Anda di halaman 1dari 1

DIISI OLEH IBUBAPA/PENJAGA

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Kepada :
Guru Besar,
SJK(C) Chin Nam

Adalah saya : ................................................................................................................


Nombor K/P :ibu /bapa / penjaga kepada murid yang
bernama
Nombor K/P :..Tahun 3 / 4 / 5 / 6 dengan ini memberi
pengakuan bahawa saya * ( membenarkan/ tidak membenarkan ) anak saya/anak
jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai
Perkhemahan Unit Beruniform________________________________________
yang berlangsung mulai 19-20 Mei 2017_________________________________
bertempat di SJK(C) Chin Nam________________________________________
Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak
akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang/makhamah terhadap
pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini *( memberi kebenaran/ tidak memberi kebenaran ) kepada pihak
sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak
jagaan jika didapati perlu.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga : Tandatangan Saksi :

. ..
Nama :. Nama :.
Tarikh : I/C :..
Tarikh : ...

*SILA GARIS/POTONG MANA-MANA BERKENAAN