FICHA GENERAL DE REGISTRO DEL POSTULANTE OP01

I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA II. INFORMACIN DE CONTROL

UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3.DISTRITO N FICHA

FECHA D D M M A A
4. CENTRO POBLADO

N ORDEN

UBICACIN ACTUAL DOMICILIARIA DEL POSTULANTE III. DATOS DEL PROYECTO

5. DIRECCIN DEL DOMICILIO 11. CDIGO DE CONVENIO

6. REFERENCIA 12. DEPARTAMENTO

7. NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE 13. PROVINCIA

8. DNI DEL POSTULANTE 9. TELFONO FIJO DEL POSTULANTE 10. TELFONO CELULAR DEL POSTULANTE 14. DISTRITO

PERSONAL RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DNI

CARGO

REA FIRMA


IV. DATOS PERSONALES
DEL POSTULANTE 19. CUL ES LA RELACIN DE
20. TIENE UD. HIJOS?
PARENTESCOCON EL JEFE(A)
15. EDAD DEL HOGAR?

1 Jefe / Jefa 20.A CUNTOS EN TOTAL?
1 Si
2 Esposa(o)
3 2 No 20.B CUNTOS SON
16. SEXO Hijo(a)
4 MENORES DE EDAD?
(Rellene el crculo que corresponda) Yerno / Nuera
5 Nieto(a)
1 Hombre 6 Padres / Suegros
2 Mujer 7 Otros Parientes
8 Otros No Parientes
17. ESTADO CIVIL
(Rellene slo el crculo que corresponda)
V. CONDICIN POR LA QUE SE INSCRIBE

1 Conviviente

2 Casado(a) y/o vctima del terrorismo:
a) Desplazado b) Persona con discapacidad:
3 Viudo(a)
consejo de reparaciones
Certificado del Carnet de Registro emitidos por CONADIS
4 Divorciado(a) Registro nico de Vctimas
Constancia emitida por MINSA
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
5 Separado(a) Tipo de discapacidad:
c) Joven (18 a 29 aos) Visual
6 Soltero(a) Auditiva

Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Del habla
18. NIVEL EDUCATIVO se inscribe: Fsica motora (Miembros inferiores)
Fsica destreza (Miembros superiores)
ALCANZADO Copia clara y legible del DNI del Joven
firmada por autoridad competente.
Declaracin Jurada Mental
(Rellene slo el crculo que corresponda)

1 Sin nivel d) Padre o madre de familia:
e) Adulto (30 a 65 aos)
2 Educ. Incial
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la
3 Primaria Incompleta que se inscribe:
se inscribe:

4 Primaria Completa
5 Secundaria Incompleta
6 Secundaria Completa
7 Superior Tcnico
8 Superior Universitaria
19. ENCUESTADOR: EL POSTULANTE
ES POTENCIAL BENEFICIARIO DE
ACUERDO CON EL SISFOH?
1 Si 2 No
De tener a cargo dependientes menores o mayores de edad, copia de DNIs u
Fotocopia de la partida o acta de nacimiento de por lo menos un hijo(a)
Certificado de nacido vivo
que acrediten la existencia de los menores o mayores de
otros documentos Copia de DNIs de menores de edad
edad. Constancia de matrcula de colegio
Certificado de vacunas
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente.
Partida de bautizo
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
NOMBRES Y APELLIDOS
DEL INSCRITO HUELLADACTILARDEL INSCRITO
___________________________
FIRMADELINSCRITO
D.N.I. DEL INSCRITO