FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANGAN HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Arga Iswandi Rahman

NIM : 2012.C.04a.0348
Ruangan Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : 11 Januari 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : 18 Januari 2016 & 08 : 00 WIB

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawainan : Menikah
Alamat : Jl. Virgo V
Tgl MRS : 18 Januari 2016
Diagnosa Medis : CRF

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama/Alasan HD
Ny. K mengatakan alasan HD karena sesak nafas serta bengkak pada kaki kanan
dan kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. K mengatakan sebelum dilakukan HD (Hemodialisa) mengeluhkan sesak
nafas, Ny.K pernah menjalami perawatan di Rumah Sakit Muhammadiyah pada
bulan Juni 2014 selama kurang lebih 1 bulan. Kemudian di rujuk ke RSUD dr.
Doris Slyvanus setelah dilakukan pemeriksaan lengkap pasien di vonis
mengalami CRF, di karenakan hasil lab yang tinggi (ureum & kreatinin) pasien di
 anjurkan untuk melakukan HD 2 kali seminggu dengan jadwal hari senin dan
kamis.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Ny.K mengatakan memang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pernah
mengalami penyakit Diabetes Melitus Tipe 2. Pasien pernah melakukan tindakan
operasi Brescia Simino sebanyak 3 kali dalam waktu 6 bulan yang lalu, dan
tindakan Operasi WSD.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny.K mengatakan ada bagian keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM dan
Hipertensi .
5. Genogram Keluarga :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

o : Pasien

.. : Tinggal Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan Ny. K Compos mentis, anemis, ektremitas bawah Dekstra Sinistra terlihat
odema, pasien tampak lemah, bibir tampak lembab, terpasang jarum fistula di bagian
brankialis sinistra dan femoralis sinistra, pitting odema derajat 1 (1-3 mm)
2. Kepala
Kepala simetris, rambut tampak sedang, warna hitam, dan tidak ada masalah.
3. Mata
Mata simetris, kojungtiva anemis,sklera bening,pupil isokor.
4. Leher
Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ada ditemukan adanya massa,
tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan mobilitas pada
leher bergerak bebas.
5. Paru
Tidak ada masalah
6. Abdomen
Perut tampak asites dengan lingkar Perut 132 Cm
7. Ekstremitas
Pada bagian ekstremitas bawah dekstra dan sinistra terlihat pada paha sampai ujung
jari tampak kaku dan susah untuk digerakkan, tampak odema, pitting oedem derajat
1 : 1-3 mm.
8. Integumen
Suhu kulit pasien hangat, warna kulitnya kehitaman, pitting oedem 1-3 mm.

D. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola makan/minum
Pasien makan pagi, siang, malam dengan frekuensi makan 3x/hari dan minum air
mineral 500 ml/hari.
2. Pola istirahat
Pasien istirahat tidur siang sekitar 3-4 jam, dan malam sekitar 7-8 jam.
3. Pola aktivitas
Aktivitas pasien berkurang karena jika banyak bergerak pasien akan mudah merasa
lelah dan kebanyakan pergerakan pasien dibantu oleh keluarga.
 4. Pola eliminasi urine/bowel
Frekuensi BAK 1-2x /hari, jumlah urine 100 cc/hari, warna kuning kemerahan pekat.
5. Personal hygiene
Ny.K mandi 3x/hari pagi, siang dan sore

E. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu/T : 37,1C
2. Nadi/HR : 86 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 26 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 160/80 mmHg
5. BB pre HD : 87 Kg
6. UF Goal : 3.50 l
7. UF rate : 0,87 1/jam
8. Time : 4.00 jam

F. INTRA HD
1. Suhu/T : 37,1C () Axilla ( ) Rektal ( ) Oral
2. Nadi/HR : 88 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 25 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 160/80 mmHg
5. Keluhan Selama HD : Sesak Nafas
6. Nutrisi :
a. Jenis makanan : Nasi putih, sayur dan lauk
Jumlah : 4-5 sendok makan.
b. Jenis minuman : Air mineral
Jumlah : 50 cc
7. Catatan Lain :
Catatan Observasi selama Proses Hemodialisa
Jam UF Blood Vital Sign Setting Mesin
Removed Pump
09 : 00 0.87 170 160/80 Time : 4.00 jam
10 :00 2.24 170 160/90 UF Goal : 3.50 l
11 : 30 170 150/100 UF Rate : 0,87 l/h
Heparin : 5000 iu
(Continue : 3000 iu, bolus : 2000 iu)

G. POST HD
1. Keadaan umum
Kesadaran psien compos mentis, pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, bibir
pucat, kulit tampak kehitaman, kaki terlihat odema, perut tidak ada pembengkakan.
2. Tanda-tanda Vital
a. Suhu/T : 36,5 C
b. Nadi/HR : 90 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 22 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 150/100 mmHg
e. BB post HD : 84 Kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan :

H. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang
 Tidak ada
2. Makanan/minuman yang dianjurkan (jumlah)
Makan yang bergizi, konsumsi agar-agar, karena selain mengandung sumber energi
makanan ini juga mengandung serat yang larut, konsumsi sumber protein, diutamakan
protein hewani seperti : daging sapi, susu, dan ikan. Minum air mineral atau teh
secukupnya untuk kebutuhan air sesusai dengan jumlah urin 24 jam, sekitar 500 mm
melalui minuman dan makanan.
3. Rencana HD/control selanjutnya
Hari kamis yang akan datang
4. Catatan lain
I. DATA PENUNJANG
Hemoblobin : 7,2 g/dl

ANALISIS DATA
Data Subyektif dan Kemungkinan Penyebab Masalah
 Data Obyektif
DS: Retensi Natrium Sesak Nafas
Pasien mengatakan sesak
nafas. Tekanan Kapiler Meningkat
DO:
- Pasien tampak gelisah Beban Jantng Naik
- Pasien tampak cemas
dan lemah Tekanan Vena Pulmonalis
- Tekanan Darah: 160/80
mmHg Ansietas
Nadi: 86
Respirasi: 26 x/menit
Suhu: 37,1 C
- Terpasang Nasal Kanul
3L/Menit
- Tidak ada bunyi nafas
tambahan

DS : Terjadinya penurunan fungsi Kelebihan volume cairan

Pasien mengatakan bengkak nefron
pada kaki kiri dan kanannya.
DO : Jaringan parut dan aliran darah
- Tampak adanya Pitting menurun
odema derajat 1 : 1-3 mm
pada ekstermitas dekstra Destruksi struktur ginjal secara
dan sinistra progresif
- Pasien tampak lemas
- BB pre HD 87 kg Penumpukkan toksik uremik
- Minum 600 cc/ hari dalam darah dan ketidak
- BAK (-) seimbangan cairan dan
- TTV : elektrolit
TD : 160/00 mmHg
Nadi : 86 x/mnt volume cairan meningkat
RR : 26 x/mnt
Suhu : 37,1 C Kelebihan volume cairan
- Setting mesin
UF Goal 3.50 l
UF Rate 0,87 l/jam
Time 4.00 jam
DS: Sekresi Eritropoiton Gangguan Perfusi
Pasien mengatakan pusing Jaringan Perifer
mata berkunang-kunang Produksi Hb menurun
DO
- Pasien tampak lemah Anemis
- Konjungtiva anemis
- TD: 180/60 Kelemahan Fisik
N: 86 x/menit
R: 26 x/menit
S: 37,1 C
- Hb: 7,2 g/dl

\
PRIORITAS MASALAH
1. Sesak nafas berhubungan dengan Ansietas
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penumpkan toksik uremik dalam darah
dan ketidakseimbangan cairan elektrolit
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan produksi Hb menurun
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. K
Ruangan Rawat : HD (Hemodialisa)
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
1. Sesak nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum pasien 1. Untuk melihat keadaan umu
dengan ansietas keperawatan selama 1x4 jam 2. Auskultasi suara tambahan pada pasien
2. Untuk mengetahui sesak yang
diharapkan sesak dan cemas daerah paru
dirasakan apakah akibat
berkurang. 3. Berikan lingkungan yang tenang penumpukan cairan pada daerah
Dengan KH : 4. Berikan posisi semifowler paru
3. Untuk mengurangi rasa cemas
- Tidak ada keluhan sesak 5. Berikan bantuan pernafasan
yang berlebih sehingga pasien
- Pasien tampak tenang oksigen Nasal Kanul ( 3L/Menit ) merasa aman dan tenang.
- Tanda-tanda vital dalam batas 6. Jelaskan tindakan prosedur HD 4. Posisi yang benar dapat
membantu ekpansi paru.
normal :
5. Untuk membantu suplai oksigen
TD : 120/80 mmHg dalam tubuh pasien.
Nadi : 80-100 x/mnt 6. Untuk pasien mengetahui dan
RR : 16-24 x/mnt mengecah terjadinya cemas
yang berlebih
Suhu : 36-37,5
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. K
Ruangan Rawat : HD (Hemodialisa)
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum pasien 1. Untuk melihat keadaan umu
berhubungan dengan keperawatan selama 1x4 jam 2. Anjurkan pasien untuk kurangi pasien
penumpukan toksik diharapkan kelebihan volume minum 2. Untuk mengurangi terjadinya
uremik dalam darah dan cairan dalam tubuh berkurang. 3. Anjurkan pasien untuk tidak odema pada pasien
ketidakseimbangan cairan Dengan KH : banyak makan makanan yang 3. Untuk tidak menambah volume
elektrolit - Oedem pada ekstermitas bawah mengandung banyak air cairan dalam tubuh yang
mengecil/hilang 4. Program HD sesuai dengan menyebabkan terjadinya odema.
- Lingkar perut dalam angka kebutuhan/indikasi 4. Untuk membuang cairan dan
normal <80 cm 5. Kaji intake output pasien racun dalam tubuh.
- Konsumsi minuman 500 6. Berikan penkes tentang pentingnya 5. Untuk mengetahui intake output
cc/hari menjaga asupan cairan elekrolit pre pasien selama HD
dan post HD 6. Untuk mengingatkan pasien
kembali bahwa pentingnya
menjaga asupan nutrisi yang
masuk demi menjaga agar tidak
terjadinya asites yang berlebih
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. K
Ruangan Rawat : HD (Hemodialisa)
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
3. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaaan umum pasien 1. Untuk mengetahui
perifer berhubungan keperawatan selama 1x4 jam 2. Anjurkan pasien istirahat yang perkembangan dan keadaan
pasien
dengan produksi Hb diharapkan perfusi jaringan cukup
2. Untuk memulihkan tenaga yang
menurun perifer normal. 3. Anjurkan pasien untuk kurangi di keluarkan
Dengan KH : aktivitas selama dan berikan 3. Agar kondisi pasien tetap
terjaga dan tidak mengurangi
- Pasien tidak mengeluh pusing aktivitas ringan.
kondisi pasien saat melakukan
dan berkunang-kunang 4. Anjurkan pasien untuk aktivitas lain.
- Konjungtiva tidak anemis mengkonsumsi makan yang 4. Untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan menambah asupan
- HB normal 12-16 g/dl bergizi.
nutrisi. CRF
- TTV dalam batas normal : 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi 5. Membantu meningkat sel darah
TD : 120/80 mmHg EPO/tranfusi darah merah dan mengembalikan
Nadi : 80-100 x/mnt 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi 6. Untuk mengatasi anemia pada
pasien dengan
RR : 16-24 x/mnt neurobion 7. sebagian Hb yang terbuang.
Suhu : 36-37,5C

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam IMPLEMENTASI Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Senin, 18-01-2016 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S : Ny.K mengatakan sesak berkurang
2. Mengauskultasi suara tambahan pada O :
daerah paru - Pasien tampak tenang
3. Memberikan lingkungan yang tenang - Pasien tampak masih lemah
4. Memberikan posisi semifowler - Tidak ada bunyi nafas
5. Memberikan bantuan pernafasan oksigen - TTV post HD :
Nasal Kanul ( 3L/Menit ) TD : 150/100 mmHg Nadi :90 x/mnt
6. Menjelasakan tindakan prosedur HD RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi berhasil

Hari/Tanggal, Jam IMPLEMENTASI Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

 Nama Perawat
Senin, 18-01-2016 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S : Ny. K mengatakan bahwa kakinya masih
2. Menganjurkan pasien untuk kurangi terasa bengkak dan perutnya masih besar
minum O :
3. Menganjurkan pasien untuk tidak banyak - Pitting oedem pada eksternmitas bawah masih
makan makanan yang mengandung memasuki kriteria derajat 1: 1-3 mm
banyak air - Pasien tidak ada BAK pre dan post HD
4. Program HD dengan UF Goal 3.50 l, UF - Pasien tidak ada minum selama proses HD
Rate 0,87 l/jam , Time 4.00 jam dilakukan
5. Mengkaji intake output pasien - Lingkar perut post HD 112 cm
6. Memberikan penkes tentang pentingnya - BB post HD 84 Kg
menjaga asupan cairan elekrolit pre dan - TTV post HD :
post HD TD : 150/100 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 36,5C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 2 dan 5
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam IMPLEMENTASI Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Senin, 18-01-2016 1. Mengobservasi keadaaan umum pasien S : Ny.K mengatakan pusing dan rasa
2. Menganjurkan pasien istirahat yang berkunang-kunang berkurang
cukup O :
3. Menganjurkan pasien untuk kurangi - Pasien tampak lemah
aktivitas selama dan berikan aktivitas - Selama proses HD berlangsung pasien
ringan. beristirahat
4. Menganjurkan pasien untuk - Selama HD berlangsung pasien tidak minum
mengkonsumsi makan yang bergizi. dan hanya makan roti
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi - Hb 7,2 g/dl
EPO - Pasien direncanakan tranfusi darah pada
6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi jadwal HD selanjutnya hari kamis
injeksi neurobion 1 ampul - TTV post HD :
TD : 150/100 mmHg Nadi :90 x/mnt
RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 5