EP 5 termasuk bahan berbahaya 10
SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan
EP 6 10
EP 7 Pelaksanaan Program kerja 10
SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja
EP 8 perawatan kendaraan 10
EP 9 Pelaksanaan Program kerja 10
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
EP 10 10
Jumlah 0 100
Total Skor 0 1210

Total EP 121
CAPAIAN
an Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

EP 1 SK wakil manajemen mutu 10
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
EP 2 manajemen mutu 10
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP 3 10
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
EP 4 10
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto)
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
EP 1 10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
EP 2 tinjauan manajemen 10
SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
EP 3 dan rekomendasi 10
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
EP 1 manajemen mutu 10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP 2 10
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja 10
SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan
tim audit internal. Program kerja audit internal
EP 2 10
EP 3 Laporan hasil audit internal 10
EP 4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 10
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
EP 5 rekomendasi audit internal 10
Jumlah 0 50 0.00%

SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
EP 1 puskesmas 10
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
EP 2 pemberdayaan masyarakat 10
EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
EP 1 10
EP 2 Pelaksanaan perbaikan mutu 10
EP 3 SPO tindakan korektif 10
EP 4 SPO tindakan preventif 10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
EP 5 sesuai 10
Jumlah 0 50 0.00%

Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding)
EP 1 10
EP 2 Instrumen kajibanding 10
EP 3 Dokumen pelaksanaan kajibanding 10
EP 4 Analisis hasil kajibanding 10
EP 5 Rencana tindak lanjut kajibanding 10
EP 6 Laporan tindak lanjut kajibanding 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
EP 7 kegiatan kajibanding 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 32 320
CAPAIAN 0.00%
an Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap
EP 1 program 10
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
EP 2
10
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan
EP 3 program 10
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
EP 4
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
EP 5 dan sasaran 10
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 6
10
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
EP 7
10
Jumlah 0 70

Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
EP 1
10
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 2 identifikasi umpan balik 10
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
EP 3 pembahasan, tindak lanjut pembahasan 10
EP 4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
EP 5
10
Jumlah 0 50

EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb 10
EP 2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 10
Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran
EP 3 program, lintas program, lintas sektor 10
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
EP 4 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi 10
Jumlah 0 50

EP 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan 10
EP 2 Data kepegawaian pelaksana program 10
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan program 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 50

SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
EP 4
10
EP 5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi 10
Jumlah 0 50

EP 1 Jadual pelaksanaan kegiatan program 10
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam
EP 2 pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program
EP 3 dg masyarakat 10
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses 10
EP 5 Bukti tindak lanjut. 10
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
EP 6 perubahan jadual (jika memang terjadi perubahan jadual)
10
Jumlah 0 60

SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
EP 1 dengan sasaran program atau masyarakat
10
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
EP 2 lintas sektor 10
EP 3 SPO monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 SPO evaluasi, Hasil evaluasi 10
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 10
Jumlah 0 50

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
EP 1
10
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
EP 2
10
EP 3 Rencana tindak lanjut 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10
EP 5 Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
EP 1 keluhan masyarakat atau sasaran program
10
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
EP 2 terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program
10
EP 3 Bukti analisis keluhan 10
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan
EP 5
umpan balik dan tindak lanjut keluhan 10
Jumlah 0 50

Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
EP 1
10
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 2
10
EP 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program 10
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 50
Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Pedoman penyelengg
prog Pusk dr Kemenkes
idem
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
Indikator dan target dari

Dinkes
0.00%
0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMP
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SK persyaratan kompetensi Penanggungjawab program
EP 1 10
EP 2 SK penetapan Penanggungjawab program 10
EP 3 Hasil analisis kompetensi 10
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi 10
Jumlah 0 40

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
EP 1 orientasi 10
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
EP 2 Puskesmas 10
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
EP 3 orientasi) 10
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
EP 4 10
Jumlah 0 40

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka
EP 1 acuan program 10
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
EP 3 tata nilai 10
Jumlah 0 30

EP 1 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan 10
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pelaksanaan pembinaaan
EP 2 10
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
EP 3 10
Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
EP 4 sosialisasi 10
EP 5 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor 10
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
EP 6 sektor 10
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 7 10
Jumlah 0 70
KRITERIA 5.1.5.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
EP 1 pelaksanaan program 10
EP 2 Hasil analisis risiko 10
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko 10
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan
EP 4 bukti pelaksanaan 10
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 5 10
EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 60

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab
program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
EP 1 10
Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
EP 2 10
SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
EP 3 SMD 10
SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
EP 4 10
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta
EP 5 10
Jumlah 0 50

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
EP 1 10
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
EP 2 10
EP 3 RUK dan RPK 10
EP 4 Kerangka acuan program 10
EP 5 Jadual kegiatan program 10
Jumlah 0 50

EP 1 SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat 10
EP 2 SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran 10
EP 3 Hasil analisis 10
EP 4 RPK Puskesmas 10
Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
EP 5 masyarakat/sasaran 10
Jumlah 0 50

EP 1 Hasil monitoring 10
SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
EP 2 10
SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi
EP 3 hasil pembahasan 10
EP 4 Hasil penyesuaian rencana 10
EP 5 SPO perubahan rencana kegiatan program 10
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring 10
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 10
Jumlah 0 70

EP 1 Dokumen uraian tugas Penanggungjawab 10
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana 10
EP 3 Isi dokumen uraian tugas 10
EP 4 Isi dokumen uraian tugas 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 10
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas 10
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
EP 7 10
Jumlah 0 70

EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 10
Jumlah 0 40

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian
EP 1 ulang uraian tugas 10
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
EP 2 10
EP 3 Uraian tugas yang direvisi 10
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 10
Jumlah 0 40

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
EP 1 10
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
EP 2 10
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
EP 3 10
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
EP 4 sektor 10
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
EP 5 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan
EP 1 koordinasi program, 10
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 2 10
EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi 10
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 4 10
Jumlah 0 40

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 1 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan
EP 2 program 10
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
EP 3 10
SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
EP 4 pengendalian 10
SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
Jumlah dan penyelenggaraan program 0 40

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan program. 10
SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
EP 2 10
EP 3 10
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5 10
Jumlah 0 50

EP 1 SK evaluasi kinerja program 10
EP 2 SPO evaluasi kinerja program 10
EP 3 10
EP 4 SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi 10
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
EP 5 10
Jumlah 0 50

SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
EP 1 10
SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
EP 2 10
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 30

EP 1 SPO pengarahan kepada pelaksana 10
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian 10
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 10
Jumlah 0 50

EP 1 Hasil penilaian kinerja 10
Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja , bukti
EP 2 pelaksanaan pertemuan 10
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 SK hak dan kewajiban sasaran program 10
EP 2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 10
Jumlah 0 20

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 102
CAPAIAN
Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Pedoman
penyelenggaraan
program
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
EP 1 10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja 10
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
EP 3 pelaksanaan program 10
EP 4 10
EP 5 Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut 10
Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program,
EP 6 lintas sektor 10
Jumlah 0 60

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 1 10
EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 10
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
EP 3 berkesinambungan 10
EP 4 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring 10
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 10
Jumlah 0 50

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait
EP 1 10
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
EP 2 10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 3 10
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
EP 4 10
Jumlah 0 40

Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
EP 1 program 10
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
program untuk memperoleh masukan
EP 2 10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
rencana (plan of action) perbaikan program
EP 3 10
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
EP 4 10
Jumlah 0 40

SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan
EP 1 kinerja 10
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program 10
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program
EP 3 dan lintas sektor 10
Jumlah 0 30

EP 1 Rencana kajibanding pelaksanaan program 10
EP 2 Instrumen kajibanding 10
EP 3 Laporan pelaksanaan kajibanding 10
Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
EP 4 10
EP 5 Laporan pelaksanaan perbaikan 10
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding 10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
EP 7 10
Jumlah 0 70

Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
EP 1 Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya 10
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
EP 3 10
EP 4 Kerangka acuan pelaksanaan program KIA 10
EP 5 Laporan pelaksanaan program KIA 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
EP 6 10
Jumlah 0 60

Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
EP 1 10
EP 2 SK, SPO pelaksanaan PONED 10
EP 3 10
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program
EP 4 PONED 10
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
EP 5 10
SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan
EP 6 yang lebih mampu 10
SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
EP 7 10
EP 8 SPO rujukan ke rumahsakit PONEK 10
EP 9 Data rujukan ke rumah sakit PONEK 10
Jumlah 0 90

Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
EP 1 10
SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan
HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di
EP 2 Puskesmas 10
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas
EP 3 yang jelas 10
EP 4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
EP 5 10
Jumlah 0 50

SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
EP 1 10
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB,
EP 2 Laporan kegiatan 10
EP 3 SPO penangangan TB dengan strategi DOTS 10
EP 4 Laporan pelaksanaan strategi DOTS 10
Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
EP 5 10
EP 6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10
Jumlah 0 60
Total Skor 0
Total EP 55
CAPAIAN
Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
Pedoman prog KIA

Dinkes
0.00%
Dok eksternal
Kebijak. Dinkes
tentang PONED
REKOMENDASI
0.00%
Pdmn penysn prog

penangg HIV/AIDS
di Puskesmas
0.00%
manlak DOTS di
Puskesmas
0.00%
0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 SPO pendaftaran 10
EP 2 Bagan alur pendaftaran 10
EP 4 10
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 5 10
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 10
EP 7 SPO identifikasi pasien 10
Jumlah 0 70

EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran 10
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 2 10
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 3 10
EP 4 10
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
EP 5 rujukan 10
EP 6 MOU dengan tempat rujukan 10
Jumlah 0 60

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 1 10
EP 2 10
SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 3 10
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
EP 4 diikuti 10
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 10
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
EP 7 pasien). 10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
EP 8 10
Jumlah 0 80

EP 1 SPO alur pelayanan pasien 10
EP 2 SPO alur pelayanan pasien 10
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
EP 3 10
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
EP 4 10
Jumlah 0 40

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan
budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO
untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
EP 1 10
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
EP 2 pelayanan. 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 SPO pengkajian awal klinis 10
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 10
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
EP 3 10
EP 4 SPO pelayanan medis 10
Jumlah 0 40

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 SPO Triase 10
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
EP 2 pelaksanaan 10
EP 3 10
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
EP 4 10
Jumlah 0 40

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 10
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
EP 2 10
EP 3 SPO pendelegasian wewenang 10
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
EP 4 10
Jumlah 0 40

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan
klinis di puskesmas
EP 1 10
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
EP 2 10
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
EP 3 10
Jumlah 0 30

Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
EP 1 secara tim 10
EP 2 10
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
EP 3 terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) 10
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 4 10
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien
dalam penyusunan rencana layanan
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga
EP 4 kesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 SPO layanan terpadu 10
EP 4 SPO penyusunan layanan terpadu 10
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 5 10
EP 6 Rekam medis 10
EP 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien 10
Jumlah 0 70

EP 1 SPO informed consent 10
EP 2 Form informed consent 10
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 4 10
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
EP 5 10
Jumlah 0 50

EP 1 SPO rujukan 10
EP 2 SPO rujukan 10
EP 3 SPO persiapan pasien rujukan 10
EP 4 SPO rujukan 10
Jumlah 0 40

EP 1 SPO rujukan 10
EP 2 SPO rujukan 10
EP 3 MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan 10
Jumlah 0 30

SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

EP 1 SPO rujukan 10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
EP 2 bukti pelaksanaannya 10
Jumlah 0 20

SPO pelayanan klinis
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 Rekam medis 10
EP 6 Rekam medis 10
EP 7 Rekam medis 10
EP 8 Rekam medis 10
Jumlah 0 80

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
EP 1 ditangani 10
Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 2 10
Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3 10
EP 4 MOU kerjasama 10
Panduan, SPO kewaspadaan universal
EP 5 10
Jumlah 0 50

SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan
EP 1 pemberian darah dan produk darah 10
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
EP 2 10
Jumlah 0 20

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
EP 1 evaluasi layanan klinis 10
EP 2 10
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 4 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 5 Data tindak lanjut 10
Jumlah 0 50

EP 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 10
EP 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 10
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 10
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
EP 4 10
Jumlah 0 40

SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan
EP 1 yang tidak perlu 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin
EP 2 kesinambungan layanan 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak
EP 1 melanjutkan pengobatan 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
EP 1 10
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
EP 2 melakukan sedasi 10
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
EP 3 10
SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
EP 4 anestesi lokal dan sedasi 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
EP 1 puskesmas. SPO tindakan pembedahan 10
EP 2 SPO tindakan pembedahan 10
EP 6 10
Jumlah 0 70

EP 2 SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien 10
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien 10
EP 4 Panduan penyuluhan pada pasien 10
Jumlah 0 40

EP 1 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 10
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan
EP 4 makanan pada pasien. Daftar menu 10
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
EP 5 10
Jumlah 0 50

SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
EP 1 10
EP 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan 10
EP 3 SPO distribusi makanan 10
Jumlah 0 30

EP 1 SPO asuhan gizi 10
EP 2 SPO asuhan gizi 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 10
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 2 10
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 10
EP 4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 10
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
EP 5 tidak mungkin dilakukan 10
Jumlah 0 50

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
EP 1 10
EP 2 10
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
EP 3 evaluasi dan tindak lanjut 10
Jumlah 30

EP 1 SPO tranportasi rujukan 10
EP 2 SPO rujukan 10
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 3 10
EP 4 SPO rujukan, form persetujuan rujukan 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 151
CAPAIAN
yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
0.00%
0.00%
UU No 36/2009
tentang kesehatan, UU
No 44/2009 tentang
rumah sakit
0.00%
0.00%
0.00%
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
0.00%
Peraturan tentang
Rekam Medis
0.00%
Pedoman Triase
0.00%
0.00%
Standar peralatan klinis

di puskesmas
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
0.00%
Panduan Kewaspadaan
Universal
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. SKOR

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan lab
EP 1
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 2
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
EP 4
Jumlah 0

SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
EP 1 spesimen
EP 2 SPO pemeriksaan lab
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
EP 3 lanjut pemantauan
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 hasil evaluasi
EP 5 SPO pelayanan di luar jam kerja
EP 6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat
EP 8 pelindung diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
EP 9 pemeriksaan lab
EP 10 SPO pengelolaan reagen
EP 11 SPO pengelolaan limbah
Jumlah 0

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
EP 1
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat
EP 2 darurat. Hasil pemantauan
EP 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 1
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
EP 2 tiap tes
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 3
EP 4
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
EP 5 monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 0

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
EP 2 melakukan order)
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
EP 5 SPO pelabelan
Jumlah 0

EP 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab
EP 3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
Jumlah 0

EP 1 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
EP 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 SK tentang PME, Hasil PME
EP 6 SPO rujukan laboratorium
EP 7 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah 0

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan
EP 1 program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 2
SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
EP 3
SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 5
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
EP 6 program orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 7
Jumlah 0

SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 1
EP 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4
EP 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
EP 7 lanjut
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak
EP 8 lanjut
Jumlah 0

EP 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
EP 3 belum sesuai persyaratan
EP 4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
EP 5 FEFO, Kartu stok/kendali
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan
EP 7 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 8
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
EP 9
Jumlah 0

EP 1 SPO penyimpanan obat
EP 2
EP 3 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 5
EP 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Jumlah 0

EP 1 SPO pelaporan efek samping obat
EP 2
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 3
EP 4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
Jumlah 0

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 1
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 Laporan, dan bukti perbaikan
Jumlah 0

SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
EP 1 unit pelayanan
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
EP 3 lanjut
Jumlah 0

SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
EP 1
EP 2 SPO pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas
EP 2
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan
EP 3 peralatan radiodiagnostik
SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
EP 4
SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus
EP 5 untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 6
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
EP 7 evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA 8,3.3. SKOR

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
EP 1
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
EP 2
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
EP 3 diagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan radio diagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
EP 5
Jumlah 0

EP 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
EP 2
EP 3
Jumlah 0

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
EP 1
EP 2 Panduan program, Daftar inventaris
Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
EP 3
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
EP 4
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
EP 5
EP 6 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0

SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
EP 1
EP 2
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 4
EP 5 Pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah 0

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP 1
EP 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
EP 3 monitoring dan tindak lanjut
EP 4 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
EP 5 pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
EP 6 review
Jumlah 0

EP 1 Panduan program pengendalian mutu
Jumlah 0

SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 1
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
EP 2
Pembakuan singkatan yang digunakan
EP 3
Jumlah 0

EP 1 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2
EP 3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 SK tentang isi rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
EP 2 penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 SPO kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
EP 1 pelaksanaan
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 2
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
EP 3 pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 4
EP 5
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
EP 6
Jumlah 0

SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
EP 1 berbahaya
EP 2 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 3
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4
Jumlah 0

EP 1 Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2
Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 3
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0

SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 1
EP 2 SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
EP 3
EP 4 SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Jumlah 0

EP 1
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
EP 3 digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 1
EP 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
EP 4 kompetensi, bukti pelaksanaan
Jumlah 0

SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
EP 1 evaluasi dan tindk lanjut
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
EP 3 klinis
Jumlah 0

Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 2
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 3
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 2
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
EP 3 bukti penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 172
CAPAIAN
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SKOR Max REKOMENDASI

Panduan
pemeriksaan
10 laboratorium
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
10
Pedoman
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
10
90 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
20 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
Klasifikasi diagnosis
10
Klasifikasi diagnosis
10
Standar pelayanan
rekam medis
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
30 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Max
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMP
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
EP 1 keselamatan pasien. 10
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut
kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan
standar pencapaian
EP 2 10
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
EP 3 klinis 10
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 4 10
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
EP 5 kasus KTD, KPC, KNC 10
EP 6 SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC. 10
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC 10
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 8 10
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 10 10
Jumlah 0 100

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang
Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 1 10
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di
puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan
pasien, serta tindak lanjutnya
EP 2 10
SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
EP 3 pemberi layanan klinis dan penilaiannya 10
Jumlah 0 30

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 1 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 2 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 10
Jumlah 0 30

SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses
EP 1 prioritas 10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 2 10
EP 3 10
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 4 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
EP 5 penyusun rencanan 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
EP 6 pelaksanaan 10
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
Jumlah 0 70

SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 1 10
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan yang
EP 2 jelas 10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
EP 3 penyusunan standar pelayanan klinis 10
EP 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis 10
EP 5 Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas 10
Jumlah 0 50

EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis 10
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
EP 3 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 10
Jumlah 0 40

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
EP 1 keselamatan pasien 10
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan
EP 2 berbagai pertimbangan 10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
EP 3 10
Jumlah 0 30

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 1 periodik 10
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 10
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
EP 3 klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 30

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
EP 1 10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 pasien. Uraian tugas, program kerja tim 10
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 3 10
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
EP 4 10
Jumlah 0 40

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 1 disusun secara periodik 10
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien 10
EP 3 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 10
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
EP 6 kegiatan yang direncanakan 10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
EP 7 kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 8 pasien
Jumlah 0 60

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan pasien 10
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
EP 3 perbaikan layanan klinis 10
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
Jumlah 0 40

SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 4 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 58
CAPAIAN
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR Maksimal REKOMENDASI
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
SKOR Maksimal
0.00%
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO BAB TOTAL SKOR
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB
dan Nilai akan muncul otomati
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 0.00%
1020 0.00%
550 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
8030
0.00%

Form Penilaian Akreditasi Kesamiran 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Akreditasi Kesamiran 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. DOK SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 0 590

KRITERIA 2.1.1. DOKUMENTASI SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.8. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 0 1210

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Indikator dan target dari